Enfermedad de Alzheimer

Se hace una revisin del diagnstico y manejo mdico de la enfermedad de Alzheimer sobre la base de estudios aleatorizados y controlados publicados.

Dres. Alistair Burns, Steve Iliffe. BMJ.2009; 338: b158

En esta revisin sobre artculos sobre demencia, los autores enfocaron su inters en la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa ms comn de demencia. La demencia es un sndrome clnico caracterizado por un grupo de sntomas y signos manifestados como fallas de memoria, trastornos del lenguaje, cambios psicolgicos y psiquitricos y deterioro de las actividades de la vida diaria. La EA es una enfermedad especfica que afecta al 6% de la poblacin mayor de 65 aos; su incidencia aumenta con la edad. Los pacientes con EA suelen diagnosticarse y tratarse en atencin primaria, donde puede haber dificultad para el diagnstico y manejo. El diagnstico temprano de la EA tiene varios beneficios: comienzo de los tratamientos farmacolgicos sintomticos y del apoyo psicosocial, adems del tratamiento de las comorbilidades. Qu es la enfermedad de Alzheimer? La EA es un trastorno neurodegenerativo progresivo crnico caracterizado por tres grupos de sntomas importantes. El primer grupo (disfuncin cognitiva) incluye la prdida de la memoria, las dificultades del lenguaje y la disfuncin ejecutiva (es decir, prdida de un nivel ms elevado de planificacin y habilidades de coordinacin intelectual). El segundo grupo comprende sntomas psiquitricos y trastornos de conducta (depresin, alucinaciones, ilusiones, agitacin), denominados en conjunto como sntomas no cognitivos. El tercer grupo comprende dificultades para realizar actividades de la vida diaria (conducir, hacer compras, vestirse y comer sin ayuda). Todos sntomas progresan desde los ms leves, como la prdida de memoria hasta la demencia muy grave. Actualmente se admite la coexistencia de enfermedad vascular y EA, tanto clnicamente como desde el punto de vista anatomopatolgico y epidemiolgico. Cul es la relacin entre el envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer? Los estudios poblacionales sobre el envejecimiento y cognicin indican que el deterioro de los diversos dominios cognitivos se observa varios aos antes del diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer. La disfuncin cognoscitiva observada no se diferencia de la que acompaa al envejecimiento normal, indicando la continuidad ms que la discontinuidad en el aumento del envejecimiento normal a la demencia preclnica. Una sntomas casi siempre presente es el deterioro cognitivo global que afecta la memoria y otros aspectos de la funcin cognitiva (capacidad verbal, habilidades oculo-espaciales, atencin y rapidez de la percepcin). Existe una superposicin importante en el funcionamiento cognitivo entre el envejecimiento normal y esta fase estable, y hay poca evidencia que ayude a detectar estos cambios en las visitas clnicas. Una persona con sntomas de EA tiene un 30% ms de posibilidad de presentar cuadros clnicos de demencia si al mismo tiempo tiene sntomas de enfermedad vascular. Cul es el beneficio de identificar el deterioro cognitivo leve? Los estudios longitudinales indican que el primer estadio del deterioro cognitivo permanece constante durante varios aos. Esta fase corresponde al concepto clnico de deterioro cognitivo leve, en el cual el individuo tiene sntomas subjetivos (predominantemente prdida de memoria) y deficiencia cognoscitiva mensurable pero sin un deterioro notable en las actividades de la vida diaria.

