ASFIXIA

- INTRODUCCIN - LA RESPIRACIN - ASFIXIA POR OBSTRUCCIN

,i . -

Cmo Identificar a la vctima de ahogo? Vctima consciente Vctima inconsciente Cuando la vctima es un nio Recopilacin de maniobras

- ASFIXIA POR COMPRESIN DE TRAX Tratamiento

- ASFIXIA POR PARLISIS DEL APARATO RESPIRATORIO - ASFIXIA POR INMERSIN

- Tratamiento < EL SISTEHA RESPIRATORIO

- EL PROCESO RESPIRATORIO E! intercambio de oxgeno y bixido de carbono

Las vas areas Los pulmones

- MECNICA RESPIRATORIA -EL CONTROL DE LA RESPIRACIN

APOYO VITAL BSICO- VIA AEREA Y

- CQMSIDEgACIQES GENERALES La urgencia de administrar resucitacin cardlopulmonar Evaluacin inicial Iniciacin y trmino del apoyo vital bsico Colocacin del paciente

- y fW*.*^-"W>
' ** fifi $ ftstt^ L 1

" \

APERTU

Maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento del mentn Maniobra de impulso de la mandbula

' . *

- VENTILACIN ARTIFICIAL EN ADULTOS

Ventilacin boca a boca Ventilacin boca a nariz Ventilacin de boca a estoma Distensin gstrica

- OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA POR CUERPOS EXTRAOS EN EL ADULTO '* - Reconocimiento de la obstruccin por cuerpo extrao - Maniobras para eliminar la obstruccin de la va area superior
- APOYO VENTILATORIQ BSICO EN LACTANTES Y NIOS

Apertura de la va area Ventilacin artificial Distensin gstrica Obstruccin de la va area por cuerpos extraos

APOYO ZTAL BSICO: CIRCULACIN ARTIFICIAL

- SUMARIO - PARO CARDIACO - CIRCULACIN ARTIFICIAL EN ADULTOS

Evaluacin de la circulacin Compresin torcica externa Eficacia de la resucitacin cardiopulmonar Interrupcin de la resucitacin cardiopulmonar

- CIRCULACIN ARTIFICIAL EN LACTANTES Y NIOS

Evaluacin de la circulacin Compresin torcica externa VENTILACIN-Y OXIGENOTERAPIA

v..

'

EQUIPO

- SUMARIO - NECESIDAD DE OXIGENO SUPLEMENTARIO - EQUIPO PARA VENTILACIN ARTIFICIAL

Mscara de bolsillo con una entrada para oxgeno Vas areas artificiales

- GUANDO USAR OXIGENO SUPLEMENTARIO

Pacientes que requieren tratamiento con oxgeno

- PELIGROS DEL OXIGENO SUPLEMENTARIO - SUMINISTROS DE OXIGENO SUPLEMENTARIO

-' -

Cilindros de gas comprimido Reguladores Medidor de flujo con indicador de Bourdon Reposicin de los cilindros de oxgeno

- EQUIPO PARA LA ADMINISTRACIN DE OXIGENO

*%'*.-'

Cnula nasal Mascara facial simple Mascara y bolsa Mascara de Venturi Resucitadores de mascara de bolsa con vlvula Dispositivos mecnicos de ventilacin de oxgeno a presin

SUMARIO FISIOLOGA DEL CHOQUE TIPOS DE CHOQUE

Choque hipovoirnico Choque metabco Choque neurognico Choque psicognico Choque cardiognico Choque sptico Choque respiratorio Choque anafilctico

SIGNOS Y SNTOMAS DEL CHOQUE TRATAMIENTO DEL CHOQUE

FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES

- TIPOS Y CAUSAS DE LAS LESIONES MSCULO ESQUELTICAS - FRACTURAS

'-

Clasificacin Signos y sntomas de las fracturas

- LUXACIN

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MSCULO ESQUELTICAS INMOVILIZACIN CON FRULAS

Frulas rgidas Frulas blandas Frulas de traccin Transporte

- SUMARIO :r.LESIONES DE CLAVICULA Y ESCPULA - LUXACIN DEL HOMBRO - FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO - LESIONES DE LA REGIN DEL CODO

Tipos de lesiones del codo Cuidado de las lesiones del codo

- FRACTURAS DEL ANTEBRAZO - LESIONES DE MUECA Y MANO

LESIONES PE PELVIS Y DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

- SUMARIO - LESIONES DE PELVIS

Fractura de pelvis Luxacin de la articulacin coxal

- LESIONES DEL FMUR

Fracturas del extremo prxima! del fmur Fracturas de la diafisis femoral

- LESIONES DE LA REGIN DE LA RODILLA

-' -

Lesiones de los ligamentos de la rodilla Luxacin de rodilla Fractura de la regin de la rodilla Luxacin de la patela

- LESIONES DE TIBIA Y DE FBULA - LESIONES DE TOBILLO Y PIE

NAIQMIA^DEUPIEL QUEMADURAS TRMICAS Severidad de fas quemaduras trmicas Tratamiento de las quemaduras trmicas

- QUEMADURAS QUMICAS

- Lesiones por inhalacin - Lesiones qumicas de la piel - Lesiones qumicas de los ojos
- QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD *

Lesiones por descarga elctrica Lesiones ocasionadas por rayos

Exposicin a la radiacin nuclear Medicin de la radiacin nuclear Efectos de la radiacin nuclear en el organismo Accidentes que implican peligro de radiacin Atencin mdica de urgencia para accidentes por radiacin

De lo expuesto, padernos'deducir,oidefinlr>que; L'A ASFIXIA. "ES LA SUSPENSIN DE LA RESPIRACN^Y ESTAPQIDE MUERTE APARENTE E INMINENTE X'15^$> Jt'&Zffiv Antes de pasar a ver los tiposdV ASFIXIA que existen, y sus primeros auxilios, es conveniente ' qe'^recordemosvc'a anatoma del aparato RESPIRATORIO (fig. 1}

'

V ' f f

- , . 1 4

IlO

>X.i

V5*
r-'wf- ,.,

>*'

llmlo Inlnilor

//; M RESPIRACIN Habiendo visto la introduccin al tema, podemos comprobar que, para que se produzca el fenmeno de la RESPIRACIN, hacen falta dos elementos, si faltan algunos de ellos NO EXISTE RESPIRACIN
' 1 2

>

El aire que contiene, OXIGENO (naturaleza)

Funcionamiento del aparato respiratorio (hombre)

ESPIRACIN
SI HAY RESPIRACIN ,.., HAY VIDA Esto nos demuestra que, si falla el aire, con su OXIGENO, para RESPIRAR, es obvio que el hombre no podr tomarlo. Y si falla el aparato

ASFIXIA Habiendo desarrollado (emas tales como; CONOCIMIENTOS BSICOS, HERIDAS Y VENDAJES, FRACTURAS E INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN Y TRANSPORTE DE HERIDOS, en el tema IV del primer nivel los cuales nos introdujeron prcticamente en el conocimiento terico para la aplicacin de un primer AUXILIO eficiente, en el desarrollo del tema en el presente nivel trataremos de abordar en la forma ms amplia y sencilla posible tcnicas de primeros Auxilios a aplicar ante situaciones de; ASFIXIA, PARO CARDIACO (o muerte sbita), ESTADO DE SHOCK, Y QUEMADURAS, las cuales son dentro de las urgencias mdicas, las que mayor riesgo de muerte presentan para el accidentado.

'<

Las funciones del cuerpo humano se dividen en; funciones de nutricin, funciones de relacin y funciones de reproduccin. Dentro de las funciones de nutricin, que tienen por objeto el aporte a todas las clulas del organismo de los materiales indispensables para su vida y la eliminacin al exterior de los productos de desecho que se forman como consecuencia de su metabolismo, entre otros, participa el aparato RESPIRATORIO, el cual mediante su accin nos proporciona el oxgeno necesario para las oxidaciones, que tienen lugar en todas las clulas del organismo, y expulsa el anhdrido carbnico que se forma en dichas oxidaciones. Para que en el pulmn tenga lugar el intercambio de gases entre sangre y atmsfera, es indispensable que constantemente se renueven la sangre y el aire que se ponen en contacto. La renovacin de la sangre contenida en los capilares pulmonares la efecta el aparato circulatorio: gracias a las contracciones cardacas, el ventrculo derecho lanza sangre a ios pulmones, y sta retorna a la aurcula izquierda por las venas pulmonares. La renovacin del aire alveolar (ventilacin pulmonar) tiene lugar en virtud de los movimientos respiratorios. Las vas respiratorias (cavidades nasales, faringe, laringe, trquea y bronquios) no son meros conductos del aire que entra y sale de los alvolos; desempean tambin otras importantes funciones; por una parte calientan el aire inspirado, por otra, lo humedecen, y adems, lo limpian de partculas de polvo. Los procesos qumicos de la respiracin pulmonar se producen en los alvolos pulmonares, lugar donde se produce el intercambio de gases entre la sangre y la atmsfera. Si analizamos el aire espirado y comparamos su composicin con la del aire atmosfrico, observaremos que el primero es mucho ms rico en anhdrido carbnico y ms pobre en oxgeno que el aire de la atmsfera: Oxgeno en vol.. % AIRE ATMOSFRICO AIRE ESPIRADO ...: 20 15 Anhdrido Carbnico en vol. %

0,03 .. 5

de la composicin de! aire espirado se deduce que el aire, en los pulmones, pierda oxgeno y se enriquece en anhdrido carbnico. Lo expuesto, nos hace ver que la RESPIRACIN tiene la funcin de aportar OXIGENO, uno de los componentes del aire, a los pulmones, para que de all y mediante los hemates se repartan por todo el organismo y PERMITA LA VIDA. RECUERDA... DONDE NO HAY AIRE... NO HAY VIDA

Volviendo a los adultos, las causas ms comunes de asfixia por obstruccin son 1. Trozos grandes de alimentos mal masticado. 2. Rerse o estar distrados de algn modo cuando tienen alimentos en ia boca. 3. Beber alcohol desmoderadamente o en cantidad cuando se come. 4. Dentaduras postizas superiores o inferiores. Existen formas razonablemente precisas de diferenciar una vctima de AHOGO de la de un ATAQUE al CORAZN. Existen formas de auxiliara estas vctimas, formas las cuales ms adelante veremos son muy eficaces. Hay varios grados de ASFIXIA y es importante diferenciarlos de otras situaciones *de emergencia, para poder darle a la vctima el tratamiento adecuado. Debemos tener cuidado de NO CONFUNDIR a las vctimas de AHOGO con las de; Desvanecimiento, apopleja, ataque al corazn u otras condiciorfes que pueden provocar problemas respiratorios o inconsciencia. COMO DENT)FCAR A LA VICTIMA DE AHOGO?... Generalmente, la persona atragantada se ve privada slo parcialmente de la respiracin norma!; en otras palabras, puede respirar bastante bien por si sola, siendo capaz en estos casos de toser an cuando se oiga un sonido silbante entre las toses. Mientras pueda hablar, respirar, toser y hacer esfuerzos para ayudarse as misma, NO INTERFIERA con sus esfuerzos, NO le pegue, abrase o haga nada, MANTNGASE APARTADO pero Alerta. Sin embargo, a respiracin puede deteriorarse y se puede advertir por la tos que se debilita y no logra manifestarse. Si parece que su respiracin va a detenerse veremos como cambia su color a BLANCO MORTAL, GRIS, AZUL o VERDE GRISCEO; PODEMOS ESTAR SEGUROS de que no respira cuando NO PUEDE HABLAR NI TOSER. Ante esta situacin, una maniobra muy comn en la vctima es "tomarse la garganta con los dedos de la mano", si al interrogarla sobre si pude hablar, NO RECIBIMOS contestacin, entonces s es el momento de EMPRENDER RPIDA ACCIN. Recordemos que: SI LA VICTIMA NO RECIBE AIRE DENTRO DE LOS CUATRO A SEIS MINUTOS, COMENZARA A MORIR...Supongamos que la victima este INCONSCIENTE y no hayamos percibido las seales o sntomas indicadores del peligro; mano en ia garganta, sonido silbante, las seales obvias de angustia de la persona que no puede respirar. En este caso, debemos comprobar de inmediato si su garganta est obstruida, COMO?..., insuflando aire de nuestros pulmones a los de ella, si observamos que el pecho sube, no hay obstruccin, debemos continuar con la respiracin artificial (ver cap. 2 de este tema y nivel), si notamos que el pecho no sube, entonces si debemos tratar de extraerle el objeto que est interfiriendo en el paso del aire. Seguidamente veremos el tratamiento a brindar a las vctimas de este tipo de emergencia; III- a: Vctima CONSCIENTE

a- golpeemos fuertemente la espalda. Si est de pie o sentada, debemos colocarnos ligeramente detrs de ella y hacia un lado , golpeemos entonces --con la palma de la mano, exactamente entre los omplatos. Hagmoslo pronto, con fuerza y rpida sucesin; exactamente cuatro veces. No deben ser palmadas sino golpes fuertes. Si la vctima est acostada, arrodillemosno y hagmosla rodar sobre un costado, con la cara hacia nosotros y el pecho contra nuestras rodillas; dmosle entonces la misma serie de cuatro golpes fuertes con la palma de la mano, siempre entre los omplatos, (fig. 4).

respiratorio (por ms OXIGENO que haya en el aire), si est obstruido,, tampoco podr tomarlo... NO SE PODR RESPIRAR. Ante lo visto, podemos detectar DOS mecanismos de ASFIXIA a.-) FALTA DE AIRE b.-) IMPOSIBILIDAD DE CAPTARLO la falta de cualquiera de estos dos mecanismos, produce la IMPOSIBILIDAD de la RESPIRACIN, y en consecuencia la ASFIXIA. Ejemplos: Si uno est bajo el agua, all no hay aire. Aunque el aparato respiratorio se halla en ptimas condiciones de trabajo, no podr captar el oxgeno por ausencia... resultado... ASFIXIA. Si la atmsfera que lo rodea a uno no es aire, es un gas que no contiene oxgeno, es un caso parecido al anterior .... resultado... ASFIXIA. Si estamos comiendo, y un trozo de alimento se coloca en la entrada del aire hacia los pulmones (laringe), el clsico atragantarse, por ms aire que haya en derredor aparato respiratorio no lo puede captar por insuficiencia... resultado ... ASFIXIA. Lo visto hasta ahora, nos ayudar a aclarar y ampliar los puntos que desarrollaremos a continuacin, los que nos indicarn como actuar entre los diferentes casos de ASFIXIA, y lo ms importante, porque actuar de esa forma.

Generalmente, el escenario de este tipo de EMERGENCIA, "asfixia por obstruccin", es animado y alegre, ya que la mayora de ellos ocurren en fiestas donde hay mucha gente, donde hay risas, donde hay alcohol, este en el caso de los adultos, y la asfixia por obstruccin en el nio, es la diaria emergencia que se puede presentar en el hogar, la escuela, donde el nio al pretender comer un caramelo, se atraganta con l, o lo ms comn en los nios correr o jugar con algn elemento en la boca ( bolita, tapita, botn, etc.). Como hemos visto anteriormente, en este caso, el aire se ve privado de llegar a los pulmones por deficiencia en e! aparato respiratorio (objeto que obstruye el paso del aire) ya sea trozo de alimentos, caramelo o cualquiera de los objetos nombrados.

* (
<*.

ontrada aira. obje to B xt rafia

fe

Si la vctima consciente est; acostada, cbloqumosla ds espalda y arrodlmosno junto a ella (fig S), "cooquemes. la -palma de li.mand en el centro del abdomen, en el mismo lugar que lo haramos si estuviera sentada o parada. Pongamos la otra mano sobre la primera y 1 endurezcamos los brazos; balancendonos hacia delante,fy*'dmo'sle':el^mismo, rpido empuje hacia arriba, hacia el pecho. Repit*mb'catro veces'en; total con firmeza e intensidad; . , ,. ^^'7^,^' ' Ests presiones deben ejercr|e;velozmeht y en rpida sucesin Repitamos los golpes en la espalda y las presiones abdominales todo el tiempo que sea necesario, o hasta que tosa expulsando lo que le obstrua la garganta, o pierda e! conocimiento.*;En cuanto veamos algo en la parte superior de la garganta debemos, sacar (fig 7) si a pesar de este tratamiento la vctima pierde el conocimiento; nuestro trabajo se hace mas difcil.

(fig* ? )
RECUERDA a partir de este instante, tienes solo unos pocos minutos para insuflarle aire antes de que comience a morir. Si la vctima no respira, pero nosotros podemos respirar por ella(vale decir que ya no tiene !a garganta obstruida), comencemos inmediatamente a aplicarle respiracin artificial. Si no tiene pulso, apliqumosle tambin la reactivacin CARDIOPULMONAR (RCP) ver captulo (2) del presente tema y nivel.

III - b: VICTIMA INCONSCIENTE

Si la vctima est inconsciente y no puede respirar por s misma, o sea que su garganta est obstruida de modo que no puede forzar el aire a travs de ella hasta los pulmones, hagmosla rodar hacia nosotros, con el pecho contra nuestras rodillas. Golpeemos con intensidad la espalda cuatro veces, tal como lo haramos con una vctima consciente que est acostada. Dmosle luego vuelta sobre sus espaldas y ejercer cuatro rpidas y fuertes presiones abdominales manuales (fig. 5). Busquemos entonces en la boca (fig. 7) algn cuerpo extrao, ya que con esta maniobra podemos haber tenido suerte y haber logrado de que expulse algo de lo que le estaba obstruyendo la garganta, hacia la boca. Revisemos tambin la parte superior de la boca, haciendo gancho con el dedo. Para tantear con nuestros dedos, coloquemos a la vctima de espalda, tomemos la lengua y la mandbula inferior con el pulgar y los dedos y levantemos, para hacer que la lengua salga de la parte de atrs de la garganta sin tapar lo que pueda haber estado ubicado all. Esta maniobra solo podra ayudar a despejar parte de la obstruccin.. Ahora con la mano libre," insartemos el-deete fndee per etentrs ete l m@jlll bln adentro di Is i garganta hasta la base de la 'lenua, haciendo un movimiento de gancho

Si la vctima no responde, si contina agarrndose la garganta se pone de feo color y comienza a trastabillar con evidente angustia debemos continuar hasta lograr el objetivo. Apliquemos cuatro rpidas presiones abdominales (fig. 5) si la vctima esta de pie o sentada, coloqumosno detrs de ella y pasmosle los brazos alrededor de la cintura (fig 6); pongamos el costado del puo que tiene el pulgar contri @l ibdsmgn, llgfrimtntt obr@ ombligo y debajo de las. costillas, Tomemos el puo con la otra .mano y apretemos el abdomen de la vctima con un empuje rpido hacia arriba. Recordemos el pulgar de la mano cerrada en un puo debe estar del lado interno, presionando el abdomen (fig 6).

(figo 4)

'r

jI 'i

ombliga
punto de apoyo na tornan

mantenindola con la cabeza hacia afepjo (fig. 10), es muy probable que con esta maniobra expulse e! elemento motivo de la obstruccin.

( f g 10)

Por ltimo, debernos estimar la posibilidad o no descartarla, mejor dicho, de que la vctima seamos nosotros mismos y nos encontremos solos, ante esta emergencia recordemos actuar de a siguiente forma: . Apoyamos nuestro puo y la mano en el abdomen, como se describi para \a vctima de pie, o inclinmosno hacia delante apoyando el abdomen sobre cualquier objeto slido (respaldar de una silla, borde de una pileta, una mesa, baranda de una escalera, etc.) El objeto que presiona nuestro abdomen puede ayudarle a obligar a salir al elemento que obstruya nuestra garganta, pero recordemos que debemos movilizarnos con rapidez, y sobre todo no dejarnos ganar por la desesperacin, sino saber templar nuestro nimo. III - d: RECOPILACIN DE MANIOBRAS: Recorramos con atencin el grfico que a continuacin se muestra, y grabemosno correctamente la forma de actuar ante este tipo de EMERGENCIA:

I..
PREPAREMOSNO PARA AUXILIAR SI OBVIAMENTE NO PUEDE SALIR SOLA DEL TRANCE. i La vctima tiene dificultad para hablar, GRITMOSLE... PUEDES ORME? i no se la puede entender. PUEDES TOSER PARA SACARLO? ,La respiracin de la vctima parece cesar. Aparentemente no puede contestar ni toser. PONGAMOS MANO A LA OBRA 'Si est CONSCIENTE j , i Si est de pie GOLPEEMOS FUERTE EN LA ESPALDA 4 veces, f . ;.. EMPUJEMOS EL PUO CONTRA i " . ' . - . -'.;-." ; . EL ABDOMEN 4 veces. 'La victima hace ruido con la 'garganta,. se foma la garganta con las i manos, respira dificultosamente, ( parece aterrada La vctima tiene dificultad para toser. Hace sonidos silbantes. I ESTEMOS ATENTOS OBSERVEMOS DE CERCA.

para quitar el objeto y traerlo hasta la boca, donde podremos quitarlo con los dedos. Hay que tener cuidado de no hundir an ms el objeto en la garganta. Memos hecho cuatro cosas por la victima INCONSCIENTE. a) Tratamos de hacer pasar aire a sus pulmones mediante los nuestros. b) Golpeamos fuertemente la espalda cuatro veces. c) Nos arrodillarnos junto a ella y presionamos su abdomen cuatro veces. d) Tanteamos su garganta para tratar de quitar e! objeto obsturador. Este es e! PROCEDIMIENTO CORRECTO, y debemos continuar haciendo estas cuatro cosas en el mismo orden. Si durante la accin tenemos suerte de poder sacar el objeto de la garganta, debemos a posterior aplicar respiracin boca a boca si contina inconsciente. Si se detiene ei pulso, debemos aplicar Resucitacin Cardiorespiratoria. No perdamos tiempo sin embargo en intentar RCP hasta que se haya restablecido la respiracin v pulso normal. Recordemos que debemos persistir. A medida que la vctima se ve ms privada de aire, se relajaron sus msculos y las maniobras que antes no dieron resultado pueden comenzar a operar en forma positiva. En el momento que aparezcan vmitos o cualquier otra cosa en la boca c garganta, volvamos la cabeza de la victima a un lado, y limpiemos lo mejor que podamos la misma. Prosigamos luego con los pasos de salvamento... SIGAMOS TRATANDO.... Hay algunas excepciones en estas tcnicas de salvamento, que pueden ser; Supongamos que la vctima es tan gorda alrededor de la cintura que no podamos rodearla con nuestros brazos, o simplemente tambin, que la vctima est embarazada y no podamos empujar su abdomen sin peligro de lastimar a la madre y al nio que lleva en su interior, una tcnica alternativa de presin abdominal es la "PRESIN TORCICA" S la vctima esta sentada o de pje, coloquemosno detrs de ella y ubiquemos nuestro puo cerrado y la otra mano sobre el esternn bien en el medio, y no sobre las costillas o el frgil apndice xifoides.

Empujemos entonces en la forma habitual, coloquemos las manos en el mismo lugar. II - c: CUANDO LA VCTIMA ES UN NIO

si est acostada

Si la vctima fuera un beb o una criatura pequea debemos ser ms suaves con los golpes y los empujes. Para estos ltimos, se la puede levantar y si es pequea, tambin se la puede colocar boca abajo sobre nuestro brazo, mientras le golpeamos suavemente la espalda o las nalgas,

desplazamiento orxico necesario para que se pueda realizar el mecanismo de la respiracin (fig. 11).

En los derrumbes, enterramientos accidentales o criminales, accidentes carreteros, de trabajo, etc., la masa o elemento que comprime, impide, la DILATACIN TORCICA, y por ende LA RENOVACIN del AIRE, produciendo la ASFIXIA en mayor o menor tiempo, esto segn la porosidad y peso de la masa compresiva (arena, tierra, cereales, escombros, etc.) o tambin la compresin que pudiera ejercer sobre el trax del accidentado (hierros, volante, tablero, estructuras, etc.) situacin esta ltima que sucede muy a menudo en una colisin, tumbo, desbarrancamienfo de automotores, descarrilamiento de trenes, y otros accidentes. Otra de las situaciones donde suele presentarse este tipo de emergericia, es en los casos de pnico colectivo (por incendio o por fuga de los locales cerrados), en grandes muchedumbres, la compresin entre s por la pugna de arribar a una salida llega a ser de tal magnitud, que la dilatacin pulmonar es IMPOSIBLE, sobre todo en personas dbiles, mujeres o nios (Ej /Sbado 15 de abril de 1989/ estadio de Sheffield (Inglaterra)/ a causa de una avalancha humana mueren 102 personas y hay ms de 200 heridos) IV-a: TRATAMIENTO Como medida prioritaria, debemos LIBERAR al accidentado de la causa que le impide la LIBRE DILATACIN TORCICA, para que pueda respirar libremente, a posterior, y una vez liberada de la compresin (recordemos que en caso de ASFIXIA debemos actuar lo ms rpido posible, y que son muy poeos loa minutos durante loa cuales las clulas cerebrales no resultan daadas por falta de oxgeno) debemos colocar a la vctima en forma h'o'riontal con la cabeza ligeramente alta y en un lugar despejado. Es muy probable, que tras realizar esta maniobra (si la efectuamos en un lapso muy breve) la vctima comience a respirar por sus propios medios, (es importante abrigar y controlar el pulso), de no presentar signos de respiracin normal, entonces s es necesario actuar con extrema rapidez, realizando respiracin artificial por cualquier mtodo, y ante una complicacin de orden cardaca, aplicar RCP,

V; ASFJKiA 0or PARLISIS DEL APARATO RESPIRATORIO

La accin de respirar, es la conjuncin de un complejo movimiento de determinados msculos del cuerpo, que se realiza de una manera automtica e inconsciente. Esta accin puede sufrir modificaciones. Podemos respirar ms aprisa, profundamente, superficialmente,, detenerla durante un tiempo etc.. Pero no podemos voluntariamente detenerla del todo y asfixiarnos nosotros hitemos,',

i 1

ARRODILLEMOSNO, HAGMOSLA i RODAR HASTA QUEDAR DE LADO, , TRAIGAMOS EL PECHO DE lf> VICTIMA CONTRA NUESTRAS1 RODILLAS Y; GOLPEEMOS 4 veces CON FUERZA CON LA PALMA DEi LA MANO ' ENTRE LOS^ OMOPLATOS. 4 RPIDAS PRESIONES ' ABDOMINALES. REPITAMOS LOS1 GOLPES Y LAS PRESIONES" HASTA QUE SEA NECESARIO, O, LA VICTIMA QUEDE INCONSCIENTE. Si est INCONSCIENTE SECUENCIA DE 4 PASOS INTENTAMOS SOPLAR AIRE EN1 SUS PULMONES. GOLPEEMOS CON FUERZA 4, VECES EN LA ESPALDA , o 4 PRESIONES ABDOMINALES BUSQUEMOS ' OBSTRUCCIONES EN LA BOCA. ' Si la vctima contina REPITAMOS LA SECUENCfA ' PREVIA DE 4 PASOS i INCONSCIENTE A medida que la vctima se ve privada NO ABANDONAR - CONTINUEMOS , del aire, los msculos se aflojan y es CON NUESTROS ESFUERZOS. rns fcil sacar el material obstructor. Cuando tengamos xito en quitar la RESPIREMOS EN SU BOCA ! obstruccin VECES, PROFUNDA Y' RPIDAMENTE. CONTROLEMOS i EL PULSO. COMENCEMOS CON, RCP SI ES NECESARIO Si la VCTIMA ES UN BEBE o UNA GOLPES Y PRESIONES SUAVES ' CRIATURA GOLPES EN LA ESPALDA O 1 NALGAS CON LA CABEZA DE ESTE HACIA ABAJO. Si la VICTIMA ES MUY GORDA o UTILICEMOS PRESIONES ESTA EMBARAZADA TORCICAS EN LUGAR DE ABDOMINALES ' Si NOSOTROS somos la vctima EMPUJEMOS NUESTRO PUO1 CONTRA EL ABDOMEN -i APOYEMOS EL ABDOMEN, CONTRA UN ELEMENTO SOLIDO. &ITRODUSCAMOS NUESTRO?' DEDOS EN LA GARGANTA PARA ' REGURGITAR. i

Si est acostada

IV: ASFIXIA POR COMPRESIN DE TRAX

Este tipo de emergencia, es frecuente que se produzca en accidentes de distintas ndoles (derrumbes, explosiones, carreteros, de trabajo, etc.) ya que el motivo d la misma es la COMPREXSIQN DE LA CAJA TORCICA por algn elemento externo, lo que IMPOSIBILITA e.'

Podramos con nuestra accin, cargar directamente a los hemates de oxgeno?... NO Podramos, inyectar directamente oxgeno a los centros nerviosos superiores?... NO Podramos, dar la ortjen d rgiplrar, dt funcionar, al centro superior drectamenfe?... NO e Podramos, por nuestra accin hacer llegar iire artifieialmint a los pulmones, donde no llega?... SI Si donde hay un NO ponemos un SI, reemplazaremos todos los otros NO por SI. Veamos: Mediante la RESPIRACIN ARTIFICIAL, lograremos que el AIRE...

SI llega ,a los PULMONES.

