CÁNCER DE MAMA

Dr. Ayala, 13 de diciembre de 2007. Hemato-Onco.

1. Introducción 9. Tratamiento por estadios

2. Biología
3. Marcadores de hormonosensibilidad
4. Historia natural
5. Estadificación: TNM.
6. Clasificación terapéutica
7. Factores pronósticos
8. Tipos de tratamiento: locorregional y
sistémico
10. Tratamiento adyuvante
a) Base teórica.
b) Posibles tratamientos.
c) Esquema general.
11. Inmunoterapia: Trastuzumab
12. Cáncer de mama localmente avanzado
13. Cáncer de mama metastásico
14. Otras terapias novedosas.

1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer (27%). Su
presentación clínica es, en el 90% de los casos, la tumoración mamaria; solo ≤10%
casos se presentan como enfermedad metastásica.

El pronóstico de supervivencia está relacionado con el grado de afectación ganglionar

(N: adenopatías tumorales, diseminación linfática) y el tamaño tumoral (T). La
enfermedad metastásica generalmente no es curable, con una mediana de
supervivencia en torno a dos años.
Es un tumor frecuentemente hormonosensible. Disponemos de un gran número de
fármacos activos: quimioterapia, tratamiento hormonal e inmunoterapia (Trastuzumab).

FACTORES DE RIESGO: (No se comentaron en clase)

OTROS FACTORES DE RIESGO: (No se comentaron en clase). Los de siempre:
radioterapia, neoplasias previas, etc.

2. BIOLOGÍA
- Por un lado, podemos dividir el cáncer infiltrante de mama (aproximadamente 90%
casos) en dos grupos: ductal (80% casos) y lobulillar (9-10% casos).

- Por otro lado, podemos hacer una clasificación biológica más práctica:
a) Hormonosensibles (75% casos):
 Se definen como hormonosensibles aquellos tumores que expresan
receptores estrogénicos (alfa, beta) y/o progestagénicos. [Determinación por
inmunohistoquímica]. El grado de hormonosensibilidad es variable (mayor
cuanto mayor sea el porcentaje de expresión de receptores; y mayor si se
expresan tanto receptores de estrógenos como de progesterona).
Determinar la hormonosensibilidad de un tumor mamario tiene implicaciones
terapéuticas: valorar la conveniencia (o no) del tratamiento hormonal, ya sea
como adyuvante (siempre que el tumor exprese receptores hormonales) o para
la enfermedad avanzada (en pacientes que presenten tumores
1
hormonosensibles y tengan bajo riesgo: ILE largo, metástasis óseas/partes
blandas pero ausencia de metástasis viscerales).
b) Tumores con sobrexpresión del oncogen Her-2/neu (25% casos): expresan Erb-2
 Se puede detectar con inmunohistoquímica (IHQ, Herceptest) o con técnicas
de FISH. Este tipo de tumores se asocian a un peor pronóstico, menor
supervivencia, aunque podemos intentar otras terapéuticas novedosas.

- Sin aplicación clínica (de momento): Otros marcadores moleculares (p53, UPA/PAI,
etc) y estudios de perfiles de expresión génica. Dichos perfiles nos definen cómo se va
a comportar el tumor; hay microrrays (“microchips”) que son capaces de analizar un
elevado número de genes, valorando dicho perfil, pero (a día de hoy) la aplicación
clínica sigue siendo difícil.

3. MARCADORES DE HORMONOSENSIBILIDAD
La hormonosensibilidad del tumor no es absoluta, es “un grado, un porcentaje”: no
todas las células expresan necesariamente receptores hormonales.
A mayor porcentaje de células que expresen dichos receptores hormonales, más
hormonosensible será el tumor.
1
ILE: Intervalo Libre de Enfermedad.
Por tanto, nos interesa conocer el grado de hormonosensibilidad del tumor en cada
caso concreto, pues nos ofrecerá una guía para saber si responderá más (o menos) y
mejor (o peor) al tratamiento hormonal; y por ende, valoraremos su indicación en cada
caso concreto.

4. HISTORIA NATURAL
Esquema básico de la progresión del cáncer de mama:
Epitelio  Estroma  vía linfática/hemática  metástasis a distancia: óseas, SNC,
viscerales...

PARADIGMAS:
- Halsted: adelantarnos con el tratamiento local para evitar la extensión/diseminación.
- Fisher: Advierte que hay enfermedad micrometastásica desde el principio del
crecimiento tumoral.

