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RIESGO REPRODUCTIVO: TORCH

SUBSECRETARA DE EDUCACIN ESTATAL DIRECCIN DE EDUCACIN SUPERIOR ESCUELA DE ENFERMERA

RIESGO REPRODUCTIVO: SINDROME TORCH

PRESENTA: DANIEL ESPINOSA DOMNGUEZ

SUPERVISORA LIC. NORA ALEJANDRA BOCANEGRA ALEGRIA

7 SEMESTRE NIVEL LICENCIATURA.

TUXTLA GUTIRREZ, CHIAPAS OCTUBRE DEL 2011.

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HISTORIA NATURAL DE LA TOXOPLASMOSIS. Periodo Prepatognico. Agente Causal: La Toxoplasmosis tiene un agente causal especfico que es el Toxoplasma Gondii el cual vive de forma libre, tiene un tamao de 5 a 7 micras, con una figura similar a la de un pltano; dentro de las clulas su forma es ms redondeada. Puede estar presente en una gran variedad de animales, como perros, monos, aves, roedores y felinos; entre los animales domsticos el cerdo es un hospedero habitual, pero el gato es el hospedero definitivo, porque en l se lleva a cabo la etapa sexual del parasito.

Husped: Esta enfermedad se considera como un riesgo ocupacional para quienes estn en contacto directo con animales, como los veterinarios, las personas dedicadas a la crianza de animales y los campesinos, as como los cocineros y carniceros que manipulan carne y vsceras crudas, ya que puede penetrar la piel lacerada o lastimada. Pero en algunas personas, gracias a los mecanismos de defensa se puede controlar la divisin y multiplicacin del toxoplasma, pudiendo persistir en forma inactiva por varios aos hasta que la inmunidad se vea vulnerada por diversos factores

Medio Ambiente: La Toxoplasmosis existe en los tres niveles socioeconmicos y no respeta cultura, religin, edad, sexo, creencias, costumbres. Periodo Patognico Instalacin del Agente. Va Externa. El parasito entra al organismo por va oral, ingiriendo agua y/o alimentos contaminados por quistes presentas en las excretas de los gatos al llegar al estomago, debido a la accin de los cidos gstricos liberan a los endozoitos, que penetran la superficie intestinal y se diseminan por va sangunea y linftica a todos los rganos del cuerpo. Otras vas de transmisin son la transfusin sangunea o el trasplante de rganos con sangre y tejidos contaminados con endozoitos y quistes. Va Interna. Es la transmisin va transplacentaria, es decir, de madre a hijo.

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Cambios Celulares y Tisulares: La presencia de Toxoplasmosis produce alteraciones visuales; en el aparato reproductor de ambos sexos, causa lesiones cerebrales, existen alteraciones linfticas ligeras, anomalas congnitas durante el embarazo. Signos y Sntomas. La Toxoplasmosis es una enfermedad crnica, las manifestaciones pueden variar de acuerdo a la susceptibilidad de cada individuo, de la integridad de la respuesta inmune y de los rganos afectados; clnicamente los sntomas son vagos, como malestar general, falta de apetito, prdida de peso, dolor muscular, fiebre intermitente, dolor de cabeza y, un funcionamiento alterado del hgado. Enfermedad. Es una enfermedad crnica, causante de infertilidad y de abortos habituales; que en los recin nacidos produce la muerte y en los adultos en casos crnicos produce calcificaciones cerebrales. Efecto o Dao: Es una enfermedad que causa diversas alteraciones en todo el organismo que da origen principalmente a lesiones visuales, linfticas, cerebrales y cardiacas.

Estado Crnico. La Toxoplasmosis es un padecimiento que se caracteriza por alteraciones a nivel de todo el organismo y complicaciones que afectan ojos, cerebro, cervicales, msculo cardiaco y el pulmn.

Incapacidad. Puede causar exudados serosos y necrosis o degeneracin de los rganos afectados, encefalitis e hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, inflamacin y necrosis de retina y coroides; inflamacin con necrosis localizada, principalmente cervical y axilar; miocarditis y neumonitis.

Muerte. La principal causa de muerte por Toxoplasmosis es la inflamacin del msculo cardiaco lo que da lugar a paros cardiacos.

Nivel Primario o Prevencin Primaria. Los trabajadores de salud deben tener la capacidad de identificar los factores de riesgo existentes en el entorno, con la finalidad de prevenir enfermedades,

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perpetuar, mejorar o prolongar la vida promoviendo la salud en todos los mbitos, el bienestar del individuo, la familia y la comunidad. Protecciones Inespecficas:

Esto se lleva a cabo informando a la poblacin en general, por medio de plticas de: Saneamiento a nivel familiar. Higiene de los alimentos. Toxoplasmosis a la poblacin en riesgo. Ventajas y desventajas de mascotas en casa. Deteccin oportuna de enfermedades. Infertilidad. Proteccin especifica: Proporcionar informacin especfica a la poblacin que padece Toxoplasmosis, como: Platicas sobre Toxoplasmosis. Evitar tener mascotas en casa. Evitar el consumo de carnes, especialmente la de cerdo. Llevar un control mdico. Realizar exmenes de laboratorio para determinar el grado de la enfermedad. Eliminacin diaria de las heces de los gatos (quemadas), utilizando guantes para manipularlas. Desarrollar programas de deteccin de enfermedades. Mantener una buena higiene de los alimentos.

Nivel Secundario o Prevencin Secundaria: Diagnostico Precoz: Historia clnica. Examen fsico. Examen de laboratorio: para determinar la condicin general del paciente.

