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Subjetividad reflexiva y deliberativa en el campo de la salud

Ma. de los ngeles Moreno Macas1

la globalizacin de la economa, los mercados financieros y comerciales y el acceso a las nuevas tecnologas de comunicacin; algunos con gran potencial para la salud, como el desarrollo de las comunicaciones, y otros con un impacto negativo, como el mercadeo internacional de tabaco (Gonzlez-Molina, 2004: 25).

Algunos de los efectos negativos de este impacto se reflejan en: la

monopolizacin de la produccin y de la distribucin de medicamentos, el inters y desarrollo de procesos para la privatizacin de los servicios pblicos, la pauperizacin de las condiciones de atencin y la

En el campo de la salud y sus prcticas

cientficas, tradicionales, individuales, colectivas, institucionalizadas o no, al igual que en muchos otros mbitos del hacer humano, se puede observar el impacto de la dinmica vigentes. Ya en la Cuarta Conferencia Global de Promocin realizada en Jakarta, de los modelos econmicos

desigualdad en el acceso a los servicios. stos, como ejemplo, son muestras visibles de la afectacin al campo de la salud; sin embargo, este impacto no ha quedado a nivel de cobertura, infraestructura,

abastecimiento y servicio. Una parte importante del sector salud, integrado por quienes proporcionan el servicio y por quienes son sus beneficiarios, tambin ha resultado afectada, aunque estos efectos suelen quedar invisibles. Son

Indonesia en 1997 que se denomin Nuevos actores para una nueva era: Promocin de la salud para el siglo XXI se sealaba:

diversas las designaciones y las prcticas en el campo de la promocin de la salud que han generado procesos de subjetivacin a los

El impacto significativo que los factores transnacionales tienen sobre la salud, tales como
1

que no se les ha puesto la atencin que se le ha brindado a los impactos econmicoestructurales-eficientistas.

Mtra. en Psicologa Social de Grupos e Instituciones, Universidad Autnoma Metropolitana-Unidad Xochimilco. Profesorainvestigadora en la Universidad Autnoma de la Ciudad de Mxico angeles.moreno@uacm.edu.mx

Este texto recupera algunas nociones en relacin a la promocin de la salud y aborda algunas de sus prcticas orientadas a

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la constitucin de subjetividades que no se circunscriban a un modelo de atencin mdico-paciente ni a una concepcin de salud como ausencia de enfermedad. En ello, las significaciones imaginarias sociales instituidas e instituyentes2 ponen en tensin la relacin del sujeto con la idea de salud, consigo mismo y con aquellos con los que comparte espacios territoriales y simblicos.

enfermedad como sinnimo de salud; pese a ello, la fuerza de esta significacin

imaginaria instituida socialmente prevalece an y sigue siendo referente para muchas prcticas cotidianas, tanto profesionales como no profesionales, tanto individuales como colectivas. En 1974, publicado por el Gobierno de Canad y realizado con base en descubrimientos hechos en el campo de la epidemiologa de las enfermedades no

1. La promocin de la salud
En 1946, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) conceptualiz a la salud como un completo estado de bienestar fsico, mental y social y no meramente como la ausencia de enfermedad o incapacidad. En esta definicin se deslinda la ausencia de
Para Castoriadis (1989) el acento de las significaciones sociales est en su condicin de imaginarias en tanto que no tienen un punto de anclaje ni en lo percibido ni en lo real. Las significaciones imaginarias sociales son las que producen cambios radicales en la sociedad y las que propician cierta forma de estancamiento en las colectividades; sin embargo, no se trata de las mismas significaciones. Las significaciones imaginarias sociales instituyentes son las que expresan el poder creativo de los colectivos humanos; a travs de ella se producen nuevas formas del ser. Cuando estas significaciones se cristalizan o solidifican, se convierten entonces en significaciones imaginarias sociales instituidas; por ellas se pueden explicar los momentos de inmovilidad social, en donde slo se produce sobre la base de lo ya establecido.
2

infecciosas, se present el Informe Lalonde como el primer anlisis que mostr los principales componentes del campo de la salud: biologa humana, medio ambiente, estilos de vida y organizacin de la atencin. Con este Informe, las instancias

gubernamentales reconocieron que la salud dependa en mayor grado de otros campos que de los servicios de salud. A partir del Informe Lalonde, la promocin de la salud desarroll sus estrategias de informacin y educacin con el propsito central de transformar los estilos de vida de las personas, de acuerdo al ndice de causas Los ms estilos frecuentes de vida de son

mortandad.

