Actualizacin

Ciruga
PATOLOGA AGUDA DEL TESTCULO Y SUS ANEJOS EN NIOS pg.

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Puntos clave
Se define como abdomen agudo (AG) la situacin clnica con sntomas abdominales agudos que sugiere enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo. Las causas de AG pueden clasificarse segn la edad del paciente o en funcin del cuadro sindrmico al que dan lugar. El diagnstico se basar en una correcta anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias. Es fundamental una valoracin global del nio. No hay que olvidar la exploracin de los orificios herniarios, la exploracin genital y la realizacin del tacto rectal. La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de AG quirrgico en la edad peditrica. Los accidentes son la causa ms frecuente de mortalidad en individuos con edades comprendidas entre 1 y 18 aos. Los traumatismos abdominales son la segunda causa de muerte por accidente (tras el traumatismo craneoenceflico).

Abdomen agudo en la edad peditrica

CARLOS GARCA-SALA Y JAVIER LLUNA
Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Espaa. garcia_carvig@gva.es; lluna_jav@gva.es

Llamaremos abdomen agudo (AG) a la situacin clnica con sntomas abdominales agudos, fundamentalmente dolor, que sugiere enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo1. Con respecto a la edad peditrica, hay que hacer una serie de consideraciones2,3: 1. El dolor abdominal en el nio es una situacin clnica muy frecuente y representa la mayora de las consultas en un servicio de urgencias. 2. En la mayora de las ocasiones obedece a causas no quirrgicas, por lo que es necesario un correcto diagnstico diferencial; para ello se debe realizar una valoracin global del nio. 3. Exige un diagnstico rpido y acertado. 4. La orientacin diagnstica y teraputica depender de la edad del nio, ya que con el desarrollo las causas que lo producen sern distintas.

el tiempo, llegarn a producir un cuadro irritativo por perforacin o necrosis intestinal. Sndrome irritativo-infeccioso El que produce inflamacin peritoneal, secundaria a un cuadro infeccioso o a la perforacin de una vscera hueca. Estos cuadros evolucionados, como es el caso de la enterocolitis necrosante (ECN), pueden provocar cuadros obstructivos. Sndrome traumtico Es consecuencia de traumatismos abdominales que causan que la sangre est libre en dicha cavidad, por la rotura de una vscera maciza (hgado, bazo). Sndrome ginecolgico agudo Generalmente es secundario a una enfermedad ovrica: quistes foliculares simples o hemorrgicos o la rotura de stos. En ocasiones el gran tamao del quiste puede provocar una situacin ms grave: la torsin ovrica. De manera global, las causas ms frecuentes de abdomen agudo quirrgico se muestran en la tabla 1. En la tabla 2 se indica la etiologa ms frecuente en relacin con el tipo sndrmico.

Etiologa y clasificacin
Existen diversas clasificaciones etiolgicas para el estudio del AG3,4. Con un fin didctico, las organizaremos en 2 grupos. Por un lado, en relacin con la edad (recin nacido, lactante, preescolar, escolar y adolescente), ya que en las distintas pocas de la infancia las causas de abdomen agudo varan, as como el diagnstico diferencial. Por otro, las clasificaremos, en funcin del cuadro sindrmico1,4 que causen, en sndrome obstructivo, irritativo-infeccioso, traumtico y ginecolgico agudo. Sndrome obstructivo Es el producido cuando no es posible el trnsito del contenido intestinal a travs del tubo digestivo. Puede ser paraltico o mecnico, y este ltimo originado por compresin intrnseca o extrnseca. Los procesos obstructivos, en su evolucin en

Orientacin diagnstica
Anamnesis Ante un paciente que presenta abdomen agudo lo primero que se debe realizar es una correcta anamnesis3,5. Dadas las caractersticas de nio, ser el pediatra neonatlogo quien en la poca neonatal nos aporte la informacin que precisamos: prematuridad, sufrimiento fetal, bajo peso, sepsis, vmitos, ausencia de trnsito intestinal, etc.
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Introduccin

