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Esta es la última clase de Neurocirugía del curso, y fue impartida el viernes 22-12-2006 por
el Dr. Pérez Espejo.
Esquema de la clase:
0. Estructura medular. Recordatorio neuroanatómico. (No se dio en clase y no entra a examen).
1. Introducción. Compresión medular. Shock medular.
2. Síndromes compresivos medulares incompletos.
3. Función vesical.
4. Causas de compresión medular
4.1. Tumores extramedulares
4.2. Tumores intramedulares
4.3. Malformaciones vasculares
4.4. Infecciones
4.5. Causas degenerativas
4.6. Fracturas vertebrales.
4.6.3. Pilares del raquis.
4.6.1. Cervicales. Tipos (según el nivel) y clínica.
4.6.2. Introducción al tratamiento de las fracturas vertebrales cervicales.
4.6.3. Fractura-luxación toracolumbar. Dermatomos del tronco.
5. Tratamiento médico del síndrome de compresión medular agudo incompleto.
* * *
(Nota: todas las columnas son estructuras pares, se localizan tanto a la izquierda como a la
derecha del eje medular, por lo que yo describo sólo una hemi-médula).
Por los cordones anteriores (sustancia blanca) del asta anterior descienden axones de
neuronas centrales para el control motor de la musculatura axial del organismo; y con ellas, el
fascículo piramidal directo. Los cordones laterales corresponden a la vía piramidal.
- MÉDULA MEDIO-LATERAL:
Encontramos las astas o columnas laterales. Existen sólo a nivel torácico y lumbar alto. Las
columnas laterales contienen las neuronas preganglionares simpáticas, cuyos axones
abandonan la médula para llegar a los ganglios simpáticos laterovertebrales.
Por los cordones laterales descienden axones desde las regiones altas del SNC para el control
sensorial, motor (a destacar la vía piramidal) y autónomo. Por estos mismos cordones
ascienden fibras sensoriales (fibras delgadas) termoalgésicas y de tacto grosero, hacia el
encéfalo. Estas fibras sensitivas, al entrar a la médula dan colaterales ascendentes y
descendentes, que discurren por el tracto dorsolateral de Lissauer llegando a uno o dos
segmentos medulares vecinos.
1. INTRODUCCIÓN. COMPRESIÓN MEDULAR. SHOCK MEDULAR.
Ya hemos visto que en la médula existen fibras nerviosas motoras descendentes, a destacar
las del haz piramidal, y fibras nerviosas sensitivas ascendentes. La lesión medular tendrá, por
tanto, un componente motor y otro sensitivo.
La lesión por compresión medular afectará por tanto a estas fibras nerviosas sensitivas y
motoras, y la clínica se reflejará en las estructuras y funciones que dependen de éstas. Las
consecuencias clínicas aparecerán por debajo del nivel de la lesión.
Podemos distinguir entre lesiones completas (por ejemplo, sección completa, por la causa que
fuere y al nivel en que ocurriese) e incompletas (se daña la médula pero no se afecta todo el
grosor medular, por la causa que fuere y al nivel en que ocurriese; por ejemplo, por compresión
medular). Dentro de las incompletas, habrá que poner mucha atención a la región en la que
ocurre la lesión, pues ya hemos visto que las astas anteriores, posteriores, y en su caso, las
laterales, no conducen la misma información nerviosa.
Las consecuencias clínicas aparecerán por debajo del nivel de la lesión, y serán:
- Paresia (afectación motora incompleta) o Parálisis (afectación motora completa)
- Espasticidad
- Hiperreflexia
- Signo de Babinski
- Arreflexia cutánea
Concepto de nivel sensitivo: en las lesiones medulares hay que explorar al paciente para
averiguar el nivel sensitivo; el nivel metamérico en el que el paciente ya no siente los estímulos
(o lo que es lo mismo, el nivel de la lesión medular). Para ello, exploraremos las metámeras de
craneal a caudal. Es un dato muy valioso.
El cuerpo está planteado como un mapa dibujado con distintas líneas que representan a las
distintas metámeras; si sabemos el nivel metamérico de la lesión, podremos descartar la
afectación de estructuras de los niveles medulares craneales a ese nivel sensorial y establecer
o descartar el riesgo de afectación de funciones vitales (ejemplo, si el nivel de lesión es D4 o
Th4, no se afectará el diafragma, inervado por C5).