Criterios diagnsticos de deterioro

cognitivo leve Trastornos de la memoria, preferentemente corroborada por un informante Funcin mnsica deteriorada acorde a la edad y educacin Funcin cognoscitiva general conservada Actividades de la vida diaria intactas Sin signos de demencia
Existe controversia sobre el concepto de deterioro cognitivo leve: es realmente un precursor importante de las intervenciones preventivas? o es solamente parte del envejecimiento normal? Los estudios prospectivos mostraron que las personas con deterioro cognitivo leve amnsico (la forma caracterizada por prdida de la memoria) tiene 15 veces ms posibilidad de desarrollar demencia durante el seguimiento, indicando que puede ser precursor de EA. En la actualidad, las pruebas ms rigurosas de memoria episdica son los mejores predoctores neuropsicolgicos de la conversin posterior de un deterioro cognitivo leve a la EA en el nivel de grupo. Las tcnicas por imgenes pueden identificar alteraciones cerebrales precoces, tanto metablicas como estructurales pero una sola tcnica utilizada como test de pesquisa no puede identificar a los individuos con deterioro cognitivo leve que luego van a desarrollar la EA u otras demencias. Comparando los resultados de las pruebas neuropsicolgicas y de neuroimgenes utilizadas por separado con los resultados de la combinacin de ambas, en esta fase, la combinacin de pruebas brinda mayor certeza diagnstica. Sin embargo, las herramientas para identificar las alteraciones tempranas de la EA superan a las opciones teraputicas, de manera que la utilidad de las mismas en la etapa preclnica sigue siendo incierta. La fase estable del deterioro cognitivo leve finaliza con una declinacin detectable de la funcin cognoscitiva, que dura de 2 a 5 aos, en la cual se comienzan a degradas la memoria semntica (el almacenamiento de hechos y conocimiento general) y la memoria implcita (la influencia no conciente de experiencias pasadas sobre el funcionamiento posterior). La evidencia surgida de las investigaciones sostiene que el reconocimiento del deterioro cognitivo y la evaluacin clnica y el manejo de este aspecto de la enfermedad retrasa la necesidad posterior de internar al paciente en una residencia de atencin geritrica y reduce el riesgo de error diagnstico y manejo inapropiado. Cmo se presenta la enfermedad de Alzheimer? La prdida de memoria es universal y el primer sntomas en la gran mayora de los casos. El comienzo gradual de prdida de la memoria significa que puede ser mal atribuida al envejecimiento normal y suele ser reconocida solo retrospectivamente como el comienzo de la EA. El inicio es insidioso, con prdida leve de la memoria y dificultad para encontrar las palabras, sntomas comunes diarios, en grados diversos. Es solo cuando los sntomas interfieren mucho con las actividades sociales y laborales o cuando son reconocidos por otros que se comienza a sospechar la demencia. Las alteraciones emocionales son comunes: la depresin mayor aparece en el 24-32% de los casos, la ansiedad en el 17-27%, la apata en el 41% y las alucinaciones en el 23%. Cmo se diagnostica y evala la enfermedad de Alzheimer? El diagnstico clnico de EA sigue una secuencia lgica: historia clnica donde consten los datos brindados por un informante, evaluacin del estado mental realizada mediante una prueba de funcin cognoscitiva, y el examen fsico dirigido a buscar signos vasculares o neurolgicos avalados por estudios apropiados. La evaluacin de la demencia comprende 2 etapas: 1) es importante distinguir los sndromes demenciales de otras condiciones que los asemejen, como la

depresin, el delirio y el deterioro cognitivo leve; 2) una vez diagnosticado el sndrome de demencia, es importante determinar el subtipo porque de ello depende el tipo de tratamiento posible. Los criterios actuales para el diagnstico de las causas principales de demencia (EA, demencia vascular y demencia con cuerpos de Lewy) han sido bien resumidos por Dubois. En la prctica general, el test del reloj es muy utilizado y permite descartar la presencia de un deterioro cognitivo importante. Sin embargo, para pesquisar la presencia de un sndrome de demencia es difcil establecer un puntaje usando solo esta prueba ya que el sndrome est integrado por otros sntomas muy variados. Las actividades de la vida diaria se evalan junto con la cognicin pero hay menos uniformidad en los instrumentos de evaluacin aplicados. Cul es la causa de la enfermedad de Alzheimer? La causa de desconoce pero los estudios de casos la han relacionado con varios factores de riesgo: edad, historia familiar, apolipoprotena E4 (Apo), lesiones craneanas, depresin, hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia, fibrilacin auricular, embolia cerebral, y poca actividad fsica y cognitiva. Algunos factores de riesgo son enredo potencialmente inmodificables. Las principales caractersticas histolgicas de la EA son las placas neurticas (o seniles) y la maraa neurofibrilar. La presencia de protenas Tau fosforiladas constituye la confirmacin de las primeras y el depsito de la protena insoluble amiloide denota la presencia de la ltima. Ambas han sido correlacionadas con la gravedad de los cuadros clnicos del sndrome demencial, ya que la densidad sinptica es una medida de la prdida neuronal.

Factores de riesgo de enfermedad de Alzheimer Sociodemogrficos Edad: mayor edad Sexo: no hay evidencia uniforme Perfil nacional y tnico: cierta evidencia de variaciones regionales Factores familiares y genticos Historia familiar: riesgo 3-5 veces mayor en los familiares de 1grado Genotipo ApoE Sndrome de Down: finalmente desarrollan los cuadros neuropatolgicos de la enfermedad de Alzheimer Reservas cognitivas premrbidas: la mayor educacin e inteligencia tienen carcter protector Historia mdica y tratamientos Lesiones craneanas: los frmacos antiinflamatorios se asocian con reduccin del riesgo No hay evidencia uniforme sobre el efecto del reemplazo estrognico Factores de riesgo vascular: hipertensin, diabetes, homocistena y colesterol Depresin: asociada con la EA Herpes simple: un factor de riesgo, posiblemente mediado por ApoE e4 Hbitos Alcohol: el consumo de vino tiene carcter protector Cigarrillo: no hay evidencia uniforme Dieta: no hay evidencia uniforme (incluyendo el

