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ARTCULO DE REVISIN

Exacerbacin aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo en la unidad de urgencias*

DIEGO ALBERTO MORENO MARTNEZ 1

Resumen
El diagnstico y tratamiento efectivo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tiene el potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la frecuencia de hospitalizacin y la mortalidad. La exacerbacin aguda de la EPOC es un motivo de consulta frecuente en la unidad de urgencias. El propsito de este artculo de revisin es resaltar los tpicos relacionados con el objeto de orientar una prctica clnica consistente y obtener desenlaces ptimos. Palabras clave: Enfermedad pulmonar, obstruccin crnica, atencin de urgencias.

Tittle
Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Emergency room management

Abstract
The effective diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has the potential to improve patients quality of life, and to reduce hospitalization and mortality rates. Acute exacerbation of COPD is a common presenting complaint in emergency rooms. The purpose of this review article is to emphasize related topics in order to guide consistent clinical practice and achieve optimal outcomes. Key words: Chronic obstructive pulmonary disease, emergency treatment.

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Este artculo es resultado de revisin narrativa de los conceptos actuales del manejo de la exacerbacin aguda de la EPOC enfocado al tratamiento dentro del servicio de urgencias Residente de primer ao de Anestesiologa, Pontificia Universidad Javeriana. Mdico de urgencias, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C. Recibido: 04/07/2007 - Revisado 08/09/2007 Aceptado: 01/12/2007

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Introduccin
La exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es causa frecuente de consulta al servicio de urgencias. Constituye 25% de las consultas al servicio de urgencias por disnea. La frecuencia de la EPOC en Colombia es desconocida. Una cifra estimada con base en los eventos reportados, probabilidad de subregistro y la aplicacin de indicadores internacionales, es de 800.000 personas con EPOC para el ao 2002. Las enfermedades respiratorias crnicas (bronquitis crnica, enfisema y asma) son la sptima causa de aos de vida saludable perdidos en Colombia. Es la nica causa de muerte que ha aumentado su incidencia y la segunda causa de incapacidad permanente en personas mayores de 40 aos en los Estados Unidos. Se define la EPOC como la obstruccin progresiva al flujo de aire durante la espiracin que puede ser parcialmente reversible. El diagnstico de EPOC debe considerarse en todo paciente con tos, expectoracin, disnea o historia de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad. Siempre debe hacerse el diagnstico diferencial con enferme-

dades que cursan con obstruccin al flujo de aire y sntomas similares como asma, insuficiencia cardiaca congestiva, bronquiectasia, tuberculosis, presencia de cuerpo extrao en la va area y obstruccin de la va area de otra causa. Siempre debe confirmarse con pruebas de funcin pulmonar.

Definicin
La definicin de exacerbacin aguda de EPOC es difusa y frecuentemente se explica como la combinacin de: empeoramiento de la disnea, aumento en la purulencia del esputo (cambio de color) y aumento del volumen del esputo. En estos episodios se presenta una prdida transitoria de la funcin pulmonar que, usualmente, se restaura en los siguientes meses. Se estima que un paciente con EPOC presenta de uno a cuatro episodios de exacerbacin aguda al ao. Los intervalos entre las exacerbaciones son inversamente proporcionales a la progresin de la enfermedad. No todas las exacerbaciones agudas son tratadas hospitalariamente. Se estima que cerca de 50% de las exacerbaciones no son reportadas a los servicios mdicos. De todas las exacerbaciones agudas, se evidencia falla en el tratamiento en 14,7%, de las cuales, solamente

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la mitad requieren hospitalizacin para su tratamiento. Los factores pronsticos de recada durante el tratamiento de una exacerbacin aguda de EPOC son la gravedad de la EPOC (VEF 1 <35, oxigenoterapia domiciliaria, uso continuo de corticoesteroides) y los antecedentes de exacerbaciones frecuentes. La decisin de hospitalizar a un paciente con exacerbacin aguda de EPOC debe tomarse con base en la aproximacin general de la clnica del paciente que incluye: gravedad de la exacerbacin, morbilidades pulmonares asociadas, morbilidades extrapulmonares asociadas y apoyo social y familiar del paciente. La admisin a la unidad de cuidados intensivos est determinada por la gravedad de la exacerbacin y la necesidad de respiracin mecnica de rescate.

de los casos. Los estudios recientes profundizan en la importancia de los virus como factor etiolgico de exacerbacin aguda de EPOC, especialmente los rinovirus. Actualmente, se acepta a los virus como patgenos primarios que pueden llevar a infeccin bacteriana asociada. El papel de las bacterias se ha debatido extensamente. En 50 a 70% de los cultivos de muestras de secrecin bronquial de pacientes con exacerbacin aguda de EPOC se informa la presencia de colonias de bacterias; sin embargo, en 25% de los pacientes con EPOC estable tambin se encuentran colonias de bacterias. Los patgenos bacterianos ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Las bacterias atpicas como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae explican de 1 a 10% de los casos. Los bacilos entricos gramnegativos y Pseudomona aeruginosa estn asociados a episodios graves de exacerbacin aguda de la EPOC.

