Cap04 - Ebook Jubileu APCD 2007

RESINA COMPOSTA: EXCELNCIA ESTTICA E FUNCIONAL Arajo, E; Almeida e Silva, JS; Delbons, F
RESINA COMPOSTA: EXCELNCIA ESTTICA E FUNCIONAL

Edson Arajo
Professor adjunto da disciplina de Clnica Integrada da Universidade Federal de Santa Catarina Professor dos cursos de Atualizao e Especializao em Dentstica da Universidade Federal de Santa Catarina
Jnio S. Almeida e Silva

Mestrando em Dentstica pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Flavia Delbons
Especialista em Dentstica Restauradora pela Universidade Federal de Santa Catarina Doutoranda em Dentstica pela Universidade Federal de Santa Catarina
Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.
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INTRODUO
O vigente conceito de diagnstico e tratamento referente doena crie mudou os rumos da Odontologia restauradora. A estratgia para deter e preveni-la estabelecida atravs da instituio de medidas de promoo de sade bucal que estabelecem mudanas a longo prazo no ambiente bucal circundante, visando alter-lo de ambiente cariognico para no cariognico1. A deciso de restaurar est ento, baseada em critrios biolgicos, funcionais e estticos. A notvel e crescente procura pela aparncia branca do sorriso tem redefinido o mercado odontolgico com um grande desenvolvimento e pesquisa de novos materiais que procuram aliar propriedades mecnicas satisfatrias e bom comportamento esttico. Ao encontro desta tendncia, as restauraes adesivas diretas configuram-se como uma alternativa para obteno de trabalhos conservadores, funcionais, menos onerosos que procedimentos indiretos e com boa longevidade, quando realizados com esmero e obedecendo aos critrios tcnicos desta modalidade restauradora. As resinas compostas refletem a contempornea tendncia da dentstica operatria moderna que busca uma abordagem minimamente invasiva respeitando e mantendo tecido dental sadio. No entanto, as tcnicas diretas ainda possuem propriedades mecnicas e estticas limitadas, quando comparadas s cermicas. 2 Para a obteno de excelncia esttica e funo em restauraes adesivas diretas, todos os passos que envolvem o diagnstico, planejamento e a execuo do tratamento devem ser respeitados. Necessrio se faz considerar que a confeco de restauraes inconspcuas exige a utilizao de bons materiais, treinamento, habilidade, bem como senso artstico do profissional.
Diagnstico e planejamento
Nenhum tipo de tratamento poder ter xito sem o estabelecimento de um correto diagnstico e adequado planejamento. Toda e qualquer interveno restauradora deve estar apoiada nos critrios que norteiam a deciso de restaurar. As leses de crie, leses no cariosas, fraturas e m-formao dental so os principais motivos que levam um dente a receber um tratamento restaurador.
Leses de crie
Em leses cariosas, necessrio se faz a constatao da atividade da doena, bem como identificar se o paciente de alto ou baixo risco de crie. Pacientes com alto risco de crie apresentam fatores determinantes tais como, dieta cariognica, baixo fluxo salivar e ausncia de flor sistmico. Podem ainda possuir fatores modificadores como hbitos que favorecem a atividade cariognica e situao scio-econmica desfavorvel, o que muitas vezes acarreta em uma meducao de sade oral. 119
O exame radiogrfico um instrumento importante de diagnstico. No entanto, a ausncia de radiolucidez no significa ausncia de leso cariosa. As leses incipientes em esmalte, ativas ou inativas, geralmente no fornecem imagem radiogrfica. As leses cariosas proximais com extenso dentinria e visveis radiograficamente, embora com freqncia sejam ativas, tambm podero estar estacionadas. Uma nica radiografia no suficiente para determinar o estado evolutivo dessas leses. No mnimo duas radiografias com intervalo de um a dois anos, so geralmente necessrias. Muitas vezes, intervalos maiores podem ser necessrios. Apenas as leses cavitadas devero ser submetidas a procedimentos
restauradores. Todavia, idealmente, a deciso restauradora deve ser tomada aps a obteno de uma segunda radiografia que comprove o estado evolutivo da leso. 4 As leses primrias cavitadas e ativas, com fundo em dentina, necessitam geralmente de tratamento restaurador e so caracterizadas por apresentarem esmalte marginal branco opaco, fundo amolecido e mido, e associao presena de placa bacteriana clinicamente visvel. Podem estar associadas a pacientes com dificuldade de higienizao, que no fazem uso de fluoretos e a pacientes que apresentam dieta cariognica. 1, 3
Figura 1 e 2 - Vista oclusal de uma leso cariosa de um primeiro molar inferior esquerdo, antes e aps o tratamento restaurador.
Leses no cariosas
Em relao s leses no cariosas, de extrema importncia a identificao do fator etiolgico do desgaste dental. Este, quando detectado, freqentemente diagnosticado como condio natural do envelhecimento, eroso, abraso, atrio, abfrao. H casos em que os pacientes percebem que seus dentes esto sendo encurtados ou afinados, antes de seus dentistas. Na realidade, a execuo de um correto diagnstico em relao etiologia do desgaste dental no algo simples de ser realizado, uma vez que na grande maioria dos casos, no h somente um nico fator etiolgico operante para a perda de tecido dental duro. imprescindvel que o cirurgio-dentista tenha conhecimento que a prevalncia da eroso dental vem aumentando consideravelmente, e leses de abfrao e atrio, que so caractersticas de pacientes bruxmacos, representam grande parte das leses no cariosas. Como citado anteriormente, comum encontrar pacientes que apresentam 120
desgaste dental oriundo de uma combinao de fatores etiolgicos, ou seja, o indivduo pode ser bruxmaco e possuir uma dieta cida, o que pode acarretar em leses de atrio e abfrao, que aliadas s aes abrasivas mecnicas, como a escovao, promovem um desgaste dental acelerado e de complexo diagnstico, preveno e tratamento. Para o diagnstico destas leses, vrias classificaes tm sido elaboradas e adaptadas a partir do Index (ndice) realizado em 1984 por Smith and Knight 5. Os ndices tm por objetivo classificar o desgaste dental atravs da observao do estgio evolutivo das leses por meio de realizao peridica de fotografias padronizadas e modelos de gesso. Este mtodo, quando cuidadosamente executado, configura-se como uma importante ferramenta para diagnstico, monitoramento da evoluo das leses e preveno do desgaste dental.