aluminio) Factores ocupaciones y recreativos

Cul es la contribucin gentica de la enfermedad de Alzheimer? La agregacin familiar de la EA se conoce desde hace unos 75 aos; el riesgo para los familiares de primer grado de personas que padecen la enfermedad se calcula en un 10 a 40% ms que en las personas sin relacin familiar. Los estudios en gemelos han comprobado que la concordancia es mayor entre los gemelos monocigotas que en los dicigotas, lo que indica la presencia de un componente gentico, aunque los escasos niveles de concordancia en los gemelos monocigotas Y quienes comparten el 100% del material gentico) podra significar que tambin intervienen factores ambientales. Se han descrito mutaciones en tres genes: la protena precursora del amiloide, la presenilina 1 y la presinilina 2, en los cromosomas 21, 14 y 1, respectivamente. En cuanto a la EA de comienzo tardo, el nico factor de riesgo gentico conocido es la presencia de ApoE, localizada en el cromosoma 19. Existen tres formas genticas (ApoE e2, ApoE e3 y ApoE e4), que poseen un alelo e4 asociado con un riesgo 3 veces mayor de desarrollar EA, mientras que los homocigotos tienen un riesgo 8 veces superior. La importancia de los factores ambientales est confirmada por la falta de una asociacin estrecha entre las razas y porque el 50% de los pacientes de raza blanca con EA no tienen el alelo e4. Cul es el tratamiento para la enfermedad de Alzheimer? Muchas intervenciones psicosociales son apropiadas para el sndrome clnico de demencia, independientemente de su etiologa. En la prctica clnica, las primeras medidas a aplicar son las intervenciones no farmacolgicas, en especial si los sntomas no causan problemas ni ponen en riesgo al paciente o a otras personas. Son muy importantes las intervenciones teraputicas adaptadas a cada paciente y lograr una buena relacin con la persona con demencia y sus cuidadores. Tambin es importante la continuidad de la atencin clnica porque permite una apreciacin global de los individuos. Por ejemplo, el reconocimiento de una persona de los cambios que se producen en su funcin cognitiva en relacin con el tratamiento instituido y luego de la rehabilitacin cognitiva pero esa evaluacin del paciente puede ser difcil de evaluar en una persona con EA. Farmacoterapia El tratamiento farmacolgico fundamental de la EA son los inhibidores de la colinesterasa, los que poseen un efecto moderado pero importante mientras que el efecto modificador del sntomas en una minora de pacientes con EA. Las revisiones de Cochrane demuestran que los inhibidores de la colinesterasa tienen un efecto de modificacin del sntoma moderado pero de mrito en una minora substancial de gente con la enfermedad de Alzheimer y son generalmente bien tolerados. La diferencia entre el tratamiento activo y el placebo se evidencia en tres puntos de una escala de 70, durante 6 meses. sto se compara aproximadamente a la declinacin esperada durante el mismo perodo. Un 10% ms de las personas que recibieron este frmaco activo respondieron comparadas con las del grupo placebo. La eficacia es esencialmente la misma para los frmacos y la eleccin depende de la preferencia del mdico, su dosificacin en una sola dosis diaria (los 3 inhibidores de la colinesterasa en uso estn en forma de parches) y la posibilidad de manipular la dosis (rivastigmina). La memantina es un antagonista glutamatrgico parcial que algunos trabajos han hallado efectivo en personas con demencia ms grave. En el Reino Unido est aprobado solo para

Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Alzheimer Inhibidores de la colinesterasa (para la

enfermedad moderada) Donepecilo: 5-10 mg Rivastigmina: 6-12 mg Galantamina: 8-24 mg Antagonistas glutamatrgicos* (para la enfermedad moderada a grave) Memantina: 10-20 mg
*No recomendados por el National Institute for Health and Clinical Excellence

