Doena arterial coronariana I

Primeiras duas dcadas de vida

Tipo I (leso inicial) Tipo II (estria gordurosa) Tipo III (pr-ateroma) Tipo IV (ateroma) Tipo V (fibroateroma) Fase com doena clnica manifesta ou silenciosa Fase clinicamente silenciosa

A partir da terceira dcada

A partir da quarta dcada

Tipo VI (complicao) Tipo VII e VIII (leses fibrocalcificadas)

Stary HC. Classificao das leses aterosclerticas.

Apresentaes clnicas da doena arterial coronariana aterosclertica

Porto CC. Doenas do corao, 1998. Cap. 112

Aterosclerose sem angina ou outra evidncia de isquemia Morte sbita, sncope, arritmias cardacas Cardiomiopatia isqumica, Miocrdio hibernado e atordoado Aterosclerose coronria com isquemia mioc. irreversvel Aterosclerose coronria com isquemia mioc. reversvel: Isquemia Silenciosa Subgrupo estvel: angina estvel, equivalentes anginosos, TE positivo, sndrome X Subgrupo instvel: angina instvel, angina de Prinzmetal, isquemia miocrdica prolongada
Hurst JW. The heart, arteries and veins. New York, McGraw-Hill, 1986

Aterosclerose coronria sem angina ou outra evidncia de isquemia

Franoso LA. Arq. Bras. Cardiol. 2002; 78: 131-6.
Stary= entre 10-14a; 61% tem cls. espumosas e estrias gordurosas. PDAY= 1.532 necrpsias, 15-19a, 50% CD, 100%Ao Strong e cols.= 2.876 necrpsias, evoluo rpida entre 15-19a.

Paciente de 45 anos, sexo masculino, assintomtico, fez teste ergomtrico de rotina e foi constatada a presena de sinais de isquemia miocrdica no eletrocardiograma de esforo, sem referir dor anginosa. Qual a sndrome clnica ? a) angina estvel b) angina instvel c) infarto agudo do miocrdio d) angina de prinzmetal e) isquemia silenciosa

Miocrdio hibernado
Sr. X, Y anos, com dor torcica e dispnia aos pequenos esforos, com doena arterial coronariana. Fez cirurgia de revascularizao do miocrdio h 30 dias. Refere alvio da dor torcica e da dispnia aps a cirurgia.

Miocrdio atordoado
Disfuno miocrdica reversvel ocasionada por isquemia aguda.

Miocrdio atordoado
Disfuno miocrdica reversvel ocasionada por isquemia aguda.

Caso clnico:
Sr. Joaquim, 65 anos, com dor torcica, em aperto, na regio esternal, ao subir o morro, h seis meses, alvio com o repouso. No houve mudana nas caractersticas da dor nos cinco ltimos meses. Tabagista, hipertenso, tem colesterol alto e glicemia de jejum de 110 mg/dL. A cintura abdominal mede 104 cm.

Qual o diagnstico ?

Angina Estvel
uma sndrome isqumica caracterizada por dor torcica, geralmente retroesternal ou na regio precordial, desencadeada por esforo fsico, refeies copiosas ou estresse emocional, com durao de 30 segundos a 15 minutos, aliviada pelo repouso ou uso de nitrato sublingual, e que no muda suas caractersticas por pelo menos 2 meses.

Quais so as causas de angina do peito?

Aterosclerose coronria (90% dos casos)
Anomalias congnitas Embolia coronria Espasmo coronrio Estenose e insuficincia valvar artica Cardiomiopatia hipertrfica Pericardite Prolapso de valva mitral Sndrome cardaca X

Qual a fisiopatologia da angina do peito?