Etiologa
Infecciones La presencia de un agente infeccioso es identificable en ms de tres cuartas partes de las exacerbaciones agudas de EPOC. Tradicionalmente se ha pensado que los virus explican 25%

Otras causas
La calidad del aire secundaria a contaminacin vehicular e industrial explica 5% de las hospitalizaciones secundarias a exacerbacin aguda de la EPOC.

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Las reacciones adversas a medicamentos (reacciones anafilcticas o bloqueo de receptores B adrenrgicos) y la hipoventilacin por sedantes y tranquilizantes pueden desencadenar exacerbaciones agudas de la EPOC. Son causa de exacerbacin aguda de la EPOC mltiples comorbilidades agudas, entre las que se destacan: la neumona, la insuficiencia cardiaca congestiva, el embolismo pulmonar y el neumotrax.

nea basal del paciente (clase funcional habitual). El paciente puede presentar cambios mnimos en el examen fsico durante la exacerbacin leve. Progresivamente, mientras la exacerbacin aumenta en gravedad o la EPOC basal es ms grave, el paciente puede presentar signos de hipoxia como aprehensin, agitacin psicomotora, taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial y cianosis. Al aumentar el trabajo respiratorio, el paciente puede hacer uso de los msculos accesorios de la respiracin y presentar diaforesis. El cuadro puede progresar a la fatiga de los msculos respiratorios (diafragma), y es evidente la disociacin toracoabdominal (signo ominoso de inminencia de paro respiratorio). Finalmente, el paciente progresa a falla respiratoria, caracterizada por aumento progresivo de la hipercapnia y la acidosis, clnicamente apreciable en las alteraciones del estado de conciencia (somnolencia y estupor), hipopnea y apnea.

Presentacin clnica
La mayora de los pacientes con EPOC compensada presentan tos que, usualmente, no interfiere con la calidad de vida. La presencia de tos diaria, crnica, es factor pronstico de exacerbaciones frecuentes. En la exacerbacin aguda, la tos es ms grave y se asocia con aumento en la produccin de esputo y cambio de la expectoracin de mucosa a purulenta. Ocasionalmente, puede cursar con hemoptisis que puede hacer sospechar infeccin. En pacientes con EPOC leve compensada, la disnea se presenta nicamente durante la actividad fsica. Progresivamente, y en correlacin con el deterioro de la funcin pulmonar, la disnea aparece gradualmente en reposo. Durante la exacerbacin aguda, la disnea aumenta comparada con la l-

Exmenes paraclnicos
Pulsoximetra La pulsoximetra es til para establecer el nivel de hipoxemia y la respuesta al tratamiento en las

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exacerbaciones agudas de la EPOC. Varios estudios han correlacionado exitosamente la SaO 2 obtenida por oximetra de pulso y la PaO2 obtenida en la medicin de los gases arteriales. Un estudio estableci el mejor punto de corte para la deteccin de hipoxemia significativa (PaO2<60 mm Hg) en SaO 2 de 92% (sensibilidad 100%, especificidad 86%).

nares nuevos o evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva.

Pruebas de funcin pulmonar La medicin de VEF 1 y el flujo espiratorio pico han sido utilizados como desenlaces de estudios clnicos de la efectividad de las exacerbaciones agudas de EPOC. Los cambios en estos parmetros no se correlacionan con la condicin clnica del paciente ni con la PaO2 y tienen una correlacin dbil con el pH y la PaCO2. La American Thoracic Society (ATS) no recomienda estas mediciones en episodios agudos.

Gases arteriales La mayora de las exacerbaciones agudas de la EPOC no requiere anlisis de gases arteriales en el servicio de urgencias. Nunca se debe retrasar la decisin de intubacin a la espera de los resultados de los gases arteriales en un paciente en paro respiratorio o inminencia del mismo. El anlisis de los gases arteriales puede ser til en algunos pacientes para establecer la gravedad del episodio y la necesidad de oxigenoterapia y soporte respiratorio.