Si B s t o a centros rlorss dan rdanse a p a r a t o respiratorio SI runclono, lograndoqua ... 51 l l n g R oxigeno a los c s n t r o s aupa / rioras. E a t o s SI p s d e n d a r rdanse

Los hamotes SI puedan cargares da oxgeno y t r a n s p o r t a r l o al c a r a b r o

De esta forma, observamos grficamente, como por medio de una accin de! AUXILIAR SANITARIO y/o persona capacitada en los primeros auxilios, logramos romper el crculo vicioso NEGATIVO, y reemplazarlo por una cadena POSITIVA, logrando de esta forma la rehabilitacin respiratoria del accidentado. VI: ASFIXIA POR INMERSIN: Este tipo de emergencia, suele suceder muy a menudo en lugares de mucha concurrencia; balnearios, natatorios, e inclusive sitios en donde a pesar de las advertencias de que no sean usados para el esparcimiento ni bao, omitidas las mismas, se ven poblados en das de alta temperatura por negligentes, baistas. Tambin en nuestro accionar como bomberos, lo encontrarenjios muy a menudo como forma de autoeliminacin (es decir de personas qye han decidido poner fin a sus vidas), y logran tal fin arrojndose a aljibes, piletas, pozos surgentes, etc., en estas ltimas condiciones nombradas, de no ser alertados con celeridad y poder concurrir al lugar del hecho de inmediato, en la mayora de los casos, solo se logra el rescate del cuerpo sin vida del autor. Este tipo de asfixia quiz sea la circunstancia mejor conocida por el profano para aplicar la respiracin artificial. Algunas de las viejas ideas referentes a esta emergencia, con el correr de los aos y la evolucin del conocimiento mdico han sido desterradas, aunque en materia de primeros auxilios para sta no se halla avanzado mucho. En primer lugar, una persona no tiene porque haber absorbido agua para que se produzca su muerte por INMERSIN, la asfixia en seco puede ocurrir, probablemente, a causa de anoxia (falta de oxgeno) e inhibicin refleja del corazn (reaccin). En el agua muy fra la supervivencia se mide en minutos (fig. ) y la muerte es causada por el intenso enfriamiento que sobreviene. En segundo lugar, cuando el agua es absorvida, de inmediato pasa al torrente .sanguneo. Los pulmones de personas'ahogadas pueden

Inclusive este mecanismo muscular funciona cuando dormimos, cuando trabajamos, cuando estamos abstrados en algo, etc. Si esta accin se detendra, nosotros moriramos aunque nuestro aparato respiratorio se halle en ptimas condiciones de funcionamiento, aunque no exista obstruccin alguna, aunque el aire que nos rodea est limpio y cargado de oxgeno. Tenemos aqu otro motivo de ASFIXIA: (por PARLISIS DEL APARATO RESPIRATORIO). Quin regula este movimiento muscular?... Dnde se gesta este automatismo respiratorio?... Estas rdenes, nacen en el cerebro, y, a partir del citado, por medio de los nervios, se trasmiten a los msculos que mueven la caja torcica. Lo visto hasta ac, nos hace reducir el siguiente esquema:

falta da A I R E de O X I G E N O

La ASFIXIA produea par*

I M P O S I B I L I D A D d e qua alaijre llague a los elvo/ los p u l m o n a r e s P o r O B S T R U C C I N d e laeuas rasp ira t o r i a s

COMPRESIN

P o r f a l t a de m o v i m i e n t o RESPIRA TORIO

TUKftCICft PARLISIS

Debemos saber, que las clulas ms delicadas del organismo se encuentran en nuestro cerebro, las que menos resisten a la falta de alimento (eroxgeno que les llega transportado por los hematas o glbulos rojos) Si por cualquier causa NO llega aire a los pulmones, los hemates NO podrn cargarse de oxgeno. Si NO estn cargados de oxigen, NO podrn hacerlo llegar al cerebro. Si las clulas del cerebro No tienen oxgeno, dejan de actuar, No dan ordenes. Si NO dan rdenes, No ordenarn al aparato respiratorio que funcione. Si NO funciona, NO tomar oxgeno. Si NO toma oxgeno, NO podr suministrrselo a los hemates para que lo trasladen al cerebro. Y de sta forma se sucede un crculo vicioso de NEGACIN que produce la parlisis del aparato respiratorio (PARO RESPIRATORIO)
El nlio NO tinga n loo pulmones

/
El n p n r n t o respiratorio U t n c i b o flrilnnon do 'f u n c i o n a r . Por lo tanto

Loe llBmnteR NO pin den c n r q n r s f l de ax gano y t r a n s o o r t n r / la al c o r a b r a ,

i NO Xlsga n x ' l g e n o a loe

tos HQ

Podramos con nuestra accin, cargar directamente a los hemates de oxgeno?... NO ' ' . Podramos, inyectar directamente oxgeno a los centros nerviosos superiores?... NO Podramos, dar la orden de respirar, de funcionar, al centro superior directamente?... NO Podramos, por nuestra accin hacer llegar aire artificialmente a los pulmones, donde no llega?... SI Si donde hay un NO ponemos un SI, reemplazaremos todos los otros NO por SI. Veamos: , . Mediante la RESPIRACIN ARTIFICIAL, lograremos que el AIRE...

SI llega ,B PULMONES.

los

Si B s t o a c e n t r o s supe/ r l o r a s dan rdanse, al , V\"

Loe hemates SI pufldnn c a r g a r s a da oxgeno y t r a n s p o r t a r l o al c a r a b e o

a p a r a t a rasplratorio SI runclono, lograndoque >

SI llega oxgeno a los centros supa / roreB. Eatos 51 pueden dar rdenes

De esta forma, observamos grficamente, como por medio de una accin del AUXILIAR SANITARIO y/o persona capacitada en los primeros auxilios, logramos romper el crculo vicioso NEGATIVO, y reemplazarlo por una cadena POSITIVA, logrando de esta forma la rehabilitacin respiratoria del accidentado. VI: ASFIXIA POR INMERSIN: Este tipo de emergencia, suele suceder muy a menudo en lugares de mucha concurrencia; balnearios, natatorios, e inclusive sitios en donde a pesar de las advertencias de que no sean usados para el esparcimiento ni bao, omitidas las mismas, se ven poblados en das de alta temperatura por negligentes, baistas. Tambin en nuestro accionar como bomberos, lo encontrarer/ios muy a menudo como forma de autoeliminacin (es decir de personas que han decidido poner fin a sus vidas), y logran tal fin arrojndose a aljibes, piletas, pozos surgentes, etc., en estas ltimas condiciones nombradas, de no ser alertados con celeridad y poder concurrir al lugar del hecho de inmediato, en la mayora de los casos, solo se logra el rescate del cuerpo sin vida del autor. Este tipo de asfixia quiz sea la circunstancia mejor conocida por el profano para aplicar la respiracin artificial. Algunas de las viejas ideas referentes a esta emergencia, con el correr de los aos y la evolucin del conocimiento mdico han sido desterradas, aunque .en materia de primeros auxilios para sta no se halla avanzado mucho. En primer lugar, una persona no tiene porque haber absorbido agua para que se produzca su muerte por INMERSIN, la asfixia en seco puede ocurrir, probablemente, a causa de anoxia (falta de oxgeno) e inhibicin refleja del corazn (reaccin). En el agua muy fra la supervivencia se mide en minutos (fig. ) y la muerte es causada por el intenso enfriamiento que sobreviene. En segundo lugar, cuando el agua es absorvida, de inmediato pasa al torrente sanguneo. Los pulmones de personas ahogadas pueden

Inclusive este mecanismo muscular funciona cuando dormimos, cuando trabajamos, cuando estamos abstrados en algo, etc. Si esta accin se detendra, nosotros moriramos aunque nuestro aparato respiratorio se halle en ptimas condiciones de funcionamiento; aunque no exista obstruccin alguna, aunque el aire que nos rodea est limpio y cargado de oxgeno. Tenemos aqu otro motivo de ASFIXIA: (por PARLISIS DEL APARATO RESPIRATORIO). Quin regula este movimiento muscular?... Dnde se gesta este automatismo respiratorio?... Estas rdenes, nacen en el cerebro, y, a partir del citado, por medio de los nervios, se trasmiten a los msculos que mueven la caja torcica. Lo visto hasta ac, nos hace reducir el siguiente esquema:

falta da AIRE ta OXIGENO

La A S F I X I A BB

p roduce p o r * *

IMPOS1B I L I O A de que alaire llague a los alvo/ los pulmonares.

Par O B S T R U C C I N de laswas respiratorias

COMPRESIN Por f a l t e de movimiento RESPIRATORIO TORCICA PARLISIS

Debemos saber, que las clulas ms delicadas del organismo se encuentran; en nuestro cerebro, las que menos resisten a la falta de alimento (el'oxgeno1 que les llega transportado por los hematas o glbulos rojos) Si por cualquier causa NO llega aire a los pulmones, los hemates NO podrn cargare de oxgeno. . ; Si NO estn cargados de oxigeno, NO podrn hacerlo llegar al cerebro. Si las clulas del cerebro No tienen oxgeno, dejan de actuar, No dan ordenes. Si NO dan rdenes, No ordenarn al aparato respiratorio que funcione. Si NO funciona, NO tomar oxgeno. Si NO toma oxgeno, NO podr suministrrselo a los hemates para que lo trasladen al cerebro. Y de sta forma se sucede un crculo vicioso de NEGACIN que produce la parlisis del aparato respiratorio (PARO RESPIRATORIO)
1 aire NO liega loe pulmonaa

CA n|Fif6tt) fiBfl (ffifetft NI) tnfllb finwB tifl fufisieni.?. Pee lo tonto

US HBWBteB Nt) pu* den Ehfqimit dd ftftl gana y troiieosirtflf/ lo si en rabeo,

.NO llaga ox'igBna a loe cnntros eupnriorosi oo/ tas ND dnn rdenes*

el aire confinado en el interior del automvil haya sido comprimido en una medida igual a la presin del agua que entra Las puertas podrn entonces abrirse sin dificultad, y durante ese tiempo, los ocupantes del auto podrn habido respirar el aire encerrado y, por lo tanto, salir con los pulmones bien aireados. Esta conducta -por positiva que tericamente parezca- resulta impracticable porque el aire confinado se comprime a un volumen tan pequeo que no permitir respirar en l. La conducta MS PRUDENTE, es abandonar el auto con la menor demora posible. Puesto que las puertas no pueden abrirse contra la presin del agua, y que el peso del motor hace generalmente que el auto se sumerja " de trompa" se ha aconsejado romper el cristal posterior o el de adelante si es que ha quedado hacia arriba. . Los PRIMEROS AUXILIOS del ahogado por INMERSIN pueden resumirse as: ' ' . ' . . e Respiracin artificial lo ms pronto posible. Tomar precaucin sobre los efectos de la regurgitacin del estmago. Masajes cardacos o RCP si no se detectan latidos. Esto, contrariamente a lo qi^e pasa con la ventilacin pulmonar (inmediata) puede esperar hasta que la vctima este ubicada sobre una superficie rgida. Tomar medidas para superar los efectos de la exposicin a la intemperie. (debe arroparse, NO calentarse). A ios efectos de retener con mayor facilidad las maniobras de primeros auxilios a prestar en estas emergencias, a continuacin exponemos el grficos de QUE BUSCAR - QUE HACER:

VI-a: TRATAMIENTO

Vctima CONSCIENTE

Vctima INCONSIENTE

TRATAR LOS SNTOMAS DE CONMOCIN (ver cap. 3 del presente ' tema ynivel) ASEGURARNOS QUE LA RESPIRACIN SEA NATURAL LLEVAR AIRE RPIDAMENTE A LOS PULMONES. COMENZAR CON LA RESPIRACIN ARTIFICIAL LO MAS PRONTO POSIBLE.

Despus que la vctima est en la ACOSTAR A LA VICTIMA DE orilla o una embarcacin. ESPALDA Y CONTINUAR CON LA RESPIRACIN ARTIFICIAL.

Si sospechamos alguna obstruccin VOLVERLA DE COSTADO Y DARLE en la garganta. 4 COPES FUERTES ENTRE LOS OMOPLATOS. ADMINISTRARLE 4 COMPRESIONES TORCICAS. QUITAR TODO MATERIAL EXTRAO DE LA BOCA. TRATAR DE OXIGENARLA NUEVAMENTE. LUEGO DE LOGRAR INSUFLAR AIRE EN LOS PULMONES, BUSCARLE EL PULSO DE NO DETECTARLO COMENZAR CON RCP.

aparecer completamente secos en la necropsia, pero cuando se han ingerido restos de vegetales, barro, u otro material irritativo, se producir una intensa congestin de los pulmones, y la salida de "espuma sanguinolenta. El agua que se desprende de la boca de un ahogado, VIENE DEL ESTOMAGO y NO DE LOS PULMONES, El riesgo de que el agua o cualquier otro contenido del estmago pueda ser regugitado e inhalado debe ser tenido muy en cuenta.

10 15 Temperatura del agua. C"

20

('ral tro t/iir inttffira. a[>rfi.\iinti<(aniciitc, Ins </'<'< -latir* </< i <</( r </ <7'i/7 ((./ rellnenla nnrnial en un salvamento!. (lie l.ijc/ackcts ail l'crsnual

liiorancr Ada. IV73.} '

'

Otra creencia -que segn se ha manifestado necesita revisin es que los efectos de la ASFIXIA POR INMERSIN en agua dulce difieren en ciertos aspectos de aquellos por agua de mar, particularmente por ser mucho ms rpidamente fatales. Estudios realizados recientemente en sobrevivientes humanos, no han manifestado diferencias marcadas. Es importante sealar que ha habido casos de COMPLETA RECUPERACIN despus de VEINTE MINUTOS DE INMERSIN COMPLETA en agua dulce. Hechos tan llamativos pueden atribuirse en parte a la juventud de las vctimas y a las bajas temperaturas; pero de todos modos REFUERZAN la tradicional insistencia de que la respiracin artificial DEBE COMENZARSE TAN PRONTO COMO' LA CABEZA DE LA VCTIMA EMERGE DEL AGUA, sin tener en cuenta cuanto tiempo se ha prolongado la inmersin. Tales 'esfuerzos pueden tal vez ser menos efectivos que los realizados en tierra firme o en un bote, pero es posible que provean suficiente oxigeno como para mantener, por lo menos, una chispa de vida hasta que ms potentes inspiraciones la conviertan en una llama.

Debimos tenor siempre presente, que i causa di loe rieigos de; idsma pulmonar, hamliiis (dsstruccln de los glbulos rojos de la sangre) y alteraciones bioqumicas de la sangre, toda persona salvada de ahogarse DEBE SER TRASLADADA A UN HOSPITAL SIN DEMORA y RECIBIR OXIGENO durante todo el trayecto,ifpihifflini lf adi n e| riesif e ei<? la ASFIXIA POR INMERSIN, debe citarse la desdicha de encontrarse en el agua dentro de un automvil. Se ha insistido en que la conducta ms prudente es la de cerrar todas las ventanas y esperar l cese de la entrada de agua, cosa que .ocurrir cuando

Describir 1)1 proceso rfispiralnrio, incluyfiidn til intrircninhiri dr: rixrjnnn v hiiixirln dn rarhinn y la

funcin de las vas areas y dfi Ins pulmones.

Explicar la macnica respiratoria, cmo el. diafragma y Ins nn'ir.nilns ininirrr.ii'ns sn mntraii y relajan durante la inspiracin y la espiracin. Poner dfi relieve que la respiracin es r.wilinlad;] pnr las rnspnpstas rlrl ctirihrn n lo1; nivnlnr dn bixido de carbono' en la sangre arterial.

"6.
F.T. PROCKSO RESPIRATORIO I I ti "a>' '": li civi'llid tn.s .superior de Ins 'lo.1'. mayores c;u 'idarjev i.l el cuei'p<.i. (Isla limil;ulo por posterior v por el diolragma i n f e r i o r r n e n i e . clavculas ,sc t ' n c n c n i r a t i en la parte n n l c n n r y

vnpcricr. ;i r;,i;i 1f>r:ififi) t o n l i r n r n IMS puli tu-1;, iinfi en cnd;i miln<!. o !i'.'f'iiii)i'ii.\ F-nlit.p t i l t r u i n e s , en un i-'ip.'if.'in !l,'un:i'l!) irt!i<i-,t;<ii< n c n c n l r n n r l cr'i'p/!>M. l.-v- f M ; n r ! i - . : n t i - n ; i s \a caj.-.t tonific
r 'ipnlc.s

y nunu-1'r'.os neiA'io 1 ; fii'.. 5 . 1 ) . Fl sislem;i resph:'!t>rM est: l o n n n d o

F!?. 5.. F,-;lnii'i! impiirt.'inlcs iic l.l

*,-

Sumario-*..
Fl si:;lnnia rcspiMKin nsi formado por las estructuras dnl organismo que contribuyen n la Ffispiraninn. 1a fundn de! sistema RS prnporr:ionaf ;iln^Igcnn y dnsorfini ni Ijitxitln de carbono. .El niirainfio dn oxijcrid y di: tiixidn de carbono S'B lleva 3 rabo en los pulmones y en los infidos. PS un pocssn complpjn (]ii!? so nfjrfi'ia autornticamenin a u :;o onfurrnni o daon los condiidns SRRD.s o los pulmones. Ccri nhjcio do prnporninnar ni irgtatTiinnlo salvavida? roqueridn ruando un pacime no esi inspiriiid" aitecuadaninnfri. el TEM ricbfj sor capa/ ds lorali?ar las Estructuras riel sistema respiratorio y comprnndor su (uncionaminnlo. Sste captulo se inicia con tina descripcin del proceso respiratorio y se incluye (I intercambio do nMgnnr? y df bixido do carbono que sn llnva a cabn. Tnnbipn S9 d5rfiben los nondiirtns nmns y los nulmnnes ftisnrjuida si riscrifiR la mpcdirs fespirai.otia y la liincin de! diafragmo y de lo? msculos intercostales. Fu In liltimn seccin se explica corno lo respiracin ns controlada pnr el cprbn y estimulada pn; ni rnvnl dn bi*idn dn carbono en'la saiwe -fnonsl

Dfiscribr fil prncnsn respiratorio, nduyfmdn I iriiRrrnmhin rin rixjnnn v hinridn dn rarhino y In

funcin de las vas altos y de Ins pulninno.

Explicar la mecnica respiratoria, cmo el. dialraijiiin y Ins iiinr.ciilns ininirrsin'ns sr: ninirann y relajan durante la inspiracin y la espiracin. Poner de relieve que la respiracin ES ranltnla'la pnr Ins rnspnpsias rinl .wpltrn a los nivnlnr: rln

bixido de carbono' en la sangre arterial.

F.T. PROCKSO RESPIRATORIO l'l ti "a?1 "'' l;i cavidad ms superior de las dos ni;'\ores ca\idad("-: del cuerpo. (Isla liniilado por

superior. I :\a im-;ir.-io;i c o n t i e n e ;\s pulmor t e s , uno en rada milnd. o licfiinix. F'.nlit.1 Ins pnlninn'."-.. en un rspru:io llrnnadr) tui-titi'.i;"i\e eruiuenlran el corp;v?n. l.-v- fiande-- aiii'iins \a eaj;.t torci

posterior v por el diafragma inferiormente. !i clavculas se fncncnlrnn en la parto nnlerim y

ripnles y nunu-io'.os nei-\-i(K C(i!. 5 . 1 ) . F.I sistema n.-spuaioriM esliHorinniio p"r todas

Fi^. 5.. lslri!ilii''.'!> ;iM:it')iiiic;iK ni|iiin;iiili-R (!c l.l rmiilrvl lu ;ii'ic;i

'.

Sumario - . ' - .
Fl sintona mspirainrin osla orrfiadr.) por las eslriicluras dnl organismo que contribuyen n la r-Rspiranin. I a funcin riel si rrspirgiprin ns proporcionar ;tl. nirjamsrno oxigeno y itosririnr ni bixido tic carbono. -El inicicainbio dn oxiyQfiti y tl bixido de narhono s'n lleva a rabo en los pulmones y en las iRJi'ns. T.s un ptocsso cornplpjn jiir: so nfpcii'in rnitorn.itcamnntn ;t mwms (un se Bnfnrmnri o rlnien Ins sniRos o los pulmones. CL'I nhjclo do proporcionar E! tratamiento salvavidas ranuBtidn pinndo un p<unnie no est ffis|iifando ;ider:u3daniRiitR. el TEM rinbfi snr caps/ de localiar las estniciuras de! 5,isterria respiratorio y comprfinrJRr su funciopaminnf. Este capitulo se inicia con tina descripcin del proceso respiratorio y se incluye I intercambio rln oxgeno y rifi bixido do carbono que se llova a cabn. Tanbi^n se describen Ins condiicfns iRinns y los nulmnnes l-'nsnrjiida SH dnr-t:rihn la inrcriirs tespirat.oiia y la (niicin dnl diafragma Y de lo? msculos intercostales. En la ltima seccin se explica cmo la rospiracin os controlada pnt ni rembro y estimulada pro ni rovol dn bixido dn carbono en'la saiwe rionsl.

CD

F.L SISTEMfl RESPIRATORIO

Mor?.

Boca longua
Epiglolis 'fcrtlbgo tiroideo Membrana cric'otiridea Carflagfo cricoideo
t

"","

Trquea

rorjquios cndanos Carina Bronquio primario

fg. 5.3. La vln nm superior incluye los conductos areos por arribo de la Iring. es decir, naris, boca y gnrginta. JB vas areas bolas Incluyan la laringe, trqiMia, bronquios (mayores) y otros conductos :areos de los pi'lfiones.

Cada clula del organismo requiere un aporte regular de oxgeno; algunas dependen ms que otras de la provisin constante de oxgeno. Las clulas del corazn se daan si el aporte de oxgeno se interrumpe ms de unos'cuantos segundos. Por su parte, las del cerebro y el sistema nervioso pueden morir despus de cuatro a seis minutos de estar sin oxgeno. Estas clulas jams sern reemplazadas y a consecuencia del dao resultan cambios permanentes. Otras clulas del organismo no dependen tan decisivamente del aporte de oxgeno constante; pueden tolerar lapsos breves sin oxgeno y sobrevivir. Por lo tanto, el sistema respiratorio es una parte muy importante del organismo, ya que abastece de oxigenr, >. los tejidos y retira el bixido de carbono. Normalmente, el ire que respiramos

contiene 20% de oxgeno y 79% de nitrgeno; el 1% restante est constituido por pequeas cantidades de.otros gases. 1.a sangre que pasa a travs del organismo cede oxgeno a los tejidos y absorbe el bixido de carbono producido por el metabolismo celular. La sangre venosa se colecta en la aurcula derecha del corazn, y es bombeada hacia los pulmones por el ventrculo derecho. Por los pulmones pasa a una fina red de capilares pulmonares que estn en estrecho contacto con los alvolos (sacos areos) de los pulmones. En stos, la sangre deja el bixido de carbono y absorbe oxgeno. La sangre oxigenada regresa de los pulmones a la aurcula izquierda, pasa al fuerte ventrculo izquierdo y es bombeada hacia la aorta, y luego a todo el organismo para llevar oxgeno otra vez a todos los tejidos. Los capilares en los pulmones se localizan en Jas paredes de los alvolos. Las paredes de estos ltimos y de ios capilares son extremadamente delgadas. El aire en los alvolos y la sangre en los capilares estn separados, slo por dos capas de tejido muy delgadas. El oxgeno y el bixido de carbono se pueden desplazar rpidamente a travs de estas capas entre los alvolos y los capilares. En ln figura 5.4 se muestra una representacin esquemtica del intercambio de gases y de nutrientes en los tejidos, y de gases en los pulmones. El oxgeno pasa de los pulmones, a travs de las paredes capilares, a la sangre y de sta, a travs de las paredes capilares, a las clulas de todos los tejidos del organismo. El reverso de este proceso es el paso de bixido de carbono de ?os tejidos del organismo a travs de las paredes capilares, a la sangre. Pasa deja sangre a travs.de las paredes capilares y entra a Tos alvolos pulmonares. Luego se dispersa en el aire exhalado por los pulmones. No todo el oxgeno inhalado es extrado de la sangre al pasar por todo el organismo. El aire eshalado contiene 16% de oxgeno y 5% de bixido de carbono. El resto es nitrgeno, isla concentracin de oxgeno del 16% es suficiente para mantener la ventilacin artificial. Es decir, que aun cuando el TEM est "exhalando" bocanadas de aire en Ja resucitacin de boca a boca, e! paciente recibe la concentracin de pxgeno del f>% contenida en cada exhalacin de TEM. Lns vas areas La va area superior abarca a nariz, la boca y la garganta. La nariz y la boca conducen a la faringe (gnrgjn?a). F.n la parte inferior .de la faringe hay dos conductos: el esfago, por detnS; y la tr-

Ncisoforinge

Vio opr'K.i nosol Boca

7*"""Orofaringe
Msculo esternocledomasioideo

Costillas

DiafrogiTia-

Msculos ntercoc.iolos

Flg. 5.2. Kl sisif;tn,i rospirrunrio incluyo las vas HTcas. pulmones y mi'tscnliw, Algunos onn<liiri.iw --la boca y farinae- so comparten con t;l sislrmn difitwtivo.

las estructuras del cuerpo que contribuyen a la respiracin normal, o al proceso respiratorio. Abarca a riarit, boca, gargarita, laringe, trquea y bronquios, que son todos los conductos o vas areas. Tatnbiri incluye a Jos pulmones, donde el oxgfib.-.'C^) pasa a la sangre y el bixido de carbono (CO2) es retirado de sta para ser exhalado. Fiflnine. incluye al diafragma, a !s msculos' de i pared torcica y a Tos msculos accesorios de la respiracin que permiten un rrivifmel.o respiratorio normal (g. 5.2). En esta obra, el trmino va area por 5o general alude a la va. respiratoria superior o el paso por arriba de la laringe. "Despejarla va area" se refiere al retiro de material o tejido obstructor de la nari?., boca o garganta (fig. 5.3), Ln va respiratoria inferior incluya la laringe, la trquea, los bronquios y eiroR ecmSwetes areos ios p

El intercambio de oxgeno y bixido de carbono Todas las clulas vivientes clei cuerpo llevan a cabo una serie de procesos qumicos a travs de ios cules se extrae del alimento la energa necesaria para ia vida. E nombre que se le da a la siiiita total de estos procesos es Metabolismo. En 'el proceso metblic, cada clula consume oxgeno y produce bixido de carbono y otros productos de desecho. La reaccin qumica fundamental que se efecta en la clula es lasiguiente: CtH,,0, +' 60, ->+ 6CO, + 6H,0 - F.ncrpa (glucosa) (oxigeno) (bixido (agua) de carbono) cluhis incRpnecs de participar en el pronetsiblk'f) hvi muerto o w\n muriendo,

i.

El, SISTEMA RESPIRATORIO

Troqueo

Bronquio

Arteria pulmonar Vena pulmonar Pulmn izquierdo

y contraigan con ella. Cubriendo a cada pulmn hoy una capa.de tejido muy liso y brillante llamada pleura, (g. 5.6). Otra capa de pleura cubre el interior de la caja torcica. A estas dos capas se les denomina pleura parietal (que recubre la pared del trax) y pleura visceral (que cubre los pulmones).
Pulmn derecho Lbulo superior Lbulo medio \o inferi / Cavidad pleural Pulmn
izquierdo

Pulmn derecho

Bronquial Arteriola Pleura parietal Capilares Alvolos

Mediastino Cavidad pleural Diafragma

flg. 5.5. Eri el pulmn hay millones de sacos de aire al final de los conductos areos llamados alvolos. En la ampliacin de une pequea ssona del pulmn se mtiQttFBn varios re fetos. Los capilares pulmonares estn en contacto ntimo con la pared alveolar. La superficie total de stos es igual a una cuarta parte de la superficie de una cancha de baloncesto. En estos alvolos se lleva a cabo el intercambio de oxgeno y bixido de carbono. El oxgeno pasa a la sangre y el bixido de carbono sale de ella (fig. 5.46). Los pulmones Los pulmones cuelgan libremente dentro de la e^ja, torelea. Aun cugndb no tienen la eapaeSdad intrnseca para expenderse y contraerse por s mismos, ya que carecen de msculos, hay un mecanismo preciso para asegurar que sigan los movimientos de la pared torcica y se expandan

Flg. 5.6. La pleura que recubre la pared del trax y que cubre a los pulmones es una parte esencial para el mecanismo respiratorio. El espacio pleural es un esnfscifl potencial qtw liega1 a ocuparse oimndo hay urwi fuga de sangre o de aire haca l. ocasionando que las superficies pleurales se separen. Entre la pleura parietal y la viscera] se halla el espacio pleural, que no es un espacio propiamente dicho porque normalmente estas capas estn en estrecho contacto por todas partes. De hecho, las capas estn selladas ntimamente una* contra la otra por medio de una delgada capa de liquido. Cuando la pared torcica se expande, el pulmn es tirado por ella y expandido por la fueirza ejercida a travs de estas superficies pleurales adheridas estrechamente. As, el espacio pleural es un espacio virtual. Normalmente es muy pequeo y slo contiene la capa delgada de liquido pleural, ya que cada pulmn llena completamente su eavidad torcica, SI espade virtual entre las siporflelis pleurales se puede agrandar cuando las superficies pleurales son separadas por sangre proveniente de una pared torcica o pulmn lacerado, o por aire procRdente de un pulmn desgarrado o de

Arteria Arteriola Capilares Vnula

Salen oxgeno y nutrientes ^ . Entran bixido de carbono y desechos

Arteriola pulmonar

Vnula pulmonar

Sale bixido de carbono

Entra oxgeno

fif. 5.4. Intercambio de oxgeno y de bixido de carbono en la respiracin, a) El oxgeno (07) pasa de la sangre, a travs de los capilares, a las clulas de los tejidos. El proceso inverso es el paso de btxido de carbono (C02) desde !as clulas de los tejidos, a travs de los capilares, a la sangre. >) En los pulmones la sangre recoge el oxgeno y se desecha el bixido de carbono.

quea, por delante. Los alimentos y lquidos entran en la mringe y pasan al esfago, que los lleva al estmago. El aire y otros gases entran en la trquea y van hacia los pulmones (fig. 5.3).

Cuidando la abertura de la trquea hay uia vlvula delgada en forma de hoja llamada eplglois (fig. 5.3). Dicha vlvula permite el paso de a;re a la trquea, pero evita que entren lquidos o Sirnentos. El aire pasa a la epiglotis y lentra en! la laringe a la trquea. La primera partf de las vas respiratorias inferiores es la laringe, que est fprmada por una disposicin compleja de pequemos huesos, cartlago, msculos y dos ciierdas vocales. La laringe es incapaz de tolera? cualquier cuerpo extrao slido o cualqufq? sustancia liquida. Como resultado del contacto de un slido o un Jfquido con las cuerdas vocajes, se tndr un violento acceso de tos y espasmo de estes cuerdas. La "manzana de Adn" o cartlago tirrfdo es prominente en el cuello y cprrespond<| a la porcin anterior de la laringe,"Hay unos msculos diminutos que abren y cierran j$s cuerdas vocales. Los sonidos se pr$4|icen poifel PISO de aire forzado a travs fie las cuerdas voales. que (as hace vibrar. Estas vibraciones producen el sonido. El tono del sonido cambia al ab$rs y cerrarse las cuerdas. Usted puede sen|fr estas vibraciones si coloca sus dedos: levemerc sobre la laringe al hablar o cantar. Las( palabraW t iros sonidos comprensibles se producen parla accin de la lengua y de los msculos/de la boa. Inmediatamente debajo del cartlago tiroideo est el cartlago cricoideo, qu se.pu^jle palpar. Entre estas dos prominencias se f?pcuentra la membrana crico|iroidea, que se palr i como una depresin enjel nivej de la Untes isedia del cuello, inmediatamente abajo del cartlago tiroideo (fig. 5.3). Por debajo del ca^|ago cricoideo se encuentra la trquea, que vp un tubo semirrgido formado por anillos incorjppletos de cartlago, que se completan posteriormente por medio de un fuerte tejido conectivo. Lt s anillos cartilaginosos evitan que;ia rqu.ea se coSapse cuando entra y sale aire dalos pulm)anes. La trquea termina dividindose en dbs tubos menores llamados branquias princip^fys derecho e izquierdo, que penetra en cada p^lmn. Cada bronqui principal se ramifica inn|^datamente dentro del pulmn en conductos areos cada vez ms pequeos (fig. !,4). Dentp del pulmn derecho, se forman tre^bronquips (lobulares): en el izquierdo, slo do?. Hay dos pulmones, uno en cada lado de la c^ja torcica (6gs. 5.1 y 5.2). Los pulmpneH estn si|spendidos; en la caja torcica por medpp de la t$quea, par las arterias y venas que vfji hacia fl cofaxn y vienen de l, y por medio de los HBBmentos pulmonares^ Las vas areas 1 dividci y terminan finalmente en millones d<?. pequis alvolos en cada pulmn (fig. 5.5). Lpfi;pultnnfe:s sanos contienen unos siete millones d|5 avolc^s.

