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Arch Pdiatr 2001 ; 8 : 407-19 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS.

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Mise au point

Dilemmes thiques de la priode prinatale : recommandations pour les dcisions de n de vie


Pour la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes*, M. Dehan1**, F. Gold2, M. Grassin3, J.C. Janaud4, C. Morisot5, J.C. Ropert6, U. Simoni7
Service de pdiatrie et ranimation nonatales, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France ; 2service de nonatologie, hpital Armand-Trousseau, 26, rue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France ; 3laboratoire dthique mdicale et de sant publique, facult de mdecine NeckerEnfants-Malades, 156, rue de Vaugirard, 75730 Paris cedex 15, France ; 4service de ranimation nonatale et nonatologie, centre hospitalier intercommunal, 40, avenue de Verdun, 94000 Crteil, France ; 5service de nonatologie, centre hospitalier Docteur-Schaffner, 99, route de la Basse SP8, 62307 Lens cedex, France ; 6service de nonatologie, centre hospitalier intercommunal, 36, boulevard du Gnral-Leclerc, 92200 Neuilly-sur-Seine, France ; 7service de pdiatrie 2, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France (Reu le 30 novembre 2000 ; accept le 5 dcembre 2000)
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Rsum Daprs plusieurs enqutes rcentes, la moiti environ des dcs qui ont lieu actuellement dans les services franais de ranimation nonatale rsultent dune dcision mdicale de n de vie. Partant de ce constat, la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes a considr quil entrait dans ses attributions de publier des lignes gnrales de conduite dans ce domaine dlicat et controvers. Ses recommandations comportent successivement : les dnitions adoptes, les situations cliniques rencontres avant, au moment, et aprs la naissance, les obligations de lquipe mdicale et soignante, et les spcicits de certaines circonstances et procdures particulires. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS
thique / ranimation nonatale

Summary Ethical dilemmas in the perinatal period: guidelines for end-of-life decisions and practice. According to several recent surveys, around 50% of the deaths occurring nowadays in French neonatal intensive care units result from a medical decision. This has led French neonatologists to set up guidelines for end-of-life decisions and practice in the perinatal period, which are presented in this paper. It covers denitions, clinical situations, ethical principles, obligations of the medical and nursing staff, and specic conditions where dilemmas occur. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS
ethics, medical / intensive care, neonatal

*Ont particip aux travaux de la Commission thique de la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes : V. Brossard (Rouen), O. Claris (Lyon), T. Debillon (Nantes), M. Dehan (Clamart), A.M. Devaux (Rouen), J.P. Dubos (Lille), J.F. Germain (Dijon), F. Gold (Paris), M. Grassin (Paris), B. Guillois (Caen), J.C. Janaud (Crteil), J. Maisonneuve (Lyon), C. Morisot (Lens), J.C. Ropert (Neuilly-sur-seine), U. Simeoni (Strasbourg), J. Sizun (Brest), D. Unal (Marseille). **Correspondance et tirs part. Adresse e-mail : michel.dehan@abc.ap-hop-paris.fr (M. Dehan).

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En ce dbut de millnaire, dans les pays haut dveloppement mdicotechnique comme le ntre, la grossesse, laccouchement et la naissance font lobjet dune attention et dune prise en charge mdicales qui ont considrablement rduit les risques pour la mre et pour lenfant par rapport aux poques prcdentes. Malgr ces prcautions, chaque anne en France environ 20 000 nouveau-ns se trouvent menacs dans leur devenir ou mme dans leur survie immdiate, et de ce fait, sont admis dans lun des 50 60 services de ranimation nonatale que compte notre pays. Depuis le dbut des annes 1980, en mme temps que progressait rapidement lefficacit de leurs techniques, les pdiatres nonatologistes se sont proccups des conditions de mise en uvre et des rsultats de leur action, tant pour ce qui concerne le nombre de survivants que les conditions de cette survie pour lenfant et sa famille. la suite dune rexion collgiale denviron trois ans mene au sein du Groupe dtudes en nonatalogie et urgence pdiatrique de la rgion parisienne, ce questionnement a t pour la premire fois formalis, et publi dans un numro spcial de la revue Archives franaises de pdiatrie intitul thique et ranimation du nouveau-n et de lenfant [1]. Par la suite, de nombreux travaux tant en France [2-12] qu ltranger [13-20] ont permis de faire voluer et daffiner la rexion. Cest dans ce cadre quau cours de la dcennie 19902000, trois enqutes successives par questionnaire [21-23] ont permis de constater qu lheure actuelle la moiti environ des dcs qui ont lieu dans les services franais de ranimation nonatale (4 des 9 % de dcs par rapport au nombre des enfants admis annuellement, dans lenqute la plus rcente de 1999) rsulte dune dcision mdicale de n de vie (abstention, limitation, arrt des traitements ou arrt de vie). Partant de ce constat, la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes a considr quil entrait dans ses attributions de fournir ses membres des lignes gnrales de conduite dans ce domaine dlicat et controvers. Cest dans ce but que la Commission thique de la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes a travaill de mars 1999 novembre 2000 pour rdiger un document qui a t valid par lAssemble gnrale de la Fdration nationale des

pdiatres nonatologistes lautomne 2000, aprs quont t prises en compte les critiques et suggestions des membres de cette fdration. Lobjectif de ce document est de fournir aux pdiatres nonatologistes franais des recommandations gnrales pour labstention, la limitation, larrt des traitements et larrt de vie en priode prinatale : cet objectif se pose donc clairement en termes dthique professionnelle applique ce champ de la Pdiatrie. Il restera du domaine de la responsabilit de chaque quipe de sinspirer de ces recommandations gnrales pour rsoudre les cas individuels auxquels elles sont rgulirement confrontes. De faon dlibre, llaboration et la rdaction de ces recommandations manent dun groupe professionnel limit aux seuls pdiatres nonatologistes. Sous le terme de priode prinatale doit donc tre entendu lensemble des situations dans lesquelles les pdiatres nonatologistes sont impliqus, tant avant quaprs la naissance, dans la rsolution de dilemmes thiques. Aussi, la dmarche na aucune ambition dexhaustivit ou duniversalit : elle vise tre la premire tape dun processus qui, par la suite, doit largir la rexion par lapport des autres professionnels de sant (notamment gyncologuesobsttriciens, sages-femmes, puricultrices, psychologues et psychiatres, travailleurs sociaux) et des non professionnels de sant (parents, associations, etc.), susceptible de lui donner une porte plus gnrale. ce point de vue toutefois, la publication le 14 septembre 2000 par le Comit consultatif national dthique de ses Rexions thiques autour de la ranimation nonatale [24], publication qui a t prise en compte pour la rdaction nale des recommandations de la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes, fournit la dmarche une assise plus large. Comme le souligne le Comit consultatif national dthique, la prvention des dtresses vitales la naissance est un objectif primordial. Reste toutefois faire face ces dtresses quand cette prvention nest pas actuellement possible ou quelle a t mise en dfaut. Par ce document, la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes espre contribuer une plus grande cohrence des pratiques franaises dans ce domaine de lthique professionnelle, et par l une plus grande humanisation de la prise en charge des enfants qui nous sont cons et de leurs familles.

