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ALTERACIONES ENDOCRINAS

INTRODUCCION El sistema endocrino es un complejo conjunto de glndulas, y de las hormonas que stas segregan, que se encuentra repartido por el organismo. Ejemplos son la glndula tiroidea, situada en el cuello; la hipfisis, en el cerebro; las suprarrenales, el pncreas y los ovarios, en el abdomen; y los testculos, situados fuera del abdomen. Muchas alteraciones endocrinas pueden dar

manifestaciones en la cara, y en la boca. El dentista debe reconocer algunas de estas alteraciones y derivar oportunamente un paciente con alteracin endocrinolgica. Las enfermedades del sistema endocrino se caracterizan por produccin excesiva o deficitaria de hormonas con estados clnicos que demuestran hipo hiperfuncin.

DIABETES

MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metablica caracterizada por el dficit parcial o total de insulina o disminucin de la sensibilidad de los tejidos por su uso, que tiene como consecuencia el aumento de glucosa en sangre y orina. Su etiopatogenia es la disminucin de la disponibilidad o actividad de la insulina, hormona requerida para la regulacin de la homeostasia metablica.

La D.M. es la enfermedad endocrina ms frecuente. Su prevalencia tiende a aumentar en los pases industrializados hasta el punto de ser considerada como una enfermedad epidmica. La DM se caracteriza por dos tipos de manifestaciones: un sndrome metablico y un sndrome vascular. El sndrome metablico desencadenado por la hiperglicemia cursa frecuentemente con glucosuria, polifagia, polidipsia y poliuria (las tres P). El sndrome vascular se desarrolla en dos formas: la forma macroangioptica y de ateroesclerosis, y la forma microangioptica que se extiende a todos los rganos, pero especialmente es responsable de la retinopata, nefropata y polineuropata diabticas. CLASIFICACIN Diabetes Insulinodependiente o Tipo 1 (DMID) Suelen padecerla el 10-20% de todos los diabticos. Su inicio, es de forma caracterstica antes de los 30 aos, de ah su antigua denominacin de DM juvenil, aunque tambin se puede presentar a cualquier edad. Se caracteriza por una deficiencia severa de insulina como consecuencia de la lesin autoinmune de las clulas beta del pncreas. El dficit de insulina se suple con la administracin exgena. Diabetes No Insulinodependiente o Tipo 2 (DMNID) Se caracteriza por una disminucin de la sensibilidad tisular frente a la insulina o un dficit moderado en su produccin. Suele ser la forma ms frecuente, afectando fundamentalmente a personas mayores de 40 aos, antes se denominaba DM del adulto. Se distinguen dos grupos segn la composicin corporal: obesos y no obesos. DIAGNSTICO El padecimiento de una DM puede ser sospechado ante la presencia de las manifestaciones vasculares, oculares, renales, neurolgicas, orales, o bien por descubrir casualmente altos niveles de glucemia en sangre o en orina en un anlisis rutinario o para diagnosticar una afeccin intercurrente.

Los valores entre 75-115 mg/100 ml. son normales (mtodo de la glucosa oxidasa); sin embargo debemos recordar que una glicemia basal normal no descarta necesariamente la existencia de DM. Los valores comprendidos entre 100-130 mg/100 ml. Son anormales, debiendo realizarse una curva de glicemia para descartar una DM. Los valores superiores a 130 mg/100 ml. de glicemia basal son indicativos prcticamente siempre de una DM mellitus. Los Criterios Diagnsticos de la Diabetes Mellitus son: Glicemia basal en plasma venoso, 126 mg/dl en ayunas. Glicemia al azar superior a 200 mg/dl (11,lmmol), no en ayunas. Si se cumple alguno de estos criterios no se debe realizar la prueba de la tolerancia oral a la glucosa PTOG (Es la glicemia luego de la ingesta de 75 grs. de glucosa por va oral, y se realiza luego del ayuno nocturno.) Si la glicemia basal est entre 115 y 140 mg/dl debe realizarse la PTOG. Si la glicemia a los 120 minutos es superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ser diagnstico de diabetes, aunque deber confirmarse en una segunda PTOG. Si la glicemia a los 120 minutos es superior a 140 mg/dl (7,7mmol/1) pero inferior a 200 mg/dl (11, lmmol/1), se considerar como tolerancia disminuida a la glucosa.