EL SISTEMA RESPIRATORIO
o) Inhalacin y exporisin del pecho

6) Exhalacin y contraccin del pecho

Flg. 3.8. Se pueden comprender !a inhalacin y la exhalacin usando un recipiente acampanado que contenga globos y cuyo extremo est cerrado por un diafragma, a) Cuando e! diafragma es deprimido, disminuye la presin en el recipiente y se llenan los globos, b) Cuando se eleva el diafragma, aumenta la presin en el recipiente y los globos se vacan. El movimiento dsl diafragma produce el movimiento del aire hacia dentro de los globos y de stos hacia fiera, como en los pulmones. gas se difundir desde una regin de mayor presin a una de menor presin hasta que las presiones en cada regin sean iguales. Cuando esto acontece, cesa el movimiento de aire y se detiene la inspiracin. Cuando se relajan tanto el diafragma como los msculos intercostales (espiracin y contraccin del trax), la presin dentro del trax se vuelve mayor que en el exterior, y el aire es expulsado (fig. 5.8>).

mueve hacia abajo y agranda la cavidad torcica de arriba abajo. Cuando se contraen los msculos intercostales, levantan a las costillas. Esta accin se combina para agrandar ia cavidad torcica en toda su extensin. La presin dentro de la cavidad se reduce y el aire se difunde hacia los pulmones. Inspire profundamente para observar cmo aumenta el tamao del trax. Durante la espiracin (exhalacin) se relajan el diafragma y los msculos intercostales. Al relajarse, disminuyen todas las dimensiones de la cavidad torcica. Cuando dicho volumen se reduce, el aire en los pulmones es comprimido en un espacio ms pequeo. Aumenta la presin y e aire se difunde hacia el exterior a travs de la trquea. La reduccin en el tamao de la cavidad torcica despus de la relajacin se logra en gran parte por la accin del tejido clstico de los pulmones, que se estira durante la inhalacin y se relaja (retrocede) despus de la relajacin de los msculos de la pared torcica. En esta situacin, la pared torcica, debido a la adhesin de las superficies pleurales, sigue el retroceso elstico de los pulmones. Tambin Jtay una tendencia de la pared torcica (costillas y msculos) a asumir una posicin de reposo (normal), que ayuda a la exhalacin. En oposicin a la inspiracin, la espiracin normalmente no requiere de esfuerzo muscular. Representa la relajacin del esfuerzo y la adopcin de una posicin de reposo (normal). Es importante recordar que slo hay una abertura normal hacia el interior de la cavidad torcica: la trquea. Mientras que el aire puede pasar fcilmente hacia la cavidad torcica, si hubiera otra abertura no se difundira hacia el interior del pulmn o a los alvolos; en lugar de ello, llegara a situarse en el espacio pleural, comprimiendo los pulmones. EL CONTROL OE LA RESPIRACIN El cerebro controla ia respiracin. E centro para este control se encuentra en el tallo cera-, brai, una de las regiones mejor protegidas del sistema nervioso. Cuando se necesita ms oxgeno, el tallo cerebral enva estmulos a travs de los nervios a los msculos del trax y al diafragma, hacindolos trabajar ms rpidamente y con mayor fuerza. La respiracin es en eran parte involuntaria, pero se puede controlar hasta cierto punto. De esta forma, cuando desea aguantar la respiracin, se puede sobreponer a los impulsos automticos del cerebro durante un corto
tiempo.

La parte muscular activa de la respiracin es la inspiracin. Durante la inspiracin (inhalacin) se contraen el diafragma y los msculos intercostales. Cuando se contrae el diafragma, se

De manera similar, si desea respirar ms rpido o ms profundamente, lo puede hacer'duran-

RESUCITACIN fARDIOPIJI.MOHAR

un agujero en la pared del trax. Si las superficies se separan, se pierde el mecanismo de expansin n.ormaJ de los pulmones. Si se junta suficienteisangre o aire, es posible que los pulmones se compriman al grado que no se puedan expander en absoluto durante la inspiracin, y la cantidad de oxgeno inhalada es insuficiente para conservar la vida. Los pacientes con este tipo de lesin pueden morir por falta de oxgeno. Las superficies pleurales lisas y lubricadas permiten al pulmn moverse totalmente libre dentro dfel trax cuando se est respirando. Si las superficies pleurales se lesionan o enferman, no. tienen ya una superficie lubricada, libre de fricciiu Entonces, cuando los pulmones se mueven durante la respiracin, las superficies ro.zan entre s ocasionando friccin y dolor. A esta condicin se e denomina pleuresa. MECNICA RESPIRATORIA Ya que los pulmones no contienen tejido muscular y no se pueden mover por s mismos, la expansin y contraccin debe ser proporcionada por otros tejidos. El movimiento del trax y el.diafragma permiten que el aire entre en los pulmones a travs de la trquea e los alvolos. La cavidad torcica es un armazn seo y muscular semirrgido cubierto por la piel. La contraccin del diafragma, de los intercostales y de los msculos accesorios de la respiracin hace que se expanda en tres dimensiones: anteroposterior, transversal e inferosuperior. Gracias al ntimo contacto de las superficies pleurales, los pulmones siguen exactamente el movimiento de la pared torcica. El diafragma es uno de los msculos especializados del organismo. Es un msculo esqueltico, ya que est fijo al arco costal y a las vrtebras (fig.. 5.7).,. Es estriado microscpicamente, se caracteriza por tener estras como los dems msculos esquelticos. Es msculo voluntario, puesto que podemos hacer una inspiracin profunda, toser o aguantar la respiracin voluntariamente. No obstante, a diferencia del msculo esqueltico voluntario, el diafragma desempea una funcin automtica: la respiracin contina mientras dormimos y en todo momento. La funcin y el control de la respiracin se pueden aguantar Voluntariamente! y un individuo puede respirar ms rpido, ms lentamente o aguantar la respiracin. Sin embargo, estas variaciones en .el patrn respiratorio no pueden continuar indefinidame,ne. Al final, cuando est prximo un desbalance decisivo entre bixido de carbono y oxgeno, se restablece la regulacin automtica

Trax

Arco costal Esfago Vrtebra

FJ{. 5.7. El diafragma en forma de domo separa al trnx fin abdomen; est perforado por loa grandes vasos y por ni Rsfngo.

de la respiracin. De este modo, aun cuando el diafragma se parece al msculo esqueltico voluntarioy se fija al esqueleto, se comporta principalmente como msculo involuntario. 1 j caja torcica se puede comparar a una vasija acampanada en la cual estn suspendidos los pulmones. La base es el diafragma mvil. Las costillas mantienen ia forma del trax. La nica abertura en el trax es la trquea. El aire slo puede pasar a ravs de la trquea desde e! exterior, y hacia el interior de los pulmones para llenar los alvolos vacos (fig. 5.8). Cuando se contraen el diafragma y los msculos de la pared torcica, aumenta el volumen que puede contener la vasija, produciendo un leve vaco. Normalmente la presin dentro de la cavidad torcica es ligeramente menor que la presin atmosfrica. La contraccin del diafragma y de los msculos intercostales agranda al tora*, y la presin Sntratorcca disminuye an ms. Este movimiento respiratorio (inspiracin y expansin del trax) ocasiona que la mayor presin del exterior introduzca el aire a travs de la trquea, y llene los pulmones (fig. 5.8a). Cuando la presin del aire exterior iguala a la presin del aire interior, el aire deja de difundirse. Cualquier

RESUCITACIN CARDiOPUI.MONAR

te algn tiempo. No obstante, el cerebro se percata automticamente de los niveles do oxigeno y de bixido de carbono existentes en la sangro arterial. Cuando tales niveles cambian significativamente, responde y vuelve a tomar ci control del ritmo y de la profundidad de la respiracin. El estmulo principal para la respiracin es el nivel de bixido de carbono en la sangre arterial . Normalmente es mantenido dentro de lmites muy estrictos. Las elevaciones muy leves en el nivel de bixido de carbono estimulan una respiracin ms rpida y la disminucin aun leve la deprimen. Tambin existe un sistema de respaldo. Rl ceruro es sensible a la disminucin en el oxgeno (O3) arterial como estmulo respiratorio. Esta regulacin a travs dei oxgeno es mucho menos sensible que la regulacin por bixido de carbono, cuya respuesta resulta mucho ms rpida. Si se tornan anormales los niveles de bixido de carbono o de oxgeno, el cerebro controla automticamente la respiracin. Por estos motivos, no puede usted aguantar la respiracin indefinidamente, o respirar aprisa y profundamente de

forma indefinida. Hay conexiones nerviosas directas del cerebro a los pulmones y a los msculos respiratorios, a travos de las cuales se ejerce este control. El control de la respiracin por la concentracin arterial de CO2 es tan sensible que normalmente est ajustada de respiracin a respiracin.
Usted (w d tienten on emurjweiaf mmicas 1. Dandi) se Incalran los capilares pulmonares y cul es sii funcin? 2. Iodos salxmos que inlmlmnns oxigeno y exhalamos bixido lis carbono; pw tjun. Entonces, la resucitacin de bote a boca puerto revivir a un paciente cuando la persona rjw la praflina asa cichalDndo hacia e) imnrira do Ira [mimnos dd paciento? 3 Qu es la pleuresa? <1. El diafragma es desaitn como un misculo asqueliico que acta como msculo involuntario. One es capaz rio hace' como misculu voluntarlo?, por qu se dice que acta como msculo involuntario?

Explicar la negsid del apoyo yft&l bsico, la urgencia nn relarin con su administracin, la responsabilidad del TEM en el inicio y terminacin de la RCP, y la forma correcta de colocar al paciente para recibir el apoyo vital bsico. Describir las cuatro tcnicas para abrir la va serna ra los adultos. Ensefter 8 efectuar la ventilacin boca a boca, boca a nariz y de boca a estmago en adultos, y a aliviar la distensin gstrica que en ocasiones se presenta con la ventilacin artificial. Distinguir las ofslrucciones por cuerpo sxlrarlo de otras condiciones que ocasionan falla respiratoria, y familiarizarse con las tcnicas para desalojar objetos extraos que obstruyan la va area. Explicar las formas de aplicar las tcnicas de apoyo ventilan bsico a infantes y nios.

CONSIDERACIONES GENERAJLES El oxigeno de la atmsfera, que est a una concentracin aproximada del 20%, es esencial para la vida de todos los tejidos y clulas. El corazn desarrolla arritmias peligrosas (latidos irregulares) algunos segundos despus de haber sido desprovisto de oxgeno. El cerebro sufre daos potencialmente irreversibles despus de la ausencia de oxgeno por un lapso tan breve como de cuatro a seis minutos (fig. 6.1). El envi 'de oxgeno de la atmsfera a cada una de las clulas del cuerpo, de todos los tipos,

requiere dos acciones indispensables: respiracin y circulacin. Respirar significa difundir el aire de la atmsfera hacia el interior de los pulmones, y de stos hacia el exterior. El oxgeno puede pasar entonces de los alvolos pulmonares a los capilares, enriqueciendo la sangre al pasar por los pulmones. A! mismo tiempo, el bixido de carbono, producido por las clulas en el curso normal del metabolismo, se difunde de la sangre hacia los alvolos y es exhalado. La sangre enriquecida con oxgeno es enviada (circulada) a todas partes del cuerpo por la accin de bombeo del corazn. Cualquier ahera-

El tiempo es vital! O a i mi'nufQ: irritabilidad cardiaca O a 4 minutos: dao cerebrol poco probable 4 a 6 minutos: dono corebra! probable a 10 minutos: dao cerebro! mi/y probable

Ms do |Q minutos! daa cnrobrd Irravorsiblo

f1@. fl.. E! Uompo' dnclslvo. SI el cerebro es privado de oxigeno durante cuatro a seis minutos, es probable que se presento dnfln cerebral. Despus de seis minutos sin oxgeno, el dao es casi seguro.

v
V

fe

Sumario
El apnyo vital bsico os un .prnmdimionto salvavidas dp qiin S5 lleva a cabo sin equipo o ayuda mnranina, y cuya finalidad ra ua'.ar el paro raspitalorio, paro cardiaco o'ambos. Es un miotlo para prnpnrcicinar ventilacin y circulacin arlificialns. r)p,p'idn. para sci nativo. (l<;l fnnounniniflln tapido del J'iiri (nspirainri o r.ydincn. y dsl in>r.in innindinih dnl lii'.'iminnio. Fs fifi RSjioiaf i|un t1' TfM snn capa; dn rrrnnncnr sin rjilicullad t;l pam rnspirntnrin n narriiaco y dn insliliin RII n! arto las medidas rln apnyn viial hsico nun notrcspiMidan. Hay varios mnlndns jiara ahrir las vas areas y pio|ioii;iuiiai vnnlilaciiiu ariiicinl. Caria uno de silos nene aplicaninriRS nspnnicn nn pacienips conscifiilns o irn:nnsr:iwiii!:;. ciin n sin lesioiies niciliil''iiBS n iii la i:.--hp/a. n fonns similai. se iHn'ii ii'.nf tcriinns nspRcms IM el
rri|i[f| d iJJ'Tpiis nx'.rafU.IS IJII"

I:

[sin raptnln ;;n inirin cnu la dnsmpcinn ilnl apovn viral l'sird pnr qu PS salvador do vida:;, romo Hugo a inirndunirsc y la funcin ds1 IF.M f! iir.iiiirln FnRiinirla sn d>?rrihr;n Ins rnpiodos para ahnt la va npmn. la a'lni'nisuani'in de viilari"!! artificial y f:l reiiio rlri

tili.sltuynii la va ;iiina. Nuwnrnnnir. todos los [jiisus sn I|H|)II nfcclii.ir In ms rpido posible, ya rjun cu esif.s r:asos i:l iRmfi'i 05 decisivo.

iiico h%i';n FP adapian a ln:: ns (-'n nnn a dn" aOns| y a

de administrarlo una persona de primer contacto, alerta y capacitada, en el lugar de la urgencia. Es la primera lnea de tratamiento para el paro respiratorio o cardaco, La aplicacin correcta del apoyo vital bsico puede mantener la vida hasta que el paciente se recupere lo suficiente para ser transportado a un hospitr-1. o hasta que-se enve el apoyo vital avanzado., La urgencia de administrar resucitacin cardiopuimonar En la administracin del apoyo vital bsico deb&esisir un mximo sentido de la urgencia. la ventaja sobrecaliente de la resucitacin cardiopulmonar es que permite el tratamiento ms temprano posible de la obstruccin de la va area, del paro respiratorio o del paro cardiaco, sin necesidad de contar con equipo o material especializado. Idealmente, slo deben transcurrir unos cuantos segundos entre el reconocimiento de la necesidad de apoyo vital bsico y el comienzo del tratamiento. Se debe determinar de inmediato que Ja respiracin o a circulacin son inadecuadas, o que estn ausentes, a fin de permitir a administracin oportuna de los procedimientos de resucitacin. Si la respiracin solamente es. inadecuada o est ausente, todo lo que se podra requerir es la abertura de la via area con ventilacin artificial o sin ella. Casi siempre el despeje d la via area por s solo permite la reiniciacin de la respiracin normal. Si no hay evidencia de un funcionamiento cardiaco efectivo, se debe instituir la circulacin artificial en combinacin con la ventilacin artificial. Si la respiracin se detiene antes que se pare el corazn, habr suficiente oxgeno disponible en los pulmones para mantener la vida durante varios minutos. Sin embargo, si se presenta primero el paro cardiaco, el envo de sangre al corazn y al cerebro se interrumpe de inmediato. Pocos segundos despus de privar al corazn de oxgeno se presentan arritmias cardiacas significativas y entonces, el corazn deja de bombear sangre de forma efectiva al cerebro. Se puede presentar un dao permanente al cerebro cuando permanece sin oxgeno durante cuatro a seis minutos. Despus de-seis minutos sin oxgeno, prcticamente existe la certeza de dao cerebral. Por tanto, la rapidez es indispensable para determinar la necesidad de comenzar el apoyo vital bsico.

Evaluacin inicial Debido a Ja necesidad urgente de iniciar la RCP (resuciffcin cardiopulmonar), hay que efectuar una evaluacin primaria rpida, segn se describi en ei captulo 4, en todos los pacientes. La evaluacin primaria est diseada especPcamente para evaluar la necesidad de RCP: para verificar que la va area sea adecuada, la calidad de la respiracin y de la circulacin, as como el nivel de conciencia. Este nivel constituye una valiosa gua para determinar el lmite requerido para el apoyo vital bsico. Por ejemplo, el paciente que est alerta y orientado no requiere resucitacin cardiopulmonar, mientras que aquellos que no estn completamente conscientes con frecuencia necesitan por o men derta grado de apoyo viai bsico. No todos los pacientes inconscientes requieren de resucitacin cardiopulmonar completa, pero casi todos (virtualmenie todos) los que necesit! RCP tan inconscientes. Con el paciente inconsciente necesitado de RCP, el TEM debe tratar de descubrir a causa de la inconsciencia. Especficamente, debe determinar si dicho estado es producto de una lesin de la cabeza o de la columna cervical. En caso de lesin, durante la RCP se debe tener cuidado de proteger de dao a la mdula espinal. La presencia de lesin de la cabeza o de la mdula espinal no es una contraindicacin para la RCP. Simplemente indica que el apoyo vital bsico se debe llevar a cabo dentro de ciertas limitaciones fsicas especficas. Iniciacin y trmino del apoyo vital bsico Es responsabilidad del TEM instituir el apoyo vital bsico virtualmente a todos los pacientes que sufrieron paro cardiopulmonar. Slo existen dos excepciones a esta regla general: Primero, no se debe administrar RCP si se presentan signos obvios de muerte irreversible. Estos signos incluyen putrefaccin del cuerpo o rigor mortis. Segundo, no est indicada la RCP para ciertas personas en paro cardiopulmonar de quienes se supo estn en la etapa terminal de una enfermedad incurable. En esta situacin, la RCP slo sirve para prolongar la agona del paciente. En todas las dems circunstancias, la RCP se administra a cualquier individuo que haya sufrido paro cardiopulmonar parcial o completo. Aun cuando haya transcurrido un tiempo considerable desde el momento del colapso, es imposible saber cundo me el ltimo instante de perfusin efectiva con sangre oxigenada. Los factores ex-

SSMJJ

rj rj

=39'

RESUCITACIN CARDIOrUI.MONAR

cin profunda de la va area, de la respiracin o de la circulacin puede producir rpidamente un trastorno en el funcionamiento cnrcliaco, dao cerebral o muerte. El apoyo vital bsico es un procedimiento salvavidas de urgencia para e! tratamiento de'la falla de los sistemas respiratorio o cardiovascular. Es un tratamiento rpido, sin el uso de equipo mecnico complejo, que se debe iniciar lo ms pronto posible despus de que se present el paro respiratorio o cardiaco. Los principios del apoyo vital bsico se introdujeron en 1960. Las tcnicas especificas para el apoyo vital se han repasado y revisado, segn ha sido necesario, en conferencias nacionSles sobre resucitacin cardiopultnonar (RCP) y cuidado cardiaco de urgencia (CCU). que se realizan cada seis aos desde entonces. Las recomenc1 aciones se publican peridicamente en el Journal of (he American Medical Associalion. La recopilacin ms reciente es la de la Conferencia Nacional sobre Normas y Lincamientos para la Resucitacin Cardiopulmnar y para el Cuidado Cardiaco de Urgencia, de 985. LAS recomendaciones contenidas en esta obra siguen a las que se adoptaron en dicha conferencia. En muchos casos, a partir de 1980 se han introducido cambios sustanciales. Uno de los hallazgos ms importantes al evaluar la eficacia de las medidas de apoyo vital bsico durante los ltimos cinco aos, fue en relacin con los TEM. Se ha notado que la competencia de stos para la administracin del

apoyo vital bsico .s correcta despus de su capacitacin. No obstante, decae inmediatamcnlc despus a menos que reciba capacitacin peridica o que le resulte necesario aplicar frecuentemente estas habilidades. Las tcnicas que no se usan con regularidad tienden a realizarse defectuosamente. El TEM se debe percatar de la necesidad urgente de instituir el apoyo vital bsico, y de la necesidad imperiosa de que. se efecte de forma apropiada. Al ser deficiente, resulta intil, no beneficia de manera alguna al paciente y es extenuante para el TEM. La capacitacin continua y el mantenimiento de las nabilidaHcs son absolutamente indispensables para una aplicacin eficaz de las tcnicas salvavidas. Como se observa en la figura 6.2, el apoyo vital bsico inmediato est indicado en las siguientes situaciones: a) Obstruccin de la va area. b) Paro respiratorio.
c) Paro circulatorio (cardiaco).

.S*-'

El apoyo vital bsico no es igual que t-I apoyo vital avanzado, que requiere de equipo y procedimientos complejos para el tratamiento: monioreo cardiaco, desfibrilacin, mantenimiento de una lnea intravenosa, y la administracin de los frmacos indicados. Por otra parte, el apoyo vital bsico puede ser proporcionado por un solo TEM o por dos juntos, sin equipo. Tambin pueCirculacin

Va area

Flg. 6.2. E! ABC (lo In rp.suritnnin cnrdiopulmonnr: va area, respiracin y dmilnrin son los componentes esenciales dnl apoyo vital bsico.

Jt

.fi.i.f .Jili.ji d.-il j.j .i!,li /....i i.J.i i ' :..jiiiul | iiul|

^^^jbp

fc;

RESUCITACIN CAROIOPUl.MONAR

trnsecos tales como la temperatura ambiental, o los factores intrnsecos, como el vigor de los tejidos y rganos de cada paciente, pueden afectar su capacidad de supervivencia. Por tanto, se debe instituir RCP rpidamente en todas las personas que hayan .sufrido paro cardiopulmonar parcial o completo. Cuando se inicia la resucitacin en ausencia de un mdico, se debe continuar hasta que se presente alguno de los siguientes fenmenos: La circulacin y la ventilacin se han restablecido espontneamente. Log. esfuerzos de resucitacin se transfirieron a otra persona responsable, quien se hace cargo y sigue proporcionando el apoyo vital bsico. Un mdico asume la responsabilidad. El TEM est exhausto como para continuar el esfuerzo de resucitacin. No es responsabilidad del paciente terminar con la RCP, a menos que l o los TEM ya no puedan proporcionar, fsicamente, 'el apoyo. En general, la decisin de dar por concluida la RCP no corresponde al TEM ya que la resucitacin debe continuar hasta que el cuidado del paciente se transfiera & un mdico en el departamento de urgencias. Colocacin del paciente -Para que la resucitacin cardiopulmonar sea efectiva, el paciente debe estar en posicin horizontal (recostado), en decbito dorsal (acostado, con la cara hacia arriba) y sobre una superficie firme. Aun cuando la compresin torcica externa se efecte correctamente, no producir flujo sanguneo al cerebro si el cuerpo est vertical. El manejo ptimo de la va area y la ventilacin artificial requieren que el paciente est en decbito"dorsal. En consecuencia, es imperativo colocarlo en esta posicin. Si el paciente esta- flexionado o boca abajo (decbito ventral) es indispensable colocarlo en la posicin t' correcta.; Cuando se sospecha una lesin del cuello o'de la espalda, se deben extremar las - precauciones. El paciente se debe rodar como una sola unidad, incluidos cabeza, cuello y espalda. La elevacin de los miembros inferiores aproximadamente 30 cm, mientras se mantiene al resto del cuerpo horizontal, propicia el retorno venoso (sanguneo) y ayuda a la circu-

lacin artificial, si se requiere compresin torcica externa. Para lograr la colocacin adecuada, el TEM se arrodilla a un ado del paciente, pero sin estar en contacto con l. l debe estar bastante alejado, de manera que cuando ei paciente ruede hacia l no descanse sobre su cuerpo (fig. 6.3a). En seguida, el TEM extiende rpidamente las piernas del paciente y mueve el brazo que le queda ms cercano por arriba de la cabeza (g. 6 3b). Despus, coloca una de sus manos detrs de la cabeza y cuello del paciente, y la otra sobre el hombro ms alejado (fig. 6.3e). Entonces se puede volver al paciente hacia l tirndolo del hombro ms alejado, controlando la cabeza y cuello de tal forma que se vuelvan con el torso como una unidad (fig. 6.3<t). De esta forma, la cabeza y el cuello permanecen en e! mismo piano horizontal que la espalda. As se reduce al mnimo el agravamiento de una lesin medular. Cuando el paciente est tendido plano sobre su espalda, el TEM pone a un costado el brazo ms alejado del paciente (fig. 6.3e). Cuando sea posible, ste debe de ser rodado sobre una tabla largo para columna, que proporcione soporte durante la transportacin y el cuidado en la sala de urgencias. Una vez que el paciente est en posicin correcta, se debe volver a verificar que la va area, la respiracin y la circulacin sean adecuadas e iniciar el apoyo vital bsico si hay algn grado de deficiencia en estas fucSones. APERTURA DE LA VA AREA EN ADULTOS La apertura inmediata de la va area es el factor ms importante para la resucitacin cardiopulmonar efectiva. Sin la va area del paciente, la ventilacin artificial no tendr xito. Por mucho, la causa ms comn de obstruccin de la va area en el paciente semiconsciente o inconsciente es l& relajacin de los msculos de la garganta y de la lengua. La va area es obstruida por sus propios tejidos, que tienden a retroceder hacia la garganta produciendo un bloqueo (fig. 6.4). Tambin pueden provocar obstruccin las dentaduras, cogulos de sangre, vmito, moco, alimento y otros cuerpos extrafios. La obstruccin de una va area a consecuencia de la aspiracin de un cuerpo extrao se aborda ms adelante en este mismo captulo. Hay diversas maniobras que permiten reestablecer la va area del paciente cuando est obstruida por la relajacin de os msculos de la garganta y de la lengua.

'

APOYO VITA!. BSICO

mandbula y ayudando a inclinar la cabe/a hacia atrs (fig. 6.6). Los dedos no deben comprimir los (ejidos blandos por debajo del mentn, obstruyendo asi la va area. La mano colocada sobre la frente contina manteniendo la inclinacin de la cabeza hacia atrs. Se debe levantar el mentn de tal manera que casi se junten los dientes; sin embargo, el TEM debe'evtar cerrar completamente la boca. Se usa el pulgar para deprimir el labio inferior, de modo que la boca permanezca abierta. Si al paciente se le afloj la dentadura se puede sujetar en su lugar con el levantamiento del mentn, para evitar que haya obstruccin por los labios. S se requiere ventilacin artificial, el sello boca a boca es ms fcil cuando est puesta la dentadura. Si no es posible mantenerla puesta se'debe retirar. Maniobra de impulso de la mandbula

2. Tnclinn la cahew hacia atrts sin extender demasiado la columna cervical. 3. Usa..el pulgar para tirar hacia abajo el labio inferior del paciente, para permitir la respiracin a travs de la boca, as como por la nariz. El impulso de 1 mandbula se efecta mejor si el TEM est arrodillado en el nivel de la cabeza del paciente (fig. 6.7). Cuando se sospecha una lesin de la mdula cervical, est maniobra se puede modificar para mantener la cabera en una posicin neutral en el momento de Impulsar la mandbula hacia adelante y abrir la boca como se describi anteriormente. VENTILACIN ARTIFICIAL EN ADULTOS Una vez que se abri la va area por medio de alguna de las tcnicas dse rilas, el paciente puede empezar n respirar espontneamente. Para saber si regres la respiracin, el TEM coloca el odo a 2.5 cm por arriba de la nariz y boca del paciente, y escucha atentamente {fig. 6.8). Debe

J y

Los dos mtodos descritos son efectivos para abrir la va area en la mayora de los pacientes. Si no es asi, se puede requerir un movimiento adicional de la mandbula hacia adelante. El impulso de la mandbula es una maniobra triple on la que el TEM coloca los dedos por detrs del ngulo ce ia mandbula del paciente, y entonces: I. Mueve la mandbula con fuerza hacia adelante!

Fig. 6.R. ,a respiracin se determina sintiendo los movimientos df: ire sobre In mejilln. escuchndola y observando los movimientos del trax y abddmen con nndn respirnrln. voltear a observar el trax y abdomen del paciente. S puede sentir y escuchar el movimiento del aire y verificar que con cada respiracin se mueven el trax y el abdomen del paciente, ha regresado la respiracin. Ei sentir y escuchar

Fig. 6.7. En ia maniobra de impulso de la mandbula, el TEM coloca sus dedos por atrs del nplo de la mandbula, y la lleva non fuera hado adelante.

Paso de ire

Lo lengua obstruya o poso del oir

FIg. 6.4. La relajacin muscular en el Individuo Inconsciente puede permitir que !a lengua retroceda haca er interior de la vfa orea y la obstruya. Maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento del mentn La apertura de la va area para tratar de eliminar la obstruccin ocasionada por la relajacin de la lengua suele lograrse fcil y rpidamente al inclinar la cabeza del paciente hacia atrs lo mximo que sea posible (fig. 6.5). A esta maniobra se le conoce como maniobra de inclinacin de la cabeza. En ocasiones, todo lo que se requiere para que el paciente reasuma la respiracin de forma espontanea es esta simple maniobra. Para llevar a cabo la inclinacin de la cabeza, el paciente debe estar en decbito dorsal. Arrodillado cerca de l, el TEM coloca la

mano sobre la frente del paciente, y con la palma aplica una presin firme hacia atrs. Esto da como resultado un movimiento de la cabeza del paciente lo ms hacia atrs posible. Esta extensin del cuello mover la lengua hacia adelante, alejndola de la faringe posterior, con lo que se despeja la va area. Podra resultar difcil lograr una inclinacin efectiva de la cabeza con una sola mano sobre la frente. En este caso, se puede usar !a aira mano para aplicar un levantamiento del mentn. La inclinacin, de la cabeza es el paso inicial y a veces el ms importante para abrir la va area. Una vez lograda ia inclinacin de la cabeza, el TEM puede abrir la via area adicionalmente por medio de la maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento del mentn. Los TEM deben estar familiarizados con la tcnica de levantamiento del mentn para poder efectuarla de forma correcta. Las puntas de los dedos de la mano que no est sobre la rente se colocan por debajo de la mandbula, en el nivel del mentn, mientras que el pulgar deprime al labio inferior. El mentn se levanta hacia adelante, tirando toda la

Libre paso del aire Lengua hacia adelante

Fig. 6.3, Maniobra de inclinacin de la cabeza. Se abre la va area extendiendo el cuello con presin (Irme ejercida sobre la fuente. La maniobra ocasiona un movimiento anterior de la lengua. tevanMtndola de la pared farngea posterior.

Plg. 6.6. Tcnica de inclinacin de la cabeza/levantamiento del mentn. Mientras se Inclina la cabeza hacia atrs con una mano, los dedos de la otra mano levantan el mentn hacia adelante, como lo Indica la flecha.