Síndrome Central
Ese síndrome se asocia a lesiones medulares producidas en hiperextensión con estenosis
asociada; aunque también se puede presentar en pacientes con artritis reumatoide,
hematomielia, etc. El síndrome clínico se compone de:
- Paresia mayor en EESS, por mayor afectación de las fibras centrales del segmento
medular, que son las fibras del haz piramidal destinadas a los miembros superiores.
- Afectación de diversas sensibilidades
- Retención urinaria en grado variable (lesión en niveles medulares caudales).
Síndrome Anterior
Se suele producir por compresión u oclusión de la arteria espinal anterior, que nutre al asta
anterior medular, de medial a lateral. La clínica observada es de:
- Paraplejia
- Disociación termoalgésica
Síndrome Posterior
Se afectan las raíces posteriores de la médula, por lo tanto la clínica es de dolor y
parestesias (incluso paresia ligera). Apenas hay afectación de las vías largas.
3. FUNCIÓN VESICAL.
En este punto vamos a comentar someramente la fisiología vesical y la clínica de la compresión
medular dorsal baja y lumbar, niveles a los cuales se hallan las fibras nerviosas que han de
llegar a la vejiga para hacer que ésta funcione correctamente.
Vías Aferentes
Estas vías “conducen” la sensación de orinar. Se trata de los nervios pélvicos (de la médula
sacra). También serán aferentes las vías que llevan la sensación dolorosa de la vejiga, hacia la
médula lumbar y dorsal baja.
Vías Eferentes
Las vías eferentes son de varios tipos: voluntaria (dependiente del haz corticoespinal),
involuntaria parasimpático (facilita el vaciado vesical) e involuntaria simpática (que facilita el
llenado vesical). Vamos a comentar brevemente estas vías.
La diana final de esta vía es el esfínter externo, de carácter voluntario (al contrario que el
interno). Al ser una vía voluntaria, se comportará según nuestra intencionalidad, tanto para
miccionar (relajación esfinteriana) como para retener la orina (contracción esfinteriana).
FASE CRÓNICA: En esta fase, la retención urinaria da paso a una situación de llenado vesical
y evacuación por rebosamiento (vejiga “automática”). Debemos hacer terapia con el paciente
para ayudarle con el control urinario: desde maniobras de rehabilitación manual, hasta
enseñarle a controlar el reflejo espinal autónomo para así poder controlar el vaciado vesical.
Lesión medular incompleta
En este tipo de lesiones se produce una clínica de urgencia urinaria (por incapacidad de inhibir
voluntariamente la micción). También veremos: poliuria, nicturia, dificultad para iniciar la
micción.
PRIMARIOS BENIGNOS:
- Quiste aneurismático: causa destrucción interna de la médula ósea. Se observan
multiloculaciones con integridad de la cortical, que está intacta.
- Tumor de células gigantes: causa destrucción anterior del soma vertebral.
- Osteoma osteoide: veremos una imagen de “nido” central en el pedículo, rodeado por un
anillo con hiposeñal; da clínica de dolor nocturno que cede con AAS.
- Hemangioma: Se trata de una masa trabeculada que produce compresión extraósea. A veces
causa dolor, no produce compresión medular como tal, pero puede comprimirla en su
crecimiento, al comprimir las vértebras.
PRIMARIOS MALIGNOS:
- Plasmocitoma / mieloma
- Cordoma: afecta al cuerpo vertebral, con extensión anterior y paraespinal. Se localiza en los
extremos de la raquis, tanto a nivel craneal (en el clivus: clínica compleja de pares craneales,
limitada a éstos) como caudal (zona sacra).
- Condrosarcomas
- Osteosarcomas
TUMORES SECUNDARIOS:
Son mucho más frecuentes que los primarios (como ya dijimos en clases anteriores, las
metástasis son la causa más frecuente de afectación del SNC). Las metástasis pueden
aparecer en distintas localizaciones y dan una hiposeñal en la RMN (ejemplo, hiposeñal en
varios cuerpos vertebrales. En RX simple puede verse destrucción del pedículo vertebral.
La extensión epidural de estos tumores puede simular una hernia discal, sobre todo si se trata
de metástasis únicas.
TUMORES INTRADURALES EXTRAMEDULARES:
- Meningiomas: causan compresión desde atrás (pues se localizan dorsalmente a la médula)
con obliteración del espacio subaracnoideo. En la RMN-T1 con contraste se observa el tumor
pegado a la meninge.
