TRATAMIENTO Y CONSIDERACIONES FARMACOLGICO EN EL ANCIANO

Uno de los grandes retos de la geriatra clnica es el tratamiento farmacolgico seguro y eficaz. Las personas mayores padecen muchas enfermedades crnicas y consecuentemente utilizan ms frmacos que cualquier otro grupo de edad. Adems sus defensas fisiolgicas disminuidas pueden ser agravadas por el efecto de los frmacos y de las enfermedades agudas o crnicas. El envejecimiento altera los parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, afectando la eleccin, dosis y pauta de administracin de muchos frmacos. Adems, la farmacoterapia se puede complicar por la incapacidad del paciente anciano para adquirir u obtener frmacos o para cumplir con los regmenes teraputicos. En Estados Unidos, cerca de las 2/3 partes de las personas por encima de los 65 aos estn tomando frmacos prescritos o no prescritos (OTC). Las mujeres consumen ms frmacos que los hombres ya que en proporcin son mayores de edad que los hombres y porque consumen ms frmacos psicoactivos y antiartrticos. En todos los grupos de edad estudiados, la media de las personas mayores utilizan de 4 a 5 frmacos prescritos por un mdico y 2 frmacos OTC (del ingls over the counter) y solicitan de 12 a 17prescripciones por ao. Las personas mayores enfermas o dbiles consumen la mayora de los frmacos. El consumo de frmacos es superior en los hospitales y en las clnicas que en los ambulatorios o a nivel de la comunidad; tpicamente, un paciente de una clnica recibe de 7 a 8 frmacos. El tipo de frmaco utilizado ms frecuentemente por las personas mayores vara segn las circunstancias. Los pacientes que reciben tratamientos en casa consumen analgsicos, diurticos, frmacos cardiovasculares y sedantes con mayor frecuencia; los residentes de clnicas consumen antipsicticos e hipntico-sedantes ms frecuentemente, seguido de diurticos, antihipertensivos, analgsicos, frmacos cardacos y antibiticos. Los frmacos psicoactivos se prescriben en el 65% de los pacientes de clnicas y en el 55% de los pacientes ingresados en residencias; el 7% de los pacientes ingresados en clnicas reciben tres o ms frmacos psicoactivos a la vez. Son muchos los frmacos que benefician a las personas mayores. Algunos pueden salvar la vida, como los antibiticos y la terapia tromboltica en enfermedades agudas. Los hipoglucemiantes orales pueden mejorar la independencia y calidad de vida mientras controlan la enfermedad crnica. Los frmacos antihipertensivos y las vacunas de la gripe pueden ayudar a prevenir o disminuir la morbilidad. Los analgsicos y los antidepresivos pueden controlar los sntomas debilitantes. As pues, la confirmacin -si los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales- debe guiar el tratamiento. La polifarmacia (uso concomitante de muchos frmacos) sola no es una medida precisa de confirmacin de tratamiento, ya que las personas mayores frecuentemente padecen muchas enfermedades que requieren tratamiento; sin embargo, puede reflejar una prescripcin inapropiada. Muchas personas mayores hospitalizadas o en clnicas reciben frmacos rutinariamente (como hipnticos, analgsicos, bloqueantes de los receptores histaminrgicos H2, antibiticos y laxantes) que no siempre son necesarios y que pueden producir dao directamente o a travs de interacciones. Una simple revisin generalmente puede reducir el nmero de frmacos utilizados y mejorar la calidad del paciente. La falta de utilizacin de algunos frmacos es tambin un problema importante entre las personas de edad avanzada. Por ejemplo, el uso de antidepresivos en clnicas es mucho menor que la alta prevalencia de depresin. Tambin se echa en falta el uso de frmacos para la incontinencia y tratamientos preventivos (p. ej., frmacos para eltratamiento del glaucoma, vacunas para la influenza o la infeccin por neumococos).