Diminuio da oferta de oxignio
Obstruo coronria Contedo de oxignio Relaxamente VE Resistncia ao fluxo

Aumento do consumo de oxignio

Taquicardia Hipertrofia Estresse de parede Fora contrtil

DESEQUILBRIO OFERTA/DEMANDA DE SANGUE (Oxignio) para o miocrdio

Obstruo
Presso sist/diast VDf VE Relaxamento VE Tempo perfuso Resistncia fluxo Contedo de O2 Estresse de parede VE Freqncia cardaca

Fora contrtil

Oferta de O2

Demanda O2

Fisiopatologia da isquemia miocrdica

Aumento Consumo de O2
Anemia Hipoxemia Hipertermia Tireotoxicose Cocana HAS Ansiedade Pneumonia Asma HVE Estenose Artica Cardiomiopatia dilatada

Oferta diminuda de O2
DPOC Hipertenso pulmonar Fibrose intersticial pulmon. Apnia do sono Anemia falciforme Hiperviscosidade Policitemia Leucemia Trombocitose Hipergamaglobulinemia Taquicardia ventricular Taquicard. supraventricular

Classificao da angina do peito Sociedade Canadense Cardiovascular Classe I - A dor anginosa ocorre durante atividades fsicas extenuantes, rpidas ou prolongadas, no trabalho ou no lazer. Classe II - ... Andar ou subir escadas rapidamente, andar em ladeiras, andar ou subir escadas aps as refeies, no frio, no vento ou sob estresse emocional ou nas primeiras horas aps acordar.

Classificao da angina do peito Sociedade Canadense Cardiovascular Classe III - Importante limitao das atividades fsicas habituais. Andar mais de uma quadra no plano ou subir um lance de escadas devagar. Classe IV - Impossibilidade de realizar qualquer atividade fsica sem que ocorra dor anginosa, que pode ocorrer mesmo em repouso.
Campean L. Circulation 1976; 54: 522.

O que encontramos no Exame Clnico de um paciente com angina estvel?

Histria clnica: caractersticas da dor Fatores de risco para aterosclerose: HAS, tabagismo, dislipidemia... Exame fsico
Sudorese fria Hipertenso, hipotenso, taquicardia, bradicard. Extra-sstoles ventriculares, 3a.; 4a. Bulhas Sopro sistlico de insuficincia mitral

Classificao clnica da dor torcica

Angina tpica:
Dor na regio esternal, com qualidade e durao tpicas. Aos esforos ou sob estresse emocional Alvio com o repouso ou nitrato SL

Angina atpica:
Duas caractersticas

Dor torcica no anginosa

Uma caracterstica

AE - Exame Clnico
Histria clnica
Equivalentes anginosos: dispnia, tontura, fadiga, queixas gastrointestinais. Angina funcional: ausncia de obstruo coronariana. Angina aos esforos: obstruo de 75% Angina em repouso: obstruo de 90% Angina noturna Angina ps-esforo Angina ps-prandial

Fatores de risco para aterosclerose coronria (Colgio Americano de Cardiologia, 27a. Conferncia de Bethesda, 1995) Classe I: as intervenes reduzem o risco: LDL, HAS, HVE, tabagismo, fibrinognio, dietas hiperlipdicas Classe II: So aqueles em que as intervenes provavelmente reduzem o risco: Diabetes, Sedentarismo, HDL, triglicerdeos, obesidade, ps-menopausa Classe III: So fatores associados a risco de DAC e que, se modificados, talvez reduzam suas conseqncias: psicossociais, Lp(a), homocistena, estresse oxidativo Classe IV: sem possibilidade de modificao: idade, sexo, estado socioeconmico, histria familiar

Quais exames de laboratrio devem ser solicitados na AE?

Perfil lipdico: colesterol total e fraes, triglicerdeos. Glicemia de jejum Hemograma Creatinina

AE - Eletrocardiograma
Alteraes do segmento ST e da onda T na crise dolorosa e fora dela Pode ser normal em 50% Recomendaes para ECG no diagnstico de Angina Crnica Estvel
Classe I: ECG em pacientes sem uma causa bvia de dor torcica no cardaca (B); durante um episdio de dor torcica (B)

BMJ VOLUME 324 27 APRIL 2002 bmj.com

ECG na AE
ECG normal = funo do VE normal ECG alterado + DAC provada= prognstico ruim Ver situaes que alteram o ECG= HVE, eletrlitos, drogas. Com BRE, BDASEsq. = disfuno VE Isquemia silenciosa Pseudonormalizao Holter: carga isqumica total, episdios assintomticos.