MANIFESTACIONES ORALES Las manifestaciones orales ms frecuentes son: Lesiones periodontales Xerostoma Infecciones candidisicas Caries

En ocasiones estas patologas pueden consistir en la primera manifestacin de una DM, y tambin pueden indicar una descompensacin metablica en enfermos que estn recibiendo tratamiento hipoglicemiante.

MANEJO ODONTOLGICO En la consulta dental durante la realizacin de la anamnesis podemos recoger que el paciente padece una DM previamente diagnosticada, en este caso deberemos anotar en su historia clnica: el tipo clnico de DM que padece, el tiempo de evolucin de su enfermedad (ya que nos puede indicar la posibilidad de padecer complicaciones cardiovasculares o neurolgicas) y el tratamiento establecido (insulina, antidiabticos orales o dieta). Tambin es conveniente anotar el nombre del mdico que le trata y la fecha de la ltima revisin. A la hora de planificar el tratamiento dental que necesita nuestro paciente, deberemos tener en cuenta tres salvedades, la primera es el tipo de DM que padece, la segunda es el grado de control que mantiene sobre su enfermedad y la tercera es la complejidad del tratamiento odontolgico a realizar. Consideraciones Odontolgicas segn el Tipo de DM Como regla general, antes de la realizacin de cualquier acto odontolgico en un paciente diabtico, es necesario que previamente haya tomado la medicacin hipoglucemiante usual y haya ingerido alimentos de forma adecuada. En el caso de padecer una DM insulino-dependiente, deberemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin. Consideraciones Odontolgicas segn el Grado de Control Metablico de la DM Por regla general los diabticos tipo 1 y 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten, sin que haya que modificar los protocolos de actuacin. Siempre que se haya tenido en cuenta que el paciente est medicado con su dosis de insulina y que tambin est alimentado para evitar la posibilidad de aparicin de una crisis de hiperglicemia o de hipoglicemia.

Si el paciente no est controlado evitaremos el tratamiento odontolgico, exceptuando casos urgentes con dolor, en cuyo caso se pueden administrar analgsicos e incluso es posible realizar si est indicada una pulpectoma. La presencia de un proceso infeccioso dental puede alterar el equilibrio glicmico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deber aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de la glucemia, esperando a que se consiga esta para realizar el tratamiento odontolgico.
Signos y sntomas iniciales en episodio de hipoglucemia: cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad, sudores, incoherencia y taquicardia, si no es tratado puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte. Hiperglucemia es de menor incidencia que hipoglucemia en una consulta odontolgica. Administrar insulina si el paciente tiene shock hiperglicmico. Administrar azcar si tiene shock hipoglicmico.

TRATAMIENTO Planificacin

ODONTOLGICO

Evitar en lo posible la realizacin conjunta de procedimientos que causen mucha ansiedad y estrs en la consulta. Las sesiones operatorias sern de corta duracin, si se prolongan conviene hacer pausas, que el paciente descanse, se recupere y si lo tiene indicado permitir que ingiera alimentos para evitar hipoglucemias. Si es preciso podemos prescribir ansiolticos (benzodiacepinas) de vida media corta como Lorazepam 2 mg. en dosis de -1 comprimido sublingual media hora antes de la consulta, ya que el estrs si puede desencadenar una importante liberacin de adrenalina, peligrosa en estos pacientes por tener un efecto contrario a la insulina. Anestesia En los pacientes diabticos con glicemia controlada se puede utilizar anestesia con vasoconstrictor a bajas concentraciones cuando tengamos que realizar tratamientos agresivos. Cuando la actuacin odontolgica sea menos intervencionista procuraremos utilizar anestsicos sin vasoconstrictor.