Actualmente, disponemos adems del diagnstico prenatal que, con la ecografa simple, la ecografa en tres dimensiones y, ltimamente, la resonancia magntica, permite disponer de un diagnstico correcto, o al menos orientativo, antes del parto. Esta circunstancia facilita adems la coordinacin entre el obstetra y el cirujano peditrico; as, se puede programar el parto de forma que se intervenga en las mejores condiciones al recin nacido. Tabla 1. Causas ms frecuentes de abdomen agudo quirrgico en el nio
Apendicitis aguda Anomalas congnitas Invaginacin intestinal Divertculo de Meckel Quiste de uraco Hernias incarceradas o estranguladas Patologa ovrica Obstruccin intestinal por bridas Tumores Traumatismos

Posteriormente, en el lactante y el nio en edad preescolar, la madre informar acerca de la sintomatologa. Ms tarde, el escolar y el adolescente participarn en la informacin requerida. Los aspectos fundamentales en la anamnesis son: 1. Valoracin de dolor y sus caractersticas: localizacin, irradiacin, si es de tipo clico o fijo, tiempo de evolucin. 2. Presencia de fiebre. 3. Vmitos y sus caractersticas. 4. Ritmo intestinal. 5. En nias ser de inters conocer la fecha de la menarquia y de la ltima regla. 6. Antecedentes patolgicos de inters (alergias, intervenciones previas) y de toma de medicamentos. Exploracin En la mayora de los casos, una correcta anamnesis junto con la exploracin clnica nos proporcionar un diagnstico, o al menos una orientacin diagnstica, que podr ser confirmada mediante la realizacin de pruebas complementarias. Por ello, la exploracin fsica del nio debe ser completa2,3,6: otorrinolaringolgica, ausculta-

El abdomen agudo (AG) es una situacin clnica que sugiere enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo. El dolor abdominal en el nio es una situacin clnica muy frecuente. En la mayora de las ocasiones obedece a causas no quirrgicas. Exige un diagnstico rpido y acertado. La orientacin diagnstica y teraputica depender de la edad del nio.

Etiologa y clasificacin

Segn la edad: recin nacido, lactante, preescolar, escolar y adolescente. En funcin del cuadro sindrmico a que den lugar: sndrome obstructivo, irritativoinfeccioso, traumtico y ginecolgico.

Tabla 2. Etiologa ms frecuente segn la edad y el tipo sindrmico

Edad Recin nacido Cuadro clnico Sndrome

Atresias intestinales Atresia anorrectal leo meconial Enfermedad de Hirschsprung Perforacin intestinal Enterocolitis necrosante Rotacin anmala intestinal

Obstructivo Obstructivo Obstructivo Obstructivo Irritativo Irritativo/obstructivo Obstructivo Obstructivo Obstructivo Irritativo Obstructivo Irritativo Traumtico/hemorrgico Obstructivo Irritativo Ginecolgico Traumtico/hemorrgico Obstructivo

Lactante

Invaginacin intestinal Hernia incarcerada Diverticulitis de Meckel Obstruccin intestinal por bridas

Preescolar

Apendicitis aguda Traumatismos abdominales Obstruccin intestinal por bridas

Escolar-adolescente

Apendicitis aguda Patologa ovrica Traumatismos abdominales Obstruccin intestinal por bridas