APOYO VITAL

2, Percibe la resistencia de los pulmones del paciente al TEM. 3, Oye y siente que e! aire escapa durante la Al suministrar la ventilacin boca a boca y al aplicar el impulso de la mandbula para mantener abierta la va area, el TEM se debe colocara un lado del paciente, manteniendo la boca abierta con ambos pulgares y sellando la nariz colocando la mejilla contra las fosas nasales de aqul.
Ventilacin boca a nariz

En a%nos casos la ventilacin ci boca a nariz resulta ms efectiva que la de boca a boca. Es una buena alternativa para esta ltima. La ventilacin de boca a nariz se recomienda cuando: 1. Sea imposible abrir la boca del paciente. 2. Sea imposible ventilar a pstente a trov* de ia boca debido a lesiones faciales severas, 3. Resulte difcil lograr un sello justo alrededor de la boca porque el paciente est desdentado. 4. El TEM prefiera la va nasal por alguna otra razn.
Para aplicar la tcnica de boca a nariz, con una mano sobre la frente e! TEM mantiene indi-

nada hacia atrs la cabeza del paciente, y USB la otra mano para levantar la mandbula (fig, 6, JO), Rsta maniobra sdla los labios, Entonces, el TEM Inspira profundamente, sella con sus labios la nariz del paciente y sopla lentamente hasta que perciba que se expanden los pulmones. Luego, retira la boca y permite que el paciente exhale ; pasivamente. Puede observar la disminucin de volumen de trax cuando aqul exhala. Podra ser necesario abrir la boca del paciente o separar sus labios para permitir que el aire escape durante la exhalacin. Al aplicar el impulso de la mandbula para mantener la va area, el TEM usa su mejilla para sellar la boca del paciente, y no usa e! pulgar para separar el labio inferior al administrar !a ventilacin de boca a nariz.
Ventilacin ele boca a estoma

La ventilacin directo, de boca a estoma se debe utilizar en Ion pacienten qM'e fuemfi sometidos a la extirpacin quirrgica de la laringe (larngostomct). Estos pacientes tienen un esloma iraqmal permanente (una abertura en c cuello que conecta a Sa trquea directamente con la piel). Se puede observar una abertura en a base del cuello, en el.irente y en el centro. En muchos de estos pacientes habr otras aberturas en el cuello, de acuerdo con el tipo de operacin practicada. Se debe ignorar cualquier abertura que no sea la del estoma traqueal de la lnea media, ya que sta es la nica que se puede usar para introducir aire en los pulmones del paciente. En general, las dems aberturas del cuello se encuentran a uno u otro lado, pero no en el nivel de la lnea media (fig. 6.II). En la ventilacin de.boca a estoma no se requiere las maniobras de inclinacin de la cabeza y levantamiento del mentn ni la de! impulso de la mandbula. Si el paciente tiene un tubo en el estoma/el TEM debe ventilar a travs del tubo. La prctica comn consiste en sellar la boca y nariz el paciente con una mano para prevenir la fuga de aire por la trquea, al ventilar a travs de un estoma o tubo traqueal.

Distensin gstrica
La ventilacin artificia! suele ocasionar distensin del estomag (distensin gstrica). Aunque es ms frecuente en los nios, tambin se observa en los adultos. Lo ms probable es que se presente cuando se ejerce presin excesiva para la ventilacin o cuando la va area est obstruida. Se puede ignorar la distensin gstrica

Ffg. 6.10. Ventilacin de hoca a nariz aplicando la mnninnra do cvnntamiont.n re! mnntrtn.

RESUCITACIN CARJDIOPULMONAR

el movimiento del aire es mucho mas importante que observar el movimiento del cuerpo. Con la obstruccin de la va area, es posible que no haya movimiento de aire, aun cuando trax y abdomen se levanten y desciendan considerablemente debido a los intentos frenticos del paciente por respirar. Adems, es difcil observar los movimientos de trax y abdomen en un paciente vestido. Por ltimo, podra haber muy poco o ningn movimiento del trax aun con la respiracin normal, especialmente en las personas*con enfermedad pulmonar crnica. Una vez que el TEM se haya convencido de que no existe movimiento de aire, se debe iniciar rpidsgrnente la ventilacin artificial. Durante el paro respiratorio, la muerte es el resultado de una carencia de oxgeno (anoxia) combinada con la acumulacin excesiva de bixido de carbono. Estos cambios no se pueden corregir sin una buena ventilacin para desechar el bixido de .carbono y suministrar un abasto generoso de oxigeno. La ventilacin adecuada requiere un ciclo de inspiracin-espirackm que dura de 1 a 11/2 segundos. La ventilacin se debe suministrar ente y premeditadamente, tomando para la inspiracin por to menos la mitad de cada ciclo. Si se efecta compresin cardiaca simultneamente, la ventilacin se debe suministrar durante las pausas, Se requiera ya sea una ventilacin por cada cinco compresiones (12 por minuto) o dos despus de cada 15 compresiones (ocho por minuto). No se necesita equipo para suministrar una ventilacin articial eficaz. Nunca se debe demorar con objeto de conseguir dispositivos para la asistencia veniatoria. Una vez que se identifica la necesidad, se debe iniciar la respiracin de rescate esforzndose por apoyar la circulacin y por corregir los problemas cardiacos. La respiracin de rescate ya sea de boca a boca, de boca a nariz o de boca a estmago estar suministrando gas exhalado del socorrista. Este gas contiene un 16% de oxigeno, que es suficiente para mantener la vida del paciente. Ventilacin boca a boca Para efectuar la ventilacin de boca a boca, el TEM abre la va area mediante la maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento del mentn. Mientras contina ejerciendo presin sobre la frente para mantener la inclinacin hacia atrs de Ir cabeza, debe presionar los orificios nasales con los dedos pulgar e ndice (fig. 6.9). En esta' tcnica, el pulgar de la mano que est levantando el mentn se usa para deprimir el labio inferior y mantener la boca abierta durante la ventilacin boca a boca. Enseguida, el TEM abre ampliamen-

Fig. 6.9. Ventilacin de boca a boca: e) el TEM cierra la nariz de! paciente, y 6) despus de circundar la boca del pacier.le con la suya, exhala profundamente en ella. te la boca del paciente, inspira profundamente, hace un sello Srme con su boca alrededor de la boca del paciente y exhala en ella (fig. 6.96). Entonces, retira la boca y permite que el paciente exhale pasivamente, volvindose levemente para observar los movimientos del trax de ste. Se administran las respiraciones lentamente, en un ciclo que dure 1 1/2 segundos cada uno. De esta forma, se asegura una ventilacin pulmonar mxima. Se garantiza una ventilacin adecuada, si con cada respiracin el TEM: 1. Observa que el trax del paciente s levanta y descienda.

APOYO VtT/U. RA.SfCO

elc.scubii'rtoy se vuelve inr.-onsclcnteo el paciente f!Slf\! .!.....

Pudente consciente.
Por lo general, la obsimcxin repentina de la va area superior se reconoce cuando el paciente que est comiendo o que acaba de comer siihilainenlc es incapaz de hablar o de loser, se sujeta el cuello, se pone .ciantico y demuestra hacer esfuerzos denodados por respirar. E\o de aii e rst ausento o no se detecta. Inicialmonlc, rl pudente icnnnnccc consciente y es capa/, de indicar' con claridad la naturaleza del problema. Por lo rcpufcr, responde afirmalivaiTiente a la pregunta: "se esta usted ahogando?". Entonces se despeja la duda con respecto al diagnstico. Si no se retira la obstruccin en un tiempo breve, se consumir el oxigeno dejos pulmones y sobrevendrn la inconsciencia y la muerte. Pariente itcoitscie.nip. Cuando se encuentra.i un paciente inconsciente, en un principio se desconoce la causa. \.n inconsciencia se pudo ocasionar por obstruccin de la va aerea, paro cardiaco o cardiopulinonnr, y por otros varios problemas. Cualquier paciente que sea encontrado inconsciente se debe manejar como si fuera vctima de paro cardiopulmonnr. Se delic de irntnr la obstruccin de In va area ciiando sea descubierta. Hay que sospechar obstruccin en el paciente inconsciente cuando las maniobras comunes para la va area y los esfuerzos vuntilalnHns no 4fin como resultado los ventilnriri efeeliva de los pulmones. Maniobras para eliminar la obstruccin t\ la va area superior Para eliminar la okslrtic.c.in de la va area por objetos extraos.se recomiendan dos procedimientos manuales: maniobra de Hcimlich o de impuls silbdial'ragmlicii (impulso abdominal), y barrido digital y remocin manual del objeto. Maniobra de Ileimlich La maniobra de Hcimlich o de impulso subdiafrngmtico, tambin llamada maniobra de impulsa ahfloininal, es el tratamiento inicial de preferencia para el desalojo de objetos extraos aspirados en c adulto y en el nio. La remocin del objeto requiere que se imparta energa a ste

para hacerlo mover. La maniobra,de Impulso subclilragmatieo o abdominal Imparte la mayor energa durante ei mayor lapso, en la direccin apropiada para forrar al objeto a salir de la va area. Se aplica una serie de seis a 10 impulsos abdominales hasta que el objeto obstructor sea desalojado. Con el paciente sentado o de pie, el TFM sigue estos pasos: . .-. ' 1. Se para detrs del pnciente con las manos en torno a la cintura. 2. Sujeta uno de los puos con la otra mano y {.(loen e! l.-scio del pulgnr del piifio contra el abdomen del paciente, inmediatamente por arriba del ombligo y bien por debajo del apndice xifoides. 3. Presiona el puo contra el abdomen del paciente con un movimiento rpido de impulso hacia arriba (fig. 6.12).

Flg. (i. 12. Posicin mlmmdn d<? las manos par;! nplir.ir el impulso abdominal en un adulto sentado o !(> pie . . . . . . . 4. Repite la maniobra de seis a 10 veces.' Con el pncicntc-en decbito'dorsal, el TEM debe modificar la tcnica de la siguiente forma: 1. Colocar al paciente en decbito dorsal y arrodillarse cerca de la'cadera de ste o montarse sobre la cadera o piernas del paciente. 2. Colocar In palma de la mano contra el abdomen del paciente, bien por abajo tlel

res presione', licu mavot probabilidad d'.1 inlm dircii el aire en los pulmones.

1,-a distensin gstrica masiva aptida que inlcr fiera ma ventilacin ndeeunda se debe remediar rpidamente. Por lo comn, er.o ?;e logra al ejercer una presin moderada sobre c! abdomen del paciente, entre el ombligo y la caja torcica, con la mano plana. El TEM debe oslar atento ya que la regurgitacin incluye aire, jujso g.-mricny nlimrnlo. Durante esta tnnniobrn se debe prevenir la aspiracin pulmonar tic contenido gstrico. Sr debo volver lodo l cuerpo del paeienle liara in lodo, y utli/ftr ffiptHiivtin tic fsiK'cii'm, niplilnmt'nle, par el rclii'o dc> maiccinl irfinipintlij.

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPOS EXTRAOS EN EL ADULTO

l\n de la va aiea obedece a varias causas: relajacin muscular cu la petsoiia inconrcenle, puedo ser couienilfi estomara! vomitado o regurgitado, eopiln-; de sanp.rc, liapmeuins de hueso o tejido daad" po> molivo de la Icsiii, denladnras posli/ns o cuerpos exIrMos. Ya r.e hi/.o referencia a la maniobra para abrir la va area obstruida a consecuencia de la telajnciou muscular. I..a.s dentaduras sueltas o los frapmento<: grandes de alimento vomitado, el moco, <> IDS cogulos <.ie sangre se deben desplazar hacia nde lano y reiarse de In boca usand'i el dedo ndice. Una ve?, que d cuc'ipo extrao se encuentre asecjuible, se debe usar la sin. cin para mantener In va area despejada. Eri ocasiones se aspira un gran e.ucrpo entrao ijuc bloquea In va ire superior. Reconocimrenlo t.r la ofi<;fruccin por extrao
I.. a obslmccin. repentina de l:i va area pni un cuerpo extrao generalmente se presenta en el adulto durante una comjda. En el nio sucede mientras se alimenta o juera (ai chupar pequeos objetos). Ul reconocimiento temprano de la obstruccin de la va area es i\e para un maneje elira/.. !:.! TF.M debe aprender a diferenciar entre la obstruccin primaria de la va area v oirs condiciones que dan corno resultado falla o paro respiratorio: tal es el caso de desmayo, accidente vascular cerebral o infarto anudo del miocardio.

Fig. (i. 11. Kl i'si.(im;i lr,T|W'.'il (;irn!i;i). se ciii'iii(ini'rn en /! nivel ili1 l;i l!n<;;i nierli del nidio; Yi'riiil.'ii'in di- luir ;i i'sUmia (atinjo). leve, pero In'ncenhiadn e<; pclijjtosii porque ocasiona regurgitacin ce coriicni'.lo 'as! rico durante la RCl'. E! estmago distendido tambin puede reducir la capacidad pulmonar por elevacin del diafragmo.

l,os investigadores descubrieron que la distensin; gstrica se prsenla cuando se aplica una piT'iin vchtllatnria elevada o cuando so administran varias respiraciones rpidas de forma sucesiva. l.;i ventilacin peridica lenta a meno-

El TEM se puede enfrentar i\s siiu;<ei"ne; en las que est presente In obstruccin de la virr area; el paciente se encuentra consciente ;<! ser

?*i>
APOYO VITAL BSICO

y hacer un sello. Si el nio es tan grande que no se puede hacer un sello justo sobre ia nariz y boca juntas, se prefiere la ventilacin de boca a boca como en el adulto.
Una vez que se form un sello justo para el aire, se actaiatetrma dos respiraciones suaves durante tres a cuatro segundos. Las respiraciones iniciales sirven para descartar obstruccin de la va area, as como para expander los pulmones. Los pulmones de un nio, y en especial os del lactante, son mucho ms pequeos que los del adulto. Por tanto, el volumen de aire que se necesita para una ventilacin efectiva es menor y se debe limitar a la cantidad necesaria para hacer que el trax se expanda. Por otra parte, los conductores areos de menor dimetro en el nio oponen mayor resistencia al flujo de aire, y por lo mismo, la presin ventilatoria requerida para inflar los pulmones podra ser mayor a la anticipada. Tan prortto como se observe que el trax se expanda y contrae, se estar usando la cantidad de fuerza correcta. La frecuencia ventilatoria para lactantes y nios en las condiciones de resucitacin debe ser ms rpida que en el adulto. Los recin nacidos deben ser ventilados una vez cada tres segundos o 20 veces por minuto; los nios y los lactantes ms grandes se han de ventilar una ve?, eada cuatro segundos O S veces por minuto. Estas frecuencias requieren las pausas apropiadas en la compresin cardiaca, si se est administrando. Si el aire entra libremente con las respiraciones iniciales y se expande el trax, el TEM puede suponer que la va area est libre. Enseguida puede proceder a revisar el pulso. Si el aire no entra libremente, se debe revisar la va area en busca de obstruccin. Para abrir la va area hay que repetir la maniobra de levantamiento del mentn o impulso de Ja mandbula, y si el aire an no entra libremente, se debe sospechar que hay obstruccin. Es indispensable despejar la va area.

distensin gstrica aplicando presin sobre ci abdomen cuando ste llegue a estar tan tenso que la ventilacin resulte ineficaz. La descompresin gstrica se logra al voltear todo el cuerpo del lactante haca un lado, con la cabera hacia abajo y ai aplicar presin manual firme sobre el abdomen. Es tal el peligro de aspiracin de contenido estomacal por los pulmones que las maniobras de presin se deben llevar a cabo cuando el TEM est preparado para succionar rpidamente el material regurgitado hacia la garganta. Obstruccin de la va area por cuerpos extraos Como se seal, la obstruccin primaria de ia va area es un problema comn en los lactantes y nios. Por lo general es causada por un cuerpo extrao o por una infeccin, como tosferina o epiglotitis, que provocan hinchazn y angostamiento de la va area. Es importante diferenciar entre un cuerpo extrao y una causa infecciosa. Con la infeccin no son tiles ios pasos indica- , dos para el desalojo de cuerpo extrao; pueden ser peligrosos y ocasionan un retraso en el transporte del nio al hospital, Los signos de tosferina o de epiglotitis se desarrollan en un nio que ha estado enfermo, con fiebre, tiene tos perruna y desarrolla obstruccin progresiva de la via area. Se le debe administrar oxigeno y transportarlo rpidamente ai hospital. Desde luego, el nio requiere tratamiento de la enfermedad infecciosa que provoca la obstruccin de la va area. Un nio que, previamente habfa estado saludable, durante a comida, o al jugar con un objeto pequeo, o al andar gateando por la casa, presenta sbitamente dificultad para respirar, quiz se deba a que aspir un cuerpo extrao. Al igual que en el-adulto, stos pueden ocasionar una obstruccin parcial o completa de la vi? area. En el primer caso, el intercambio de aire puede ser bueno o deficiente. Con Un buen intercambio de aire, el paciente puede toser con fuerza, aun cuando haya siblaneias entre los accesos de tos. Mientras contine el buen intercambio de aire (el paciente puede respirar, toser o hablar), el TEM no debe interferir al intentar expdsr el euerpQ esmflo, BU preeso administrar oxgeno y el nio debe ser transportado de inmediato a un hospital. Hay que notificar del problema a] personal del departamento de urgencias e informar tambin del tiempo calculado para llegar a la institucin. Puede haber itn intercambio deficiente de aire

fc^
ra
=@

Distensin gstrica
La ventilacin artificial puede ocasionar distensin gstrica, especialmente si se aplican presiones respiratorias altas. La distensin masiva puedo interferir la ventilacin nrtfieia! por elevador del diafragma, al disminuir el volumen pulmonar y presentarse la amenaza de re^ gurgitacin gstrica. Los casos de distensin gstrica se reducen al mnimo al limitar los volmenes ventilatorios hasta el punto en que se expanda el trax. Hay que intentar aliviar a

APOYO VENTILATORIO BSICO EN

Los principios bsicos de la RCP son los mismos para el lactante, el nio y el adulto. Las dife? rendas en su aplicacin a los dos primeros se relacionan con las diversas causas subyacentes de a urgencia de stos y su menor tamao. En la mayora de los casos, el paro cardiopulmonar' competo en lactantes y nios es el resultado de un paro respiratorio. En los adultos por lo general se presenta primero el paro cardiaco. Las causas de paro respiratorio en lactantes y nios son numerosas. Si no se corrige, el paro respiratorio conduce al paro cardiaco y a la muerte. Entre as mayores crisis que exigen resucitacin en lactantes y nios se incluyen: '<: 1 . Aspiracin de cuerpos extraos en la va area: cacahuates, dulces, juguetes pequenas,' 2. Envenenamiento y sobredosis de frmacos. 3. Infeccin de la va area, como en el caso de tosferina y epiglotiits. 4. Cuando estn a punto de ahogarse. 5. Sndrome de muerte sbita del neonato (SMS). Para los -propsitos de la RCP, cualquier me' or de un ao de edad se considera lactante, y nio, entre uno y ocho aos de edad. En mayores de och aos de edad por lo comn se aplican las tcnicas para adultos. Estas definiciones slo se deben considerar como lincamientos. El hecho es que.se presentan variaciones en el tamao de los lactantes, las cuales se relacionan con la edad.- Los nios pequeos bien pueden ser tratados como lactantes, y los grandes como adultos. Apertura de la va area En nios y lactantes, el TEM o cualquier persona de primer contacto debe dirigir la atencin, en primer lugar, al desalojo de la va area y a a ventilacin adecuada. En muchos casos, todo lo que se necesita para una resucitacin efectiva es la apertura de la va area y una respiracin de rescate conveniente. Despus de la evaluacin primaria, el TEM habr determinado si el lactante o el nio no responde, s tiene un problema respiratorio agudo, o si est ciantico. El siguiente paso es asegurar una via area abierta. En los nios (de uno a ocho aos de edad), la tcnica preferida es la maniobra de levantamiento del mentn (fig. 6.15). La tcnica de inclinacin de la cabeza.

fig. 6.15. La tcnica de levantamiento de! mentn se usa para abrir a va area en el lactante y en el nio; la punta de uno o ms dedos levantan la mandbula hacia adelante, mientras la otro mano mantiene la cabeza en posicin neutral. debido a la flexibilidad del cuello, puede dar como resultado una extensin excesiva que por. s misma puede reproducir obstruccin. En general, es mejor mantener el cuello en una posicin natural y aplicar el levantamiento del men- ton para abrir la va area. .' "., Para la apertura de la va area en el nio,;-.'.' como tcnica alternativa se puede usar la mani-* ' bra de impulso de la mandbula sin inclinacin de la cabeza, y es el mtodo preferido cuando se : . sospecha una lesin del cuello. Se debe efectuar de la misma forma que en el adulto. Tan pronto como se abra la va area, se debe ' evaluar la respiracin. El TEM debe colocar el odo sobre la boca y nariz del paciente y mirar ' hacia el trax y abdomen. El paciente est respirando si el TEM:

1. Ve que trax y abdomen se distiende y contrae. 2. Siente o movimiento del aire de la boca y nariz. \. Oye el lacin. Ventilacin artificial Si el paciente no respira, lucha por respirar o est ciantico, se debe iniciar la respiracin de rescate. Para los lactantes, la tcnica preferida de ventilacin artificial es la ventilacin de boca a boca y de boca a nariz. El TEM debe cubrir con. su boca tanto la nariz como la boca del paciente

AJPOYO VITAL BSICO

da ms lenta (fig. 6. 6b). El TEM debe tener cuidado de que al rodear al nio pequeo sus manos no compriman la parte superior del abdomen y daen al hgado. Se deben evitar los barridos digitales ciegos antes de intentar desalojar el cuerpo extrao por medio de los golpes o impulsos de espalda "en lactantes y nios, ya que el objeto puede ser empujado fcilmente hacia atrs en la garganta y ocasionar mayor obstruccin. En el paciente peditrico inconsciente,"inmediatamente despus del impulso .torcico o abdominal, se levantan la lengua y a mandbula hacia adelante'y se abre Ja boca. Esta maniobra se leva a cabo al colfeear el pulgar en la boca del paciente, sobre la, lengua, rodeando la mandbula con los dedos. Si e ve el cuerpo extrao, se puede retirar mediante un barrido digital usando la otra mano. Si el paciente no empieza a respirar despus de esta maniobra, es necesario abrir otra vez la

va area y hacer otro intento por administrar ventilacin articial. Si no se alza el trax es que Ja obstruccin persiste. La tcnica se debe repetir n fin de eliminarla. t el tcnica en amargenetn* mdica*
1. Cundo debe administrar RCP?. cuitado no dote administrara? 2. Ha hiriedo I RCP en un peeionta incwtscieme en paro caijiopii!monar campisto, cunto lien? debe continuar cnei BSW prnradiFJWlfflfl?

3. Cul es la diferencia entre paro cardiaco y para respiratorio?, cul sa presenta con rrayw frecuencia en los utos?, por qu? 4. Ha sida lamado para tratar a urm fwcipnm fin *K ortos rfa eitod i?/ tione proHomas para respirar, la madro am tfm la nifm ss est afinando a catea (te una pwjuefia moneda; ry mflrliffes se deben tomar?

c c

RSTOTACIM GARR!QPU?,MOrf AR cunndn se ve al nio por primera vez, o un buen intercambio de aire quiz evolucione hacia uno deficiente. El intercambio deficiente de aire se caracteriza por una tos ineficaz, ruidos agudos durante la inhalacin, dificultad respiratoria creciente y, en especial cianosis de los lechos ungueales y de la pie!..Cuando haya oxigeno disponible, se debe administrar al paciente que tenga un intercambio de aire deficiente. Cuando no se dispone de l o cuando la administracin de oxgeno no logra que haya un buen intercambio de aire, la obstruccin parcial con un intercambio de aire deficiente se debe manejar como obstruccin completa. El alivies.de la obstruccin por cuerpos extraos en los nios se logra al aplicar la maniobra de Heimiich o de impulso subdiafragmtico. Se deben aplicar de seis a 10 impulsos hasta que el qiHirpo extrao sea expelido. SJ no ocurre a/s. R necesario abrir la boca; Ja mandbula y la lengua se deben levantar hacia adelante para efectuar el barrido digital de la boca y retirar el objeto. En casos raros, cuando el cuerpo extrao no puede ser expulsado, se debe intentar la ventilacin de boca a boca mientras el paciente es transportado rpidamente al hospital. La tcnica para la aplicacin del impulso abdominal vara de acuerdo con el tamao del nio. Por lo comn, conviene administrarlo con el nio e'decbito dorsal. En nios mayores de ocho aos, la tcnica con el paciente de pie puede ser similar a la que se aplica al adulto. Hay cierta preocupacin de que el impulso abdominal pudiera daar el hgado del lactante. Por esta razn, el TEM debe aplicar una serie de cuatro golpes rpidos en la espalda y luego una serie de maniobras de impulso del trax para desalojar la va area de un lactante que se ha obstruido con un cuerpo extrao. En estos casos el TEM debe colocar una mano sobre a espalda y cuello del pequeo y con la otra, sostener el timx, la mandbula y la cara. De este manera, el lactante queda hecho un "sandwich" entre las manos del TEM, Mientras que loss braM de ste siguen sosteniendo la cabeza y el cuello, el lactante se coloca con a cabeza ms baja que el tronco. Se pueden dar cuatro golpes en sucesin rpida (fig. 6.16J), Subsecuentemente se hacen compresiones torcicas externas colocando a! nio boca arriba y comprimiendo el esternn de la misma forma que para la resucitacin cardiaca, pero con una frecuen-

''Sfc-i

Plff. 6.16. a) Colocacin adecuada para dar golpes en la epalda con objeto ce aliviar la obstruccin de la va aerea nn el lactante, fe) Despus de dar cuatro goipea en la espalda, el TKM debe dar vuelta al lactante y aplicar cuatro compresiones torcicas.

-rtj

Objetivos del capitulo

Definir el paro cardiaco a identificar sus causas. Explicar las tcnicas para la administracin de la circulacin artificial en el adulto. Precisar tos ajustes que se deben hacer al proporcionar circulacin artificial a lactantes y nios.

J =*'
SSMS&

como resultado de una enfermedad de las arterias coronarias. Ya que el corazn no est perEs una falla de! corazn para generar un flu- fundido, no le llegan oxgeno y nutrimentos para jo sanguneo- efectivo y perceptible. Durante mantenerla actividad muscular. En ausencia deel paro cardiaco no son palpables los pulsos, oxgeno, la contraccin muscular agota rpidaaun en los grandes vasos (arteras cartida y mente ias reservas de energa del propio corazn femoral). No hay flujo sanguneo efectivo. y produce desechos que daan adicionalmcntc Paro cardiaco no significa que el corazn se al msculo cardiaco. La taquicardia ventricular (ritmo cardiaco encuentre sin actividad muscular ni elctrica. Ciertamente e! corazn puede consumir gran rpido) es otro tipo ds arritmis en la que el corazn ate tan rpidamente que no queda eastidad de energa durante el paro cardiaco, y demostrar mucha actividad muscular. No suficiente tiempo para que ios compartimienobstante, el latido no coordinado cxcesiva- tos de bombeo se llenen adecuadamente entre 'mente rpido no produce un flujo sanguneo los latidos. Cuando persiste Ja taquicardia, se efectivo. En k*s situaciones en las que la activi- reduce la perfusin efectiva para el cuerpo. El dad muscular permanece, pero sin coordina- corazn se encuentra cada vez ms isqumico cin y sin producir flujo sanguneo, el corazn (carente de oxgeno), y puede resultar rpidacontina consumiendo energa mientras est mente la fibrilacin ventricular. Durante la desprovisto de perfusin. Finalmente, el con- taquicardia ventricular, el registro eiectrocarsumo de energa ocasionar ms dao ai tejido diogrfico muestra ondas reconocibles, las .cardiaco, en parte debido a la acumulacin de cuales desaparecen conforme la arritmia degeproductos de desecho. Las cuatro causas prin- nera en fibriiacin. Desacople electromecnico es aquella forma cipales de paro cardiaco son asstele, fibriacn ventricular, taquicardia ventricular y de paro cardiaco en a cual el electrocardiogradisociacin electromecnica. ma muestra un ritmo y frecuencia cardiacas . Durante Ja asstele, el corazn se encuentra,' aparentetiene adecuados, pero el corazn es esencialmente, sin actividad elctrica o mecni- incapaz de generar un pulso palpable y presin ca, no late, no se percibe el pulsy no hay activi- sangunea en la circulacin. La frecuencia cardad elctrica, registrable (ECG). Esta es la etapa diaca puede ser lenta o rpida, dependiendo de terminal a la que llegan ios dems estados de la causa subyacente de esta forma de paro cardiaco. La disociacin electromecnica puede paro cardiaco. Durante la fbriacin ventricular, los compar- ser ocasionada por diversos trastornos: prdida timientos de bombeo del corazn presentan masiva de sangre, taponamiento cardiaco, neumotorax de tensin, embolia pulmonar aguda, sacudidas musculares continuas, sin coordinachoque anafilctico o ataque cardiaco severo. cin (fibrlacin). sta es la arritmia ms comn Desde luego, en estas situaciones es necesario (ritmo cardiaco anormal) que ocasiona paro caridentificar la causa ms probable de la disociadiaco. No hay flujo sanguneo proveniente del corazn porque los ventrculos no se contraen. cin electromecnica y proceder rpidamente Dicho estado puede sobrevenir debido a una pr- a corregirla. Mientras tanto, ya que el corazn no est latiendo efectivamente, es necesario insdida de la irrigacin del msculo cardiaco,

PARGCAKOiAcO

oy vital
V

*<&.

FI wdtarfe e*l3 CT pare FJ fisnifK) es tesisOT: sfo HTOS

IflifflWS SfifKtfSfl fe K3 fe fe

ATES tfe que $8 aera 01 RCP a fes ssaisfes y naraie. Fn la scsasfisd. un b.vG? rosyw ite S tfTO ftfette fe resartaon nsf y sacar vewsjs ds estas os. ^ /nraffns fsie S8p T3" vffo o moBfte. De esta ferrre. TFM ^dfe ttegar af escsnario f a^uieri ha

b RCP m 6ns ifracsenRs CSJR paro a. Fti ESOS caws, water s5 |Hr.Biflf. y s^wfar 3 srourd,. SF pffis fs SSOICTKW Fw olas orasimes. &sfi y rnrtipresf (^i no se dfepfE efe ayate, fn esfs tfehe usa? te escasos y tw? ps ss para fBifBB fo flfy* pmr i jn soto SMQffisa. Fn itsfe fe paro tardsGt?, es (fensivo ef papal tfim t EM tesempfta erar fef

(fe

S7ss causas Fn se isjSiifrf un d? te tecwcas para anar anfitw s! afcfft!. ffJ

Ciftffld OKI Wl

sucausl. axt h vn<sh db sn rife SPS y njii ifes

. Fn b fwirai sufran se rfesrrfen fas

15

-.

APOTO ViTAi, BSICO

Esternn Pulmn

sobre la mitad inferior del cuerpo del esternn. Debe tener mucho cuidado de no colocar la mano sobre el apndice xifoides, que se extiende inferiorment sobre la regin superior del abdomen; ni a un lado del esternn, sobre las costillas o cartlagos costales (fig. 8.3).