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Observacin directa de taquizoitos y aislamiento en muestras de sangre, lquido ocular, cefalorraqudeo, secreciones bronquiales, ndulos y placenta. Inoculacin de material biolgico. Amplificacin del genoma del parasito por reaccin en cadena de polimerasa.

Tratamiento y Limitacin del dao: Brindar educacin tanto al paciente como a su familia. Mantener un control mdico. Proporcionar medicamentos especficos para la enfermedad. Proporcionar la dieta especfica para la enfermedad y evitar su prolongacin.

Nivel Terciario o Prevencin Terciaria: Se ha determinado que este padecimiento puede ser curable, aunque puede afectar al organismo en gran medida y causar diversas y diferentes alteraciones durante el desarrollo y avance del parasito. Es por eso que en el nivel terciario se tiene la meta de evitar complicaciones de la enfermedad. Dentro de las medidas de tratamiento, pueden ser: llevar un control mdico peridico para detectar posibles complicaciones, ingerir la medicamentosis especfica preinscrita por el mdico. Y si el paciente ya presenta alteraciones muy avanzadas proporcionarle ayuda psicolgica para que pueda aceptar su enfermedad y se facilite su reincorporacin a la sociedad.

RUBEOLA Es una enfermedad infecciosa aguda caracterizada por fiebre, conjuntivitis, tos, linfadenopata y exantema maculopapular de tres das de duracin, de etiologa viral que se presenta principalmente en nios y adultos jvenes, reviste importancia epidemiolgica cuando es adquirida por la mujer embarazada, durante el primer trimestre de la gestacin, por la posibilidad teratognica del feto.la enfermedad adquirida despus del nacimiento, habitualmente es benigna, su

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mxima incidencia se localiza en la edad escolar y 90% o menos de los adultos tienen anticuerpos sricos que les confieren inmunidad. Periodo prepatogenico Agente Es causada por un virus RNA, de la familia togaviridae, del genero Rubivirus que se ha descubierto en secreciones nasofarngeas de los enfermos con infeccin evidente o no. Sin embargo, se puede encontrar en heces y orina, incluyendo a nios con rubeola congnita, quienes tambin pueden tener el virus en la garganta durante meses. El virus puede atravesar la placenta, infectar el producto y ser causa de aborto, de mortinatos o de RN vivos con muy diversas lesiones por infeccin durante el periodo de organognesis. El riesgo es mayor durante las primeras ocho semanas de gestacin, y u porcentaje de los productos de las madres infectables sufren rubeola congnita. Husped: Es una enfermedad de la niez, con predominio en la edad escolar, aunque puede encontrarse en el producto en gestacin hasta la etapa adulta. Ambiente: Tiene distribucin universal. La mayor frecuencia obedece al hacinamiento y las malas condiciones higinicas de determinadas poblaciones. Se ha reportado una variacin clnica de 3 a 4 aos, predominando en otoo, invierno y primavera. Prevencin primaria Promocin para la salud Orientacin higinica para evitar el contacto con el virus, mejorar las condiciones socioeconmicas y culturales, saneamiento ambiental: convencer al familiar de la utilidad de las visitas peridicas al mdico, sobre todo la mujer embarazada susceptible, para poder adoptar medidas profilcticas cuando ella adquiera o este en riesgo de adquirir la enfermedad durante el primer trimestre de embarazo. Proteccin especifica Sise detecta el problema en el paciente, debe aislarse desde el inicio de la sintomatologa hasta ocho das despus de la aparicin del exantema. Si una mujer embarazada se pone en contacto con el virus de la rubeola, la conducta que se sigue es la siguiente; de inmediato tomarle sangre para cuantificar anticuerpos de IgG antirrubeola por tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin; si se detectan, ello indica que la madre contrajo la enfermedad durante la niez, o bien haba sido
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vacunada; por tanto, no habr riesgo y as se le comunicar a la paciente. Si el titulo de anticuerpos antirrubeola es negativo, practicar la cuantificacin de de anticuerpos de IgM 15 das mas tarde; si es positiva, se presume que la infeccin ha ocurrida, si es negativa repetir el mismo examen un mes despus de la exposicin; si este es positivo, la infeccin ha ocurrido, y si se reporta negativo, la madres se presentar rubeola. Muchos laboratorios de virologa pueden detectar anticuerpos IgM especficos contra rubeola lo cual es indicativo de infeccin posnatal reciente, o infeccin congnita en un recin nacido. El diagnostico de rubeola en nios mayores de un ao es difcil la confirmacin mediante el aislamiento del virus solo es posible en una proporcin muy pequea de nios infectados mayores de un ao de edad. Hasta hace poco, la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin era la que se usaba con mayor frecuencia para determinar la presencia de anticuerpos contra la rubeola. Sin embargo esta ha sido suplantada por otras ms sensibles, incluyendo la aglutinacin en ltex, el inmunoensayo de flourescencia, la hemaglutinacin pasiva, la hemolisis en gel y las pruebas de inmunoglobulina a dosis de 0.55 ml/puede prevenir o modificar la infeccin en una persona susceptible expuesta. Por otro lado hay que tener certeza de si el supuesto contacto presenta rubeola, y en l tambin se puede afirmar o no con la titulacin con anticuerpos. Por todo lo anterior es conveniente que a toda persona que va a contraer matrimonios se le conozca su titulacin de anticuerpos antirrubeola. Inmunizacin activa El hecho de que la infeccin de la rubeola durante el embarazo puede causar lesiones en el feto, y la aparicin de casos de malformaciones congnitas despus de una epidemia de rubeola, obligaron a desarrollar una vacuna contra dicho padecimiento. Se disponen en la actualidad de varias vacunas de virus atenuados que confieren proteccin con mnimos efectos colaterales. Son vacunas preparadas en cultivos de tejidos y con su aplicacin se puede obtener una respuesta de anticuerpos especficos hasta en 95% de los susceptibles. Los ttulos obtenidos son menores que los que se desarrollan en la infeccin natural, pero suficientes para proteger contra nuevas exposiciones. El empleo de vacunas de virus vivos atenuados de la rubeola se recomienda para nios y nias en edad de un ao, hasta la pubertad, aunque puede administrarse en adultos que no han tenido la enfermedad o hayan recibido previamente la

