Subiecte examen practic fiziologie anul II Abilitati :

Sub 1 : Cordul de broasca in situ/in vitro:cardiograma,influenta temperaturii.

In situ= sistem biologic care nu este scos din organism, dar care sufera modificari ireversibile, fara ca organismul sa mai traiasca. In vitro-sistem biologic care este scos din organism, dar care este pus in conditii asemanatoare. Cardiogram = se nregistreaz activitatea mecanic a inimii n cazul broatei modificrile de volum ale cordului din timpul sistolei i a diastolei. Sistola = cordul reuete s expulzeze sub presiune un anumit volum de snge n artere, volumul cordului va scdea. Diastola = cordul primete o cantitate de snge din sectorul venos, crete volumul cordului. Cordul de broasc are cteva particulariti fa de cordul mamiferelor. n primul rnd cordul mamiferelor este tetracameral (cuplare n serie: AD VD ... AS VS) i nu exist posibilitatea de untare (comunicare ntre atrii sau ntre ventricule = ceea ce ar nsemna c: sngele oxigenat se amestec cu cel neoxigenat); n timp ce broasca are cord tricameral (un sinus venos care este n legtura cu atriul drept, un atriu stng i un ventricul unic; prezint 2 aorte). Sngele oxigenat se amestec cu cel neoxigenat la broasc. Material necesar: broasc; planet de plut; ace cu gmlie; trus de vivisecie; dispozitiv de nregistrare; o pens cardiografic Marey; o kimograf; Pensa cardiografic Marey este un dispozitiv care permite o nregistrare direct a activitii contractile cardiace. Este format din urmtoarele componente: o un suport cu ajutorul cruia se fixeaz pe planeta de plut; o dou valve concave, opozante care pot fixa cordul. Una din valve este fix iar cealalt mobil n plan orizontal i n legtur cu o peni nscriitoare, astfel nct n momentul n care inima este n diastol valvele se ndeprteaz iar cnd este n sistol valvele se apropie.s Planeta de plut, mpreun cu pensa cardiografic Marey ataat este fixat pe un suport metalic (ca o tij). Tehnica de lucru: Se spinalizeaz broasca. Se descoper cordul i se izoleaz de sacul pericardic. Se secioneaz frul inimii.

Se fixeaz broasca astfel pregtit pe planeta de plut. Se plaseaz cordul ntre valvele pensei cardiografice. Se observ micarea valvei mobile care antreneaz penia nscriitoare. Se aduce penia nscriitoare lng dispozitivul de nregistrare (hrtie nnegrit) a kimografului. Micarea tamburului kimografului va permite etalarea unui traseu format dintr-o succesiune de deflexiuni, separate de segmente orizontale care corespund diastolei generale. Dac se fixeaz ntre valvele pensei cardiografice cordul n ntregime, deflexiunea va fi precedat de o alta, de amplitudinea mai mic care semnific contracia i relaxarea atriilor. Dac ntre valvele pensei Marey este prins numai ventriculul, se obine ventriculograma. Automatismul inimii poate fi influenat de o serie de factori: a. concentraii ionice; b. mediatori chimici; c. temperatur; d. influene extrinseci nervoase; Influena temperaturii: Principiu: temperatura este un factor fizic care acioneaz la nivelul sistemului excitoconductor influennd frecvena i fora de contracie a inimii. Efectul se datoreaz modificrii intensitii schimburilor ionice membranare cu consecin asupra depolarizrii membranare. Tehnica de lucru: Se nregistreaz cardiograma pe un preparat in situ pentru testul martor. Se realizeaz condiii de temperatur sczut sau crescut prin picurare de ser fiziologic rece i respectiv nclzit direct pe cord. Se constat c temperatura sczut produce bradicardie iar temperatura ridicat produce tahicardie i creterea amplitudinii contraciilor. Omul este homeoterm adica nu-si modifica temperatura corpului in functie de temperatura mediului, in comparatie cu broasca care este poikiloterma.

Sub 2: Cordul de broasca in situ : automatismul cardiac, ligaturile lui Stanius.

Automatismul cardiac Activitatea contractil a inimii este generat de stimuli care provin din sistemul excitoconductor organizat la om n urmtoarele structuri: nodulul sino-atrial (Keith-Flack); nodulul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara); fascicolul Hiss; reeaua Purkinje; Structurile sistemului excito-conductor pot determina activitatea inimii n absena oricror influene extrinseci (automatism). Stimulii de la aceste structuri destinate muchiului cardiac sunt descrcai ntr-o ordine bine stabilit. Frecvena de descrcare a stimulilor este proprie fiecrei poriuni a sistemului excitoconductor. Argumente experimentale: inima scoas din organism, degrevat deci de orice influene nervoase i umorale, i continu activitatea o perioad de timp care poate ajunge la cteva zile dac i se asigur condiii adecvate de perfuzie i temperatur Principiu: se realizeaz izolarea in situ a formaiunilor esutului excito-conductor pentru a putea determina efectul pe care fiecare din aceste structuri l au asupra activitii cardiace. Se realizeaz pe inima de broasc. Se prefer broasca deoarece fiind animal poikiloterm nu necesit realizarea unor condiii complexe n timpul experimentului, iar datele obinute sunt comparabile cu cele de la animalele homeoterme. Sistemul excito-conductor la broasc este constituit din trei formaiuni (ganglioni): ganglionul Remak situat la nivelul sinusului venos ganglionul Ludwig situat n septul interatrial ganglionul Bidder situat n ventricul Material necesar: broasc; planet de plut; ace cu gmlie; trus de vivisecie; accesorii (comprese de tifon, tampoane de vat); a; Tehnica de lucru: Se spinalizeaz broasca. Se fixeaz aceasta pe planeta de plut, cu ajutorul acelor cu gmlie, n decubit dorsal. Se incizeaz prin incizie dubl n V cu origine la partea inferioar a toracelui. Se face degajarea cordului din sacul pericardic. Se secioneaz frul inimii. Se efectueaz 3 ligaturi ligaturile lui Stanius, care evidentiaza existenta sistemului excito-conductor la cordul de broasca. 1. Prima ligatur:

Se trece un fir de a pe sub sinusul venos la limita dintre acesta i auricul. Se ligatureaz obinnd astfel izolarea total a sinusului venos de restul inimii. Consecin: sinusul venos i menine activitatea contractil; atriile i ventricolul i opresc activitatea; Concluzie: nodul Remak este excitator; structurile din restul inimii sunt inhibitoare ale activitii cardiace (ambele sau numai una dintre ele). Pentru precizare se face o a doua ligatur. 2. A doua ligatur: Pe inima care conine ligatura dintre sinusul venos i atriu se aplic o ligatur care separ atriile de ventricule. Consecin: sinusul venos i menine activitatea contractil; atriile nu au activitate contractil; ventriculul i reia activitatea contractil cu o frecven mai redus comparativ cu cea a sinusului venos; Concluzie: ganglionul Ludwig este inhibitor al activitii cardiace; nodulul Bidder este excitator, dar frecvena sa de descrcare a stimulilor este mai mic (aproape jumtate) dect cea a ganglionului Remak; 3. A treia ligatur: Pentru a stabili raportul dinter ganglionul Remak i Ludwig se efectueaz o ligatur numai ntre atrii i ventricul (la nivelul anului atrio-ventricular). n acest scop, legtura se realizeaz pe o alt inim sau, se realizeaz ca prim ligatur. Consecin: atriile i sinusul venos au activitate contractil (cu ritmul sinusului venos); ventriculul are de asemenea activitate contractil dar frecvena de contracie este cea dat de ganglionul Bidder; n concluzie: structurile esutului excito-conductor conin: o o formaiune inhibitoare (ganglionul Ludwig); o dou formaiuni excitatoare (ganglionii Remak i Bidder), cel situat la nivel ventricular fiind mai slab dect cel situat n sinusul venos;

Sub 3: Cordul de broasca in situ: extrasistola.

Muchiul cardiac rspunde prin contracie dac i se aplic un stimul adecvat n perioada de relaxare (diastol). Amplitudinea rspunsului este cu att mai mare cu ct momentul de aplicare a stimulului se afl spre sfritul diastolei. Stimulul care a determinat o contracie suplimentar poate proveni din zone diferite ale inimii denumite zone (focare) ectopice. Contracia suplimentar poart numele de extrasistol. Urmtoarea contracie dup extrasistol se produce la un interval de timp mai mare dect intervalul care separ obinuit dou contracii cardiace. Dac inima este n contracie (sistol) aplicarea oricrui stimul rmne fr rspuns (perioad refractar absolut). Material necesar: necesarul pentru nscrierea unei cardiograme la broasc sistem de stimulare a inimii o bobin de inducie o electrozi o semnal electric o ntreruptor Tehnica de lucru: Se pregtete broasca la fel ca pentru nscrierea cardiogramei. Se realizeaz circuitul electric. Se conecteaz (prin fire conductor) secundarul bobinei de inducie la bornele de excitare ale pensei cardiografice. Se nregistreaz ventriculograma. Dup nregistrarea a 2-3 deflexiuni (martor) se aplic ocuri de inducie (prin nchiderea i deschiderea ntreruptorului montat n circuit). Momentul de aplicare a stimulului este marcat de o peni semnal montat n paralel n sistemul de stimulare. Se constat c n funcie de momentul de aplicare a stimulului se pot sau nu obine contracii i anume: stimulul aplicat n timpul sistolei ventriculare nu produce nici un rspuns stimulul aplicat n diastola ventricular produce o contracie supraadugat (extrasistol) urmat de o perioad mai mare de timp (repaos compensator) pn la urmtoarea contracie amplitudinea extrasistolei depinde de momentul aplicrii excitantului fa de durata distolei Pauza compensatorie postextrasistolic se explic prin aceea c stimulul fiziologic (pornit din pacemaker-ul cardiac) surprinde cordul n contracie suplimentar deci rmne fr rspuns. Apare o pauz n activitatea inimii pn la o nou contracie determinat de un stimul fiziologic. La om, in urma unei extrasistole, este afectata frecventa cardiaca a inimii, deci umplerea cu sange a ventricoleleor si redistribuirea sangelui.

Sub 4: Cordul de broasca in situ: influenta stimularii vagului si fenomenul de scapare .