5. ESTADIFICACIÓN: TNM.
El sistema TNM es una estrategia para agrupar a las pacientes con respecto a su
pronóstico: nos indica qué probabilidad hay de enfermedad micrometastásica sin que
exista evidencia clínica de focos metastáticos. Por ejemplo: un tumor de 1 cm de
diámetro y sin adenopatías (T1, N0) tiene mucha menos probabilidad de presentar
metástasis que otro tumor de 4 cm con adenopatías (T2, N1-3).
Además, se pueden formular decisiones terapéuticas respecto a su clasificación
linfonodal (N), presencia de receptores hormonales (RH) en el tejido tumoral, condición
menopáusica y estado general de la paciente.

NOTA: El profesor dejó bien claro que el TNM ya nos lo estudiamos por Cirugía de
Mama, así que no es necesario estudiarlo otra vez. Es más, la puse en la clase que le
envié (para que la corrigiese) y me ha dicho que la quitase o que la pusiese como
anexo, para que no la estudiemos. Así que eso he hecho: la dejo como anexo al final
de la clase para quien quiera echarle un ojo. Yo, personalmente, ni me la voy a mirar.

6. CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA.
Estadios I y II  cáncer de mama operable
Estadio III  cáncer de mama localmente avanzado (punto 12 del guión de la clase).
Estadios IV  cáncer de mama avanzado o diseminado o metastático (punto 13).

7. FACTORES PRONÓSTICOS
Lo más frecuente es que nos encontremos con un tumor operable; los cirujanos
operan a la paciente y, después, el oncólogo, trata de estimar el grado de recurrencia y
recaídas probables para ese tumor, es decir, para cada caso concreto. Y se estima en
base a ciertos factores pronósticos:
- Presencia (y número) de metástasis ganglionares: es el factor más importante
y es un continuo, a más afectación ganglionar (a mayor N de la TNM), peor
pronóstico. Por ejemplo: teniendo en cuenta el número de ganglios afectados, se
estima que en ausencia de afectación ganglionar hay una supervivencia del 70% a 10
años; con >20 ganglios afectados, la supervivencia a 10 años es menor del 20%.
- Tamaño tumoral (T): igualmente, es un continuo: a mayor T, peor pronóstico.
En tumores N0, cuanto mayor es la T, peor es el pronóstico (por mayor
posibilidad de enfermedad micrometastásica sin evidencia de adenopatías).
- Estadio tumoral
- Grado histológico Menos importantes, aunque sí son importantes en
- Tipo histológico pacientes sin afectación ganglionar. Además, hay
tipos histológicos, como el tubular, de mejor
pronóstico.
 - Edad de la paciente: peor pronóstico en menores de 35 años (tumores más
agresivos biológicamente, y que con más frecuencia son no
hormonosensibles).
- Hormonosensibilidad tumoral: expresión de receptores hormonales (RH+).
Tiene un alto valor predictivo de cara a la posible respuesta al tratamiento.
Tiene también valor pronóstico en los primeros años tras el diagnóstico (hay
menos recaídas en pacientes con tumores hormonosensibles).
- Sobrexpresión del oncogén Her-2/neu: valor predictivo y valor pronóstico
(peor pronóstico cuando el tumor es Her2/neu positivo).

8. TIPOS DE TRATAMIENTO
 LOCORREGIONAL:
Lo primero que tenemos que hacer es controlar el tumor primario (“el hormiguero” del
cual se desprenden “hormigas” a otros focos). El tratamiento locorregional es el que
“cura” en un elevado porcentaje de casos.

1. CIRUGIA:
- Cirugía radical
- Cirugía conservadora de la mama (+ radioterapia, siempre).
- Biopsia selectiva del ganglio centinela (así se evitan linfadenectomías
innecesarias, que conllevan secuelas importantes y muy molestas).
2. RADIOTERAPIA:
- Radioterapia adyuvante (en cirugía conservadora, siempre)
- Radioterapia radical
- Radioterapia paliativa
La radioterapia, como hemos visto, podemos darla después de la cirugía (Rt
postQx o adyuvante), como se hace tras la cirugía conservadora (donde es
obligada) o bien como tratamiento único o paliativo

 SISTÉMICO: Tenemos varias posibilidades:

1. Quimioterapia
2. Tratamiento hormonal
3. Inmunoterapia (Trastuzumab)
4. Otros tratamientos
9. TRATAMIENTO POR ESTADIOS.
- Carcinoma in situ (Cis):
 Tratamiento local con/sin profilaxis hormonal, en función de la
hormonosensibilidad tumoral.
- Estadios I y II (T1-3, N0-1, Mo):
 Tratamiento local con tratamiento adyuvante (radioterapia) sistémico y local.
- Estadios III (T1-4, N2, Mo), localmente avanzados:
 Tratamiento multimodal
- Estadios IV (M1) avanzados o diseminados o metastásicos:
 Tratamiento sistémico con/sin medidas locales (en mamas catastróficas:
ulceradas, con pérdida del complejo areola-pezón, sobreinfectadas, etc).