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vacuna. Se aconseja no administrarse antes del ao de edad por la posibilidad de interferencia con los anticuerpos proporcionados por la madre. La vacuna contra la rubeola no debe administrarse a las mujeres embarazadas si se aplica de forma inadvertida o si se embaraza durante los tres meses siguientes a la vacunacin, hay que informar a la paciente sobre los riesgos potenciales para el feto. El riesgo terico de que se presente rubeola congnita es de 1.6 %; alrededor de 2% de los RN presenta infeccin asintomtica, pero ninguna malformacin congnita. La aplicacin de la vacuna durante el embarazo no constituye una indicacin para su interrupcin. La vacuna debe ser refrigerada a 4C y, al reconstituirse, aplicar de inmediato de manera subcutnea. El exponer a una nia al contagio de rubeola no se encuentra justificado desde que se dispone de la vacuna de la enfermedad. Periodo patognico Etapa subclnica: fisiopatogenia Hay pocos estudios histopatolgicos relativos a la rubeola adquirida despus del nacimiento por evolucionar casi siempre en forma benigna: se presentan lesiones inflamatorias de mucosa nasal y farngea, exantema con linfadenopata generalizada, edema e hiperplasia reticular. El periodo de incubacin es de 14 a 21 das con promedio de 16 a 18 das. Etapa clnica En el nio, la rubeola adquirida despus del nacimiento se manifiesta usualmente con la aparicin del exantema. En adolescentes y adultos, el exantema va precedido usualmente de un periodo de 1 a 5 das; se presenta fiebre poco elevada, cefalea, ataque al estado general, conjuntivitis, algo de tos y linfadenopata. Estos sntomas ceden con rapidez despus del primer da del exantema, que consiste en la aparicin de manchas rojizas del tamao de la punta de un alfiler, tipo maculopapular que se inicia en la cara y se generaliza rpidamente en un da a todo el cuerpo, en una direccin de arriba hacia abajo; desaparece en tres das en el orden que apareci. No deja manchas y raras veces muestra descamacin furfurcea mnima. Durante el periodo exantemtico, puede encontrarse enantema en paladar blanda, constituido por pequeas maculas puntiformes.

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Hay pruebas diagnosticas que incluyen el aislamiento del virus de diferentes tejidos, y pruebas serolgicas como la neutralizacin, fijacin del complemento, inhibicin de la hemaglutinacin anticuerpos flourescentes y determinacin de IgM especifica contra la rubeola. La infeccin fetal trasplacentaria puede ser causa de abortos, bitos y prematurez; puede resultar un neonato con lesiones diversas o un nio completamente normal. El riesgo de malformaciones depender del tiempo de adquisicin de la enfermedad; as es de 100% en las primeras semanas. 40 % en el segundo mes, de 10 % en el tercer mes y de 4% en el segundo y tercer trimestre. Estas lesiones incluyen anomalas oculares como catarata, glaucoma, retinopata o microoftalmia; anormalidades cardiovasculares como la comunicacin intraventricular, persistencia del conducto arterioso, y estenosis pulmonar, sordera y alteraciones cerebrales como microcefalia, encefalitis, retraso psicomotor o parlisis; lesiones viscerales diversas como hepatitis, neumonitis, esplenitis y peso subnormal al nacimiento. Otras manifestaciones generales incluyen purpura trombocitopnica, hernia inguinal, hipospadias etc. Las alteraciones vasculares, la sordera, la microcefalia y las cataratas han integrado el llamado sndrome de rubeola congnita. Otras complicaciones, aparte de la relacionadas con las anomalas que se han encontrado durante las epidemias, son artritis, encefalitis y purpura trombocitopnica, pero son raras. Los pocos o nulos sntomas prodrmicos, la rpida diseminacin del exantema y su desaparicin usual al tercer da, ayudan a distinguir la rubeola de otras enfermedades como el sarampin. El diagnostico diferencial incluye fiebre escarlatina, rosola infantil, mononucleosis infecciosa, infecciones por enterovirus con exantema y erupciones por frmacos. Limitacin del dao Deben tratarse las complicaciones de acuerdo con el problema que se presente. Prevencin secundaria Rehabilitacin Se deber efectuar rehabilitacin integral, fundamentalmente en los casos de rubeola congnita. Actividades sugeridas

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Detectar rubeola donde hay una gran concurrencia de nios, o en el primer trimestre de gestacin en mujeres susceptibles. Niveles de atencin Primario El mdico general deber valorar factores de riesgo, practicar prevencin primaria, efectuar diagnostico, tratar oportunamente y adecuadamente a los pacientes con rubeola. En casos de complicaciones graves deber canalizarlos a segundo nivel. Secundario El pediatra deber desarrollar las mismas funciones y, solo en casos seleccionados asesorarse con subespecialidades. Terciario El neumlogo, el neurlogo, otorrinolaringlogo, oftalmlogo, cardilogo y fisioterapeuta debern intervenir en caso de complicacin severa.