- Neurinomas: Se observan como una imagen en “reloj de arena” intradural extramedular (masa
que se extiende a ambos lados del agujero vertebral). Salen por la raíz y por el foramen para
desplazar la médula lateralmente.
- Neurofibromas.
- DISCITIS:
Como ya dijimos en clases anteriores (Comisión: “Infecciones del SNC de interés
neuroquirúrgico”, Dr. Martínez-Lage, 17-11-2006), las discitis suelen tener un origen post-
quirúrgico, asociado a intervenciones de hernias discales. La analítica muestra fiebre, elevación
de VSG y de PCR, hay rigidez de la columna, etc.
Las técnicas de imagen evidencian:
- Desaparición de platillos (discos) intervertebrales
- Pinzamiento del espacio intervertebral
- Hiperseñal discal anterior
- Osteomielitis de los somas vertebrales adyacentes
(En la imagen de la derecha, aunque se ve mal, hay
unas flechas que señalan la discitis)
- OSTEOMIELITIS:
La clínica es similar a la descrita para las
entidades inflamatorias/infecciosas
anteriores.
Las técnicas de imagen muestran:
- Borramiento/desaparición del disco
intervertebral
- e incluso anquilosis intersomática.
- Hay hiperseñal en RMN-T2.
- HERNIAS DISCALES:
Producen clínica de lumbalgia (o de lumbociática) Después de la cefalea, la
lumbalgia/lumbociática es el dolor más frecuente en los hombres, por la postura erecta que
conlleva la bipedestación. En orden decreciente, las hernias discales son más frecuentes en la
región lumbar y luego en la región lumbosacra; menos frecuentes son en las regiones cervical y
dorsal.
Al ocurrir la rotura de las fibras de Sharpey que parecen fijar el disco intervertebral, se produce
una enucleación o desplazamiento del núcleo intervertebral, el cual, a su vez, producirá la
compresión medular. A veces puede ocurrir que se comprima la médula sacra más caudal y
aparezca un “síndrome de compresión de la cola de caballo”: retención urinaria, sensación de
parestesia perineal/genital y pérdida de fuerza. Esta situación indica gravedad. Hay que hacer
una RMN urgente para planificar una intervención Qx que también será de carácter urgente, ya
que no podemos demorar la intervención más allá de las 10-12 horas.
- OTRAS:
- Mielopatías degenerativas, Espondilosis, Estenosis…
- Espondilolistesis: secundaria a espondilosis; se rompen los pedículos y una vértebra se
desplaza sobre otra (listesis).
Fx de JEFFERSON (ATLAS, C1): Es una fractura del atlas (C1) que se produce por un
impacto axial, lo que ocasiona la rotura de los arcos anterior y posterior de la vértebra, con
desplazamiento de las masas laterales. Si se afecta la médula a este nivel, tan cerca del bulbo,
puede ser mortal.
Fx DEL AHORCADO (AXIS, C2): Se trata de una fractura transversa del cuerpo del axis, con
separación del arco anterior y del posterior. Esta fractura también puede ser mortal. Las causas
actuales son principalmente los accidentes de tráfico (antes, como dice el nombre, era típica de
los ahorcados).
Si la fractura es inestable se hace tratamiento quirúrgico. Si la fractura es estable, se puede
hacer órtesis externa (mediante collarín cervical tipo Philadelphia/Filadelfia, o bien con
dispositivo tipo HALO para asegurar el alineamiento cráneo-torácico, durante 30-40 días).
Fx de APÓFISIS ODONTOIDES: Distinguiremos tres tipos de fracturas:
- Tipo I: Fx de la punta del odontoides;
- Tipo II: Fx del cuello del odontoides (sinartrosis);
- Tipo III: Fx de la base del odontoides y del soma de C2;
Mientras que los tipos I y III son estables y no suelen requerir cirugía sino órtesis externa, las
de tipo II suelen ser casi siempre inestables y requieren tratamiento quirúrgico con
osteosíntesis interna o bien fijación por vía posterior.
Imágenes, de izq. a dcha: Fx del ahorcado (C2); Fx de apófisis odontoides: tipos I, II y III.
Luxación monofacetaria.
(Dibujo y RX).