10. TRATAMIENTO ADYUVANTE

10.a) Base teórica del tratamiento adyuvante

Por un lado, el tratamiento adyuvante sirve para el tratamiento de la
enfermedad sistémica que supone el cáncer, ya que las repercusiones del desarrollo
de la neoplasia y la diseminación de células tumorales a otros tejidos u órganos
pueden existir pero no ser evidentes en el momento del diagnóstico: enfermedad
micrometastásica, como apuntaba Fisher, que puede observarse hasta en el 20-30%
de los casos si biopsiamos la médula ósea (¿Van a desarrollarse todas estas
micrometástasis? No se puede saber aún, por eso es mejor adelantarse).

Además, debemos tener en cuenta el fenómeno de “ventaja cinética”; al quitar el tumor

original, ocurren ciertos cambios en la enfermedad metastásica, que puede
evolucionar más rápido. Tal vez este cambio en el patrón de crecimiento se deba al
freno de la angiogénesis microtumoral por factores liberados por el tumor primario.

De todas formas, esta aceleración de al enfermedad metastásica al quitar el tumor

original podemos “usarlo” a nuestro favor, ya que la terapéutica ataca sobre todo a las
células que se están replicando, y éstas células lo hacen en mayor medida.

Nota: Hay que tener en cuenta que las metástasis de los tumores sólidos se comportan de
acuerdo a distintos factores, de modo que su localización estará determinada por el patrón
circulatorio, las propiedades físicas y las interacciones moleculares (integrinas, etc); pero el
paso clave para su desarrollo2 (y, de forma indirecta, para su control por parte del oncólogo a
través de la terapéutica) es la regulación del crecimiento y el estado celular por factores locales
y sistémicos.

La conveniencia de usar un tratamiento adyuvante en las pacientes con cáncer de

mama viene soportada, basada y justificada por el modelo sistémico del propio cáncer
de mama.

Por otro lado, disponemos de tratamientos quimioterápicos y hormonales eficaces, que

podemos usar en estos casos. Existe una evidencia clínica de nivel I (que justifica y
recomienda la ventaja de usar terapia adyuvante) a partir de estudios clínicos con más
de 4000 pacientes, metaanálisis de más de 100.000 pacientes… hay una alta
evidencia de que la quimioterapia disminuye el riesgo de recaída y de muertes
(supone un aumento del beneficio relativo3 del 30% en el riesgo de recaídas y 20% de
muertes).

10.b) Posibles tratamientos adyuvantes

(1) Una de las posibilidades es NO dar tratamiento adyuvante: en función de la
paciente, su edad, sus factores de riesgo, etc. Si el riesgo de recaída en 10 años es
menor del 10%, podemos plantear no dar ttº adyuvante.

(2) Hormonoterapia adyuvante:

- Tamoxifeno: (20 mg/día x 5 años). Cuidado con el Tamoxifeno porque a pesar
de ser un agente antiestrogénico (en la mama), en hueso y útero se comporta
como proestrogénico débil.
Este agente es el más viejo y es el de elección en PREmenopáusicas, donde la
fuente principal de estrógenos sigue siendo el ovario (en postmenopáusicas la
fuente principal es la grasa, a través de la conversión periférica).
- Inhibidores de aromatasa (con/sin Tamoxifeno) en POSTmenopáusicas.

2 Estadios metastáticos: células aisladas  micrometástasis (avasculares)  metástasis vascularizadas.

3 Beneficio relativo x riesgo de recaída = beneficio absoluto; en el ejemplo anterior, beneficio relativo = 30%; el riesgo de recaída para un
caso concreto, pongamos que sea del 10%; el beneficio absoluto sería: 0.30 x 0.10 = 0.03 = una rebaja del riesgo absoluto del 3%, es
decir, un 3% de las recaídas.
Por ejemplo, en el caso de la hormonoterapia y la quimioterapia como adyuvantes, el beneficio relativo es: 30% para recaídas y 20-25%
para muerte. En cambio, el beneficio absoluto (según el riesgo de recaída, como hemos visto en l
a fórmula), es del 8-12% mortalidad y
15% para recaída.
 - Análogos LHRH o Ablación Ovárica (AO) en ciertas PREmenopáusicas,
donde puede ser una alternativa a la quimioterapia: mujeres jóvenes con muy
bajo riesgo, por ejemplo.

