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Hector Chiparelli.
REPLICACION
La infección celular comienza con la adsorción de las
partículas virales a la membrana celular de las células
permisivas a través de una unión calcio-dependiente.
La replicación del genoma se hace a través de un ARN
intermediario de polaridad negativa encontrándose en
poca cantidad en las células infectadas.
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Los antígenos virales, recuperados de células infectadas Los humanos y algunos primates no humanos son
se presentan sobre todo bajo forma de cápsides vacías. susceptibles al VHA.
El resultado de la replicación del VHA usualmente no
produce efecto citopático (ECP) y no se asocia con el VARIABILIDAD ANTIGENICA
bloqueo de procesos sintéticos macromoleculares de la Los aislamientos a partir de infecciones en diferentes
célula infectada. En determinadas condiciones se observa partes del mundo no han evidenciado variabilidad
la aparición de vacuolas y degeneración celular. antigénica entre las cepas estudiadas siendo las
secuencias aminoacídicas de las proteínas de la cápside
No se conoce ciertamente como son liberadas las altamente conservadas.
partículas virales desde la célula infectada, pero se han
encontrado dichas partículas dentro de vesículas
citoplásmicas. PATOGENIA
El ciclo ano-mano-boca ha sido clásicamente propuesto
PROPAGACION VIRAL como vía de transmisión.
En general, sólo las células de primates son permisivas al Las manifestaciones clínicas de la infección por el VHA
VHA, siendo las más comúnmente usadas las células de están limitadas a la afectación hepática, siendo
riñón de mono verde primarias o continuas. excepcional otras localizaciones como el Sistema
Nervioso Central, produciendo meningoencefalitis.
HOSPEDEROS No hay datos convincentes de que exista replicación viral
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fuera de los hepatocitos. nivel de sanidad ambiental, aun en los adultos, la
Las evidencias obtenidas sugieren que el virus no lesiona prevalencia es baja.
directamente al hepatocito, y se piensa que la lesión Debido a la estabilidad y a la considerable cantidad de
hepatocítica y la enfermedad sea inducida por partículas virales eliminadas en las heces de individuos
mecanismos inmunopatológicos. infectados durante la incubación y primera semana de la
El factor más importante relacionado con la severidad de enfermedad, esta infección se propaga con gran
la enfermedad es la edad de los pacientes en el momento facilidad.
de la infección. Se han reportado brotes epidémicos de VHA asociados a
En general las infecciones en la primera infancia y por infección del personal que manipula alimentos, así como
debajo de los 2 años, son asintomáticas. En individuos también con las prácticas de ingerir alimentos crudos,
adultos, la mayoría de las infecciones son, en cambio, como pescados de agua contaminadas.
sintomáticas. Más comúnmente, la Hepatitis A ocurre de forma
El VHA causa sólo hepatitis aguda y nunca se asocia con esporádica adquiriendo la enfermedad por contacto
enfermedad crónica o infección persistente en individuos directo con una persona infectada.
inmunocompetentes. Hay que considerar también diferencias epidemiológicas
del VHA con respecto a la ocupación laboral, así es que
TRANSMISION el personal de la salud, suele alcanzar niveles de
Los virus se liberan por las heces de los individuos anticuerpos anti VHA superiores a los de la población
infectados durante la incubación y etapa aguda de la general.
enfermedad accediendo a la luz intestinal a través del
tracto biliar, (Figura 3). RESPUESTA INMUNE Y DIAGNOSTICO
La transmisión de la infección se realiza por vía fecal- Desde el comienzo de la sintomatología y persistiendo
oral. por varios meses se detectan anticuerpos clase IgM
El período de viremia es relativamente breve por lo que (figura 3).
los casos de infección por BHA a través de la sangre son El desarrollo de anticuerpos clase IgG se da a los pocos
raros, aunque hay casos de Hepatitis A post-transfusión días de iniciada la enfermedad, persistiendo
bien documentados. generalmente de por vida. Estos Ac. tienen actividad
Otras vías de transmisión, a través de la saliva, por neutralizante y protectora frente a una posible
actividad homo y heterosexual, son probables, pero los reinfección, aunque no se detectan las reinfecciones
estudios no aportan datos convincentes. asintomáticas. Los test disponibles para el diagnóstico
del VHA se basan en ensayos inmunoenzimáticos en fase
CLINICA sólida (EIA), detectando Ac. clase IgM específico. (Ver
Luego de un período de incubación de aproximadamente el capítulo de Técnicas de Diagnóstico Virológico).
4 semanas durante el cual una gran cantidad de virus se
liberan en las heces, se instala la enfermedad PREVENCION Y CONTROL
abruptamente. El control del VHA abarca la prevención de la infección
En el inicio aparecen síntomas tales como náuseas, de grupos susceptibles, la prevención o atenuación de la
vómitos, hepatalgia, y no debemos olvidar los casos enfermedad en contactos de casos, y la prevención y
asintomáticos y paucisintomáticos.