Sistemul nervos parasimpatic are efect cronotrop i inotrop negativ asupra activitii cardiace(frecventa si forta de contractie sunt scazute) CRONOTROP = referitor la regularitatea i frecvena unui ritm. Cronotrop pozitiv este un factor ce accelereaz ritmul, iar cronotrop negativ, un factor ce diminueaz ritmul. Funcia cronotrop regleaz ritmul cardiac. INOTROP = despre tot ceea ce se refer la contractilitatea muscular. Ex: efectul inotrop pozitiv sau negativ reprezint creterea, respectiv scderea contractilitii musculare. Excitarea vagului determin bradicardie, scderea amplitudinii de contracie urmat de oprirea inimii n distol. Dac se continu stimularea vagului, se constat reluarea prorgesiv a activitii contractile fenomenul de scapare. Exist mai multe moduri de a explica acest comportament: distensia inimii (cordul este oprit n diastol) fiziologic pentru fibrele musculare cardiace epuizarea mediatorului chimic (acetilcolina) adaptarea fibrelor musculare la acetilcolin prezena n structura nervului vag i a unor filete simpatice Material necesar: broasc planet de plut ace cu gmlie trus de vivisecie a instalaie pentru excitarea vagului surs de curent galvanic bobin de inducie fibre conductoare excitator ntreruptor accesorii (comprese de tifon, tampoane de vat) Tehnica de lucru: Se spinalizeaz broasca. Se pregtete animalul pentru experiment: se secioneaz clavicula se pune n eviden subclavicular un pachet nervos format din nervii hipoglos, glosofaringian, laringen i vag. Nervul vag este filetul nervos cel mai profund situat. se introduce excitatorul sub nervul vag

 mare)

se stimuleaz nervul vag faradizare (curent galvanic cu frecven foarte se observ oprirea cordului n distol fr ntrerupere se continu excitarea se constat reluarea contraciilor

La om , in tahicardie , se poate actiona prin compresia globilor oculari si/sau a sinusului carotidian , timp de 2-3 minute.

Sub 5 : Cordul de broasca in situ/in vitro: legea inimii.

Principiu: muchiul cardiac are capacitatea de a-i modifica fora de contracie n funcie de: gradul de umplere diastolic (consecin a aportului sanguin periferic); rezistena sistemului arterial la curgerea sngelui; Material necesar: broasc; dispozitiv de perfuzie; planet de plut; dispozitiv care mimeaz rezistena periferic; sistem de nregistrare; trus de vivisecie; accesorii (ace cu gmlie, canul de sticl pentru perfuzarea cordului, a); Tehnica de lucru: Demonstrarea legii inimii se face pe preparat in situ. Se realizeaz experimental dou situaii care s permit: modificarea ntoarcerii venoase; modificarea rezistenei sistemului arterial; Se spinalizeaz broasca. Se plaseaz broasca pe planeta de plut. Se evideniaz cordul, prin secionarea sacului pericardic. A. Modificarea ntoarcerii venoase: Se canuleaz sinusul venos. Se adapteaz canula la vasul de perfuzie. Se ligatureaz una din aorte. Cealalt aort se canuleaz i se pune n legtur cu un sistem de tuburi cu ramificaii laterale. Tuburile laterale semnific ramificaiile arteriale iar nlimea la care urc coloana de lichid mimeaz rezistena capilar. Se permite unei cantiti crescute de lichid s perfuzeze cordul (cantitatea de lichid este reglat cu o clem care se aez pe tubul dintre vasul de perfuzie i canula din sinusul venos). Se apreciaz debitul cardiac prin numrul de picturi recoltate pe prima canul lateral a tubului. B. Modicarea rezistenei periferice: Creterea rezistenei periferice este stimulat prin obstruarea succesiv a tuburilor laterale de pe canula din aort, inima va fi obligat s pompeze lichidul la nlimi din ce n ce mai mari (h1, h2 i ulterior h3). Se stabilete de fiecare dat debitul cardiac prin numrul de picturi recoltat la nivelul fiecrei canule.
7

Se constat c dup o perioad scurt (de adaptare) debitul cardiac rmne constant.

Sub 6: Cordul de broasca in situ/in vitro: actiunea principalilor ioni extracelulari ( Na, k, Ca)
Principiu: se poate constata aciunea pe care diferii ioni o au asupra activitii cardiace (fora de contracie, frecven) prin urmrirea modificrii activitii mecanice a inimii sub influena acestor ioni introdui n lichidul de perfuzie. Material necesar: broasc; planet de plut ace cu gmlie; dispozitiv de perfuzie; o vas cu lichid de perfuzie; o canule de sticl pentru sinusul venos; sistem de nregistrare; accesorii (tampoane mici de vat, comprese de tifon); Tehnica de lucru: Se spinalizeaz broasca. Se evideniaz cordul, prin toracotomie urmat de secionarea ulterioar a sacului pericardic. Se canuleaz sinusul venos i se racordeaz canula la vasul de perfuzie. Se izoleaz inima de restul organismului prin ligatur i ulterior secionarea aortei. Se realizeaz conectarea vrful inimii (cu ajutorul unei serfine) la sistemul de nregistrare. 1. Influena ionilor de calciu: Se adaug n lichidul de perfuzie cteva picturi de clorur de calciu (1%0) i se constat: creterea amplitudinii contraciilor; creterea tonusului bazal al inimii; tahicardie moderat; posibil oprirea cordului n sistol. n aceast situaie cordul este dur (rigiditate calcic); Concentraia calciului n lichidul extracelular este un factor determinant al forei de contracie a muchiului cardiac. Calciul este un factor inotrop pozitiv. Fora de contracie depinde de mrimea influxului de calciu. n doze mici, stimuleaz excitabilitatea i contractilitatea muchiului cardiac. Excesul de calciu n lichidul extracelular produce oprirea cordului n sistol (rigiditate calcic). Absena calciului n lichidul de perfuzie produce oprirea cordului n diastol (devine dominant aciunea potasiului).