FARMACOCINTICA

Absorcin. Aparte de la disminucin de la superficie de absorcin intestinal y del incremento en el pH gstrico relacionado con la edad, los cambios que se producen en la absorcin farmacolgica tienden a ser de poca importancia y sin relevancia clnica. Distribucin. Con la edad, tanto el agua corporal como la masa magra corporal estn disminuidos y, sin embargo, aumenta la grasa corporal. La disminucin relativa del agua corporal y, por tanto, del sodio permite una mayor concentracin sangunea (y frecuentemente en los tejidos) de frmacos que son solubles en agua. El incremento de la grasa aumenta el volumen de distribucin de frmacos lipoflicos y puede incrementar sus semividas de eliminacin. La albmina srica disminuye y la glicoprotena cida-a1 aumenta; sin embargo, no estn claros los efectos clnicos de tales cambios en la fijacin de los frmacos a nivel del plasma. En un paciente que padece una enfermedad aguda o malnutricin, y que de repente disminuye la albmina srica, nos podemos encontrar con un aumento de los efectos de un frmaco, ya que estn aumentadas las concentraciones plasmticas del frmaco libre. Metabolismo heptico. Con la edad, la masa heptica y el flujo sanguneo disminuye. La disminucin del flujo sanguneo heptico slo afecta de manera importante la eliminacin heptica del frmaco en raras ocasiones; por ejemplo, cuando un frmaco con un alto aclaramiento se administra por va i.v. (como la lidocana). Aunque la expresin de enzimas metabolizadoras del grupo del citocromo P-450 no parece declinar con la edad, el metabolismo heptico dependiente de esas enzimas de muchos frmacos est disminuido. Para aquellos frmacos con metabolismo heptico reducido (v. tabla 304-1), el aclaramiento tpicamente disminuye entre un 30 y un 40%. Tericamente, para el mantenimiento de la dosis farmacolgica deberan reducirse en este porcentaje; sin embargo, el ndice metablico puede variar mucho de una persona a otra, y el ajuste individual, por tanto, es necesario.

En las personas mayores, el metabolismo presistmico (primer paso) de algunos frmacos administrados por va oral (p. ej., labetalol, propranolol, verapamilo) est disminuido, incrementndose sus concentraciones plasmticas y su biodisponibilidad. Consecuentemente, las dosis iniciales de esos frmacos deberan reducirse en un 30%. Sin embargo, el metabolismo presistmico de otros frmacos no se ve alterado (p. ej., imipramina, amitriptilina, morfina, meperidina). El aclaramiento heptico de frmacos con metabolismo multifsico (reacciones no sintticas ysintticas) -tal como diazepam, amitriptilina y clordiazepxido- parece estar ms prolongado enpersonas mayores (v. tambin Metabolismo en cap. 298). La edad parece que afecta menos el aclaramiento de frmacos que presentan un metabolismo relativamente simple de conjugacin (reaccin sinttica) o tpicamente con cido glucurnico (p. ej., lorazepam, desipramina, oxazepam). Muchos frmacos producen metabolitos activos en concentraciones clnicamente relevantes. Algunos ejemplos son las benzodiacepinas (p. ej., diazepam, clordiazepxido), los antidepresivos derivados de las aminas terciarias (p. ej., amitriptilina, imipramina), antipsicticos (p. ej., clorpromazina, tioridazina; no haloperidol) y analgsicos opiceos (p. ej., morfina, meperidina, propoxifeno). La acumulacin de los metabolitos (p.ej., Nacetilprocainamida, morfina-6-glucurnido) puede producir efectos txicos en las personas mayores debido a la disminucin del aclaramiento renal relacionado con la edad; toxicidad que puede ser grave en enfermos renales. Eliminacin renal. La masa y el flujo sanguneo renal (principalmente en el crtex renal) disminuyen significativamente con la edad. Despus de los 30 aos, el aclaramiento de creatinina disminuye en 8 ml/min/1,73 m2/dcada de media, aunque en casi un 30% de las