El desequilibrio del clearance normal de la bilirrubina,
producto del hígado infectado, está dado por ictericia de
piel y conjuntivas, coluria e hipocolia, (figura 3).
La clínica y los exámenes paraclínicos bioquímicos en
una hepatitis aguda por virus A no permite distinguir
entre las posibles etiologías virales por lo que se hace
necesario el diagnóstico microbiológico específico.
EPIDEMIOLOGIA
Los estudios de seroprevalencia han demostrado que la
infección por VHA está diseminada mundialmente,
determinada por las condiciones socioeconómicas y contención de brotes.
sanitarias, con predominio en países tropicales y La inmunización pasiva y activa surte efectos selectivos,
subtropicales. aunque a veces coincidentes, junto con las medidas de
En países donde la situación de higiene ambiental es salud pública e higiene.
deficitaria facilitando la transmisión fecal-oral, los El fomento de normas estrictas de higiene personal, el
estudios de prevalencia de anticuerpos relacionados con suministro de agua limpia para beber y para el lavado, y
la edad, sugieren que la infección se adquiere en los 5 buenos sistemas de alcantarillado, reducen el riesgo de
primeros años de la vida. En contraste, países con alto transmisión del VHA en la población en general.
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Las personas que viajen a lugares donde prevalece la carcinoma hepatocelular.
hepatitis A deberían lavarse las manos regularmente,
beber sólo agua hervida o embotellada y evitar alimentos TAXONOMIA Y CLASIFICACION
de alto riesgo, como mariscos, hortalizas crudas, leche, El virus de la Hepatitis B (VHB) y virus relacionados (de
hielo y helados. patos domésticos, etc.) se encuentran dentro de una
El resultado de buenas prácticas sanitarias, sin duda familia designada Hepadnaviridae, por ser virus con
disminuye la prevalencia de infección por VHA. Acido Desoxirribonucleico (ADN) hepatotrópicos.
La protección individual puede ser lograda en forma Todos los Hepadnavirus tienen un moderado rango de
pasiva por administración de globulina sérica obtenida hospederos, tropismo por hepatocitos y la producción in
de un pool de IgG de un gran número de individuos con vivo, en hepatocitos infectados, de gran cantidad de
alto título de Ac. neutralizantes. La protección así envolturas virales no infecciosas, de partículas virales
lograda es pasajera, con un 80% de eficacia, dentro de infecciosas en sangre y comúnmente la persistencia de la
las 2 semanas luego de la exposición. infección con formas virales en el hígado y sangre
Se administra inmunoglobulina humana normal por vía durante años o de por vida.
intramuscular como profilaxis antes de la exposición o
después, a fin de evitar o atenuar la enfermedad clínica. CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL
La dosis usual es de 160-320mg. VIRUS
Se puede usar también para limitar brotes en Los viriones o partículas de Dane se presentan con forma
comunidades cerradas donde la higiene personal sea esférica cuyo diámetro aproximado varía entre 42-47nm,
deficiente, y para proteger al personal y a los niños en con un interior o core electrondenso con un diámetro de
riesgo y a sus padres durante brotes escolares. 22-25nm.
En cuanto a la inmunización activa, se han diseñado La envoltura está constituida por 3 polipéptidos llamados
vacunas con virus atenuado, que se obtienen por pasajes grande (preS1), mediano (preS2) y pequeño (AS) y
sucesivos del virus en cultivos celulares con pérdida de lípidos derivados del huésped. El core encierra al ácido
la virulencia, aunque no existen garantías suficientes para nucleico viral, que es un ADN parcialmente bicatenario
su utilización. y la ADN polimerasa viral. La nucleocápside consiste en
El otro diseño de vacuna se logró con el cultivo del VHA 180 monómeros de proteínas (Ag del core: AgHBc)
y la posterior inactivación con formalina. Se ha
demostrado que son inocuas, eficaces y que inducen una
respuesta importante de Ac. neutralizantes.
Se recomienda 4 dosis consecutivas en intervalos de 4
semanas, en la zona del deltoides.
Si se necesita protección rápida para un viaje urgente o
debido a una exposición reciente al virus, se puede
administrar la vacuna junto a la inmunización pasiva.
HEPATITIS A VIRUS B
INTRODUCCION
Fue recién a mediados del siglo IX que se reconoció la
existencia de hepatitis transmisibles por suero o sangre a
través del uso de agujas de punción venosa sin esterilizar
entre varios individuos y del uso de vacunas conteniendo
suero humano. arreglados en forma icosaédrica.
Los estudios epidemiológicos en los años 1940-1950 En pacientes infectados por el VHB el título de viriones
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determinaron los diferentes agentes etiológicos que varía entre 10 -10 por ml. de sangre, conteniendo
causaban dicha patología, reconociendo la hepatitis además ácido nucleico libre y estructuras subvirales de
infecciosa (causada por el virus A) y la hepatitis sérica forma esférica (20nm) y filamentosa (20x20-200nm)
(causada por virus B u otros). Recién en la década del 60 compuesta por las proteínas pequeñas, medianas y
fue descripto el virus B como uno de los agentes grandes. La concentración de estas proteínas puede
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responsables de las hepatitis sérica. exceder 10 -10 a la de los viriones. (Figura 1).