Infecciones Odontolgicas Dado que en estos pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est retrasada, es aconsejable la profilaxis antibitica. El tratamiento antibitico se debe iniciar 1 da antes de la intervencin y mantenerla por 7 das subsiguientes. Como profilaxis antibitica se indicar Amoxicilina 2 grs. 1 hora antes de la consulta. Los antibiticos de eleccin lo constituyen la penicilina y sus derivados semisintticos. Como analgsico es aconsejable utilizar paracetamol 500 mg cada 6 horas. En el caso de que sea preciso potenciar la analgesia, se aconseja la combinacin del paracetamol a la codena. Ciruga Oral Las exodoncias se realizarn con especial cuidado, evitando desgarros tisulares. Limitaremos la manipulacin excesiva de los tejidos, despegamientos peristicos y traccin del colgajo mucoso. Sustituiremos osteotomas por odontoseccin, procurando irrigar y limpiar el campo quirrgico con suero fisiolgico profusamente. Suturar correctamente las heridas y procurar que no queden demasiado apretadas las suturas.

ALTERACIONES TIROIDEAS
La glndula tiroides es un rgano localizado en la parte anterior del cuello, debajo del cartlago tiroides y a ambos lados de la trquea.

HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin de la glndula tiroides, pudiendo hallarse la alteracin a diferentes niveles del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo. Cuando la afeccin compete a la glndula tiroides, estaremos en presencia de un hipotiroidismo primario.

Si la disfuncin se origina a partir de la glndula hipofisaria, podremos considerar entonces un hipotiroidismo secundario, y en el caso en que la patologa se inicie en el hipotlamo, nos encontraremos ante un hipotiroidismo terciario. El dficit de hormonas tiroideas se manifiesta por una serie de signos y sntomas de diferente repercusin segn la edad del paciente, la intensidad de dicho dficit, y el momento en que se instituya la terapia hormonal sustitutiva.

SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo no tratado presenta un conjunto de signos y sntomas que hacen de esta patologa un cuadro de diagnstico relativamente fcil, y que de no ser tratado adecuada y oportunamente, puede derivar en trastornos psquicos, fsicos y orgnicos de diferente grado. Signos y Sntomas: Hipoacusia Prpados hinchados (blefaritis) Macroglosia, contractura de la lengua y lentitud de la fonacin Cardiomegalia, Bradicardia Piel fra, seca, spera, plida y amarillenta Carotinemia heptica Ascitis Infertilidad Sndrome del tnel carpiano Uas estriadas y frgiles Alteraciones de la personalidad,

Intolerancia al fro, astenia y fatiga fcil Cada cejas) Expresin facial lenta Voz ronca debida a disfuncin Sudacin disminuida Derrame pericrdico Colon dilatado y constipacin Menorragia Enlentecimiento de los reflejos Parestesias (hormigueo) en manos y pies Tendencia al aumento de peso de fanreos (pelo y especialmente tercio externo de las

pereza mental y fsica

MANIFESTACIONES ORALES El desarrollo esqueletal y la erupcin de los dientes est muy retrasada en el cretinismo (hipotiroidismo congnito), la cara es tpicamente ancha, y algo plana; esto se debe parcialmente al desarrollo defectuoso de los huesos del crneo y la cara. La lengua es grande y usualmente protruida. TRATAMIENTO En la mayora de los pacientes, el hipotiroidismo es una situacin permanente y precisa de un tratamiento de por vida. El objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad. El tratamiento de eleccin es la levotiroxina. Se administra por va oral, se absorve en un 80% y su vida media plasmtica es de 6-7 das. Con la administracin de una sola dosis al da se obtienen niveles en sangre constantes de T4 y T3. Las dosis inicialmente recomendadas son: En hipotiroidismo congnito: 10-15ug/Kg/da. En nios: 2-4 ug/Kg/da. En adultos: 1,6 ug/Kg /da. TRATAMIENTO ODONTOLGICO En los pacientes que presentan hipotiroidismo compensado se les trata en la clnica odontolgica como pacientes normales incluso se puede usar vasoconstrictor en el anestsico local que se le aplicar. El manejo del estrs ser como a un paciente normal. En cambio pacientes que presentan hipotiroidismo no compensado puede darse el caso si es que la patologa esta por mucho tiempo al paciente pueda darle un coma mixedematoso, donde no hay suficiente irrigacin al cerebro por compromiso en el gasto cardiaco con posterioridad a la intervencin a los pacientes con hipotiroidismo compensado se les puede medicar con antibiticos para prevenir posibles infecciones.