CITOMEGALOVIRUS Etiologa El citomegalovirus (CMV) o virus de inclusin citomeglica es un herpes virus, con ADN. Es parsito exclusivo del humano. Se conoce un solo serotipo, pero vara en el ADN de cepa a cepa. La infeccin celular produce un efecto Citopatolgico caracterizado por inclusin basfila rodeada por un halo claro en el interior del ncleo celular lo que se ha denominado "ojo de lechuza o bho" y se observa una inclusin eosinoflica citoplasmtica que generalmente se ubica en la regin paranuclear. Su material gentico es el ADN, el que incorpora al genoma de la clula husped, lo que determina la posibilidad de latencia del virus. En nuestra poblacin est ampliamente difundido, encontrndose que en adultos la tasa de anticuerpos contra CMV es de 97% en poblacin de bajos ingresos y de 85% en la de nivel socioeconmico medio. Patogenia La infeccin es crnica y sistmica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas:

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1-. Aguda: Es la etapa inicial, productiva y citoltica, en donde la replicacin viral produce muerte celular. Afecta de preferencia al pulmn, hgado y rin siendo frecuentemente asintomtico. En pacientes inmunodeprimidos o con sistema inmune inmaduro (feto o recin nacido) puede ser sintomtico. El virus se multiplica en los epitelios, estimulando la fusin de clulas vecinas en clulas gigantes; aparecen inclusiones basfilas que deforman el ncleo, ricas en ADN viral (clulas en ojo de bho). Posteriormente se produce la lisis celular, liberndose grandes cantidades de CMV al exterior. En esta etapa, el virus se puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secrecin cervicouterina, semen, lgrima, leche materna y deposiciones. Esta excrecin puede durar meses. En 2 3 semanas se detecta en la sangre IgM e IgG especficas que no tienen carcter protectivo contra reinfecciones ni reactivacin. La infeccin fetal, por inmadurez inmunolgica, es crnica persistente. 2-. Latente: En esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas clulas como linfocitos T ayudadores y supresores. Los cultivos virales en tejidos son negativos. Es un perodo asintomtico. 3. - Reactivacin: En perodos de inmunosupresin o por efecto hormonal (embarazo, puerperio) se reactiva el virus que se replica con excrecin en secreciones y a veces se puede aislar en sangre. Esta etapa puede ser sintomtica o asintomtica. Epidemiologia Es un virus ampliamente difundido en todo el mundo, entre el 30 y 100 % de los adultos son seropositivos. Es mximo en pases pobres y en grupos de bajo nivel socioeconmico y mayor hacinamiento. Su adquisicin es precoz en estas condiciones, de manera que en edad frtil un 70 a 80 % de las mujeres son seropositivas. En Chile, el grupo de mujeres en edad frtil seronegativas va desde un 5% en nivel socioeconmico bajo a un 50% en niveles altos. Un mismo paciente se puede infectar sucesivamente con varios genotipos, por lo tanto, puede haber reinfeccin y reactivacin de sta enfermedad. Existen distintas vas de transmisin: 1-. Vertical: Puede presentarse infeccin intrauterina por va transplacentaria, en el momento del parto (connatal) por va genital, ya que un 15 30 % de las mujeres embarazadas excretan CMV por orina o por secrecin cervicouterina. En el perodo de recin nacido (neonatal) puede transmitirse el virus por lactancia materna.

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Del total de mujeres seronegativas que se embarazan, un 3 - 5% adquieren la infeccin durante ste. En las mujeres seropositivas a CMV, la infeccin se reactiva en un 10% durante el embarazo. Si la mujer adquiere la primoinfeccin durante el embarazo, el riesgo de infectar al feto es de un 50%, lo que disminuye bastante (1-10%) si se trata de una reinfeccin o reactivacin viral y se cree que la proteccin fetal, en estos casos, estara dada por la existencia previa de anticuerpos maternos los que seran transmitidos al feto durante la gestacin. Un 10% de los recin nacidos infectados presentan sntomas al nacer con una letalidad de 10- 20%. De los neonatos infectados asintomticos (90%), un 15% de ellos presentan secuelas neurolgicas tardas. En el caso de ser infectados por reactivacin del CMV durante el embarazo, stos nacen asintomticos y desarrollan secuelas en un 5-10% de los casos. Del total de recin nacidos, un 0,5 -2 % excretan virus por orina desde la primera semana de vida. 2-. Post natal: Dado por el contacto con saliva, orina, transfusiones de sangre y hemoderivados, por dilisis, circulacin extracorporea, transplante de rganos, leche humana y va sexual dado por la contaminacin de semen y secrecin cervicouterina. Cuadro clnico El estado inmunitario y la edad del paciente determinan la severidad del cuadro clnico y sus complicaciones. Primo infeccin en el nio mayor o adulto: Solo un 5% de los casos son sintomticos. Se presenta como un sndrome de mononucleosis, pero se diferencia del producido por el virus Ebstein- Barr por presentar un cuadro febril ms prolongado de 3 a 6 semanas, faringitis no exudativa y un hemograma no caracterstico. Tanto los pacientes asintomticos como los sintomticos pueden excretar el virus por secreciones corporales u orina por meses siendo infectantes y diseminando la enfermedad ampliamente. La presentacin sintomtica es ms frecuente y severa en los pacientes con inmunodepresin primaria o secundaria, neoplasias, transplante de rganos, desnutridos, operados con circulacin extracorporea y receptores de transfusiones masivas o frecuentes. Infeccin intrauterina: Es la infeccin viral fetal ms frecuente (1-2% de los recin nacidos vivos). Se produce una viremia materna que infecta la placenta y al feto. Si la infeccin materna es muy precoz durante el embarazo desencadenar un aborto o un parto prematuro en un 20% de los casos. Si es ms tarda la infeccin puede llevar a un recin nacido enfermo, lo que se presenta en el 5 - 10% de los

