Luis Carlos Maya Hijuelos

Evaluacin y tratamiento de las

e v a l u a c i n y t r a t a m i e n t o d e l a s

quemaduras en la niez
q u e m a d u r a s e n l a n i e z

Luis Carlos Maya Hijuelos

Profesor del Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Misericordia Coordinador Acadmico de la Unidad de Urgencias y Cuidado Crtico del Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Ms del 80% de las lesiones trmicas en nios son prevenibles, y no es difcil imaginarse la magnitud del problema en nuestro medio. La mortalidad de las lesiones por quemaduras es muy alta en la niez y depende del grado de afectacin sistmica y el tipo de tratamiento instaurado durante el curso de la quemadura. En la dcada de los 40, el 50% de los nios que sufran quemaduras de 50% del rea de superficie corporal (ASC) moran irremediablemente; en los ltimos aos, esa mortalidad ha disminuido y los nios con quemaduras de hasta 90% de ASC tienen 50% de supervivencia.

Este aumento en la supervivencia se ha dado gracias al mejor conocimiento de la fisiopatologa de las quemaduras y al tratamiento multidisciplinario en centros especializados con pediatras, cirujanos, personal de enfermera y el grupo de terapias que hacen que estas vctimas de lesiones trmicas puedan tener una vida til y productiva. El cuidado multidisciplinario del paciente quemado no solo debe preservar la funcin orgnica, promoviendo una buena cicatrizacin y tratando las complicaciones, sino que tambin debe considerar las necesidades psicosociales del nio en el plan de tratamiento. Histricamente, la aproximacin al cuidado de los pacientes quemados ha descansado en observaciones empricas y subjetivas, lo que puede dar lugar a diferentes prcticas, algunas

o muchas de ellas opuestas en sus tcnicas y filosofas. Es por lo tanto necesario que se establezcan en los diferentes Centros las guas del cuidado del paciente quemado. Debido a la gran magnitud del problema, los lineamientos que se muestran se limitarn solo al cuidado de emergencia e inicial del paciente quemado. Representan la experiencia recogida en el Hospital La Misericordia en la atencin en los servicios de Urgencias y UCI.

Diferencias del nio y adulto

Cuando se afronta el reto de tratar nios con lesiones trmicas se deben tener en cuenta diferencias significativas entre nios y adultos:
La va area de los nios es ms vulnerable. Esto es de
suma importancia en las lesiones por inhalacin, por la mayor probabilidad de obstruccin de la va area

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Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Los nios son ms susceptibles a la intoxicacin

por CO Los nios tienen mayor predisposicin a la hipotermia, por su mayor ASC Al compararse con los adultos, los nios tienen diferentes proporciones en cuanto al ASC, lo que puede afectar el clculo de la extensin de la quemadura La piel del nio es de menor espesor que la del adulto, por lo que las lesiones son ms profundas y graves

aun ms, con produccin de mayor necrosis y aumento de la prdida de tejidos.

Respuesta sistmica a la lesin por quemadura

Todos los sistemas orgnicos se ven afectados por una quemadura grave. El grado de destruccin tisular producido por las lesiones trmicas depende de la temperatura y la duracin de la exposicin a la fuente de calor. Reacciones sistmicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de superficie corporal quemada y el impacto fisiolgico de la lesin vara con la cantidad total del ASC afectada y su profundidad. El entendimiento de la fisiopatologa de la quemadura es imperativo para proveer una intervencin apropiada y oportuna. La zona de isquemia est rodeada por tejido inflamatorio. En el sitio de la quemadura se producen y liberan varios mediadores qumicos (citocinas, quininas, histamina, tromboxano A2 y radicales libres) que aumentan la permeabilidad capilar localmente y a distancia cuando las quemaduras son muy extensas. En los primeros cinco das despus de la lesin trmica aumentan los niveles sricos de IL1, IL6, IL8 y FNT. No importa cul sea el mecanismo fisiopatolgico involucrado, la lesin por quemadura sigue el patrn general del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. La respuesta hipermetablica a la lesin trmica es enorme y generalmente excede las alteraciones metablicas que se ven en otras formas de trauma y est relacionada con la extensin de la quemadura. La tasa metablica puede estar aumentada hasta 2-3 veces y es debida a la prdida de lquidos y calor por la quemadura. Como respuesta al hipermetabolismo se liberan cortisol, catecolaminas y glucagn, que aumentan la proteolisis, liplisis y gluconeognesis. Clnicamente, estos cambios producen disminucin de la masa muscular, hgado graso, hepatomegalia y alteracin funcional de muchos sistemas. La liberacin de catecolaminas produce un estado hiperdinmico que se manifiesta por taquicardia, aumento del gasto cardaco y aumento en el consumo miocrdico de oxgeno. Con este exceso de catecolaminas pueden su-

Anatoma y fisiologa de la piel

La piel cumple funciones muy importantes que se pierden cuando hay lesiones trmicas:
Protege al cuerpo de la infeccin: cuando la piel est
intacta, pues constituye una barrera contra las bacterias y los organismos patognicos Regula el balance hidroelectroltico y mantiene la temperatura corporal: cuando la piel se quema las prdidas de lquidos y calor al medio ambiente estn aumentadas Es un rgano sensitivo: los receptores nerviosos localizados en la piel permiten la deteccin de las sensaciones de presin y dolor. En las quemaduras intermedias las terminales estn expuestas, lo que causa dolor; en las profundas, se encuentran destruidas y la sensacin de dolor se pierde Determina la apariencia fsica y la identidad

