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ndice parte ii

Psicopatologa del Bombero

Direccin General de Proteccin Ciudadana 03. Parte III. Materias Especficas CB

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PSICOPATOLOGA DE LA PROFESIN DEL BOMBERO Comenzaremos este tema introduciendo algunos conceptos tales como carga de trabajo, carga mental, etc para asegurar la comprensin de los contenidos principales: estrs, burn-out y trastorno por estrs post-traumtico.

DEFINICIONES Carga de trabajo Podemos definir Carga de trabajo como el conjunto de requerimientos psicofsicos a los que se ve sometido el trabajador a lo largo de su jornada laboral. Lo primero que conviene destacar en referencia a la carga de trabajo es que es un factor de riesgo presente en todas las actividades laborales y en cualquier empresa.

Carga Mental La definimos como el nivel de actividad mental necesario para desarrollar el trabajo. Los factores que inciden en la carga mental son: la cantidad de informacin que se recibe, la complejidad de la respuesta que se exige, el tiempo en que se ha de responder y las capacidades individuales.

La fatiga Se puede definir como la disminucin de la capacidad fsica y mental de un individuo, despus de haber realizado un trabajo durante un periodo de tiempo determinado.

La insatisfaccin en el trabajo Puede definirse como el grado de malestar que experimenta el trabajador con motivo de su trabajo. Expresa en que medida las caractersticas del trabajo no se acomodan a los deseos, aspiraciones o necesidades del trabajador. Generalmente, son ciertos factores del la organizacin del trabajo o psicosociales (salarios, falta de responsabilidades, malas relaciones, trabajos rutinarios, presin de tiempo, falta de promocin, ausencia de participacin, inestabilidad en el empleo, etc.) los que favorecen su aparicin, aunque las caractersticas individuales tienen a su vez gran influencia, porque no todos los trabajadores reaccionan de la misma manera ante la misma situacin laboral. Actualmente se considera que la mejor manera de prevenir la insatisfaccin laboral es actuar sobre la organizacin del trabajo:

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Favoreciendo nuevos modelos de planificacin que faciliten la participacin y el trabajo en grupo, huyendo de los trabajos montonos y repetitivos. Asumiendo cambios desde la direccin que afecten a los canales de comunicacin, promocin y formacin de los trabajadores.

Definicin y modelos del Estrs Laboral El trmino estrs proviene de la fsica y la arquitectura y se refiere a la fuerza que se aplica a un objeto, que puede deformarlo o romperlo. En la psicologa, estrs suele hacer referencia a situaciones que implican demandas fuertes para el individuo y que pueden agotar sus recursos de afrontamiento. Los acontecimientos vitales, catastrficos, incontrolables, impredictibles, como muerte de un ser querido, separacin, enfermedad o accidente, despido, ruina econmica, etc., son el tipo de situaciones estresantes que fueron ms estudiadas en los aos sesenta y setenta (Holmes y Rahe, 1967). Citados por Mern, Cano,...). Como puede verse, se trata de situaciones de origen externo al propio individuo y no se atiende a la interpretacin o valoracin subjetiva que pueda hacer el sujeto de las mismas. Seran situaciones extraordinarias y traumticas, o sucesos vitales importantes, que en s mismos produciran cambios fundamentales en la vida de una persona y exigiran un reajuste. Previa a esta concepcin de estrs, Selye (1956) haba investigado la respuesta fisiolgica no especfica de un organismo ante situaciones estresantes, a la que denomin Sndrome de Adaptacin General y que inclua tres fases: alarma, resistencia y agotamiento. Selye consideraba que cualquier estmulo poda convertirse en estresor siempre que provocase en el organismo la respuesta inespecfica de reajuste o reequilibrio homeosttico, pero no inclua los estmulos psicolgicos como agentes estresores. En los aos ochenta se han estudiado tambin los acontecimientos vitales menores (daily hassles), o pequeos contratiempos que pueden surgir cada da (en el trabajo, las relaciones sociales, etc.) como estmulos estresores. As mismo se han incluido los estresores menores que permanecen estables en el medio ambiente, con una menor intensidad pero mayor duracin, como el ruido, el hacinamiento, polucin, etc. El trmino estrs ha sido entendido como respuesta, como estmulo y como interaccin. En la actualidad, este planteamiento, se acepta como el ms completo. De este modo se considera que el estrs se produce como consecuencia de un desequilibrio entre las demandas del ambiente (estresores internos o externos) y los recursos disponibles del sujeto (Lazarus y Folkman, 1986. Citados Por Mern et col.). De tal modo, los elementos a considerar en la interaccin potencialmente estresante son: variables contextuales propias del mbito laboral, variables individuales del sujeto que se enfrenta a la situacin y consecuencias del estrs. Toda persona hace constantes esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar adecuadamente las situaciones que se le presentan, por lo tanto no todo el estrs tiene consecuencias negativas. Este resultado negativo se denomina distrs, a diferencia del estrs positivo que puede ser un buen dinamizador e la actividad laboral. Paralelamente, en el contexto organizacional se han desarrollado modelos muy prximos al citado anteriormente de Lazarus y Folkman. A continuacin se sealan algunos de los ms relevantes.