El actualmente llamado antígeno de superficie (Ag HBs),
hallado en el suero humano fue inicialmente rotulado CARACTERISTICAS DEL GENOMA
antígeno australia porque se describió en el suero de El ADN parcialmente bicatenario y circular está
aborígenes australianos. Este Ag ha sido encontrado en constituido por una cadena negativa que contiene la
todas las poblaciones alrededor del mundo y se relaciona totalidad de la información genética y una cadena
la infección por virus B a la cronicidad, cirrosis y positiva incompleta que abarca solamente el 60% de la
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cadena negativa. proteína mediana no es clara aún, mientras que para la
La cadena negativa es la que sirve de templado para la proteína grande se piensa que lleva el sitio de unión para
síntesis de ácido ribonucleico mensajero viral y contiene los receptores celulares en las células susceptibles.
4 marcos abiertos de lectura (M.A.L.) que codifican para El M.A.L. para la polimerasa codifica para la
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REPLICACION PATOGENIA
El mecanismo por el cual este virus ingresa a la célula no Los Hepadnavirus infectan los hepatocitos y las
es bien conocido aún. manifestaciones más comunes de la enfermedad ocurren
Gracias a los análisis estructurales de ADN viral en el hígado.
purificado de suero y de formas replicativas intermedias La infección aguda puede promover desde una infección
en hígados infectados se ha podido formular un modelo clínicamente inaparente, pasando por presentaciones que
detallado de la replicación de este virus. varían en la severidad, hasta la hepatitis fulminante con
Luego de liberarse de la envoltura el ADN genómico se necrosis extensa de hígado.
introduce en el núcleo celular, proceso éste durante el La infección persistente puede estar asociada con
cual, el ADN se convierte en una molécula circular grandes cambios en el hígado, con hepatitis crónica
covalentemente cerrada. Este ADN sirve de templado persistente, hepatitis crónica activa con necrosis celular
para la transcripción de ARN llamado ARN crónica, respuesta inflamatoria, infiltración linfocitaria y
pregenómico. (Figura 3-B). regeneración hepática. La hepatitis crónica B puede
El ARN pregenómico es empaquetado junto a la progresar a la cirrosis macronodular, caracterizada por
polimerasa en partículas de core, siendo utilizado como necrosis celular y nódulos de fibrosis y regeneración.
templado en la transcripción reversa para la síntesis de la El mecanismo de injuria hepática en la Hepatitis B aguda
cadena de ADN negativa. Una vez completada la síntesis y crónica no está completamente definido y lo que más
de la cadena negativa, ésta sirve como templado para la se considera es un mecanismo inmune celular. Algunos
síntesis de la cadena positiva. (Figura 3-C). estudios indican que las células T citotóxicas dirigidas a
los AgHBc expresados en la superficie de los hepatocitos
PROPAGACION VIRAL promueven la muerte celular. Otros estudios, en cambio,
Los Hepadnavirus de mamíferos no han podido ser sugieren que dichos Ag ejercen un efecto citopático
propagados en cultivos celulares. directo. Por otro lado, también se ha demostrado en
ratones transgénicos un mecanismo no inmune que
HOSPEDEROS involucra la acumulación de polipéptidos de la envoltura
El rango de hospederos de los Hepadnavirus es bastante viral en los hepatocitos resultando en necrosis hepática.
estrecho. El VHB humano infecta humanos, chimpancés, En la infección natural por el VHB, se ha observado por
pero no monos u otras especies inferiores. microscopía de las células hepáticas las características
"células en vidrio esmerilado" por acumulación del
VARIABILIDAD ANTIGENICA AgHBs.
Se han reconocido 3 antígenos en los Hepadnavirus:
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inserciones mutagénicas ni tampoco genes celulares
oncogénicos con actividad trans o cis.
TRANSMISION
Así como otros virus que persisten en sangre de
individuos infectados, el VHB es transmitido por
contacto hétero y homosexual, por vía percutánea, a
través de sangre contaminada o por productos y por
transmisión perinatal.
Debemos tener en cuenta los diferentes grados de
infecciosidad de los portadores, debido a los distintos
niveles de replicación en el hígado y la cuantificación de
virus infeccioso en la sangre y otros fluidos corporales.
El AgHBe y los niveles de ADN viral de los viriones en
la sangre son marcadores indicativos de la presencia de
virus infeccioso.
Los Hepadnavirus son considerados hepatotrópicos
primarios, aunque menos frecuentemente pueden infectar
médula ósea, leucocitos circulantes, células B, T y
páncreas.