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CONSIDRATIONS GNRALES Dnitions adoptes Pour ne pas utiliser le mot euthanasie, dont les dnitions sont multiples et controverses [25], ce qui est la source de nombreuses confusions, et pour tenir compte des spcicits de la nonatologie, la Fdration nationale des pdiatres nonatologistes a adopt pour ce document les dnitions suivantes : traitements de support vital : toute intervention mdicale, chirurgicale ou technique visant pallier la dfaillance dune fonction vitale (exemple : ventilation mcanique sur sonde endotrachale) ; traitements curatifs : toute intervention visant obtenir la gurison du patient (exemple : antibiothrapie dans un tat infectieux) ; soins de confort : ensemble des actes et attitudes qui visent assurer le bien-tre physique et psychique de lenfant (exemples : hydratation, protection thermique, antalgie, accompagnement affectif) ; abstention des traitements : dcision de nentreprendre aucune intervention (exemples : rintubation, intervention chirurgicale) autre que celles concernant les soins de confort ; limitation des traitements : dcision de renoncer mettre en uvre, par rapport ceux qui sont dj en cours, un traitement supplmentaire (exemples : puration extrarnale, oxygnation extracorporelle, rintervention chirurgicale), tout en poursuivant les soins de confort. Cette dcision correspond au refus dune escalade thrapeutique draisonnable ; cessation ou arrt des traitements : dcision dinterrompre les traitements de support vital et/ou les traitements curatifs. Ce terme inclut implicitement lide dune mort accepte (exemple : arrt de la ventilation mcanique) ; arrt de vie : utilisation de mdications visant interrompre la vie chez un sujet ne dpendant pas de traitements de support vital (exemple : anesthsiques gnraux). Situations rencontres Les propositions prsentes dans ce document ne sappuient pas seulement sur des arguments thiques thoriques. Elles sont pour beaucoup fondes sur lexprience clinique de pdiatres dont la rexion sest nourrie de situations mdicales concrtes rencontres en pratique quotidienne dans les services de

ranimation nonatale et pdiatrique ou dans les maternits (surtout de type III) et les centres pluridisciplinaires de diagnostic antnatal. Lnumration qui suit na pas pour but dtre exhaustive, mais de montrer la diversit et la complexit des cas o les questions de labstention, de la limitation, de larrt des traitements ou de larrt de vie se posent aux nonatologistes-ranimateurs. Il faut distinguer en pratique trois priodes, car si ce sont bien les mmes questions qui se posent, les conditions de leur abord et de leur rsolution ne sont pas identiques. Priode antnatale Cette priode est notamment caractrise par le fait que lenfant se dveloppe au sein de sa mre, mais que sa survie dpend parfois dune extraction prcoce ou de traitements in utero. Cependant, toute action sur lui passe obligatoirement par le corps de la mre, qui doit donc donner son consentement pour toute intervention mdicamenteuse ou chirurgicale. Bien videmment, en situation dextrme urgence comportant un danger vital pour la mre, les dcisions sont prises par les obsttriciens et les anesthsistes, le pdiatre ayant pour rle daccueillir le nouveau-n en salle de naissance. La situation de menace daccouchement trs prmatur et imminent est trs frquente. Cest la question de la limite de viabilit qui est pose ici. Physiologiquement et anatomiquement, cette limite se situe entre 22 et 24 semaines damnorrhe. ces termes, il ny a pratiquement aucun espoir de survie. Entre 24 et 26 semaines damnorrhe, les rsultats vont dpendre de nombreux facteurs, trs diffrents les uns des autres : le contexte tiologique de la menace daccouchement prmatur, le lieu de naissance, le niveau de soins prodigus par ltablissement (dont dpend la ncessit ou non dun transfert postnatal), les traitements reus (notamment la corticothrapie vise maturative), la voie daccouchement (la csarienne pourrait exercer un effet protecteur vis--vis des lsions crbrales par rapport la voie basse). En fait, cest souvent la conviction profonde et souvent subjective des quipes sur les chances de survie, et de survie sans squelle, qui influence les dcisions. Les donnes statistiques utilises varient dun centre lautre, et dune anne lautre. Ces donnes devraient tre connues pour conforter les prises de position, mais elles peuvent conduire

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des attitudes divergentes : par exemple, certaines quipes considrent quil faut esprer au moins 50 % de survie sans squelles pour dcider une extraction par csarienne mdicalement justie pour tenter de sauver un ftus, alors que dautres accepteront de prendre un risque plus lev. En France actuellement, il nest gnralement pas propos de csarienne dindication ftale si le terme est infrieur 26 semaines damnorrhe. partir de 27 semaines, les hsitations ne devraient plus tre de mise en raison des rsultats que lon peut obtenir, avoisinant 75 % de survie, avec 10 20 % de squelles chez les survivants. Le retard svre de la croissance intra-utrine est une autre situation frquente : en dehors des situations o la sant de la mre est en danger (prclampsie), les critres dextraction du ftus doivent tre discuts en fonction de lge gestationnel, de lestimation de la croissance ftale par lchographie, et de lexistence ou non de signes daltration du bien-tre ftal (aprs limination dune pathologie malformative grave). On peut rapprocher de la situation prcdente les cas o est survenue une rupture trs prcoce des membranes amniotiques, entranant un oligoanamnios, voire un anamnios, qui peut tre responsable dune hypoplasie pulmonaire. Ici galement, il faudra peser les risques dun accouchement provoqu prmaturment pour viter ce grave et potentiellement mortel trouble du dveloppement pulmonaire. En prsence dun ftus malform ou porteur danomalies graves, la conduite tenir est dlicate si le pronostic reste incertain : faut-il accepter une interruption de grossesse en raison du risque couru, ou poursuivre la grossesse an de pouvoir effectuer un bilan aprs la naissance ? Et quelle peut tre lattitude si ce bilan savre pjoratif et si lenfant est autonome sur le plan vital ? Parfois, la mre prsente elle-mme une maladie grave qui nest pas dorigine obsttricale (par exemple, cancer rapidement volutif ncessitant un traitement durgence potentiellement toxique pour le ftus, ou encore syndrome psychiatrique grave) : doit-on provoquer laccouchement, mais quel terme ? Faut-il raliser une csarienne, ou au contraire accepter une interruption de grossesse pour motif mdical (IMG) ? Une des situations les plus dlicates grer concerne les grossesses gmellaires o un seul enfant