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2. Modelo del ambiente social (French y Kahn, 1962) Este modelo propone cuatro elementos fundamentales en el proceso que tiene como resultado final el estrs. Estos son: 1. Las condiciones fsicas y sociales objetivas. 2. La percepcin subjetiva del contexto objetivo. 3. El repertorio de respuestas del trabajador. 4. Las consecuencias en la salud fsica y mental. En la figura 1 se describen las fases propuestas a travs de las cuales se alcanza el distrs y posteriormente el deterioro fsico o mental.

Caractersticas estables de la persona (personalidad,orgnicas, etc...)

Ambiente objetivo

Ambiente psicolgico

Respuestas

Consecuencias negativas

Relaciones interpersonales

Figura 1. Modelo procesual de French y Kahn (1962)

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Mc Grath (1976), de igual manera que en el modelo de la escuela de Michigan, considera la situacin de estrs como un ciclo de cuatro etapas, englobadas en el ambiente fisicosocial del trabajo. Este modelo est constituido por los cuatro elementos principales del modelo procesual de French y Kahn (1962), pero su inters se centra ms en los procesos que se dan entre estos cuatro elementos. As, por tanto, McGrath determina cuatro procesos hasta alcanzar el estrs: a) La primera etapa, entre la situacin y la situacin percibida se denomina proceso de apreciacin cognitiva. b) La segunda etapa, se relaciona con la seleccin de la respuesta e involucra la toma de decisiones. Si la situacin es percibida como indeseable, se busca la respuesta alternativa con la intencin de modificarla. c) El tercer paso consiste en el proceso de desempeo, que da por resultado un conjunto de conductas que pueden evaluarse cualitativa y cuantitativamente. d) La cuarta relacin establecida, se da entre la conducta y la situacin y se denomina proceso resultante. Segn Fineman el estrs puede ser definido en trminos de lo que una persona est experimentando y sintiendo, es decir el estrs es equiparado con un estado psicolgico de alta ansiedad. Fineman considera tres clases principales de variables: a. Las fuentes del estrs (pueden producirse en el puesto de trabajo, en la organizacin o en una situacin no laboral). b. La personalidad del individuo (considera de mayor importancia la predisposicin al fracaso y el miedo al fracaso). c. La conducta del individuo en relacin a esa situacin percibida como estresante (enfrentamiento, huida o evitacin), para afrontar los estresores. Este autor sugiere que una persona que experimenta tensiones y cargas en el trabajo debera ser animada a examinar cmo interpreta las demandas del entorno. Adems debe fomentarse su autoestima a travs de la informacin pertinente sobre los xitos obtenidos en las tareas realizadas. Hungentobler et al. (1992) conceptualizan el estrs laboral como un proceso en el que las fuentes individuales y ambientales del estrs (sobrecarga laboral, trabajo por turnos, etc...) se asocian con una variedad de consecuencias fisiolgicas, psicolgicas y conductuales. Estas respuestas a corto y largo plazo, estn potencialmente moderadas por un nmero de factores clave como el apoyo social, la personalidad, las caractersticas biofsicas y la predisposicin gentica.