CLINICA
La mayoría de las infecciones por VHB son
asintomáticas con leves alteraciones de las enzimas
hepáticas, pero también se observan casos de hepatitis B
aguda clínicamente aparente y ocasionalmente hepatitis
fulminante con falla hepática y muerte.
La severidad de la infección aguda parece estar
relacionada con diferentes factores:
a. Edad - Los niños pequeños generalmente hacen
una enfermedad más leve que en los adultos.
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La mayoría de las infecciones primarias en poblaciones infección indican inmunidad para el VHB y alto nivel de
de alta endemia ocurren en edades tempranas (10-50% resistencia a la reinfección.
de las infecciones por HVB que se transforman en
persistentes en regiones de alta prevalencia son DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
adquiridas en forma perinatal de madres infectadas). Se denominan marcadores serológicos a aquellos
En los países del oeste la mayoría de las infecciones componentes virales (ácidos nucleicos, Ag y enzimas)
ocurren en los adultos por vía sexual o percutánea, que constituyen los viriones, así como los Ac específicos
asociándose más frecuentemente con Hepatitis clínica que aparecen durante la infección.
aguda y sólo 5-10% se hacen persistentes. La prevalencia Estos marcadores virales en el suero permiten hacer el
de portadores de AgHBs es mayor en hombres que en diagnóstico etiológico, que comienza con la
mujeres y se estima actualmente que existen en el mundo investigación del AgHBs y el anti-HBc. A partir de los
alrededor de 300 000 000 de portadores constituyendo hallazgos de estos estudios básicos el laboratorio de
este grupo el único reservorio del VHB para nuevas patología clínica decide la realización de nuevas
infecciones. detecciones para completar el diagnóstico. Si se observa
Según la frecuencia de detección de AgHBs y antiHBs reactividad para el AgHBs y antiHBc, se deberá
en una población determinada, ésta se clasifica en área completar el estudio con el resto de los marcadores de
de baja, mediana o alta prevalencia de Hepatitis a virus Hepatitis B: IgM antiHBc, AgHBe y anti-HBe.
B, Uruguay está ubicado dentro de las áreas de baja El seguimiento serológico de la Hepatitis B debe ser
prevalencia. norma, reiterando los estudios de Hepatitis B,
La sangre y sus derivados, la saliva, el calostro, el semen, solicitando marcadores serológicos correspondientes,
las secreciones vaginales y la orina humanas pueden ser con el dato clínico de Hepatitis a virus B en estudio.
vehículos del VHB. También se ha detectado VHB en Estos controles se deben realizar cada 30-40 días, hasta
líquido cefalorraquídeo y en líquido pleural. confirmar la desaparición del AgHBs y la subsiguiente
La principal vía de transmisión es la parenteral, aparición del Ac anti-HBs, o la transformación del
especialmente mediante transfusiones, tatuajes, episodio infeccioso agudo en una infección crónica.
drogadicción intravenosa, etc. El virus también se En esta última circunstancia los controles se realizarán
transmite por vía sexual y vertical. cada 6-12 meses.
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presentan en el 100% de las infecciones). Ac antiHBe, que se asocia habitualmente con
Los Ac antiHBs aumentan lentamente luego de su mejoría clínica, funcional e histológica (10-
aparición y, en general, persisten de por vida. 15% por año).
Los Ac antiHBc detectables al inicio del cuadro clínico
aparecen en plasma 2-4 semanas luego del AgHBs y Esta situación suele preceder a la resolución
alcanzan su máximo nivel durante el curso clínico, espontánea de la infección, la que se acompaña
persistiendo de por vida. en el 1% por año de las infecciones crónicas de
Los Ac antiHBc clase IgM alcanzan su nivel máximo en la desaparición del AgHBs y aparición de Ac
los primeros 6 meses, perdurando entre 12-28 meses. antiHBs.
El AgHBe sigue un curso paralelo al AgHBs,
apareciendo en el plasma un poco después que aquel y PREVENCION Y CONTROL
desaparece antes que la antigenemia HBs llegue a niveles Las infecciones por el VHB se previenen por medio de
no mensurables. La desaparición del AgHBe es seguida medidas que interrumpan las rutas de transmisión.
luego de un "período ventana" por la aparición de Ac Para un adecuado control se requiere:
anti-HBe que persisten por períodos variables, pero en
general cortos. a. detectar el AgHBs en bancos de sangre,
mediante técnicas de alta sensibilidad;
Perfil evolutivo de los marcadores serológicos de la b. identificar aquellos individuos infectados
Hepatitis B en la infección crónica (Figuras 9 y 10). asintomáticos como portadores crónicos;
c. esterilizar todo material quirúrgico;
d. utilizar material estéril descartable;
e. estudio del AgHBs en las embarazadas para la
identificación y protección de los recién
nacidos de madres infectadas, con
inmunoglobulina para VHB y con la vacuna.
f. fomentar y proveer la inmunización pasiva o
activa contra el VHB cuando corresponda.