2. Influena ionilor de sodiu: Ionii de sodiu sunt indispensabili dar nu i suficieni pentru meninerea unei activiti normale a muchiului cardiac. Prezena n exces a ionilor de sodiu produc o aciune inhibitorie asupra excitabilitii i contractilitii miocardului (hiperpolarizarea membranar). Introducerea n exces n lichidul de perfuzie produce oprirea inimii n diastol. 3. Influena ionilor de potasiu: Ionii de potasiu sunt necesari meninerii automatismului cardiac, dar ntr-o anumit proporie cu ionii de Ca, Mg i de Na. Dac se adaug n lichidul de perfuzie KCl 1%0 (exces de ioni de potasiu) se produce bradicardie, scderea amplitudinii contraciilor pn la oprirea cordului n diastol. Aspectul cordului n aceast situaie este globulos i plin de lichid (inhibiie potasic).

Sub 7 : Cordul de broasca in situ/in vitro: efectele mediatorilor chimici (adrenalina, noradrenalina)
Se adaug n lichidul de perfuzie adrenalin (0,2-0,5 ml din soluie 1/100.000). Se constat creterea frecvenei i a amplitudinii contraciilor. Efectul este asemntor cu cel care se obine prin stimularea simpatic. Adugarea n lichidul de perfuzie de acetilcolin (0,5 ml din soluie 1/1.000.000) duce la scderea amplitudinii contraciilor cardiace, urmat de oprirea inimii n diastol. Efectul este asemntor cu cel obinut prin stimularea parasimpatic.

10

Sub 8 : Metoda derivatii)

electrocardiografica: detalii tehnice (aparatura, conditii,

Aparatura : Fenomenele electrice de la nivelul miocardului produc un cmp electric care poate fi captat cu ajutorul unor electrozi.Aceti electrozi transform diferena de potenial electric generat de cmp n curent electric, a crui intensitate poate fi msurat i poate fi reprezentat grafic n acelai timp (electrocardiograma).Cnd aceti electrozi sunt plasai pe corpul pacientului se obin ECG-uri de suprafa. nregistrarea electrocardiogramei (ECG) ofer date asupra strii miocardului. Dispozitivul cu care se face nregistrarea se numete electrocardiograf. Curenii de aciune captai cu ajutorul electrozilor sunt condui la un amplificator. Curenii amplificai ajung la un tub catodic. Fascicolul de raze catodice este deviat n raport cu diferena de potenial. Tubul catodic permite i proiectarea fascicolului de raze pe un ecran fluorescent cu remanen luminoas care face posibil urmrirea pe ecran a traseului electric (electrocardioscopie). Electrozii pentru captare sunt piese metalice inoxidabile, care se plaseaz pe membre sau pe torace (precordiali). Electrozii precordiali au dimensiuni mai reduse pentru o localizare mai precis a zonei de explorat. Pentru nscrierile esofagiene, rolul de electrod i realizeaz o mic pies metalic ataat la extremitatea proximal a sondei exploratoare. Plasarea electrozilor la nivelul membrelor face posibil nregistrarea potenialelor cardiace deoarece corpul uman este un mediu conductor. Conditii ale inregistrarii corecta ECG: a) bolnav n decubit dorsal, n stare de relaxare fizic i psihic; b) nregistrarea se face la o temperatur de comfort a mediului ambiant (20o C) (temperaturi mai sczute pot produce contracii musculare iar temperaturi crescute determin transpiraii care, modificnd conductibilitatea produc erori de nregistrare): a. nainte de plasarea electrozilor tegumentare se degreseaz cu alcool; b. electrozii sunt nvelii cu pnz care se va nmuia n clorur sau bicarbonat de sodiu pentru a mri conductabilitatea. n acelai scop se pot folosi paste cu o compoziie special, bune conductoare de electricitate; c) plasarea electrozilor se face respectnd o serie de criterii: a. este precedat de degresarea cu alcool a tegumentelor; b. pentru mrirea conductabilitii electrice i scderea rezistenei pielii se nfoar n pnz mbibat n clorur sau bicarbonat de sodiu sau se folosete o past special cu conductabilitate electric mare; c. plasarea electrozilor se va face pe zone musculare i se vor evita regiunile cu pr i cele osoase;
11