est atteint dune maladie svre, lautre tant bien portant. Cette situation illustre le conit dintrt : doit-on tout faire pour sauver celui qui est atteint, au risque de compromettre par un accouchement prmatur provoqu lintgrit de celui qui est bien portant ? Au contraire, peut-on envisager de laisser mourir ou de laisser se dvelopper une pathologie qui va retentir sur lintgrit crbrale de lenfant malade, au motif que cest lenfant bien portant qui doit tre prioritaire ? Priode pernatale (salle de naissance) cette priode, la situation la plus frquente concerne la naissance dun enfant en tat de mort apparente . Il est actuellement admis par toutes les quipes, tant au niveau national quinternational, que ces enfants doivent systmatiquement et immdiatement bncier des manuvres appropries de secourisme , quelle que soit lorigine suppose de leur mauvais tat la naissance. De fait, la trs grande majorit de ces nouveau-ns va rcuprer un tat clinique satisfaisant aprs quelques minutes de ranimation. Cependant, certains dentre eux vont rester dans un tat proccupant danoxie et de troubles hmodynamiques : cest pour ces enfants que se pose la question de la dure au-del de laquelle les squelles crbrales graves et irrversibles vont apparatre. Pendant combien de temps doit-on poursuivre la ranimation ? Quand est-on autoris arrter celle-ci et laisser mourir lenfant ? Dautres situations extrmes existent en dehors des enfants ns la limite de viabilit ou avec un trs faible poids de naissance. Par exemple, on peut citer le cas du nouveau-n malform dont lanomalie navait pas t dcouverte en antnatal, alors que cette anomalie aurait pu motiver une demande parentale dIMG (exemple : trisomie 21) : au plan lgal, il est impossible denvisager un arrt de vie chez un tel enfant, alors que les parents ressentent cette interdiction comme incohrente et totalement injuste. Autre exemple dlicat : une mre apprenant que son ftus est porteur dune malformation qui entre dans le cadre dune IMG et souhaitant cependant poursuivre sa grossesse, tout en acceptant que son bb ne survive pas. Ce refus dune IMG est lgitime, mais conduit les quipes mdicales accepter, en accord avec les parents, une dcision darrt de vie aprs la naissance.

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Priode postnatale Schmatiquement, trois grandes catgories denfants sont admis et traits dans les services de ranimation, o des techniques de soins sophistiques peuvent tre mises en uvre pendant de longues priodes si ncessaire. Les prmaturs constituent une population denfants trs fragiles (et ceci dautant plus que lge gestationnel est faible) du fait de limmaturit dune ou plusieurs de leurs fonctions vitales. Pendant la premire semaine de vie, ils peuvent tre victimes de dtresse respiratoire grave, de dfaillance multiviscrale, dhmorragie intracrbrale grave (grade III et grade IV) conduisant sinterroger sur la justication de la poursuite de leur ranimation. Au-del de la premire semaine, peuvent survenir dautres problmes, en rapport avec des lsions graves, secondaires leur immaturit et/ou aux traitements utiliss : cest le cas par exemple des lsions neurologiques majeures (leucomalacie priventriculaire ou infarctus parenchymateux tendus, hydrocphalie aigu posthmorragique) qui aboutiront des handicaps neuromoteurs, sensoriels et/ou intellectuels graves ; certains de ces enfants, malgr la gravit des complications quils prsentent, peuvent tre devenus autonomes sur le plan respiratoire : pour eux, la question de larrt de vie se pose. Cest galement le cas des squelles respiratoires svres entranant une insuffisance respiratoire chronique (dysplasie bronchopulmonaire) faisant discuter une ventilation mcanique au long cours par trachotomie ; beaucoup plus rarement, on peut tre confront des enfants ayant subi des amputations intestinales tendues. Chez lenfant terme, la situation la plus frquente concerne lencphalopathie anoxo-ischmique dorigine prinatale. Les dnitions concernant la mort crbrale ne sadaptent pas la physiologie du nouveau-n, mais dautres critres cliniques, lectroencphalographique, et dimagerie permettent dvaluer de faon assez prcise le pronostic dans les cas o latteinte est svre. Certains de ces enfants peuvent mourir alors quils sont encore ventils articiellement, mais, pour dautres, la justication de la poursuite des traitements se pose, alors que leur survie ne dpend plus des techniques de ranimation. Plus rarement chez les enfants terme, on peut tre amen se poser ce mme type de problme en cas dinfection mningoencphalique. On peut

encore citer le cas des nouveau-ns porteurs dune insuffisance rnale grave, quelle quen soit lorigine, et qui posent le problme de savoir si lon doit ou non mettre en route une puration extrarnale. Quel que soit leur terme, les enfants porteurs de malformations, ou de toute autre maladie potentiellement risque de handicap grave constituent la troisime catgorie : on peut citer, par exemple, les anomalies chromosomiques, les syndromes malformatifs plus ou moins bien tiquets, les maladies neuromusculaires rvlation prcoce, les encphalopathies mtaboliques, les cardiopathies svres seulement accessibles des traitements palliatifs, etc. Principes thiques gnraux Le ftus et le nouveau-n comme un patient La prise en charge sans cesse amliore et toujours plus performante en ranimation nonatale a permis de sauver des nouveau-ns qui jusqualors seraient morts ou laisss pour morts [7, 26-28]. Plus quune simple course au succs et la performance, au-del de ce qui peut apparatre comme une lutte contre la mort et le handicap, et indpendamment des conceptions philosophiques ou des reprsentations possibles du ftus ou du nouveau-n, le premier geste de la mdecine prinatale est de reconnatre que face la maladie, le ftus et le nouveau-n sont des patients nous convoquant la responsabilit. Ce geste initiateur, vritable prise de position sur lhomme, dit en soi plus que toutes les tentatives de formalisation autour de la notion de personne, sur lesquelles des dsaccords peuvent demeurer. Ce principe fondateur dune reconnaissance de ltre humain dj prsent dans son inaccomplissement impose que le ftus et le nouveau-n ne puissent tre traits comme objet de soin, mais toujours comme sujet qui nous devons des soins adapts et proportionns. Vritable prise de position thique, cette reconnaissance sociale se concrtise dans lengagement quotidien des quipes et linvestissement nancier que la socit accepte dy consacrer. Une thique de la responsabilit Face au nouveau-n, la responsabilit professionnelle et morale des quipes est donc engage. Au quotidien, elles ont prendre des dcisions, difficiles et dlicates mais auxquelles il est impossible de renoncer sans faillir sa responsabilit tant vis--vis de