Se distinguen dos situaciones en las infecciones crónicas: Dosis: IV 0,12-0,20 ml por Kg de peso en dosis única,
IM 0,06-0,1 ml por Kg de peso en
1. El AgHBs y el AgHBe persisten años sin dosis única.
aparición de respuesta de Ac antiHBe. No se
detectan Ac antiHBs circulantes libres y los Ac 2. ACTIVA
antiHBc se hallan en niveles elevados y Uno de los más importantes avances en controlar la
estables. Esta situación serológica se asocia a infección por el VHB ha sido la vacunación.
alta infectividad del paciente, mayor La inmunización activa contra el VHB consiste en la
probabilidad de transmisión horizontal y administración de antígenos virales en el individuo a
vertical, así como lesiones hepáticas más vacunar con el propósito de estimular la respuesta
severas. inmune.
En 1970, un suero que contenía VHB fue inactivado
2. Luego de meses o años de iniciada la infección mediante ebullición, se diluyó e inoculó en sujetos sanos.
crónica, aparece una seroconversión dada por Así el suero había perdido las propiedades infectivas del
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VHB pero no sus características antigénicas, por lo que inmunización infantil y, junto con la actual detección
los receptores no desarrollaron enfermedad ante la obligatoria en los bancos de sangre, podría eliminar
vacunación y estuvieron protegidos frente al desafío universalmente dicho virus y sus secuelas.
posterior con el VHB.
En 1981, como consecuencia de los trabajos dirigidos RESPUESTA A LA VACUNACION
por W.Szmuness, se otorgó la licencia a la primera Después de completar la vacunación se determinarán los
vacuna contra Hepatitis B de uso humano generalizado, títulos de antiHBs. Los títulos entre 10mUI-ml son bajos
siendo identificada hoy como "de primera generación". y precisan una dosis de refuerzo. Títulos inferiores a
Esta vacuna consiste en partículas de 22 nm del VHB 10mUI-ml se interpretan como falta de protección y
obtenidas de portadores crónicos separadas con métodos necesidad de revacunación.
físicos e inactivadas por métodos químicos. La El 85-95% de los sujetos normales se inmunizan
seroconversión se produce en el 95% de los vacunados, adecuadamente. Las personas que tienen déficit
persistiendo los Ac. por varios años. inmunitario, como son los pacientes en hemodiálisis y
La utilización de plásmidos recombinantes, conteniendo los pacientes con SIDA responden menos o no
el gen S del ADN del VHB permitió la expresión del responden.
AgHBs en bacterias, dando lugar a las llamadas vacunas Se puede estimar el período de tiempo que dura la
"de segunda generación". La poca producción de protección de las vacunas según el título de antiHBs
AgHBs, sumado al potencial riesgo de contaminación luego de la última dosis:
con toxinas bacterianas, motivaron la subsiguiente
utilización de levaduras (Saccharomyces cerevisiae), * si es inferior a 100mUI-ml es de 6 meses,
con plásmido con el gen de AgHBs. Las partículas * entre 100 y 1000 mUI-ml es de 2 años,
esféricas producidas utilizando estas técnicas de * si es superior a 1000 mUI-ml es de 3-5 años.
ingeniería genética son inmunogénicas.
Hoy es la vacuna más difundida para prevenir la
Hepatitis B. Su utilización, sin embargo, no produce HEPATITIS A VIRUS C
tampoco la seroconversión del 100% de los vacunados.
Actualmente se investiga la posibilidad de adicionar INTRODUCCION
otros antígenos de la envoltura viral, como por ejemplo, El reconocimiento de la existencia del virus de la
las proteínas PreS, con el objeto de estimular la respuesta Hepatitis C (VHC) es un hecho relativamente reciente.
inmune humoral en los individuos llamados "no En 1975, Feinstone y colaboradores, demostraron que la
respondedores". mayoría de los casos de Hepatitis asociadas a
Otras líneas de investigación están siendo desarrolladas transfusiones no fueron causadas ni por el virus A ni por
con el objeto de obtener otras vacunas que pasarán a ser el virus B, los únicos 2 virus responsables de Hepatitis
"de tercera generación": humanas reconocidas hasta el momento. La enfermedad
- vacunas preparadas con polipéptidos asociada con estos hallazgos se llamó "Hepatitis no A-
purificados del AgHBs, inmunogénicas, no B", no conociendo si se relacionaba con uno o más
protectoras e inocuas en chimpancés, pero con agentes etiológicos.
escaso rendimiento; Fue recién en 1989, cuando a través de un test
- vacunas preparadas con péptidos sintéticos de desarrollado se diagnosticaron la mayoría de las
226 residuos correspondiente al subtipo adw, Hepatitis postransfucionales, tomando el nombre de
pero con poca inmunogenicidad. Hepatitis a virus C.