PRE = Premenopáusicas; POST =

Posmenopáusicas

(3) Quimioterapia adyuvante:

- CMF (ciclofosfamida, metotrexate, 5FU). Se da varios meses y se tolera bien.
No produce alopecia ni cardiotoxicidad. Se usa en pacientes con bajo riesgo o
que presenten comorbilidad.
- Antraciclinas (FAC: Adriamicina; FEC). Son superiores a CMF y son de
elección en pacientes sin afectación ganglionar. Estos fármacos causan
alopecia y cardiotoxicidad...
- Esquemas con antraciclinas + taxanos4 (paclitaxel y docetaxel) son superiores
en eficacia a las antraciclinas en pacientes con afectación ganglionar (N+).

(4) Tratamiento combinado: Quimioterapia + Hormonoterapia. Dado que casi el 80%

de las pacientes son hormonosensibles, es lo más habitual (primero se administra la
quimioterapia y posteriormente el tratamiento hormonal, que suele durar 5 años).

4
Los Taxanos son inhibidores de la formación de microtúbulos; detienen la división celular, impidiendo
que las células que estaban dividiéndose completen dicha división.
(5) Inmunoterapia adyuvante: Trastuzumab en tumores de mama que sobreexpresen
el oncogén Her-2/neu (tumores Her2+).

10.c) Esquema general de tratamiento adyuvante

- Quimioterapia:
- Tumores NO hormonosensibles
- Ganglios positivos (N+) y en N0 de alto riesgo.
Para considerar a una paciente (que no la enfermedad) como de alto riesgo5
debe cumplir al menos uno de los criterios de alto riesgo: T mayor de 2 cm, no
hormonosensibilidad, grado III, edad menor de 35 años, invasión vascular y
positividad para Her2.
- Valoración individual en N0 con riesgo intermedio (la valoración es más difícil y
deben tenerse en cuenta las preferencias y valores de la paciente)
- Tratamiento hormonal
- En todos los tumores hormonosensibles (RH+)
- Radioterapia adyuvante
- Si cirugía conservadora
- Tras Mastectomía radical, si se observa afectación ganglionar (N+).

11. INMUNOTERAPIA: TRASTUZUMAB.

Se trata de un anticuerpo monoclonal, usado desde mayo de 2005, contra Her-2/neu
también llamado c-erb-2 (erb-2 es el producto de la expresión del oncogén Her-2/neu);
de forma que bloquea el efecto oncogénico de dicho oncogen (bloquea la vía
replicativa).
Se administra vía intravenosa cada 3 semanas. No causa alopecia, neurotoxicidad ni
mielotoxicidad. Pero causa cardiotoxicidad, la mayoría de las veces reversible, por lo
cual debemos hacer ECO-cardio de control cada 3 meses.

Por tanto, el Trastuzumab está contraindicado en pacientes cardiópatas.

Está indicado en pacientes con tumores erb-2(+) que: o bien presentan afectación
ganglionar (N+), o bien presentan “N0 y T>1cm”.

Es el tratamiento adyuvante que logra una mayor reducción del riesgo de recidiva.

5
Estos criterios se refieren a una paciente de alto riesgo; no son los mismos que los criterios de
enfermedad de alto riesgo. Como siempre “no hay enfermedades, sino pacientes enfermos”.
12. CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO.
Corresponde a los estadios IIIa (caracterizado por N2: presencia palpable de
metástasis axilares homolaterales fijas) y IIIb (caracterizado por T4: Tumor de
cualquier tamaño que afecta estructuras extramamarias: pared torácica y/o piel).
Los carcinomas inflamatorios, los IIIa, los IIIb…son tumores de mal pronóstico.

Por eso, en estos tumores, el objetivo y los resultados del tratamiento pasan por
aplicar quimioterapia neoadyuvante (Antraciclinas, a las que se le pueden sumar los
Taxanos, ya que su combinación es más efectiva en pacientes con afectación
ganglionar (N+), como hemos visto antes). Habitualmente se administran de 4 a 8
ciclos de quimioterapia.