Classes de Recomendaes Para Exames Complementares e Tratamentos - observar que na Classe III as estratgias diagnsticas e teraputicas no so recomendadas. American Heart Association/ American College of Cardiology - Circulation 1999; 99:2829-48. Classe I: Condies nas quais h evidncia e/ou acordo geral de que um determinado tratamento ou exame so efetivos. Classe II: Condies nas quais as evidncias so conflitantes e/ou h divergncia de opinio sobre a eficcia de um tratamento ou de um exame complementar. IIa: Peso da evidncia/opinio a favor da eficcia IIb: Eficcia bem menos estabelecida. Classe III: Condies aonde h acordo sobre a ineficcia ou risco de um tratamento ou de um exame complementar.

Teste Ergomtrico
Classe I: pacientes com probabilidade prteste intermediria Classe IIa: suspeita de angina vasoespstica Classe IIb: baixa ou alta probabilidade prteste; digital; critrios de HVE Classe III: WPW; MPA; BRE; CAT ou CRM com diagnstico estabelecido

Probabilidade Pr-teste de doena arterial coronria

dor
idade/ sexo 30-39 40-49 50-59

tpica tpica atp h

69,7 87,3 92,0

atp m
4,2 13,3 32,4

n.c. h
5,2 14,1 21,5

n.c m
0,8 2,8 8,4

m
25,8 55,2 79,4

h
21,8 46,1 58,9

Eur Heart J 1997, 18:394-413.

Teste ergomtrico na AE
Diagnstico, classificao funcional, resposta ao tratamento Sensibilidade: 55 a 70% Especificidade: 85 a 90% Cintilografia miocrdica nos casos em que a interpretao do teste prejudicada

Escore de Duke
Tempo (5 X desnvel ST) (4 X angina)
Ausncia de angina: 0 Angina no esforo: 1 Angina limitante: 2

Alto risco < -11pts; mortalidade anual > 3%

Moderado risco de -10 a + 4pts.; mortal.= 1 a 3%

Baixo risco > +5pts; mortalidade < 1%

Ecocardiograma na AE
Classe I: suspeita de estenose artica ou cardiomiopatia hipertrfica; avaliao da extenso da isquemia Classe IIb: suspeita de PVM Classe III: ECG normal; sem histria de IAM, sem sinais de ICC, doena valvular ou cardiomiopatia hipertrfica A maioria dos pacientes no necessita de ECO para diagnstico de angina estvel.

Ecocardiograma na AE
Avalia o tamanho e a funo dos ventrculos ... A motilidade das paredes e a presena de alteraes valvares Ecocardiograma de Estresse: alguns estudos mostram desempenho comparvel avaliao por radionucldeos

Cintilografia miocrdica na AE
Classe I: probabilidade pr-teste intermediria e anlise de ECG de repouso prejudicada (WPW; ST depresso); Revascularizao prvia; MPA, BRE Classe IIb: probabilidade pr-teste baixa ou alta e ECG de difcil interpretao.

Cintilografia miocrdica na AE em pacientes incapazes para o Exerccio

Classe I: probabilidade pr-teste intermediria e revascularizao do miocrdio prvia Classe IIb: probabilidade pr-teste baixa ou alta e ausncia ou presena de MPA / BRE

Cintilografia miocrdica na AE
Estresse fsico ou farmacolgico naqueles com alteraes eletrocardiogrficas que impedem a avaliao de isquemia miocrdica naqueles fisicamente impossibilitados Prognstico: extenso da perfuso
Um exame cintilogrfico normal em pacientes com quadro anginoso tpico e com alteraes isqumicas no ECG indica que a possibilidade de ocorrer um evento cardaco grave semelhante da populao em geral.

Estratificao de risco
Alto risco (morte/ ano > 3%)
FE < 0,35 Escore Duke = -10 Grandes defeitos de perfuso nos exames

Moderado risco (1 a 3% morte/ ano) Baixo risco ( < 1% morte/ano)

Contrao miocrdica normal Escore de Duke = +4

Cineangiocoronariografia
Classe I: Alto risco; angina e sobrevivente de parada cardaca ou arritmia ventricular grave; angina classe III e IV c/ tratamento. Classe IIa: diagnstico incerto no exames no invasivos (riscos e custos); impossibilidade de fazer exames; ocupao. Classe IIb: hospitalizaes c/ incerteza Classe III: comorbidade, baixa probabilid.