10
segmentado. Consiste en (Figura 11): acerca de la infección celular, ensamblaje y liberación de
- una región 5' UT o NCR (región no las partículas virales.
codificadora) de aproximadamente 340
nucleótidos; PROPAGACION VIRAL
- una región codificadora de proteína, de 9400 No se han reportado aún experimentos con éxito sobre la
nucleótidos, que codifica presumiblemente un recuperación de cepas a partir de cultivos celulares.
precursor polipeptídico de aproximadamente
3000 aminoácidos, y HOSPEDEROS
- una pequeña región 3'UT (región no El rango de hospederos del VHC es bastante limitado.
codificadora) de aproximadamente 50 Además del hombre, este virus puede ser transmitido en
nucleótidos. forma experimental a los chimpancés.
Este genoma de ARN tiene una alta tasa de sustitución
-3
de bases (2x10 ) por año. Esto resulta en una gran VARIABILIDAD ANTIGENICA
diversidad genética entre las diferentes cepas y dentro de La búsqueda de diferentes serotipos del VHC ha sido
la misma cepa, a lo largo del tiempo, pudiendo agrupar a limitada a experimentos de desafíos cruzados en
los VHC en tipos. chimpancés. Es bastante dificultoso interpretar estos
Hasta el momento han sido identificados cerca de 10 estudios debido a la tendencia de la infección por VHC
variantes, diagnosticadas con test inmunoenzimáticos y de progresar a la cronicidad y la recurrencia de la
por técnicas de biología molecular (reacción en cadena infección a intervalos no predecibles.
de la polimerasa -PCR).
PATOGENIA
CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS El mecanismo por el cual el VHC causa las
VIRALES manifestaciones clínicas de la enfermedad no está aún
Las poliproteínas codificadas de aproximadamente aclarado, planteándose la posibilidad de efecto citopático
3000aa son clivadas en 7 proteínas: directo o que sea el resultado de la respuesta inmune.
1. una proteína de la nucleocápside de 190aa;
2. dos proteínas de la envoltura de 190 y 370aa, TRANSMISION
respectivamente. La transmisión del VHC se hace predominantemente a
Las 4 proteínas restantes son proteínas no estructurales: través de la exposición íntima y parenteral con fluidos
3. una proteína llamada NS2 de 250aa con corporales contaminados.
función desconocida;
4. La proteína NS3 de 500aa con probables CLINICA
funciones de proteasa-helicasa; No se distingue clínicamente de otras formas de
5. la proteína NS4 de 460aa con función Hepatitis, con mayor tendencia a formas leves anictéricas
desconocida; y 75% de las veces asintomáticas.
6. por último, la proteína NS5 de 1050aa con Los aumentos en las concentraciones de transaminasas
probable función de ARN replicasa. suelen ser inferiores a los causados por los demás virus.
Se han identificado regiones hipervariables en todos los Es muy característico el patrón fluctuante del valor de
genes que codifican proteínas virales, pero los más transaminasas, alternándose períodos elevados con otros
variables son los que codifican para las proteínas de la de cifras normales.
envoltura. Evolucionan con mucha frecuencia a la cronicidad,
comportándose así el 85% de las formas
PROPIEDADES FISICAS postransfusionales. En las Hepatitis esporádicas esta
El VHC es inactivado por exposición a solventes evolución es mucho menor, cronificándose el 50% de los
lipídicos o detergentes; a 100ºC x 5 minutos, 121ºC x 15 casos.
minutos; inestable a temperatura ambiente o frente al En los estudios realizados sobre las formas crónicas, a
congelado y descongelado repetido. Puede ser destruido pesar de presentarse con escasa sintomatología clínica y
también por hipoclorito de sodio al 0.5%, formol, etc. bioquímica, un 25% desarrollan cirrosis hepática y un
porcentaje similar desarrollan Hepatitis crónica activa, y
REPLICACION un 15% de los pacientes con Cirrosis desarrollan un
Muy poco es lo que se conoce acerca de la estrategia de carcinoma hepatocelular.
replicación del genoma del VHC. Se han encontrado
ARNs subgenómicos en tejido hepático infectado con EPIDEMIOLOGIA
VHC, cuyo significado es desconocido, así como El VHC tiene distribución universal, estimando la
también se detectaron antígenos virales por técnica de existencia de 100.000.000 de por portadores crónicos.
inmunofluorescencia en el citoplasma de hepatocitos La vía fundamental de transmisión es la parenteral, por
infectados. lo que existen distintas poblaciones de riesgo
De la misma forma que con la replicación, poco se sabe relacionadas con esta vía, como ser: receptores de
11
(Fig.14).
