EL RECIEN NACIDO NORMAL: ATENCION INMEDIATA, CUIDADO DE TRANSICION y PUERPERIO

Dr. Patricio Ventura-Junc T. Dr. Jos Luis Tapia I.

El cuidado del recin nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptacin del recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las caractersticas propias de este perodo y de fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recin nacido. Hay un perodo de adaptacin clave en los primeros das entre la madre y el recin nacido que abarca funciones biolgicas, psicolgicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida. La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una patologa o una variacin del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observacin de la alteracin y de las condiciones clnicas globales del recin nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulacin. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infeccin. El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de vida:

la atencin inmediata al nacer, durante el perodo de transicin (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 6 a 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital.

1. Atencin inmediata La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin (captulo 10). Para la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recin nacido. El personal de enfermera debe tener formacin y entrenamiento requeridos para la supervisin y procedimientos requeridos en este perodo. El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo.

La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos:

Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color. Si estos estn alterados se sigue la pauta de reanimacin del RN descrita en el Captulo 10. Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina(Tabla 2. 1) Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y das de vida: atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforacin anal. La signologa clnica y el examen fsico orientado junto a ciertos procedimientos(p. ej. paso de sonda nasogstrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional- La edad gestacional, el peso y la adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin del RN. Para los padres es muy importante que tengan una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal.

Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido:

transicin habitual junto a su madre. cuidado de transicin con una orientacin especfica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabtica. En ellos se deber supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia. hospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, segn la gravedad del caso

La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Captulo 1: Atencin de enfermera en el perodo de transicin del Manual de Enfermera, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarra M. 1987 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo). Los aspectos ms importantes son: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. recepcin del RN en la sala de parto; aspiracin de secreciones: ligadura y seccin del cordn; secado del nio y cuidado de la termorregulacin; identificacin del RN; antropometra; paso de sonda nasogstrica; administracin de vitamina K; profilaxis ocular; muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.

Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluacin inmediata y de los procedimientos y exmenes efectuados en este momento.

2. Cuidado de transicin. Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse junto a la madre si el nio no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseo y organizacin de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transicin se efecte junto a la madre

Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con una t de alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parmetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida. Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer perodo de reactividad (Figura 4.1). En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce bradicardia. Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisin de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono y la actividad. -Emisin de orina y expulsin de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisin de la primera miccin y la expulsin de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el nio est en puerperio. El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.

3. Atencin del RN en puerperio Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo.

Alimentacin natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestos en el captulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. Aspecto del meconio y deposiciones de transicin. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido,

expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos. Color. Y piel . En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las ppulas presentan una pequea pstula en el centro. El aseo con un jabn neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fcilmente de otras lesiones de la piel de carcter patolgico. Ictericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Sin embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evale su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Captulo 7). Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono del recin nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales en un adulto o nio mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla. Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin. Son fenmenos normales que desaparecen espontneamente. Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos. Vacunas y screening metablico. En Chile se indica vacunacin BCG a todo recin nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congnito y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre.

Asma Bronquial
Enfermedad por Inhalantes

En los ltimos consensos de expertos, el asma se define como un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas en el que intervienen mltiples clulas, (mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, neutrfilos y clulas epiteliales). El mecanismo por el que se origina la inflamacin, aproximadamente en el 80% de los casos, es alrgico. Esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias ("pitos" o silbidos respiratorios), dificultad respiratoria, opresin torcica y tos (especialmente por la noche y/o primeras horas de la madrugada). Estos sntomas se asocian habitualmente con una limitacin variable del flujo areo que es, al menos parcialmente, reversible de modo espontneo o con tratamiento. La inflamacin tambin provoca un aumento de la respuesta de las vas areas a una diversidad de estmulos inocuos para el resto de la poblacin, que se denomina hiperreactividad bronquial. El asma es una enfermedad muy frecuente, que puede afectar a individuos de cualquier edad, raza y rea geogrfica, aunque es mayor en los pases ms desarrollados. En Espaa su prevalencia se sita en torno al 5% de la poblacin adulta y hasta en un 10 % de los nios, tendiendo a incrementarse en los ltimos 20 aos en ambos grupos de poblacin. En la edad infantil es ms frecuente en los varones, aunque con los aos se va igualando progresivamente para pasar a ser ms frecuente en las mujeres, a partir de la cuarta dcada de la vida. En los nios menores de 5 aos, los virus son los principales inductores de hiperreactividad bronquial y, para muchos expertos, la existencia de dos episodios de sibilancias asociados a infeccin respiratoria se considera ya diagnstico de asma bronquial. Sin embargo, en los nios escolares, aunque los virus pueden comportarse como desencadenantes de una crisis de asma, una base alrgica demostrada es la responsable de la inflamacin de la va area y, en consecuencia, del asma en ms del 80% de los casos. Para desarrollar asma bronquial en la infancia, se describen los siguientes factores de riesgo:

Historia familiar de alergia. Padecer dermatitis atpica y/o rinitis alrgica. Exposicin permanente a alergenos en el interior de los domicilios, tales como epitelios de mascotas o caros del polvo. Abandono precoz de la lactancia materna. Infecciones virales repetidas durante la primera infancia. Exposicin pasiva al humo del tabaco, principalmente cuando la madre es la fumadora.