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lenfant que de sa famille. Objet de controverses, parfois de dsaccords, les dcisions doivent pourtant tre assumes et rchies au regard dune cohrence mdicale, humaine et sociale. Linitiation dune ranimation nimplique pas sa poursuite ds lors quelle est estime prjudiciable pour lenfant. La possibilit de limiter ou dinterrompre les traitements, voire parfois de recourir des arrts de vie, fait partie intgrante de lhistoire de la prise en charge du patient. Lthique des professionnels nat de lexigence de tenir compte tant des ralits concrtes que des principes gnraux ou valeurs reconnues comme fondement au respect de la personne. Elle garantit ainsi lhumanit et lhumanisation dune pratique qui ncessite la confrontation dlments de nature diffrente, non rductibles les uns aux autres. Cette thique de la responsabilit, au cur de situations minemment singulires et qui comme telles chappent un formalisme trop strict, impose dans le cadre dune socit pluraliste et dmocratique lexigence de rendre compte des pratiques. Parce que les praticiens engagent trs concrtement le devenir de lenfant et de sa famille, leur thique consiste rsoudre les situations au cas par cas lhorizon des principes et des valeurs professionnels, mais aussi plus largement de ceux de la socit. La qualit de la vie Parce que les quipes uvrent par leurs gestes et leurs actions un devenir possible, linterrogation sur le sens et la pertinence de la prise en charge ou de sa poursuite ne cesse de se poser [29-32]. La mdecine prinatale rencontre ici la question de ses limites, techniques et humaines, au regard des consquences possibles pour le patient en terme de qualit de vie (relationnelle, physique et sociale). La mdecine pense sa pratique comme la tentative dune reconqute par le soin de conditions dexistence prsentes et futures susceptibles de permettre une vie relationnelle et sociale possible et acceptable. Toute la difficult rside dans la dtermination de cet acceptable . La notion de qualit de vie est incontestablement lun des lments cl de la mdecine prinatale et dune manire plus gnrale de la mdecine. Mais elle est aussi llment le plus dlicat grer. Les tentatives de formalisation dchelles de qualit de vie comme critre dcisionnel, cherchant quantier du qualitatif, restent dune manire gnrale difficilement exploitables. Si des

objectivations en termes de capacit peuvent tre effectivement dtermines, donnant ainsi des reprsentations possibles de ce que sera physiquement, relationnellement et socialement la vie de lenfant et a fortiori de ladulte, reste quelles ne permettent pas danticiper totalement sa capacit vivre le handicap. La question de lacceptabilit des conditions de son existence repose entirement sur dautres que lui. Les quipes et les familles deviennent implicitement ceux qui valueront le souhaitable, lacceptable et linacceptable, et plus encore le sens donn la vie, dans des situations souvent domines par lincertitude persistante du pronostic exact. Lintrt suprieur de lenfant Les dcisions de limiter des traitements, dinterrompre des traitements ou de donner la mort en contexte de ranimation rclament comme principe premier le souci du patient, rsum classiquement par lintrt suprieur de lenfant. Ce principe garantit avant tout que les dcisions ne sont pas subordonnes aux pressions professionnelles, socioculturelles ou conomiques toujours possibles : lhistoire clinique et le dossier mdical de lenfant doivent rester le dterminant premier des actions, sorte de repre rgulateur. Cette position privilgie implicitement la prminence des principes de bienfaisance et de non malfaisance vis--vis du patient, expressions de lexercice de la responsabilit mdicale. Mais la reconnaissance du nouveau-n comme patient et la prise en compte de son intrt, permettant de penser la pratique mdicale comme la tentative dhonorer lexistence de lenfant dans toutes ses dimensions (humaines, relationnelles, physiques et sociales), impliquent plus que lapplication stricte de simples principes pour dcider. La biothique anglosaxonne, qui sappuie sur les principes dautonomie, de bienfaisance, de non-malfaisance et dquit, en privilgiant fortement celui dautonomie, semble tre une voie de rsolution limite et inadapte au contexte culturel franais. Si les quatre principes en eux-mmes ne sauraient tre contests sur leur valeur intrinsque, ils conduisent dans leur application trop formelle des impasses. La responsabilit mdicale, soucieuse du patient et de ses proches, de son devenir et de sa qualit de vie, rclame une voie de dcision diffrente, moins formelle mais rendue tout aussi rigoureuse par des procdures qui assurent transparence et cohrence. Dans le respect de lintrt sup-