Amnesia y actividades de la vida diaria El tratamiento no farmacolgico no es efectivo para modificar la prdida de la memoria, aunque existen tcnicas para su reentrenamiento. Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina producen una mejora leve pero identificable en las actividades de la vida diaria. Los pacientes y sus cuidadores suelen informar que esa mejora tiene un impacto positivo en sus vidas. Cmo se manejan los trastornos de conducta y psicolgicos? Evaluacin general Si una persona con demencia desarrolla sntomas que alteran al paciente o generan cambios en la conducta, se justifica hacer una evaluacin para identificar los factores modificables que puedan influir en la conducta (depresin, efectos adversos medicamentosos, biografa individual, factores ambientales psicosociales o fsicos). El examen fsico puede descubrir el origen del dolor que subyace en el comportamiento alterado. Los factores ambientales y psicosociales que pueden aumentar la posibilidad de alteraciones de la conducta son el hacinamiento, la mala comunicacin entre la persona y el equipo, la falta de privacidad, la inactividad, los conflictos entre el equipo y los cuidadores y, una atencin inadecuada del equipo. La consecuencia de los sucesos suele ser ms importante que la fenomenologa en la causa determinante. Por ejemplo, los modificaciones aparecieron con los cambios de medicacin, mudanza, o algn cambio en las personas del equipo. El manejo de los trastornos de conducta est muy relacionado con la causa subyacente y es generalmente independiente del tipo de demencia. Agitacin Los factores ambientales son importantes en la gnesis y mantenimiento de la agitacin siendo el abordaje no farmacolgicos el tratamiento de primera lnea (aromaterapia, terapia lumnica, msica o danza, masajes, terapia con mascotas y estimulacin multisensorial). Es importante el asesoramiento sobre el manejo de la conducta y el apoyo a los cuidadores. A menudo, cuando los sntomas son leves, la continencia del entorno es suficiente para manejar la situacin. Aunque los frmacos antipsicticos reducen la agitacin, recientemente se han expresado dudas acerca de la seguridad de los ms antiguos y los de segunda generacin, como la risperidona, la olanzapina y la quetiapina) en relacin con el mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad y una disminucin de la cognicin. Los antipsicticos han sido muy usados para los problemas de conducta como desinhibicin sexual, vagabundeo (frecuentemente asociado con la agitacin), leguaje vulgar y gritos. Otros sedantes pueden ser efectivos, como los bloqueantes , las benzodiazepinas y la carbamazepina. La evidencia existente es irregular. El tratamiento farmacolgico de los sntomas conductuales y psicolgicos debe ser cauteloso y es conveniente que el mdico general cuente con el asesoramiento del especialista. Los trabajos ms nuevos con el inhibidor de la colinesterasa donepecilo han dado resultados conflictivos en su efecto sobre la conducta alterada mientras que la rivastigmina puede ser til para reducir los sntomas conductuales en la demencia con cuerpos de Lewy.

Depresin El ejercicio puede ayudar a reducir los sntomas de depresin; tambin estn indicados los antidepresivos, siendo los preferidos los inhibidores de la recaptacin de serotonina ms que los tricclicos. Psicosis Los antipsicticos ms estudiados en trabajos prospectivos aleatorizados y controlados son los de segunda generacin ms que los tricclicos ms antiguos, pero la evidencia muestra que tienen el mismo perfil de efectos secundarios y mayor tasa de mortalidad que los antipsicticos de primera generacin. Asimismo, ambos se asocian con declinacin cognitiva rpida. Aunque los antispicticos de segunda generacin reducen la agitacin, probablemente en forma independiente de su efecto sedante, brindan poco beneficio sobre la psicosis. Existen problemas relacionados con la seguridad de los antipsicticos de segunda generacin que llevan a tener precaucin en los pacientes con demencia con agitacin, pero sigue siendo til para el tratamiento de la psicosis. La gua de NICE para la demencia recomienda que cuando se indican frmacos, se debe elegir el de dosis efectiva ms baja. Necesidad de cuidadores El estudio PREVENT comprob una mejora importante en el proceso de cuidado y resultados de las personas con demencia (mayor prescripcin de inhibidores de la colinesterasa y antidepresivos y disminucin de los sntomas psicolgicos y conductuales) en los familiares cuidadores (mejoraron los puntajes de depresin y una escala de satisfaccin mayor del cuidador). Las intervenciones mltiples (sesiones educativas, apoyo grupal y entrenamiento prctico fueron las intervenciones ms efectivas, tanto para el paciente como sus familiares cuidadores). Resumen de los puntos principales

Las personas con deterioro cognitivo leve tienen 15 veces ms posibilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer que las personas con funcin cognitiva normal. La prdida de memoria es un sntomas presente en la mayora de las personas que desarrollan enfermedad de Alzheimer. La causa de la enfermedad de Alzheimer se desconoce pero se han implicado factores ambientales y genticos. Los inhibidores de la colinesterasa son seguros y efectivos y pueden ser prescritos en personas con estadios moderados de la enfermedad de Alzheimer. Los antipsicticos reducen la agitacin pero pueden aumentar el riesgo de3 mortalidad y deteriorar la cognicin. Cada vez hay ms evidencia acerca de algunas estrategias que pueden prevenir la enfermedad de Alzheimer.

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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