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TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO Haciendo un poco de historia en el estudio del TEP, podemos retrotraernos al siglo XIX, Erichsen (1866) estudi este trastorno en vctimas de accidentes ferroviarios, encontrando que presentaban altos niveles de ansiedad, insomnio, recuerdos intrusivos y reiterados del accidente y una prdida del inters por el entorno. Oppenheim (1882) utiliz el trmino neurosis traumtica para referirse a una respuesta morbida de ansiedad producida por una situacin altamente estresante. Kraepelin (1896) emple esta idea incorporndola en su descripcin de la schreckneurose (neurosis de espanto), sealando que puede aparecer tras graves accidentes o lesiones, o asociada a catstrofes como colisiones, incendios, etc. Sin embargo, fueron los conflictos blicos, en especial la I y II Guerras Mundiales, los que generaron un mayor inters por este trastorno y el estudio de sus consecuencias, denominndose neurosis de combate en el primero de los casos y agotamiento o fatiga de combate en el segundo. La guerra de Vietnam supuso un incremento notable en el estudio del trastorno al ponerse de manifiesto que entre el 20% y el 30% de los soldados norteamericanos presentaban sntomas de TEP, siendo mayor an el nmero de los que mostraban sntomas psicolgicos persistentes relacionados con la situacin de combate, alrededor del 50% (Engendorf, 1982). No es de extraar que en los conflictos blicos ms recientes, como la Guerra del Golfo o el Conflicto de los Balcanes, los distintos ejrcitos desplacen entre sus efectivos un buen nmero de psiclogos y psiquiatras para estudiar y hacer frente a este trastorno y a la gran cantidad de bajas por l causadas. En los ltimos aos, el inters por el TEP ha aumentado, extendindose su estudio a actos terroristas, secuestros, atracos reiterados, tortura, vctimas de agresiones sexuales, maltrato a la mujer y en la infancia, etc. Tambin se ha incrementado la investigacin sobre los efectos de catstrofes naturales o artificiales que afectan a grandes poblaciones; tal es el caso del trabajo de Carver (1994) sobre las consecuencias del huracn Andrew, que asol florida en Agosto de 1992, con vientos superiores a los 225 Km/h; el estudio de Anatoly y Alexey (1994) sobre los efectos psicolgicos que la catstrofe nuclear de Chernobil produjo entre los nios de la poblacin damnificada; o los resultados presentados recientemente sobre los efectos devastadores del terremoto que tuvo lugar en la regin de Marmara (Turqua) en 1999 (Erktin y Satoshi, 2000). Actualmente, los criterios diagnsticos para el TEP, que aparecen en el DSM-IV (American Psiquiatric Association, 1994) contemplan una sintomatologa muy variada; por un lado existe el reconocimiento de la existencia de un deterioro en el procesamiento emocional, al describir que la reaccin del sujeto ante el evento traumatgeno debe conllevar, la experimentacin de un miedo intenso, indefensin o terror, por otro lado. La sintomatologa del TEP se agrupa en las categoras de reexperimentacin, evitacin y aumento del arousal o activacin. As mismo, es interesante sealar que en esta ltima edicin del DSM aparece por primera vez una diferenciacin temporal en el proceso traumtico que da lugar a dos trastornos distintivos: el trastorno por ests agudo peritraumtico (menos de un mes de duracin) y el trastorno por estrs postraumtico (ms de un mes de duracin).