Respuesta local a la lesin trmica

La lesin trmica produce reacciones sistmicas y locales. La respuesta local que se manifiesta en el rea de trauma trmico incluye edema, prdida de lquidos y estasis circulatoria. La respuesta local a la quemadura no solo implica el dao directo, sino tambin las reacciones vasculares en el tejido circundante que contribuyen a la inflamacin y edema local. En 1947, el doctor DM Jackson describi por primera vez tres zonas concntricas que se aprecian de manera inmediata en la zona afectada por la agresin trmica. Una primera zona que es el rea de coagulacin, que representa el rea de mayor contacto trmico y est caracterizada por la coagulacin de las protenas por el efecto trmico. El rea de disminucin de la perfusin que rodea la anterior es la zona de estasis. La zona externa o de hiperemia representa uno de los primeros intentos de curacin. Con reanimacin adecuada y cuidados ptimos, las dos ltimas zonas se pueden recuperar y curar; sin tratamiento, el flujo sanguneo en la zona de estasis disminuir

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ceder cambios cardacos como miocardiopata, necrosis focal y miocarditis. Esa respuesta hipermetablica debe ser tratada nutricional y farmacolgicamente, en un esfuerzo para lograr balance nitrogenado, evitar la infiltracin grasa del hgado y mejorar la actividad cardaca. Se hacen intentos de modular esta respuesta con bloqueadores no selectivos para disminuir el trabajo cardaco y tambin con la administracin de hormona de crecimiento como agente anablico, pues mejora la sntesis proteica muscular y acelera el proceso de cicatrizacin. Despus de la lesin por quemadura se afecta en mayor o menor grado la actividad inmunolgica del paciente quemado, lo que lo predispone a infecciones. Se han postulado factores nutricionales, factores derivados del intestino, productos de degradacin del complemento y polipptidos inmunosupresores como causales de esta alteracin. Se ha demostrado disminucin en la poblacin de linfocitos y de la actividad de macrfagos y neutrfilos, as como disminucin en los niveles de opsoninas, inmunoglobulinas y factores de quimiotaxis. Aunque todava no hay intervenciones teraputicas especficas para revertir estas anomalas de la funcin inmune, se abre un terreno de prctica hacia el futuro. Se debe estar siempre en la bsqueda del proceso infeccioso, para establecer medidas de control tempranas que disminuyan la enfermedad y muerte asociadas con este.

el gasto cardaco alcanza valores normales en 24-36 horas, pudiendo tornarse hiperdinmico a las 48 horas (aumento del gasto cardaco y disminucin de la resistencia vascular sistmica). Afortunadamente, la frecuencia del choque por quemadura ha disminuido al aumentar el conocimiento del proceso de la reanimacin y la administracin rpida de lquidos. Inmediatamente despus de la quemadura hay aumento de la permeabilidad por trastorno de la integridad microvascular, adems de un discreto aumento de la presin hidrosttica, lo que permite el escape de agua, electrolitos y molculas de peso hasta de 350.000 daltons del espacio vascular al intersticio, con la consecuente formacin de edema. Aunque el incremento de la permeabilidad no se ve en los tejidos no quemados a las veinticuatro horas, este aumento todava se observa en los tejidos quemados a las 72 horas. Recientemente se ha descubierto que la presin hidrosttica de los tejidos quemados es ms negativa de lo que normalmente se encuentra, estando en el rango de 20 a 40 mm Hg en la piel quemada a los 10-20 minutos despus de la lesin. Este cambio en la presin hidrosttica del lquido intersticial aumenta la presin neta de filtracin. El mecanismo de este fenmeno no es bien entendido, pero parece ser por la desnaturalizacin del colgeno. La presin arterial sistmica inicialmente puede estar normal y por lo tanto no es un indicador fidedigno del estado de afeccin circulatoria en un paciente quemado, por lo menos en las primeras horas. Este cambio que se observa en la niez parece explicarse por aumento de catecolaminas circulantes y renina plasmtica elevada. En la tabla 1 se agrupan los efectos sistmicos y fisiolgicos que ocurren en los pacientes quemados. En la figura 1 se muestra un flujograma sobre la fisiopatologa de las quemaduras.

Choque por quemaduras

Los cambios circulatorios que ocurren inmediatamente despus de una lesin trmica se denominan choque por quemadura. En las quemaduras graves se liberan gran cantidad de mediadores inflamatorios, que producen alteracin de la permeabilidad microvascular tanto del tejido quemado, como del no quemado, con prdida de lquido rico en protenas del compartimento intravascular al extravascular. En los pacientes quemados, el volumen circulante efectivo se reduce rpidamente pudiendo llegar hasta la disminucin de 20% con respecto al nivel basal. Con la reanimacin adecuada,

Gua que se debe seguir ante un paciente quemado

El tratamiento del paciente quemado debe empezar desde el momento mismo de la lesin. La enfermedad y la muerte estn ampliamente inCCAP Ao 3 Mdulo 2