Para a execuo de qualquer terapia restauradora em pacientes que apresentam leses no cariosas, imperativo se faz, primeiramente a eliminao da causa ou causas do desgaste dental. Assim, uma vez eliminada a causa, cabe ao profissional determinar a viabilidade do procedimento restaurador. De maneira geral, visto que o gnese do desgaste foi eliminado, no h necessidade da execuo de terapia restauradora, exceto quando h desgaste severo que coloca em risco a integridade estrutural do dente, risco de exposio pulpar, dificuldade de higienizao, sensibilidade dentinria, funo limitada e necessidade esttica. Todo e qualquer tratamento de pacientes que apresentam leses no cariosas deve estar adjunto ao monitoramento peridico e instituio medidas preventivas e tambm paliativas, tais como a execuo de placas oclusais para pacientes bruxmacos.
Figura 3 e 4 - Aspecto frontal de um paciente com leses no cariosas generalizadas, antes e aps o tratamento
Figura 5 - Em detalhe, vista lateral da leso do dente 23.
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restaurador, respectivamente.
Fratura dental
Classe IV Colagem de fragmento As fraturas coronrias decorrentes de traumas, apesar da disponibilidade de medidas preventivas, ocorrem em uma freqncia relativamente alta, principalmente nos dentes anteriores de crianas e adolescentes. Independente da causa, um dente fraturado compromete a funo mastigatria, a biologia dos tecidos, e principalmente, a esttica do sorriso6. Na era de tecnologia e melhoramento da aparncia, no surpresa imaginar o impacto do sorriso em um indivduo. Dessa forma, um adequado tratamento restaurador em um dente anterior fraturado torna-se imprescindvel. O desenvolvimento da tcnica do condicionamento cido e a evoluo dos compsitos ampliaram as possibilidades para realizao de restauraes do ponto de vista funcional e esttico, sem necessidade de desgastes amplos de estrutura dental sadia. Embora sejam mais simples, mais seguras e menos onerosas, as restauraes de resina composta em dentes anteriores fraturados constituem um desafio, por ser uma rea de difcil recuperao esttica, onde a interface entre o material restaurador e a estrutura dental frequentemente visvel6. Diferentes tipos de preparo tm sido indicados com a finalidade de garantir o sucesso destas restauraes. O preparo mecnico em bisel o mais comumente utilizado com o objetivo de expor os prismas de esmalte mais reativos adeso, remover a camada de esmalte superficial, proporcionar aumento da rea de superfcie disponvel para adeso, aumentar a reteno, prevenir ou eliminar o problema de sobrecontorno e melhorar o resultado esttico6,12. Entretanto, alguns autores, avaliando o efeito do condicionamento cido do esmalte com e sem bisel, por meio de microscopia eletrnica de varredura (MEV), verificaram padres de condicionamento semelhantes. Em relao camada de esmalte aprismtica, estudos demonstraram que o preparo da superfcie de esmalte no tem influncia na resistncia adesiva comparado superfcie no preparada, com sistemas autocondicionantes e convencionais. Essas constataes reforam os estudos de alguns autores que sugerem que a reteno atravs do condicionamento cido, sem a confeco do preparo, suficiente para se restaurar bordas incisais fraturadas. Em relao ao selamento marginal, vrios autores afirmam que o preparo cavitrio e a configurao marginal no afetam o padro de microinfiltrao se o condicionamento cido for realizado de maneira efetiva6,12. Segundo alguns autores, o preparo em bisel facilita o resultado esttico, pois permite a transio gradual da resina composta ao dente, mascarando a linha de unio. Entretanto, o valor esttico de um preparo com bisel parece no ter tanta importncia na aparncia clnica das restauraes de resina composta, e de acordo com outros autores, possvel restaurar esteticamente dentes anteriores fraturados com esse material sem nenhum tipo de desgaste de estrutura dental sadia. Deve-se ressaltar que a confeco do preparo em bisel promove em segundos, uma destruio que uma 122
leso cariosa levaria anos para desenvolver, aumentando o risco de agredir, ainda mais elemento dental traumatizado, levando a um aumento das dimenses da restaurao e podendo expor um maior nmero e intensidade de contatos oclusais. Alm disso, causa maior desconforto aos pacientes, pelo uso de instrumentos rotatrios e anestesia6,12. Outro aspecto de fundamental importncia est relacionado ao tempo de vida reduzido das restauraes de dentes anteriores fraturados. De maneira geral, a mdia de durabilidade de uma restaurao classe IV gira em torno de 3 a 5 anos, o que significa dizer que, toda vez que um dente fraturado, este est includo em um ciclo restaurador, implicando a necessidade de substituio ou reparo peridico, o que geralmente resulta em restauraes mais amplas, devido dificuldade de visualizao da interface dente/compsito durante sua remoo. Desta forma, com a reduo do substrato, h diminuio na reteno e na resistncia dental, reduzindo a longevidade e dificultando a obteno de excelncia esttica e funcional6,12. Portanto, torna-se conveniente a idia de se restaurar dentes anteriores fraturados sem a necessidade de qualquer sacrifcio de tecido dental sadio, dando nfase
filosofia de tratamento menos invasivo, o que promove vantagens como a conservao de estrutura dental sadia, possibilidade de realizao de restauraes completamente reversveis e menor desconforto ao paciente durante o tratamento. Para a obteno de uma funo adequada, procedimentos pr-operatrios como enceramento progressivo, estudo dos modelos de gesso, podem tornar a restaurao mais previsvel esttica e funcionalmente, alm da possibilidade do paciente acompanhar estes passos e estar ciente das possibilidades e limitaes estticas de sua situao6. Assim sendo, a instituio ou a manuteno de medidas de promoo de sade ou ambas so passos determinantes e obrigatrios previamente a qualquer tipo de abordagem, seja ela restauradora, preventiva ou expectante. Estas medidas, combinadas com a identificao dos fatores determinantes e modificadores da doena crie, fatores causais das leses no cariosas e preveno do traumatismo dental, atuam eliminando a causa, prevenindo e deixando o paciente apto para receber um diagnstico acurado e um tratamento efetivo.
Figuras 6 e 7 - Aspecto inicial do paciente. Observe a fratura em nvel de esmalte e dentina do incisivo central superior esquerdo.
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Fatores que dificultam a obteno de excelncia esttica em restauraes diretas