d) controlul standardizrii: a. se nregistreaz o curb etalon pentru a putea aprecia amplitudinea deflexiunilor; b. la o diferen de potenial de 1 mV excursia peniei va fi de 10 nm; c. standardizarea se face naintea fiecrei nregistrri; e) nscrierea timpului: La electrocardiografele folosite uzual n practic, timpul se nregistreaz odat cu traseul electrocardiogramei, deoarece hrtia de nregistrare prezint un caroiaj caracteristic, format din linii verticale i orizontale. Intervalul dintre 2 linii orizontale (1 mm) exprim amplitudinea undelor i corespunde la 1 mV iar intervalul dintre 2 linii subiri (1 mm) exprim timpul i are valori care depind de viteza de derulare a hrtiei n timpul nregistrrii. La viteza de 50 mm/sec. intervalul dintre 2 linii subiri semnific un timp de 0,02 secunde, iar la viteza de 25 mm/sec este de 0,04 secunde. f) artefactele: Artefactele sunt deformri ale traseului electric i pot avea mai multe cauze: nscrierea dinat a ECG datorit paraziilor produi de curentul alternativ: Se recunosc prin aspectul de oscilaii regulate cu frecvena de 50mm/sec. Poate fi evitat prin: o conectarea corect la pmnt; o folosirea electrozilor neoxidani; o aderen bun a electrozilor la tegument; o degresarea pielii; o ndeprtarea din vecintate a unor aparate electrice ce funcioneaz; o evitarea ncrucirii cablurilor de la pacient cu cel de la reea; o izolarea pacientului cel mai comod printr-o plas metalic situat sub saltea, conectat la pmnt; tremurturi musculare exprimate prin aspect dinat al traseului, dar aceste oscilaii sunt neregulate ca frecven i amplitudine; ondulaii ale traseului electric determinate de micrile bolnavului sau ale cablurilor de nregistrare; Derivaii electrocardiografice: n cursul proceselor de depolarizare i repolarizare a fibrelor musculare cardiace iau natere dipoli creai ntre zona activat i cea nc neactivat sau repolarizat. Aceti dipoli se pot reprezenta ca vectori. Activitatea electric genereaz permanent dipoli dar este exprimat prin nregistrarea unor vectori rezultani i nu din nregistrarea fiecrui vector format. Vectorii rezultani se proiecteaz pe anumite drepte de referin care constituie derivaiile. Se vor nregistra grafic proiecia vectorului pe axa de derivaie. Mrimea acestei proiecii depinde de poziia vectorului fa de ax. Derivaii bipolare ale membrelor (derivaii standard, DS) Aceste derivaii se formeaz prin plasarea electrozilor la nivelul antebraului drept, stng i a gambei stngi astfel. O derivaie este raportul spaial ntre dou puncte n care se plaseaz electrozii.
12

Caracteristici: a) orice derivaie are 2 puncte unde se plaseaz electrozii. ntre aceste 2 puncte se nregistreaz diferena de potenial din cmpul electric creat de inim. b) un ax de nregistrare reprezentat de dreapta care unete cele 2 puncte: Axul derivaiei are un sens: pozitiv n care orice proiecie a unui vector, orientat n acest sens apare ca und pozitiv pe ECG; negativ n care orice proiecie a unui vector orientat n acest sens va apare pe ECG ca und negativ; n derivaiile bipolare electrozii sunt plasai la capetele derivaiei i nregistreaz un potenial (variabil n timpul revoluiei cardiace). Electrocardiograful nregistreaz diferena dintre potenialul cules la captul pozitiv i cel cules la captul negativ al derivaiei respective. derivaia I (D I): electrozii sunt plasai pe braul stng (L) i braul drept (R); derivaia II (D II): unete electrozii plasai la piciorul stng (F) cu braul drept (R); derivaia III (D III): unete electrozii plasai la piciorul stng (F) cu braul stng (L); Conform unor reguli matematice i corespondentului lor de reprezentare grafic, axele celor trei derivaii standard se pot reprezenta ca laturi ale unui triunghi (triunghiul Einthoven) iar vrfurile triunghiului corespund la cele 3 locuri de plasare a electrozilor n derivaiile standard. Unghiul format de dou derivaii are 60o. Sensul pozitiv este: n D I jumtatea stng a laturii superioare a triunghiului; n D II i D III jumtatea inferioar a celorlalte dou laturi; Sensul negativ este: n D I jumtatea dreapt a laturii superioare; n D II i D III jumtatea superioar a celorlalte dou laturi; Regula general a triunghiului Einthoven: proiecia pe derivaia D II este suma algebric a proieciilor aceluiai vector n D I i D III. +

Fig. 4 Triunghiul format din derivaiile standard

Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) n formarea acestor derivaii unul din electrozi este fcut s nregistreze tot timpul un potenial egal cu zero.