Corazn Hgado

Cuorpo dril esternn

'Apndice xifoides Estmago

Columna vertebral

; R. 8.2. El corazn se encuentra ligeramente a la : izquierda, de la regin media del trax, entre el esternn y la columna vertebral. Los pulmones estn a cada lado; y el hgado y el estmago, por debajo. ssn y relajacin rtmica aplicada sobre la mitad inferior del esternn comprimen al corazn entre ste y la columna y producen una circulacin artificial. En todo paciente con paro cardiaco, el flujo de cartida resultante de la compresin -i? la arteriaexterna, aun cuando se efecte correctorcica tamente, es slo de un cuarto a una tercera parte del volumen normal. Para lograr este volumen el paciente debe estar sobre una superficie firme y plana: el suelo o una tabla para columna sobre una camilla de la ambulancia. El paciente que se encuentre en cama se debe colocar de inmediato sobre el piso. Esta medida es ms rpida que buscar algn tipo de soporte firme y reduce al mnimo la demora en 1?, iniciacin de la compresin cardiaca. La compresin torcica externa siempre es acompaada de respiracin artificial. Con un so/o socorrista Si trabaja solo, el TEM primero debe colocar al paciente en la posicin correcta. Enseguida, arrodillarse cerca del paciente, a un lado, con una rodilla en el nivel de la cabeza y la otra en el nivel de la parte superior del trax. La palma de la mano (en el nivel del carpo) la debe colocar Fig. 8.3. El apndice xifoides se encuentra en el extremo Inferior del esternn y se extiende hacia abajo sobre la regln superior del abdomen. Se comprime la regin del esternn que est sombreada. La colocacin correcta de las manos se logra al desligar los dedos ndice y medio de la mano ms prxima a los pies del paciente, a lo largo del centro de la caja torcica de ste hasta la escotadura xifoidea en el centro del trax (fig. 8.4). Se empuja e! dedo medio lo ms profundamente posible en la escotadura, y el dedo ndice se coloca sobre la parte Inferior del esternn, tocndose ambos dedos (fig. 8.4fe). Luego se coloca la palma de la otra mano (en el nivel del carpo) sobre la mitad inferior del esternn (fig. 8.4e), de tal manera que toque el dedo ndice de la primera mano. Entonces se retira la mano de la incisura en el centro de la caja torcica, y se coloca encima y paralela a la mano que est apoyada sobre la parte inferior del esternn (fig. 8.4cf). Slo la palma de una mano (en el nivel del carpo) est en contacto con la mitad inferior del esternn. La tcnica mejora o se hace ms cmoda para el TEM si se cruzan los dedos de la mano de abajo con los de la de arriba, y se separan ligeramente de la pared torcica. Se ejerce presin verticalmente hacia abajo a

al'i

H
. .--V '- " '

!** :?1 r'

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR

tituir la resucitacin cardiopulmonar, L& condiciones que eondaeer B la disoeis cin electromecnica a menudo progresan rpidamente. Se deben tratar con prontitud para pre-' venir este resultado. El desacople mismo st puede desarrollar rpidamente. Estas consideraciones destacan la necesidad del tratamiento inmediato de la causa subyacente y. para la restauracin, tambin Inmediata, de la circulacin. Es obligatoria la RCP rpida para restablecer la perfusin y oxigenacin adecuadas del corazn, de manera que pueda continuar funcionando mientras se instituye el tratamiento definitivo para la causa del paro. CIRCULACIN ARTIFICIAL EN ADULTOS Las alteraciones en el ritmo elctrico regular y CP If^ic.lividad del corazn pueden impedir una contraccin muscular cardiaca adecuada y dar como resultado que el corazn no genere flujo sanguneo ni produzca pulso. Cualquier dao significativo al msculo cardiaco a consecuencia de infarto agudo del miocardio o de varias enfermedades musculares pueden provocar que el msculo cardiaco sea incapaz de contraerse adecuadamente. La ausencia de un pulso central fuerte, tal como el carotdeo o el femoral, indica ausencia de flujo sanguneo y, por tanto,'la presencia de infarto al miocardio. Evaluacin de la circulacin En los estados de paro cardiaco casi siempre hay inconsciencia, ya que el cerebro no est siendo irrigado. La prdida de conciencia larda cierto tiempo para desarrollarse despus del paro respiratorio o de la obstruccin de la va area.. Una vez que se ha determinado el nivel de conciencia del paciente, voltendolo si es necesario, se verifica el estado respiratorio y, si el problema lo requiere se abre la va areay se inicia la ventilacin artificial. Tambin el TEM debe evaluar la circulacin. El paro cardiaco est indicado por la ausencia de pulso palpable en una arteria grande, como la cartida. Esta arteria se encuentra prxima al'corazn, es grande y se palpa fcilmente en el cuello. Se detecta localizando la laringe en el cuello (al frente) y luego deslizando dos dedos lateralmente. El pulso se percibe en el surco entre la laringe y el msculo esternocleidomastoideo. sosteniendo juntos la yema de los dedos ndice y medio (fig. 8.1). Para palpar el pulso basta con una presin ligera. No se debe

F!g. 8.1. El pulso cnrotldeo Rf? percibe en el purco cutre la laringe y el msculo eslemcleirioniasloidftf). aplicar una presin excesiva porque puede obstruir la circulacin c&rotd, desalojar qogulos de sangre o producir una disminucin del reflejo acentuado de la actividad cardiaca. Otra arteria que se palpa convenientemente cerca de la piel, es la femoral en la ingle. Cuando no son palpables los pulsos, el TEM puede confirmar la ausencia de actividad cardiaca escuchando sobre la mitad izquierda del trax usando el odo o un estetoscopio. / La mano que se encuentra sobre la frente del paciente, que se coloc para administrarle respiracin artificial, manteniendo la cabeza inclinada hacia atrs se puede dejar en posicin para mantener abierta la via area. La otra mano se usa para localizar el pulso carotdeo. Si el pulso est presente pero la respiracin se encuentra ausente, el TEM debe ventilar al paciente dos veces durante 1 a 1 1/2 segundos piara cada respiracin. Entonces al paciente lo debe ventilar una vez cada cinco segundos, lenta y completamente hasta que se reanude la respiracin. Si el pulso est ausente, debe ventilar al paciente dos veces e iniciar la compresin .torcica externa, que agrega circulacin artificial a la ventilacin artificial ya iniciada.

Compresin torcica externa

El corazn se encuentra ligeramente a la izquierda de la regin media del trax, entre el esternn y la columna vertebral (fig. 8.-). La pre-

APOYO VITAL BSICO

Flg. 8.5. La compresin torcica externa se produce ejerciendo presin vertlcai. hacia abajo, a travs de ante brazos extendidos, pnra deprimir el esternn do 3 a Scm (en el dulw).
ser rtmicas. Las manos del TEM no deben rebotar sobre el trax del paciente o separarse de l durante la compresin (fig. 8.6). Se debe prestar especial atencin a a tcnica de compresin, ya que an si se efecta de la forma correcta implica ciertos riesgos. Las complicaciones de la comprsin cardiaca incluyen costillas fracturadas, hganl

do lacerado, ruptura del bazo o fractura del esternn. A pesar de que no se pueden evitar por completo, mi incidencia se reduce al mnimo si se aplica una tcnica cuidadosa. Cuando se encuentra solo, el TEM debe hacer una pau,sa para administrar ventilacin artificial. Entonces se debe reanudar 9a compresin cardiaca con una frecuencia mnima de 80 por minuto, con objeto de lograr una frecuencia rea! de compresin de 60 por minuto. Despus de cada 15 compresiones, administra dos ventilaciones (relacin de 15:2). I .as 15 compresiones se deben administrar de 10 a ! I segundos. En los prximos cualm a cinco segundos se administran dos ventilaciones completas tomando por lo menos 1 1/2 segundos para a inspiracin. Mediante esta tcnica se pueden administrar 60 compresiones y eho respiraciones completas por minuto. Con la entrada de un segttndo socorrista Cuando llega un segundo TEM despus de haber iniciado la RCP uno solo y est en progreso, el procedimiento que se recomienda para su incorporacin en la resucitacin es simple. Sin detener la RCP, el primer TEM avisa que todo est listo para cambiar a la RCP impartida por dos personas. El punto lgico de entrada es despus de una secuencia de 15 compresiones y dos respiraciones. El segundo TEM se arrodilla a un costado del paciente, del lado opuesto a] primero, en posicin para administrar respiracin artificial. Primero el segundo TEM debe? revisar el pulso dei paciente pora cerciorarse de que su compaero ha diagnosticado comectamenfe la condicin de este y de que los esfuerzos para la circulacin artificial son efectivos. Si las compresiones cardiacas son adecuadas, ge de?e palpar un pulso cnrotfdco despus de cada compresin. Si no percibe el pulso, es necesario evaluar la tcnica del compresor. Si el pulso se siente con cada compresin, el segundo TEM debe decir, "deten la compresin". El primero deb.e dejar de comprimir durante cinco scgun/ dos, de tal forma que su compaero pueda buscar un pulso espontneo. Si no se encuentra, se inicia la RCP con la intervencin de los dos. Inmediatamente despus de confirmar la ausencia de pulso, el segundo TEM debe abrir la va area y administrar dos respiraciones. Todo el proceso, desde el momento en que llega el segundo TEM hasta que se administran las dos respiraciones, se debe hacer en 10 segundos para asegurar que contine la RCP efectiva. Tan pronto como se administran las dos respiraciones, prosigue la RCP, administrando una respi-

Corazn Pu'tnri

fl. 8.6. a) La compresin -.y relajacin deben lr rtmicas y de Igual duracin. No debe retirarse la mano (<m e! nivel def oarpo) del esternn, b) Hay que v intemimplr !a presin sobre el esternn de tal formo que entre cada compresin pue.dfl regresar B su posicin do reposo normal.

' L

Flg; S.4, Posicin Rorrela iln In mnno pnrn In compresin torcica: ,?) deslice los dedos fndlee y medio, ms cercanos n los pies del pneiento. o lo ' largo del crnt.ro de la caja twArioa re ente hasta la Indsura en of nmit.ro <lnl trnx. h) Rmpn|n ni dedo : medio (proindomente) en In ineisnra y coloque e! ndice sobre la porte Inferior del esternn, r) Entonces coloque la palma de la mano (en el nivel riel carpo) opuesta sobre la mitad inrcrior del esternn, tocando el fndce de la jirmera mano. rf) Retire In primera mnnn de la inclsura y rolqneln encima y paralela a la mano t]ne eslA sobre el esternn.
travos de nmbns hi-a/rjs [ia?7> deprimir el est'rnn de 3.R a 5 c.m rn p.l ndulfn. F.l TF.M lince mi mnvimicnlo <lc mecimienlc), irvnritanrlo-iigcra mente hacia ari iba, lo cual permite que se cjcr/^i iina'prcsin vertical hacia abajo Icstlr los honi\irnn. mientras se mantienen extendidos- los r<v?os fflg. 8..S). la p-rcsii>ii vertical liara nHnjo produc Miifl'conipi'csMn qu debe ser ncguida inmediatamente por mi periodo de relajacin. F.l tiempo que so lome para la compresin es tin factor decisivo pnr rl finjo .snngunco. F.n la compresin por lo menos se debe tomar el 50% del ciclo de compresin-relajacin. F.l movimiento debe ser suave, rtmico e ininlrrn.impido. Ixis golpes cortos de compresin son inefectivos para producir flujo sanguneo artificial. F.l TiM no debe retirar la palma de la mano fifi friix (en .el nivel del carpo) durante la rea' jflcin, pero tiene qne nfiojtr por completo la presin sobic el esternn, de tal forma que.pueda volver a su posiein de reposo normal entre cada compresin, la compresin y la relajacin deben

'fe

, 6.

{ * v.

pues de la quinta de stas, se coloca a la cabeza del paciente y revisa el pulso durante cinco segundos, como .mximo. .Si.no se percibe pulso, si TEM que se hada a la cabeza del paciente procede a su ventilacin dos veces y dice: "contina con la RCP". Ai efectuar la RCP sobre una camilla en una ambulancia, ambos deben-actuar desde el mismo lado del paciente (fig. 8.8). Entonces, pueden cambiar posiciones si usan la siguiente tcnica. El TEM que est ventilando al paciente se mueve rpidamente por detrs de su compaero que s encuentra efectuando la compresin, y asume esa funcin. El otro se mueve hacia ia cabeza del paciente para continuar con la ventilacin.
' 'V ; ' .

Interrupcin rfe la resucitacin cardiopubnonar La RCP'no debe ser interrumpida rris de cinco segundos por razn alguna, excepto cuando es necesario subir o bajar a un paciente por las escaleras, ya que en estas circunstancias puede resultar imposible continuar la resucitacin efectiva. Cuando un paciente se tiene que mover, lo mejor es efectuar la RCP en la parte superior o ai pie de la escalera, entonces interrumpir a una .sea! determinada y pasar de inmediato al siguiente piso, donde se pueda reanudar una actividad efectiva. La interrupcin no debe exceder los 35 segundos, y el paciente no se debe mover sino hasta que se hayan efectuado todos los preparativos para el transporte y los TEM estn listos para administrar la RCP ininterrumpida durante el trayecto. Sin el apoyo .vital avanzado (monitreo, venoclisis, frmacos y desfbrilacin), el apoy vital. bsico raras veces resulta suficiente para a supervivencia del enfermo, independientemente de que tambin sea efectuada. Si no se pueden llevar al lugar dei accidente las modalidades de apoyo vital avanzado, el paciente debe ser transportado de inmediato al hospital. Durante el trayecto se debe continuar con la RCP efectuada por dos personas. CIRCULACIN ARTIFICIAL EN LACTANTES NIOS Los principios bsicos de la RCP son los mismos en e Jactante, el nio o d adulto. La diferencia es la, realizacin de Ja RCP en ios dos primeros se relaciona con las diferentes causas subyacentes de ia urgencia en lactantes y nios, y con la necesidad de tcnicas que se ajusten a as variaciones en tamao, En la mayora de os casos, el paro cardiopuimonar en lactantes y nios se inicia con paro respiratorio. El paro cardiaco secundado es el resultado de hipoxia. Por tanto, el TEM debe centrar !a atencin inicalmente en la vfa area y la ventilacin. En rauchos casos, todo lo que se necesita para la resucitacin es la restauracin de una va area abierta y ventilacin pulmonar adecuada. Para el propsito de ia RCP se hace la siguiente clasificacin: laclante es todo nio menor de un ao de edad. Nio es aquel con edades comprendidas entre uno y ocho aos. Los mayores de ocho aos de edad, por lo general se les pueden aplicar las mismas tcnicas que se utilizan con el adulto. Desde luego, estas definiciones son slo lincamientos, ya qu con frecuencia se

Eficacia de la resucitacin cardiopulmonar Es apropiado controlar la ecacia de la resucitacin cardiopulmonar. Para esto se debe palpar peridicamente el pulso carotdeo durante un mximo de cinco segundos durante la RCP a fin de evaluar la efectividad de la compresin torcica o ia reanudacin de un latido cardiaco espontneo, efectivo. La palpacin se debe hacer despus del primer minuto de RCP, y a partir de entonces cada cinco minutos. El TEM que efecta la ventilacin revisa el pulso y las pupilas, especialmente antes de cambiar posicin en el transcurso de la RCP. Se debe evaluar peridicamente la reaccin de las pupilas a la luz, ya que la constriccin de las pupilas es una buena indicacin de que se est enviando sangre oxigenada ai cerebro del paciente. Las pupilas que se constrien con la exposicin a la luz indican una oxigenacin y flujo sanguneo cerebrales adecuados. Sillas pupilas permanecen dilatadas ampllamenib^rlbo reaeeonarn a la lux, un dao cerebral puefeser inminente o ya ocurri. Las pupilas dilatadas que reaccionan son un signo menos ominoso. No obstante, es necesario destacar que las reacciones normales de la pupila pueden estar alteradas en los ancianos, y ms drsticamente debido al empleo de frmacos. El pulso carotideo se debe palpar peridicamente durante la RCP para evaluar la eficacia de ia compresin torcica o la reanudacin de un latido cardiaco espontneo efectivo. La palpacin se debe hacer despus del primer rninu-' to de RCP, y de ah en adelante cada cinco minutos. La pupila y el pulso son evaluados por el TEM que efecta la ventilacin, especialmente antes de cambiar de posicin en el transcurso de la RCP.

">V u

que 3a ventilacin artificial se .admlrtatre i$&,que sea posible. eficiencia se requiere una pasa '"m,^ Cuando llegan dos TEM para tratar a un ; &.*t/*'Mi^*5ir4'*fc mlt/itc *ljVA<n a*t*i**> *4<* inmediato, segundos despus de cada cinco,compresohe&Apaciente, ambos deben actuar de I *<** .&*!!*** j: o _.. i_ &ecuencia<e^compre-.i Un socorrista sedlige a ^ cabe del paciente i._s. .-j_*^ cardiacas. Por tanto,'la e sin debe ser.de por So menos 80 pdrriiinuto y realiza la evaluacin primaria, mientras que para permitir una respiracin^adecuada y una el otro se coloca en posicin para administrar fr^cuncia cardiaca mnima'de 60 compresio- la compresin torcica. El TEM que se coloc nes por minuto. ' en el nivel de la cab-ejza del paciente revisa !a Ausencia de respiracin y pulso. Si ambos .estn ausentes, administra dos respiraciones CON 4a$,, socorristas inicia Ja RCP. En a RCP con dos socorristas se deben colocar Todos los socorristas profesionales (miem- Junto al paciente, en lado opuesto (fig, 8.?). Pue^ bros del escuadrn de rescate, TEM, mdicos y den cambiar de posicin cuando sea.necesario, parfnecos profesionales) deben dominar las sin una interrupcin significativa en la secuencia tcnicas de-un solo socorrista y de dos socorris- de ventlacin-compresin. Para cambiar, el tctas. La RCP con dos socorristas constituye una nico que est efectuando la ventilacin, despus oportunidad para realizar un esfuerzo coordina- de administrar una respiracin se coloca en la do qu resulta menos fatigante y ms efectivo. La posicin para iniciar M compresin cardiaca. tcnica con dos socorristas penaite un mejor El TEM que est efectuando la compresin, < ~

, . H ... .v,1 Vitj racin despus d@ cinco camprestohes. Earav^f to^

. i

Plg. 8.7. Cuando, dos TEM efectan la RCP. cada, uno de ellos est a. los fados de! paciente. Aqu un tcnico en emergencias mdicas efeefca la ventilacin de boca a mscara de ventilacin mientras que el otro administra la compresin torcica externa.

3.8. En une ambulancia, los dos TEM efectan IB RCP desde el mismo ledo del

&**

APOYO VITAL BSICO

V
'. - :

'i&lt1; ?. 'iMS.'&.i.

inlermamori . , ..

Flg, 8,10. La regin adecuara para la compresin . cardiaco en el nlfin es en ei nivol rio In IDRR mnrlfn. u la dlstnnnln del grosor rin un flndn por (Inhalo do In Unen IntRrmnmarla,

Entonces, la regin inmediatamente debajo de ndice es ei sitio adecuado para aplicar la compresin. El esternn del nio tiene slo de 6 a 7 cm de longitud. El grosor de dos dedos en el adulto es de 3 a 4 cm. Dos dedos cubren fcilmente a mitad inferior del esternn. Tamao del trax. El trax del lactante o del nio es ms pequeo y flexible que el del adulto. No son necesarias las dos manos para efectuar una compresin efectiva. En el lactante es conveniente utilizar dos dedos. Colocados sobre la parte inferior del esternn, se deprime de 1.2 a 3.8 cm. Gomo en el caso del adulto, el paciente debe estar sobre una superficie dura para que los

resultados sean ptimos. Con el nio puede ser necesaria mayor fuerza, pero por lo comn es adecuado el uso de dos o tres dedos. Si el nio es lo bastanTS grande como para que el esternn no se comprima fcilmente con (res dedos, se usa la palma de una mano (en el nivel del carpo). Slo se coloca la palma de la mano sobre eJ esternn; los dedos deben mantenerse alejados de! trax. Si el paciente es suficientemente grande como para requerir la palma de la mano, la profundidad de a compresin debe ser de 2.5 a 3.8 cm. Frecuencia cardaca. Ya que $ frecuencia cardaca es ms rpida en el lactante y en el nio, la frecuencia de compresin tambin debe serlo. En los primeros, la frecuencia mnima de compresin debe ser de 100 por minuto; para el hio, de 80 por minuto. Fragilidad de los rganos. En especial en los lactantes, el hgado es relativamente grande, se encuentra inmediatamente por debajo del diafragma y es muy frgil. Del lado izquierdo, el bazo es mucho mas pequeo y menos frgil que en el adulto. No obslanle, cada uno de estos rganos se puede lesionar por la administracin descuidada de la RCP. Los dedos compresores se deben colocar en el nivel de la Ifnea media del trax. La compresin torcica externa en el nio se debe coordinar con la ventilacin tal como en el adulto. La relacin compresin-ventilador) es de 5:1, lano para el rescate por un solo TEM cqmo por dos de stos. Cuando slo est presente un TEM despus de cada quinta compresin, ste abre la vn area y ventila al paeSente una v<57., Si estn presentes dos la ventilacin se administra durante una pausa despus de la quinta compresin. Para los laclantes, la necesidad de oxgeno es mayor y se debe aplicar una ventilacin despus de cada tres compresiones.
Usted en trt tcnico n emergencias mdicas

I. Fn qu difiere la fibrilactn vermicular cte le taquicardia venfriof lar?, por qu a ambas se les denomina arritmias] 7. Se le ha dicho que el paciente qire est a pinto de tratar so encuentra en paro cardiaco, cmo confirmar GSIG dato? 3. Por qu se debe ecortipaar la compresin torcica externa de ventilacin artificial? A. Usted y su compaero han estado efectuando la RCP en un paciente durante IDminutos, cmo verifica la eficacia de sus esfuerro?

RESUCITACIN GARDIOPlJI,MOri*R

presentan variaciones en el tamao de los lactantes y nios en relacin con la edad.

Evaluacin efe la circulacin

Una vez que se evalu la va area y la circulacin, y que los problemas se-corrigieron segn lo necesario, el TEM puede centrarse en la circulacin. Al igual que en e adulto, a rutina se inicia buscando*un puiso palpable. Tambin como en el adulto, la ausencia de pulso en una artera principal define la necesidad de compresin torcica externa para hacer circular la sangre. El {u!so en el nio se percibe sobre la arteria cartida de modo similar al descrito para los adultos. La palpacin de este pulso en un lactante puede ser problemtica. Desafortunadamente, el cuello muy corto y a veces obeso del pequeo dificulta a palpacin del pulso carotdeo. La actividad cardiaca precordial (pared torcica sobre el corazn) representa la trasmisin de un impulso ms que un pulso arterial, por tanto, no es confiable. Por otra parte, algunos lactantes con buena actividad cardiaca tienen un precordio normal, que puede dar la impresin equvoca de que el corazn est en paro. A consecuencia, de esta dificultad en los lactantes, se debe palpar la arteria braquial para evaluar la calidad del ^ulso perifrico. La arteria braquial se localiza en la cara interna del brazo en e nivel del punto medio entre In

axila y el codo (fig. 8.9). El pulgar del TEM se coloca sobre la cara externa del brazo, entre e! hombro y e! Godo. Entonces sa ponen las puntal de los dedos ndice y medio presionando ligeramente sobre el hueso, en el borde media! del bceps, para palpar el pulso. 6." Compresin torcica exterrin* .

Es en la tcnica de compresin torcica externa donde se vuelven ms evidentes las diferencias entre lactante, nios y adultos. Tales diferencias estn en relacin con l menor tamao del trax, a frecuencia cardiaca ms acelerada del lactante y del nio, y la relativa fragilidad de los rganos circundantes. Posicin de! corazw. Conforme el trax crece, se reduce el espacio ocupado por el corazn. En e lactante y en el nio ste se sita aproxima damente en el mismo nivel que en el adulto. Si se traza una lnea imaginaria entre los pezones, la regin indicada para !a compresin se halla a ]& distancia del grosor de un dedo por debajo de esta lnea, sobre el esternn. El dedo ndice se coloca inmediatamente por debajo de la lnea al crurar el esternn. El dedo medio adyacente identifica el punto ms superior para la compresin (Rg. 8.10). Si se usa. la misma tcnica descrita para el adulto, se puede localizar la escotadurr xifoides en el centro del trax con ei dedo medio.

:'& e?-

ii

V-

Fig. 8.9. Exploracin dei pulso braqufal en un lactante. Este pulso principal ge localiza en la cara Interna del brazo, en ei nivel del punto medio entre la axila y el codo. Para localizar y palpar el pnteo braquial se usan las puntas de los dedos ndice y medio.

&-"

Objetivos det
Definir la hipoxia y comprender por qu los pacientes en ocasiones necesitan oxgeno suplemen i Utilizar diferentes dispositivos para ventilacin artificial. Conocer los dispositivos de succin y su uso. Determinar cundo es necesario el oxgeno suplementario. Identificar los peligros del oxgeno suplementario. Manejar el oxgeno en cilindros de gas comprimido, reconocer los distintos tipos de reguladores, y saber cundo cambiar un cilindro. Jdefflifiear el equipo disponible para la administracin de oxgeno.

NECESIDAD DE OXGENO SUPLEMENTARIO ' La atmsfera contiene ms oxgeno del que necesitamos para mantener ei funcionamiento ptimo de nuestros rganos vitales: corazn, pulmones y cerebro. El oxgeno se encuentra en el aire en una concentracin aproximada del 20%. Inhalamos aire que contiene 20% de oxgeno, extraemos alrededor de una cuarta parte, y exhalamos aire que contiene 16% de oxgeno. De esta manera, durante la ventilacin de boca nfe@sase administra 1% de jsfgeno del TEM ai paciente. Esta concentracin basta para mantener la vida. Debido a que la compresin torcica externa produce en las mejores condiciones un gasto can Maco efectivo de slo el 25 al 30% del gasto nohhal, slo se reparte una cantidad limitada de-oxgeno a los rganos vitales. La combinacin de una inspiracin baja en con' centracin de oxgeno y de un gasto cardiaco limitado conduce al paciente a una deficiencia acentuada de oxgeno (hipoxia), aun con las mejores tcnicas de ventilacin artificial y de masaje cardiaco externo. La hipoxia daa rpidamente a los rganos vitales; por tanto, el uso inmediato de oxgeno suplementario aumenta las posibilidades de re-" cuperacin del.paciente. El oxigeno se debe administrar a una concentracin del 100% a todo paciente que ha presentado paro cardiopulmonar.

EQUIPO PARA VENTILACIN ARTIFICIAL Durante -el paro cardiopulmonar estn ausentes tanto la respiracin como la circulacin. La ventilacin artificial usando una concentracin elevada de oxgeno debe tener una fuente de oxgeno y su aplicacin dge un mtodo efectivo. Mscara de bolsillo con una irada para oxgeno Esta mscara se dise para administrar oxgeno suplementario durante la ventilacin de boca a boca (Pig. 9.1). Se recomienda ampliamente a todos os TEM- usar esta mascara que proporciona appyo vital bsico. La mscara le permite ventilar a! paciente con 'aire de sus propios pulmones, mientras que al mismo tiempo administra oxgeno suplementario. La ventilacin artificial la realiza e! TEM pero se puede lograr un enriquecimiento significativo con ox geno del aire inspirado. La principal ventaja del sistema de boca a mscara es que libera ambas manos del TEM para mantener la va area y sellar la mscara contra la cara. La mscara, de forma triangular, tiene un ngulo angosto en la parte superior que se coloca sobre e puente de la nariz. La base se coloca en el surco entre el labio inferior y el mentn. Del

Vi

Sumario
Aun cuando el apoyo vital bsico para el paciente con paro respiratorio o cardiaco se puede realizar sin auxiliares mecnicos, el TEM debe aprovechar el equipo que est disponible. Tambin daba sabor ariministrar aire enriquecido con oxgeno, ya que la ineficacia inherente de la ventilacin alterada obliga a contar con una provisin de oxgeno suplementario.
Fn Estados Unidos, las diferentes

formas de administrar oxgeno y de regular la aplicacin responden a pautas generales. May varios sistemas precautorios para tenor la certeza de que el paciente no reciba otros gases por error, Desde luego, es imperativo que el TEM sea hbil en el uso de todo el equipo para ventilacin artificial, ya que el uso incorrecto o ineficaz puede ocasionar que empeore la condicin riel paciente.

Este captulo inicia con la definicin dg hipoxia (deficiencia de oxgeno! y su efecto . en; el cuerpo. Se describen las formas de administrar oxgeno suplementario. Enseguida se remiran los dispositivos de succin para mantener despejada de moco o vmito la va .area, en la ltima seccin se incluyen las indicaciones para el uso de oxigeno, sus posibles peligros, su almacenamiento y el equipo para administrarlo.

fe' "fe '

fe

!*>'-

J&

una concentracin aproximada del 50% tic oxgeno; 15 litros por minuto proporcionarn un aire inspirado con una concentracin aproximada de oxgeno del 55%. Suponiendo que se est administrando oxigen y que.se pitede mantener la va area, ese sistema tambin funciona en los pacientes que estn respirando espontneamente y que no requieren apoyo ventilatorto completo, sino oxgeno suplementario. La mscara tiene un tirante elstico para usarse en aquellos que pueden respirar de manera espontnea, La mscara d, bolsillo tambin se utiliza en los Jactantes. En este caso, se da vuelta la mscaray el pice se coloca por debajo del mentn, y la base cubre el puente de la nariz y la cara a los lados (fg. 9.Jf: El TEM exhala pequeas cantidades de aire hacia el conducto abierto del tubo de la mscara. Debe percibir la resistencia de los pulmones del nio al soplar el aire hacia adentro,-y debe escuchar y sentir el aire exhalado al salir. As mismo, es preciso administrar oxgeno suplementario segn se acaba de describir.

Via area orofarngea Una cnula orofarngca se coloca en la boca con su curvatura siguiendo c contorno de la lengua. El reborde debe descansar sobre los labios; el otro extremo desemboca en la faringe. ste conducto areo tiene una abertura en el centro o a un lado para permitir el paso libre de aire o de oxgeno y un fcil acceso para la succin. La cnula orofarngea slo se debe, insertar en el paciente inconsciente. Si se introduce en una persona consciente o semiconsciente puede ora-

b)

fg. ,3. Para los laclantes, la mscara (e bolsn SR Invfcrte, y, la baso se coloca sobre la nariz.
Vas areas.artlflclales . La funcin primaria de una vfa area artificial es prevenir la obstruccin de la va area superior por la lengua y permitir el paso de aire y oxgeno a los pulmones. Flg. 9.4. IA cnula orofarngea se rota 100" al ser Insertada, s) En la tcnica de dedos cruzados, se abre la boca dol paciente: W se Inserta In cnula nrca hnstn que ni reborde descnnRa sobre los Inblos o los dientes.