O fato de haver uma grande variedade de marcas comerciais e diferentes cores de resinas de uso direto disponveis pode, algumas vezes, dificultar a escolha do melhor e mais adequado sistema restaurador. As resinas de uso direto apresentam desvantagens inerentes, como instabilidade de cor, desgaste e contrao de polimerizao que podem tornar-se restauraes de curta longevidade. A maioria dos profissionais, em todo mundo, trabalha com tempo prdeterminado para executar cada tipo de procedimento. A arte, na maioria das vezes, incompatvel com rapidez, portanto, alm do profissional dominar o sistema de compsitos escolhido e possuir treinamento, ele preferencialmente deve ter o tempo necessrio para obteno de um correto diagnstico, planejamento esttico e execuo do tratamento4,11. Os compsitos hbridos so os mais utilizados para restauraes estticas e funcionais. Embora estes materiais tenham evoludo em durabilidade, resistncia s cargas, esttica e previsibilidade de desempenho clnico, o problema de sua superfcie de aparncia aveludada, com pouco brilho, ainda uma desvantagem. Este efeito intensificado quando os dentes esto sem a cobertura de saliva, porque o comportamento ptico dos dentes diferente das resinas compostas. A aparncia brilhante dos compsitos hbridos permanece por pouco tempo aps o polimento, este aspecto brilhante temporrio criado devido presena de Smear layer oriunda dos materiais de polimento e ento removido pela escovao e lquidos fisiolgicos3. Em funo dessas dificuldades e das melhorias alcanadas por outros sistemas restauradores, as restauraes indiretas tm ganhado cada vez mais a preferncia dos profissionais. Porm, em funo do custo mais elevado que elas apresentam e da falta de disponibilidade de bons tcnicos em alguns centros, acredita-se que as restauraes diretas, embora no possam ser consideradas substitutas universais das restauraes indiretas, continuaro, por muito tempo, sendo as preferidas pela maioria dos profissionais4.
Sugestes para facilitar a obteno de excelncia esttica em restauraes adesivas diretas