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rieur de lenfant, la cohrence dintention entre lant- et le postnatal, au-del des diffrences juridiques actuelles, donne une expression concrte la responsabilit mdicale en termes dquit, mme si elle est difficile traduire dans la pratique. Procdure et transgression Les procdures dlaboration et de prise de dcision ne sont ni accessoires, ni secondaires. Elles conditionnent la possible justication et lgitimation des dcisions prises. En cela, elles offrent aux quipes la possibilit de rendre compte du srieux avec lequel a t prise la dcision vis--vis delles-mmes, vis-vis de lenfant et de sa famille, mais aussi vis--vis du corps social. Elles permettent de construire une dcision mdicale et humaine lpreuve de raisons partages, confrontes et argumentes. La manire dont aura t dcid et mis en uvre un arrt des traitements change profondment la porte thique et/ou morale de lacte. Les dcisions qui engagent la mort dun nouveaun, et en cela lhistoire dune famille, rclament de tous une volont de maintenir leur caractre transgressif. La procdure est prcisment ce qui nous permettra de maintenir constamment ouvert le questionnement pour chaque situation singulire, sans jamais cder aux tentations de la banalisation et de la standardisation mdicale ou sociale. En permettant le maintien dun cart entre le recours possible une dcision de n de vie et sa ralisation, la procdure joue un rle symbolique dont nous ne pouvons nous passer. Les modalits et les procdures disent comment, au cur de ce qui restera toujours une preuve difficile et dramatique, nous respectons et pensons le nouveau-n comme personne et patient, y compris lorsque nous dcidons de sa mort. Nous ne pouvons nous satisfaire dune pratique ou dun discours qui nieraient les difficults que pose la transgression de linterdit de donner la mort. Maintenir linterdit moral de donner la mort est une ncessit thique, sociale et culturelle. Les quipes ont pourtant assumer un paradoxe, celui de transgresser ce qui doit tre maintenu comme intransgressable ! La procdure peut nous y aider. OBLIGATIONS DE LQUIPE MDICALE ET SOIGNANTE Pour une bonne pratique de la rsolution des dilemmes thiques qui ont t voqus prcdemment, la

Fdration nationale des pdiatres nonatologistes considre quune dmarche en quatre tapes doit dans tous les cas tre suivie : discussion, information, dcision, accompagnement. Il est toujours souhaitable de bien individualiser ces quatre tapes, mme si en pratique elles sont souvent amenes se chevaucher dans le temps. La discussion Llaboration dune dcision thiquement fonde suppose obligatoirement quune discussion collgiale prcde la dcision, en cohrence avec la prise en charge obsttricale qui a prcd. La discussion a trois objectifs principaux : runir les donnes mdicales les plus objectives permettant de porter dans le cas particulier un pronostic aussi prcis que possible ; replacer les donnes mdicales dans le contexte et lhistoire du patient, et faire part de ce que les parents ont exprim au cours de leurs entretiens avec lquipe mdicale et soignante ; favoriser la cohsion dune quipe mdicale et soignante dans la succession des situations caractre thique, susceptible de la fragiliser. Les intrts dune telle discussion sont triples : elle garantit une information et un regard pluridisciplinaires sur le cas particulier de lenfant ; elle vite la standardisation des conduites, dans la mesure o elle redonne chaque cas sa dimension individuelle ; elle permet dobtenir ladhsion du groupe mdical et soignant, et daboutir une dcision vritablement collgiale. La discussion doit respecter un certain nombre de modalits pratiques : il est trs souhaitable quelle soit formalise autour dune table, prenant un temps suffisant, symbolisant par l limportance que lui attache lquipe ; elle doit tre ouverte, avec une participation maximale de lquipe mdicale (notamment les seniors prsents) et soignante (notamment les personnes qui soccupent plus directement de lenfant) ; la prise de parole doit tre facilite pour toute personne qui souhaite intervenir dans la discussion ; il doit tre fait appel toutes les comptences susceptibles dapporter un clairage contributif la meilleure dcision possible : imageurs, spcialistes dorgane, etc.

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Au terme de la discussion, lensemble des options thrapeutiques doit tre explor, an que toutes les solutions envisageables aient t clairement comprises de tous. La discussion est consigne dans le dossier mdical de lenfant. Linformation Linformation commence ds la premire rencontre avec les parents. Elle est pour eux lun des moyens daccs la dcouverte de lenfant au cours de son hospitalisation. travers linformation, plusieurs objectifs sont viss : se conformer aux obligations lgales ; situer les parents dans la relation triangulaire soignantsparentsenfant ; favoriser lattachement ; mettre les parents labri de deuils anticips ou inopportuns ; viter de les laisser senfermer dans un sentiment de culpabilit. Lobligation dinformation est inscrite dans les textes : il doit sagir dune information loyale, claire et approprie, tenant compte de la personnalit de linterlocuteur, et veillant sa comprhension (Code de dontologie, articles 35 et 36, et charte du patient hospitalis, titre 33). Les arrts de la Cour de cassation doctobre 1997 et de fvrier, mai et octobre 1998 renforcent cette obligation. Mais cette jurisprudence pose la question de la protection des parents vis-vis dinformations exagrment alarmantes, pouvant se retourner contre lintrt de lenfant et contribuer aux difficults de lattachement affectif. Il serait en effet prjudiciable que des contraintes lgales prennent le pas sur lthique propre des mdecins dans leur pratique. Cependant, on ne peut plus ignorer lobligation dinformer sur les risques, en particulier thrapeutiques, mme si en apparence les textes sappliquent mal la priode nonatale. Ceci invite une vritable formation des quipes cette pratique. La place des parents dans la dcision et leur relation avec les soignants sont des problmes cruciaux et encore largement dbattus. La pratique nous a amens considrer quon ne peut pas laisser les parents dcider seuls de la vie ou de la mort de leur bb, mme si on pense les avoir bien clairs. loppos, on ne peut pas non plus accepter que des dcisions mdicales soient prises sans laccord ou lacceptation des parents. Il existe une voie mdiane, consistant travailler la relation mdecinparents de telle faon que chacun, la place qui est la sienne, joue son rle par rapport lenfant. Lobjectif principal

est de fournir aux parents toutes les explications ncessaires pour quils comprennent la gravit du problme pos par leur enfant, an quils puissent tre partie prenante du projet envisag par lquipe mdicale. Il sagit de ne pas se contenter de dlivrer une simple information, si claire et exhaustive soitelle, mais plutt dentrer en communication avec eux, en crant un climat de conance pour ouvrir un dialogue, pour chercher enrichir une relation an de cheminer en commun. Tout ceci est labor dans le but de prserver ce qui va tre la vie de lenfant, mme si celle-ci doit sinterrompre prcocement. Lexprience montre que les parents ne revendiquent en gnral pas de prendre les dcisions les plus graves, sils peroivent que dune part le mdecin est dfenseur au mme titre queux de la vie de leur enfant, et que dautre part ce mdecin se sent tout aussi concern queux par la qualit de cette vie. Une telle dmarche prend du temps et demande une grande disponibilit de tous, mdecins et soignants, an de recueillir leurs questions et leurs sentiments. Lannonce des dcisions est un moment crucial de la relation avec les parents. Dans le cas o lenfant va mourir, les parents ne souhaitent pas toujours tout savoir. Ils doivent comprendre, lorsque la situation est dsespre, que tout sera mis en uvre pour accompagner leur enfant lors de ses derniers instants. Limportant est quils peroivent que lquipe mdicale et soignante est prte, elle aussi, accompagner lenfant jusquau bout. Les visites de lentourage familial et les rituels religieux doivent tre favoriss. Certains parents souhaitent mme tre prsents lors du dcs de leur enfant. ces conditions, on peut esprer obtenir lassentiment des parents sur toutes les dcisions prises par lquipe mdicale, sans que leur responsabilit soit directement engage, et sans quils aient porter eux seuls le poids dcisionnel si lourd de consquences. Les difficults dans linformation restent cependant nombreuses... Il nest notamment pas toujours facile de percevoir le degr de comprhension et dvolution dune famille autour de lenfant nouveau-n. Il faut que les soignants, mdecins et inrmires soient au fait de lhistoire du couple, de la grossesse et des autres enfants. Cest grce un travail attentif et patient, au quotidien, que ces difficults peuvent tre aplanies, avec laide dun professionnel rompu ces situations (psychiatre, psychologue, psychanalyste), dont le rle est essentiel.