12
tratamiento con interferón. VHB, encerrando al genoma de ARN junto a una
Una de las últimas herramientas con las que cuenta el proteína, el Antígeno Delta (AgVHD).
laboratorio de virología para el diagnóstico de Hepatitis
C, son los test inmunoenzimáticos para la detección de CARACTERISTICAS DEL GENOMA
los distintos tipos o variantes del VHC a través de la Es una única molécula de ARN circular de 1.7kb.
determinación de los anticuerpos correspondientes. Contiene varios marcos abiertos de lectura, siendo uno
Otro de los métodos, desarrollado previamente al citado, solo, conservado en todos los aislamientos del VHD, el
es la identificación de variantes genómicas por PCR, que codifica para el AgVHD.
agrupando a las cepas en Tipo I, II, III, IV y V, aunque
ya existen referencias mundiales que llegan los 12 CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS
genotipos diferentes. VIRALES
En nuestro medio aún no contamos con esta última El VHD codifica una única proteína que es el AgVHD,
metodología, pero se ha comenzado a identificar los no expuesto en la superficie viral. Hay 2 especies de esta
anticuerpos correspondientes a las variantes genómicas. proteína, una de 24KD (195aa) y otra de 27KD (214aa).
La proteína de menor tamaño es sintetizada primero y,
PREVENCION Y CONTROL posteriormente, luego de una replicación prolongada, se
Hasta el momento, el control de la infección por VHC es sintetiza la de mayor tamaño. La primera es requerida
llevado a cabo mediante la prevención en la transmisión para la replicación viral, mientras que la segunda actúa
por donaciones de sangre y sus productos, utilizando inhibiendo dicha replicación, siendo necesaria para el
técnicas de tamizaje en los bancos de sangre. ensamblaje.
El desarrollo de una vacuna eficaz va a ser difícil y no a La otra proteína identificada en estas partículas virales es
corto plazo, dada su variabilidad antigénica y su pobre el AgHBs, que deriva de una coinfección con el VHB,
inmunogenicidad que produce en el organismo una débil esencial para el ensamblaje y transmisión del VHD.
respuesta inmune humoral y aún no se sabe en qué casos
establece inmunidad permanente. VARIABILIDAD ANTIGENICA
Si bien existe heterogeneidad en las secuencias de los
aislamientos del VHD de distintas regiones geográficas,
HEPATITIS A VIRUS D no hay diferencias serológicas entre esos aislamientos.
INTRODUCCION PATOGENIA
En 1977, Rizetto, gastroenterólogo italiano, estudiando Dos posibles mecanismos han sido propuestos en la
Hepatitis crónica B observó un único antígeno en infección por el VHD:
algunos pacientes, que le llamó "antígeno delta". 1. Efecto citopático directo, resultando en necrosis
Este fue localizado en el núcleo de los hepatocitos y hepatocelular y degeneración grasa, observando
siempre estando asociado con infección por el VHB. que aquellas células con alto nivel de expresión
En 1980, estudios realizados en chimpancés demostraron del AgVHD no sobreviven.
la transmisión de este nuevo antígeno asociado con 2. Patogenicidad inducida por la respuesta
Hepatitis, pero sólo sucedía en aquellos que estaban inmune.
preinfectados con el VHB, identificando entonces en el
plasma una nueva partícula. Posteriormente se desarrolló CLINICA
un radioinmunoanálisis que detectó los anticuerpos anti- Hay dos tipos de infección:
delta, concluyendo entonces con el llamado virus de 1. Coinfección. La infección del VHD y del VHB
Hepatitis D (VHD), en la actualidad. ocurre simultáneamente en un individuo. Se
Por último, en 1986, se logró clonar y secuenciar el produce un cuadro de Hepatitis aguda clásica
genoma de ARN del VHD. que sólo se cronifica en un 10%, portando
ambos virus.
TAXONOMIA Y CLASIFICACION 2. Superinfección. Es la que ocurre cuando un
Originalmente considerado un miembro de la familia portador crónico del AgHBs se infecta con el
Hepadnaviridae, las evidencias moleculares indican que VHD. Si el individuo era portador asintomático
no está relacionado a ella. En estudios bioquímicos y el cuadro clínico es el de una Hepatitis aguda
moleculares del ARN se sugiere cierta similitud con un que puede confundirse con la causada por el
grupo de patógenos de plantas, aunque aún su situación VHB.
taxonómica no ha sido resuelta. Si el paciente tenía previamente una hepatopatía crónica
B, se agrava su clínica, se elevan las transaminasas y
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL puede progresar rápidamente a la Cirrosis hepática.
VIRUS
Los viriones tienen 36nm de diámetro, presentan EPIDEMIOLOGIA
envoltura, la cual está constituida por el AgHBs del Las vías de transmisión son comunes a las del VHB,
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siendo la fundamental la parenteral. RESPUESTA INMUNE
La prevalencia global de la infección por el VHD en La infección por el VHD induce inmunidad tanto
portadores crónicos del VHB es del 5%. humoral como celular.