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Tabla 1. Efectos sistmicos y cambios fisiopatolgicos en pacientes quemados Sistema Dermatolgico Neurolgico Cardiovascular Efectos Evaporacin y prdida de calor con tendencia a la hipotermia Letargia, delirio, convulsiones y coma Tempranos: disminucin del gasto cardaco; aumento de las resistencias sistmicas y pulmonares; depresin miocrdica y aumento de la permeabilidad capilar Tardos: aumento del gasto cardaco, disminucin de la resistencia vascular perifrica Estridor, edema de la va area, disminucin de la compliance, aumento del espacio muerto fisiolgico, atelectasias, hipoxemia, edema intersticial, alteracin V/Q*, SDRA** Tempranos: oliguria, necrosis tubular aguda si la reanimacin no es adecuada Tardos: disfuncin renal proximal tubular, glucosuria, proteinuria Infiltracin grasa, disfuncin heptica, aumento de gluconeognesis, disminucin de albmina Gastritis erosiva, lceras de estrs, leo adinmico

Pulmonar Renal Heptico Gastrointestinal

Endocrinolgico y metablico Aumento de consumo de oxgeno, de gluconeognesis, de produccin de CO2, de catecolaminas y de liplisis; hiperglicemia; catabolismo proteico; hiponatremia; hipocalcemia e hipofosfatemia Hematolgico Tempranos: aumento de viscosidad sangunea, disminucin de la vida media de eritrocitos, trombocitopenia, aumento de productos de degradacin de fibringeno y disminucin de factores V y VIII Tardos: anemia y coagulopata Disminucin de la inmunidad, con mayor susceptibilidad a infecciones

Inmunolgico

* Relacin ventilacin-perfusin ** Sndrome de dificultad respiratorio del adulto Fuente: Elaborada con base en: Abdi S, Cortiella J. Burn injury-related anesthetic emergencies. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 1998; 17(2):140.

fluenciadas por el cuidado primario. El examen fsico inicial de una vctima por quemaduras debe enfocarse en el ABC de la reanimacin; simultneamente se evala el tiempo, tipo, extensin, profundidad de las quemaduras y lesiones asociadas. La aproximacin debe ser organizada y prctica, sin pasar por alto ningn detalle.

postquemadura son significativos y deben tratarse cuidadosamente para optimizar el volumen intravascular, mantener la perfusin de los rganos y mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos

Evaluacin primaria del paciente

Los pacientes con lesin trmica deben evaluarse de manera idntica a un paciente con politraumatismo grave:
Permeabilidad de la va area y ventilacin: es prioritario
durante la evaluacin inicial, ya que el edema masivo de la va area puede producir obstruccin y muerte. Se debe administrar oxgeno al 100%; todo nio con cuadro clnico de obstruccin de la va area o afeccin marcada del estado de conciencia debe ser intubado. Adems, debe tenerse un alto ndice de sospecha de lesiones por inhalacin Circulacin: en las quemaduras grandes, una de las prioridades es iniciar la reanimacin con lquidos tan pronto como sea posible. Los cambios hemodinmicos

Deben asegurarse por lo menos dos accesos venosos perifricos. Si no hay tejido sano, se justifica poner estos accesos en la quemadura temprana, cuando la escara todava est estril, recordando que retardar la reanimacin hdrica acarrea una gran mortalidad. En ocasiones, este acceso es difcil, en cuyo caso se debe estar listo para practicar infusin intrasea, cateterismo venoso central o venodiseccin, que pueden hacerse en el mismo servicio de urgencias. Los accesos centrales generalmente son necesarios en los quemados graves.

Evaluacin de la quemadura: gravedad y clasificacin de la lesin

La gravedad de una quemadura se estima por su profundidad y extensin. El grado de destruccin tisular est determinado por el agente agresor,

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Lesin trmica Descarga simptica Integridad Aumento de presin Membranas Bloqueo de Radicales libres de O2 microvascular onctica del tejido celulares respuestas cido araquidnico quemado inmunes Cascada del complemento Vasodilatacin Aumento de permeabilidad Edema intracelular Desplazamiento de Na+ Trombosis e intersticial extracelular y K+ intracelular microvascular (Hiponatremia e hiperpotasemia) Disminucin del volumen plasmtico Necrosis Isquemia Hipovolemia Hipoxia Acidosis metablica Disminucin de flujo tisular Figura 1. Fisiopatologa de las quemaduras
Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el tratamiento del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.

Sepsis Disminucin de ATP

su temperatura y la duracin de la exposicin a este agente. Es necesario determinar con exactitud la extensin de la quemadura, porque las frmulas de reanimacin con lquidos se basan en el ASC quemada. Independientemente de la frmula que se use, el clculo inicial del porcentaje de rea quemada solo predice los requerimientos iniciales de lquidos.

y las extremidades ms pequeas en nios, se hizo una modificacin para nios menores de diez aos (vase tabla 2 y figura 2). En los miembros inferiores, una vez que se ha hecho el ajuste segn la edad, debe tenerse en cuenta que cada pie tiene 2% y el resto corresponder al muslo y la pierna, siendo el porcentaje del muslo 2% mayor que el de la pierna.

Clculo de la extensin
La extensin de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del ASC afectada por la lesin trmica. Cuando se determina la extensin de una quemadura, solo las intermedias y profundas se incluyen. Se explicarn la regla de los nueves, el mtodo palmar y la tabla de Lund y Browder.

Mtodo palmar. Cuando hay dudas para la

evaluacin de la quemadura, se puede aproximar la extensin quemada calculando que el puo cerrado del nio representa 1% de su ASC. El rea afectada ser tantas veces como est el rea de la superficie palmar en la zona quemada. Este es el llamado clculo de extensin por extrapolacin, que es til cuando se trata de extensiones menores.