Fractura-lux. Bifacetaria (dibujo y RX)
En las luxaciones vertebrales cervicales, tenemos que hacer tracción progresiva con compás
de Gardner (o de Gardner-Wells), instrumento arqueado que se fija al cráneo para poder hacer
tracción cráneo-cervical, y que resulta ser un método bastante incruento. Si no se puede hacer
esta tracción, recurriremos a la cirugía abierta para hacer reducción y osteosíntesis (se hará la
fijación por vía anterior o posterior).
A continuación vamos a comentar el resto de las fracturas vertebrales y debajo de cada una se
observa la imagen correspondiente (como esquema recordatorio y aclaratorio). He creído más
conveniente hacerlo de esta forma que sacando un AP, donde constantemente hay que ir
mirando teoría e imágenes en hojas distintas. Así no tendréis que cogeros el taco AP
correspondiente (mejor 6 hojas de más en el taco de teoría y que éste lo tenga todo, que tener
que pagar un taco AP, el cual siempre será mucho más grande).
Fx C4-C5: (nivel neurológico C4). Tetraplejía, se afectan todos los reflejos. Se conserva
levemente la sensibilidad en los hombros (aunque el deltoides está inervado por C5).
Como podemos ver en las imágenes, el deltoides está inervado por C5; el bíceps por C5 y C6;
extensores de la muñeca por C6; flexores de la muñeca por C7; extensores de los dedos por
C7; flexores de los dedos por C8; y los interóseos y lumbricales por D1.
Fx C5-C6: (nivel neurológico C5). Se puede hacer abducción del brazo (el deltoides está
inervado por C5, que está conservado) y flexión incompleta del brazo. Pero no se puede
extender la muñeca (depende de nC6). Todos los reflejos están afectados (reflejo bicipital,
mediado por C5; reflejo estilorradial, mediado por C6; reflejo tricipital, mediado por C7).
Cabe decir que este nivel C5-C6 es el que se afecta en la mayoría de los casos, ya que es el
nivel más móvil de la columna.
Fx C6-C7: (nivel neurológico C6). Igual que el anterior, sólo que ahora ya se puede extender
la muñeca. Abolición del reflejo tricipital, pero bicipital y estilorradial están conservados.
(Nota: hasta la vértebra C7, el nivel neurológico es el de la vértebra numéricamente superior,
proximal, como hemos visto en los ejemplos anteriores. A partir de C7, se cuenta por debajo).
Fx C7-D1: (ó C7-Th1; nivel neurológico C8). Para valorar y ver bien esta fractura con las
técnicas de RX, habrá que estirar de los brazos del paciente, o bien hacer directamente TAC.
En EESS sólo están afectados los músculos interóseos y lumbricales. Se observan todos los
reflejos y la sensibilidad es casi completa en EESS.
Cuando hacemos la fijación de las vértebras, hacemos una artrodeis. La podemos hacer por
vía anterior o posterior.
Si se lesionan el 5% de los axones, se puede recuperar el 85% de la función. Por ello hay que
esperar al menos un mes para poder dar un pronóstico fiable al paciente acerca de su situación
actual.
Para poder clasificar las fracturas-luxaciones dorsolumbares en estables vs inestables,
debemos recordar los tres pilares del raquis (anterior, medio y posterior).
El protocolo del NASCIS II establece unas putas de actuación en estos casos, que son:
- Inmovilización del paciente sin modificar el alineamiento cráneo-cervical.
- Mantener la permeabilidad de la vía aérea (sin modificar el alineamiento cráneo-cervical), por
ejemplo, con mascarilla laríngea. (Nota: antes sólo se podía hacer una traqueotomía urgente).
- Asegurar una vía i.v. (intravenosa) y procurar el mantenimiento de la TA
- Exploración neurológica somera: Comprobación “in situ” del nivel medular afectado (nivel
aproximado). Esta es una información tremendamente útil para el neurocirujano.
- Metil-prednisolona, 30mg/Kg. En la primera hora. 5 mg/Kg/h. las 23 horas restantes.
Bueno, así acaba la Comisión de Neurocirugía (ya llevo 4 cursos como comisionista y si todo
va bien el próximo será el último). Esta clase ha sido reestructurada para facilitar su estudio y
he colocado todas las imágenes útiles y necesarias para su comprensión, el PowerPoint lo
tenéis colgado donde siempre. El profesor Dr. Pérez Espejo nos recomendó un libro para este
tema: “Hoppenfield, Neurología ortopédica” y es el que he seguido. Así mismo, el principio de la
clase está modificado del libro de Neuroanatomía de L. Puelles. Otro libro recomendado y muy
consultado por la Comisión ha sido el de Máximo Pozas.