concebidos por el propio Lalonde como:

[] el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Desde el punto de vista de la salud, las malas decisiones y los hbitos personales perjudiciales conllevan riegos que se originan en el propio individuo. Cuando esos riesgos tienen como consecuencia

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[Ide@s CONCYTEG] la enfermedad o la muerte, se puede afirmar que el estilo de vida de la vctima contribuy a ellas (Lalonde, 1996: 4).

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(Cerda, 2008) seala su carcter a-histrico y a-crtico, que propician que la promocin de la salud no ponga atencin en procesos

Pese a que este Informe especificaba cuatro campos determinantes de la salud, sobre los cuales era necesario realizar acciones promocin organizadas de la y articuladas, se la

como la mercantilizacin de la salud, tanto en la obtencin de servicios como en el consumo de medicamentos, suplementos y alimentos. Esta a-historicidad y a-criticidad propicia tambin el desconocimiento de las condiciones de orden social, econmico, poltico y cultural que ponen fuera del alcance de un individuo la transformacin que se le exige; de ah que se tienda a culpabilizar al sujeto que no est dispuesto o no es capaz de modificar su estilo de vida. Con ello, la promocin de la salud se convierte en un ejercicio amenazante que pretende el cambio fundamentado en el miedo ms no en la decisin reflexiva del sujeto. En 1986, la Carta de Otawa para la Promocin de la Salud estableci que la promocin de la salud consiste en

salud

dirigi

prioritariamente a la transformacin de los estilos de vida poniendo con ello, un excesivo nfasis en la responsabilidad de los individuos. De esta manera, a los otros tres componentes del campo de la salud se les otorg un lugar de menor importancia siendo que en ellos se requera de una fuerte participacin y financiamiento por parte de diversas instituciones gubernamentales y no gubernamentales. El desplazamiento de la responsabilidad de las instituciones a los individuos no ha sido casual ni gratuito, pues se articula al individualismo

caracterstico de las sociedades actuales y confirma la vocacin evasiva de las

proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un

organizaciones respecto a su responsabilidad en la atencin social. En el enfoque centrado en los estilos de vida, se establecen aquellas condiciones determinantes de la salud como la

ocupacin, la educacin, el ingreso, por ejemplo, y aquellas otras determinantes relacionadas directamente con la

alimentacin, el ejercicio, los hbitos, etctera. Una de las crticas a este enfoque

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concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales, as como las aptitudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promocin de la salud no concierne

aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Con ello, no slo se plantea un enfoque altamente participativo de los individuos sino que tambin define que la atencin a los problemas de salud opera en el plano de lo colectivo y, sin duda, tambin en lo imaginario articulado a la dimensin

exclusivamente al sector sanitario (OPS, 1996). El planteamiento de la Carta de Otawa va ms all del nfasis en el desarrollo de estilos de vida saludables; dirige la atencin a los fenmenos sociales y polticos que ataen directamente al mbito de la salud, seala a la promocin de la salud como una actividad mediadora entre los sujetos y las instancias correspondientes, propone a la salud no como un concepto gua o meta, sino como un proyecto de vida. Esta mirada sobre la salud es importante pues al no especificar una definicin de salud, abre el espacio para que los sujetos configuren las significaciones y sentidos que requieran para ir siendo en la salud, a la manera en que Castoriadis (1983) presenta la nocin de proyecto: no como el trazo de una meta y una estrategia para lograr llegar a ella, sino como un ir haciendo, ir siendo, un por-hacer; de tal forma que no hay prefiguracin posible, no hay configuracin imaginada previamente. Resulta importante destacar que la Carta de Otawa sostiene que un individuo o grupo es capaz de identificar y realizar sus