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neonatos infectados. Mientras ms precoz es la infeccin durante el embarazo, el cuadro clnico ser ms severo. Este cuadro se caracteriza por RCIU con un nio pequeo para la edad gestacional, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia de predominio directo, sndrome purprico, anemia hemoltica, microcefalia, calcificaciones cerebrales periventriculares, coriorretinitis. Un 10 % de los nios infectados pueden ser asintomticos en el perodo neonatal y manifestar slo las secuelas neurolgicas en forma tarda como retardo mental, ceguera y sordera. Infeccin connatal y neonatal: La infeccin del recien nacido se produce por contacto con secrecin vaginal en el momento del parto o despus de l, al alimentarse con leche materna contaminada o tomar contacto con orina con CMV de otro neonato. En estos casos el neonato puede infectarse y ser asintomtico (70%), presentar enfermedad caracterizada por trombocitopenia, neumontis intersticial o hepatitis pero en general es ms leve que el de la infeccin intrauterina o presentar secuelas neurolgicas tardas. Puede existir primo infeccin por hemoderivados en el prematuro lo que se presenta como un cuadro grave sptico con compromiso respiratorio, hepatitis, anemia y linfocitosis. Complicaciones: Pueden presentarse en todas las formas clnicas y en toda edad. La ms frecuente es la insuficiencia respiratoria aguda que puede llevar a dao pulmonar crnico, tambin pueden presentar complicaciones neurolgicas como mielitis, polirradiculitis, hipoacusia progresiva o ceguera, alteraciones del esmalte dental y complicaciones hematolgicas como prpura trombopnico o anemia hemoltica. Los recin nacidos que presentan hepatitis, trombocitopenia y anemia hemoltica son los que evolucionan con la mayor letalidad (10-20%). En los pacientes sometidos a transplante esta infeccin puede llevar a rechazo de ste. Diagnostico El diagnstico se basa en la clnica, el aislamiento del virus y en las pruebas serolgicas que orientan a su presencia. El diagnstico virolgico se realiza por aislamiento del CMV en cultivo celular de orina, saliva, secrecin nasofaringea, leucocitos etc. Estas pruebas son positivas en el paciente con primoinfeccin tanto congnita como adquirida, en la reactivacin y no diferencia entre infeccin y enfermedad. En la primoinfeccin adquirida, el diagnstico por serologa se realiza por deteccin de la IgM especfica, la que se mantiene positiva por 2 a 3 meses. La IgG especfica vira de negativa a positiva y sta va aumentando sus ttulos en el tiempo, sin embargo esto no es diferente para primoinfeccin o reactivacin.
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Frente a un caso confirmado de primoinfeccin durante el embarazo se puede hacer diagnstico antenatal de la infeccin fetal tomando una muestra de lquido amnitico y realizando aislamiento viral en cultivo celular con una sensibilidad del 80%, sin embargo, el procedimiento no est exento de riesgos por lo que su utilidad est cuestionada. Se puede realizar cordocentesis para determinar IgM fetal especfica para CMV y as hacer un diagnstico antenatal de la infeccin, pero este procedimiento es invasivo y conlleva riesgos de prdida fetal y la sensibilidad del examen es muy variable (25-75%). Otro examen que se puede realizar es la deteccin del ADN viral en lquido amnitico o sangre fetal con tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), pero para la obtencin de la muestra se necesita mtodos invasivos con riesgo fetal. Se puede realizar un diagnstico precoz con ecografas seriadas que demuestren retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, oligoamnios, polihidroamnios, hidrops fetal no inmune, ascitis fetal, derrame pleural o pericardico, calcificaciones intrahepaticas o ileo pseudomeconial. En la infeccin transplacentaria, el virus se replica en la placenta y permanece en ella, de tal manera que una biopsia placentaria despus del alumbramiento, permitir confirmar el diagnstico. El CMV tiene un perodo de incubacin de 3 - 12 semanas y por este motivo en el neonato con infeccin congnita los cultivos en orina son positivos durante las primeras dos semanas de vida y en sangre el CMV se puede aislar por largo tiempo. Debe tomarse muestra de lquido cefalorraqudeo para hacer aislamiento viral y deteccin de ADN del virus por PCR. Se debe estudiar, adems, los cambios del lquido cefalorraqudeo con relacin al contenido de protenas y leucocitos. Todo esto nos llevar al diagnstico de severidad del compromiso del SNC lo que estar en directa relacin con el pronstico. La tcnica de cultivo viral tradicional demora 10 das, sin embargo, existe la tcnica de shell vial (centrifugacin y tincin de cuerpos monoclonales) con resultados en un da con sensibilidad y especificidad cercana al 100%. La biopsia heptica o pulmonar positiva para CMV es diagnostico de certeza de enfermedad, sin embargo, es un mtodo muy invasivo y en la prctica slo se realiza si debe hacerse alguna intervencin quirrgica o en la autopsia.