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Cette dmarche vise prparer les parents, non seulement au vcu du prsent, dans la priode nonatale, mais aussi au vcu de lavenir, que lenfant dcde ou survive : le positionnement des parents tel quil vient dtre voqu a pour nalit une reconnaissance de lenfant dans sa ralit, en sappuyant sur les donnes les plus objectives. Il sagit aussi de leur apporter les moyens de se dculpabiliser devant lchec relatif que reprsente une naissance pathologique, quelle soit prmature ou terme. La naissance dun enfant prmatur ou porteur danomalies oblige en effet les parents faire un certain nombre de deuils : deuil dun enfant imaginaire (et parfois mal imagin si lenfant est prmatur ou que des anomalies ont t dpistes en antnatal), deuil dun enfant terme, deuil dun enfant intact, deuil dun enfant vivant. Tous ces deuils se stratient, se complexient, et sils ne se ralisent pas de faon opportune, ils font obstacle lattachement, linvestissement pour lavenir, et contribuent ainsi la prolongation des souffrances des parents, mais aussi de lenfant sil survit. Sil est important dapporter aux parents une information objective, il est toutefois certain que seront vite oublis les renseignements qui pourraient tre qualis de techniques . En revanche, restera prgnant et agissant tout ce qui aura permis la dcouverte et linvestissement de lenfant puis son inscription dans lhistoire familiale : cest l la condition dune parentalit responsable et apaise, qui pourrait tre in ne le but de linformation. La dcision Une dcision dabstention, de limitation, darrt des traitements ou darrt de vie doit toujours tre prise aprs une discussion collgiale o il a t tenu compte de lopinion de chacun des membres prsents. En dehors de quelques cas prcis envisags plus loin, aucune dcision ne doit tre prise dans lurgence. La responsabilit de la prise de dcision est mdicale. Laccord des professionnels les plus expriments de lquipe mdicale est primordial, et doit donc toujours tre recherch. En cas de dsaccord, la prise de dcision doit tre diffre. La recherche dun assentiment des parents vis-vis de la dcision mdicale, notamment quand elle concerne une dcision de n de vie, tient compte de leur propre situation psychologique, sociale, culturelle et thique. Il est cependant indispensable que la

nature de linformation donne soit telle quelle permette le cas chant aux parents dexprimer leur dsarroi, voire leur rserve quant une abstention ou un renoncement thrapeutique vis--vis de leur enfant. Dans une telle situation de dsaccord entre les parents et lquipe mdicale, la prise de dcision doit tre diffre [17]. Le dialogue avec eux ne doit toutefois pas tre interrompu mais au contraire intensi, pour aboutir ultrieurement la meilleure dcision possible au regard de lintrt suprieur de lenfant ; la consultation dune autre quipe peut faciliter un tel cheminement en commun. Lexercice de la responsabilit mdicale permet de ne pas impliquer directement les parents dans la dcision : compte tenu du poids motionnel de celle-ci, ils ne sont habituellement pas dans une situation leur permettant davoir une attitude objective, et ne revendiquent gnralement pas la prise de dcision. Lensemble de lquipe mdicale et soignante doit tre clairement inform de la dcision et de ses motivations. Celles-ci doivent tre consignes dans le dossier mdical de lenfant ou dans un document conserv part, de mme que les informations transmises aux parents. Laccompagnement Le choix de labstention ou du renoncement thrapeutique doit tre considr comme un nouveau projet pour lenfant, projet de n de vie impliquant lquipe soignante et, dans la mesure de leurs possibilits, les parents. Les mesures daccompagnement mdical peuvent ncessiter le retransfert de lenfant vers une unit de soins offrant les ressources humaines et matrielles ncessaires. Leur mise en uvre prcde larrt des traitements de support vital. Laccompagnement de la n de vie est associ des mesures danalgsie et de sdation progressives, pouvant atteindre le stade danesthsie gnrale. Le but est dviter toute souffrance, douloureuse ou non douloureuse, telle que sensation dasphyxie, de soif, de faim, de froid, et toute sensation gnratrice dangoisse. La prsence des parents auprs de leur enfant, ventuellement prolonge jusquau moment du dcs, doit tre favorise dans le souci de son accompagnement affectif, dans la limite de leurs souhaits et de leur capacit vivre cette situation. Dans les autres cas, les membres de lquipe mdicale et soignante sefforcent dassurer laccompagnement de lenfant

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dans le respect des souhaits de ses parents. Il leur revient de xer le devenir du corps de lenfant aprs le dcs et la mise en uvre des rituels de funrailles. Il est justi quils puissent bncier de leur ct dun accompagnement spcique de la part de lquipe soignante et des psychologues. distance, un entretien avec le rfrent mdical et avec le (la) psychologue de lquipe est souhaitable, dans le but de faciliter le travail de deuil, et dapporter informations et conseils quant lventualit dune grossesse ultrieure. Lquipe mdicale et soignante elle-mme doit faire lobjet dune attention et dun soutien permanents. Sous des formes varies adaptes chaque quipe : groupes de parole, interventions de psychologues ou psychanalystes, etc., lexpression et la participation de chacun doit enrichir au l du temps ce qui est un authentique projet dquipe. Une telle dmarche reprsente pour lquipe une surcharge de travail, qui doit tre prise en compte dans son activit. Dans le cas o la poursuite des traitements de support vital a t nalement dcide, laccompagnement de lenfant et de son entourage constitue un objectif non moins important de lquipe mdicale et soignante. Les modalits et la dure, souvent prolonge, de cet accompagnement devront tre adaptes chaque cas, dans la perspective dun vritable projet de vie. Lorientation vers des structures de relais adaptes devra tre organise sans aucune discontinuit. La ncessit ultrieure de se tenir rgulirement inform du devenir de lenfant constitue pour lquipe mdicale initiale une relle obligation thique. SPCIFICITS DE CERTAINES SITUATIONS Les quatre tapes de la dmarche recommande trouvent leur application directe aprs la naissance en cas darrt des traitements dans une unit de ranimation nonatale. Mais dautres circonstances et dautres procdures, tout en respectant la mme dmarche gnrale, comportent des spcicits qui doivent tres abordes. Priode antnatale Au sein des centres multidisciplinaires de diagnostic antnatal et de mdecine ftale, et au sein des struc-