Regla de los nueves (Wallace). Aunque no es

precisamente la ms exacta en nios, es un mtodo fcil de recordar que se usa ampliamente. En esta regla todas las partes del cuerpo estn divididas en porcentajes de un total, en mltiplos de nueve. Para explicar la mayor rea ceflica

Tabla de Lund y Browder. La extensin de la

quemadura puede determinarse de manera ms exacta en los nios utilizando esta tabla. Est diseada para tener en cuenta los cambios en el
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Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Tabla 2. Regla de los nueves Segmento corporal Cabeza Porcentaje 9% Menor de 10 aos: 36 - (10 edad en aos) + 9 18% 18% (incluidos glteos) 36% Menor de 10 aos: 36 - (10 - edad en aos) Para cada miembro, dividir por 2

profunda y profundas describen mucho mejor la lesin y, por lo tanto, permiten planear mejor el mtodo de tratamiento.

Trax anterior Dorso Miembros inferiores

Miembros superiores 9% cada uno

Superficial. Afecta la epidermis y no se extiende a la dermis. Como la destruccin se hace en el tejido superficial hay pocas alteraciones de ndole general. La piel es rojiza y aclara con la presin; no hay formacin de vesculas y son bastante dolorosas. Evoluciona con descamacin, prurito y curan espontneamente sin secuelas en 3-7 das. El ejemplo tpico es la quemadura solar. Intermedia. Abarca toda la epidermis y gran parte del corion. La piel se vuelve rosada, edematizada y la caracterstica principal es la formacin de ampollas. Son quemaduras extremadamente dolorosas porque las terminales nerviosas estn expuestas al medio ambiente. La rapidez de la regeneracin de la quemadura depende de la profundidad de la destruccin de las capas cutneas y de si hay o no hay infeccin.
En las quemaduras intermedias superficiales la reparacin suele ocurrir sin problemas en un perodo de 10-14 das, a menos que se infecten. Generalmente curan espontneamente en 1021 das (vase figura 3).

tamao corporal que ocurren con el crecimiento y la mayor rea de superficie corporal en la cabeza y la menor en los miembros inferiores, comparada con los adultos. Los porcentajes cambian en la medida que el nio crece (vase tabla 3)

Profundidad
Muchos clnicos todava usan la clasificacin de primero, segundo y tercer grado para indicar la gravedad y profundidad de la lesin por quemadura, pero los trminos ms comprensivos de superficial, intermedia parcial, intermedia

18%

9% cada uno

18%

Mayores de 10 aos: 9% Menores de 10 aos: (10 - E) + 9 Mayores de 10 aos: 18% cada uno Menores de 10 aos: 36 - (10 - E) 2

Figura 2. Porcentaje por superficie quemada

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Tabla 3. Tabla de Lund y Browder rea 0-1 Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Glteo derecho Glteo Izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo 19 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 5 5 5 5 3 3 1-4 17 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 6 6 5 5 3 3 Total
Fuente: Murphy JT, Purdue GF. Burn injury. En: Levin DL, Morriss FC (ed). Essentials of Pediatric Intensive Care. 2 ed. USA: Churchill Livingstone; 1997: 1013.

Edad en aos 5-9 13 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 8 8 5 5 3 3 10-15 10 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 8 8 6 6 3 3 Adulto 7 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 9 9 7 7 3 3

% 2o grado

% 3o grado

% total

Las quemaduras intermedias profundas son lesiones que se extienden hasta las capas profundas del corion. La superficie quemada puede estar hmeda, pero el exudado que se forma no es tan abundante como en la intermedia superficial; tiene un aspecto moteado, con predominio de zonas blancas en vez de rojas o rosadas. La regeneracin epitelial se hace a expensas del recubrimiento epitelial de glndulas sudorparas y folculos pilosos. Si se protege adecuadamente la lesin se cubrir con una capa delgada de epitelio en trmino de 25-35 das, pero tambin puede haber cicatriz gruesa. Muchas de las quemaduras que se diagnostican como profundas son en realidad quemaduras intermedias profundas (vase figura 4).

de coagulacin. La piel es seca y acartonada, con coloracin caf o de aspecto carbonizado por las partculas de la dermis destruida. Esta lesin es indolora, ya que las terminaciones nerviosas han sido destruidas. Estas quemaduras requieren injertos, pues todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedan clulas cutneas que permitan el crecimiento de nueva piel. Si la quemadura es pequea, los injertos pueden ser innecesarios (vase figura 5). En la tabla 4 se resumen los signos y sntomas de la lesin por quemaduras.

Criterios para remisin de un paciente quemado

Hay indicaciones para el traslado de pacientes a centros especializados de atencin de quemados, advirtiendo que la remisin depende de la
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Profunda. Toda la dermis, hasta la capa gruesa

de grasa subcutnea, es destruida por la necrosis

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Figura 3. Pacientes con quemaduras intermedias superficiales

evaluacin de la gravedad de la lesin trmica. Es necesario tener en cuenta que un traslado oportuno puede mejorar el pronstico de los pacientes. Se recomiendan las normas establecidas por la Asociacin Americana de Quemaduras (Demuth ME, Dimick AR, Gillespie RW et al. (1994).
Advanced burn life support course providers manual.
USA: American Burn Association; 1994):

corporal, pues la hipotermia es un problema grave en el transporte de los pacientes quemados, por lo que deben adoptarse las medidas que permitan tener un ambiente con adecuada temperatura, tanto en la ambulancia de transporte como en el sitio de recepcin. Es imperativo tener la seguridad de que el paciente no sufre otras lesiones graves. Debe enviarse al centro de remisin una clara documentacin de todas las intervenciones hechas en el sitio de atencin primaria. El transporte de un quemado desde el sitio del accidente hasta el hospital debe ser hecho en forma ordenada y cmoda, recordando que es responsabilidad del mdico remisor procurar que el paciente llegue en estado satisfactorio a su destino final.