En los países occidentales, donde la prevalencia del Esta respuesta inmune no es protectora frente a una
VHB es baja, la Hepatitis D está confinada a los reinfección, aunque puede modular la sintomatología.
hemofílicos politransfundidos y a los adictos a drogas
IV. DIAGNOSTICO
El riesgo de transmisión por transfusión es mayor si el Los marcadores específicos de infección por VHD son:
receptor es portador crónico del VHB, porque cantidades presencia de AgVHD, de ARN viral en suero y las
mínimas del VHD desarrollan la infección. respectivas respuestas inmune para el antígeno. Estos
La importancia de transmisión perinatal es mínima, y marcadores coexisten necesariamente con marcadores de
sólo en madres con AgHBe. infección por VHB:
La Hepatitis D es infrecuente en hemodialisados, así
como también en homosexuales. - presencia de AgHBs y respuesta IgM antiHBc
La infección es endémica en la Rusia asiática y en en las sobreinfecciones;
algunos países de Africa Central. - positividad para el AgHBs en ausencia de IgM
antiHBc en las sobreinfecciones.
HEPATITIS A VIRUS E
INTRODUCCION
Una proporción significativa de las Hepatitis virales
agudas en jóvenes y adultos jóvenes en Asia, Africa e
India son causadas por un agente viral de transmisión
entérica, no relacionado serológicamente con el VHA.
Se presenta bajo formas epidémicas y endemias
esporádicas, asociado a ingestión de agua contaminada
con materias fecales.
El agente viral de las Hepatitis no A no B entéricamente
transmitido ha sido recientemente aislado, parcialmente
caracterizado y clonado y se le ha dado por nombre virus
de Hepatitis E (VHE).
Análisis serológicos retrospectivos de sueros pareados de
brotes de Hepatitis infecciosa ocurrida en India,
revelaron que los casos no se debían ni al VHA ni
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tampoco al VHB. aguas para beber es muy común. La enfermedad afecta
más frecuentemente a individuos entre los 15 y 45 años.
TAXONOMIA Y CLASIFICACION Si bien la transmisión de persona a persona es menos
Los estudios físico-químicos y moleculares sugieren que eficiente que en la Hepatitis A, se han documentado
este es un virus muy similar a los Calicivirus y podría brotes epidémicos en los que esta vía ha tenido mucha
separarse en un género dentro de la familia importancia (México).
Caliciviridae.
RESPUESTA INMUNE Y DIAGNOSTICO
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL Tanto los humanos como los primates infectados
VIRUS Y DEL GENOMA experimentalmente han demostrado una respuesta en la
El VHE es un virus pequeño, de aproximadamente 27- fase aguda de la enfermedad caracterizada por la
34nm de diámetro, que no presenta envoltura. Su presencia de anticuerpos clase IgM e IgG. La fase
genoma consiste en una molécula de ARN de cadena convalesciente está asociada con un grado variable de
simple de 7.5Kb de polaridad positiva. respuesta de IgG.
Se han descriptos 3 M.A.L.: Las determinaciones de estos anticuerpos son realizadas
actualmente por medio de técnica de Western Blot,
- M.A.L. 1 - codifica para ARN polimerasa y específica pero no disponible para tamizaje de grandes
helicasa, cantidades de sueros, y por test inmunoenzimáticos que
- M.A.L. 2 - codifica una proteína de 76KD muy se adaptan al estudio de numerosas muestras.
probablemente estructural y muy similar al peso En una gran proporción de casos los títulos de Ac
molecular de la proteína de la cápside de los antiVHE declinan rápidamente a bajos niveles, e incluso
Calicivirus. indetectables durante el fin de la fase convaleciente.
- M.A.L. 3 - codifica una proteína de 14.5KD. El diagnóstico por el momento está limitado a los test
inmunoenzimáticos referidos anteriormente y a técnicas
PROPAGACION VIRAL Y RANGO DE de Western Blot, aunque también están en fase de
HOSPEDEROS investigación técnicas de Biología Molecular.
El VHE no ha podido ser propagado en cultivos
celulares. PREVENCION Y CONTROL
El hombre es el hospedero natural de este virus, aunque La gamaglobulina producida en países del oeste ha
se ha visto que otros primates no humanos como demostrado ser no efectiva en prevenir la Hepatitis E, en
chimpancés, mono rhesus y otros son susceptibles a la regiones donde la enfermedad es endémica.
infección.
VARIABILIDAD ANTIGENICA
Todos los aislamientos del VHE parecen compartir un
epitope grupo específico, observados usando
inmunoelectromicroscopía con sueros de distintas áreas
geográficas. Sin embargo, por técnica de Western Blot se
han identificado epitopes tipo específicos, diferenciando
serológicamente aislamientos de diferentes regiones.
TRANSMISION
La ruta normal de infección es a través del consumo de
aguas contaminadas.
CLINICA
La Hepatitis E puede presentarse bajo forma subclínica
hasta formas fulminantes.
Si bien es usualmente una enfermedad benigna, difiere
con las otras Hepatitis virales en que se asocia con una
alta tasa de mortalidad sobre todo en mujeres
embarazadas. Aproximadamente el 20% de las
embarazadas infectadas con el VHE mueren por el
resultado directo de la infección.
EPIDEMIOLOGIA
Es bastante evidente que la Hepatitis E se observa en
regiones del mundo donde la contaminación fecal de las
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