Espero que todo sea comprensible pues esa es y será mi intención como comisionista, que se
pueda entender y estudiar todo lo explicado en clase sin tener que acudir a libros ni manuales,
aunque suponga alargar 3-4 páginas cada clase.
No quiero acabar el año sin despedirme de todos/as y cada uno de vosotros/as, porque sois los
que hacéis que este largo camino cobre sentido inmediato, y no haya que pensar que lo mejor
viene después del MIR (eso aún está por ver). Lo que sí es seguro es que cada uno de los
momentos que vivimos juntos son los que conformarán nuestro futuro como médicos y
cirujanos, pues este camino en el que nos formamos como profesionales de la Salud, también
es el camino en el que nos formamos como personas, y eso no se hace esperar, se ve día a
día. Por ello os doy las gracias a todos/as, pues sin vosotros/as no sería quien soy (quién sabe
cómo seríamos si no estuviésemos en esta carrera, y sin la gente que nos rodea a diario…).
A mi gran amigo Andrés, genio y figura, buen compañero de estudios y mejor persona si cabe;
espero que todo te vaya bien en el “País Valenciano”, como dijo cierta persona.
Al grupillo del Dr. Iglesias, Sebas, Toni, Mario, Emilio Falcó, Ángel, Fuentes, Trocus, Rafa,
Ángel, Caste (y sus nuggets de pan), Paco Sarabia, Álex, Emilio Sobotta, etc. Sois geniales.
Salir de fiesta con vosotros es un show constante. Algunos sois muy borrachos, otros unos
comentaristas de lujo. La mayoría venís poco por clase, pero no pasáis sin hacer ruido ni dejáis
indiferentes a nadie. A Rafael (“Raja”), eres una cabronazo, toda la noche de la Cena de
Navidad de la clase calentándome la oreja con que si tenía comisión a las 8 de la mañana y tú
te ibas de fiesta y yo a dormir. A pesar de todo, sabes que te aprecio mucho.
Al trío de José María’s, la verdad es que sois muy buena gente. Con el que más trato tengo es
con el único rubio de los tres, tal vez porque me pilla más cerca en clase (sabes poco, pájaro,
siempre rodeado de mujeres). A Javi Simón, que poco a poco emerge y rompe el cascarón, ya
te vas dejando ver como eres realmente.
A Diego y Domingo, buenos compañeros y amigos, no tengo que deciros nada porque ya lo
sabéis, cracks.
A Salva y Mohammed, dos tíos a los que quiero de verdad, como a hermanos, porque desde el
principio de los tiempos hemos estado juntos en todo momento y con todo lo que nos ha
pasado seguimos tan fuertes como siempre. Para mí sois imprescindibles.
Fernando, Pedro, Moreno y Guille Negueruela, jeje, vaya cuatro, para no aburrirse, siempre
geniales, no concibo una fiesta universitaria sin ellos. Buena gente y buenos amigos.
A Pablo y Guille Ramírez, deciros que os sigo echando de menos y que no me contáis nada.
Edu Gil y Carlos Sánchez, madre mía, la que se le viene encima al hospital en el que hagáis la
residencia (sois los únicos que habéis logrado pervertir al residente Néstor Campillo y que
habéis escandalizado a los residentes de Cirugía. Sois los mejores compañeros de locuras que
jamás he conocido). Además Carlos fue nombrado por Fernández Villalba (Neurólogo del
Morales) como cronista oficial de los líos amorosos del hospital. El tío se estudia la Reuma para
acabar haciendo las prácticas de Neuro… sin comentarios.
A Paqui (de Molina) y Charlotte (una francesa simpatiquísima), me ha encantado hacer las
prácticas de Neuro con vosotras.
Y como no, Edu (EML), eterno compañero de comisión y copas, estoy deseando que vuelvas
en 6º para hacerle señales de humo al señor Bombay Sapphir.
Fijo que me dejo a más de uno, pero ahora mismo y sobre la marcha, no caigo.
A Olga, Tere, María García, mi nena Santi y mi querida Nico (según el censo de Lorquí, vecina
mía), como siempre, os deseo lo mejor; a Pilar Soro, compañera de tardes, mucha suerte con
los exámenes, que tú puedes con eso y más. Y mi Sandrica de Archena, qué alegría volver a
saber de ti después de estos años.