tures obsttricopdiatriques (surtout celles de types II et III), le pdiatre nonatologiste participe aux discussions concernant les ftus menacs. Si toutes les dcisions relatives aux investigations, aux traitements et aux modalits daccouchement sont du domaine de la responsabilit des obsttriciens, le pdiatre est cependant trs impliqu car il possde une meilleure connaissance du dveloppement des enfants et du pronostic des maladies et des lsions ; cest lui qui prendra en charge lenfant la naissance, puis aprs la naissance, pendant lhospitalisation et aprs la sortie, en consultation de surveillance ; il a un rle important auprs des parents pour les aider prendre une dcision pour les demandes dIMG ou face une naissance la limite de la viabilit. En pratique, le pdiatre-nonatologiste intervient dans plusieurs circonstances : lors des runions antnatales, au sein de lquipe mdicale pluridisciplinaire ; lors dentretiens avec les parents, en prsence ou non de lobsttricien responsable (notamment lorsque la maman est hospitalise en secteur des grossesses haut risque), pour donner des informations concernant le pronostic de leur enfant et les modalits prvues de sa prise en charge la naissance puis au cours de son hospitalisation ; parfois, aprs la naissance, en cas de transfert en centre spcialis (chirurgie par exemple), pour faire le lien entre lquipe obsttricale et lquipe daccueil. Pour lquipe obsttricale, comme pour les parents, le pdiatre reprsente lenfant venir : plus familier avec la pathologie, mme grave, il peut parler de lenfant de faon positive, donner de lui une image acceptable. Il apporte aux parents une vision globale de leur enfant, et peut les projeter dans son avenir. Mais il peut parfois aussi tre ressenti, par lquipe obsttricale comme par les parents, comme le dfenseur de la vie de lenfant tout prix : il doit alors exprimer clairement le souci de lquipe dviter tout excs thrapeutique. Limportant pour les parents est de percevoir une cohrence dintention entre les diffrents professionnels qui vont successivement intervenir auprs de leur enfant : obsttriciens, sagesfemmes, pdiatres, ranimateurs, chirurgiens, etc. La salle de naissance La salle de naissance est un lieu peu appropri pour la rsolution des dilemmes thiques, et ce pour plusieurs raisons : cest un lieu de dbut et non de n de vie ; lurgence ne permet pas de prendre les dci-

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sions les plus adaptes ; lquipe mdicale est souvent restreinte, et dmunie des moyens permettant de prciser rapidement un diagnostic incertain et donc de porter un pronostic prcis ; les parents nont pas t prpars, nont souvent mme pas eu le temps de connatre leur bb, et sont dans lincapacit de formuler un quelconque avis. Des dcisions de n de vie sont toutefois envisageables en salle de naissance dans quelques cas prcis : abstention de traitements : quand un diagnostic prnatal avait t tabli, et que la situation postnatale immdiate savre aussi pjorative, voire plus pjorative quattendu ; limitation de traitements : par exemple, limitation des manuvres initiales aux seuls gestes respiratoires, sans ranimation hmodynamique (massage cardiaque externe, administration dadrnaline), en cas de mauvaise adaptation la vie extra-utrine aux limites extrmes de la viabilit. Il est souhaitable quun protocole local en prcise les modalits ; cessation de traitements : dans la situation dune naissance en tat de mort apparente, sans rcupration cardiaque stable au-del de 20 minutes de manuvres immdiatement mises en uvre et bien conduites. Ces dcisions sont du ressort dun pdiatre expriment, aprs avis de lobsttricien chaque fois que possible. Le plus souvent toutefois, et notamment dans toutes les situations incertaines (rcupration incomplte, diagnostic imprcis, malformation imprvue, etc.), cest le principe de la ranimation dattente qui doit tre respect : lenfant bncie de traitements immdiats et appropris, puis il est transfr sans aucune discontinuit de prise en charge dans une unit de ranimation nonatale, o une valuation complte et documente permettra secondairement de prendre une dcision dans des conditions qui respectent les modalits dveloppes prcdemment. Dans cette circonstance, linformation dlivre aux parents aprs la ranimation initiale doit rester prudente et mesure. Lquipe obsttricale doit tre rapidement puis rgulirement informe du devenir de lenfant. Aux limites de la viabilit La rexion thique applique lextrme prmaturit sappuie sur les mmes principes que ceux fon-

dant lthique applique la mdecine prinatale en gnral, mais prend en compte leur spcicit dans cette situation [33, 34]. Les valeurs essentielles restent celles de la bienfaisance, de la non-malfaisance, et de lquit. cet gard, un statut de patient part entire doit tre reconnu lenfant trs prmatur, lui assurant le respect de sa dignit humaine et un droit individuel laccs aux soins. Lapplication dune ranimation dattente, suivie le cas chant dune dcision de limitation ou de cessation thrapeutique, est la conduite pertinente lchelon individuel. En cas de doute, celui-ci doit bncier au patient, ft-il extrmement prmatur. Aux limites de la viabilit, le respect de la vie peut apparatre relativis par la proximit immdiate de la naissance et par la conscience dune immaturit extrme, indpendamment de toute analyse objective de la pathologie. Ces lments sont susceptibles dexercer une inuence sur une opinion mal prpare, bien quelle soit dautant moins justie que le ftus se voit actuellement lui-mme reconnu un statut de patient. Cest pourquoi il faut insister sur le fait que la dclaration ltat civil des naissances la limite de viabilit revt un caractre essentiel pour lavenir psychologique des parents, mme en cas de dcs prcoce de lenfant. La loi n93-22 du 8 janvier 1993, linstar des recommandations de lOrganisation mondiale de la sant, reconnat les naissances partir dun ge gestationnel de 22 semaines ou dun poids de naissance de 500 g, pour tout enfant n vivant et dclar viable. Lincertitude initiale du pronostic et le caractre quelquefois tardif de la rvlation de complications telles que les anomalies crbrales de la substance blanche affectent ici singulirement les dcisions de n de vie. Les quipes peuvent ainsi tre parfois confrontes un enfant autonome, et apparemment en bonne sant, mais dont le pronostic neurologique est svrement compromis. Cette situation pose le difficile problme du choix dune attitude qui peut tre assimile un arrt de vie dlibr. Une telle attitude trouve son fondement dans le fait quelle privilgie lintrt suprieur de lenfant et le principe de non-malfaisance, dans le fait quen labsence de ranimation initiale ces enfants nauraient pas survcu, et dans le fait que la ranimation initiale naurait probablement pas t poursuivie si les lsions avaient pu tre observes plus tt.