Quemaduras intermedias de ms de 10% del ASC Quemaduras profundas de ms de 5% del ASC Quemaduras que afectan reas especiales: cara, ma Quemaduras elctricas Quemaduras qumicas con grave riesgo de alteracin Lesiones por inhalacin Quemaduras circulares de extremidades y trax
funcional o cosmtica nos, pies, genitales, perin y grandes articulaciones

Los pacientes deben ser trasladados en las mejores condiciones posibles con una va area asegurada, buenos accesos venosos, administracin de lquidos, sonda vesical, sonda nasogstrica y mantenimiento de la temperatura

Clasificacin de las quemaduras

Las quemaduras se clasifican en graves, moderadas y leves. Las quemaduras graves son:

Figura 4. Pacientes con quemaduras intermedias profundas

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ble, de tal manera que permita incluir otras lesiones graves, adems de las complicaciones. Los pacientes con quemaduras graves deben ser hospitalizados para su tratamiento; la mayora de pacientes con quemaduras moderadas requieren hospitalizacin, pero no terapia intensiva. Los pacientes con quemaduras leves pueden ser tratados ambulatoriamente. En la figura 9 se muestra un flujograma con los criterios de hospitalizacin.
Figura 5. Paciente con quemadura profunda

Tratamiento del paciente quemado

Se analizar el tratamiento ambulatorio (pacientes con quemaduras menores) y el tratamiento del paciente hospitalizado.

Quemaduras intermedias de ms de 10% de exten Quemaduras profundas de ms de 5% de extensin Todas las quemaduras que afecten cara, ojos, pabellones Todas las quemaduras elctricas y todas las quemaduras complicadas con lesin por inhalacin o trauma asociado (vanse figuras 6 y 7) auriculares, manos, pies y perin sin

Tratamiento ambulatorio
La decisin de tratar un paciente ambulatoriamente debe ser tomada por un profesional de suficiente experiencia en el tratamiento de quemados. La decisin debe incluir variables como la extensin, profundidad, localizacin, ausencia de afeccin de la va area, lesin por inhalacin, quemaduras elctricas y lesiones asociadas. Adems, se debe contar con una familia que pueda aprender el tratamiento y entienda la importancia de los controles. Se pueden tratar ambulatoriamente si cumplen los anteriores criterios los pacientes con quemaduras de menos de 10% de ASC intermedias y menos de 2% profundas, de la siguiente manera:
Aplicar compresas fras en el sitio de la quemadura
solo si el nio se ha quemado 30-60 minutos antes del ingreso al servicio de urgencias. Nunca se deben aplicar aceites, pues tienden a atrapar calor en la piel

Las quemaduras moderadas son:

Quemaduras intermedias de 5-10% de extensin Quemaduras profundas de 2-5% de extensin que no
afecten alguna de las reas denominadas especiales: cara (ojos, pabelln auricular), cuello, manos, pies y perin (vase figura 8)

Las quemaduras leves son:

Quemaduras intermedias de menos de 5% de extensin Quemaduras profundas de menos de 2% de extensin

Criterios de hospitalizacin del paciente quemado

Estos deben ceirse a un protocolo establecido, el que a su vez debe ser lo suficientemente flexi-

Tabla 4. Signos y sntomas en pacientes con quemaduras Grado de profundidad Superficiales Causa Apariencia Superficie Sensibilidad Quemadura solar Eritematosa Seca Dolorosa Intermedias Lquido hirviente Eritematosa Hmeda Muy dolorosa Profundas Llama Pardusca Seca Indolora

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Figura 6. Paciente con quemadura de cara y pabelln

Figura 7. Paciente con quemadura elctrica

Escoger el analgsico que se administrar Lavar la herida con gasas y agua estril para remover
todo tejido necrtico; se debe utilizar tcnica asptica Secar la herida y cubrirla con un antibitico tpico como sulfadiazina de plata o nitrofurazona. Si la quemadura es adyacente a la boca u ojos, se debe utilizar vaselina y cubrir la herida con gasas Administrar toxoide tetnico, si la ltima dosis la recibi hace ms de diez aos o si el nio ha recibido menos de tres dosis Si las circunstancias lo permiten, las curaciones las pueden hacer los padres en la casa, siempre y cuando el nivel sociocultural y el inters por el nio permitan una adecuada instruccin en tcnicas de curacin: Lavar la herida con jabn desinfectante dos veces al da. La crema antibitica tpica debe ser removida completamente antes de aplicar una nueva capa. Debe administrar el analgsico ordenado antes de este procedimiento Secar la herida y aplicar la crema antibitica tpica formulada. Poner gasas sobre la herida Cuando la herida haya epitelializado, los lavados se deben reducir a una vez al da. Se debe aplicar una crema emoliente para mantener hmedo el epitelio

y debe advertirse que en el proceso de cicatrizacin puede haber prurito marcado Debe instruirse a la familia para consultar inmediatamente si hay enrojecimiento de la piel alrededor de la quemadura o si el rea quemada se torna dolorosa o de mal olor; si hay secrecin abundante o si hay fiebre y escalofros

Tratamiento hospitalario
Este tratamiento incluye reanimacin hdrica, aplicacin de coloides, analgesia y nutricin.