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cin cardiopulmonar y abdominal, exploracin de orificios herniarios y genitales. La exploracin comenzar con la inspeccin general del paciente: aspecto general, coloracin, lesiones en la piel, posturas antilgicas, signos de deshidratacin, cicatrices previas. Posteriormente procederemos a la palpacin abdominal determinando los puntos dolorosos y la presencia o ausencia de defensa muscular. La auscultacin abdominal y la percusin nos aportarn tambin datos semiolgicos que ayudarn al diagnstico. No hay que olvidar la exploracin de los orificios herniarios, la exploracin genital y la realizacin del tacto rectal. Hay que recordar que las hernias incarceradas y la torsin testicular pueden producir un sndrome de AG. El tacto rectal es de gran valor en los procesos inflamatorios intraabdominales y la enfermedad ginecolgica. Pruebas complementarias Las pruebas complementarias a solicitar en el contexto de un abdomen agudo sern de 2 tipos: de laboratorio y de imagen. En ambos casos emplearemos unas de rutina y otras especficas, con el fin de orientar determinados diagnsticos7. En la tabla 3 se indican de manera genrica las pruebas de rutina y especficas que consideramos de inters en el abdomen agudo del nio. Lgicamente, tambin la edad del nio condicionar el tipo de pruebas a solicitar. De tal manera que pruebas consideradas especficas en una poca seran de rutina en otras. Por ejemplo, un recin nacido ingresado en unidad de cuidados intensivos y que presenta alteracin en su evolucin, exigir de manera rutinaria cultivos de distintos orgenes, determinacin de sangre en heces, etc. La frmula leucocitaria y la determinacin de la protena C reactiva (PCR) nos orientarn hacia la presencia de un cuadro infeccioso. La cada del hematocrito y la hemoglobina, hacia la presencia de hemorragia intraabdominal en un traumatismo abdominal. En estos casos ser preciso solicitar adems transaminasas hepticas, Tabla 3. Pruebas complementarias
Tipo de prueba De rutina

amilasa pancretica y sedimento de orina (posibilidad de traumatismo de la va urinaria). Con respecto a las pruebas radiolgicas, la radiografa simple de abdomen es la exploracin inicial en el estudio del AG. No obstante, en nuestro centro en la actualidad existe la tendencia a disminuir la solicitud de radiografas de abdomen en favor de las ecografas, fundamentalmente ante la sospecha de procesos apendiculares y de origen ginecolgico. El motivo es intentar disminuir la radiacin en una tcnica que en lneas generales aporta igual o menores resultados que la ecografa de abdomen8. La ecografa para el diagnstico de la invaginacin intestinal, as como su reduccin mediante un enema de agua, ha demostrado asimismo una gran utilidad teraputica, ya que disminuye la irradiacin importante que produce el neumoenema con control radiolgico9,10. Obviamente, ante la sospecha de determinados cuadros (obstructivos, perforacin), la radiografa de abdomen sigue siendo la prueba complementaria de eleccin. Es importante resaltar la gran frecuencia de perforaciones intestinales en neonatos en los que la radiografa no reflejar la presencia de neumoperitoneo, por lo que nos basaremos en un diagnstico de sospecha apoyados por otros datos clnicos y analticos.

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Orientacin diagnstica

Los aspectos fundamentales de la anamnesis son: valoracin de dolor, presencia de fiebre, vmitos y sus caractersticas, y ritmo intestinal. En nias, menarquia y ltima regla. Antecedentes patolgicos de inters y toma de medicamentos. La exploracin debe ser completa: otorrinolaringolgica, auscultacin cardiopulmonar y abdominal, exploracin de orificios herniarios y genitales. No hay que olvidar la exploracin de los orificios herniarios, la exploracin genital y la realizacin del tacto rectal.

Diagnstico y diagnstico diferencial

Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin, y sobre la base de las exploraciones complementarias, estableceremos un diagnstico. En ocasiones la indicacin quirrgica estar clara y se proceder a la laparotoma o laparoscopia urgente. En otros casos, se mantendr al paciente en observacin, se lo revaluar (nueva exploracin) y se repetirn las pruebas complementarias necesarias, hasta que nos permitan llegar al diagnstico correcto11.

Pruebas complementarias

Las pruebas complementarias sern de 2 tipos: de laboratorio y de imagen. En ambos casos emplearemos unas de rutina y otras especficas orientadas a determinados diagnsticos.

Especficas

Pruebas de laboratorio

Hemograma PCR Sedimento y anormales en orina Bioqumica plasmtica Radiografa simple de abdomen Ecografa abdominala

Transaminasas hepticas, bilirrubina, amilasa, lipasas... Cultivos: sangre, orina, heces Ecografa abdominal, Radiografa de trax Enema opaco, TC, RM, gammagrafa 99Tc

Radiologa

PCR: protena C reactiva; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada. aEn algunas enfermedades. 11
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Diagnstico y diagnstico diferencial

Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin, y sobre la base de las exploraciones complementarias, se establecer la etiologa del proceso. En otros casos, se mantendr al paciente en observacin, hasta llegar al diagnstico correcto. Otras veces ser obligada la laparotoma o laparoscopia exploradora. El diagnstico diferencial se nos plantear unas veces entre distintas patologas quirrgicas, y en otros casos, con enfermedades mdicas.
Enfoque diagnstico en las distintas edades

Otras veces, ser necesario realizar una laparotoma o laparoscopia exploradora. Esta eventualidad se dar en casos en los que no haya un diagnstico etiolgico claro pero s la evidencia de que existe un proceso abdominal agudo urgente. El diagnstico diferencial se nos plantear unas veces entre distintas patologas quirrgicas, y en otros casos, con enfermedades mdicas que cursan clnicamente como un AG. La tabla 4 muestra los diagnsticos diferenciales entre la patologa quirrgica y la mdica a distintas edades y la tabla 5, las causas no quirrgicas de AG agrupadas por sistemas o aparatos. En la actualidad, la presencia de nias inmigrantes con culturas distintas hace que con mayor frecuencia tengamos que tener presente el embarazo como entidad a descartar.

Enfoque diagnstico y teraputico en las distintas edades

Ya que tratar individualmente las distintas entidades que provocan un AG en el nio excede la intencin de esta obra, intentaremos simplificar el enfoque ante un proceso de este tipo en relacin con la edad. Recin nacido Las perforaciones intestinales secundarias o no a ECN predominan como cuadros con sndrome irritativo-infeccioso. Debido al aumento de bebs prematuros con bajo peso y a la mejora de los cuidados crticos neonatales, los cuadros de ECN se observan con mayores frecuencia y gravedad12,13.

Analtica y clnicamente se comportarn como un cuadro de sepsis: alteracin de la frmula leucocitaria, aumento de la PCR y, en procesos avanzados, fallo multiorgnico. La intervencin quirrgica debe ser urgente. Normalmente se realizar una ostoma (ileostoma, colostoma) y se intentar preservar la mayor cantidad de intestino posible. Las atresias intestinales son el paradigma de las entidades que cursan como sndrome obstructivo y son la causa ms frecuente de AG en el recin nacido. En estos casos es imprescindible una intervencin urgente. No obstante, si su diagnstico es temprano, permitir retrasar la intervencin para estudiar mejor al paciente antes de la ciruga11. sta consiste en la anastomosis de los cabos proximal y distal; en ocasiones es necesario realizar un modelado con el fin de adecuar la diferencia de calibres de aqullos. El sndrome ginecolgico ms frecuente son los quistes foliculares debido al paso de hormonas de la madre al feto. Si son menores de 5 cm y no estn complicados (se muestran como quistes simples en la ultrasonografa), lo recomendable es el control ecogrfico. Si son mayores de ese tamao (riesgo de torsin) o estn complicados, precisan ciruga. Las lesiones traumticas abdominales intraparto son excepcionales. Lactante La causa ms frecuente de AG es la invaginacin intestinal. Se presenta como sndrome obstructivo. El tratamiento, como se coment previamente, se basa en el neumoenema con control radiolgico, o enema de agua y control ecogrfico9,10. Si el cuadro est muy evolucio-

En el recin nacido las atresias intestinales cursan como sndrome obstructivo, que es la causa ms frecuente de AG en esa edad. Como cuadros con sndrome irritativo-infeccioso predominan las perforaciones intestinales secundarias o no a enterocolitis necrosante (ECN). En el lactante la causa ms frecuente de AG es la invaginacin intestinal. Se presenta como sndrome obstructivo.

Tabla 4. Diagnstico diferencial entre etiologa quirrgica y mdica

Edad Cuadro clnico Diagnstico diferencial

Recin nacido

Anomalas congnitas: rotaciones anmalas y atresias intestinales leo meconial Megacolon congnito Enterocolitis necrosante Perforaciones intestinales Invaginacin intestinal Hernias Apendicitis aguda

Sepsis

Lactante En edad preescolar la apendicitis es la causa ms frecuente de AG quirrgico. En edad escolar y en el adolescente, la apendicitis sigue siendo la causa ms frecuente.