Um artista deve ter seus prprios instrumentos de mensurao. No nas mos, mas nos olhos. Michelangelo. O crebro no pode trabalhar sem as mos e as mos no podem trabalhar sem o crebro, portanto, a capacidade de observao um aspecto confivel do processo criativo e elemento-chave para a arte odontolgica7. Antes de tentar esculpir dentes naturais, preciso observar e visualizar detalhes de forma, textura, contornos e coloraes que os compem. Repetir vrias vezes o exerccio de observao, e ento desenhar o dente e seus diferentes detalhes uma boa maneira de estimular a visualizao e registr-la. Outra forma para se exercitar e aprender repetir os desenhos em dias diferentes e confront-los para verificar se algum detalhe no foi deixado de lado. Extremamente importante a anlise visual dos dentes por vrios ngulos. A 124
simples mudana no ngulo de observao pode revelar ao observador
imagens nunca imaginadas4,11.
Figura 8 e 9 - Vista frontal de dois incisivos centrais superiores. Observe o desenho (fig. 10) da textura superficial confeccionado a partir deste ngulo de viso.
Figura 11 e 12 - Vista incisal e lateral dos mesmos dentes. Note o novo desenho (fig. 13) confeccionado aps a mudana no ngulo de viso.
Restauraes estticas no devem ser realizadas em carter emergencial, uma vez que para a execuo de restauraes desafiadoras, at mesmo invisveis, necessrio antes de qualquer coisa, um tempo adequado de acordo com o grau de dificuldade de cada situao clnica. Para a seleo da resina, bem como as cores a serem aplicadas, uma boa alternativa a execuo de ensaios restauradores. Para tal, devero ser utilizadas resinas e cores a serem
empregadas na restaurao definitiva, e estas devero ser fotopolimerizadas de acordo com a as recomendaes do fabricante, uma vez que as resinas compostas sofrem alterao de cor dependendo do grau de polimerizao em que se encontram. De maneira geral, os compsitos microhbridos tornam-se mais escuros e translcidos aps a polimerizao, por outro lado, as resinas de micropartculas ficam mais claras aps sua completa polimerizao. Alm de 125
orientar na seleo do material restaurador e nas cores a serem utilizadas, a restaurao de diagnstico tambm objetiva a definio da espessura de cada incremento de resina composta, um aspecto fundamental que diretamente influencia o grau de translucidez, opacidade e intensidade dos efeitos, enfim, na configurao policromtica final da restaurao. Durante a confeco de ensaios restauradores, preciso ter um cuidado especial em relao hidratao dos dentes, e se ocorrer desidratao, os dentes apresentaro alterao principalmente no valor, saturao, no grau de translucidez e opalescncia, corrompendo desta forma, todos os parmetros inerentes a uma adequada seleo da cor, dos materiais, da espessura dos incrementos e dos efeitos a serem reproduzidos. Portanto, as restauraes de diagnstico devem ser realizadas exatamente como a restaurao definitiva, com uma nica diferena que esta no unida ao dente por procedimentos adesivos, justamente para facilitar sua remoo e consequentemente a execuo de outras restauraes de diagnstico, caso haja tal necessidade. O ensaio restaurador um forte aliado para obteno de excelncia esttica, alm de proporcionar previsibilidade ao tratamento, facilita a comunicao com o paciente e otimiza o tempo do operador, uma vez que diminui a margem de erro e consequentemente, a
necessidade de reparo e substituio da restaurao definitiva.. Para evitar perda de tempo, o ensaio restaurador pode ser feito nas sesses de planejamento, embora na viso dos autores, este procedimento imprescindvel e nunca uma perda de tempo. Com relao s restauraes definitivas, muitas delas no necessitam ou no devem ser concludas na mesma sesso clnica.. Na verdade, uma das etapas mais difceis e desafiadoras na confeco de restauraes adesivas diretas aquela referente reproduo dos detalhes de forma, textura de superficial e o polimento final. Quando estes passos so executados no fim da sesso, tanto o paciente quanto o profissional estaro cansados. Ao transferir a realizao de detalhes para um novo dia, com os olhos descansados, sutilezas no percebidas num primeiro momento, podem ser constatadas e reproduzidas. Nos casos mais desafiadores em relao cor, em algumas situaes, interessante dispensar o uso do dique de borracha, pois ele acelera a desidratao dos dentes4,11. Deixar de utilizar o isolamento absoluto no significa no executar um bom isolamento do campo operatrio. Para isto, recomendvel o uso de fio retrator dentro do sulco gengival, roletes de algodo e um eficiente sugador de saliva bem como expansores labiais e umedecer de tempo em tempo os dentes adjacentes com gaze embebida em gua.
Desafios para a reproduo dos dentes naturais com compsitos