Reanimacin hdrica
Una de las prioridades en el paciente quemado es el inicio de la reanimacin con lquidos tan pronto como sea posible. Los nios con quemaduras que excedan 15% de ASC requieren terapia hdrica para el tratamiento del choque por quemaduras. Esta terapia con lquidos debe ser suficiente para compensar las prdidas hdricas, suplir el dficit de sodio, restaurar el volumen circulante efectivo, proveer buena perfusin, corregir la acidosis y mejorar la funcin renal. Los anlisis retrospectivos de los requerimientos hdricos de los pacientes quemados han permitido el desarrollo de mltiples regmenes de lquidos que se basan en la extensin de la quemadura. La controversia se centra en el volumen, la composicin de los lquidos y el tipo de monitorizacin para evaluar el nivel de hidratacin del paciente. No hay una frmula que de manera exacta pueda predecir el volumen que requiere un paciente en particular. La falta de exactitud de ellas requiere que deban ser manejadas de tal

Figura 8. Paciente con quemadura intermedia profunda de rea especial

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Extensin de la quemadura: Superficiales de ms de 10% Hospitalizar Profundas de ms de 5% Edad Tiempo de evolucin reas especiales: Cara (ojos, pabelln auricular) No Cuello Manos Pies Perin Tipo de quemadura: Hospitalizar Elctrica Qumica Lesiones asociadas: Trauma de tejidos blandos No Fracturas Lesin por inhalacin TCE Enfermedad asociada: Diabetes Hospitalizar Cardiopata Neumopata Enfermedad acidopptica Problemas asociados: Nio maltratado Desnutricin Tratamiento ambulatorio Hospitalizar No Hospitalizar No Hospitalizar No

manera que permitan alcanzar unos objetivos especficos de reanimacin. Hay gran variedad de frmulas como guas de reanimacin. Cada unidad de quemados debe adquirir su propia experiencia. En la Unidad de Quemados del Hospital de La Misericordia se usa la frmula de Carvajal modificada (Shriners Burns Hospital, de Galveston). La frmula original tiene glucosa al 4,75% y 1,25% de albmina. Se prefiere esta frmula porque los nios tienen mayor ASC con respecto al peso que los adultos (los regmenes para quemados expresados en ASC son ms apropiados que los basados en el peso corporal). Esta frmula, que usa lactato de Ringer, es la siguiente:
Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio Segundo da: 4000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio Tercer da: 3000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento). Empezar la administracin de potasio: 30 mEq/ ASC/da

La mitad del volumen total calculado se administra en las primeras ocho horas, contadas estas desde el momento de la quemadura y no desde el momento de su llegada al servicio de urgencias. El resto debe administrarse en las siguientes diecisis horas. Se debe tener en cuenta que durante las primeras ocho horas ocurre la mayor prdida de plasma, la cual empieza a disminuir despus de doce horas. Esa es la razn por la que se administra mayor cantidad de lquidos en la fase inicial: para tratar de compensar esas prdidas. En las siguientes diecisis horas se necesita menor volumen de lquidos. En lo posible debe evitarse la administracin de bolos que pueden aumentar el edema tisular, al incrementar la frecuencia y el tiempo en que el plasma escape al espacio intersticial. La capacidad de gluconeognesis de los escolares y adolescentes es alta, lo que permite que estos no requieran glucosa durante las fases iniciales de la reanimacin. Los lactantes

Figura 9. Criterios de hospitalizacin de pacientes quemados

Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el tratamiento del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.

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y preescolares con menos de 20 kg requieren monitorizacin estricta de los niveles de glicemia, pues en ellos puede ser necesario el uso de glucosa de mantenimiento.

Aplicacin de coloides
El coloide puede empezarse a administrar despus de las primeras veinticuatro horas. El tipo de coloide recomendado puede variar, pero en la mayora de centros se usa la albmina al 5% isotnica (vase tabla 5).
Tabla 5. Coloides en reanimacin del paciente quemado ASC quemada 0-30% 3050% 5070% 70-100% Albmina Ninguna 0,3 mL/kg/ASC quemada/24 horas 0,4 mL/kg/ASC quemada/24 horas 0,5 mL/kg/ASC quemada /24 horas

horas o infusin continua de 1-5 g/kg/hora; debe vigilarse la ocurrencia de depresin respiratoria. Ketorolac, antiinflamatorio no esteroide, se usa en dosis de 0,5 mg/kg dosis cada seis horas. Acetaminofn es otro potente analgsico en el tratamiento de pacientes quemados. Ketamina es til para procedimientos como los cambios de vendajes. Produce anestesia disociativa y para evitar las alucinaciones durante la recuperacin se recomienda el uso concomitante de midazolam. Cuando se administra por va IV se alcanza un nivel de inconsciencia en treinta segundos, y la duracin de accin puede ser hasta de diez minutos. Es una droga que permite efectuar los procedimientos de manera rpida y efectiva. Cuando se utilizan estos medicamentos en los pacientes quemados se debe recordar que ellos tienen alterados parmetros farmacocinticos como absorcin, biodisponibilidad, unin a protenas, volumen de distribucin y aclaramiento.