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El diagnstico serolgico se realiza por la medicin de IgM especfica en sangre. En el recin nacido si es positiva en la primera semana de vida es indicativa de infeccin congnita, esta Ig se mantiene positiva por 3 a 6 meses. La IgG se mantiene positiva durante toda la vida, pero no confiere inmunidad. La comparacin de los valores seriados maternos y del neonato no asegura infeccin congnita. Tratamiento El medicamento que se utiliza es el ganciclovir que ha resultado especialmente beneficioso en pacientes con inmunosupresin e infeccin pulmonar. La experiencia mdica es limitada en recin nacidos y se ha visto mejora clnica en las manifestaciones auditivas y oculares. Se ha observado una disminucin de la excrecin del virus durante su administracin. La dosis sugerida es 6 mg/k cada 12 horas e.v. por 6 semanas. El ganciclovir tiene efectos txicos en el recien nacido con neutropenia, trombocitopenia y alteracin de la funcin renal y se desconoce su efecto a largo plazo, por lo que slo debe usarse en aquellos neonatos gravemente enfermos. Pronostico El pronstico va a depender de la edad del paciente y de su inmunocompetencia. En los pacientes infectados intrauterinamente el pronstico depender del grado de compromiso neurolgico. Constituyen la primera causa de retardo mental de origen prenatal y puede asociarse a ceguera, sordera, epilepsia y alteraciones neuromusculares que ensombrecen el pronstico. En los pacientes inmucomprometidos esta infeccin puede ser fatal o producir secuelas pulmonares invalidantes. Prevencin En las unidades neonatales debe evitarse el uso de transfusiones de hemoderivados de dadores seropositivos. En poblaciones donde la prevalencia de la infeccin es alta debe preservarse la sangre en glicerol que elimina las clulas infectadas y luego desglicerolizarla o usar sangre sin leucocitos o congelarla previamente con lo que se logra la lisis de los leucocitos infectados e inactivacin del virus. Estas son medidas de alto costo. El recin nacido infectado con CMV debe hospitalizarse con tcnicas de aislamiento universales, slo requiriendo un buen manejo de secreciones y lavado de manos para evitar la diseminacin de la infeccin.

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VIRUS HERPES SIMPLEX Etiologa El virus del herpes simple fue el primer herpes Virus humano reconocido. El nombre trepes deriva de una palabra griega que significa serpentear. Las "calenturas" (herpes febril) fueron descritas en la antigedad y su etiologa vrica se demostr en 1919. Los dos tipos de VHS, 1 y 2, comparten muchas caractersticas, entre ellas homologa del ADN, determinantes antignicos, tropismo celular y sntomas de enfermedad. Sin embargo tambin se pueden distinguir por diferencias en estas propiedades. Epidemiologia Este virus tiene una amplia distribucin mundial. El hombre es el nico husped natural. La infeccin se transmite por contacto directo con las secreciones contaminadas. En el caso del virus simplex tipo 1, las secreciones orales son las infectantes; en el caso del virus tipo 2 son las secreciones genitales a travs de contacto sexual. En el caso del recin nacido, ste se infecta con el virus tipo2 presente en las secreciones genitales maternas y puede acceder al feto por va transplacentaria (5%) a lo que se le ha llamado infeccin congnita o en el momento del parto vaginal (90-95%) por va ascendente con rotura de membranas o por el paso del nio por el canal del parto a lo que se le llama infeccin perinatal. Las mujeres embarazadas presentan un 20-30 % de seropositividad para herpes 2 y un 0,5 a 4% de las embarazadas presentan infeccin en el transcurso de la gestacin, y de stas la mayora son reactivaciones y la mayora son asintomticas. Del total de mujeres en trabajo de parto, un 0,3 a 0,5 % excretan virus en la secrecin cervical en forma asintomtica. La incidencia de la infeccin neonatal es baja y va de 1 en 3.000 a 1 en 30.000 nacidos vivos, lo que se debe a la baja transmisibilidad global del virus a partir de una madre con infeccin activa (10%) con un 35% en la primoinfeccin y un 2- 3 % en la recurrencia. Se consideran factores de riesgos para la infeccin congnita el que la madre curse con primoinfeccin genital durante el parto, la presencia de lesiones ulceradas o rotura de membranas de ms de 6 horas. La enfermedad puede ser