13

Acest electrod se numete electrod indiferent i corespunde captului negativ al axei de derivaie.n aceast situaie potenialul nregistrat efectiv de ctre aparat corespunde n ntregime potenialului cules la cellalt capt (pozitiv) al axului de derivaie de ctre electrodul explorator. Cum se realizeaz electrodul indiferent? a) se poate realiza un potenial 0 prin scurtcircuitarea celor 3 electrozi utilizai n DS prin aezarea pe fiecare cablu a unor rezistene de 5000 (Wilson); Punctul de contact al celor 3 cabluri se numete born central terminal i i este atribuit starea de 0 electric. Introducerea electrodului n borna central terminal echivaleaz cu introducerea n centrul dipolului cardiac. b) deoarece n cazul anterior se obin deflexiuni de amplitudine mic, se prefer un alt mod de obinere a electrodului indiferent (Goldberger). Aceast metod scoate rezistena de 5000 de pe cablul derivaiei n curs de nregistrare. n aceast situaie, amplitudinea undelor va fi amplificat, iar derivaiile vor fi notate cu: a VR pentru derivaia cu electrodul plasat pe braul drept; a VL pentru derivaia cu electrodul plasat pe braul stng; a VF pentru derivaia cu electrodul plasat pe piciorul stng; Caracteristici: pentru DUM axele de derivaie sunt reprezentate de bisectoarele unghiurilor triunghiului Einthoven care se unete cu mijlocul laturii opuse; sensul pozitiv al axelor DUM este cel orientat spre electrodul eplorator (la vrful corespunztor al triunghiului); regula general a DUM; VR + VL + VF = 0 (suma proieciilor aceluiai vector n cele trei DUM este egal cu zero) reprezentarea grafic a DS i DUM se poate face n mai multe moduri i anume cu ajutorul triunghiului Einthoven sau n sistemul triaxial i hexaaxial (Bayley). Sistemul triaxial pentru DS se realizeaz prin deplasarea prin translaie a laturilor triunghiului Einthoven pn se intersecteaz toate ntr-un punct central. n acest caz axele formeaz ntre ele 60o. n sistemul hexaaxial se formeaz prin reunirea n sistem triaxial al axelor DS i DUM. n sistemul triaxial i hexaaxial toi vectorii cardiaci frontali i toate proieciile lor n DS i DUM au originea n centrul electric (CE). DS i DUM exploreaz activitatea electric a inimii n plan frontal. Derivaii toracice (DT) Sunt derivaii unipolare. Exloreaz activitatea electric a inimii n plan orizontal. Se noteaz cu litera V avnd ca indicator o cifr de la 1-8 care semnific locul de plasare a electrodului. Electrodul explorator se plaseaz pe torace, n punctele urmtoare:
14

V1 marginea dreapt a sternului la nivelul spaiului IV intercostal V2 marginea stng a sternului la nivelul spaiului IV intercostal V3 la jumtatea distanei dintre V1 i V2 V4 corespunde ocului apexian (spaiul V intercostal stng la locul interseciei cu linia medioclavicular stng) V5 locul de intersecie a liniei axilare anterioare cu orizontala ce trece prin V4 V6 locul de intersecie a liniei medio-axilare cu orizontala prin V4 V7 locul de intersecie a liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4 V8 paravertebral stng n spaiul IV-V intercostal Axa de nregistrare unete electrodul explorator cu centrul electric al inimii. Pentru fiecare derivaie, sensul pozitiv este orientat spre punctul de aplicare a electrodului explorator. Caracteristici: ntre aceste DT i proieciile pe axe nu se pot stabili relaii matematice de tipul celor din DS i DUM deplasarea (chiar minim) a electrodului explorator pe torace modific aspectul traseului. n consecin, se obin foarte rar nregistrri cu aspect identic poziia electrodului este mai aproape de inim i de aceea se consider c ofer posibilitatea nregistrrii difereniate a potenialelor cardiace Astfel, se admite c: V1 exploreaz predominant activitatea VD V1, V2, V3 exploreaz activitatea electric a prii anterioare a septului V5, V6 exploreaz activitatea electric a VS V4 exploreaz activitatea vrfului inimii Derivaii esofagiene (Doe) Derivaiile esofagiene sunt derivaii unipolare. Electrodul explorator se introduce sub form de sond n esofag, pn n dreptul diferitelor pri ale inimii. Poziia electrodului se noteaz cu o cifr care corespund distanei n centimetri dintre arcada dentar i punctul unde se gsete electrodul. Doe 28-34 = electrodul se gsete la nivelul AS Doe 34-38 = electrodul se gsete la nivelul peretelui posterior al VS Doe 38-40 = electrodul este sub nivelul VS

15

Sub 9 : Analiza electrocardiogramei: ritmuri cardiace, determinarea frecventei,axa electrica,analiza vectoriala,analiza morfologica.

Ritm sinusal : unda P este cel putin in doua derivatii standard de morfologie normala( intervalul PQ este constant 0.12-0.21 sec), si anterioara complexului QRS. Frecventa : daca este regulata, susccesiunea dintre doua unde R (RR) sa fie aceeasi. RR sa fie constant cu o foita se marcheaza distanta. Se calculeaza : 60x0.04/d(RR) deci V este 25 mm/s 60x0.02/d(RR) deci V este 50 mm/s La o frecventa regulata, se calculeaza frecventa intre 3 complexe R si se face media aritmetica.
Se analizeaza daca aparatul a fost etelonat, daca este stabilita viteza de derulare a hartiei, daca exista artefacte, daca exista extrasistole-pauza poate fi fals interpretata ca o frecventa neregulata.

Determinarea axei electrice a inimii: Rezultanta tuturor vectorilor care iau natere n cursul ciclului de depolarizare ventricular constituie axul mediu de activare ventricular (AQRS). Metode de determinare 1) Metoda triunghiului echilateral: Vectorul care reprezint axa electric poate fi proiectat pe laturile triunghiului Einthoven. Fiecare latur poate fi mprit n dou jumti (pozitiv i negativ).