Tradicionalmente el asma se ha clasificado en:

1.

Asma extrnseca: Engloba todos aquellos casos en los que se demuestra la existencia de IgE especfica para un alergeno relevante concordante con la clnica del paciente. Supone aproximadamente entre el 70-85% de los casos, segn los estudios. Se denomina tambin asma alrgica e incluye el asma por inhalantes (plenes, caros, animales, hongos y agentes ocupacionales) y las crisis de asma por alimentos, medicamentos e himenpteros. El asma alrgica puede, a su vez, dividirse en estacional y perenne, en funcin del ciclo temporal que tengan los inhalantes que lo provocan. Asma intrnseca: Recoge el resto de los casos en los que no es posible identificar una causa alrgica. Ejemplos tpicos son el asma asociada a procesos infecciosos, el asma inducido por la existencia de reflujo gastroesofgico o el asma por inhalacin mantenida de vapores irritantes. Incluye tambin los casos de ASA-trada en los que el asma se asocia a poliposis nasosinusal y/o a intolerancia a AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como la aspirina, que desencadenan crisis de asma.

2.

Existe una serie de agentes que, si bien no son causantes del asma, s pueden desencadenar una crisis en individuos asmticos:

Contaminantes ambientales, como partculas de motores diesel, ozono, xido nitroso y compuestos azufrados, pueden propiciar una crisis asmtica. En los das de mayor contaminacin ambiental se ha comprobado una mayor demanda en los servicios de urgencias por crisis de asma. Adems, la contaminacin puede aumentar la potencia de algunos alergenos, como ciertos plenes (el ms estudiado es el abedul). El humo del tabaco tiene un efecto irritante directo sobre la mucosa de los bronquios, lo que perjudica an ms la funcin respiratoria de los pacientes asmticos. Por otra parte, parece aumentar la posibilidad de desarrollar asma en los nios expuestos de forma pasiva, posiblemente por un efecto tambin irritativo de la va area.

La inhalacin de productos irritantes como la leja, amonaco, etc. por su efecto irritativo sobre la mucosa de la va respiratoria. El ejercicio puede producir una obstruccin de la va area, especialmente si se realiza en un ambiente fro. El aire se debe calentar antes de llegar al alvolo pulmonar, accin que normalmente se realiza en la mucosa nasal. Cuando hacemos ejercicio, los volmenes de aire movilizados son mayores y no es posible calentarlos adecuadamente por la mucosa nasal, por lo que es la mucosa bronquial la que realiza parte de dicho cometido. Esto puede originar alteraciones locales en la mucosa, ya afectada previamente, que derivan en crisis de asma. Frmacos: Los betabloqueantes (usados en el tratamiento de la hipertensin arterial, cardiopata isqumica y glaucoma) pueden provocar una crisis de broncoespasmo en pacientes asmticos. La toma de aspirina y otros AINES puede desencadenar una crisis en asmticos con ASA-trada que padecen intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos.

El diagnstico del asma se basa, fundamentalmente, en la realizacin de una exhaustiva historia clnica. El paciente tiene tos (con o sin expectoracin), sensacin de falta de aire, sibilancias y/u opresin torcica (sobre todo con el esfuerzo o por las noches). Con frecuencia se asocia sintomatologa nasal y/u ocular. Adems, hay que valorar la posible asociacin de los sntomas con una mayor concentracin de alrgeno en el ambiente. Los sntomas referidos no siempre estn presentes al mismo tiempo. Con frecuencia, sobre todo en la infancia, el nico sntoma es la tos. Dependiendo de la intensidad y frecuencia de sus manifestaciones, el asma se clasifica por su intensidad en asma episdica, leve persistente, moderada y grave. La mayor parte de los pacientes tienen los primeros grados de la enfermedad y muchos no piensan que lo que realmente padecen es asma. Diversos parmetros analticos (eosinofilia, IgE total o protena cationica del eosinfilo elevada) y/o radiolgicos pueden ayudar al diagnstico, pero no suelen ser imprescindibles. Es necesario valorar siempre la existencia de obstruccin bronquial mediante una espirometra basal y su posible reversibilidad con el test de broncodilatacin (espirometra antes y despus de emplear un broncodilatador inhalado). Cuando el estudio previo es negativo y la historia no es concluyente, en ocasiones puede estar indicada la realizacin de un test de histamina o de metacolina, en los que se valora la existencia o no de hiperreactividad bronquial. El diagnstico de la posible causa del asma es imprescindible y ha de ser realizado por el alerglogo. Se basa en la historia clnica y en los tests cutneos, aunque, en ocasiones, tambin es precisos la determinacin de IgE especfica srica (CAP) y/o los tests de provocacin especficos (sobre todo el bronquial). Conocer precozmente el origen del asma permite adoptar las medidas ambientales y teraputicas adecuadas para controlar la enfermedad, mejorar su pronstico e incluso curar el asma.