HIPERTIROIDISMO
Se refiere al estado hipermetablico provocado por un aporte excesivo de hormona tiroidea, ya sea T3 o T4, en los tejidos corporales. Cuando aparece por una hiperfuncin de la tiroides o de una neoplasia se denomina hipertiroidismo; no obstante, en ciertos padecimientos, como por ejemplo Tiroiditis, se debe a la liberacin excesiva de hormona tiroidea preformada y no a la hiperfuncin de la glndula. Las principales causas de exceso de hormona circulante, que explican ms del 90% de los casos, son la hiperplasia txica difusa, llamada tambin como Enfermedad de Graves (hiperfuncin de la glndula tiroides).

ETIOLOGA Las razones de la hipersecrecin pueden ser: Presencia de Tejido Ectpico (Conducto tirogloso, Lengua, Ovario.) Mecanismos Inmunolgicos Alterados. Estados Neoplsicos de la tiroides. Estados Neoplsicos de la Adenohipfisis.

SNTOMAS Nerviosismo Palpitaciones Dificultad para Respirar Cambios Menstruales Inestabilidad Emocional Temblores Finos de las Manos Piel Caliente con Sudoracin

Excesiva Intolerancia al Calor Prdida de Peso Aumento del Apetito. Prdida de Fortaleza Molestias Oculares.

SIGNOS Taquicardia Soplo Tiroideo Bocio Alteraciones Cutneas Temblores Exoftalmo Fibrilacin Auricular. Pulso Rpido. TRATAMIENTO El tratamiento del Hipertiroidismo complicado con una Oftalmopata Infiltrativa debe de ser preferentemente tipo reversible y no agresivo, es decir de tipo mdico farmacolgico. Beta bloqueantes Mejoran los sntomas que son debidos a un exceso de actividad adrenrgica como por ejemplo: taquicardia, temblor, ansiedad, intolerancia al calor,... El ms usado es el Propranolol que tambin inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. Las dosis seran entre 30-60 mg/4-8 horas dependiendo de la severidad del cuadro. Tambin se puede usar Atenolol (25-50 mg/da). Tionamidas Metimazol(MTZ) Es el ms usado. Tiene una mayor rapidez de accin y una vida media ms larga por lo que puede ser usado en una sola dosis diaria. Las dosis iniciales recomendadas dependen de la severidad del cuadro pudiendo variar entre 15-60 mg/da. Propiltiouracilo(PTU) Est indicado en embarazadas porque tiene un menor paso placentario. Tambin en casos de crisis tirotxicas porque inhibe tambin la conversin perifrica de T4 a T3.Tiene menos efectos secundarios. Las dosis recomendadas son 100-200 mg/4-6 horas.

El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez alcanzado se puede optar por tratamiento definitivo con I 131 ciruga o bien mantener el tratamiento antitiroideo de forma prolongada con objeto de alcanzar una remisin permanente. MANEJO ODONTOLGICO En general, los signos caractersticos como son, Excitacin, aletargamiento, nerviosismo, lentitud mental y presencia de bocio, pueden sugerir estados Tiroideos. Las siguientes preguntas nos pueden ayudar en el quehacer odontolgico a sospechar de estos: Sufre palpitaciones o problemas del corazn? Sufre de problemas emocionales o nervios? Ha sido hospitalizado? Toma constantemente algn medicamento? Ha tenido bocio o cualquier problema a la tiroides? MANEJO PREOPERATORIO No se debe intervenir dentalmente a un paciente en el cual se sospeche alteracin tiroidea o en que se observe signos o sntomas antes mencionados. Esto radica en que el profesional no sabe el estado de su enfermedad, ya que en pacientes no controlados, una infeccin dental o el uso de anestesia con adrenalina puede provocar una crisis tirotoxica, cuadro muy grave antes descrito. Para ello hay que pedir exmenes de laboratorio sobre sus niveles de T3 y T4 circulantes (10 0,04% del total que es 67 29pg/ml de T3 y 4-11mg/dlde T4) y una interconsulta con su mdico tratante. As pues, en caso de urgencia dental se aconseja tratamiento conservador a base de antibiticos y analgsicos. En los casos en que el paciente cuya enfermedad est controlada no hay inconveniente en realizar cualquier tratamiento dental.