vlido ratificar que as mos s so capazes de reproduzir aquilo que os olhos so ou foram capazes de ver. impossvel copiar o que no se conhece, portanto extremamente importante que o cirurgio-dentista seja capaz de visualizar a macro e microanatomia dos dentes naturais, bem como o intricado comportamento ptico dos mesmos, especialmente em dentes anteriores. Conhecer a estrutura dos dentes naturais a base da moderna prtica odontolgica e fundamental para o sucesso de 126
qualquer tipo de tratamento preventivo ou restaurador9. A anatomia define a cor, ou seja, preciso conhecer o formato e as diferentes espessuras que esmalte e dentina apresentam nas diferentes regies dos dentes naturais, pois a definio de cor de um dente depende tambm das dimenses dos tecidos dentais. A espessura da dentina em um dente natural maior no tero cervical e decresce em direo ao tero incisal/oclusal. J o esmalte dental delgado no tero cervical e tem sua espessura aumentada em direo ao tero incisal/oclusal. O tero incisal apresenta-se como um dos grandes desafios para reproduo. Devido sua composio ter predomnio de esmalte, algumas vezes com despadronizadas e irregulares projees de dentina, esta parte dos dentes anteriores interage de forma mais intensa com a luz, formando intricados e belos efeitos pticos como opalescncia, contra-opalescncia, e variveis graus de translucidez e opacidade. Estes efeitos dependem da arquitetura de cada dente natural. A expresso cromtica dos dentes, ou seja, a cor dada pela correlao do
esmalte e dentina com a luz durante os processos de refrao e reflexo da onda de luz10. Alm do esmalte e dentina, a polpa outro tecido dental muito importante nesta correlao, uma vez que a vitalidade e a no vitalidade pulpar interfere diretamente na aparncia dos dentes. No obstante, a polpa tem como uma das suas principais funes, a formao de dentina, ou seja, a polpa tem influncia direta na espessura da dentina, o que um aspecto fundamental no que tange a expresso cromtica dos dentes naturais. Ainda neste sentido, existe a juno amelo-dentinria, uma camada protica com grande capacidade de transmisso da luz, que proporciona um aumento na luminosidade interna dos dentes. A compreenso da relao entre o policromatismo dental com a distribuio e variao de todas estas estruturas ao longo da coroa dental, somado ao papel desempenhado pela macro e micromorfologia no brilho superficial, fundamental para a execuo de restauraes cromaticamente biomimticas.
Figura 14
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Figura 15
Figuras 14, 15 e 16 - Vista frontal dos incisivos centrais superiores de trs pacientes. Observe as diferentes expresses cromticas, principalmente no tero incisal.
Seleo de cor
Sem a compreenso de como ocorre a percepo da cor, a determinao da expresso cromtica de qualquer objeto pode ser corrompida. Para uma correta seleo da cor em procedimentos restauradores que visam a mxima fidedignidade de reproduo cromtica possvel, imperativo se faz o entendimento deste fenmeno e como proporcionar uma adequada iluminao do ambiente para tal. Contrariamente ao que se convencionou acreditar, a cor no um atributo esttico, inerente aos objetos. Na verdade, a cor sequer uma realidade fsica, mas sim uma resposta do crebro a um estmulo luminoso captado por nossos olhos. A cor um atributo dinmico, que existe apenas quando a observao est sendo feita e a luz sendo captada. Sem luz no existe cor. Sem observao, no existe cor e sem interpretao tambm no existe cor8. 128
A partir do momento em que se compreende o papel desempenhado pela luz na percepo cromtica, fica evidente que a correta visualizao da cores somente possvel na presena de uma iluminao correta e equilibrada. Um mesmo objeto, observado sob diferentes fontes de luz, parecer diferente em cada uma das condies de iluminao8. Portanto, a iluminao do ambiente de trabalho configura-se como um importante aspecto para que se obtenha excelncia esttica nos procedimentos restauradores. Um erro comum acreditar que a iluminao natural proporcionada pela luz solar ideal. No que tange reproduo cromtica, a iluminao ideal deveria apresentar temperatura de cor de cerca de 5500K e emitir um espectro equilibrado, constante e invarivel. A luz solar, apesar de, em determinadas situaes oferecer temperatura de cor ideal e adequada emisso espectral, altamente influenciada pelo horrio e pelas condies climticas e ambientais. Esses elementos tornam-na altamente varivel e inconstante e impedem sua adoo rotineira durantes os procedimentos de avaliao de cores em odontologia. Para tal, existem atualmente lmpadas especiais que apresentam temperatura de cor ideal (5500K ou 6500K), alto ndice de reproduo cromtica (IRC) acima de 90 e alta amplitude espectral, favorecendo adequada reproduo cromtica8. Desde que empregadas em nmero adequado, de forma a iluminar toda a rea do consultrio, sem que permaneam gradientes de luminosidade de uma rea para outra, essas lmpadas substituem com vantagens a luz solar. Na escolha da cor, os dentes sempre devem estar limpos e mantidos midos. oportuno dizer que, apesar do policromatismo dos dentes naturais, possvel e vantajoso, em algumas
situaes, o emprego de uma nica tonalidade de resina. Nesses casos, o operador ter apenas que identificar o matiz (nome da cor, sua tonalidade bsica) e o valor (luminosidade da cor) da resina a ser utilizada. Para tal, podem-se utilizar escalas de cores fornecidas pelos diferentes fabricantes. Na escala Vita tradicional, por exemplo, os dentes so divididos em grupos de acordo com o matiz: A (marrom), B (amarelo), C (cinza), D (vermelho). Uma boa alternativa colocar uma pequena poro de resina sobre o dente a ser restaurado e polimeriz-la pelo tempo recomendado pelo fabricante, devido alterao de cor que as diferentes resinas sofrem aps a completa polimerizao. Para os casos mais desafiadores, a execuo de um mapa cromtico altamente recomendada. Neste mapa dever ser anotado o matiz bsico (ex. A, B, C, ou D), que melhor observado no tero mdio e cervical, o valor (ex. A1, A2) e as vrias nuances de opacidades, translucidez e opalescncia geralmente encontradas nos dentes naturais. Caso o dente a ser restaurado possua alterao de cor, o profissional dever observar o dente homlogo para desenhar o mapa cromtico. Ateno especial dever ser dada ao tero incisal em relao ao desenho e tamanho dos lbulos dentinrios, presena de um halo opaco na regio do rebordo incisal, bem como as regies de exposio de dentina e ao tamanho, forma e colorao das reas translcidas opalescentes presentes, principalmente neste tero dental4,11. O croma (grau de saturao do matiz) pode variar da regio cervical para a regio do tero incisal. Devido delgada espessura do esmalte no tero cervical, o croma mais intenso e diminui sua evidncia em direo ao tero incisal. Como a espessura, o matiz (nome da cor), croma (intensidade) e o valor (luminosidade) da resina referente ao 129
esmalte interferem na colorao final da resina referente dentina, nesse instante, passa a ser muito importante checar este aspecto. Para tal, podem ser usadas escalas de cores em forma de cunha disponveis e que simulam diferentes espessuras de esmalte e dentina. As
diferentes espessuras de esmalte e dentina e seus respectivos comportamentos cromticos, tambm podem ser testados nas restauraes de diagnstico que so descritas neste captulo.
Sumrio do processo de seleo de cor:

Limpeza dos dentes com uma pasta profiltica sem leo ou um jato de bicarbonato. Execuo da seleo de cor sob iluminao adequada como descrita anteriormente. Observao atenta das espessuras de esmalte e dentina. Observao registro, atravs de um desenho, das nuances multicromticas de dente (ateno especial ao tero incisal). Seleo do matiz bsico e diferentes cromas da dentina por meio de uso de uma escala de cores ou da prpria aplicao fotopolimerizao da resina sobre o dente a ser restaurado. Seleo do esmalte artificial com auxlio de escalas de cores ou com a prpria resina composta. Realizao de ensaios restauradores at a obteno do resultado cromtico adequado4.
Seleo das resinas compostas

As resinas compostas preferencialmente devem imitar os tecidos dentais mecnica e opticamente. Contrariamente ao que se convencionou, a dentina e o esmalte so tecidos translcidos, sendo a dentina menos translcida que o esmalte. Embora a dentina seja considerada como o tecido dental que mais influencia a cor dos dentes, muito importante compreender que o esmalte, devido sua propriedade de opalescncia, funciona como um filtro de luz capaz de modificar a expresso cromtica dos dentes naturais. igualmente importante entender que corpos translcidos como a dentina, o esmalte e as resinas compostas, os graus de opacidade e translucidez so influenciados pela espessura dos mesmos. Para tal, recomendvel a reproduo da dentina com resina menos translcida e o esmalte com resina mais translcida11. As resinas composta so classificadas de acordo com o tipo de partculas de carga como, microhbridas, microparticuladas e nanoparticuladas. As resinas compostas microparticuladas apresentam maior brilho mesmo quando desidratadas, ainda so as que mantm o brilho por mais tempo. So os compsitos mais estticos e que melhor imitam opticamente os dentes naturais, porm so os mais frgeis devido sua composio e tamanho das partculas. Estas resinas podem ser utilizadas como ltima camada de restauraes de alta exigncia esttica em reas livres de cargas oclusais. Estes materiais 130
geralmente apresentam uma manipulao difcil. Por um outro lado, quando as restauraes no so submetidas a altos estresses oclusais, as resinas de micropartculas apresentam um excelente comportamento a longo prazo3. As resinas microhbridas so utilizadas para a reproduo do esmalte palatal, da dentina e suas diferentes nuances de cores, para o mascaramento do fundo, em dentes com alterao de cor, e na atribuio de uma maior resistncia flexural restaurao. Estes compsitos conseguem reproduzir mecnica e opticamente a dentina, devido semelhante resistncia e elasticidade, enquanto as caractersticas do esmalte tais como lisura, brilho e alta translucidez so mais bem representadas atravs do emprego de resinas microparticuladas. A combinao destes dois materiais substituindo a mesma quantidade de esmalte e dentina perdidos, pode promover a construo de restauraes biomimticas. Uma nova categoria de compsitos designada como resinas nanoparticuladas, que apresenta caractersticas mecnicas semelhantes as das microhbridas, pode tambm ser unicamente utilizada para execuo de restauraes mecnica e opticamente satisfatrias4,11. De acordo com o aumento do grau de translucidez, as resinas compostas podem ser didaticamente divididas em resinas para dentina, resinas para o corpo de dentina e resinas para esmalte. As resinas para esmalte podem ser divididas em esmalte opalescente (translcido, incisal, trans-esmalte, efeito), esmalte tradicional (esmalte perolado, esmalte de valor) e esmalte de branco intenso (opaco).11 Dependendo de certos fatores, tais como tamanho e localizao da restaurao e da preferncia do operador, as resinas de diferentes grupos podem ser utilizadas em uma nica restaurao, assim como
as resinas de diferentes fabricantes podem tambm ser utilizadas para a mesma restaurao. A reconstruo da dentina artificial pode ser realizada atravs do emprego de uma nica massa de resina microhbrida, com resina nanoparticulada de corpo ou com uma resina de nanopartculas do tipo dentina, dependendo do fabricante. A combinao de dois tipos de massa (dentina e corpo) tambm pode ser executada. Estas resinas devem reproduzir o matiz e croma da dentina, contanto que elas sejam um ou dois matizes acima do matiz do dente a ser restaurado, ou do dente vizinho, se o elemento a ser restaurado apresentar alterao de cor. Como 70% dos dentes matiz A da escala VITA, recomenda-se, na maioria das vezes, a utilizao deste matiz. Quando o bisel no executado, altamente recomendado o emprego de resina opaca para reproduo da dentina artificial, e nestes casos sua aplicao deve estender prximo ao ngulo cavosuperficial vestibular, ocupando parte do espao reservado para a resina correspondente ao esmalte artificial4. Para a reproduo do esmalte artificial, especialmente o esmalte vestibular pode ser empregado resinas microhbridas, nanoparticuladas ou de micropartculas. A combinao de dois tipos de resinas para esmalte (esmalte tradicional e opalescente) na mesma restaurao geralmente prov resultados melhores. Ao escolher a resina para o esmalte, muito importante o profissional observar atentamente o grau de translucidez e a luminosidade do esmalte natural. A camada de resina de esmalte deve ser de 0,2mm a 1 mm de espessura. A resina destinada para reproduo da camada superficial deve reproduzir o mesmo grau de translucidez do esmalte a ser restaurado, conter matizes brancos para a caracterizao da restaurao e permitir a reproduo da opalescncia interna e 131
externa que pode ser criada atravs de compsitos opalescentes e translcidos. O efeito de halo opaco, que decorrente da reflexo total da luz, pode ser reconstrudo com o uso de resinas opalescentes ou com um discreto filete de resina opaca, o que torna o resultado final mais controlvel4,11. Alm de conhecer pormenorizadamente a anatomia e o comportamento ptico dos tecidos dentais, o cirurgio-dentista deve dominar o sistema de resina composta escolhido, desvendando e otimizando os resultados que cada sistema pode oferecer. Isto somente possvel atravs da escolha de bons materiais e principalmente de treinamento. Atuar de forma artstica envolve, antes de mais nada, comprometimento.
Michelangelo, um dos grandes gnios da Renascena, afirmou certa vez que, se as pessoas soubessem o quanto ele tinha que trabalhar para desenvolver e manter sua maestria, no ficariam to deslumbradas com suas obras. No existe arte sem dedicao, preparo e treinamento. Na Odontologia, atuar com arte envolve mais do que empregar bons materiais, tinta e pincis nas restauraes. Atuar com arte envolve mtodo, disciplina e estudo. Se a inteno confeccionar restauraes absolutamente imperceptveis, devem-se estudar exaustivamente os dentes naturais, as referncias de forma, cor textura e brilho.9
Sumrio do protocolo clnico para restauraes diretas com resinas compostas tcnica clnica resumida- passo a passo.