Cineangiocoronariografia na AE Anatomia das artrias coronrias epicrdicas; funo VE; vlvulas Possibilidade de Revascularizao Baixa tolerncia ao esforo, isquemia precoce, angina classe III ou IV, defeito de perfuso, funo do VE ruim Aceitao do paciente; alergias, funo renal

Como evoluem os pacientes com angina estvel?

25% evoluem para IAM em 5 anos Leso maior do que 70% no tronco da CE Leso em trs vasos mais disfuno do VE Leso em dois vasos mais disfuno do VE Isquemia silenciosa detectada por Holter

Tratamento clnico da Angina Estvel

Objetivos
1) Prevenir o Infarto do Miocrdio; Reduzir a Mortalidade aumentar a expectativa de vida 2) Reduzir os sintomas e a ocorrncia de isquemia miocrdica melhorar a qualidade de vida (nitratos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio)

Angina Estvel - tratamento

A = Aspirina e terapia Antianginosa B = Betabloqueadores e controle da presso arterial (Blood pressure) C = controle do Colesterol e fumo (Cigarette smoking) D = Dieta e controle do Diabetes E = Educao e Exerccios fsicos

Antiplaquetrios
AAS (aspirina, cido acetilsaliclico)
Apresentaes: 100 mg, tamponadas, 325 mg 75 a 325 mg/dia em todos os pacientes Contra-indicaes: alergia, intolerncia gastrointestinal, lcera pptica, sangramentos, Dengue

Clopidogrel 75 mg/dia
Para pacientes que no podem tomar AAS

Nitratos
Mecanismo de ao: - so vasodilatadores endotlio-independentes. - reduzem a demanda miocrdica de oxignio. - aumento da perfuso sangunea: vasodilatao dos vasos coronarianos epicrdicos. Efetividade clnica: - melhora a tolerncia aos exerccios fsicos nos pacientes anginosos. - os efeitos antianginosos e antiisqumicos so excelentes, quando associados a betabloqueadores e/ou a antagonistas dos canais de clcio .

Nitratos
Contra-indicaes: na presena de cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva e de estenose valvar artica severa. A coadministrao de nitratos e sildenafil (Viagra) pode levar hipotenso, portanto deve ser criteriosa. Efeitos adversos: na terapia a longo prazo o desenvolvimento de tolerncia, conduta a administrao em intervalos adequados. O efeito adverso mais comum a cefalia, pode ocorrer ainda hipotenso, sncope ou prsncope.

Exemplos de nitratos
Exemplo via de administrao incio ao: Isordil(R) 5mg sublingual 2 5 min Propatilnitrato 10mg sublingual 2 5 min Nitroglicerina aerossol 2 5 min Isossorbida 10 mg oral 30-60min Propatilnitrato 10 mg oral 30-60min Mononitrato Isoss oral 30-60min Adesivo de nitrogl transdrmica >60min Nitroglicerina intravenosa <2min

Mecanismo de ao: A inibio dos receptores adrenrgicos: - reduo da freqncia cardaca, da contratilidade e da presso arterial; o que - reduz a demanda de oxignio no miocrdio - aumenta o tempo de perfuso diastlico, aumentando a perfuso sangunea do VE. Efetividade clnica: - eficazes no controle da angina induzida por exerccios fsicos. - prognstico nos pacientes ps-IAM. - indicaes na ICC.

Betabloqueadores

Betabloqueadores Efetividade clnica:

- podem ser combinados a nitratos e/ou antagonistas dos canais de clcio, sendo assim mais efetivos do que em terapia isolada, - neutralizar a taquicardia que pode ocorrer no uso de outro agente (nitratos e antagonistas dos canais de clcio). - Quando combinados verapamil ou diltiazem (antagonistas dos canais de clcio) deve-se ficar atento pois pode ocorrer bradicardia e bloqueio trioventricular. - Ineficazes no tratamento de angina vasoespstica (variante de Prinzmetal) podendo inclusive aumentar a tendncia ao vasoespasmo coronariano.

Betabloqueadores
Contra-indicaes: bradicardia acentuada, bloqueio trio-ventricular de alto grau pr-existente, disfuno sinoatrial e falncia ventricular esquerda. Asma, broncoespasmo, depresso maior e doena vascular perifrica so contraindicaes relativas. Em pacientes diabticos devem ser utilizados com cautela. Efeitos adversos: Fadiga, intolerncia aos exerccios, letargia, insnia, pesadelos, claudicao e disfuno ertil.