CONTRAINDICACIONES E INDICACIONES FARMACOLGICAS Atropina y otros Anticolinergicos Producen un aumento de la frecuencia cardiaca. Esto puede contribuir a desencadenar una crisis tiroidea. Vasoconstrictores Frmacos como la adrenalina o levonordefrina, que actan como estimulantes

cardiovasculares, pueden provocar arritmias cardiacas o desencadenar una crisis tiroidea. Los anestsicos locales asociados a vasoconstrictores si pueden utilizarse, ya que su concentracin de adrenalina o levonordefrina es mnima (1:100000 y 1:200000). Es posible utilizar los anestsicos locales bajo las siguientes precauciones: Utilizar en dosis eficaces lo menos concentradas posibles. Inyectar el mnimo volumen efectivo de agente anestsico Realizar aspiracin antes de cada inyeccin, para prevenir que el vasoconstrictor pase directamente al torrente sanguneo. Benzodiazepinas Media hora antes de una intervencin, Lorazepam 2mg. -1. Comprimido sublingual. RESPUESTA AL ACTO QUIRRGICO Es muy improbable que un paciente hipertiroideo no diagnosticado ni tratado pierda en conocimiento y sea irrecuperable en la consulta dental. Es ms probable que la causa de la prdida del conocimiento sea un sncope vasodepresor. En esta situacin, los pasos del tratamiento habitual para el paciente inconsciente conseguirn la rpida recuperacin de la conciencia:

Interrumpir el acto odontolgico Colocar al paciente en posicin supina con las piernas ligeramente elevadas. Soporte vital bsico si estuviera indicado: Establecer una va permeable Comprobar la respiracin Administrar Oxigeno Valorar que la circulacin sea adecuada Tomar la presin sangunea. Solicitar asistencia mdica, en caso de que no recupere la conciencia despus de aplicar soporte vital bsico. Canalizar una va intravenosa. Si se dispone de ella, se puede iniciar la infusin I.V de Dextrosa al 5% o de suero fisiolgico antes de que llegue el equipo de asistencia mdica solicitado. Tratamiento definitivo: Enviarlo a un centro asistencial, para aplicar frmacos antitiroideos. Si ocurre una respuesta Tirotoxica por un paciente mal compensado, utilizar los siguientes frmacos (con asistencia mdica): Drogas antitiroideas para bloquear la sntesis hormonal (carbimazol 60-120 mg/24h) Yodo para bloquear la liberacin de hormonas tiroideas (yodo sdico 1gr/8h iv de efecto muy rpido, solucin de Lugol 10-30 gotas/8h Betabloqueantes para reducir las crisis de taquicardia paroxstica y evitar las taquiarritmias (propranolol 0.2-1 mg iv en bolus seguido de infusin continua o esmolol 0.25-0.50 mg/kg seguido de una perfusin a 50-100 m gr/kg/min, para mantener la frecuencia < 90 siempre bajo control electrocardiogrfico. Antitrmicos, sedantes, rehidratacin y reequilibracin electroltica.

UNIVERSIDAD CATOLICA DEL TROPICO SECO

UCATSE-ESTELI

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

V AO ODONTOLOGIA

EXTERNADO CLINICO I

DOCENTE: DRA. CECILIA MOLINA

INTEGRANTE: JOSE RAUL MORENO RODRIGUEZ