16

Sensul vectorului este determinat de proiecia pe poriunea pozitiv sau negativ a laturii (derivaiei) respective. QRS se deduce dup amplitudinea i sensul deflexiunilor n D1 i D3. valoarea nscris pe laturi va fi suma algebric a undelor n D1 i D3. Se plaseaz triunghiul ntr-un cerc, cruia i se traseaz dou diametre perpendiculare (unul vertical i unul orizontal). Astfel se formeaz patru cadrane. Prelungirea vectorului rezultant atinge cercul ntr-un anumit punct care indic valoarea QRS. cadranul 1 (0 la 90) corespunde axelor normale; cadranul 2: o o o de la + 90 la 180 deviaie axial dreapt; o ntre + 90o i + 120o deviaie axial dreapt uoar; o ntre 30o i 90o deviaie axial dreapt accentuat; cadranul 3 (de la 90o la 180o) corespunde deviaiei axiale extreme drepte; cadranul 4 (de la 0o la 90o): o ntre 0o i 30o deviaii uoare; o ntre 30o i 90o deviaii marcate; Deviaia axial stng marcat poate atinge mai rar valoarea de 120 o. Deviaii fiziologice ale QRS: se admite c QRS normal variaz ntre 20o i + 100o. Variaiile sunt determinate de: a) tipul constituional: 1. tipul brevilin deviaz QRS la stnga 2. tipul longilin deviaz QRS la dreapta b) vrsta: 1. la copii i adolesceni QRS deviaz la dreapta 2. la btrni QRS deviaz la stnga c) sarcin: QRS deviaz la stnga d) obezitate: QRS deviaz la stnga

Metoda rapida :
- in functie de polaritatea QRS si aVF: QRS + in DI si + aVF...........ax electric cuprins intre 0 si +90 QRS +DI si aVF.....................ax electric cuprins intre 0 si -90 QRS DI si +aVF.....................ax electric cuprins intre 90 si 180 QRS DI si aVF.....................ax electric cuprins intre -90 si -180 Din punct de vedere morfologic se alege o derivatie si se calculeaza durata si amplitudinea . -durata: unda P are de exemplu 3 patratele pe orizontala deci 3x0.04 deci 0.12 sec -amplitudine : 1cm=10mm=1mv; 1mm=0.1 mv

17

Sub 10 : Ascultarea zgomotelor cardiace,fonocardiograma.

n cursul activitii cardiace se produc fenomene sonore (zgomote, sufluri). Acestea se propag prin diferite planuri ale toracelui pn la suprafa unde se manifest ca fenomene vibratorii. La suprafaa toracelui, fenomenele sonore pot fi: auscultarea cu urechea sau cu ajutorul stetoscopului captate de un microfon i ulterior nregistrate grafic (fonocardiograma) Dispozitivul de nregistrare a fenomenelor acustice produse n cursul activitii cardiace se numete fonocardiograf. Componentele principale ale fonocardiografului: microfon sistem de nregistrare amplificator sistem de nscriere filtre a) microfonul Are rolul de a converti undele vibratorii captate la suprafaa toracelui n impulsuri electrice. b) amplificatorul Impulsurile electrice obinute cu ajutorul microfonului au o intensitate mic i din acest motiv necesit amplificare pentru a putea fi nregistrate. Intensitatea amplificrii poate fi modificat de ctre operatorul care execut nregistrarea. Spre deosebire de ECG, pentru fonocardiogram nu exist o etalonare precis a amplificrii. Ca urmare aprecierea asupra intensitii se face prin compararea nregistrrii la mai multe focare, sau, la acelai focar prin compararea dintre diferitele grupuri de vibraie. c) Filtrele Au rolul de a lsa s treac un grup de vibraii de o anumit frecven, eliminnd sau atenund n acelai timp alte vibraii.

18

De exemplu: frecvenele joase sunt produse de zgomotele cardiace, n timp ce frecvenele nalte sunt produse de sufluri. d) sistemul de nregistrare Convertete energia electric n energie mecanic sau luminoas. e) sistemul de nscriere poate fi: nscrierea cu peni nclzit pe hrtie special termosensibil nscrierea pe hrtie cerat nscrierea cu jet de cerneal Recomandri pentru nregistrarea corect a fonocardiogramei. ncperea unde se face nregistrarea va fi izolat de surse sonore iar pe durata nregistrrii va fi meninut o atmosfer silenioas se va menine n camera de nregistrare o temperatur de confort (20oC) aparatura de nregistrare s ofere posibilitatea nregistrrii concomitente i a ECG-ului nregistrarea presupune prezena unui personal medical calificat i antrenat n acest scop pacientul se aeaz comod, n decubit dorsal, cu toracele dezvelit plasarea microfoanelor se va face n focare speciale, de exteriorizare maxim a fenomenelor sonore. Este important de tiut c zgomotele i suflurile pot fi captate pe toat suprafaa toracelui, dar au un maxim de exprimare n anumite puncte (focare de ascultaie maxim) nregistrarea fonocardiogramei se face n expir relaxat (dup un inspir adnc, se expir lent i, ctre sfritul expirului se realizeaz o apnee de 2-3 secunde, timp n care se face nregistrarea) sau n respiraie linitit viteza de nregistrare este de 50 sau 75 mm/sec morfologia suflurilor este mai bine apreciat la 50 mm/sec focarele prefereniale pentru plasarea microfonului sunt: o apex o spaiul IV intercostal stng i parasternal o spaiul II intercostal stng i drept o focarul Erb (subclavicular stng) focarele de plasare a microfonului se determin prin auscultarea inimii nainte de nregistrare ZGOMOTELE CARDIACE n cursul unui ciclu cardiac pereii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta i artera pulmonar) produc o serie de vibraii care se percep ca zgomote i/sau sufluri. Pentru fiecare zgomot cardiac se va urmri: cauza producerii focar maxim de ausculataie poziia n ciclul cardiac raportul de timp cu nregistrarea electrocardiografic durata
19