Flg. 9.!.*l)na mscara de bolsa con tubo. Se emplea para IB respiracin de boca a mscara. Se muestra un conducto pnra oxigeno complementario. '<- centro de la mscara en forma de domo se levanta un tubo con toneclor de 15 mm. Durante la ventilacin de boca a mscara, el TEM debe seguir los siguientes pasos al usar la mscara: 1. Pararse o arrodillarse a la altura de la cabera del paciente y abrir la va area mediante la maniobra de inclinacin de la cabeza. 2. Colocar la mscara en la cara con el pice sobre el puente de la nariz y la base en el surco entre el labio inferior y el mentn. 3. Sujetar la mandbula del paciente con los dedos ndice, medio y anular de cada mano (el anular colocado sobre la ramificacin ascendente del maxilar por detrs del ngulo de la mandbula), con el pulgar puesto sobre el domo de la mscara. Mantener un sello a prueba de aire, aplicando presin firme entre los pulgares y los otros dedos (g. 9.2a). 4. Mantener abierta la va area por medio de una traccin hacia arriba y delante de los dedos sobre la mandbula. 5. Hacer una inspiracin profunda y exhalar a travs del conducto abierto de! tubo (fig. 9.2fc). 6. Retirar la boca y observar al paciente exhalar pasivamente (fig. 9.2c). El tiempo entre cada respiracin es el mismo que se describi para la tcnica comn de ventilacin artificial de boca a boca (cap. 6). La concentracin de oxgeno administrado al paciente se puede aumentar por medio de la adicin de gas a travs de la vlvula de entrada para oxgeno. Todo oxgeno administrado al paciente se diluye por el aire exhalado por el TEM. Por ejemplo, la circulacin de 10 litros por minuto a travs de la mscara proporcionar al paciente

bi

Flg. 8.2. Pasos para la ventilacin de boca a mscara, usando una mscara de bolsa: a) El TEM sella IB mscara contra la cara del paciente, usando ambas manos. El pice de la mano queda sobre el puente de la nariz: y la base, entre toa labios y el mentn, b) Rl TEM extinta dentro del tubo de la mscara, c) Durante la espiracin, el tcnico en emergencias mdicas debe ver la cada del trax y sentir el movimiento del aire exhalado en su mejilla.
-J)

F.QUIPO OK VKNTTLACrN Y OXIQEROTERAPIA

Flg. 9.6. Sistema de mscara de bolsa y vlvula con indos sus eomjfcnentes. Observe el suministro rio oxgeno, el depsito de oxgeno y la bolsa ffr. resucitacin, adema,1; de la mscara. tran grandes volmenes de aire inspirado (hasta cuatro litros por respiracin). En comparacin, el sistema de mscara de bolsa y vlvula slo suministra la cantidad de gas que se pueda administrar comprimiendo fosera de la bolsa con una mano, generalmente cerca de un litro* Sin embargo, con la tcnica de boca a boca la concentracin.de oxgeno que se suministro es slo del 16%, en tanto que la de beca a mscara suministra a lo sumo 50 a 55% de oxgeno. Con el mismo ritmo de flujo del oxgeno (10 litros por minuto), el sistema de mscara y bolsa con vlvula suministra aire con ms del 90% de oxgeno. La tcnica para, el uso del sistema de mscara .y, bolsa con vlvula incluye los siguientes pasos:

1. Coloqese a Ja altura de la cabeza del paciente y mantenga el cuello de ste en extensin. 2. Inserte el condwGto areo orofarnge para mantener ablerts la va area. 3. Coloque la mscara triangular sobre la cara del paciente con el pice sobre el puente de la nariz y la base sobre el surco . entre el labio inferior y ei mentn. (Para lograr este ajuste, debe seleccionar e tamao adecuado de la mscara.) 4. Si la mscara tiene un collar infable. nflelo primero para lograr un sello ms fcil entre la mscara y la cara). 5. Sujete la mscara en su posicin colocando los dedos meique -y medio sobre la mandbula. El dedo meique queda sobre la ramificacin y el anular y medio, sobre el cuerpo de la mandbula. Mantenga el dedo ndice sobre la parte inferior de la mscara, mientras fija la parte superior con el pulgar. La presin firme de los" dedos sobre a mandbula y, del ndice y pulgar sobre la mscara mantienen el sello mientras se traeciona la mandbula hacia adelante para ayudar a mantener la va area permanente (fig. 9.7). 6. Al quedar la mscara colocada firmemente sobre la cara del 'paciente y manteniendo extendido el cuello con una mano, use su otra mano para comprimir la bolsa, de forma rtmica, una ve?, cada cirico segundos (fig. 9.8). La ventilacin apropiada se debe hacer evidente por la expansin y la depresin de pecho.

RR. 9.7. I.a. mscara con sistema de bolsa con vlvula se sujeta firnremenie contra la cara del Apaciente. Tres dedos estn sobre la mandbula. ' mientras ef pulgar sujeta la parte superior de la mscara.

fif- ff-8- Sistema de mscara (le bolsa non vlvula con un depsito de oxgeno. Son evidentes sus limitaciones en trminos de volumen de oxgeno suministrado que puede ser desplazado con una mano.

RESUCITACIN CARDIQPULMONAR

til

slonar vmito o espasmo da Jas cuerdas voenles, S se coloca incorrectamente, en lugar de mantener la va area el dispositivo puede empujar la lengua hacia atrs, el interior de la faringe y producir obstruccin de la va area. La tcnica para la insercin de la cnula oroarngea incluye los siguientes pasos: 1. Abrir con la mano la boca del paciente, usando la tcnica de dedos cruzados descrita en el captulo 6. 2. Sostener el conducto invertido en la otra mano, insertndolo en la boca del paciente, y retndolo 180 hasta que el reborde descanse sobre os labios o dientes del ^enfermo. En esta posicin, el conducto areo mantiene la lengua hacia adelante. Se humedece a cnula area con agua, esto facilita su introduccin (fin. 9.4), 3. Otra opcin es abrir la boca, deprimir la lengua con un abateienguas, y deslizar la cnula hasta su lugar sin necesidad de rotarlo. La va,area de un enfermo inconsciente que respira de manera espontnea se mantiene con mayor facilidad si se coloca una cnula area orofarngea, en lugar de usar ia inclinacin de la cabeza u otras maniobras. En e! Sacente que se sospecha una lesin de la mdula espinal dicha cnula es una forma eficaz de mantener abierta la va area.

del orificio nasal hasta que el extremo descanse sobre la piel (fig. 9.5). Si se encuentra agum obstruccin,al introducirlo, se debe retirar e insertar por el otro orificio nasal.
o)

b)

i
Vas areas nasofarngeas E! paciente consciente que no puede mantener una va area libre se beneficia con el uso de una cnula area nasofarngea. Por lo general este aditamento es tolerado y no tiene tantas posibilidades de estimular el vmito como la cnula area orofarngea. La cnula nasofarngea no es muy amplia en su dimetro con objeto de ajustarse a un tubo de calibre ordinario. La cnula nasofarngea se coloca en uno de los orificios nasales siguiendo la curvatura del piso d la narj Un extremo descansa sobre el orificio nasal, y el otro extremo desemboca en la faringe. Antes de insertarse, debe estar cubierta con un lubricante soluble en agua. Es necesario tener sumo cuidado de seleccionarla de acuerdo con el tamao de los orificios nasales del paciente, de tal manera que sean lo bastante grandes para acomodarla. En casi todas las personas.'un orificio nasal es ms grande que el otro. Una -ver.. que se ha seleccionado el ms conveniente, se inscita este conducto areo sin fuerza a travs

Fg. 9.B. La cnula area nasofarngea ayuda a mantener abierta la va area en el paciente consciente, a) A su Insercin, su curva debe seguir la curvatura del piso de la nariz, b) Una vez colocada, el reborde debe reposar contra el margen del orificio nasal, de tal manera que el otro extremo quede en la faringe.
Sistema de mscara de bolsa y vlvula

1 sistema de mscara de bolsa y vlvula se debe usar cuando sea necesario administrar concentraciones elevadas (mayores al 50%) de oxgeno al paciente que no respira espontneamente (fig. 9.6). Tanto las tcnicas respiratorias de boca a boca como las de boca a mscara suminis-

32

3. Abra la boca del paciente mediante la tcnica de dedos cruzados. 4. Inserte la cnula de succin con el dedo convexo siguiendo el contorno del paladar hasta llegar a la faringe (fig. 9.10). 5. Despus de que la punta de la cnula est en , " su sitio, suelte a pinza del tubo y succione. 6. Nunca succione durante ms de 15 segun^ . dos en una ocasin, porque la succin retir* . ra oxgeno de la va area en forma muy &'~4^ . efectiva. . 7. La succin se puede repetir slo despus de que el paciento haya sido ventilado y vuelto a oxigenar.

Condiciones que ocasionan hipoxia

Los primeros signos de hipoxia son taquicardia (ritm cardiaco acelerado), nerviosismo e irritabilidad. La canoste es un hallazgo tardo. El tiempo ideal para corregir a hipoxia es cuando aparecen los primeros signos y sntomas, antes de que se origine un dao severo en os rganos vitales. A continuacin se mencionan algunas de las condiciones ms comunes que ocasionan hipoxia:

I. Infarto del miocardio (ataque cardiaco). La hipoxia a consecuencia del inferi del miocardio se asocia con una circulacin inadecuada de k sangre para transportar oxgeno & los tejiCUNDO USAR OXGENO dos. Por lo general no hay dao pulmonar, obsSUPLEMENTARIO traceirs de la va area o intercambio deficiente Como s ha sealado la hipoxia es una condi- de aire. 2.. Edema-pulmonar. Es cuando se acumucin en la que el oxgeno llega deficientemente la lquido dentro de los pulmones e impide la, ajos tejidos del cuerpo. Es peligrosa en extremo y si persiste,'sobreviene la muerte. Algunos teji- transferencia de oxgeno a la sangre de los alvoLjSgl- ds y rganos, en especial el corazn, el sistema los. A veces se presenta edema pulmonar conse. nervioso central, los pulmones, las glndulas cutivo al infarto del miocardio. 3. Sobredosk aguda de frmaco. La respira*4& suprarrenales, los rones y el hgado requieren cin en los pacientes que ingirieron una sobrej^ un suministro virtualmente constante para funcionar normalmente. Aun cuando tambin se dosis de frmaco puede estar muy deprimida. La realice adecucinente la mecnica de la venti- respiracin de baja frecuencia y superficial no LjaJ lacin artificial por medio del TEM la recpera- suministra suficientes cantidades de oxgeno. 4. Quemaduras pulmonares. stas son el re_ cin de la hipoki es lenta y a veces incompleta, sultado de la inhalacin de vapor, de gases o*^ a menos que se use oxgeno suplementario. Por '""' tanto, es indispensable que el TEM conozca las calientes y de humo. Tales quemaduras produindicaciones especficas para el uso de oxgeno cen edema pulmonar localizado y destruyen el y las diferentes formas de su almacenamiento y tejido pulmonar. En esta situacin, se altera el intercambio de gas en los pulmones. suministro. 5. Accidente cerebrovascular. La causa de la hipoxia en un paciente que ha sufrido un accidenPacientes que requieren te cerebrovascular es por un control deficiente de tratamiento con-oxgeno la respiracin por parte del cerebro. Pueden estar disminuidas severamente la frecuencia y la proEl oxigeno se debe administrar a dos grupos fundidad de la respiracin. principales de pacientes: aquellos que no estn 6. Lesin torcica. La hipoxia sobreviene a respirando espontneamente y aquellos que causa del dolor o dao al trax y al tejido pulmopuedan respirar, pero que son incapaces de des- nar subyacente. plazar las cantidades suficientes de aire con 7. Choque. El choque suele presentarse cocada respiracin para asegurar un suministro mo resultado de las lesiones en las que se pierde de oxgeno adecuado a los pulmones. Los enfer- sangre. La capacidad de la sangre para transpormos del primer grupo de inmediato desarrollan tar oxgeno en el sistema vascular puede estar hipoxia de sus rganos vitales, en especial del muy reducida. cerebro y del corazn. La muerte se presenta en 8. Enfermedad pulmonar obstructiva crnScuestin de minutos si no se invierte la hipoxia ea. La irritacin crnica de los pulmones y de las sistemtica. Los pacientes en el segundo grupo vas areas (fumar o inhalar gases txicos) produtambin estarn hpjcos. El inicio y el nivel ce dao pulmonar directo y deficiencia progreside dao tsular depende del grado de insuficien- va en el intercambio de gases. ' ca respiratoria, Estos pacientes iknan up intrcambio d@ aire deficiente y requieran oxgeno y Todos Im pacientes hipieos, cualquiera que apoyo venJlaorlo en grado vartabl. sea la causa, deben asr tratados con oxgeno

RESUCITACIN CARmOPUI.MONAR

Guande se sn este sisteme siyud&lfi sen i compresin torcica externa, la ventilacin se debe administrar haciendo pausas: una despus de cada cinco o do dsspus de eada 1 5 eoinprq. sienes, fot lo meirteg sa deben dejar dos segn dos para cada ventilacin. Cuando use el sistema de mscara de bolsa con vlvula con la cnula, el TEM debe adoptar la siguiente secuencia para la ventilacin artificial: 1 . Abra el regulador del cilindro de oxgeno y cercirese de que la presin del tanque sea la correcta. 2. Conecte el tubo de plstico que conduce el oJgeno al niple del medidor de flujo, y conecte el otro extremo a la unidad formada por la mscara de bolsa con vlvula y el depsito (fig. 9.9).

Los equipos de succin o aspiracin portuTy \f0 resuitiutrsGnctatas para la rasuetocf^n, U unidad perliS debe proporcionar un vaco y flujo adecuado para la succin farngea efectiva. La unidad tiene qu estar equipada con un tubo de plstico rgido, de luz amplia, con una pared gruesa y rgida, que no sea plegable, con puntas de succin farngea (puntas para amgdalas). St debe disponer de un recipiente colector irrompible y de un suministro de agua para enjuagar las puntas. La unidad de succin fija debe generar ur. flujo de aire de ms de 30 litros por minuto y i?n vaco de ms de 300 mm Hg cuando se pinza el tubo. El aparato de succin, el recipiente colector, el agua para enjuagar y el tubo de succin deben ser asequibles para el TEM en la cabecera del paciente. Las puntas de plstico de succin farngea sor mejores para succionar la faringe. Tienen luz amplia y no se colapsan. Su contorno curvo permite una colocacin acil y rpida de la punta en 5a faringe. Es indispensable usarlo con la mayor precaucin en los enfermos conscientes o semiconscientes debido al peligro de inducir el vmito. Los aparatos de succin se deben limpiar y descontaminar despus de cada uso. Para aplicar la succin siga la siguiente secuenca: 1 . Verifique el ajuste apropiado de la unidad en todas sus partes; conecte la succin; pince el tubo y observe si el indicador de presin registra ms de 300 mm Hg. 2. Fije la punta de succin farngea al tubo.

. e

FlR. 9.0. Conexiones de la mscara de bolsa con vlvula r.sh el depsito y el medidor de fl|o dnl tnnnne.

l'i

3. Abra el medidor de flujo para administrar 10 litros de oxigeno por minuto. 4. Seleccione la mscara del tamao apropia. do para esl paciente y coneee I nuscara a la vlvula en la bolsa, 5. Abra la boca del paciente usando la tcnica de dedos cruzados e inserte la cnula orofarngea. 6. Con una mano mantenga el sello de b mscara contra la cara y el cuello en extensin. 7. Con la otra mano, ventile al paciente oprimiendo la bolsa. 8. Cercirese de que se est efectuando la expansin del trax.

Flg. 9.10. Succin o aspiracin de t orofaringe

mcrlinntn nn dispositivo para amgdalas, de plstico

rRlclo.

UM1NISTROS DE OXGENO oCJPLEMENTARJO

de gas

c w

Fuera de! hospilal y en los lugares que carecen lf recursos similares, el oxgeno por lo regular MC suministra corno gas colmprimido en cilindros i acero que estn disponibles en diferentes ""maos. Los ms frecuentes en la atencin mdica de urgencia son los cilindros E y M (figs.' J 1 y 9.12). Cuando se llenan con oxgeno bajo "Cesiones comprendidas entre 2000 fl 2 300 libras por pulgada cuadrada (LPC), el tamao E jntiene 650 litros y el tamao M, 3000 litros.

Flg. 9.13. Concctor de yugo, se usa en los cilindros de oxigeno pequeos. conexin de un reguiador de presin para diferentes gases a un cilindro de oxigeno, el yugo fie-, ne un aditamento de seguridad con aguja indica;, dora (fig. 9.4). El sistema est formado por un serie dfi alfileres sobre el yuRo que deben hacer juego con los agujeros en el conector del yugo del cilindro de gas, para una conexin satisfactoria. La disposicin de los agujeros y de los alfileres vara para, diferentes gases de acuerdo con patrones nacionales establecidos. Cada cilindro

, 32, Cilindro de oxgeno temaflo M con para salida de gns con ronnctop rosnnrio, dol istema estadounidense estndar de seguridad. Los cilindros E y los de menor tamao tienen "lvulas de salida diseadas para aceptar adaptauores de tipo yugo (fig. 9.13). Para prevenir la Flg. 9.14. Loralizacin de los Rgtijeros del stetemn de seguridad riel Indlr.ndor de nlfiler en la cara de la vlvula de un cilindro, los diferentes pares constituyen el ndice para distintos gases.

tai

* >

RESUCITACIN CARDOPULAfQHAR

suplementario. El mtodo1 de suministro de origino vara de acuerdo con a causa y severidad de la hipoxia.
PELIGROS DEL OXGENO SUPLEMENTARIO Aun cuando el oxgeno no se quema y no explota, s ayuda a la combustin. En una atmsfera enriquecida con oxgeno, u na pequen a chispa se puede, transformar en una flama. Por ejemplo, un cigarro encendido puede irrumpir en llamas. Por tanto, mientras se use oxgeno es imprescindible mantener alejados todos los posibles riesgos de fuego. El TEM debe tener presente esta advertencia en todo momento. Con algunas enfermedades pulmonares crnicas tales como el enfisema, e! estimulo normal del bssdda efe carbono ya no resulla efectivo para la respiracin. En estas condiciones, el principal estmulo para que el paciente respire es a reduccin en la concentracin de oxgeno en la sangre. La administracin de oxgeno a los pacientes con enfermedad pulmonar crnica puede eliminar este estmulo para respirar y reducir la ventilacin hasta el punto en que la respiracin se detiene por completo. A tales pacientes se Se debe administrar, con gran precaucin, concentraciones de oxgeno mayores al 25 a 30%, y el TEM debe estar preparado durante todo momento para administrarles ventilacin artificial. Sin embargo, despus de un paro cardiopulmonar no se debe considerar la posibilidad de mantener bajos los niveles de oxgeno. Los pacientes con paro cardiopurnonar se estn muriendo. Ya nada puede empeorar a situacin, ya que a respiracin est deprimida al mximo. Estos pacientes requieren la mxima concentracin de oxgeno que pueda suministrarse hasta que se logre ia resucitacin completa. El oxgeno administrado en" grandes concentraciones durante un lapso prolongado puede ser txico. En adultos y nios se puede desarrollar fibrosis pulmonar (formacin de Gbrosis en los pulmones), y en el recin nacido puede sobrevenir la fibroplasia retrolenia (atrs del lente cristalino) y ocasionar ceguera. No obstante, la toxicidad del oxgeno para los pulmones, en adultos y nios, slo se presenta despus de que los pulmones estuvieran expuestos, durante varios das, a una concentracin inspiraoria de oxgeno superior al 50%, suministrada a una presin mayor de la normal. El suministro, en corto plazo, de concentraciones altas de oxgeno no provoca tal dao pul-

monar y no hay una rtii vlida para riegrseL al paciente durante un paro cardiopulnionar r inmediatamente despus de ste. De maner similar, ehraamiento del paro cardiaco en e recin nacido requiere el empleo de oxgeno er concentraciones elevadas, por dos razones: primero, la capacidad real de bombeo del corazi. est reducida durante Ja compresin orcicr externa, y segundo, en a mayora de los recin nacidos que sufren paro, ste se debe a deficiencia de oxgeno. La deficiencia de oxgeno en las personas muy jvenes por Jo general obedece a una enfermedad que altera el paso de oxgeno desde lo? alvolos pulmonares haca Jos capilares pulmonares. Estos dos elementos por s solos evitan que se transporten grandes cantidades d oxgeno a los ojos. As mismo, durante la resucitacin son idnticos los principios para a administracin de ox.geriS.garii j 'adulto, el nio y el neonato: a todos dol s le debe administrar oxgeno en situaciones de paro.

9. 1. Cilindro de tamao E con ci sistema de seguridad de indicador de alfiler y salida " para gns.

levanta o cae de acuerdo con el flujo de gas en rl Hbo. Dicho flujo es controlado por una vlvula de aguja situada por abajo de la corriente del flotador. La presin hacia atrs resultante de una restriccin en el paso de gas (por ejemplo, un doblamiento del tubo) ocasiona que descienda el nivel del flotador ya que el medidor slo registra el flujo real suministrado. Este tipo de medidor est afectado por la gravedad y siempre se debe mantener en posicin vertical (fig. ?.16).
Medidor de flujo con indicador de Bourdon. Este medidores de uso comn en urgencias Aladicas porque no le afecta la gravedad y se utiliza en cualquier posicin. Es un indicador de presin calibrado para registrar la velocidad de flujo (fi& 9.17). "La mayor desventaja de este medidor es que no compensa la presin retrgrada y registra una velocidad de flujo ms alta cuando se encuentra alguna obstruccin ai paso 4cl gas en o sentido de! flujo.

Flg. 8.18. Se ha conectado un humldiflcador evaporador para oxgeno a un medidor do flujo indicador rifi Rmirdon y regulador do, presin. I,n humidificacin previene el resecamiunU e.xwsivo dr los membranas nliioosns dn In nnrz. horn y piilmonos

convertirse en un depsito pnra la infeccin. En consecuencia, si se san en una ambulancia, se deben mantener limpios y cambiarlos ^ menudo.
Fig. 9.17. Medidor de flujo indicador de Dourdon conortmlo n un cilindro rio gns pnqtmo o travfis do un conector de yugo: permite la regulacin de (lujo de O a 1!3 litros dn oxlgnho por minuto. Reposicin de fos cilindros de oxgeno

"

El oxgeno suministrado por un cilindro es extremadamente seco. Para todos los fines prcticos est completamente libre de vapor de agua. Por tanto, para prevenir que se sequen las mucosas del pacintenla humidificacin es un componente importante para la administracin de oxigeno (fig. 9.18). El resecamiento excesivo de las membranas mucosas de la nariz, boca y pulmones interfiere la respiracin. Los sistemas de humidificacin, debido a su contenido de agua, se pueden contaminar fcilmente y

Hay varios mtodos para calcular cunto tiempo se puede usar un cilindro antes de que se agote su contenido, Es nesefWfo dcsiJjear que siempre se deben Siacer los preparativos par cambiarlo por un tanque lleno antes de que el que est en uso se vace por completo. Normalmente se cambia'el cilindro en cierto nivel (generalmente 200 kg/pul*) por arriba de la lectura en el indicador de .presin. A este nivel se le llama residuo de seguridad. Conociendo la lectura de presin del momento, del flujo en litros por minuto y el residuo de seguridad, el TEM puede calcular cunta vida til ie queda a cualquier cilindro. En el cuadro 9.1 se muestra una forma de calcular In duracin que queda de flujo en el cilindro despus de haberse usado.

i
RESUCITACIN GARJOIOPULMONAR

de un gas especifico tiene un patrn.determinado y cierto nmero de alfileres. Cuando se estn usando'dos o ms gases distintos, no es posible, por ejemplo, conectar por error un cilindro de xido nitroso a una lnea de oxgeno porque el primero de ellos no se acoplar. Los cilindros ms grandes que el tamao E estn equipados con vlvulas de salida de gas con rosca (fig. 9.12). Los dimetros interior y exterior e dichas salidas vara de acuerdo con el gas medicinal contenido en el cilindro. Fot tanto, el cilindro de' gas no aceptar una vlvula reguladora a menos que la rosca sea apropiada para ajustarse a esa salida. Este sistema de seguridad'para-los cilindros grandes se conoce corno American Standard System (fig. 9.15). El propsito de este dispositivo es prevenir la conexin accidental de un regulador a un tanque de sumiencordado dd cilindro Tubo de

as, deben conectarse reguladores de presin a los cilindros de gas medicina! para reducir a presin a niveles adecuados para la operacin de equipo mdico, por lo general de 18 a 31.5 kilogramos por pulgada cuadrada (LPC). Actualmente, la mayora de los reguladores de presin para uso mdico reducen la presin en una sola etapa, pero an existen reguladores de etapas mltiples. Un regulador de dos etapas reduce inciaimente la presin a 315 kg/pulz y luego de 18 a 31.5 kg/puF. Despus de que la presin del cilindro se reduce a un nivel adecuado, la conexin Bnal para administrar el gas al paciente se realiza a travs de una de las siguientes formas: 1. Una conexin hembra de aplicacin rpida que acepte un conector macho a una manguera de presin, ventilador o resucitador. 2< Un medidor d Bjo que permita la salida regulada d gas, medida en litros por minuto. Medidores de flujo por lo general estn conectados permanentemente a fos reguladores de presin en el equipo mdico de urgencia. Los dos tipos d medidores de flujo de uso comn soo el mdSSw de flujo de presin compensada y el Indicador de medicin de flujo de Bourdon.
Medidores de flujo de presin compensada

I I s I
3

O o i riol '(lildrn

"fe fe fe fe fe-

Tuerca hexagonol
Fig. 0.15. Conexin estndar tpica esladounirtonse nsadn para acoplar una vlvula rcriuctora a un cilindro sranrlo de tilla presin.

stos tienen una pelota flotador incorporada en un tubo cnico calibrado. El flotador se

nistro equivocado (por ejemplo, xido nitroso o bixido de carbono, en lugar de oxgeno). Reguladores Los cilindros de gas comprimido se deben manejar con sump cuidado .ya que su "contenido est a presin. Ix>s reguladores se tienen que conectar firmemente al cilindro antes de ser transportados. Un regulador flojo o una perfora cn en l tanque pueden hacer que se convierta en un proyectil mortal. Reguladores ds presin I,a presin ce gas en un cilindro de oxgeno es demasiado alfa como para usarla mdicamente;
FJg. 9.16. Medidor de flulo de presin compensada connotado a un cilindro de gas grande por medio de un connctnr roscado; permito un (lujo regulado de O a 15 lilros de oxgeno por minuto.

EQUIPO DE VENTILACIN Y OXIOEHOTERAPIA

cin inspiralria de oxgeno de 35 a 60%. La mundificacin es necesaria de modo si ni i lar a I descrito para la cnula nasal, cuando su uso resulta indispensable.
Ascara y bolsa

En el sistema de mscara y bolsa (fig. 9.21), la mscara es semejante a la mscara facial que se '-a descrito. No obstante,' ci este sistema los conducios de entrada de flujo llenan la bolsa que ,st conectada a la mscara por medio de una lvula de una sola va. A este sistema se le llama ocasionalmente de mscara y bolsa no reciclable. .para el cfclo de la respiracin). AI retirar de la

mascara las vlvulas de aleta el sistema se puede convertir en mscara y bolsa de reciclaje parcial (fig. 9.22). Mediante este sistema se obtienen concentraciones de oxgeno superiores al 60%. No hay una velocidad de flujo predeterminada. La entrada de flujo de gas se debe ajustara] nivel que prevenga el colapso completo de la bolsa durante la inhalacin. Desde luego, con lactantes y nios se necesita una bolsa menor para el flujo del gas, ya que el volumen inhalado ser cada vez menor. Las vlvulas de aleta en las perforaciones de la mscara sirven como conductos de una sola va para la exhalacin. Esta modificacin impide la inspiracin de aire del ambiente, que podra mezclarse y dtiuir la concentracin de oxgeno. Si es necesario, se pueden retirar estas vlvulas de exhalacin. Cuando se anticipa una administracin prolongada se requiere humidificacin. Mscara de Venuri
;

j s~*W

La mscara de. Venuri es una unidad respiratoria que provee una concentracin especfica

0)

P|g. 9.21. Mscara facial simple con una bolsa ...mcfitada por medio de una vlvula de una va. Si i retira la vlvula, se crea un sistema de reciclaje norclal.

Mascarilla Oxigeno Solida do aire

Entrado do aire.

Roinhabcin parcial

No relnhalacin

Wg. 8.22. Comparacin d las mscaras r)n holsn con .Jviila no recidnble y do reclr,ln|fi parcial.

Fig. 9.23. f>) Una tpica mascara de Venturi. h) Diagrama P. ifls fundones de la mscara de Venturi. Al suministrar oxigeno, tambin entra una cierta cantidad de aire ambiental con cada inhalacin, dando asi una conconiracn dctcrminafifl c!c oxigeno, La cisntlfflf! rin airo fimhlnntnl que entra depende del tamao (le tos conductores o travs de los cuales pasa el aire.

fe t

EQUIPO PARA LA ADMINISTRACIN DE OXGENO Cnula nasal Con una cnula nasal el oxgeno (Bg. 9,19) se administra al paciente a travs de dos puntas tubulares que se acomodan en cada orificio nasal. Si se ha ajustado el medidor de flujo entre 5 y 81/min es posible tener concentraciones 5nspiratorias de oxgeno d 35 a 50%. Ya que la cnula nasal suministra gas seco directamente a IRS fosas Rsales; se requiere humidficacin si se quiere evitar el resecamiento extenso o un dao subsecuente a la mucosa nasa! debido al uso p.rolongado. Si se anticipa que se har una administracin prolongada de oxgeno con este mtodo, se debe conectar al medidor de flujo un humidifcador de aire del tipo de evaporacin.

El paciente que respira por la boca o que tiine obstruccin nasal obtiene un beneficio mnimt con esta forma de administracin de oxigeno
i* , '-. ' *

'fe.

Mscara facial simple

;.

Las mscaras Hacales simples (fjg. 9.20) (tenn un pequeo conducto de dimetro redqci do y una banda elstica para ajustagrjps. Las perforaciones a cada lado permiten $| escap de exceso d gas, especialmente durante ja sjfha lacin. Hay mscaras faciales de''d/ereptes tamaos, incluso infantiles y peditricas, y todos los tipos disponibles se ajuman a la cara de la misma forma: con el pice sobre, el puente de la nariz, y la base entrfi el labio inferior y el mentn. Con una velocidad de flujo de 6 a 10 litros por minuto se logra una concentra-

c fe fe

'fe
'"fe

: fe

F#. 9. 9. Cnula nasal usada para administren nxigrno en concentraciones de 35 a 50%.

Flg. fl.20. M.srnra fnd;i| imple.

Cuadro 9.1. Chindo de la duracin del flujo del cilindro (en minuto*} (Presin del manmetro en iisi - residual c)n sfciirirJnd) X lnrmul,r ' ._--..^.__. _-_..^_. _? ~ Velonnari dpi flujo (on mintilos) f.K loros p.ira ffivffso riliridros de oxgeno D . 0.1f> '
F (V2) . . . . ' '

/ '

'

'
(

factor , , , - Durnnnn del mijo (f|i iiiitnit'<i.<. . . . '

'

,'A\I y K

3.M

M' 1.56 ' . . ; . Presifin rtrsiciunl flf sr'Riiriff.if! ps 200 psi.

: .'

.:

I j(>mplo: Cilindro M, presin co mnnmptro an 1 200 psi, residual Jo si-RUriciarl c5 200 psi, mffliffor rio f.ij(i fiju c. '*> lilrfi* por rnniio. fd'i&nta tiprripo durar el t:ilinJrr)? Soii/cion:

:' ; .& '-

.. . .,

(1 200 - 200) X 1.56

~"

" -" : ~ ii/ minuto', (o 5 hoias iior ITU

1 560

.,,.,

, ..

"

'

. < : fe

e.

EQUIPO DE VBHTItACIM Y OJSIQSMOTERAPW

esucadores inhaladores. Los resucitadores

. (%, 9,31) y tes

s0nyen6ion.ste automticos de reciclaje per

presin to deben ser Usados por el TEM para la 'cntacin artificial, especialmente de forma conjunta con la compresin torcica externa. sta activa prematuramente la terminacin del :clo de inflado de dichos dispositivos y da <:omo resultado una ventilacin inadecuada. Las especificaciones federales requieren que os resucitadores usados en las ambulancias se controlen manualmente (de ciclo temporal). Los /resucitadores controlados manualmente tienen elocidades de Sujo elevadas, instantneas, que -rermiten quflgse empleen slo para la ventilacin utiScial, as como de forma conjunta con la compresin torcica externa. La mayora de estas unidades funcionan como inhaladores para los pacientes que estn respirando, espontneamente ,>ero que requieren oxigeno. Los resucitadores de oxgeno a presin controlados manualmente deben hacer lo siguiente: 1. Suministrar velocidades de Sujo de 40 l/ml*i o mes,, y ener una vlvula de seguridad de liberacin de presin inspiratoria que se abra aproximadamente a los 50 cm de agua. (El TEM debe estar atento a la distensin gstrica resultante de una velocidad de flujo elevada.) 2. Suministrar oxgeno al 100%. 3. Operar satisfactoriamente en condiciones ambientales variables. 4. Tener um posicin tal en el control manual que el TEM pueda continuar con las manos sobre la mscara y hacer un sello a prueba de aire mientras sostiene e inclina la cabeza del paciente y mantiene elevada la mandbula.