Una vez aplicada la quimioterapia, pasamos a valorar la respuesta clínica: si hay

respuesta, se plantea la cirugía (seguida de terapia adyuvante: quimioterapia;
hormonoterapia si hormonosensible (RH+); radioterapia si cirugía conservadora;
Trastuzumab si Her-2(+), existe indicación y no hay contraindicación: cardiopatía,
embarazo…).

Si no hay respuesta, se puede intentar una quimioterapia de segunda línea, o bien

proceder al tratamiento local de rescate: radioterapia preQx, mastectomía radical y
quimioterapia, etc.
Con respecto a la neoadyuvancia, que se empezó a usar, como hemos visto, en el
cáncer de mama localmente avanzado, hay dos posibilidades adicionales:

a) Quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama estadios II

(no localmente avanzados) que no pueden ser tratadas con cirugía conservadora de
entrada. El resultado en cuanto a supervivencia no cambia si la quimioterapia se da
antes o después de la cirugía; lo que sí puede ocurrir es que la T (el tamaño del tumor
primario) disminuya, de forma que se pueda llevar a cabo una cirugía conservadora de
la mama cuando inicialmente tal vez no se podía o la T contraindicaba dicha
intervención.

b) Neoadyuvancia hormonal. Esta indicada en pacientes post-menopáusicas

con clara hormonosensibilidad (RH+), generalmente de edad avanzada y con estado
funcional malo o comorbilidad que aconseje no realizar la cirugía de entrada o que
impida administrar quimioterapia. El estándar son los inhibidores de la aromatasa
(tratamiento ≥ 4 meses). Tienen una tasa de respuestas aceptable, pero logra la
remisión completa en <10% casos. De todas formas, la neoadyuvancia hormonal
asocia, como hemos dicho, mayores tasas de respuesta y conservación mamaria, y,
en estos casos, permite además esperar a que la paciente esté en mejores
condiciones para ser intervenida.

13. CANCER DE MAMA METASTÁSICO

El cáncer de mama avanzado (o metastático, o diseminado) se refiere a aquéllos
cánceres de mama que han dado metástasis, las cuales son detectadas, se haya
extirpado o no el tumor primario; es decir, formen parte de una enfermedad tumoral
con tumor primario presente o bien se deban a una recaída del tumor que se extirpó.
No se refiere, por tanto, a micrometástasis, que pueden suceder en cualquier estadio (desde el
principio de la enfermedad) y suelen pasar inadvertidas.

Localización frecuente de metástasis/recaídas

(Como primer sitio de recaída)
- Hueso: 20-60%
- Recaída locorregional: 20-40%
- Pulmón/pleura: 15-25%
- Hígado: 5-15%
- SNC: 5-10%
El cáncer de mama puede dar metástasis en casi cualquier parte del cuerpo.

 ESTUDIO INICIAL DE LAS METÁSTASIS:

Hay que partir del hecho de que la mediana de supervivencia son 2 años, con una
supervivencia a 5 años < 5%. Se trata de pacientes prácticamente incurables (excepto
casos concretos).
Hay que procurar aumentar la vida (aumentar la supervivencia) pero reduciendo la
morbilidad (aumentar la calidad de vida en la medida de lo posible).

Procederemos a realizar:
a) Valoración de la paciente: sus factores de riesgo, su comorbilidad;
b) Estudio de extensión de la enfermedad tumoral: TAC tóraco-abdominal, TAC
craneal, gammagrafía ósea (rastreo óseo), marcadores tumorales séricos (CA
153). Otras técnicas también útiles son RMN, TAC-PET, etc;
c) Análisis de marcadores de sensibilidad predictivos para el tratamiento
sistémico, de forma que podamos decidir cómo plantear las medidas
terapéuticas según el tipo de enfermedad y el estado de la paciente.
Si volvemos atrás, recordaremos que cuando hablábamos de los factores
pronósticos, decíamos que la hormonosensibilidad tumoral (RH+) y la
sobrexpresión del oncogén Her-2/neu (Her-2+) tenían valor predictivo, sobre
todo el RH+.

Tipos de enfermedad: Distinguimos dos tipos:

- Paciente con un alto riesgo: progresión rápida, presencia de metástasis
viscerales, ILE6 corto.
- Paciente con bajo riesgo: progresión lenta, ILE largo, metástasis óseas (en
el cáncer de mama son de mejor pronóstico, al contrario que en otros
tumores) y ausencia de metástasis viscerales.