simblica. Ambos, lo simblico y lo imaginario, se implican mutuamente; el simbolismo supone la capacidad imaginaria, ya que presupone la capacidad de ver en una cosa lo que no es, de verla otra de que es (Castoriadis, 1983: 220), mientras que lo imaginario utiliza lo simblico no slo para expresarse, lo cual es evidente, sino para existir, para pasar de lo virtual a cualquier otra cosa ms (Castoriadis, 1983: 219). La promocin de la salud es un campo en el que se encuentran diversas

concepciones, tcnicas, estrategias, recursos y prcticas que como puras. difcilmente podran a

considerarse propuestas fenmeno

correspondientes La salud

como y no

histrico-socio-cultural

como mera manifestacin de equilibrio biolgico, no queda acotada por

designaciones en las que claramente se vea el cumplimiento al mandato de la OMS (1946), del Informe Lalonde (1974) o de la Carta de Otawa (1986).

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2. La promocin de la salud genera oposicin

En 1996, Cowley public un trabajo al que titul Cuando la promocin de la salud funciona, la oposicin empieza: una opinin personal. En este trabajo, Cowley explica las vicisitudes del trabajo que realiz como Director de Servicios de Promocin de la Salud en Australia, en el perodo 1980-1985. Uno de los objetivos que guiaron su trabajo inicial fue:
Separar los programas preventivos de la medicina curativa e integrarlos en la vida diaria. Haba que desafiar la ideologa social dominante, que reduca a las personas a ser meros receptores de un estado de bienestar, carentes de autoestima y organizados por la prxima ola de idealistas sociales que siempre saben lo que hay que hacer mejor que nadie. Nuestro objetivo consista en estimular a las personas a ser usuarios de la salud, a hacer sus propias elecciones acerca de cmo mantenerse sanos y a liberarse del yugo de los conceptos populares de bienestar, enfermedad y dependencia. (Cowley, 1996: 86).

refiere a la resistencia que stos y muchos servidores del sector salud ofrecieron ante las estrategias y resultados logrados bajo su direccin. Otras son las interpretaciones que podemos hacer, desde la perspectiva de Castoriadis, sobre la misma frase La promocin de la salud es un tema poltico. Cuando funciona, la oposicin empieza. Primero, la promocin de la salud no slo es un tema poltico, es un ejercicio poltico si se considera qu ste tiene como base la reflexin y deliberacin de un colectivo que, por supuesto, incluye a los beneficiarios. Segundo, la promocin de la salud no puede tener un carcter funcional, fincado en seguir la direccin de las polticas sanitarias y en presentar resultados mesurables que muestren su eficacia, cuando se pretende estimular a las personas a ser usuarios de la salud, a hacer sus propias elecciones acerca de cmo mantenerse sanos y a liberarse del

Las responsabilidades del trabajo del autor incluan el trato directo con

yugo

de

los

conceptos y

populares

de

bienestar,

enfermedad

dependencia.

empresarios y gobernantes y los resultados de estos encuentros le llevaron a decir que () la promocin de la salud es un tema poltico. Cuando funciona, la oposicin empieza. (Cowley, 1996: 85). Cuando Cowley dice que es un tema poltico, lo dice en trminos del trato/negociacin con personajes de la poltica y de la industria australiana, y cuando habla de oposicin, se

Tercero, la oposicin que genere esta promocin de la salud no se encontrar nicamente en los sectores gubernamentales, empresariales o entre el personal dedicado al servicio de atencin a la salud; si realmente se hace un trabajo para liberarse del yugo, donde primero se ha de encontrar la oposicin es entre los usuarios mismos.

