Julio A. Caballero R.

8-835-356

Cuando se combinan antimicrobianos, el sinergismo puede lograrse por varios mecanismos: a. Por bloqueo de una va metablica microbiana por 2 o ms frmacos; tal es el caso de la combinacin trimetroprn-sulfametoxazol. El mecanismo exacto mediante el cual hay sinergismo con esta combinacin no ha sido establecido totalmente, pero casi todos los datos orientan a la inhibicin secuencial de una va de cido flico, probablemente cclica, proceso esencial para la sntesis de DNA: el trimetroprn inhibe la reductasa del dehidrofolato, y el sulfametoxazol, como todas las sulfonamidas, compite con el cido paraminobenzoico y previene la formacin de 7-8 dehidropteroato. Se ha demostrado in vitro que esta combinacin inhibe bacilos gramnegativos como salmonela, shigela, klebsiela y algunas cepas de pneumocystis carinni. b. Por incremento de la captacin de un frmaco a travs de la pared celular se aaumenta as el efecto bactericida global; algunos inhibidores de la sntesis de la pared celular (penicilinas, cefalosporinas ) pueden aumentar la penetracin de los aminoglucsidos y de esta manera producen sinergismo. c. Cuando a travs de un segundo agente puede prevenirse la inactivacin de un antimicrobiano por las enzimas bacterianas, tambin puede lograrse un efecto sinrgico; tal es el caso del cido clavulnico y el sulbactam capaces de inhibir la produccin de betalactamasas. Estos compuestos, si bien poseen poca actividad antimicrobiana intrnseca, son potentes inhibidores de una gama amplia de betalactamasas, principalmente aqullas mediadas por plsmides. El cido clavulnico y el sulbactam han demostrado, in vitro, su capacidad para producir sinergia cuando se combinan con penicilina, ampicillina, amoxicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina y otros betalactmicos. Las penicilinas trastornan el desarrollo de las paredes celulares bacterianas al interferir con las enzimas transpeptidasas responsables por la formacin de las conjugaciones entre los filamentos peptidoglicnicos. El crecimiento bacteriano normal depende del equilibrio entre la deposicin y autlisis de la pared celular. Cuando una penicilina reacciona inhibe las enzimas sintticas, se forma una pared celular defectuosa que causa alargamiento anormal de las clulas, formacin de esferoplastos y lisis osmtica. La estreptomicina, acta insertndose a un receptor de la unidad bacterianaribosomal 30s, inhibe la sntesis de protenas y disminuye la fidelidad de la traduccin del cdigo gentico. La insercin da lugar a la ruptura de lospolisomas evitando la polimerizacin de los aminocidos lo que provoca la muerte de las bacterias. Sus valores teraputicos son efectivos por 24 horas. La dexametasona logra principalmente un efecto antiinflamatorio, debido a que evita la liberacin de hidrolasas y la accin de estas en la membrana lisosomal. La estabilizacin se debe a la inhibicin de la enzimafosfolipasa responsable de la liberacin del cido araquidnico precursor de las prostaglandinas E, claves de la inflamacin. Adems previene la proliferacin de fibroblastos y colgeno, inhibe la emigracin y capacidad fagocitaria de los neutrfilos e inhibe la liberacin de histamina de las clulas cebadas. La dipirona es un analgsico no narctico que acta bloqueando la sntesis de prostaglandinas inhibiendo a la ciclo-oxigenasa. El guayacol permite disminuir la viscosidad de las secreciones traqueobronquiales, facilitando su expulsin e incrementando la cantidad de fluido en el tracto respiratorio por la accin emoliente en la mucosa.

Los abscesos intraabdominales involucran grmenes de la flora intestinal, como estafilococos, bacilos aerobios gramnegativos y anaerobios, por lo que en estos casos se recomienda asociar

un antibitico eficaz contra la mayor parte de los estreptococos y los anaerobios, como es la clindamicina, con otro capaz de cubrir a los bacilos gramnegativos, como sera un aminoglucsido. Otras combinaciones que se recomiendan en el tratamiento de sepsis intraabdominales , sobre todo ginecolgicas, son : penicilinas de amplio espectro, metronidazol y aminoglucsidos, as como quinolonas y metronidazol. Tambin se recomienda en estos casos coombinar cefalosporinas (de 3er y 4to grupo) con doxiciclina. Cuando el objetivo que se persigue con la teraputica es la prevencin de la resistencia antimicrobiana est indicado el uso simultneo de antibiticos; esto se utiliza en infecciones crnicas como la tuberculosis, donde la combinacin de isoniacida y rifampicina pueden prevenir o retrasar la aparicin de subpoplaciones resistentes del micobacterium tuberculoso. Este proceder se recomienda tambin en algunas sepsis agudas a Pseudomona aeruginosa, porque se ha demostrado la capacidad de sta para desarrollar resistencia a varios antibiticos betalactmicos durante el tratamiento con monoterapia, por lo que se recomienda asociar un aminoglucsido o una cefalosporina de 3ra generacin a las penicilinas antipseudomonas. Una justificacin ms para combinar antimicrobianos es cuando se necesita reducir al mnimo la toxicidad de un determinado frmaco, como sucede en ocasiones con el uso de los aminoglucsidos. Se ha comprobado que la dosis y el tiempo de administracin son los 2 elementos ms importantes a tener en cuenta en la toxicidad que producen, por lo que dosis muy elevadas, facilitan el acmulo de la droga en la corteza renal, por lo tanto, el tratamiento prolongado aumenta significativamente el riesgo de nefrotoxicidad. Las combinaciones de sulfonamidas triples y de anfotericina B con 5-flurocitocina, constituyen tambin ejemplos elocuentes de combinaciones de tratamiento que conducen a una disminucin de la toxicidad relacionada con la dosis. En el caso de las sulfonamidas se ha comprobado que al combinar dosis ms bajas de 3 sulfonamidas diferentes puede lograrse el mismo efecto antibacteriano que con dosis completa de una sulfonamida sola y se evita adems, la cristaluria que constituye una complicacin de la teraputica de estas sustancias a dosis alta. La combinacin de una dosis baja (0,3mg/kg) de anfotericn B con 5-flurocitocina en pacientes con meningitis porCriptococos demostr ser ms efectiva que la monoterapia con una dosis alta de anfotericn B. Algunos otros antibiticos que se utilizan de forma simultnea buscando un efecto sinrgico son: Tetraciclinas. Sulfas Estreptomicinas. Tetraciclinas. Polimixina. Eritromicina, cloranfenicol, bacitracina, penicilina, tetraciclina, neomicina. Sulfonamidas. Aspirina. (potencializacin). Lincomicina. Estreptomicina.