La Kianygd e presin necesaria ^^ ventilar de manera adecuada a un pctente vara de acuerdo con d tamao de fe y de su volumen pulmonarTy con las condiciones de los pulmones. Los pacientes con pulmones rgidos, afectados con enfermedad pulmonar obstructiva crnica requieren mayor presin para recibir un volumen determinado, de la que se necesitara para una persona con pulmones normales. El problema con el que se enfrenta el TEM al usar estos resucitadores, tal como sucede con la unidad de mscara de bolsa con vlvula, es el sello a prueba de aire entre la cara del paciente y la mscara. Pero la prctica y el apego estricto a la tcnica apropiada reduce al mnimo este problema. Hay una preocupacin considerable cor. respecto al peligro inherente en el uso de estas unidades, en especia! porque estn disponibles en todos lados. Su utilidad obliga a incluirlas en esta exposicin, pero se debe destacar la necesidad de capacitacin adecuada si el TEM ha de recurrir a ellas.
Usted m al tcnica m etaergencim medies

I. Cute son te principales vsfflajss a la ventilacin da boca a fnscsfB con respucto 8 (9 vontitacin du bocs 3 boc&?
2.. El pacienta esta imxnscrente y necosha un conducto arso artificial; cotocatia usted unn cnula Cfofaringss o una nasofsringsa?. porqu?

3. En qu consista la hipaxia?, atte? son sus signos rralgs y cute les tordftts? Carao pirado revertirse el procsss? 4. Por (fi es peligroso administrar tsjsno en cnocstitraooros superiores s 25-305 a los pschsnHft con enfenredad pulmmar obstructiva crfcics?

SI

RESUCITACIN GARDIOPULMONAR

de oxgeno a travs de un tubo de suministro a una mscara fecsal comn (fig. 9.23a y b). Antes de que el tubo de suministro de oxgeno llegue a la mscara pasa a travs de un dispositivo de entrada de aire que regula especficamente la concentracin de oxigeno provista y tambin el volumen de' gas suministrado al paciente por unidad e tiempo. En .trminos generales, la mscara de Venturi est diseada para suministrar concentraciones inspiratorias de oxgeno de 24, 28, 35 o 40%. No obstante, las concentraciones indicadas no son del todo precisas y es de esperar que haya ciertas variaciones. Si el uso es prolongado se requiere hmidificacin. La mayor ventaja de este sistema es un gran volumen de .aire" inspiratorio con concentraciones gradualmente crecientes de oxgeno. Las mscaras de, Venturi son especialmente tiles para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. '

Resucitadores de mscara de bolsa con vlvula

Todos los tipos de resucitadores de mscara de bolsa con vlvula tienen componentes comunes que se detallan a continuacin {fig. 9.24): 1. Bolsa inlable y desinflable 2. Una .vlvula que. incorpora al conducto de ..exhalacin, la entrada para el flujo de oxgeno, y un conector entre la mscara facial < y la .bolsa 3. Mscara facial

La cantidad total de gas contenido en la bojfwa di un resucitador para adulto es de i 2fiQa I Wem3. La bolsa peditrica contiene de 500 p 700 eral, y a bolsa infantil tiene una capacida<| de 150 fe 24, cm3. La mayora de los resucitadoj'ps de m$cat? de bolsa con vlvula que hay actualmente,^ el mercado estn provistos de modificaciones y piccesorios para permitir la administracin de corteen traciones de oxgeno prximas a| 100%. Sir| ente* modificaciones, es difcii lograr concentraciones superiores al 50%. La entrada de oxgeno de este tipo de raicita dor se conecta a! niple del medidg'r jje flujp.en el cilindro de oxgeno a travs de un tubo de dame tro pequeo. Estas unidades pued<f empjesrsf para ayudar a los pacientes que respiran estonia-' neamene pero que no estn recibiendo aire de manera adecuada. El TEM que utilice la unidac para estos propsitos debe desifiaf a boba siwmitneam.crtc con al csfueirxo nspiRtork ^i psciente, y al fina! frar de lograr upa frecuencia 3 profundidad de respiracin ms norfpaSes. BJ ftncionamiento de la unidad est bs^o e! manual del TEM. . . Dispositivos mecnicos de ventilacin de oxgeno a presin

Hay dos tipos bsicos de dispositivos men| eos vcnilatorios d<c oxigeno a presin: a) auto mticos, y b) manuales. Los ms comunes son los resucitadores intermitente para respira. cin con presin positiva (RIPP), los resucita

Fig. ff.24. Resucitador efe mscara con bois y vftlvuia modificado para la administracin de concentraciones elevadas de oxgeno.

fig. ft.25. RcsucitfHlor con vlvula de demanda, con manguera de alta presin y ensamble dd conexin rpida. :

5VOS

Espira le fisiologa Ir del estado choque.

Identfiear los procesos fisiolgicos especficos causantes de los ocho tipos de choque. Determinar los sntomas y signos comunes a todos los tipos de choque. Aplicar el tratamiento general y el especfico para los tipos determinados de choque.

FISIOLOGA DEL CHOQUE El sistema cardiovascular lleva ia sangre a todas las clulas y tejidos. A lo largo de este sistema se distribuyen oxgeno y nutrimentos para cada clula y se retiran los productos metablicos de desecho. Ciertas partes del cuerpo tales como el cerebro, la mdula espinal y el corazn requieren un flujo constante de sangre para vivir. Estos rganos no toleran la detencin del flujo sangyfjfi por ms de unes enantes mjnMtos; de lo contrario sus clulas mueren. An ms, dichos tejidos no tienen ia capacidad de generar clulas nuevas. Una vez que mueren aquellas no pueden ser reemplazadas, se tiene como resultado la prdida permanente del funcionamiento e incluso la muerte del paciente. El sistema cardiovascular puede ser descrito como si estuviera formado por dos partes: un recipiente y su contenido. El recipiente est formado por el corazn y su sistema de vasos sanguneos: arterias, venas, innumerables arteriolas y vnulas -pequeas- y capilares. Son los tubos que se extienden hacia todas las partes del cuerpo. En las arterias y en los extremos arteriales de los capilares, los vasos tienen paredes musculares distintas. Pueden abrirse y cerrarse segn lo ordene el sistema nervioso. El tamao de los pequeos capilares que pasan entre cada clula uniendo a las arteriolas con las vnulas est controlado por dichos msculos esfnteres. La abertura (dilatacin) y el cierre (constriccin) de todos estos vasos'son completamente automticos y estn controlados por una parte especializada del sistema nervioso llamada sistema nervioso autnomo. Los estmulos que ocasionan la dilatacin o la constriccin de los vasos sanguneos incluyen el temor, calor, fro, ios requerimientos de oxigeno especficos de un rgano o tejido, y las necesidades de elimi-

nar desechos metablicos. El individuo no ejerce un control voluntario sobre este: sistema. Nunca los vasos estn dilatados o constreidos totalmente en el individuo normal. La segunda parte del sistema cardiovascular puede describirse como el contenido del recipiente, es decir, la sangre. Normalmente slo existe la cantidad suficiente de sangre para llenar por completo el sistema; en un adulto normal su de seis litros, El corazn es una, bomba mwseular quq hace cireular la sangre a travs del sistema; bombea seis litros de sangre por minuto a travs de un sistema que puede contener slo esa cantidad. Por tanto, cada parte del sistema recibe un abasto regular de sangre cada minuto. Toda condicin en la cual el sistema falla en cuanto a proporcionar 'suficiente circulacin a todas las partes del organismo se denomina choque., Como se ha mencionado, ciertos tejidos no pueden vivir sin un flujo sanguneo suficiente y constante. El corazn, el sistema nervioso central, los pulmones y los rones son tejidos que funcionan constantemente. Al margen de lo que suceda, el funcionamiento de dichos rganos debe continuar, de tal forma que. requieren un abasto de sangre mnimo y constante., Es importante destacar que no todas las partes del cuerpo ni de cada tejido reciben el mismo flujo^de sangre durante todo el tiempo. Algunos tejidos realizan un trabajo muy pesado, pero de forma intermitente. Por ejemplo, los msculos estn en reposo durante e! sueo, per requieren uh gran suministro de sangre durante el ejercicio; el sistema gastrointestinal necesita un flujo sanguneo elevado despus de la comida, pero puede quedar disminuido, sin problemas significativos, despus de haberse completado la digestin. En situaciones de emergencia, la sangre puede ser desviada automticamente de rganos tales como el tracto gas-

Sumario
El trmino choque tiene diferentes significados. Por ejemplo, se usa para denotar la recepcin pnr parte de un individuo de cualquier cantidad de comente elctrica: y tambin para describir1 la reaccin psicolgica a las matas noticias, a! temor y otras tensiones emocionales,:. En este . captulo el trmino alude,a un estado de colapso y de falla del,sistema cardiovascular. Cuando eso sucede, la circulacin de la sangre se hace ms lenta y finalmente se detiene. Aun despus de unos cuantos minutos sin flujo sanguneo, mueren las clulas da cienos rganos. Si nn se tratan, de inmediato las condiciones causantes del choque, promn sobreviene la muerte. El estado de choque es. causado por una. serie dp, factores, incluidos la prdida de sangre, dilatacin de los vasos sanguneas y falla del corazn para bombear con eficacia. Tambin es ocasionado por falla respiratoria y por una reaccin alrgica aguda. Ti TFM se enfrenta con frecuencia al estado de choque porque ste a menudo acompaa a los acontecimientos en los cuales presta servicios, tales como naques cardiacos y accidentes automovilsticos. Por tanto, es imperativo que el TEM sea capa? de reconocer el estado de choque, revenirlo y salvar una vida. El capitulo se inicia con una descripcin dnl sistema cardiovascular y nociones aceica de la perfusin, en cuya ausencia se presenta el choque, del cual so describen ocho tipos. En seguida se abordan ios signos y sintonas riel choque. Fn la ltima seccin se presenta el tratamiento general ilc.l choque, nchryendn las medidas apropiadas para tratar cada uno rio sus ocho tipas.

5*

:orazr dilalodo ilesin o enfCrmeHti Jisminuye la perfusin debido ti insuficiencia de bombeo

Vosos sanguneos

Flg. 4 1 . 1 . llny irns nniisns fondnmontales para I choque y pora la nllcrncln de la perfusin limitar, a) la falla ci bombeo debida a enfermedad cardiaca: h) disminucin en el volumen sanguneo, por lo general resultante del sangrado: c) dilalaiMn de los vasos sanguneos, lo (jiie hace n'lr d cominete sea demasiado grande y se rertnzrn la presin sangunea. TIPOS DE CHOQUE El choque acompaa diversas sil naciones ce urgencia. Se han relacionado seis tipos de chogue a cada une de lo ir?s prlncIpileN meennismos vasculares descritos anteriormente: 1. Choque hipovolmico (prdida de sangre). 2. Choque ntetahlico (prdida de lquido orgnico). ' 3. Choque 'neurognico (prdida del control nervioso al sistema vascular). 4. Choque psicngnico (el desmayo comn). 5. Choque cardiognico (funcionamiento inadecuado del corazn). 6. Choque, sptico (infeccin generalizada severa, con prdida del volumen sanguneo y dao directo a los vasos sanguneos). Adems, hay oros dos tipos de choque que no son de naturaleza vascular: el choque respiratorio y el anafilctico. Choque hipovolmico En seguida de una lesin, el estado de choque;. por lo general es ei resultado de la prdida de lquido o de sangre. A este tipo de choque se Ir llama hipovolmico (volumen reducido). Cuando obedece a la prdida de sangre se le denomina, ms especficamente, choque henwrrgico. El sangrado externo es comn en los pacientes que han sufrido heridas o fracturas severas. El sangrado interno resulta de la ruptura del hgado, dol basjo o de Ja lesin de grandes vasos del ahdomen o trax. El choque hipovolmico tambin es el resultado- de quemaduras trmicas graves. Con las quemaduras, del sistema circulatorio se fuga hacia los tejidos que han sido quemados y hacia aquellos adyacentes al sitio de la lesin, una cantidad considerable de lquido intravascular o plasma (la parte incolora de la sangre). Asi mismo, las lesiones triturantes pueden tener como resultado la prdida de sangre y plasma hacia los tejidos lesionados, desde los vasos sanguneos daados. , Si hay deshidratacin (prdida de agua corporal) antes de la lesin, se agrava el estado de choque y ste se desarrolla ms rpidamente. En tnles circunstancias, el factor comn es un volumen sanguneo insuficiente en el sistema vascular (el continente) para dar una circulacin adecuada en todos los rganos del cuerpo, lo cual resulta en choque hipovolmico. Choque metablico F.n ocasiones, una enfermedad severa sin tratamiento puede provocar un estado de choque

SANGRADO Y CHOQUE

trointestinal y msculo esqueltico hacia el corazn, el cerebro, pulmones y rones. Este balance en el flujo de sangre hacia los diferentes tejidos y rganos est regulado por el sistema nervioso de momento a momento en respuesta a diferentes estmulos. El sistema vascular es dinmico y cambia constantemente, dependiendo de ias necesidades, de cada una de las partes del organismo. El termin perfusin se refiere a la circulacin de la sangre dentro de un rgano o tejido. Un rgano o una regin del'cuerpo estn perfundidos si iaisangre les lleva a travs de las arteras y los Abandona a travs de. las venas. Para llegar a est, la sangre debe pasar a travs de las arteriolas que conectan a los capilares y ias vnulas. La sangre cede nutrimentos y oxgeno y reeoge les desechos de los rganos o tejidos que estn sien do perfundidos. La perfusin con sangre de todo el cuerpo mantiene vivas y saludables a las clulas componentes. Durante el transcurso de las actividades diarias normales el organismo depende de una perfusin adecuada y continua de los rganos y tejidos por la sangre que transporta nutrimentos para ellos, y para eliminar los productos metablicos de desecho generados. En estado de choque, falla la perfusin de os rganos y tejidos. El TEM debe saber cules rganos del cuerpo son ms susceptibles la carencia de perfusin adecuada'. El cerebro y la mdula espinal (sistema nervioso central) ^no pueden prescindir de perfusin por ms de cuatro a seis minutos sin 1 que haya un dao permanente a las clulas nerviosas. Despus de un lapso de 45 minutos de perfusin deficiente se presenta un dao permanente en el rion. El corazn requiere perfusin constante o no funcion&r apropiadamen' te. El msculo esqueltico, si es sometido a una prdida da perfusin durante.dos horas, se daa de forma permanente. El tracto gastrointestinal puede existir con una perfusin limitada (pero no ausente) durante varias horas. Ninguna parte del cuerpo ,sobrevive sin una perfusin adecuada durante.un periodo indefinido. El dao permanente resulta cuando se afecta el sistema ' orgnico que es ms sensible a la falta de perfusin. En orden de.importancia, tales rganos son el corazn, el sistema nervioso central, los pulmones y. el rion. Cada una de las cifras que se mencionan arri' ba como lapsos de seguridad de tiempo sin perfusin, presuponen una temperatura corporal normal. Un rgano o tejido cuya temperatura est considerablemente por debajo de la temperatura corporal (37.0 C o 98.6 F) es mucho ms resistente al dao ocasionado por falta de psrjfysjn.

. Para el TEM resulta esencial comprender el concepto de perfusin porque es el elemente unificador eii el choque. De igual importancia e' el entendimiento de la variacin en la susceptibilidad de ios tejidos a la falta de perfusin. A pesa, de que el choque tiene diversas causas, en reali dad slo hay tres formas a travs de las cuales stas inducen al choque. Cualquiera que fuese L causa del choque, el resultado siempre es e' dao, debido a que la perfusin de rganos y tejidos es deficiente. Tan pronto como se detiene t altera la perfusin, os tejidos tsmnlsmn a morir Las tres causas fundamentales ce! choque son las siguientes (fig. 11.1). 1. El eoran est daado de tal modo que falla en su funcin de bomba. 2. Se pierde sangre en tal cantidad que si volumen en el sistema vascular sea insuficiente para la perfusin. 3. Los vasos sanguneos constituyentes de' recipiente se dilatan de tal manera que 1 sangre dentro de ellos, aun cuando tenga e volumen normal, sea insuficiente para He nar el sistema y proporcionar una perfusin eficiente. En todos los casos, ios resultados del choque son exactamente los mismos. Hay una perfusin insuficiente de sangre a travs de los tej dos del cuerpo para suministrar alimento y oxgeno adecuados y para dasalojar los desechos. Todos los procesos ognicos locales estn afee tados. Si no se detienen rpidamente las condiciones causantes del choque y se revierte, pronto sobreviene la muerte. El desarrollo del choque es un precursor segu ro de ia muerte; a manos qu sea tratado e invertido. No obstante,' el ehoque por s mismo m puede observarse, ya que es un estado fisiolgicr con manifestaciones especficas. Sus signos y sntomas son aceleracin del pulso; piel plida color gris, fra y hmeda; flujo urinario deficien te; agitacin, ansiedad y un sentimiento de desastre inminente; asfixia, y en.ltimo trmino, cad de la presin sangunea. Estos signos exigen unr respuesta del TEM para el tratamiento de un colapso cardiovascular severo inminente. E TEM debe esperar, en muchas situaciones crt? cas, un choque: por ejemplo, en caso de sangrado masivo externo o interno, fracturas mltiple, severas, abdomen agudo, lesin en la mdula, r una infeccin severa (todas estas condiciones podran dar origen al choque). Cualquiera quk sea la causa, el TEM debe reconocer inmediata mente la existencia del choque e instituir las medidas necesarias para contrarrestarlo.

\.

(. ( ( ( 5 < { t i i ? i * i i

(i i

* . * *
( ( I
' 4,

'Vi > < i

-5P
Ssetf

OQUE

2hoque sptico En algunos pacientes que sufren una infeccin bacteriana severa, las bacterias o los rgaflos infectados pueden generar toxinas (venegos) y producir un estado llamado choque sptsea, E esa soidtelon, UPS purede do los lasos sanguneos se daan y en ellos se produsn fugas, 'perdiendo la capacidad para conaerse. El estado de choque es'el resultado de Una dilatacin difusa de los vasos, adems de la rdda de plasma de las paredes vasculares estaadas. Este tipo de choque representa un problema ejo. Hay uf-voiumen de lquido insuficien! en el recipiente porque gran parte del plasma Se ha fugado del sistema vascular (hipovolemia). ~ 1 mismo tiempo, hay vasos sanguneos ms amplios de lo normal para ppder contener el voluen del lquido ihtravascular. El choque sptico =-*aftasi siempre es una complicacin de la hospitaliacin prolongada o de una enfermedad, lesin , operacin muy seria. y hoque respiratorio Una lesin severa del trax o una obstruccin la va area puede dar como resultado que el luciente sea incapaz de respirar adccijacfoiTien?, de tal manera que inspire una cantidad insuficiente de oxgeno. Estas condiciones pueden Iroducir choque respiratorio. La capacidad respiratoria inadecuada puede producir choque tan pidamente como i causa vascular. En estos Ifasos, el choque sobreviene porque existe una ancentracin insuficiente de oxgeno en la san2. El volumen sanguneo, el volumen del connente vascular y la accin del corazn son to5 ellos normales, pero no lo es el suministro de oxgeno transportado en la sangre. Sin oxgeno So pueden sobrevivir los rganos del cuerpo, y i funcin empieza a deteriorarse de inmediato. Debido a que este tipo de choque se desarrolla i los pacientes con obstruccin de la va area con un pulmn enfermo o lesionado, el primer naso para la resucitacin es asegurar la va area ' el segundo, el restablecimiento de la respiragn. La circulacin de sangre sin oxigenar no eneficia en absoluto al paciente. ChoqueEl choque anajilctico (anafilaxis) se presenta jando un individuo que ha sido sensibilizado a jpgufla .sustancia por un contacto previo con

ella, reacciona violentamente a un contacto o dosis subsecuente. Es la forma ms severa de, una reaccin alrgica. Las situaciones que con mayor' frecuencia ocasionan una reaccin alrgica pueden agruparse como sigue: 1. ny&eel^n. La administracin de suero tal como la antitoxina tetnica o de frmacos tales como la penicilina-puede> producir una reaccin severa inmediata. 2. Ingestin. Comer ciertos alimentos como mariscos o el uso de algn medicamento o frmaco como, la penicilina oral pueden causar reacciones ms lentas pero igualmente severas, en cualquier persona que sea sensible a dichos agentes. 3. Picadura. La picadura de una avispa, abeja, avispa amarilla o avispn puede provocar reacciones alrgicas muy severas, inmediatas, en aquellos individuos que son alrgicos a la toxina inyectada. 4. Inhalacin. La inhalacin de polvo, poleno de sustancias a las cuales es sensible, el paciente, ocasiona as mismo una reaccin sbita y severa. , El choque anafilctico es una reaccin muy compleja. No obstante, se observa con frecuencia. Por tanto, el TEM debe conocer sus signos y tratamiento. Las reacciones anafilcicas sobrevienen en unos cuantos minutos o aun segundos despus del contacto con la sustancia a la cual el paciente es alrgico. Se tiene como resultado reacciones evidentes en a piel, sistema respiratorio y circulacin. Los signos por lo regular no son aquellos asociados con el choque por otras causas. Son muy caractersticas las siguientes evidencias de reaccin anafilctica: 1. Piel. Hay enrojecimiento, comezn o sensacin de quemadura, especialmente en la cara y regin superior del trax. La urticaria (erupciones) puede esparcirse en zonas amplias del cuerpo. Suele presentarse edema (hinchazn) de la cara y lengua. Se puede llegar a ver una hinchazn especfica de los labios. La cianosis puede volverse marcada en torno a los labios. 2. Sistema respiratorio. Hay tensin y dolor en el trax, con tos irritante y persistente. Se desarrolla respiracin silbante y disnea (dificultad para respirar). En respuesta al agente sensibilizante se derrama lquido hacia os bronquios, y el paciente trata de toser para expulsar este lquido. Los bronquios ms pequeos se constrien-y el paso de aire hacia los pulmones se hace eada ves? ms dificil. La espiracin que normalmente es la fase pasiva de la respiracin, se vuel-

SAKORADO Y CHOQUE

meablico debido a la prdida considerable de lquidos a consecuencia del vmito, diarrea o exceso de orina. La alteracin severa de los lquidos orgnicos y del balance qumico es el resultado de una enfermedad no controlada tal como la diabetes mellitus. Estos pacientes pueden deshidratarse severamente y no tener un volumen suficiente de lquido dentro! del continente vascular para dar una perfusin adecuada a los tejidos y rganos. Las personas que desarrolaji.choque metablico en el transcurso de una enfermedad crnica estn desesperadamente enfermos. Quiz hayan llegado a la etapa terminal de su capacidad para compensar los problemas de su enfermedad. El TEM puede ser llamado para transportar a tales pacientes cuya enfermedad ha sido descuidada. Durante el transporte, a dichas personas se les deben aplicar todas las medidas de apoyo disponibles. Choque neurognico

El dao de la mdula espinal, especialmente en el cervical superior, puede ocasionar una lesin significativa en a parte del sistema nervioso que controla el tamao y el tono muscular de .los vasos sanguneos. Por lo regular, -el resulta -do es'el choque neurognico. En esta condicin, los msculos de las paredes de los vasos sangu neos quedan desprovistos de la inervacin que hace que se contraigan.- Por tanto, todos los . vasos que se encuentran por debajo del nivelde -Ja lesin medular se dilatan ampliamente y aumentan el tamao y a capacidad del sistema vascular, tos seis litros de sangre disponible ya no pueden Uenar el sisema'vascular agrandado y sobreviene' la fejja. A U H cuando no se ha perdido sangre ni liquido, se vuelve inadecuada la perfusin de rganos y tejidos, y se presenta el choque. As, el cambio radical en el tamao del sistema vascular oesiora e! choque. - Se debe recordar que en esta situacin tam.bin-rSe pierden' muchas- otras funciones que estn.,bajo el control-del'sistema nervioso. La , ms importante de stas en una situacin de lesin sbita, es que el paciente pierde capacidad de'Controlar la temperatura corporal. sta puede -descender rpidamente hasta llegar a ser igual a la ambiental, en el-paciente con choque neurognico. Choque psicognico El choque psicognico (desmayo comn) es una reaccin sbita del sistema nervioso que produce temporalmente una dilatacin vascular

generalizada. El resultado es una reduccin temporal en el suministro de sangre al cerebro poi que la sangre se estanca momentneamente er los vasos sanguneos dilatados de otras partes del cuerpo. Cuando se reduce sbita y significativa mente la irrigacin del cerebro, ste deja de fur cionar normalmente y sobreviene un desmayo El temor, las malas noticias -y en ocasiones, la, buenas-, la presencia de una lesin o de sangre la inminencia de un tratamiento mdico, e! dolor agudo y la ansiedad son algunas causa-s precipitantes del choque psicognico. Una per sona que no se siente bien, que es cansada o preocupada, o que es obligada a pararse en silencio en un cuarto mal ventilado es susceptible a" desmayo. Una vez que ste se ha presentado, el paciente se colapsa y queda acostado en el suelo. La circu lacin al cerebro se restablece en seguida y e' episodio pasa rpidamente. En este tipo de choque, la principal preocupacin del TEM es algu na lesin sufrida en el momento del desmayo, tal como un golpe en la cabeza. La causa vasculaj del choque psicognico es un agrandamentc sbito del continente, de tal manaera que la perfusin se vuelve ineficiente por el momento. Choque cardlognico El choque cardiognico es ocasionado por ur funcionamiento inadecuado del corazn. La circulacin por todo el lecho vascular requiert la accin de bombeo constante de un mscu lo cardiaco vigoroso, norinal. Hay muchas enfermedades que destruyen o causan inflamacin de este msculo. Dentro de ciertos lraiies el corazn es capaz de adaptarse a estas lesiones. No obstante, si se presenta demasiada alteracin muscular, como a veces sucede despu dt? n laque al eor<w.<fn. este rgano ya no funciona de manera ptima. Es la contraccin muscular del corazn la qur mueve la sangre a travs de los vasos, con diferentes presiones. Se requiere cierta presin para forzar a la sangre por todo el sistema. El corazr tambin debe latir suficientes veces por minuto, de manera que el volumen sanguneo circule eficientemente por todo el sistema. El choque de origen cardiaco se desarrolla cuando e msculo cardaco ya no puede impartir suficiente presin para hacer circular Ja sangre a todos los rganos. Tambin puede presentarse cuando el latido cardiaco est tan alterado que el volumen de sangre en el sistema ya no puede manejarse de forma adecuada. En esta situacin, la causa del choque es una falla directa de la bomba.

fe

fe

A pesar de que se debe prevenir la prdida de calor corporal, e! TEM no debe tratar de sobrecalentar al paciente. Es mejor'que ste se encuentre ligeramente fresco que caliente. El uso del calor externo como son botellas con agua caliente o cojines calientes puede ser til en un paciente en choque. Es importante observar JfT respiracin del No deben administrarse lquidos por va oral paciente. La carencia de oxgeno puede provo- en pacientes con choque. La'regla es no dar nada car choque rpidamente. La ventilacin inade- por la boca en ninguna circunstancia, aunque cuada es la causa primaria o el principal factor medie la solicitud urgente del paciente. contribuyente para el choque. La dificultad resNada debe administrarse oralmente hasta piratoria puede ser el resultado de una obstruc- .que el enfermo haya sido evaluado por el mdicin en la garganta que se puede retirar fcil- co en el (departamento de urgencias. Nunca se mente, o quiz requiera un apoyo respiratorio administran bebidas alcohlicas (depresivas) completo. El TEM debe establecer y mantener para el tratamiento del choque; los estimulanabierta !a va area, y tener la certeza de que la tes tales como e1 caf tienen poco o ningn respiracin es adecuada. Se debe administrar valor en el tratamiento del choque. La intensa oxgeno a todos los pacientes en estado de cho- sed que frecuentemente acompaa al choque que. Unas cuantas respiraciones asistidas usando puede'aliviarse permitiendo al paciente mastiun aparato de ventilacin con adicin de oxge- car o chupar un pedazo de gasa empapada. no elevan considerablemente la concentracin En el cuadro 11.1 se muestran las medidas de de oxgeno arterial del paciente. Si la causa del apoyo generales para los principales .tipos de chochoque es.hipovolemia, la administracin de que. No todas ellas se ponen en prctica en todos oxgeno suplementario, permite que la sangre los tipos de choque. Las medidas adecuadas para restante absorba y trasmita .una mayor concen- cada uno de stos se explican con mayor detalle en tracin de oxppno de la normal. Este efecto la siguiente seccin. compensa hasta cierto grado la prdida real en la capacidad para transportar oxgeno con la disminucin del volumen. Choque hipovolmico Todo sangrado externo evidente debe controlarse. Se logra mejor utilizando compresas de El tratamiento de urgencia del choque hipovogasa estril colocadas sobre el sitio del sangrado lmico o herarrgicp incluye el control de sany fijas con un vendaje circunferencial de presin. grado evidente, despus de que. el TEM se haya Se ''debe pHcarigunetente presin para detsn&f e,ere?orade d qua e? psetente puede respirar de l sangrado. El uso del torniquete es el ltimo manera adecuada. As mismo, debe estar atento ai 'recurso. La elevacin de las extremidades del sangrado contino que puede resultar de: I. la falpaciente hace que la sangre en .ellas regrese al ta de aplicacin de la presin necesaria a los pun*' corazn ms rpidamente. Es una forma simple, ios de sangrado externo evidentes; 2. falta de la " despus de una hemorragia severa, de abastecer inmovilizacin correcta de una fractura, o 3. kita al corazn con la mayor cantdad de sangre po- de un manejo cuidadoso del paciente. Se deben sible. o se debe intentar si el, paciente tiene elevar los miembros inferiores, haciendo subir 1 fracturas de las piernas, a menos que estn bien las piernas en relacin con las caderas y mante(inmovilizadas con frula o que el paciente se niendo las rodillas extendidas. Esta maniobra encuentre sobre una tabla para columna. aumenta el Sujo sanguneo hacia el corazn proLas fracturas deben inmovilizarse. Utilizar la veniente de la parte inferior del cuerpo; y puede i frula a estas alturas no es un tratamiento defi- combatir el choque al usar con la mayor ventaja nitivo, pero reduce al mnimo el dao que pue- la cantdad de sangre del paciente. Recuerde que i den hacer los extremos rotos del hueso al tejido en la posicin cabeza abajo, todo el peso de los I blando adyacente y, por tanto, disminuye la he- rganos abdominales cae sobre el diafragma. El morragia en el nivel de la fractura. En general, la paciente puede ser incapaz de respirar con facili* inmovilizacin hace que sea mas fcil mover al dad en esta posicin y quiz requiera cierta ayuda I paciente y le proporciona comodidad. Algunas con ventilacin. Las piernas no deben elevarse lesiones de los tejidos blandos bien pueden ser ms de 30 cm. La presencia de hemorragia interna es difcil ' tratadas de mejor forma inmovilizadas, y ocasioI nalmente con el uso de frulas de aire por com- de reconocer. En ocasiones puede identificarse cuando pasa sangre de la boca o del ano. Para presin.

de la pelvis?, caderas o fmures, o a causa de sangrado inraabdbminal, puede ser til el uso de! dispositivo. Ocasionalmente, cuando se desconoce la causa del choque, tambin puede ser de ayuda. La aplicacin, las indicaciones para el uso y sus riesgos se estudiaron en el captulo 10.