NOTA: Hay un caso especial que puede ser “curable” (alta supervivencia a 5 años), la
enfermedad metastásica con localización única.
Por ejemplo: metástasis a pulmón como nódulo pulmonar solitario (NPS); en este
caso, obviamos el esquema terapéutico y hacemos una cirugía torácica para quitar el
NPS. Después daremos terapia adyuvante, pero hemos conseguido quitar la
metástasis

6
ILE: Intervalo Libre de Enfermedad = Período sin recurrencia desde que se quito el tumor primario. Y se
trató la enfermedad.
 SECUENCIA DE TRATAMIENTO:
El tratamiento se aplica de forma secuencial, dado que contamos con distintos tipos de
tratamiento y debemos adaptarlos a cada paciente para obtener el mejor control y los
mejores resultados.
.Como hemos dicho, contamos con distintos tratamientos. El uso de uno u otro
dependerá de cada caso concreto: indicaciones, contraindicaciones, estado general,
tipo de tumor: RH +/-, erb-2 +/-, etc. Contamos con:
- Hormonoterapia: tamoxifeno, inh.aromatasa, fulvestrant, progestágenos
- Quimioterapia: antraciclinas, taxanos, alquilantes, 5FU, etc
- Inmunoterapia: trastuzumab (Ac monoclonal anti-Her2neu)
- Radioterapia paliativa
- Cirugía paliativa
- Tratamiento de soporte: difosfonatos, dolor, etc

Cabe destacar dos aspectos: la hormonoterapia proporciona una respuesta lenta, pero
más duradera, mientras que la quimioterapia ofrece una respuesta rápida, pero
habitualmente más breve. Hay que tenerlo en cuenta a la hora de aplicarlas, pues la
respuesta no es homogénea

 ¿QUÉ PODEMOS CONSEGUIR CON EL TRATAMIENTO?

Podemos conseguir la respuesta de la

paciente.
Podemos conseguir aumentar la
supervivencia tanto global como libre
de progresión, sobre todo la
hormonoterapia, y la calidad de vida.

Por tanto, si podemos, es mejor dar tratamiento hormonal, pero ¡ojo!:

- No se usa en presencia de enfermedad visceral (metástasis viscerales) ni en
tumores que no expresen receptores estrogénicos
- Cuidado al usarlo en pacientes Her2 +
- Duración mayor de la respuesta, pero aparece más lentamente que con la
quimioterapia.
- Valoración de quimioterapia si se trata de localización única (metástasis única
o bien, varias pero en la misma localización).
El esquema actual de tratamiento hormonal adyuvante en mujeres postmenopáusicas
con cáncer de mama en fase avanzada, es el siguiente:

IA = Inhibidores de la
Aromatasa

 Antiestrogénico puro

 IA 3ª gen. Irrevers.

 Acetato de megestrol

En pacientes con cáncer de mama Her2+ el tratamiento estándar de primera línea en

pacientes que precisan quimioterapia, será quimioterapia+Trastuzumab. La razón es
que esta combinación ha demostrado mejoría en la tasa de respuestas del tumor y en
la supervivencia de las pacientes.

14. OTRAS TERAPIAS NOVEDOSAS.

Hay muchas nuevas herramientas terapéuticas que están saliendo cada día, sobre
todo dirigidas contra dianas moleculares: antiHer-2, antiFCEV o anti-VEGF (anti factor
de crecimiento del endotelio vascular, es decir, antiangiogénicos), etc; terapia génica,
inmunización frente a Her-2 mediante vacuna…
Los últimos dos fármacos aprobados de este grupo para el cáncer de mama son:
- Bevacizumab, un antiangiogénico consistente en un anticuerpo monoclonal
contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV o VEGF). En los estudios
que se hicieron con este fármaco en el estadio III de la enfermedad, se observó un
aumento de la apoptosis sin cambios en la proliferación celular, disminución de la
expresión microtumoral de receptores para el factor angiogénico; así como respuesta
clínica y disminución de la vascularización tumoral. En estadio IV, cuando se combina
con quimioterapia, aumenta las respuestas y su duración.
- Lapatinib. Un fármaco oral, indicado solo en paciente Her2+ cuyo tumor ha
empeorado tras recibir Trastuzumab. Produce una inhibición de la actividad tirosin-
quinasa tanto de Her2 como de Her1.
ANEXO I: TERMINOLOGÍA.
Algunos términos que no sé si han quedado claros a lo largo de estas clases