1. Diagnstico e planejamento, a etapa mais importante do procedimento clnico. Para a obteno do binmio esttica e funo, o planejamento deve ser executado com preciso, algumas vezes, atravs de enceramento progressivo e minuciosa anlise das possibilidades referentes a cada situao clnica. 2. Limpeza dos dentes e seleo das cores. Confeccionar um mapa cromtico e dominar o sistema de compsitos escolhido so passos essenciais. 3. Seleo das resinas compostas. 4. Confeco do ou dos ensaios restauradores. 5. Moldagem para obteno do modelo de gesso 6. Enceramento para definio da forma 7. Confeco da ou das guias de silicona (para os casos de dentes anteriores fraturados e reduo de diastemas) 8. Anestesia (quando necessria). 9. Isolamento do campo (absoluto ou relativo). 10. Preparo cavitrio (quando necessrio), que consiste na remoo de tecido cariado e nas manobras necessrias para a remoo do tecido cariado. 11. Condicionamento cido do esmalte e dentina por 15s. Aplicao do cido de 2 a 3mm da margem do preparo. Cuidar para o cido no tocar dentes adjacentes. 12. Lavagem com spray de ar/gua e secagem com suaves jatos de ar, e de modo a deixar a dentina com um aspecto mido na superfcie. 132
13. Aplicao de um bom sistema adesivo sobre os substratos condicionados pelo cido. Polimerizao de acordo com as recomendaes do fabricante. 14. Insero das resinas de acordo com o tipo e tamanho da cavidade. 15. Polimerizao de cada incremento por 10s e complementar a fotopolimerizao por 60s no final do procedimento. 16. Remoo do dique de borracha se for o caso. 17. Verificao da ocluso, para que a funo seja restabelecida. 18. Remoo dos excessos mais grosseiros com auxlio de lminas de bisturi e pontas diamantadas de granulao ultrafina. 19. Execuo do acabamento e polimento. Esta etapa final do tratamento deve preferencialmente ser executada em uma sesso subseqente. Utilizar instrumentos em ordem de abrasividade decrescente.
CASO CLNICO:
Figura 17
133
Figuras 17 e 18 - Aspecto inicial do paciente. Observe a fratura em nvel de esmalte e dentina do incisivo central superior direito.
Figura 19
134
Figura 20
Figura 21
135
Figura 22 - Aspecto frontal de um dos ensaios restauradores durante a seleo das cores e das resinas compostas.
Figuras 23 e 24 - Condicionamento cido e aplicao do sistema adesivo, respectivamente, de acordo com as instrues do fabricante.
136
Figura 25 - Guia de silicone aps a insero do esmalte palatal (EA2, FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE). Observe que este incremento apresenta uma espessura de aproximadamente 1 mm, se estendendo exatamente at os limites da guia.
Figura 26 - Vista frontal aps a reconstruo do esmalte palatal. Observe que o comprimento, largura, anatomia palatina e o contorno da restaurao foram estabelecidas por este incremento.
Figura 27 - Aspecto frontal durante a insero do incremento para a reconstruo da dentina artificial (DA3, FILTEK SUPREME Z350, 3M)
Figura 28 - Vista frontal aps a insero da dentina artificial.
137
Figura 30 - Viso frontal aps a reconstruo da dentina artificial.
Figura 29 - Uma sonda exploradora modificada (APB INSTRUMENTOS, BRASIL) devidamente utilizada para a definio dos lbulos dentinrios.
Figura 31 - Aspecto frontal durante a insero de uma resina opalescente de alta translucidez (YT FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE) para reproduzir o efeito opalescente da regio incisal.
Figura 32 - Um pincel de ponta afilada cuidadosamente utilizado para acomodar a resina de efeito opalescente.
Figura 33 - Aps a polimerizao da resina opalescente, um primeiro incremento inserido para a reconstruo do esmalte vestibular (EA1 FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE).
138
Figura 34 - Viso frontal aps a insero da primeira camada de esmalte artificial
Figura 36 - Aspecto frontal aps a reproduo dos sutis efeitos hipoplsicos.
Figura 35 - Um corante branco (CHROMA ZONE COLORSTAIN, KURARAY) utilizado para reproduzir os efeitos hipoplsicos de algumas regies.
Figura 37 - Pequenos incrementos de uma resina branca opaca (WO FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE) cuidadosamente inserida em algumas regies do bordo incisal para intensificar os efeitos hipoplsicos
Figura 38 - Viso frontal aps a caracterizao da borda incisal.
139
Figura 39 - Uma segunda camada de esmalte artificial (EA1 FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE), inserido para finalizar a reconstruo do esmalte vestibular.
Figura 40 - Aspecto frontal aps a insero da ltima camada do esmalte artificial.
140
Figura 41 - Em detalhe, o dente11, observe as caractersticas anatmicas a serem reproduzidas.
Figura 42 - Acabamento inicial da restaurao com discos de lixa seqenciais SOF LEX (3M ESPE).
Figura 43
141
Figuras 43 e 44 - Pontas diamantadas 1112FF e 1377FF (KG SORENSEN, BRASIL), devidamente utilizadas para a realizao dos sulcos de desenvolvimento e da textura horizontal, respectivamente.
Figura 45 - Em detalhe, observe a texturizao obtida.
Figura 46 - Viso lateral durante a aplicao das pastas de polimento POLI I, POLI II E FOTOGLOSS (KOTA) com o auxlio de discos de feltro (DIAMOND FLEX, FGM, BRASIL).
142
Figura 47 - Pontas abrasivas (ASTROPOL, IVOCLAR VIVADENT) utilizadas para o polimento palatal da restaurao.
Figura 48 - Aspecto frontal aps o polimento vestibular da restaurao.
143
Figura 49
Figura 50
Figura 51
144
Figuras 49, 50, 51 e 52 - Por diferentes ngulos, o aspecto final da restaurao.
REFERNCIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Maltz M. Como podemos diagnosticar a doena crie? Rev Clnica 2006; 2(1): 78-80. Bussadori SK. Remoo qumica e mecnica da crie. Rev Clnica 2005; 2(1): 82-4. Ardu S, Krejci I. Biomimetic direct composite stratification technique for the restoration of anterior teeth. Quintessence Int 2006; 37(3): 167-74. Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S e, Vieira LCC. Caderno de Dentstica Restauraes adesivas diretas com resinas compostas em dentes anteriores. So Paulo: Livraria Santos Editora; 2002. Smith BGN, Knight JK. An Index for measuring the wear of teeth. Br Dent J 1984; 156: 435-38. Gondi R, Araujo Jr. EM, Baratieri LN. Restauraes diretas de resina composta em dentes anteriores fraturados. Rev Clnica 2005; 1(1): 20-8. Portalier L. Diagnostic use of composite in anterior aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent 1996; 8(7): 643-52. Melo TS, Kano P, Araujo Jr. EM. Avaliao e reproduo cromtica em Odontologia restauradora Parte I: O mundo da cores. Rev Clnica 2005; 1(2): 95-104. Melo TS, Kano P, Araujo Jr. EM. Avaliao e reproduo cromtica em Odontologia restauradora Parte II: A dinmica da luz nos dentes naturais. Rev Clnica 2005; 1(4): 295-303. Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Proced Aesthet Dent 1996; 8(7): 67382. Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S e. Composite restorations in anterior teeth Fundamentals and possibilities. 1 ed. So Paulo: Quintessence Books; 2005. Araujo Jr. EM. Influncia da configurao do ngulo cavosuperficial no resultado esttico de restauraes diretas em dentes anteriores fraturados. [Tese-Doutorado em Odontologia - opo Dentstica]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2003.
145