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El trabajo de liberacin del yugo no es tanto un trabajo respecto a lo externo como respecto a s mismo; es decir, los usuarios no slo tendran que identificar a los portadores de los conceptos populares de bienestar, enfermedad y dependencia, sino que tambin tendran que identificar a los portadores de los conceptos cientficos de bienestar, enfermedad y dependencia y a los portadores autorizados no necesariamente populares ni cientficos, como los medios de comunicacin o personajes polticos que tambin presentan sus conceptos de

otro, es suficiente su presencia simblica pues se ponen en cuestin las significaciones imaginarias sociales con las cuales ha sido formado socialmente; una de ellas, decamos al principio de este artculo, es que la salud es ausencia de enfermedad o incapacidad. El reconocimiento en s mismo de las significaciones imaginarias sociales que la labor de promocin de la salud pretende desterrar, genera un desencuentro consigo mismo, con su historia, con su entorno, con su cotidianidad y, por supuesto, con el otro. Este desencuentro produce muchos efectos, algunos de ellos se visibilizan, otros no, pero siempre estn y terminan manifestndose de una manera u otra. Promover la salud en trminos de que los sujetos tomen sus propias decisiones, sin duda, generar este movimiento en cada uno y, aunque la oposicin aparecer. termine cediendo, siempre

bienestar, enfermedad y dependencia. Si la promocin de la salud, slo condena a los conceptos populares y pretende llenar el vaco de su expulsin con otros conceptos que el sector considere vlidos, entonces no hay liberacin del yugo, lo nico que sucede es que el yugo cambia de color, o de forma, o de portador, pero sigue siendo yugo porque ha sido impuesto. Por eso, la liberacin del yugo no opera slo sobre lo externo, opera

principalmente sobre lo propio, sobre las significaciones imaginarias sociales que nos conducen a ser y a hacer de cierta forma respecto a la salud y a todas las dimensiones de la vida. Cuando se hace un trabajo de liberacin del yugo, el sujeto se topa con sus propias resistencias, sus propias oposiciones ni siquiera requiere la presencia fsica del

3. Representar y hacer en la promocin de la salud

En una de las concepciones y prcticas de la promocin de la salud que pretenden no instituirse como yugo para la poblacin, se desmenuza la Carta de Otawa, se retoma el valor de lo colectivo y se hace una reflexin sobre la promocin de la salud considerando

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perspectivas pedaggicas, sociolgicas y filosficas. En esta idea, se concibe a la salud como una capacidad que sintetiza las caractersticas humanas: el ser sapiens, faber, ludens, ertico y poltico. Es un poder desear, pensar, decir, hacer, atribuible a cada sujeto individual y tambin al sujeto colectivo. El pensar, el decir y el hacer se traducen en procesos de cambio en donde lo que hoy est o es, lo que podemos entender desde el mirar al pasado mediato e inmediato. A partir de lo que est o es, el sujeto puede desear e identificar maneras de delimitar y contrastar con lo posible para as hacer reales esos deseos, es decir: pueda imaginar futuros viables. Desde estos dos puntos de referencia, lo que est y lo posible, entonces definir acciones en el presente que le permitan pasar del querer al hacer: el gobierno de su presente en este hacer se hace posible la autoconstruccin del sujeto es decir: el sujeto (individual y colectivo) est sujetado por sus propios deseos y por su propio actuar haciendo posible la liberacin de los sueos y la dignificacin de su existencia (Chapela, 1998: 2). La tentacin por la designacin es grande y se hace necesaria una nocin de salud que oriente la prctica en este campo, dada su ausencia en la Carta de Otawa. Esta construccin tiene sentido si pensamos que

el representar-decir (legein) est asociado y mutuamente implicado con el construirhacer (teukhein) a los que Castoriadis apela para dilucidar sobre la institucin imaginaria de la sociedad. Esto es, el decir y el hacer, son operaciones mediante las cuales los seres humanos podemos ser tales por las instituciones que hemos creado como sostn de lo social. Castoriadis (1983: 227) no piensa a la institucin como una

organizacin formal, la concibe como una red simblica, socialmente sancionada, en la que se combinan, en proporcin y relacin variables, un componente funcional y un componente imaginario. Es en este decir y en este hacer que, en parte, fincamos el sentido del mundo al definir palabras con las cuales nombrarlo y acciones con las cuales habitarlo; es por ello, que la promocin de la salud como todo mbito del representar-decir y del construirhacer, es decir, todo mbito relativo al ser en el mundo requiere de categoras que le permitan conjuntar lo semejante para

distinguirlo de lo diferente; en este ejemplo, qu es salud y qu no lo es. Es en la dimensin conjuntistaidentitaria en la que se ordena el mundo mediante operaciones de reunin y

separacin que aplican tanto en el distinguirelegir-poner-reunir-contar-decir (legein)

como en el reunir-adaptar-fabricar-construir (teukhein), pero no son fuente de creacin ni

