PATNIK WYPENIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM

KOLOREM. ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

ZUS

DRA

strona:

DEKLARACJA ROZLICZENIOWA
05. Znak i numer decyzji pokontrolnej

I. DANE ORGANIZACYJNE 01. Termin przysyania deklaracji i raportw 03. Data nadania (dd / mm / rrrr)

02. Identyfikator deklaracji (numer / mm / rrrr)

04. Nalepka R

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PATNIKA SKADEK 01. Numer NIP (wpisa bez kresek) 03. Numer PESEL 1)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PATNIKA SKADEK

02.Numer REGON 05. Seria i numer dokumentu

06. Nazwa skrcona 07. Nazwisko 08. Imi pierwsze

04. Rodzaj dokumentu: jeli dowd osobisty, wpisa 1, jeli paszport - 2

09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

III. INNE INFORMACJE 01. Liczba ubezpieczonych

02. Wniosek pracodawcy o dofinansowanie skadek za osoby niepenosprawne 2) ze rodkw PFRON i budetu pastwa

03. Stopa procentowa skadek na ubezpieczenie wypadkowe

%
Suma kwot skadek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe 03. (p. 01 + p. 02)

IV. ZESTAWIENIE NALENYCH SKADEK NA UBEZPIECZENIA SPOECZNE ORAZ RDE FINANSOWANIA Kwota skadek na ubezpieczenie emerytalne Kwota skadek na ubezpieczenia rentowe

SUMY SKADEK

01.

z gr

02.

z gr
05.

z gr
06. (p. 04 + p. 05) 09. (p. 07 + p. 08)

SKADKI FINANSOWANE 04. PRZEZ: ubezpieczonych 07. patnika 10. budet pastwa 13. PFRON
2)

16. Fundusz Kocielny

, z , gr z , gr z , gr z , gr
z gr
Kwota skadek na ubezpieczenie chorobowe

08. 11. 14. 17.

, z , gr z , gr z , gr z , gr
z gr
Kwota skadek na ubezpieczenie wypadkowe

12. (p. 10 + p. 11) 15. (p. 13 + p. 14) 18. (p. 16 + p. 17)

, z , gr z , gr z , gr z , gr
z gr z gr

SUMY SKADEK

19.

z gr

20.

z gr
23.

Suma kwot skadek na ubezpieczenia chorobowe i wypadkowe 21. (p. 19 + p. 20)

SKADKI FINANSOWANE 22. PRZEZ: ubezpieczonych patnika 27. PFRON 2) Fundusz Kocielny

z gr
25. 28. 30.

, ,

z gr

, z , gr z , gr z , gr
z gr

24. (p. 22 + p. 23) 26. (= p. 25)

29. (p. 27 + p. 28) 31. (= p. 30)

32. Kwota skadek na ubezpieczenia spoeczne, ktre powinien przekaza patnik (p. 06 + p. 09 + p. 24 + p. 26) V. ZESTAWIENIE WYPACONYCH WIADCZE PODLEGAJCYCH ROZLICZENIU W CIAR SKADEK NA UBEZPIECZENIA SPOECZNE 03. Kwota wypaconych 01. Kwota wypaconych wiadcze wiadcze z ubezpieczenia z gr z ubezpieczenia chorobowego wypadkowego 02. Kwota wynagrodzenia 04. Kwota wypaconych nalenego patnikowi wiadcze finansowanych z gr od wypaconych wiadcze z budetu pastwa 3) z ubezpieczenia chorobowego 05. czna kwota do potrcenia (p.01 + p.02 + p.03 + p.04)

, z , gr z , gr z , gr z , gr
z gr

, ,

, z , gr z , gr
z gr

z gr

VI. ROZLICZENIE CZCI IV I V 01. Kwota do zwrotu przez ZUS: (p.V. 05 - p.IV. 32)

z gr

02. Kwota do zapaty przez patnika: (p. IV. 32 - p.V. 05)

PATNIK WYPENIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

ZUS

DRA

strona:

2
z gr

DEKLARACJA ROZLICZENIOWA

VII. ZESTAWIENIE NALENYCH SKADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01. Kwota nalenych skadek do przekazania przez patnika 02. Kwota nalenych skadek finansowana przez Fundusz Kocielny 03. Kwota nalenych skadek finansowana z budetu pastwa VIII. ZESTAWIENIE NALENYCH SKADEK NA FP I FGP 01. Kwota nalenych skadek na Fundusz Pracy 02. Kwota nalenych skadek na Fundusz Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych

, z ,gr z ,gr z , gr z , gr

04. Kwota nalenego wynagrodzenia dla patnika 4) 05. Kwota do zapaty (p.01 - p. 04)

z gr

, ,

z gr

03. Kwota do zapaty (p.01 + p.02)

z gr

IX. ZESTAWIENIE NALENYCH SKADEK NA FUNDUSZ EMERYTUR POMOSTOWYCH 01 Liczba pracownikw, za ktrych jest opacana skadka na Fundusz Emerytur Pomostowych. 02. Liczba stanowisk pracy w szczeglnych warunkach lub o szczeglnym charakterze X. DEKLARACJA DOCHODU (wypeniaj osoby, ktre opacaj skadki wycznie za siebie) 01. Kod tytuu ubezpieczenia 02. Podstawa wymiaru skadek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe 03. Podstawa wymiaru skadek na ubezpieczenia chorobowe i wypadkowe 04. Podstawa wymiaru skadek na ubezpieczenie zdrowotne XI. OWIADCZENIE PATNIKA SKADEK 01. Data wypenienia (dd / mm / rrrr)

03. Suma nalenych skadek na Fundusz Emerytur Pomostowych

z gr

, z , gr z , gr
z gr

05. Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru skadek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

Owiadczam, e dane zawarte w formularzu s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem wiadomy(-ma) odpowiedzialnoci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis patnika lub osoby upowanionej 03. Piecztka patnika

Pouczenie: W przypadku niewpacenia w obowizujcym terminie kwot z poz. VI.02, poz. VII.05, poz. VIII.03, poz. IX.03 lub wpacania ich w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954, z pn. zm.).
XII. ADNOTACJE ZUS

2)

Numer PESEL podaje si, o ile zosta nadany. Pl nie wypenia si w dokumentach za okres od stycznia 2008 r., a w razie skadania korekt za okres do grudnia 2007 r. moe zosta wykazana kwota, nie wysza od kwoty dofinansowania uwzgldnionego w deklaracji za ten okres zoonej nie pniej ni 30 czerwca 2008 r. 3) Pole to naley wypeni tylko w przypadku skadania korekt dokumentw, w ktrych patnik skadek wykaza wiadczenia finansowane z budetu pastwa nalene za okres do dnia 31 sierpnia 2006 r. 4) Za okres od dnia 1 kwietnia 2003 r. patnik skadek nie ma prawa do wynagrodzenia za rozliczenie skadek na ubezpieczenie zdrowotne.

1)