personas mayores no se ve alterada. Los niveles de creatinina srica se mantienen dentro de los lmites normales, ya que las personas mayores tienen menos masa magra corporal y producen menos creatinina. Disminuye la funcin tubular de forma paralela a la funcin glomerular. Esos cambios fisiolgicos disminuyen la eliminacin renal de los frmacos (v. tabla 304-1). Las implicaciones clnicas dependen del grado en el que la eliminacin renal contribuye a la eliminacin total sistmica de un frmaco y en el ndice teraputico del frmaco (cociente entre dosis mxima tolerada y dosis mnima eficaz). El aclaramiento de creatinina (medido o estimado utilizando programas de ordenador o la frmula de Cockcroft-Gault, v.cap.214) se utiliza como gua de la dosis farmacolgica. Debido a que la funcin renal es dinmica, el mantenimiento de las dosis farmacolgicas debera ser modificado cuando el paciente contrae una enfermedad aguda o se deshidrata o se ha recuperado recientemente de una deshidratacin. Finalmente, ya que la funcin renal puede seguir empeorando, las dosis farmacolgicas en los tratamientos a largo plazo deberan ser revisadas peridicamente.

FARMACODINAMIA
Los efectos de concentraciones similares de un frmaco pueden ser mayores o menores que los que nos encontraramos cuando se administran a personas jvenes (v. tabla 304-2). Estas diferencias pueden deberse a cambios en la interaccin frmaco-receptor, a cambios postreceptoriales, a cambios en las respuestas homeostticas adaptativas y entre pacientes dbiles, sobre todo por patologa orgnica.

Se debe tener en cuenta cuando se utilizan frmacos que pueden tener efectos adversos graves que existe un aumento de sensibilidad relacionado con la edad. Entre estos frmacos podramos incluir la morfina, la pentazocina, la warfarina, los inhibidores ECA -enzima conversora de la angiotensina-, el diazepam (especialmente cuando se administra parenteralmente) y la levodopa. Igualmente deberan ser utilizados con precaucin aquellos frmacos cuyos efectos estn disminuidos con la edad (p. ej., tolbutamida, gliburida y bloqueantes, ya que todava puede aparecer toxicidad grave dosis-dependiente de aparicin tarda.

REACCIONES ADVERSAS
Cerca de 1/3 de las hospitalizaciones relacionadas con los frmacos y la mitad de las muertes relacionadas con los frmacos ocurren en personas por encima de los 60 aos. Las personas mayores tienen un riesgo mayor de toxicidad con ciertos frmacos, especialmente con benzodiacepinas de accin larga, AINE, warfarina, heparina, aminoglucsidos, isoniazida, dosis altas de tiazidas, antineoplsicos y la mayora de los antiarrtmicos (v tabla 304-3). No se ha demostrado un aumento de riesgo de toxicidad con otros frmacos (como -bloqueantes, lidocana, propafenona). El incremento de la susceptibilidad puede derivarse de cambios farmacocinticos o farmacodinmicos relacionados con la edad o de enfermedades agravadas por frmacos (como prostatismo por anticolinrgicos o hipotensin postural por diurticos). El riesgo de una reaccin adversa a un frmaco se incrementa de forma exponencial con el nmero de frmacos utilizados, en parte porque la polifarmacia refleja la presencia de muchas enfermedades y da la oportunidad de interacciones frmaco-enfermedad y frmaco-frmaco. Las interacciones frmaco-enfermedad (exacerbacin de una enfermedad por un frmaco) pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, pero son especialmente importantes en las personas mayores debido al incremento de la prevalencia de la enfermedad y la dificultad de diferenciar entre los efectos adversos de los frmacos y los efectos de la enfermedad (v. tabla 304-4). Los anticolinrgicos son una causa comn de tales interacciones.