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son suficientes para atribuir sentido al mundo. En la definicin de Chapela antes referida aparece el deseo, pero es una idea de deseo articulada a la conciencia sobre el mundo: A partir de lo que est o es, el sujeto puede desear e identificar maneras de delimitar y contrastar con lo posible para as hacer reales esos deseos, es decir: pueda imaginar futuros viables. Esta es una nocin en la que el deseo forma parte de estas designaciones de la lgica conjuntistaidentitaria, la misma que est regida por el legein y el teukhein como las operaciones que definen lo que es posible y lo que no es posible en nuestro mundo porque establecen lo que est o es. La creacin, el imaginar futuros no puede generarse en la dimensin ensdica (Pedrol, 2008: 81) ,
3

El deseo es una fuerza psquica profunda que se dirige hacia algo, pero como tal no puede dar cuenta y razn de aquello a lo que apunta. Para m, la voluntad es el deseo sublimado. Es el deseo que ha pasado por la elucidacin, por la reflexin (Castoriadis, 2006: 309).

4. De qu manera, la promocin de la salud, propicia la reflexin, la elucidacin, la creacin, el afloramiento del deseo?
Las estrategias que con mayor frecuencia se emplean en la promocin de la salud, recurren al uso de medios de comunicacin, a proporcionar informacin va la

reparticin masiva de materiales impresos, a proporcionar orientacin con el apoyo de personal expresamente capacitado para ello, a la imparticin de plticas y talleres, principalmente. En el anlisis de las estrategias para la promocin de la salud es necesario deslindar el alcance que tienen los medios de comunicacin en la difusin de informacin especfica que, generalmente responde a los intereses definidos por las instituciones de salud. Sin duda, esta informacin siempre contiene un sesgo que pretende lograr que los receptores piensen y acten de cierta manera. Ambas cosas son inevitables, los medios son necesarios para una difusin

proviene

de

la

imaginacin radical, de aquella que tiene origen en la psique y en la que la creacin no es la repeticin o la combinacin de elementos derivados de representaciones ya establecidas; es decir, de las que nos proveen el legein y el teukhein. En esta misma lnea, el deseo al menos el deseo que conlleva a la creacin tampoco se inscribe en el mbito de la razn:

Tecnicismo utilizado por Castoriadis, proveniente de la unin de las apcopes de las palabras francesas ensembliste e identitaire, esto es conjuntista e identitaria.

amplia en corto tiempo y los mensajes

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pretenden

la

imposicin

de

ciertas

de decisiones. En la medida en que el proceso de planificacin se encuentre

significaciones. Por otro lado, estn las estrategias a las que ms recurren los promotores de la salud, pues tienen como base el trabajo directo con personas que comparten no una sintomatologa mdica y/o social sino que comparten un espacio fsico y simblico que, desde cierta concepcin social, se denomina comunidad. El trabajo con la comunidad suele encontrar apoyo en teoras y prescripciones de orden educativo, particularmente aquellas cuyo origen o principal prctica se halla en la labor con las comunidades; entre ellas, las orientaciones de Freire tienen un lugar importante. No es intencin de este trabajo hacer un anlisis pedaggico de las

cimentado en una base real, las posibilidades de xito sern mayores. As, la planeacin se inicia o debiera iniciarse, cuando el

resultado de experiencias individuales y/o colectivas genera la voluntad de ordenar las ideas y las acciones en funcin de una situacin deseada en el futuro (Chapela, 1998: 4).