Fuente: Elaborada con base en: Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through reintegration. Part 1. Curr Probl Pediatr
1998; 28(4): 118.

Las soluciones hipertnicas se han propuesto como una medida para disminuir el volumen de lquidos administrados y para mejorar la funcin miocrdica.

Analgesia
Los nios quemados requieren alguna forma de sedacin y analgesia. El tratamiento de las lesiones trmicas necesariamente implica aliviar el dolor y el sufrimiento. Ignorar el dolor que acompaa a la quemadura no solo es inhumano, sino que niega innumerables estudios sobre los efectos deletreos del dolor, que altera las respuestas neuroendocrinolgicas y la termorregulacin y aumenta el metabolismo. Sulfato de morfina es la droga de eleccin en las quemaduras graves; produce analgesia, euforia y sedacin. Adems, tiene amplia distribucin y se elimina rpidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas. Esta dosis, calculada segn el peso del paciente, debe ser adecuada a las necesidades individuales de cada uno de ellos. Fentanilo es cien veces ms potente. La dosis usual es 1-2 g/kg intermitentemente cada 1-2

Monitorizacin. Los lquidos que se administran y el estado del volumen intravascular deben estarse reevaluando frecuentemente durante la reanimacin aguda, porque es fundamental estar seguros de cuando los intentos de reanimacin han sido exitosos o fallidos. Los objetivos de la reanimacin en nios quemados son:
Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabi Temperatura distal: que est tibio perifricamente Diuresis: que tenga mnimo 1 mL/kg/hora (sin glu Exceso de bases: que se mantenga en < 2
cosuria) lidad

La monitorizacin del gasto urinario es un indicador clave de la reanimacin exitosa. El reemplazo de lquidos debe mantenerse en un volumen que asegure un gasto urinario de 1-2 mL/kg/hora en nios menores de 30 kg y 30-50 mL/hora en los dems. En los nios bien reanimados generalmente hay disminucin en los requerimientos hdricos despus de veinticuatro horas de la lesin trmica, cuando empieza a mejorar la integridad microvascular. La administracin de lquidos debe disminuirse a medida que aumente el gasto urinario.

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Durante las primeras veinticuatro horas son raras las alteraciones electrolticas, porque la reanimacin con cristaloides generalmente compensa las prdidas hidroelectrolticas de los pacientes quemados. Sin embargo, es necesario monitorizar los niveles sricos de sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio.

Nutricin
El estado hipercatablico-hipermetablico marcado de los pacientes con quemaduras graves hace del soporte nutricional uno de los retos principales en el tratamiento. La supervivencia de los pacientes quemados se puede deber en gran parte a la especial atencin que se les hace en este campo. Los requerimientos calricos para los pacientes quemados han sido ampliamente estudiados: en nios se han descrito ms de veintitrs mtodos. Las siguientes son las recomendaciones sobre los requerimientos nutricionales en nios quemados:
Menores de doce aos: la frmula revisada de
Galveston es la que se aproxima ms a los requerimientos energticos en quemaduras de ms del 30%: kcal/da: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x ASC quemada Mayores de doce aos: la ecuacin de Harris-Benedict, a la que se agrega un factor de ajuste segn la gravedad de la quemadura

La administracin de nutricin enteral en las primeras veinticuatro horas de las quemaduras es beneficiosa, pues disminuye la frecuencia de infeccin, promueve la cicatrizacin temprana, disminuye el catabolismo proteico, mejora el balance de nitrgeno y atena la respuesta hipermetablica en el paciente quemado. El objetivo principal es evitar la sobrealimentacin y al tiempo dar los sustratos necesarios para limitar el catabolismo.

Cuidado de la herida por quemadura

En el cuidado de la lesin por quemadura el clnico debe recordar los principios bsicos de la cicatrizacin de las heridas. El plan teraputico debe permitir que la herida se mantenga en un medio hmedo, pero limpio, que ofrezca proteccin para el trauma adicional y promueva funcin y actividad ptimas. El objetivo es la prevencin de la infeccin, la remocin del tejido necrtico y la curacin de la herida. La escarectoma extensa y temprana es el tratamiento de eleccin en las quemaduras profundas; si es posible, debe hacerse en las 24-48 horas posteriores a la lesin trmica, una vez que el paciente se encuentre estable hemodinmicamente. Esta escisin temprana disminuye la frecuencia de infeccin y sepsis y promueve la cicatrizacin rpida. Debe recordarse que las quemaduras son heridas tetangenas, por lo que debe documentarse el estado de inmunizacin del paciente. Si hay alguna duda debe administrase inmunizacin activa. Lo anterior es muy importante en quemaduras extensas, profundas y muy contaminadas.

Frmula de Harris-Benedict (gasto energtico basal):

Hombres: 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla en Mujeres: 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x talla en
cm) - (4,7 x edad en aos) cm) - (6,8 x edad en aos)

En la tabla 6 se puede ver el ajuste de la frmula segn la gravedad de la quemadura.