Interacciones frmaco-frmaco. Son muy abundantes (v. tabla 304-5). Las interacciones pueden ser farmacocinticas (alteraciones de la disposicin del frmaco) o farmacodinmicas (alteraciones de los efectos farmacolgicos). Hay pocos estudios prospectivos de interacciones farmacolgicas en las personas mayores. Un estudio muestra que el 40% de los pacientes mayores ambulatorios estn en riesgo de padecer las consecuencias de las interacciones farmacolgicas, de los cuales un 27% son potencialmente graves (p.ej., quinidina-digoxina). La inhibicin del metabolismo de un frmaco por otro no parece modificarse con la edad; por ejemplo, cimetidina o ciprofloxacino inhiben el metabolismo de la teofilina en un 30% tanto en personas jvenes como en mayores. El efecto de la edad en la induccin metablica de un frmaco vara; por ejemplo, la induccin del metabolismo de teofilina por la difenilhidantona es similar tanto en jvenes como en mayores; sin embargo, la induccin del metabolismo de frmacos por dicloralfenazona, glutetimida y rifampicina puede estar disminuida en personas mayores. El uso concomitante de ms de un frmaco con toxicidad similar puede producir un incremento importante de la toxicidad en las personas mayores. Por ejemplo, el uso concomitante de frmacos anticolinrgicos, tales como antiparkinsonianos (p.ej.,benztropina), antidepresivos tricclicos (p.ej., amitriptilina e imipramina), antipsicticos (p. ej., tioridazina), antiarrtmicos (p. ej., disopiramida) y antihistamnicos OTC (p. ej., difenhidramina, clorfeniramina), pueden causar o agravar la sequedad de boca, enfermedad de las encas, la visin borrosa, el estreimiento, la retencin urinaria y el delirio.

CONSIDERACIONES PARA UN TRATAMIENTO FARMACOLGICO EFICAZ

Entre los principales intereses clnicos se incluyen la eficacia y seguridad, la dosis, la complejidad de las pautas, el nmero de frmacos, el coste y el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Las dosis en las personas mayores deben reducirse por lo general con relacin a las dosis habituales en los adultos, aunque los requerimientos de las dosis varan considerablemente, hasta cinco veces, de una persona a otra. En general, estn indicadas dosis de inicio de 1/3 a 1/2 de la dosis habitual del adulto para frmacos con ndices teraputicos bajos. Si un paciente tiene un problema clnico que puede agravarse por un frmaco, la dosis de inicio debera reducirse en un 50%, especialmente si la eliminacin del frmaco est reducida por la edad. El cumplimiento est afectado por muchos factores, pero no por la edad per se (v. Cumplimiento de la prescripcin en cap. 301). Sin embargo, cerca del 40% de las personas mayores no cumplen con la prescripcin directamente, y por lo general toman menos dosis que la prescrita. Algunos frmacos de inters Algunos grupos de frmacos poseen un especial riesgo para las personas mayores (diurticos, antihipertensivos, antiarrtmicos, antiparkinsonianos, anticoagulantes, psicoactivos, hipoglucemiantes y analgsicos). Diurticos. Bajas dosis de diurticos tiacdicos (p. ej., hidroclorotiazida o clortalidona 12,5 a25 mg) pueden, efectivamente, controlar la hipertensin con menor riesgo de hipocalemia e hiperglucemia que dosis mayores (v.tambin cap. 199). De esta forma, no son tan necesarios los suplementos de potasio. Dosis mayores de 25mg/d han sido asociadas con un incremento de la mortalidad. Antihipertensivos. El tratamiento de la hipertensin es eficaz en las personas mayores; recientes anlisis de diferentes estudios han demostrado que slo el 18% de las personas mayores deben ser tratadas durante 5 aos para prevenir accidentes cardiovasculares. La eficacia de diferentes grupos de antihipertensivos (v. tambin cap. 199) es comparable en personas mayores de raza blanca; sin embargo, los bloqueantes de los canales de calcio y los