- Factor predictivo: es distinto de factor pronóstico, e indica la posibilidad de

respuesta al tratamiento (por ejemplo, la expresión de receptores de
estrógenos es un factor pronóstico positivo para la supervivencia y también
es un factor predictivo positivo de respuesta al tratamiento)

- Tratamiento adyuvante: es el tratamiento que se administra después del

tratamiento local o locorregional definitivo para disminuir el riesgo de
recaída local (radioterapia) o a distancia (quimioterapia, hormonoterapia,
inmunoterapia).
- Tratamiento neoadyuvante: es el tratamiento que se administra antes del
tratamiento local o locorregional definitivo para facilitar el tratamiento local
(p.e. para hacer resecable un tumor inicialmente irresecable) o para tratar
precozmente la enfermedad micrometastásica. Se puede hacer con
quimioterapia, con quimiorradioterapia combinada o con otros tipos de
tratamiento sistémico.

ANEXOII: CLASIFICACIÓN TNM (AJCC 2002)

Clasificación clínica y patológica.

T- TUMOR PRIMARIO (CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA)

Tx.- No es posible valorar el tumor primario.
T0 - No evidencia de tumor primario.
Tis- Carcinoma in situ
Tis (DCIS)- carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS)- carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget)- enfermedad de Paget del pezón sin tumor subyacente
T1 - Tumor de 2 cm. o menos de diámetro máximo.
T1mic -Microinvasión de 0.1 cm de diámetro como máximo (si es multifocal,
considerando solo el diámetro mayor, no la suma de todos los focos)
T1a – Tumor de más de 0.1 cm pero no superior a 0.5 cm. de diámetro máximo.
T1b - Más de 0.5 cm. pero no más de 1 cm. de diámetro máximo.
T1c - Más de 1 cm. pero no más de 2 cm.
T2 - Tumor mayor de 2 cm. pero no superior a 5 cm.
T3 - Tumor mayor de 5 cm.
T4 - Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la piel o a la pared torácica.
T4a - Extensión a la pared torácica (incluye costillas, músculos intercostales y serrato,
pero no los músculos pectorales).
T4b - Edema (incluyendo “piel de naranja”), ulceración de la piel de la mama o
satelitosis cutánea confinada a la misma mama.
T4c - Ambos criterios (T4a y T4b).
T4d - Carcinoma inflamatorio (induración y eritema difusos de la mama, generalmente
con un margen erisipeloide, generalmente sin masa palpable subyacente).
cN - GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (CLASIFICACIÓN CLÍNICA).
Nx - No es posible valorar los ganglios linfáticos.
N0 - No metástasis ganglionares regionales.
N1 - Metástasis en uno o más ganglios axilares ipsilaterales móviles.
N2 - Metástasis en uno o más ganglios axilares ipsilaterales adheridos entre sí o a otras
estructuras, o metástasis clínicamente aparentes en ganglios mamarios internos ipsilaterales
en ausencia de metástasis ganglionares axilares clínicamente evidentes.
N2a - Metástasis en uno o más ganglios axilares ipsilaterales adheridos entre sí o a
otras estructuras
N2b - Metástasis clínicamente aparentes solo en ganglios mamarios internos
ipsilaterales en ausencia de metástasis ganglionares axilares clínicamente evidentes.
N3 - Metástasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales o metástasis clínicamente aparentes
en ganglios mamarios internos ipsilaterales, en presencia de metástasis ganglionares axilares
ipsilaterales clínicamente evidentes; o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales
con o sin afectación axilar o de mamaria interna
N3a - Metástasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales en presencia de metástasis
ganglionares axilares ipsilaterales clínicamente evidentes
N3b - Metástasis en ganglios mamarios internos ipsilaterales, en presencia de
metástasis ganglionares axilares ipsilaterales clínicamente evidentes
N3c - Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales con o sin afectación axilar
o de mamaria interna

pN - GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA).