5. El sujeto de la salud sujeto de la autonoma

La planeacin, puesta a la manera que describe Chapela, es la organizacin del sentido a partir de lo dado, o sea a partir de lo instituido. Anteriormente decamos que, en parte, el sentido se establece en el decir y el hacer, son las operaciones del legein y el teukhein las que nos permiten ordenar el mundo en representaciones, palabras, gestos, acciones, actitudes, prcticas, etctera; pero no se halla en estas operaciones la fuente de

estrategias de la promocin de la salud por la gran diversidad de ellas que existe; pues si partimos del supuesto de que en el trabajo con la comunidad realmente se produce un encuentro con ella, entonces hablamos de un sinnmero de estrategias, pues para cada poblacin se creara la pertinente. No obstante, hay una que es

sentido, es la psique la que se encarga de la generacin de sentido.

En el origen de la psique, una representacin con sentido es una representacin fuente de placer y una representacin fuente de displacer es sin sentido. Matriz del sentido: todo se mantiene unido, todo debe mantenerse unido y ese mantenerse unido es buscado y positivamente evaluado como fuente de placer () la psique pide sentido; pide que se mantenga-unido, para ella, todo eso que

importante recuperar en este espacio: la planeacin como un proceso de

organizacin de los pensamientos y las acciones en funcin de la disponibilidad de recursos presentes y la previsin del futuro dentro de un marco definido de

posibilidades. La planeacin facilita la toma

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[Ide@s CONCYTEG] parece presentrsele sin orden ni relacin (Castoriadis, 1998: 161).

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transformacin de la sociedad se deviene del imaginario social; en el primero por la actividad de la psique, en el segundo por la accin poltica. Lo que se denomina en el mundo no est ya dado, ya establecido, si as fuera no habra creacin; si as fuera, no habra transformacin, no sera posible otro modo de ser. La promocin de la salud, como la interpreto, exige otro modo de ser, que no es lo mismo que ser de otro modo. En el campo de la salud, ser de otro modo, es ser conforme lo que seala la institucin, sea una poltica pblica, sea una organizacin, sea una norma, sea una prctica que ha quedado instituida. En el campo de la salud, como en cualquier otro mbito, otro modo de ser slo puede ser generado por el propio sujeto, tanto en su condicin individual como en la colectiva. Otro modo de ser, es creacin; otro modo de ser, es emergencia del sujeto que en la expresin como voluntad ha reflexionado sobre su deseo y ha deliberado sobre su proceder. Ser de otro modo, es una forma de heteronoma. Otro modo de ser, es

Parece contradictorio, si vivimos en un mundo ordenado por categoras en las que se distingue lo igual de lo diferente, si habitamos un espacio que no slo es territorial o corporal sino simblico y eso simblico es lo que mantiene unida a la sociedad, si arribamos a la vida con un mundo ya dado por el lenguaje y por el proceder de cierta forma, si abandonamos la vida con la muerte y esas palabras y esas acciones perduran pese a nuestra

inexistencia cmo entonces la psique pide sentido, si el sentido ya est dado? Si realmente el sentido estuviera dado y fueran suficientes el legein y el teukhein, no habr movimiento ni en los sujetos ni en la sociedad, no se dara en las palabras de Castoriadis lo histrico-social. En el origen del individuo, es menester que la psique sea socializada, para que el individuo forme parte de esta sociedad; no obstante, la socializacin no es un mero ajuste o una adaptacin a lo ya establecido, no es tampoco una

reorganizacin de lo dado para tomar figuras nuevas surgidas de la capacidad creativa del ser humano. Para el individuo, el arribo al mundo es el encuentro con el caos y se hace necesaria la creacin de sentido. La transformacin del sujeto se produce por la imaginacin radical, la

manifestacin de autonoma. Ambas son necesarias en la institucin imaginaria de la sociedad, la heteronoma porque requerimos de leyes, normas y criterios que nos gobiernen y de esa manera mantenernos unidos como sociedad. La autonoma