diurticos son ms eficaces en las personas mayores de raza negra. No est claro si algn grupo de los antihipertensivos est mejor indicado porque preserve mejor la calidad de vida de las personas mayores. Los diurticos y los -bloqueantes son de eleccin, si se toleran, ya que reducen el riesgo decomplicaciones cardiovasculares en personas mayores. Los -bloqueantes estn contraindicados cuando existe enfermedad pulmonar obstructiva crnica y enfermedad vascular perifrica; la clonidina en caso de depresin, y los vasodilatadores y bloqueantes aadrenrgicos en caso de hipotensin ortosttica. Las dihidropiridinas de accin corta (p.ej., nifedipino) no se recomiendan por el incremento del riesgo de mortalidad que se ha descrito. Antiarrtmicos. Los antiarrtmicos (v. tambin cap. 205) tienen las mismas indicaciones y son igualmente eficaces tanto en personas de edad avanzada como en jvenes. Sin embargo, y debido a la alteracin de parmetros farmacocinticos, las dosis de algunos deberan reducirse en el paciente de edad avanzada (p. ej., procainamida, quinidina, lidocana). Adems, el riesgo de reacciones adversas importantes para algunos frmacos tambin est aumentado en los pacientes mayores (p. ej., mexiletina; frmacos del grupo Ic como encainida y flecainida). El aclaramiento de la digoxina disminuye en un 50% de media en pacientes mayores con niveles de creatinina srica normal. As pues, el mantenimiento de las dosis debera comenzarse con dosis bajas (0,125 mg/d) y ajustarse de acuerdo a los niveles plasmticos de digoxina y a la respuesta alcanzada. Antiparkinsonianos. El aclaramiento de la levodopa est disminuido en pacientes mayores, quienes adems son ms susceptibles a la hipotensin ortosttica y a la confusin. Por tanto, los pacientes mayores deberan recibir dosis de inicio de levodopa bajas y deberan ser cuidadosamente monitorizados para controlar los efectos adversos (v. tambin cap. 179). Aquellos pacientes que presentan confusin cuando estn siendo tratados con levodopa, no tolerarn mejor los agonistas dopaminrgicos (p. ej., bromocriptina, pergolida, pramipexol, ropinirol). Los anticolinrgicos deben evitarse en pacientes mayores con parkinsonismo por la probable alteracin cognitiva asociada a su enfermedad. Anticoagulantes. La edad no altera la farmacocintica de la warfarina, pero puede aumentar la sensibilidad a sus efectos anticoagulantes. (Los estudios existentes no han confirmado que la edad per se incremente el riesgo total de hemorragia, pero en algunos estudios se ha visto que aquellos pacientes que tenan fibrilacin auricular y eran mayores de 75 aos presentaban un riesgo aumentado de padecer hemorragia cerebral). Los pacientes mayores generalmente requieren dosis de carga (<7,5 mg) y de mantenimiento (usualmente <5 mg/d) menores de warfarina (v. tambin cap. 72). Hay que tener en cuenta que si el frmaco debe ser suspendido (p.ej.,antes de una intervencin quirrgica) el tiempo para recuperar un estado normal de coagulacin ser mayor en los pacientes de edad avanzada. Frmacos psicoactivos. En pacientes agitados no psicticos, los antipsicticos controlan los sntomas slo ligeramente mejor que el efecto logrado con placebos. Aunque algunos antipsicticos pueden reducir cuadros de paranoia, pueden agravar la confusin (v. tambin cap. 171). Los pacientes mayores, especialmente las mujeres, tienen un riesgo superior de disquinesia tarda que adems es frecuentemente irreversible. La sedacin, hipotensin postural, efectos anticolinrgicos y la acatisia pueden ocurrir hasta en un 20% de los pacientes mayores que estn tomando antipsicticos y el parkinsonismo inducido por frmacos puede persistir hasta 6 o 9 meses despus de haber interrumpido el tratamiento. Cuando se inicia un tratamiento con antipsicticos la dosis inicial debera ser 1/4 de la dosis usual en adultos e ir incrementndola progresivamente. El riesgo de disfuncin extrapiramidal parece ser menor con los nuevos antipsicticos atpicos (p. ej., olanzapina, quetiapina, risperidona), lo que sera beneficioso para los pacientes mayores. Sin embargo, la experiencia con esos frmacos en los pacientes mayores es escasa, y en general se recomienda la reduccin de la dosis (p. ej., para risperidona, una dosis tpica es de 1 a 2 mg/d). Los pacientes mayores parece que toleran razonablemente bien la olanzapina. El uso de ansiolticos e hipnticos es problemtico (v. tambin cap. 173). Las diferentes benzodiacepinas parecen ser igualmente eficaces para aliviar los sntomas de ansiedad; la seleccin depende de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del frmaco. Las causas tratables de insomnio deberan ser estudiadas y corregidas antes de utilizar los