[Es distinta a la anterior; no la voy a poner porque es muy complicada y no merece la pena que
la sepamos]

M - Metástasis a distancia.
Mx - No es posible valorar la presencia de metástasis a distancia.
M0 - No metástasis a distancia.
M1 - Metástasis a distancia

ESTADIFICACIÓN
0 - Tis N0 M0
I - T1 N0 M0
IIA - T0 N1 M0 , T1N1M0, T2 N0 M0
IIB - T2 N1 M0 , T3 N0 M0
IIIA - T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
IIIB - T4 N0M0, T4 N1 M0, T4N2M0
IIIC - T0-4 N3 M0
IV - T0-4 N0-4 M1

Jesús Abenza Campuzano

(JAC&EML)

Pues hasta aquí mi última clase (la última que tenía que pasar, al fin). Esta vez me toca saludar
a los chicos. Y a sabiendas de que voy a infringir la sagrada norma de no alargar la clase hasta
un número impar de páginas por el capricho de la dedicatoria, lo voy a hacer. Total, a estas
alturas, una página más tampoco es un gasto descomunal.
Así que allá vamos, comencemos a pasar lista:
- Moha(mmed) Bouazzaoui, Edu Gil y Carlos Sánchez: “El Trío del Coche”. Después de 6 años
de disparates y barbaridades, de momentos sensibles (los menos) y momentos salvajes, ya
sabía que la noche de la cena sería el reencuentro de Los 4 Fantásticos, jeje. Sólo espero que
no perdamos el hilo… si ahora son gordas, no me quiero imaginar cómo serán cuado los 4
tengamos pasta, jeje. Eso sí, más vale que no coincidáis los 3 haciendo la residencia, por el
bien del hospital. Por cierto, Edu, vaya caminata nos dimos con Nico y María… llegué a casa a
las 10 de la mañana, calado hasta los huesos. Eso sí: mereció la pena. Muy mucho.
- Salva: vaya fiestas nos hemos pegado. Tu piso siempre ha tenido un tercio de Heineken y una
cama para mí; qué más puedo pedir. Ya sabes, conmigo, lo que te haga falta.
- Diego (relaciones públicas): otro que tal, jeje, te tengo asociado al Caribe, a las Juntas de
Facultad, a las fiestas en Keeper (Novo Bar), a la biblio, al “no te vayas, quédate en mi piso”,
etc; así que dudo mucho que me olvide de ti porque, sobre todo, eres genial.
- Moreno (buen amigo, mi conciencia en Mazarrón y futuro receptor hepático), Fernando (un
gran conversador y un gran bebedor de sidra), Pedro (un tío con un corazón más grande que él
mismo), Guille (el más auténtico de todos y el que más ha cambiado). Entre cenas y fiestas,
nos lo hemos pasado genial. Y que así continúe.
- Carlos Iglesias (Patitas de Cangrejo, brother), Sebas (Toyaco’s Griffin, no deja títere con
cabeza), Toni (el Master, un auténtico genio), Rafa “El Moreno” (jeje, un tío que me quiere y al
que quiero, y encima con barba), Mario (un sentido del humor genial), José María Ayala (un
cachondo y excelente persona), “Los Hermanos Castillo”, jeje, José María y José Manuel (otros
dos con los que da gusto conversar), Javi Simón (a caminar se aprende caminando, no dejes
de escribir), Blas (hemos hablado poco, pero se nota de lejos que eres buena gente).
- Fuentes, Trocus, Paco Sarabia, Fito, Rafa, Emilio y Caste (del club de los que siempre
chapamos, donde quiera que vayamos; y luego a desayunar). Las fiestas de Medicina de este
año pueden dar fe de ello, así como la Seguridad del Campus. Pero me fallasteis el día de
lacena de navidad, no os vinisteis a Novo; María, Nico, Edu Gil y yo sí nos enteramos de
cuánto y cómo llovía en Murcia mientras daban el sorteo de Navidad.
- Emilio Peña (ya eres líder, nene), Álex, Domingo: con estos tres la conversación, el debate y
la risa están asegurados. Y encima, buena gente.
- Andrés: una persona maravillosa, compañero de biblioteca muchos años y amigo para lo que
te haga falta. Te deseo mucha suerte en el país valenciano (tú me entiendes).
- EML: compay, ya sabes. No te diré nada que no sepas o que no te haya dicho a lo largo de
todos estos años. Sólo espero que tengas mucha suerte y consigas todo cuanto te propongas.
Ya sabes que tienes una casa en Lorquí y en Mazarrón; y una botella de Sapphir/Brugal
reservada. Y un abrazo cuando lo necesites. Cosas pendientes: un viaje por Bélgica, jeje.
- Al que se me haya olvidado, por favor, que se de por saludado (ahora mismo, día 1 de enero,
casi las 4 de la tarde, a punto de irme a la cama después de la fiesta de Nochevieja, mi cerebro
no da más de sí).
Un abrazo para todos y cada uno de los chicos de la clase. Jesús Abenza Campuzano
(JAC&EML).