Betabloqueadores
Composto Meia-vida plasmtica (horas) Eliminao Dose

Propranolol (no cardiosseletivo) Atenolol (cardiosseletivo 1) Metoprolol (cardiosseletivo 1)

1-6

Fgado

20 a 80mg em duas tomadas dirias 50 a 200mg ao dia 50 a 200mg em duas tomadas dirias

6-7

Rim

3-7

Fgado

Antagonistas dos canais de clcio

Mecanismo de ao: Os antagonistas dos canais de clcio agem na angina estvel diminuindo a resistncia vascular coronariana aumentando assim o fluxo sanguneo atravs das coronrias. E atravs da reduo da presso arterial e da resistncia vascular sistmica melhoram a oxigenao do miocrdio. Efetividade clnica: Para o tratamento da angina estvel, os antagonistas dos canais de clcio so to eficazes quanto os betabloqueadores. No tratamento da angina vasoespstica (variante de Prinzmetal), os antagonistas dos canais de clcio reduzem a incidncia das crises de angina em cerca de 70% dos pacientes.

Antagonistas dos canais de clcio

Contra-indicaes: Insuficincia cardaca descompensada, bradicardia severa, disfuno sinoatrial e bloqueio trioventricular. Efeitos adversos: Hipotenso, depresso da funo cardaca, piora da insuficincia cardaca, edema perifrico e constipao.

Antagonistas dos canais de clcio

Composto Meia-vida plasmtica (horas) Dose Efeitos Adversos Diltiazem 3 h - 30 a 60 mg em trs tomadas dirias
Hipotenso, tontura, rubor e bradicardia

Verapamil 8 h - 80 mg em trs tomadas dirias

Hipotenso, depresso miocrdica, insuficincia cardaca e edema Nifedipina de ao curta: evitar utilizar devido taquicardia reflexa.

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

- De rotina para preveno secundria. - Quando h hipertenso arterial, disfuno ventricular esquerda, e/ou insuficincia cardaca e/ou diabetes melito Os agentes utilizados so: captopril, enalapril, ramipril ou perindopril.

Tratamento da dislipidemia
Estatinas: LDL > 100 mg/dL Fibratos: triglicerdeos > 500 mg/dL cido nicotnico: HDL baixo
500 mg a 2,0 g.

Revascularizao cirrgica na Angina Estvel

Classe I: leso importante de tronco de coronria esquerda, triarterial com disfuno ventricular, biarterial com disfuno ventricular e leso proximal de interventricular anterior, bi ou uniarterial com grande rea de risco, sobreviventes de morte sbita ou com taquicardia ventricular sustentada, revascularizao prvia

Angioplastia na A.E.
Uniarterial:
Sintomas anginosos no controlados por medicamentos. Quando uma grande rea de miocrdio em risco Leso isolada de descendente anterior (IIa)

Biarteriais
Com envolvimento de descendente anterior Moderada a grande rea de miocrdio em risco

Triarteriais
Com boa funo VE, anatomia favorvel a ATP

Revascularizao na Angina Estvel Sobrevida ? Maior que com o tratamento clnico ? Tipo de procedimento:
Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio Angioplastia transluminal percutnea Angioplastia com STENT

Aonde fazer? Controle dos fatores de risco

Referncias para Angina Estvel

Diretrizes de doena coronariana crnica angina estvel. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83, supl II:1-43.
Porto CC. Doenas do corao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. Caps. 112, 113 e 117 (AE). Porto CC. Doenas do corao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Caps. 133, 134 e 142. Cecil Textbook of medicine. 22a. Ed., ch 67, p.389. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e preveno da aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. 2007; 88, supl I: 1-19. www.cardiol.br www.hu.ufsc.br/~cardiol bmj.com - bmj 2002; 324:1023. www.acc.org

http://prevencao.cardiol.br/testes/Risco10anos/
http://prevencao.cardiol.br/testes/riscocoronariano Diretrizes para angina estvel da Sociedade Europia de Cardiologia www.escardio.org