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Dr. Moraleda
Dpto de Medicina Interna
Nov 2007
No Maduración Maduración
• LAM 3/100.000/año
• LAL 1.5/100.000/año
• V/M: 1.5/1
• LAM 65-70 a
• LAL 10 a
10 LAL
8 LAM
6
4
2
0
0-9 años 10-24 25-44 45-64 >65 años
años Jose años años
M. Moraleda Nov-07
Maduración mieloide
MADURACION
Jose M. Moraleda Nov-07
Leucemias agudas
Fisiopatología
Progenitores hematopoyéticos
Activacion oncogenes Inactivacion genes supresores tumorales
Transformación maligna
Alteración equilibrio proliferación-maduración
Acumulación de blastos
• Insuficiencia
medular:
– Anemia
– Diátesis
hemorrágica
– Infecciones
oportunistas
• Adenopatías
• Hepato-
esplenomegalia
• Tej. blandos
• SNC
• Piel
• Otros organos
• Hemograma:
– Leucocitos elevados, a veces normales o bajos.
– Frotis de sp: La mayoría de los leucocitos son
blastos, hay pocos neutrófilos, no hay formas
intermedias (hiatus leucémico)
– Anemia normocítica arregenerativa (Hb<8-9 g/dL)
– Trombocitopenia severa (Plt < 20.000/mL)
• Estudio Coagulación:
– Coagulación intravascular diseminada (CID) sobre
todo en la LAM –M3 (promielocítica) y las
monocíticas
Jose M. Moraleda Nov-07
Leucemias Agudas (LA)
Laboratorio
• Bioquímica:
– ↑ productos metabólicos de los blastos y de su
destrucción:
• ↑ Acido úrico
• ↑ LDH
• ↑ Lisozima sérica y urinaria (LA monocíticas): puede
dañar riñón
– Alteraciones dependientes de la Infiltración
leucémica:
• Higado: ↑ ALT / AST / FAlcalina
• Riñón: ↑ creatinina
• Hueso: ↑ F. Alcalina
Jose M. Moraleda Nov-07
Leucemias Agudas (LA)
Laboratorio
• Bastones Auer
• Peroxidasas
• Esterasas
• IFenotipo:
– CD13/CD33
– CD41/CD61
• Alteraciones citogénéticas
• Alteraciones moleculares
específicas
• Papel clave en la patogenia
• Morfología convencional
– LAM: gránulos en el citoplasma, bastones de
Auer (acúmulos de lisosomas,
patognomónicos de LAM)
– LAL: no hay bastones de Auer ni granulos.
• Tinciones citoquímicas especiales
– LAM: Mieloperoxidasa + / Esterasa +
– LAL: PAS + (LAL comun) / Fosfatasa acida
(LAL-T)
Jose M. Moraleda Nov-07
Leucemias Agudas (LA)
Criterios diferenciales LAM y LAL (2)
• Inmunofenotipo
– LAM: marcadores mieloides (CD 13 / 33 / 15 / 117)
– LAM: marcadores megacarioblasticos (CD 41 / 61)
– LAL: marcadores linfoides T (CD 2 / 3 / 5 / 7)
– LAL: marcadores linfoides B (CD 19 /20 /22 /79a)
• Moleculares
– LAL-T: reordenamiento genes receptor T
– LAL-B: reordenamiento genes Igs
– Relacionados con alteraciones genéticas específicas
l Citogenética desfavorable
l anomalias 3q, 5q-, -5, -7, t(6;9), t(9;22), cariotipo complejo
l Edad >55 años. Mal estado general
l LAM secundaria
l Leucocitosis > 20.000 /mL, LDH alta
l Características de resistencia a drogas (p53+,
MDR+)
l Respuesta tardía a tratamiento de inducción
Favorable:
inv(16),t(8;21),
t(15;17)
Intermedio:
Normal, otros
Adverso:
3q,-5/5q,-7,
compleja
• Tto post-remisión:
• Tto de mantenimiento
• Inducción a la remisión
– citarabina: 100-200 mg/m2/d iv en pc x 7 días
– antraciclina (idarrubicina):12 mg/m2/d iv x 3 días
SLE 30-40%
Jose M. Moraleda Nov-07
Protocolo LMA-2003 del grupo
CETLAM
<70 años
+1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 Ara-C:
500 mg/m2/12 horas iv
Idarrubicina
12 mg/m2/d iv
VP-16
100 mg/m2/d iv
+1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 Ara-C:
500 mg/m2/12 horas iv
Mitoxantrone
12 mg/m2/d iv
• Mal pronóstico:
– TPH alogénico si < 50 años y hermano HLA idéntico
– TPH alogénico con AIR (mini-alo) si > 50 años
– Si no donante, TPH autólogo
– En algunos casos, indicado iniciar búsqueda de un DNE
• t(15;17) pml/rara
• CID
• Grupos de riesgo:
– Favorable (L<10.000 y pla >40.000) SLE 90-100%
– Estándar (L<10.000 y pla <40.000) SLE 80-90%
– Desfavorable (L>10.000) SLE 60-70%
6-MP 90 mg/m2/d
Jose M. Moraleda Nov-07
Leucemia aguda promielocítica
Tratamiento
• Acido retinoico/antraciclina
• Manejo de la CID
Linf. B Linf. T
Común + + + + +/- -
Pre – B + + + - + -
B– + + + - - +
madura
* Marcadores citoplasmáticos
Pro – T + + - - -
Pre – T + + + - -
T-cortical + + + + -
T– - - +/- - +
madura
* Marcadores citoplasmáticos
Alteraciones Genes
Frecuencia Pronóstico
citogenéticas implicados
T (9;22)(q34;q12)
BCR / ABL 3-4 % Desfavorable
Cromosoma Ph+
T (4;11)(q21;q23) AF4 / MLL 2-3% Desfavorable
6% (25% en
T (1;19)(q23;q13) PBX / E2A Desfavorable
LAL Pre-B)
T(12;21)(p13;q22
TEL / AML1 16-29% Favorable
)
Hiperdiploidia
20-25% Favorable
>50
Hipodiploidia 5%
Jose M. Moraleda Nov-07 Desfavorable
Leucemia Aguda Linfoblástica
(LAL) Alteraciones citogenéticas. Repercusión en
la supervivencia
Prednisona
Vincristina
Daunorubicina
QT intratecal
Bajo riesgo
- M3 No Si
- LAM CBF No Si
Riesgo Si Si
intermedio
Alto riesgo:
- Edad <60a Si Si
- Edad >60a Investigación Investigación
DA, 7
HOVON 253 77 38%
AMSA/A/ME
DA +/-
ALFA MA/AMSA/A; 345 82 9 38%
MEC Jose M. Moraleda Nov-07
LAM: Resultados en >60a
RC MRT SG
Grupo Induc/Consol N
(%) (%) (2-7ª)
DAT o DAE o
MAC/DAT o
MRC 131 55 19 10%
COAP, DAT,
Jose M. Moraleda Nov-07
COAP Hematology 2004
LAM
TRATAMIENTO
NUEVOS
AGENTES
Jose M. Moraleda Nov-07
Dianas para Inmunoterapia en LAM
slg
CD45 CD33
DR CD13
Proteínas de superficie
posibles dianas para IT:
– Anticuerpos monoclonales (Ac)
desnudos
Mieloblasto – Ac conjugados
• radioisótopos
• drogas
• toxinas