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Larrt de vie Bien quil ne constitue pas la procdure la plus frquente, larrt de vie est au cur du questionnement thique de nombreux pdiatres nonatologistes franais. Cette situation rsulte de lvolution concomitante, depuis une quinzaine dannes, de deux lments troitement lis : dune part, les progrs mdicotechniques de la prinatologie, qui ont progressivement permis la survie initiale de nouveau-ns atteints de pathologies, congnitales ou acquises, de plus en plus svres et/ou ns des termes se rapprochant de plus en plus des limites biologiques de la viabilit extra-utrine ; dautre part, la dmarche thique continue dun certain nombre dquipes confrontes aux constatations trs pjoratives pour lavenir de lenfant faites secondairement, aprs la phase aigu initiale, chez quelques-uns de ces nouveau-ns, conduisant ces quipes sinterroger sur le bien-fond mme de leur action. Au regard de larrt de vie, trois comportements sont actuellement rencontrs : certaines quipes ne recourent jamais cette procdure, en raison de son caractre illgal et transgressif ; dautres quipes rservent cette procdure aux seuls cas dans lesquels la survie initiale de lenfant na t possible que grce au recours des traitements de support vital, et ce par souci de cohrence entre le principe de la ranimation dattente (bienfaisance initiale) et le principe de non-malfaisance (ultrieure) vis--vis de lenfant ; dautres enn discutent cette procdure dans toutes les situations de pronostic trs pjoratif, sur les seules donnes objectives du dossier mdical (perspective dune qualit de vie misrable), en donnant la priorit lintrt suprieur de lenfant et au principe de justice, cest--dire dquit entre tous les patients. La Fdration nationale des pdiatres nonatologistes, tout en respectant les convictions individuelles qui trouvent dans lexercice mdical leur expression pratique dans la clause de conscience, sappuie sur les principes qui fondent lthique de responsabilit en mdecine prinatale et qui ont t dvelopps tout au long de cette rexion (principe de nonmalfaisance, cohrence dintention thique entre la priode prnatale et la priode postnatale, primaut donne lintrt suprieur de lenfant) pour consi-

drer que, ds lors quelle comporte le respect scrupuleux des obligations nonces dans cet article, lventualit dun arrt mdicalis de vie , selon les termes du Comit consultatif national dthique, peut tre parfois envisage. REFERENCES
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Les rfrences ont t choisies prfrentiellement en langue franaise : il sagit donc de conseils de lecture, qui nont aucune ambition dexhaustivit.

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s Fermeture dun canal artriel persistant : indomtacine ou ibuprofne ?
La persistance du canal artriel chez le nouveau-n prmatur est un problme frquent en ranimation nonatale, puisque sa frquence est estime 31 % chez les nouveau-ns pesant de 500 1 500 g. Sa fermeture repose sur lutilisation de mdicaments inhibant lactivit cyclo-oxygnase (COX1-2). Lindomtacine est utilise depuis de nombreuses annes, mais ses risques, en particulier rnaux, gastrointestinaux et crbraux, conduisent rechercher dautres mdicaments antiinammatoires ayant une meilleure tolrance. Les tudes conduites chez lanimal et les rsultats prliminaires obtenus chez des nouveau-ns prmaturs montrent que libuprofne permet dobtenir une fermeture du canal artriel sans modier de manire importante les ux sanguins locaux, en particulier digestifs, crbraux et rnaux. La comparaison de lefficacit et de la tolrance de libuprofne et de lindomtacine a t ralise par une tude multicentrique randomise portant sur 148 enfants de 24 32 semaines dge gestationnel prsentant un syndrome de dtresse respiratoire associ un canal artriel persistant conrm par lchographie [1]. Les nouveau-ns recevaient partir du troisime jour de vie trois administrations dindomtacine (0,2 mg/kg 12 heures dintervalle) ou dibuprofne (premire dose de 10 mg/kg, puis deux doses de 5 mg/kg 24 heures dintervalle). La frquence de fermeture du canal artriel a t similaire dans les deux groupes (66 % dans le groupe indomtacine et 70 % dans le groupe ibuprofne) et le nombre denfants ayant reu un second traitement pharmacologique ou eu une ligature chirurgicale du canal artriel a t aussi similaire dans les deux groupes. En ce qui concerne les effets indsirables, loligurie a t note chez 14 enfants du groupe indomtacine et seulement cinq du groupe ibuprofne (p = 0,03). En revanche, il na pas t not de diffrence entre les deux groupes pour les autres effets indsirables analyss et en particulier pour les effets digestifs (entrocolite ulcroncrosante, perforation digestive) ou pour lincidence des dcs. Il est possible que leffectif ne soit pas suffisant pour mettre en vidence une diffrence dans lincidence de ces effets indsirables. La seule relle critique de cette tude porte sur lutilisation de doses leves dindomtacine, puisque des doses plus faibles administres pendant une priode plus longue ont fait la preuve dune tolrance meilleure pour une efficacit quivalente [2, 3]. Malgr cela, cette tude est importante, puisquelle montre avec une mthodologie rigoureuse que libuprofne utilise au troisime jour de vie est aussi efficace que lindomtacine et pourrait avoir des effets indsirables rduits.
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E. Jacqz-Aingrain Hpital Robert-Debr, Paris S0929693X00002694/NWS