Tabla 6. Ajustes segn gravedad de la quemadura Extensin (ASC quemada) Gasto energtico basal Sanos 15-30% 31-49% > 50% Normal x 1,5 Normal x 1,5-1,8 Normal x 1,8-2 Protenas 1 g/kg/da 1,5 g/kg/da 1,5-2 g/kg/da 2-2,3 g/kg/da Caloras no proteicas / caloras proteicas 150:1 100-120:1 100:1 100:1

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Fase de rehabilitacin del paciente quemado

Esta fase debe empezar en el hospital y puede durar toda la vida. El proceso depende de la dedicacin del nio y la familia en el seguimiento del programa diseado para el paciente. Todas las quemaduras requieren atencin para evitar alteraciones en el movimiento, manteniendo especial atencin en conservar la flexibilidad y funcin de las articulaciones, especialmente de dedos y manos. Dentro de las posibles limitaciones individuales debe tratar de restablecerse el estilo de vida que se tena antes de la quemadura, incluyendo el regreso al colegio.

Decidir si el paciente es ambulatorio o requiere hospitalizacin

Pacientes hospitalizados:
Evaluar la va area con inmovilizacin de la
columna cervical, si est indicado (accidente automovilstico o explosiones) Oxgeno al 100% Remover la ropa. Si esta se encuentra adherida a la quemadura no se retira: simplemente se corta alrededor de ella Monitorizar al paciente y obtener signos vitales Evaluar el estado circulatorio Obtener accesos venosos Obtener las pruebas de laboratorio necesarias Tomar peso y talla, para determinar superficie corporal Establecer de manera exacta la extensin y profundidad de las quemaduras Diagramacin Aplicar analgesia, que puede ser IV o IM Iniciar reanimacin hdrica segn el modelo del Servicio Mantener la temperatura corporal Evaluar la perfusin arterial en las extremidades afectadas con quemaduras profundas Determinar la necesidad de escarotoma en quemaduras circunferenciales del tronco y las extremidades. Poner sonda de Foley, especialmente si hay quemaduras de perin Poner sonda nasogstrica en quemaduras de ms del 25% Administrar toxoide tetnico Hacer la primera curacin, segn el protocolo Poner las extremidades por encima del nivel del corazn para disminuir el edema y mejorar la circulacin Aplicar medidas tendientes a disminuir la infeccin Hacer reconocimiento secundario, para buscar lesiones asociadas

Evaluacin secundaria
Se debe evitar que pasen inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor gravedad, recordando que hay otras lesiones traumticas que requieren atencin inmediata. En estos casos, la quemadura puede esperar. Para finalizar, se resume la atencin inicial del paciente quemado en el siguiente protocolo: Evaluacin del paciente:
Diagnstico basado en:
Localizacin Extensin Profundidad Factor causal Edad

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Lecturas recomendadas
Elstein JL, Schwartz SB, Madden MR et al. Pediatric burns: an overview. Pediatr Clin North Am 1992; 39(5): 1145-63. Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin-Maghit M et al. Current advances in the initial management of major thermal burns. Intensive Care Med 2000; 26(7): 848-856. Lorente JA, Gordo F, Arvalo JM. Cambios hemodinmicos en pacientes con quemaduras. En: Lorente JA, Esteban A (ed). Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer- Verlag Ibrica; 1998: 353-369. Lund T, Onarhein H, Reed RK. Pathogenesis of edema formation in burn injuries. World J Surg 1992; 16(1): 2-9. Maya LC. Manejo del nio quemado. En Soto E, Sarmiento F (ed). Pediatra, Diagnstico y tratamiento. 2 ed. Bogot: Celsus; 2003: 383-398. Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335(21): 1581-1586. Morehouse JD, Finkelstein JL, Marano MA et al. Resuscitation of the thermally injured patient. Crit Care Clin 1992; 8(2): 355-65. Ramrez R, Wolf SE, Barrow RE et al. Growth hormone treatment in pediatric burns. A safe therapeutic approach. Ann Surg 1998; 228(4): 439-48. Ramzy PI, Barrett JP, Herndon DN. Thermal injury. Crit Care Clin 1999; 15(2): 333-52. Rubin WD, Mani MM, Hiebert JM. Fluid resuscitation of the thermally injured patient. Clin Plast Surg 1986; 13(1): 9-20. Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through reintegration. Part 1. Curr Probl Pediatr 1998; 28(4): 105-127. Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through reintegration. Part 2. Curr Probl Pediatr 1998; 28(5): 139-167. Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002; 30(11 Suppl): S500-14.

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examen consultado

11. Cul es el porcentaje del rea de superficie corporal afectada en un paciente de seis aos que sufre quemaduras en regin gltea, perin y toda la extensin de los miembros inferiores?: 12. Cules son los requerimientos de lquidos para las primeras 24 horas despus de una lesin trmica en un paciente con superficie corporal de 1 m2 que tiene afectado 40% de su superficie corporal por quemaduras intermedias?: 13. Las siguientes son caractersticas de las quemaduras intermedias profundas, excepto:

A. B. C. D.

36% 40% 38% 42%

A. B. C. D.

4000 mL 3500 mL 4500 mL 3000 mL

A. Afecta la porcin superficial del corion B. Es una quemadura hmeda con formacin de exudado C. Es extremadamente dolorosa D. Tiene un aspecto moteado, con predominio de zonas blancas en vez de rosadas

14. Cul de los siguientes criterios no corresponde a una quemadura grave?:

A. B. C. D.

Quemaduras intermedias de 10-15% Quemaduras profundas de 5% Quemaduras intermedias de 5-10% Quemaduras asociadas con inhalacin

15. El volumen de albmina al 5% que debe administrarse en 24 horas a un paciente de 30 kg y 35% de quemaduras es:

A. B. C. D.

525 mL 420 mL 315 mL 500 mL

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