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Tabla 1: Comparacin de los criterios diagnsticos de estrs agudo y estrs postraumtico Naturaleza del estresor Disociacin La naturaleza del estresor est descrita del mismo modo para ambos trastornos. Los sntomas disociativos en el Estrs Postraumtico estn incluidos dentro de la categora de Reexperimentacin, dado que se refieren no solo a cuando el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo. En el Estrs Agudo aparece una categora propia de sntomas disociativos donde se aaden dos o ms con respecto a los del Estrs Postraumtico: el embotamiento y el aturdimiento. Reexperimentacin Los sntomas de reexperimentacin son descritos en ambos trastornos con los mismos elementos, incluyendo imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones y flashbacks. Sin embargo, el Estrs Postraumtico es ms rico al describir el malestar psicolgico y respuestas fisiolgicas ente estmulos externos o internos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. Evitacin Ambos trastornos coinciden en la evitacin de pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares y personas que motivan recuerdos del trauma. Aunque en el Estrs Postraumtico se hace hincapi en otras formas de evitacin como son la incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma, la reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas, la sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems, la restriccin de la vida afectiva, y la sensacin de un futuro desolador. Adems, este ltimo, requiere que se den tres o ms de los trastornos mencionados y que hayan estado ausentes antes del trauma. Arousal La nica diferencia entre ambos criterios diagnsticos en los sntomas de (activacin) activacin es que el trastorno por Estrs Postraumtico especifica que los sntomas deben ser dos o ms, y ausentes antes del trauma. Permanecen as los siguientes sntomas: dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto. Duracin La duracin de estos sntomas en el Estrs Postraumtico deben prolongarse ms de un mes. Si bien, para el Estrs Agudo, han de desarrollarse durante un mnimo de dos das y un mximo de un mes, y aparecer en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico

Esta apertura y flexibilidad en los criterios diagnsticos, tambin ha influido sobre la bsqueda y delimitacin de las situaciones estresantes. En este sentido, Foa, Davidson y Frances (1999) presentan un listado bastante exhaustivo de todos los posibles eventos traumticos a tener en cuenta, as como el impacto sobre el sujeto, relacionando la aparicin de este trastorno con un rango de estresores ms amplio y no delimitndolo slo a eventos traumticos espectaculares o blicos. Eso s, insistiendo en que el estresor debe ser de una intensidad extrema y conlleva intensas respuestas subjetivas de miedo, impotencia, horror y desesperanza.

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Tabla 2: Descripcin de estresores Accidente serio Desastre natural Ataque criminal Militar Ataque sexual Abuso sexual infantil Coche, avin, barco, accidente industrial Tornado, huracn, riada y terremoto Ser fsicamente atacado, asaltado, disparado, apualado o encaonado con un arma de fuego Servir en un puesto activo de combate Violacin o intento de violacin Incesto, violacin o contacto sexual con un adulto o nio mayor

Abuso fsico infantil o Palizas, quemaduras, restricciones o inanicin desatencin severa Encarcelamiento, Ser raptado o hecho rehn, ataque terrorista, tortura, encarcelado detencin, rehn y como prisionero de guerra o campo de concentracin, tortura desplazado como refugiado Ser testigo o enterarse Ser testigo de un tiroteo, un accidente devastador, repentina e de un evento inesperada muerte de alguien cercano o amado traumtico Fuente: Foe, Davidson y Frances (1999) A continuacin pasamos a exponer los criterios diagnsticos del trastorno de estrs postraumtico tal como vienen recogidos en el DSM-IV de la American Psychiatric association, 1994.

A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumtico en el que ocurren las siguientes circunstancias: (1) La persona ha experimentado, ha sido testigo o se ha enfrentado a un(os) suceso (s) que implica(n) la muerte, la amenaza de muerte, una herida grave o un riesgo a la integridad fsica de uno mismo o de otras personas. (2) La reaccin de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo, de indefensin o de horror. B. El acontecimiento traumtico se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes: (1) Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso, que incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. (2) Sueos desagradables y recurrentes sobre el suceso. (3) Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo. (4) Malestar psicolgico intenso cuando el sujeto se expone a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algn aspecto del acontecimiento traumtico. (5) Reactividad fisiolgica cuando el sujeto se expone a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algn aspecto del acontecimiento traumtico.
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C. Evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y falta de capacidad general de respuesta (no existente antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, tres de los siguientes fenmenos: (1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma. (2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que provocan el recuerdo del trauma. (3) Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. (4) Disminucin marcada del inters o de la participacin en actividades significativas. (5) Sensacin de distanciamiento o de extraamiento respecto a los dems. (6) Limitacin de la capacidad afectiva (por ejemplo, incapacidad de enamorarse). (7) Sensacin de acortamiento del futuro (por ejemplo, no confa en realizar una carrera, casarse, tener hijos o vivir una larga vida). D. Sntomas persistentes de hiperactivacin (no existentes antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, dos de los siguientes fenmenos: (1) (2) (3) (4) (5) Dificultad para conciliar o mantener el sueo. Irritabilidad o explosiones de ira. Dificultades de concentracin. Hipervigilancia. Repuesta de alarma exagerada.