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contagiada por un paciente con primoinfeccin sintomtica o asintomtica. Tambin los pueden transmitir los pacientes portadores excretores asintomticos. Los grupos socioeconmicos bajos tienen mayor tasa de infeccin y a menor edad que los grupos de ms altos ingresos. En el caso del virus tipo 2, la edad de mayor contagio es en la pubertad y adulto joven y el grupo de mayor riesgo es el de prostitutas con un 70% de anticuerpos positivos. Los factores de riesgo asociados con el herpes 2 son la promiscuidad sexual, antecedentes de otras infecciones venreas, pareja con herpes genital y bajo nivel socioeconmico. La recurrencia de la enfermedad se presenta tanto en el virus tipo 1 como en el 2. Existen algunos factores desencadenantes de la recurrencia como la exposicin a luz ultravioleta, fiebre, traumatismo local, menstruacin, estrs, etc. Infeccin por HSV en neonatos Entre todas las poblaciones infectadas por HSV, la mayor frecuencia de infeccin visceral o del SNC se observa en los neonatos (los menores de seis semanas de vida). La tasa de mortalidad global del herpes neonatal no tratado es de 65%, y menos de 10% de los recin nacidos con infeccin del SNC tendr un desarrollo normal. Aunque las lesiones cutneas son las manifestaciones ms caractersticas de la enfermedad, muchos lactantes no las sufren hasta bien avanzada la enfermedad. La infeccin neonatal suele adquirirse perinatalmente por contacto con secreciones genitales infectadas en el momento del parto. Se ha descrito la infeccin congnita de lactantes. En la mayora de las series, 30% de las infecciones neonatales ocasionadas por el HSV se debe al HSV- 1, y 70% al HSV2. El riesgo de contraer una infeccin neonatal por el HSV es 10 veces mayor para el lactante nacido de una madre que ha adquirido recientemente la infeccin por el HSV que para otros lactantes. Las infecciones neonatales debidas al HSV-1 tambin pueden adquirirse a travs del contacto posnatal con familiares prximos que padecen una infeccin bucolabial por el HSV-1 sintomtica o asintomtica, o mediante transmisin en el hospital. Todo neonato en quien se suponga la existencia de herpes (neonatal) debe recibir por va intravenosa aciclovir (vase ms adelante en este captulo). La quimioterapia antiviral ha disminuido la mortalidad del herpes neonatal a 25%,
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pero la morbilidad, en particular la de los lactantes con afeccin del SNC debida al HSV-2, sigue siendo muy alta. Patogenia El virus herpes se introduce directamente en el ncleo de la clula husped, multiplicndose y llevndola a la lisis celular. Adems, puede permanecer en forma latente en el interior de la clula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminacin de la infeccin. Una vez cursada la infeccin primaria, el virus herpes simplex puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria del husped se produce reactivacin viral con propagacin por continuidad de clula a clula. Tanto en la primoinfeccin como en la reactivacin se produce una lesin caracterstica superficial que corresponde a una vescula con base inflamatoria. En esta vescula se observan clulas multinucleadas, edematosas con inclusiones intranucleares caractersticas (Cowdry tipo A) que son indistinguibles de las producidas por el virus varicela-zoster. Cuadro clnico La primoinfeccin tiene un perodo de incubacin de 2 12 das. Es asintomtica en la mayora de los casos, sin embargo, en el recin nacido suele ser siempre sintomtica. Puede presentarse como gingivoestomatitis herptica fundamentalmente en los menores de 5 aos, tambin como queratitis herptica, panadizo herptico o comprometer cualquier zona de la piel con las caractersticas vesculas. La primoinfeccin genital est dada mayoritariamente por el virus tipo 2 (85-90%) con un perodo de incubacin de 2-7 das. En el hombre las lesiones vesiculares se presentan en el glande y en la mujer se presentan lesiones vesiculares de base eritematosa sensibles en vulva, perin, glteos, cuello uterino y vagina y se pueden acompaar de leucorrea. Se puede observar fiebre, malestar general y adenopatas inguinales. La primoinfeccin genital es asintomtica en el 50 % de los casos y la recurrencia lo es en el 80 90 %. El virus est presente en la secrecin genital por 10 -14 das en la primoinfeccin y por 5 7 das en la recurrencia. La infeccin del recin nacido se caracteriza por tener variadas formas de presentacin, desde infeccin moderada localizada hasta formas ampliamente diseminadas y fatales. Las formas ms severas se relacionan con primoinfeccin

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genital materna durante el perodo de parto y las formas ms leves con recurrencia de la infeccin en la madre. La mayora de las madres infectadas son asintomticas, lo que dificulta el diagnstico del nio y retarda su tratamiento. Es ms frecuente en prematuros que en nios de trminos. La infeccin congnita (transplacentaria) se presenta en las primeras 48 h de vida. En estos nios se presenta la enfermedad caracterizada por ictericia, hepatoesplenomegalia, trastornos de la coagulacin, bajo peso de nacimiento, microcefalia, hidrocefalia, convulsiones, fiebre o hipotermia, coriorretinitis, vesculas en la piel que es el signo que le da el sello a la enfermedad y lesiones drmicas cicatrizales. El pronstico es malo con alta mortalidad pese al tratamiento. En el caso de una enfermedad localizada sta prcticamente no presenta mortalidad. La infeccin perinatal se presenta entre los 7 y 20 das de vida con un cuadro clnico que puede ser variable como una enfermedad diseminada similar a la congnita ( 30 %), como encefalitis (35%) o como una infeccin localizada en piel, ojos o faringe (35%), que en general son de buen pronstico. El compromiso ocular localizado puede conducir a cataratas y corioretinitis. Estas presentaciones se pueden superponer unas a otras en un mismo paciente. El curso de la primoinfeccin se puede complicar con encefalitis, lo que es poco frecuente y de alta letalidad y se puede presentar en cualquier etapa de la vida. En los recin nacidos que presentan encefalitis la mortalidad alcanza un 50 % y de los que sobreviven lo hacen con secuelas neurolgicas en el 100 % de los casos. En pacientes inmunodeprimidos, la infeccin cobra importancia, dado que puede ser diseminada, grave y con riesgo de muerte. Diagnostico El diagnstico se basa en la aparicin de las lesiones vesiculares caractersticas en piel y/o mucosas. La certeza del diagnstico se logra con aislamiento viral en cultivos celulares o secreciones infectadas. Se puede observar el efecto citoptico que produce el virus en muestras de piel o mucosa donde se encuentran las vesculas lo que se evidencia en 1 a 3 das. La inmunofluorescencia aplicada a los cultivos celulares es ms rpida y hace la diferenciacin entre el tipo 1 y el 2. La presencia de clulas multinucleadas son indicativa de infeccin por virus herpes simplex o virus varicela-zoster. Para poder diferenciar entre primoinfeccin y recurrencia debe realizarse medicin seriada de