Electrocardiograma y monitoreo cardiaco El electrocardiograma puede ser til en este escenario para evidenciar isquemia, infarto agudo del miocardio, signos de cor pulmonale o alteraciones del ritmo. nicamente 12% de pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC presentan arritmias y su presencia no se correlaciona con la gravedad de la exacerbacin aguda. El monitoreo cardiaco puede tener alguna utilidad en casos moderados o graves de exacerbacin aguda de la EPOC. Anlisis de esputo No se recomienda la recoleccin de esputo en el servicio de urgencias por-

Radiografa de trax La radiografa de trax puede ser un examen paraclnico til para la exacerbacin aguda de la EPOC. Un estudio de cohortes en 128 hospitales demostr que el manejo mdico al ingreso de urgencias cambi en 21% de los pacientes por los resultados de la radiografa de trax. En la mayora de ellos se demostraron infiltrados pulmo-

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que su anlisis no distingue entre infeccin, colonizacin o contaminacin orofarngea. El color del esputo puede ser til. La coloracin verde del esputo tiene 94,4% de sensibilidad y 77% de especificidad para una gran carga de bacterias. Todos los pacientes con exacerbacin aguda de EPOC, pero con expectoracin mucoide, mejoraron sin terapia antibitica.

Broncodilatadores Una revisin basada en la evidencia de 14 estudios experimentales concluy: 1. Los agonistas B2 y los anticolinrgicos inhalados tienen efectos comparables en la espirometra y mayores efectos clnicos que los broncodilatadores endovenosos (metilxantinas y simpaticomimticos). 2. Puede haber efectos benficos adicionales al usar un segundo broncodilatador inhalado. 3. Por su perfil de toxicidad y su estrecha ventana teraputica, las metilxantinas pueden ser potencialmente deletreas. 4. Se pueden administrar broncodilatadores por inhalador de dosis medida, nebulizadores e inhaladores de polvo seco. La administracin de agonistas B2 para el tratamiento de la exacerbacin aguda de la EPOC y el asma es equivalente a travs de inhaladores de dosis medida y nebulizadores. Los nebulizadores son mejor tolerados por pacientes disneicos y los inhaladores de dosis medida son menos costosos. La recomendacin de la ATS es utilizar un agonista B 2 cada 30 a 60 minutos. Dosis ms frecuentes son

Otros exmenes paraclnicos No hay evidencia publicada sobre la utilidad de los exmenes paraclnicos de rutina en la exacerbacin aguda de EPOC. La decisin debe basarse en el anlisis individual de cada caso.

Tratamiento
Oxgeno A menos que el paciente est en paro respiratorio o inminencia del mismo, se debe iniciar oxigenoterapia de bajo flujo (cnula nasal 1 a 2 L por minuto o mscara con sistema Venturi de 24 a 28%). Se debe dosificar el flujo con el objetivo de tener una SaO 2 de 90 a 92% y una PaO 2 menor de 60 mm Hg. El objetivo es mantener una adecuada oxigenacin con el menor nivel posible de hipercapnia. Los pacientes con hipoxemia e hipercapnia estn en alto riesgo de alteracin del estado de conciencia y falla respiratoria.

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bien toleradas y pueden ser beneficiosas.

falla de tratamiento y menor costo, comparados con las cefalosporinas y los antibiticos menos recientes. Para el grupo de pacientes que se define como de alto riesgo de falla de tratamiento (EPOC grave, ms de cuatro exacerbaciones al ao, tiempo de evolucin de la enfermedad mayor de 10 aos, anciano o paciente con morbilidad asociada importante), se recomienda el uso de quinolonas. La duracin del tratamiento antibitico ideal es desconocida. Los estudios utilizan esquemas de 3 a 14 das. Se recomienda el uso de antibiticos, como mnimo, durante 5 das.

Metilxantinas Su perfil de efectos secundarios y estrecha ventana teraputica, adems de su pobre accin broncodilatadora, limitan su uso actualmente.

Antibiticos Tienen un pequeo, pero estadsticamente significativo, efecto benfico en pacientes con exacerbacin aguda de la EPOC. Todas las guas de manejo para exacerbacin aguda de la EPOC los recomiendan, aunque su evidencia de efectividad es conflictiva. Exacerbacin tipo 1. Aumento de disnea, aumento de volumen de esputo y esputo purulento. Efecto benfico de antibiticos, significativo. Exacerbacin tipo 2. Presenta 2 de los 3 sntomas. Efecto benfico de antibiticos, probable. Exacerbacin tipo 3. 1 de los 3 sntomas asociado a sntomas catarrales. Sin efecto benfico. Los antibiticos ms recientes, amoxicilina/clavulanato, azitromicina y quinolonas, han demostrado menores frecuencias de hospitalizacin y de

Corticoesteroides La dosis ptima o la duracin del tratamiento con corticoesteroides en la exacerbacin aguda de la EPOC se desconocen. Se ha demostrado incremento significativo del VEF1 despus de 72 horas de inicio del corticoesteroide, pero no ha demostrado disminucin en la necesidad de hospitalizacin. En pacientes tratados ambulatoriamente, se recomiendan 60 mg de prednisona por 9 das. No ha demostrado beneficios en tratamientos con duracin mayor a dos semanas.