E. La duracin del trastorno descrito en los apartados B,C, D es superior a un mes. F. El trastorno ocasiona un malestar clnico o es causa de una alteracin significativa en el funcionamiento social, laboral o en otras reas importantes de la vida.

EL SNDROME DE BURNOUT (QUEMADO) O DEL CUIDADOR DESCUIDADO En las ltimas dcadas se ha producido un inters creciente por el estrs ocupacional y su impacto negativo en la salud y bienestar de las personas. Numerosos estudios han identificado el estrs como un importante factor de riesgo en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, problemas psicosomticos como las migraas y dolores de cabeza o enfermedades mentales como la depresin y los trastornos de ansiedad. Asimismo, el estrs ocupacional se asocia a diversos problemas organizacionales como la falta de satisfaccin en los empleados, el absentismo y la baja productividad. El trmino Burnout aparece por primera vez en 1974 y se debe a Freudenberger, si bien su categorizacin y difusin se debe principalmente a Maslach a partir de 1977. Su especificidad mayor respecto a otros sndromes se encuentra en el hecho de que tratndose de una afectacin emocional, su desarrollo e incidencia consiguiente se refiere al mbito laboral, as como a que es apreciable entre los trabajadores que trabajan en servicios de ayuda a seres humanos, principalmente sanitarios, educativos y sociales. Dicho de otra manera parece tratarse de un sndrome laboral, que afecta emocionalmente a los individuos que lo padecen y supone de manera directa una desimplicacin en el trabajo afectando significativamente al rendimiento en la atencin a los usuarios de los servicios humanos. Maslach y Jackson (1981) definen el sndrome Burnout como una respuesta a un estrs emocional crnico cuyos rasgos principales son el agotamiento fsico y psicolgico, una actitud fra y despersonalizada en la relacin con los dems y un sentimiento de inadecuacin a las tareas que se han de desarrollar.
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PRESENTACIN DEL SNDROME Y DIFERENCIACIN DE OTROS CUADROS El cuadro sintomatolgicamente incluye: a) Agotamiento emocional: ansiedad, labilidad con tendencia a la irritacin y cierto abatimiento depresivo. b) Sentimiento de inadecuacin profesional: el sujeto se siente en dificultades (cuando no impotente) para responder adecuadamente a las distintas (y en ocasiones cambiantes) facetas del desempeo de su tarea. Este mismo hecho repercute en la aparicin de una autoimagen (que oculta) de falta de competencia y un deseo de cambiar de puesto (en muchas ocasiones hacia arriba en el organigrama), bajando su rendimiento y la calidad de sus prestaciones. c) Bajada o prdida de autoestima profesional que repercute en la personal, aumentando frente a ella el distanciamiento con compaeros y usuarios, ante los que con frecuencia se presentan autodefinindose como hipercompetentes. d) Modificacin de los modos de relacin con los compaeros de trabajo y los usuarios de los servicios, de tal modo que la relacin hace patente componentes de inhibicin, frialdad y distancia, al tiempo que se convierte en acusatoria a los dems de los deterioros en el trabajo; suelen aparecer descalificaciones masivas e inadecuadas de compaeros y usuarios (ocultados en ocasiones bajo formas de humor ms o menos sarcstico). e) Aumenta la percepcin y expresin de la insatisfaccin en el trabajo (sobrecarga, ambigedad y conflicto de roles, quejas salariales fuera de contexto, quejas por condiciones, etc.) con un esfuerzo racionalizador en su expresin e inoperante para su abordaje. f) Conflictos interpersonales: en ellos aparece como denominador comn la insensibilidad y la hostilidad ms o menos encubierta. Estos conflictos pueden dirigirse tanto a los compaeros( pero no de manera indiscriminada) como a los usuarios y en situaciones extremas invadir otras esferas tanto del organigrama como