Clico del lactante, gastroenteritis, infecciones otorrinolaringolgicas o urinarias, neumona Transgresiones dietticas, gastroenteritis, enfermedades exantmicas, amigdalitis, neumona, infeccin urinaria Gastroenteritis, infeccin urinaria, neumona, dismenorreas o dolores ovulatorios Embarazo

Preescolar

Escolar-adolescente

Apendicitis aguda Enfermedad ovrica Traumatismo Torsin testicular

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nado (riesgo de perforacin) o las tcnicas previas no han sido efectivas, se proceder a la reduccin mediante laparotoma. Las apendicitis agudas a esta edad, si bien son raras, suelen tener un diagnstico tardo; en el momento del diagnstico la perforacin apendicular y peritonitis son casi constantes. Preescolar A esta edad la apendicitis es la causa ms frecuente de AG quirrgico. Escolar y adolescente La apendicitis contina siendo la causa ms frecuente. En la actualidad, en el tratamiento del AG quirrgico tiene gran importancia la ciruga laparoscpica, ya que permite realizar intervenciones en el perodo neonatal y en gran diversidad de patologas14,15. A continuacin se describen dos entidades que por su importancia consideramos ms importantes: la apendicitis aguda, por ser la causa ms frecuente de AG quirrgico en el adolescente, y los traumatismos abdominales con lesin de una vscera slida y hemoperitoneo. Los accidentes son la causa ms frecuente de mortalidad en individuos con edades comprendidas entre 1 y 18 aos. La causa de esta mortalidad es el traumatismo craneoenceflico, y detrs de ste se sitan los traumatismos abdominales.

Apendicitis aguda
Se inicia con dolor abdominal en el epigastrio que, con el paso de las horas, se desplaza a la fosa ilaca derecha (FID). Se asocia a prdida de apetito y vmitos, e inicialmente puede aparecer febrcula16. A la exploracin se presenta con dolor abdominal bien localizado en FID y defensa muscular. Los signos de irritacin peritoneal pueden no estar Tabla 5. Causas no quirrgicas de abdomen agudo
Pulmonares Gastrointestinales

presentes al inicio del cuadro, y se hacen cada vez ms evidentes hasta llegar a la defensa muscular generalizada en caso de perforacin y peritonitis. El laboratorio proporciona una ayuda bastante limitada, aunque lo tpico es encontrar leucocitosis, desviacin izquierda y aumento de la PCR. En ocasiones, en casos de localizacin plvica del apndice, observaremos alteraciones en el sedimento urinario: leucocituria y hematuria microscpica. En el diagnstico por la imagen, la radiografa simple de abdomen nos dar signos indirectos (nivel hidroareo en FID, escoliosis antilgica, borramiento del msculo psoas derecho) y en raras ocasiones la presencia de fecalito en la luz apendicular. La ecografa abdominal es de gran ayuda en manos experimentadas ya que, aunque existan falsos negativos y positivos, permite apreciar procesos inflamatorios apendiculares mnimos17. Es de gran ayuda cuando al cuadro de apendicitis se encuentra avanzado con perforacin y el paciente presenta un plastrn apendicular y peritonitis focal o generalizada. El diagnstico diferencial se plantear fundamentalmente por su frecuencia con cuadros respiratorios de vas altas con adenitis mesentrica, neumona, retencin fecal, infeccin urinaria y gastroenteritis aguda; en nias, habr que descartar siempre patologa anexial16. El tratamiento ser obviamente quirrgico: se realizar apendicectoma (por laparotoma o laparoscopia)18. Consideramos muy importante la administracin previa a la intervencin de antibiticos de amplio espectro, ya que con ello se consigue disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas posteriores.

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Traumatismo abdominal

Los accidentes son la causa ms frecuente de mortalidad en individuos con edades comprendidas entre 1 y 18 aos. Los traumatismos abdominales son la segunda causa de muerte por accidente (tras el traumatismo craneoenceflico). El traumatismo abdominal puede presentarse en el contexto de un paciente politraumatizado o como lesin aislada. En cualquier caso debe considerarse como una lesin grave por lo que la actitud diagnstica y teraputica debe estar protocolizada.