porque, lo histrico-social requiere del

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reconocimiento de que esas leyes, normas y criterios son produccin humana y como tales son susceptibles de ser modificadas; ninguna creacin del hombre es definitiva y determinante para s mismo, ninguna

creacin del hombre es incuestionable e inamovible. La autonoma no es un estado del ser social, la autonoma para Castoriadis es proyecto, es un ir siendo e ir haciendo sin un trazo definido previamente, ni una meta establecida de antemano; el proyecto es creacin y como tal no tiene una figura previa a la cual responder. Por eso, la realizacin de un plan que el sujeto o una comunidad establezca para obtener las mejores condiciones de salud, obedece a un trazo previo que considere todo aquello que lo haga factible, que lo haga posible en los lmites de lo que ya existe. En este sentido, este plan poco o nada contribuye a la creacin de otro modo de ser y muy probablemente se est quedando al nivel de ser de otro modo. La autonoma no es que cada quien haga lo que mejor le parezca; la autonoma es darse su propia ley, lo cual no significa que cada quien portar la ley vlida para uno y se regir por ella; se trata de una ley reconocida como creacin de los hombres para la autodeterminacin y no de una ley impuesta desde una instancia extrahumana.

[La autonoma] a nivel individual est ligada a la propia legalidad de determinaciones del individuo, para lo cual el psicoanlisis es un claro ejemplo de la posibilidad de arribar a la autonoma individual, al enfrentar las propias determinaciones: esto le hace decir a Castoriadis que el psicoanlisis pertenece al proyecto de la autonoma. En lo colectivo tiene que ver con la creacin de instituciones que favorezcan la autonoma de sus miembros: la paideia es lo que Castoriadis pone como eje central de la autonoma colectiva, por su capacidad de crear sujetos autnomos (Franco, 2003: 175).

Liberarse del yugo el gobierno de su presente que hace posible la

autoconstruccin del sujeto en el campo de la salud, son expresiones que sugieren la autonoma de los sujetos y los colectivos. Que el individuo o grupo sea capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente, apunta a la interrogacin de lo establecido en el campo de la salud: los conceptos, las prioridades, las prcticas, los criterios, las costumbres, las formas de pensar y de hacer. La interrogacin de lo dado, confronta al sujeto, lo moviliza, da paso a sus resistencias porque la interrogacin desmonta el sentido instituido y obliga a la generacin de nuevos sentidos. Este movimiento de confrontacin, de inconformidad, es lo que producir la reflexin, la deliberacin, la dilucidacin sobre la tensin que produce el deseo y lo que ya est. Al mismo tiempo, es necesario este ejercicio para que se produzca la

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autolimitacin, la elegida por el propio sujeto y no la limitacin impuesta por el otro. Tal vez, en el proyecto de autonoma se generen decisiones en las que los sujetos y los colectivos elijan algo de lo ya dado; tal vez, estas decisiones de los sujetos y los colectivos den lugar a nuevas formas de pensar y hacer para s mismos y para los dems. El desarrollo de una promocin de la salud orientada por la autonoma como proyecto, puede propiciar la transformacin de los sujetos tanto en lo individual como en lo colectivo aunque no presente resultados mesurables, del tipo costo-

del sector salud, perdera al individuo privatizado4 que tiene hoy.

Bibliografa
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4

2.

3.

beneficio, ni corresponda a los intereses de las polticas pblicas que se guan por ndices de causas de enfermedad y

4.

5.

mortandad. No obstante, la emergencia de sujetos reflexivos y deliberativos en relacin a su salud puede lograr que, a un mediano y largo plazo, sean visibles los efectos que superen en mucho la calidad de vida incluyendo la salud de la poblacin y con ello, sin duda, se generar la oposicin a la que se refera Cowley (1996) sin que l la concibiera de esta forma, pues liberar del yugo es apostar por un proyecto de autonoma en el que el sector

6.

7.

8.

9.

gubernamental, el empresarial y una parte

Para Castoriadis el individuo privatizado es aquel que, encerrado en su pequeo medio personal, se deslinda de lo poltico como hacer colectivo.

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Ao 4, Nm. 45, 9 de marzo de 2009

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