 calitatea zgomotului Zgomotul I La producerea acestui zgomot concur mai muli factori, participarea fiecruia avnd ca expresie un grup de vibraii caracteristice. Zgomotul I (sistolic) are trei grupuri de vibraii: grup iniial sunt vibraii mici ale perioadei de mulare (component ventricular) grup principal produs de nchiderea mitralei i tricuspidei (componenta valvular) grup terminal compus din vibraii mici determinate de vibraia pereilor aortei pulmonarei (componenta vascular) Focare de ascultaie maxim = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral. pentru ventriculul drept se ascult maxim la baza apendicelui xifoid pentru ventriculul stng se ascult maxim n spaiul V intercostal stng, la intersecia cu linia medio-clavicular (locul de lovire al vrfului inimii) Corespunde pe apexogram fazei de punere n tensiune a ventricolului i fazei de ejecie rapid. Localizarea n funcie de nregistrarea electrocardiografic este la 0,02-0,04 secunde dup unda Q sau R (aproximativ n dreptul ultimei jumti a complexului QRS). Caracteristici pe nregistrarea fonocardiografic: poriunea iniial frecvene joase poriunea mijlocie frecvene nalte. Componenta cea mai mare este dat de nchiderea mitralei. poriunea terminal frecvene joase Frecvenele zgomotului I sunt cuprinse ntre 35-100 Mhz. Durata zgomotului este de 0,08-0,15 secunde. Zgomotul II (diatolic) Este produs prin nchiderea valvulelor sigmoide aortice i pulmonare. Este un zgomot scurt i cu tonalitate nalt. Focare maxime de auscultaie: pentru valvula sigmoid pulmonar spaiul II intercostal stng la 2 cm de marginea sternului pentru valvula sigmoid aortic spaiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului Este localizat pe nregistrarea pulsului carotidian la nivelul incizurii i; marcheaz sfritul sistolei mecanice ventriculare i nceputul diastolei. Pe nregistrarea ECG corespunde poriunii terminale a undei T. Durata zgomotului este de 0,02-0,06 secunde. Pe nregistrarea fonocardiografic zgomotul II este format din trei grupe vibratorii i anume: vibraii de amplitudine mic produse de vrtejuri de snge care preced nchiderea valvulelor sigmoide vibraii de amplitudine mare produse de nchiderea valvulelor semilunare vibraii finale produse de deschiderea valvulelor atrio-ventriculare nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare i aortice pot uneori s fie difereniate distinct pe traseul fonocardiografic (dedublarea fiziologic). Frecvena vibraiilor zgomotului II este cuprins ntre 100-150 Hz. Zgomotul III

20

Este un zgomot muscular ventricular care apare n perioada de umplere rapid protodiastolic, fiind determinat de umplerea brusc a cavitii ventriculare dup deschiderea valvulei atrio-ventriculare. n mod normal nu se aude (eventual la tineri). Pe apexogram coincide cu unda F sau cu unda Y pe jugolagram, localizat deci n timpul colapsului diastolic i a fazei de umplere rapid ventricular. Apare la 0,12-0,15 secunde de la nceputul zgomotului II. Pe fonocardiogram se nscrie n focarul apexian sub forma a 2-3 oscilaii mici cu frecven foarte joas (25-50 Hz). Durata este de 0,04-0,06 secunde. Se accentueaz n cursul expiraiei. Zgomotul IV Este determinat de umplerea ventricular ca urmare a sistolei atriale. Pe apexogram coincide cu vrful undei A. Se nregistreaz la 0,04-0,05 dup nceputul undei P pe ECG. Pe fonocardiogram se nregistreaz sub forma unor oscilaii mici de frecven foarte joas (25-50 Hz) la nivelul apexului. nregistrarea fonocardiografic mai permite evidenierea unor fenomene acustice suplimentare cum ar fi: sufluri urnituri clacmente i clicuri galopuri Clacmentele i clicurile se nregistreaz sub forma unor vibraii de durat scurt i frecven medie. Suflurile cardiace sunt zgomote care au durat mai mare, localizate sistolic sau diastolic, frecven variabil i au aspect caracteristic.

Sub 11 : Cardiograma la om (apexograma )

nregistreaz micrile vrfului inimii care n condiii obinuite corespund activitii mecanice a ventriculului stng. Pe traseul nregistrat se remarc urmtoarele componente: unda A o corespunde contraciei atriale o ncepe la 0,080,012 de la nceputul undei P o coincide cu zgomotul 4 incizura C o debutul contraciei ventriculului stng incizura DC o debutul carotidogramei (debutul pantei anacrote) unda E o vrf sistolic o coincide cu deschiderea sigmoidelor. Este nceputul perioadei de ejecie perioada AE o este perioada de preejecie unda H o nceputul relaxrii izometrice

21

o este simultan cu nchiderea sigmoidelor perioada EH o este perioada de ejecie o poate avea form de platou sau este uor descendent unda O o este vrful diastolei o coincide cu deschiderea valvulei mitrale

22