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ttulos de anticuerpos especficos para herpes 1 y 2, los que deben pasar de negativos a positivos y aumentar en el tiempo para poder hablar de primoinfeccin. En el recin nacido se realiza el diagnstico por aislamiento viral en muestras de diversas secreciones corporales (faringe, ocular, conjuntival, lquido vesicular), lquido cefalorraqudeo y orina. Tambin se puede usar la inmunofluorescencia directa para visualizar el virus en lesiones drmicas o de mucosa. El diagnstico serolgico se realiza por determinacin de IgM e IgG especfica, pero es de escasa utilidad. a) Diagnstico directo: se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular, sin embargo, otros mtodos como la deteccin de antigeno vrico en la propia muestra, la deteccin de antigeno en cultivos (Shell vial), la observacin de las partculas vricas mediante microscopia, electrnica, y actualmente la deteccin del ADN vrico mediante amplificacin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), estn siendo cada vez mas utilizados debido a su rapidez, sencillez y elevada sensibilidad. Las muestras mas adecuadas para aislar el virus a partir de lesiones mucocutneas son el liquido vesicular o en su defecto el exudado de lesiones. El aislamiento del virus en cultivo celular es sencillo y rentable, particularmente a partir de lesiones mucocutneas precoces y en las infecciones con eliminacin de numerosas partculas vricas. Muchas lneas celulares son susceptibles a la infeccin por VHS, apareciendo efecto citoptico tpico en 24 72 horas, dependiendo de la carga vrica. La identificacin y tipificacin vrica se realiza con anticuerpos monoclonados mediante inmunofluorescencia. El aislamiento del virus en cultivo permite realizar estudios de sensibilidad a antiviricos, as como estudios epidemiolgicos. El sell vial aporta mayor rapidez diagnostica que el cultivo convencional, puesto que se facilita la penetracin vrica en las celulas por centrifugacin y no es necesario espesar a la aparicin del ECP para detectar su replicacin. La observacin de celulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (celulas de Tzanck) tras tincin Giemsa y/o papanicolau del material procedente del raspado de las lesiones, es diagnostica, pero solo es sensible 860 por 100) en manos expertas. Sin embrago, la especificidad es escasa, ya que no permite diferenciar entre VHS y VVZ. Para el diagnostico de encefalitis por VHS, raramente puede aislarse el virus a partir del LCR, debido a la escasa cantidad en que se encuentra. Durante un
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tiempo se realizaba inmunofluorescencia directa a partir de biopsias cerebrales, pero actualmente la deteccin de genoma de VHS mediante amplificacin (PCR) en el LCR es el mtodo ms sensible. b) Diagnstico indirecto: los mtodos serolgicos pueden ser tiles para el diagnostico de las infecciones primarias por VHS, ya sea por demostracin de seroconversion o por deteccin de anticuerpos de clase IgM en individuos sin anticuerpos preexistentes, pero sobre todo para estudios epidemiolgicos de prevalencia. Sin embrago, no es til para diagnosticas infecciones recurrentes, puesto que no suelen ir asociadas a cambios en el titulo de anticuerpos ni a la produccin de IgM. Su valor es escaso por lo tanto para controlar la aparicin de reactivaciones en mujeres gestantes y en inmunocomprometidos. Tiene utilidad en el diagnostico de las infecciones del SNC, la demostracin de un incremento del titulo de anticuerpos del LCR con respecto al srico, ya que indica la produccin intratecal de los mismos. Se han desarrollado muchos mtodos para detectar anticuerpos, como la fijacin del complemento, inmunofluorescencia, enzimoinmunoanalisis (EIA) y neutralizacin. Ninguno de ellos es capaz de discriminar entre anticuerpos dirigidos frente a VHS-1/ 2. Recientemente se han desarrollado mtodos de EIA que detectan anticuerpos especficos para cada unos de los tipos de virus basados en la deteccin de anticuerpos tipo especficos frente a la glucoproteinas G. Tratamiento El tratamiento especfico es con aciclovir que se reserva para las infecciones herpticas graves como la infeccin neonatal, encefalitis y en inmunocomprometidos. No debe ser utilizado en las infecciones localizadas que no revisten gravedad, pues debe evitarse al mximo la posibilidad de que el virus se haga resistente a l. La dosis recomendada es 30 mg/k/da fraccionada cada 8 horas por va EV por 14 a 21 das. Con este tratamiento se ha observado la disminucin de la mortalidad de las formas ms severas y la diseminacin de las formas localizadas. En el compromiso ocular neonatal, adems, debe agregarse iododeoxiuridina al 1% o vidarabina al 3%. Esto debe extenderse a los recin nacidos con lesiones locales de piel o faringe y los pacientes con encefalitis an, sin compromiso clnico ocular. En los neonatos expuestos al virus, asintomticos, se recomienda hacer cultivo viral entre las 24 a 48 horas de nacido, observacin clnica directa y profilaxis con aciclovir.
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Profilaxis La prevencin consiste en evitar el contacto directo con las lesiones herpticas y las secreciones infectadas, por lo tanto, los pacientes con lesiones extensas deben estar aislados. En el caso de detectar una paciente con infeccin genital por herpes 2 con lesiones vesiculares en el perodo de trabajo de parto debe realizarse cesrea. As, tambin, en aquellas que tengan excrecin del virus por secrecin vaginal, an siendo asintomticas. Si han pasado ms de 4 horas de membranas rotas, no se asegura que la cesrea evite la infeccin del neonato. El recin nacido infectado debe aislarse durante toda su enfermedad y as, tambin, el sospechoso de infeccin. No est indicada la separacin del nio de su madre. El personal de salud con lesiones en mucosa bucal tiene bajo riesgo de transmisin a los pacientes y basta con cubrirlas (mascarilla) y evitar el contacto directo.

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