hipnticos (v. tambin cap. 173). En general podemos decir que las benzodiacepinas de accin corta o intermedia con semividas inferiores a 24 h (p. ej., alprazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam) son preferibles para inducir sedacin o sueo. Se deberan evitar las benzodiacepinas de accin larga ya que el riesgo de acumulacin y toxicidad est incrementado, facilitando, pues, la aparicin de somnolencia, empeoramiento de la memoria y del equilibrio con riesgo de cadas y fracturas. El tratamiento de la ansiedad y del insomnio debe ser limitado en el tiempo si es posible, ya que se puede producir tolerancia y dependencia; adems, la retirada del frmaco puede hacer que vuelva a aparecer el insomnio y la ansiedad. La buspirona, un agonista parcial serotoninrgico, es igualmente eficaz que las benzodiacepinas en el tratamiento de la ansiedad general; los pacientes mayores toleran dosis hasta de 30 mg/d. Como el comienzo de las acciones ansiolticas es lento (hasta 2 o 3 sem) puede suponer una desventaja en el tratamiento de casos urgentes. El zolpidem es un hipntico no benzodiacepnico que se une principalmente a un subtipo de receptor de las benzodiacepinas; los pacientes mayores con insomnio parece que toleran bien dosis de 5 a 10 mg. Las posibles ventajas del zolpidem frente a las benzodiacepinas son la menor alteracin de la arquitectura del sueo, menos efectos de rebote y menor desarrollo de dependencia. No estn recomendados los antihistamnicos (p. ej., difenhidramina, hidroxicina) por los efectos anticolinrgicos que producen. Antidepresivos. Son la base del tratamiento de la depresin en los pacientes mayores (v. tambin cap. 189) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS: p. ej., fluoxetina, paroxetina, sertralina) se consideran generalmente como los antidepresivos de eleccin. Estos frmacos parecen ser tan eficaces como los antidepresivos tricclicos y producen menos toxicidad, en especial en sobredosis. La larga semivida de eliminacin, en especial de su metabolito activo, es la principal desventaja de la fluoxetina. La paroxetina es ms sedante, tiene acciones anticolinrgicas y puede inhibir la actividad de la enzima heptica citocromo P-450 2D6, con el consiguiente riesgo de empeoramiento del metabolismo de diferentes frmacos, como algunos antipsicticos, antiarrtmicos y antidepresivos tricclicos. La sertralina es ms activa; la diarrea es el efecto adverso ms frecuente. Las dosis de los ISRS deben reducirse hasta un 50%. Los antidepresivos tricclicos resultan eficaces. Aquellos que tienen menos efectos adversos son los de eleccin para los pacientes mayores y deben evitarse aquellos con efectos anticolinrgicos (p. ej., amitriptilina e imipramina), antihistamnicos (p.ej.,doxepina) y antidopaminrgicos (p. ej., amoxapina). La nortriptilina y la desipramina, inhibidores de la recaptacin de noradrenalina, a dosis de inicio entre 10 y 25 mg/d, son los ms indicados. Ambos tienen baja potencia anticolinrgica y la nortriptilina tiene la menor accin bloqueante aadrenrgica (accin hipotensiva). La sobredosis produce toxicidad cardaca y neurolgica, impidiendo su uso en pacientes con riesgo de suicidio. La trazodona es til en pacientes agitados, tiene baja potencia anticolinrgica y es menos cardiotxica que los tricclicos, pero puede producir priapismo. El bupropin no es cardiotxico, pero puede aumentar el riesgo de convulsiones. Para los pacientes que no responden o que no toleran los ISRS se deben reservar los nuevos frmacos (p. ej., mirtazapina, nefazodona, venlafaxina). El metilfenidato puede ser til en el tratamiento selectivo de pacientes mayores con depresin que han padecido un accidente cerebrovascular u otra enfermedad. El comienzo de accin del frmaco es rpido. Hipoglucemiantes. Las dosis de los hipoglucemiantes, tanto la insulina como las sulfonilureas, deben ser ajustadas para prevenir hiperglucemias sintomticas sin producir hipoglucemias (v. tambin cap. 13). La edad puede reducir el aclaramiento de la insulina, pero las dosis requeridas dependen de los niveles de resistencia a la insulina que varan mucho entre los pacientes con diabetes tipo II. La incidencia de hipoglucemias secundarias al uso de sulfonilureas aumenta con la edad. La clorpropamida no est recomendada, ya que los pacientes mayores tienen un riesgo elevado de hiponatremia y porque la prolongada duracin de accin del frmaco es peligrosa si existe toxicidad o hipoglucemia. La metformina, una biguanida excretada por el rin, incrementa la sensibilidad perifrica de los tejidos a la insulina y por tanto puede ser eficaz en pacientes mayores administrada sola o en combinacin con sulfonilureas. Sin embargo, no est bien establecida la seguridad y eficacia de tratamientos a largo plazo en pacientes mayores. El riesgo de acidosis lctica, una

