Belgacom

n° de la demande de bourse : WLU/............. Work-Life Unit

(case à compléter par la Work-Life Unit)
Boulevard du Roi Albert II, 27
1030 Bruxelles

demande de bourse d’études 2008-2009 à introduire avant le 30 novembre 2008

Données personnelles connues par Belgacom :

N° PER :

nom et prénom du collaborateur :

demeurant :

Données à compléter par le collaborateur :

numéro d’appel (n° de contact pour des informations complémentaires) : .............................................................................

le revenu globalement imposable du ménage fiscal concerné s’élève à :

(exercice d’imposition 2007 – revenus 2006) : €. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + €. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Total : €. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adresse de l’étudiant(e) (seulement si orphelin(e)) : .........................................................................................................................

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Je joins :

- une copie de l’avertissement - extrait de rôle (impôts des personnes physiques) du ménage fiscal concerné
(exercice d’imposition 2007 – revenus 2006) ;

- une preuve des allocations familiales majorées pour orphelin ou une attestation de l’ONAFTS - Office National
d’Allocations Familiales si l’étudiant est reconnu comme orphelin avant le 24 mars 2004.

Les données à caractère personnel que vous nous transmettez, sont enregistrées dans les fichiers de la Work-Life Unit de Belgacom, S.A. de droit public, boulevard du Roi Albert II, 27 à 1030 Bruxelles.
Ces données seront exclusivement utilisées dans le cadre des services sociaux qui vous sont offerts par la Work-Life Unit et en vue de l’établissement de statistiques anonymes.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification par rapport à vos données à caractère personnel.
 A compléter par le collaborateur
Situation de l’étudiant (*) Photocopie de
Demande Nom et prénom de l’étudiant Numéro de Registre National Numéro de compte financier
Enfant Enfant Orphelin Orphelin del’attestation
fréquentation
de bourse (sur la carte SIS – coin (ouvert au nom de l’étudiant) un deux
handi- scolaire
d’études (*) supérieur droit)
capé(**) parent parents a été transmise(*)

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(*) Mettre une croix si applicable.

(**) L’étudiant est reconnu moins valide à plus de 66% ou comptabilise au moins 6 points dans les 3 piliers ou au moins 4 points dans le 1er pilier sur l’échelle médico-sociale
(une photocopie de l’attestation du Ministère des Affaires Sociales, Santé Publique et Environnement a été transmise au bureau du personnel).

Par la signature de cette demande de bourse d’études :

1. je confirme avoir transmis une photocopie d’attestation de fréquentation scolaire pour chaque étudiant âgé de 18 ans ou plus :
- en tant que collaborateur actif : au service du personnel (ESM) du district dont je dépends ;
- en tant que collaborateur non-actif : à Belgacom – GHR/HAS/Payroll & Pension – A l’attention de Herman Van Den Reeck – Boulevard du Roi Albert II, 27 – 1030 Bruxelles ;
2. je certifie l’exactitude des données mentionnées ci-dessus ;
3. j’accepte que la bourse d’études soit accordée à l’étudiant et versée sur un numéro de compte ouvert à son nom.

Nom, date et signature du collaborateur (de l’orphelin majeur ou de son tuteur légal),

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