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RESINA COMPOSTA: EXCELNCIA ESTTICA E FUNCIONAL Arajo, E; Almeida e Silva, JS; Delbons, F

RESINA COMPOSTA: EXCELNCIA ESTTICA E FUNCIONAL

Jnio S. Almeida e Silva

Figura 5 - Em detalhe, vista lateral da leso do dente 23.

Fatores que dificultam a obteno de excelncia esttica em restauraes diretas

Sugestes para facilitar a obteno de excelncia esttica em restauraes adesivas diretas

simples mudana no ngulo de observao pode revelar ao observador

imagens nunca imaginadas4,11.

Desafios para a reproduo dos dentes naturais com compsitos

Sumrio do processo de seleo de cor:

Seleo das resinas compostas

Figura 28 - Vista frontal aps a insero da dentina artificial.

Figura 30 - Viso frontal aps a reconstruo da dentina artificial.

Figura 34 - Viso frontal aps a insero da primeira camada de esmalte artificial

Figura 36 - Aspecto frontal aps a reproduo dos sutis efeitos hipoplsicos.

Figura 38 - Viso frontal aps a caracterizao da borda incisal.

Figura 40 - Aspecto frontal aps a insero da ltima camada do esmalte artificial.

Figura 41 - Em detalhe, o dente11, observe as caractersticas anatmicas a serem reproduzidas.

Figura 45 - Em detalhe, observe a texturizao obtida.

Figura 48 - Aspecto frontal aps o polimento vestibular da restaurao.

Figuras 49, 50, 51 e 52 - Por diferentes ngulos, o aspecto final da restaurao.

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