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En los pacientes con necesidad de tratamiento hospitalario, debe iniciarse el corticoesteroide desde el servicio de urgencias por el retraso en su efecto teraputico de 6 horas o ms. El efecto adverso ms comn del uso de corticoesteroides para la exacerbacin aguda de la EPOC es la hiperglucemia.

Asistencia respiratoria mecnica no invasiva con presin positiva Es la aplicacin de asistencia respiratoria mecnica con presin positiva a travs de mscara facial o cnula nasal, sin las complicaciones de la intubacin endotraqueal. Las complicaciones de la intubacin endotraqueal incluyen dificultad en el destete de la asistencia respiratoria mecnica, sinusitis, neumona y estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos. Las complicaciones de la asistencia respiratoria con presin positiva no invasiva incluyen falla en proveer una adecuada ventilacin y oxigenacin, trauma ocular o nasal, distensin gstrica y aspiracin. Se ha demostrado disminucin en la necesidad de asistencia respiratoria mecnica invasiva y, posiblemente, mejora en la supervivencia. No existen diferencias significativas entre los diferentes mtodos de suministrar la asistencia respiratoria no invasiva con presin positiva.

Mucolticos y expectorantes Los mucolticos y los expectorantes tienen mnimo o ningn beneficio para la mayora de pacientes. La N-acetil-cistena ha demostrado un efecto benfico para prevenir las exacerbaciones agudas, pero no ha demostrado ningn beneficio durante la exacerbacin de la EPOC. La medida ms exitosa para controlar el exceso de secreciones de la va area es evitar la inhalacin de irritantes, incluido el tabaquismo. Dejar de fumar reduce notablemente la expectoracin meses despus de adoptada la medida. Dejar de fumar (y oxigenoterapia a largo plazo) son las nicas medidas que modifican favorablemente la evolucin de la EPOC compensada. Se recomiendan parche y chicles de nicotina, los antidepresivos, como bupropin y nortriptilina, son un complemento til. La asesora mdica contina siendo una de las intervenciones ms poderosas.

Criterios de hospitalizacin
1. Paciente con exacerbacin aguda: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo o aumento del esputo purulento, acompaado de uno o ms de los siguientes:

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Alteracin del estado de conciencia. Empeoramiento de la hipoxemia, Nueva hipercapnia o empeoramiento progresivo, Condicin comrbida de alto riesgo: pulmonar (neumona) o extrapulmonar, Sntomas progresivos y prolongados antes de la llegada a urgencias, Imposibilidad para comer o dormir por disnea, Imposibilidad para caminar entre habitaciones (paciente previamente mvil), Inadecuada respuesta al tratamiento ambulatorio y conclusin del mdico o los familiares de que no puede ser manejado en casa con los recursos disponibles en el momento. 2. Paciente con nuevo cor pulmonale o empeoramiento, que no responde a tratamiento ambulatorio. 3. Paciente en quien se planea un procedimiento diagnstico o quirrgico que requiere anestsicos o sedantes que pueden empeorar la funcin pulmonar. 4. Condiciones comrbidas: fracturas vertebrales compresivas agudas o miopata grave.

Criterios de hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos

1. Disnea grave que responde inadecuadamente al manejo inicial de urgencias. 2. Confusin, letargia, fatiga muscular respiratoria. 3. Necesidad de asistencia respiratoria mecnica. 4. Persistencia de hipoxemia a pesar de oxigenoterapia adecuada o acidosis respiratoria grave (pH>7,3).

Conclusiones
El aumento en la frecuencia de la EPOC por diversos factores hace que los mdicos encargados de la atencin de urgencias se vean enfrentados a tomar decisiones sobre el diagnstico y el tratamiento de los pacientes con exacerbacin aguda; muchas de ellas se toman inconsistentemente por lo difuso de su definicin y la confusin de esta entidad con otras que se presentan en la misma poblacin y de manera similar.

Bibliografa
1. Palm KH, Decker WW. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21: 331-52.

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