complicacin rara pero grave, aumenta con el grado de insuficiencia renal y con la edad del paciente. La troglitazona, que puede utilizarse con insulina y con hipoglucemiantes orales, sensibiliza los tejidos perifricos a los efectos de la insulina. Los pacientes mayores parece que lo toleran bien. Sin embargo, la hepatotoxicidad que puede producir obliga a clasificar al frmaco como de reserva. Debe retirarse si la troglitazona no es eficaz (p.ej.,reduccin de HB A1c por encima del 1%). La acarbosa, administrada con los alimentos, reduce las elevaciones posprandiales de la glucosa y en combinacin con otros hipoglucemiantes puede ayudar a controlar la glucemia en algunos pacientes. La intolerancia GI puede ser un problema. Analgsicos. Los AINE son los frmacos ms utilizados y muchos de ellos estn disponibles sin prescripcin. Algunos datos indican que el aclaramiento de los salicilatos, oxaprocina y naproxn est disminuido en los pacientes mayores. La lcera pptica y la hemorragia del tracto GI superior son graves consecuencias del uso de AINE; elriesgo es mayor cuando se aumenta la dosis unavez administrado el AINE. Ciertos AINE (p.ej.,ibuprofeno, diclofenaco, salsalato) presentan una frecuencia ligeramente menor de aparicin de hemorragias del tracto GI superior. La edad no parece aumentar el riesgo de efectos adversos GI inducidos por los AINE, pero si dichas complicaciones aparecen, la morbilidad y mortalidad son considerablemente mayores en pacientes de edad avanzada. El riesgo de hemorragias del tracto GI superior est aumentado en ms de 10veces cuando los AINE se combinan con warfarina. Para aquellos pacientes con riesgo alto de gastropatas inducidas por AINE se recomienda aadir misoprostol u otros inhibidores ms potentes de la secrecin cida (p. ej., omeprazol, lansoprazol). Dichos frmacos pueden disminuir el riesgo de lcera pptica. El riesgo de nefrotoxicidad inducido por AINE puede estar aumentado en los pacientes mayores. La monitorizacin de los niveles de creatinina srica est recomendada, especialmente para aquellos pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis, hipovolemia, uso de diurticos). En un futuro prximo, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) podrn ofrecer mayor seguridad que los AINE clsicos para pacientes mayores.