Traumatismo abdominal
El traumatismo abdominal puede presentarse en el contexto de un paciente politraumatizado o como lesin aislada19. En cualquier caso debe considerarse como una lesin grave, por lo que la actitud diagnstica y teraputica debe estar protocolizada20,21. Luego de una inspeccin cuidadosa del abdomen para buscar posibles hematomas, erosiones, distensin o heridas, se proceder a la palpacin. Podemos encontrar dolor y contractura muscular localizados en el sitio de la contusin o la presencia de defensa generalizada que indican la existencia de hemoperitoneo. En caso de sospecha de lesin de una vscera intraabdominal, procederemos a seguir el siguiente protocolo: 1. Ingreso en unidad de cuidados intensivos. 2. Accesos venosos y control hemodinmico.
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Neumona basal Adenitis mesentrica Pancreatitis aguda Gastroenteritis Hepatitis aguda Cetoacidosis diabtica Insuficiencia suprarrenal Porfiria aguda Fiebre mediterrnea familiar Salpingitis Infeccin urinaria

Endocrinas y metablicas

Genitourinarias

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Bibliografa recomendada
Gauderer MWL. When to operate immediately and when to observe. Semin Pediatr Surg 1997;6:74-80.

3. Reposicin de fluidos: Ringer. 4. Dieta absoluta y sonda nasogstrica. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro. 6. Analtica seriada: hemograma, hemostasia, amilasemia, lipasas, funcin heptica. 7. Exploraciones complementarias: radiografa, ecografa y tomografa computarizada (TC). 8. Transfusin sangunea, si precisa. El diagnstico de las lesiones presentes vendr dado, fundamentalmente, por la ecografa y la TC. La primera es rpida, sencilla, inocua y muy exacta. La TC permite una valoracin funcional de los rganos y de las estructuras vasculares, y es fundamental en el caso de lesiones hepticas, esplnicas y renales. Ambas son tambin muy tiles en el seguimiento y control de las lesiones22-24. La puncin-lavado abdominal no se utiliza de forma habitual en pacientes peditricos, sobre todo debido a los buenos resultados ofrecidos por la ecografa y la TC24,25. Lesiones esplnicas El bazo es el rgano intraabdominal que ms frecuentemente se ve afectado en los traumatismos abdominales. Nuestra actitud ser conservar la vscera, ya que la esplenectoma conlleva importantes alteraciones inmunolgicas. De forma general, indicaremos tratamiento quirrgico cuando la hemorragia sea masiva de inicio o precisemos transfusin superior a 40 ml/kg. En este caso intentaremos conservar parte del bazo y evitar la esplenectoma completa26-28. Lesiones hepticas Aunque se lesiona con menor frecuencia que el bazo, una lesin heptica puede producir hemorragias severas. La tendencia general es la misma que en los traumatismos esplnicos29.

En muchas circunstancias se suscita la duda: se trata de patologa quirrgica demorable o no? Tengo que derivar al paciente de manera inmediata a un centro especializado? Puedo permitirme realizar ms pruebas complementarias? Este artculo aborda estas cuestiones de una forma clara detenindose en las 4-5 patologas ms frecuentes en nios.

Lobe TE. The role of Laparoscopy. Semin Pediatr Surg 1997;6:81-7.

Muestra con claridad las indicaciones de ciruga mnimamente invasiva (laparoscopia) en determinadas patologas y gravedad de stas, as como en cuadros de dolor abdominal de difcil diagnstico.

Ion A, Boscarino G. El accidente como enfermedad. En: Navascues J, Vzquez J, editores. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid, 2001; p. 13-8.

Se aborda la repercusin e importancia de los accidentes en la morbilidad y mortalidad infantil. Analiza los mecanismos fundamentales que podran producir daos irreparables y como se producen en el tiempo tras un accidente.

Bibliografa

Molina E.Traumatismo abdominal. En: Navascues J, Vzquez J, editores. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Madrid, 2001; p. 95-9.

Importante

Muy importante

Epidemiologa

Analiza de manera sistemtica y clara la actitud a seguir ante un paciente con traumatismo abdominal, el proceso diagnstico de las posibles lesiones y el tratamiento inicial de stas.

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