extralaborales. g) En ocasiones pueden aparecer alteraciones fsicas y de comportamiento, tales como: insomnio, cansancio excesivo, dolores de cabeza y otros..., as como aumento en el consumo de tabaco, caf, frmacos, agresividad tanto con compaeros y/o usuarios como confamilia, vecinos,... Alvarez, Gallego y fernndez Ros (1991) destacan que en realidad el sndrome del Burnout formara parte de un proceso constituyendo la ltima secuencia. Se trata de un proceso cuya descripcin se refiere al contexto laboral que tiene que ver con la ilusin/desilusin y segn Edelwich y Brodsky (1980) consta varias fases: La primera vendra marcada por un periodo de gran ilusin, con expectativas desmesuradas, en que el trabajo llega a ser centro de inters vital y a veces excluyente. Se produce una hiperactividad de uno u otro signo y una prdida hacia arriba de los lmites de responsabilidad y competencia. El final de esta fase, se alcanza con la llegada de la desilusin, que, cuando no provoca un ajuste de expectativas y de actuacin profesional en el marco de la propia vida, da paso a la segunda fase. La siguiente fase vendra marcada por la frustracin por las excesivas expectativas. En este punto es inevitable la reconsideracin del valor asignado al trabajo, as como interrogarse sobre la propia capacitacin. Un ajuste adecuado de esfuerzos y el desarrollo de diseos de cambio en la situacin, unido a una canalizacin de energas a otras actividades, podra resolver adecuadamente el problema, pero tambin puede producirse una negacin de la situacin y un mantenimiento de los planteamientos iniciales que aboca a un agotamiento emocional. Este sera el fin de esta fase y el comienzo de la
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siguiente, que vendra marcada por la evitacin de los usuarios, el abandono de uno u otro modo del ejercicio de las tareas asignadas, la evitacin de nuevas metas profesionales, la irritacin con los compaeros y su culpabilizacin (expresada o no sarcsticamente), inicio del absentismo, el desinters, la prdida de autoestima profesional y personal y la ocultacin de todo ello con el objetivo de mantener el puesto de trabajo, o lo que tambin es frecuente, el objetivo de cambiar de puesto hacia arriba en el organigrama para alejarse de las tareas actuales y para recibir el pago que su entrega anterior mereca a sus ojos. Se trata adems de un proceso cclico, repetible, cuya evolucin puede desde luego, como hemos visto, cortarse con la introduccin de ajustes y cambios y que contiene la peculiaridad del contagio hacindose con relativa facilidad extensible a otros. Para distinguir el Burnout de otros sndromes, podemos recurrir a los trabajos de Maslach y Jackson (1984), los cuales destacan que si bien el aburrimiento aparece tanto en el Burnout como en la insatisfaccin laboral, slo en el primer caso es producto de presiones emocionales crnicas. As mismo el abatimiento es comn a la depresin pero la caracterstica diferencial del abatimiento en el Burnout no es otro que su acotacin en el espacio y en el tiempo cotidiano al mbito del trabajo. Para distinguirlo de una crisis vital o crisis evolutiva definida por Broufenbrer (1979), de modo tal que surge en la mitad de la vida esperada del individuo en el momento en que este hace una valoracin negativa de su posicin y posibilidades profesionales de desarrollo futuro. De hecho el Burnout tiene mayor incidencia en profesionales jvenes y/o tras la primera (e intensa) fase de cambio en organizaciones realizada con altos niveles de implicacin personal. VOCABULARIO Evitacin: Forma de comportamiento por la cual el animal u hombre reaccionan antes de que el estmulo nocivo les alcance. Disociacin: Ruptura de la unidad psquica que provoca un debilitamiento de los procesos asociativos sobre los que se sostena el funcionamiento mental. Arousal: Activacin.

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