SANGRADO Y CHOQUE

ve forzada. El fluido en los conductos de aire y los bronquios pequeos constreidos provocan el desarrollo-de un silbido caracterstico conforme el paciente se esfuerza denodadamente para exhalar. 3. Sistema circulatorio. Finalmente hay una caf da notoria en la presin sangunea, el pulso se toma dbil, apenas perceptible, y aparecen palidez y mareo. A esto pueden seguir el desmayo y el coma. , Con "el choque anaOlctico no hay prdida de sangre, no hay dao cardiaco o vascular y no hay dilatacin vascular. No obstante, el organismo quf da desprovisto del oxgeno necesario. SIGMOS Y SNTOMAS DEL CHOQUE Ciertos signos y sntomas son comunes a todos los'tipos de choque, con excepcin del choque analctico, que presentan ciertos signos adicionales descritos anteriormente. Los siguientes 'son indicadores comunes para todos los tipos de choque examinados:
V . '

que cambia. Hay muchos mecanismos que rcac cionan automticamente para ayudar a mantenela presin sangunea. Cuando se observe.que sta desciende, s est desarrollando el choque simul tneamente. TRATAMIENTO DEL CHOQUE Todo paciente que. presente cualquiera de los signos o sntomas del choque debe ser tratadr tan pronto como se haya hecho el diagnstico. Es importante reconocer la causa probable de choque, de tai forma que se'administre el trata miento correspondiente. Sin embargo, s pue-. den aplicar muchos principios de tratamiento inicial a todos los pacientes en estado df choque. Dichos principios son los siguientes: ' 1. Asegure y mantenga una va area permeable y administre oxigeno segn sea'necesario. Haga esto antes que cualquier otra cosa Tenga la certeza de que el paciente puede respirar bien. Ayude a la respiracin o contrlela cuando sea necesario. 2. Controle todos los sangrados evidente? por medio de compresin directa. 3. Mantenga elevados los miembros inferi res unos 30 cm. 4. inmovilice las fracturas. Disminuye el sangrado y reduce al mnimo el dolor y la inco modidad que pudieran agravar el choque. 5. Evite e manejo excesivo y brusco, 6. Prevenga la prdida de ealor eorporai poniendo cobertores abajo 'y sobre el paciente. Sin embargo, stos no deben colocarse en exceso para no calentar a la persona indebidamente. 7. En general, mantenga ai paciente lesionado en decbito dorsal. No obstante, recuerde que algunos pacientes en choque, despus de un ataque cardiaco severo o con enfermedad pulmonar, ro pueden respirar tan bien en decbito dorsal como cuando estn sentados o en una posicin semisentada. Con tales pacientes, use la posicin ms cmoda. 8.; Registre minuciosamente el pulso, la presin sangunea y los dems signos vitales. Mantenga un registro de stos con intervalos de cinco minutos, hasta que el paciente sea enviado al departamento de urgencias. 9. No le d nada de comer o de beber al paciente. 10. Planee el uso del dispositivo de contrapresin neumtico (tambin llamado tf^j^-notljlit" ea antichoque), ai @s indicado. Para aquellos pacientes en choque a consecuencia de lesiones

1. Inquietud y ansiedad (pueden preceder a todos los dems signos). 2. Puls dbil y rpido (difcil de palpar). 3. Piel fra y hmeda. 4. Sudoracin profusa. 5. Palidez y quiz despus cianosis, si el suinistro de oxgeno a los tejidos decae lo ' suficiente. , ' 6. Respiracin superficial, trabajosa, rpida, posiblemente msgMJar o jadeante (en especial s hay. una lesin torcica asociada i , con el desarrollo del choque). 7 Ojos somnolientos y sin lgrimas, con pupilas dilatadas. 8. Sed. . . , 9;" Nusea y vmitp. . 10. Cada de la presin, sangunea, de forma , gradual y constante. (En general, aun cuando^algnas personas tienen normalmente una presin, ;sistlica de slo 90 a i 100 mm Hg, es mejor suponer que el cho? que se est desarrollando en un adulto puya presin sistlica es de 100 mm Hg o mienor.) '. i 1. Prdida de la conciencia en caso de presen< tacin rpida o de un choque severo. ,E1 TEM debe recordar que aun cuando e choque se refiere a una Ma de sistema cardiovascular pajr^ perfyndir la yrj|n? a travos de los rganos y tejidos eeu la ppasl adeewada, h presin sangunea es el ltimo parmetro cuantukable

Choque pslcognico Por lo general, el lapso de desmayo comn pasa muy rpidamente. Si ei ataque ha ocasionado que el paciente caiga, el TEM debe estar alerta a toda lesin sufrida durante la cada. Es ms posible que el anciano sufra alguna lesin. En ausencia de sta, el paciente se-recupera rpidamente. Tan pronto el paciente cae, se desmaya o est acostado, el aporte sanguneo ai > cerebro mejora y como consecuencia, se recu, pera rpidamente.Si n,o lo hace, o si el paciente est confundido despus d tan desaforturjado 1 acontecimiento, el TEM debe intuir una lesin . de cabeza, especialmente -si ha habido cada durante el lapso de desmayo. En tal caso, es } necesario el trarsporte rpido al departamento de urgencias, anotando as observaciones iniciales de los signos vitales y nivel de conciencia, ?as como el tiempo que la persona estuvo , inconsciente. r^j Choque cardlogntco El paciente en choque como resultado de un STST! ataque cardaco no requiere transfusin de san" gre, de lquidos intravenosos, de elevacin de las piernas o de un dispositivo de contrapresin pneumtico. En esta condicin, el choque es el .resultado de la incapacidad del corazn para ^manejar el volumen de sangre que ya tiene el Apaciente. El msculo cardiaco simplemente no ~^puede generar la potencia necesaria para bom-'bear la sangre a travs del sistema circulatorio. ^^"^Si hay enfermedad pulmonar obstructiva crni^.ca asociada con esta condicin, como es el caso ~" frecuente, la oxigenacin de la sangre que pasa a ^-ftravs de los pulmones est reducida adicional^mente. La enfermedad pulmonar crnica agrava "^el choque cardiognico. Este paciente casi siejtnire respira mejor al estar sentado y as podra TOunicrselo al TEM. En esta situacin, se 'debe permitir que el enfermo se siente. En gene, estos pacientes no tienen lesin alguna, pero :dieron haberla tenido y aun sufrir dolor torcico. Por lo comn el pulso es irregular y quiz ea dbil. La presin sangunea es baja. Suele ^haber cianosis en tomo a los labios y por debajo ~ de las uas. El paciente podra estar ansioso. Y .quellos que han sufrido un ataque cardiaco en j^jcasiones vomitan. Tales personas deben colocarse en la posicin que respiren ms fcilmente, recibir oxgeno Tjf transportarse de inmediato al departamento de _ urgencias. Para su tratamiento se requiere infun"^ir confianza y proporcionarle un trato calmado.

Choque sptico El tratamiento del choque sptico exige manejo hospitalario complejo. Si se sospecha la presencia de esta condicin, el paciente debe ser transportado al hospital lo ms pronto posible, mientras se le administran los apoyos generales disponibles. Es aconsejable el uso de oxgeno durante e transporte, y a veces, del apoyo ventilatoro.

El manejo de urgencia del choque resultante de una respiracin inadecuada implica asegurar inmediatamente y mantener una va area. La boca y garganta, hasta la laringe, se deben despejar de moco, vmito, cuerpos extraos y de cualquier otra cosa que obstruya la va area. Podran ser necesarias la ventilacin artificial, ayuda ventilatora y resucitacin de boca a boca. Se debe administrar oxgeno suplementario y es imprescindible e transporte rpido al departamento de urgencias. Choque anafllctlcc El nico tratamiento efectivo para la reaccin alrgica sbita severa es la inyeccin subcutnea inmediata, intramuscular o venosa del frmaco indicado para combatir al agente causante de la reaccin. En general, la inyeccin de 0.5 a 1.0 mi de epinefrina 1:1 000, alivia ios signos inmediatos y ios sntomas de esta reaccin. El paciente podra estar enterado de una sensibilidad especfica y quiz lleve consigo un equipo en el que se incluya epinefrina para combatir la reaccin. Es necesario ayudarlo a usar la epinefrina ya que la inyeccin puede requerir ser repetida conforme los signos y sntomas recurran o empeoren. Frecuentemente se administra un frmaco especfico para e compuesto que ocasiona la reaccin. Este tratamiento debe ser indicado por. el mdico del servicio. Es indispensable el transporte rpido al hospital, mientras se proporciona el apoyo necesario. En general, el TEM estar preocupado principalmente por la administracin de apoyo respiratorio y ayuda venilatoria. Tambin debe tratar de indagar qu es lo que provoc la reaccin: se trata de un frmaco, ua mordedura o picadura de insecto, o de un alimento?, y averiguar cmo se recibi el agente: oralmente, por inhalacin, por inyeccin (aguja o picadura).

Cuadro 11.1. Medidas de apoyo generales para las principales caucas de choque C/ase de choque Hemorrgico Metablico Neurogeno Rsiegeno Cardigeno Sptfca Respiratorio Anafilctico Dar oxigeno complementario Inyectar adrenalina Elevar las piernas 12 pulgadas Aplicar aparato snticboque Buscar otras lesiones
Sf No Sf

Transportar acostado

S SI S
Posible .

No No No No No No No S

SI S S No No S
Posible

S S
Posible

Sf S SI S No S No No

No No S No No

sr
No No SI
Posible

S, S S
Sf

No

controlar el sangrado interno nada puede hacerse en el lugar de los hechos. El TEM debe reconocer la existencia y severidad del sangrado interno, a fin de proporcionar el apoyo genera! completo. Ello significa tener la certeza de que el paciente no aspire lquidos (vmito o sangre) en los pulmones en el caso de sangrado de la boca. Ya que es tan poco lo que se puede hacer para controlar el sangrado mismo, el paciente -debe ser transportado lo ms pronto posible al departamento de urgencias. En casos de hemorragia en la regin de la pelvis, caderas p fmures, dentro del abdomen, y ocasionalmente de causa no identificada, un dispositivo de contrapresin neumtico resulta muy efectivo para el control del choque. Su uso se describe en el capitulo 10. . E l apoyo ventilatorio debe ser parte del tratamiento del choque hipovolmico. Puede incluir slo ayuda ventilaoria y usa de oxgeno suplementario mientras se transporta al paciente hacia el hospital, pero a veces se requiere apoyo ventilatorio completo. Con muy poca sangre circulante, el oxigeno adicional puede ser salvavidas. El paciente con choque hipovolmico debe ser llevado lo mas rpidamente posible; al departamento de urgencias para su tratamiento definitivo. Choque metabco Por lo general, el choque metablico es el resultado de una enfermedad que ha estado presente durante largo tiempo o ha sido extremadamente severa en un periodo breve. Est asociado

alimentacin inadecuada y escasa ingestin de lquidos para compensar la prdida de agua cor poral, el paciente se deshidrata severamente. Debe ser transportado al hospital lo ms pronto posible y recibir todo el apoyo necesario durante e!, transporte, incluyendo oxgeno. BJ TEM deba? tratar de determinar la presencia de alguna enfermedad contribuyente tal como diabetes c gastroenteritis severa. Choque neurognlco El choque que acompaa a las lesiones de la. mdula espinal se trata mejor por medio de la combinacin de todas las medidas de apoyo conocidas. Por lo regular, el pctente que m. sufrido este upo de lesin requiere hospitalizacin prolongada. El tratamiento de urgencia debe dirigirse a lograr y mantener una va aeres, apropiada, ayudar a la respiracin alterada segn sea necesario," conservar el calor corporal mediante cobertores, y proporcionar !a mejoi circulacin que sea posible. El paciente quiz'no est perdiendo sangre, pero la capacidad de ios vasos se volver cada vez mayor que el volumen sanguneo que contienen. En este caso resulta muy til la pantimeia neumtica antichoque. Este paciente seguramente requerir oxgeno suplementario, de tal modo que la sangre transporte'una concentracin de este gas mayor de la normal. El enfermo debe mantenerse lo ms caliente posible, ys que ei control normal de la temperatura corporal bien pudiera haberse perdido en virtud de la . E! mnspoirte rpido al hcppltl a fe>

J 3

3 3 J 3 3 J 3 J

do por vmito, diarrea o por la orina. Con una

prescindible

SANGRADO Y CHOQUE . m s! ecRico en omerpueis* 1. Cules son los dos rganos del cumpa que na pueden prescindir de portaln por ms de cuatro a seis minutos? Msneione otros ds menera 2. Cules son les tres causas fundamntele* da! choqsra? 3. En qu diare el choqua neurognico de! choque fripovoMmico? Ou es choque sptico? 4. Os qu sustancia esencial est desprovisto el cuerpo en el choque JwfilctfCo? Mencione cuatro causas de choque armfilcnco.

La severidad de estas reacciones varia ampliamente. Los sntomas abarcan desde comezn leve o de quemadura de la piel, hasta ede-, ma generalizado, como profundo y muerte sbita. Debido a la imposibilidad de establecer de inmediato el grado de severidad que puede adquirir una reaccin, el TEM debe efectuar el transporte lo ms rpido posible al departamento de urgencias y estar preparado para proporcioiar todas las medidas de apoyo disponibles durante el trayecto.

w 'w

Objetivos del capitugfT

Describir los tipos y las causas do las tosinos musctiloesquelticas. Determinar los. .diferentes tipos de fracturas. Identificar una luxacin. identificar un esguince. Ensear a efectuar el examnn dn. una extremidad lesionada.
Ensear a tratar una Ifisin musculaosqueltics. incluyendo las dilrantilr-s mtodos dn inmnvifea don con frula y la fnrmn adecuarla de transportar al paciente con una extremidad lesionada.

TIPOS Y CAUSAS DE LAR LESIONES MU8CUI.OR80URLTICAS

La fractura es una interrupcin rn In continuidad del hueso. La ruptura puede variar en severidad desde una fisura simple- basla una severa

fragmentacin que produce fractura mltiple, l. ruptura puede presentarse en cualquier parte de la superficie del hueso, aun a travs de la superficie articular (fig. 15.1). No existe diferencia entre fractura y hueso roto; ambos trminos tienen el misino significado.
b)

Tibia

Flbulo""

Fig. 15.1. 3) Fractura de !n llnln y fie lo fbula: asjwrtn raflinlgico de los fragmenlOR rie la franturn. b) Bsjnnna rin la rracliira.

s- -

Sumario

^
reduce el dolor inmediato y la. posibilidad de choqim y re lesiones adicionales a nervios y vasos; tambin mejora las posibilidades del paciente para una recuperacin rpida y un pronto retorno a sus actividades normales. Ei captulo se inicia con la descripcin de los diferentes tipos de lesiones musculoesquellicas y sus cmi.sns. Fn srajuida e estudiar las fracturas, luxaciones y esguince?. A continuacin se desalan los pasos para la eKploracijjp de las lesiones musculoesquelticss; La ltima.parte del capitulo se dsrjp si tratamiento de lasjesiones niJscjiloesquBJfiticas, especficamente a, os mtorjn|ifje inmovilizacin con in'la y dflf'! transporte del pjente lesinalo.

Las lesiones del sistema musculoesqueliico son problemas muy recuentes en la atencin mdica .de urgencia. El TEM debe examinar a cada paciente lesionado en busca de pasibles fracturas, luxaciones o esguinces, y estar preparado para tratar adecuadamente a lesin. El cuidado efectivo de urgencia de las lesiones musculoesquelticas no slo

3
1:. i

Sl' W-jyi-

j "V da , *w, 'V ^w^^it^M B ^' , >tJk,

V^^lffi

.. | '^ !

inmediatamente despus de la lesin no hay un desplazamiento persistente de stas (fig. 15.4). Los esguinces varan en intensidad, desdo Icr ves & graves, dependiendo d ift magnitud del dao que sufrieron ios ligamentos do sostn. Un esguince grave a menudo ocasiona tanto dao los ligamentos de sostn y la cpsula articular como una luxacin completa.

Una tercedura, tambin llamada tirn muscular, es un estiramiento.o desgarre del msculo. A diferencia del esguince, no hay dao articular ni ' en ios ligamentos La toreitira es 'tn& lesin muscular. Las fibras musculares so? separadas parcialmente, producen dolor y en ocasiones hinchazn y equimosis del tejido blando local. Ya que las lesiones muscuoesquelticas se presentan con tanta frecuencia, el TEM debe ser capaz de evaluaras correctamente. La lesin de los huesos y de las articulaciones suelen asociarse con lesiones del tejido blando circundante (en. especial de los nervios y arterias adyacentes). Adems, pueden sufrir lesin otras regiones del cuerpo distantes a la fractura. Por tanto, el TEM no debe centrarse en el brazo o la pierna evidentemente deformados del paciente sin antes completar una evaluacin primaria, para tener la certeza de no pasar por alto lesiones asociadas que pueden ser ms graves. Por lo general, se requiere una fuerza importante para ocasionar una fractura o luxacin. La fuerza puede ser aplicada de numerosas formas: golpes directos, fuerzas indirecfas, fuerzas de torsin o lesiones de alta energa; todas ellas pueden provocar una lesin muscuioesqueltic significativa (fig. 15.5). Bl golpe directo es una causa comn de frac- tura, a cual en estos casos se presenta en el punto del impacto. Por ejemplo, se puede fracturar la patela si sta golpea contra el tablero del automvil en un accidenle. Tambin las fuerzas indirectas dan como resultado fracturas o luxaciones. En tales casos, la fuerza se aplica una parte de la extremidad, y el lugar de la lesin se encuentra a cierta distancia del sitio de impacto, generalmente prxima! con respecto a 61. El mejor ejemplo de una fuerza indirecta que provoca fractura es la gran variedad de stas que se presentan cuando un individuo al caer aterriza con las manos estiradas. En tales circunstancias, pueden fracturarse los huesos del carpo, los del antebrazo, el hmero, e incluso la clavcula. Ciertamente, ste es el mecanismo ms . comn de las fracturas de clavcula. Las fuerzas de torsin tambin pueden provocar lesionesmuscuoesquelticas, como fracturas de la tibia o lesiones de los ligamentos de rodilla y tobillo. Con este mecanismo de lesin, Fig. 15.4. a) Esguince fiel lohfo; nspccio radiolgico ()n tobillo Iraionmlo. normal porque, no hay Irsion tona: ) sin emhnrgo, I csquimn mimstrn que hn rolo (I llfinmnnio (te sosten rn la partn lilRrnl.

t s,

fe*

LESIONES

Dislocacin o luxacin se refiere a la alteracin de una articulacin de tal forma que los extremos de los huesos ya no calan en contado. Dicha alteracin slo ocurre cuando so desgarran los ligamentos y cpsula de sostn de la articulacin, permitiendo que los extremos de los huesos se separen completamente uno del otro (fig. 15.2).

1.a fractura -luxacin es una lesin doble en la la articulacin se luxa, y adems el hueso cerca de la articulacin se (Yactura (flg. 5.3). Un esguince es una lesin articular en la que se luxa la articulacin parcial y temporalmente, y algunos de los ligamentos de sostn se estiran o desganan. Luego de la lesin, las superficies articularos regresan a su alineacin de tal modo que
o)

fe''

b)

Flg. 15.2. fl) laxacin de la articulacin (ir l:i aspecto radiolgico dn la articulacin luxarn. b) Esquema de la luxacin.

Flg. 15.3. a) Fractura luxacin de la articulacin del tobillo: nspcclo rmlinlf<lcu de la luxacin del asirgaln del extremo distai do la lihia cnn (Vactura de nmhos malolns. medial y lateral, /i) Esquema de la fractura luxacin

i c ,

ffl
protege por medio de su . Se puedan fraetumr e ItXf m dft iJi buefto db'wa extremidad; por lo regular, los traumatismos provocados por alta energa se traducen en lesiones mltiples en diferentes d@ cuerpo, No todas las fracturas resultan de: la aplicacin de fuerzas violentas. Algunas personas presentan lesiones destructivas del hueso localizadas, como tumores seos, que debilitan al hueso de tal forma que slo se requieren fuerzas leves para ocasionar su fractura. Una enfermedad generalizada muy comn, la ostcoporosis, debilita al hueso y lo hace muy susceptible de fracturarse con fuerzas mnimas. Como .se ha sealado, la oseoporosis e muy frecuente en os ancianos, especialmente en as mujeres posmenopusicas. Pequeas cadas, lesiones de torsin simples, o incluso una contraccin muscular pueden provocar firacUra de hueso en las personas con dicho padecimiento. Por tanto, el TEM debe ser muy intuitivo respecto a fracturas en los pactejn108 ancJssnos que han sufrido un srattmatismo, aunque ste sea leve.

Fig. 15.6. Fractura expuesto (compuesta) con exposicin rinf hueso. No es necesario quo la fractura sea visible para clasificarse como expuesta.

FRACTURAS Clasificacin
El factor ms importanle para identificar en la evaluacin inicial de una fractura o cualquier lesin de una extremidad es la integridad de la piel y de los tejidos blandos suprayacenes. Tal como sucede con las lesiones del tejido blando, jas fracturas se clasifican en abiertas (compuestas) y cerradas. Una fractura expuesta o compuesta es aquella en la que Ja piel suprayacene ha sido daada 'fig. 15.6). Se pueden presentar laceraciones de la piel por la protrusin de los extremos seos agudos o por yo golpe direco que lasime la piel ;n el momento de la fractura. La herida vara en tamao desde una puncin pequea hasta un orificio amplio con la exposicin de gran canfiJad de hueso y tejidos blandos. El hueso puede o no estar visible en la herida.. Independientemente de la extensin y severidad de la lesin de piel, cualquier fractura en la que se ha daado la cubierta cutnea protectora se considera como fractura expuesta (abierta). Comparativamente, ,a fractura carada es aquella en la que la piel no *ia sido penetrada por los extremos del hueso y no hay herida en los sitios cercanos a la fractura. Es en extremo importante que el TEM dcter1523 "nine si la fractura es expuesta o cerrada. Las fracturas expuestas son mucho ms graves que

las cerradas, por dos razones. En primer lugar con la fractura expuesta hay mayor prdida de sangre. En segundo trmino, y ms importante, el hueso est contaminado por su expo>sicn a! medio circundante y el sitio de la fraclura puede infectarse,' En ocasiones, la fractura infectada causa graves problemas al paciente, para toda la vida. Por tal motivo se deben describir lodas las fracturas al personal del departamento de urgencias, como expuestas o cerradas, de tal forma que se prescriba el tratamiento correcto a la llegada al hospital. r Las fracturas tambin se describen de acuerdo con el grado de desplazamiento de los fragmentos de las mismas. Una fraccin desplazada produce deformidad del miembro, el ctial ser.leve s el desplazamiento es mnimo, o extrema si hay un desplazamiento considerable de dichos fragrnenlos. Pueden presentarse muchos tipos de deformidad. La angulaein del sitio de Sa raejuray la roacin del miembro disalmente con respecto a ste son desplazamientos comunes. Adems, * el miembro puede estar acortado si los fragmentos de la fractura estn desplanados y sus extremos, superpuestos (fig. 15.7). La deformidad asociada a las fracturas desplazadas facilita su diagnstico. Es ms difcil diagnosticar una fractura sin desplazamiento si no se cuenta con radiografas. Puesto que no hay deformidad, estas fracturas pasan inadvertidas o Se consideran slo como contusiones o esguinces. Por ello, se requiere gran intuicin al evaluar a una persona lesionada que se queja de dolor en la extremidad. As, se: debe considerar con fractura a cualquier paciente que :manif1es1e cualquiera .de los signos correspondientes a una frac-

'

%.15.5, las fracturas y luxaciones pueden ser ' B s por diferentes mmnmimos de lesin.
I

por lo,general el pie queda fijo sobre el piso cuando el paciente cae. Por ejemplo, fas lesiones ocasionadas por los esques muchas veces se presentan de esta manera, cuando el esqu se atora y el esquiador cae, ejercindose una fuerza de torsin'sobre e miembro inferior.

Las lesiones de alta energa tales como las que resultan un accidentis automovilsticos, cadas de alturas, heridas por arma de fuego y las que se producen a consecuencia de otras fuerzas extremas producirn graves daos al esqueleto, al tejido blando circundante y a los rganos vitales

\
t.. I

I I

Flg. IB.fO. RnrlioRrafia de una fractura palolngirn (|ii(! H: ha prrsrntfjdo a travos derxtremo proxlmal del hmero, dehiliihrlo a causa tleun tumor;

h)
?. i 5.8. a) Fractura fragmentada (conminuta) fif Ja patela; aspecto radiolgico de la patela, /i) Esquema de In frarturn conminuia.

Fbulo Tihiti

|. 15.11. Las placas eplfisarlas (de crecimiento) ne encuentran en los extremos de los huesos largos en los nios, fl) Apecto radiolgico de una fractura desplazada a travs de la epfisis del extremo dista!-del pern/: y una fractura vertical, perpendicular a la capa epifisaria del extremo dista! de ia Ml)la. cerca del malolo medial. ; b) RS]|)R'";I <'c esta fractura eplfisarin

tura que se describirn ms adelante en este captulo, y deben tratarse como fracturados, aun cuando no haya deformidades en a extremidad. En ocasiones se emplean trminos especficos para Describir tipos de fracturas en particular. Debido a que"'el. personal mdico . los emplea ainenudo, el TEM debe estar familiarizado, con su significado: II Fracturas en rama verde. Se presentan ni' v cajmene en ios nios y es una fractura incompleta que slo afect parcialmente la difisis de un hueso (fig. 15.8). 1. Fracturas muttifragmenfadas (conminu1 las). $on aquellas en as que el hueso est roto en ms de dos pedazos (fig. 15.9). '-.3i Fracturas patolgicas. Son las que ocurren ; en el/hueso debilitado o enfermo y pueden f.y ser producidas por una fuerza mnima j(Bg-.'i.''

15.8. Rafliogrnna dn una fractura en rama vorde del rado y dn la i)!n-i. Rstas fracturas incompletas slo se presentan en los ni'los. Observe I epfisis en el , extremo diglal del rnflio.

FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES

vs de la piei u observarse en la profundidad de la herida; desde luego, es un signo evidente de fractura expuesta. 6. Crepitacin. Cuando los extremos del hueso se frotan entre sf se pueden sentir y aun escuchar un crujido o rechinido llamado crepitacin. 7. Movilidad anormal. El movimiento en algw pumo & urna esstpgmidiad donte normalmente no se presenta, es indicacin de fractura. A esto se le llama movimiento anormal. Los primeros cinco signos descritos son los nicos que necesitan evaluarse para diagnosticar una fractura en el lugar del accidente. Los dos ltimos signos slo se presentan cuando una extremidad es manipulada o movida. La crepitacin y el movimiento anormal son extremadamente dolorosos para el paciente, y la extremidad no debe ser manipulada para no provocar estos signos. El examen del miembro sin ropa permite al TEM observar la deformidad, hinchazn, equimosis o los fragmentos de hueso expuestos. La renuencia del paciente para usar una extremidad lesionada es indicativa de proteccin y de prdida del funcionamiento. Finalmente, la palpacin con un dedo sobre el hueso lesionado provocar hiperestesia local. Cualquiera de estos signos,permite suponer la existencia de una fractura. . LUXACIN Con la luxacin de una articulacin, la lesin es tan severa en los ligamentos y en la cpsula de sostn que las superficies articulares estn completamente desplazadas !a una de la otra. Los extremos de los huesos quedan trabados en la posicin luxada, y hacen que cualquier intento de mover la articulacin resulte difcil y doloroso. Entre las articulaciones ms susceptibles se cuentan las de los dedos, hombro, codo, cadera y tobillo. Con la luxacin de una articulacin se observan los siguientes signos y sntomas: . Deformidad acentuada de la articulacin. 2. Hinchazn en el rea circundante. 3. Dolor articular que es agravado por cualquier intento de movimiento. 4. Prdida asi completa del movimiento articular normal (articulacin "bloqueada"). 5. Hiperestesia a la palpacin en torno a la articulacin.

de su lmite normal de movimiento. Como resultado, se estira o rompe parte de la cpsula o de los ligamentos de sostn. Ya que .es un.a lesin articularr'el esguince debe .considerarse una subluxacin. Puesto que los extremos seos no estn completamente desplazados uno del otro a consecuencia de la inerva lesiname, pueden volver a su alineacin cuando se libera la fuerza. Por tanto, con el esguince no se observa la marcada deformidad de la luxacin articular. Los esguinces varan en severidad desde una lesin muy leve hasta una alteracin severa de los ligamentos y la cpsula de sostn. Aun cuando se presentan con mayor frecuencia en la rodillay el tobillo, cualquier articulacin puede sufrir un esguince, cuyos signos son los siguientes: 1. Hiperestesia. Sobre los ligamentos lesionados se puede provocar la hiperestesia local como la que se encuentra sobre el sitio de fractura. 2. Hinchazn y equimosis. Por lo general, ' como resultado del esguince hay ruptura de vasos sanguneos, lo cual produce hinchazn y equimosis en el sitio de la lesin de ligamentos. 3. Incapacidad para usar la extremidad. Debido al dolor de la lesin, es comn que el paciente sea incapaz de usar el miembro en forma normal. El estudiante perceptivo notar que los signos del esguince son los mismos que algunos signos de fractura. En verdad, a veces es imposible diferenciar entre una fractura sin desplazamiento y un esguince. De gran importancia es recordar que una lesin que parezca ser slo un esguince, tambin puede haber fractura. En el sitio del accidente siempre que est presente alguno de los signos de fractura, de luxacin o de esguince, el diagnstico debe ser "lesin de extremidad". Aun cuando el TEM pueda hacer un diagnstico ms especfico -de fractura, luxacin o esguince-, todas las lesiones de extremidades requieren evaluacin en el departamento de urgencias. Los principios bsicos de manejo en el lugar del accidente son los mismos para los tres tipos de lesiones de las extremidades. EXAMEN DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELTICAS En el cjmmen de todo paciente con lesin musculoesqueltica hay tres pasos bsicos:

ESGUINCES El esguince articular se produce cuando una articulacin tiene rotacin o se estira ms all

1, Evaluacin general del paciente, 2. Essmen de la parte lesionada.

0$

LESIONES

facilitan ei reconocimiento de una fractura, muchas de stas -especialmente aquellas sin despJianKent^ sen mees oMm, II TiM debe eosoer las siguientes siete signos o sntomas de fractura. S bien para hacer el diagnstico no es necesario que todos ellos estn presentes, cualquiera de los siete debe hacer sospechar fractura, y es necesario instituir el tratamiento de urgencia adecuado: . ~ 1. Deformidad. La extremidad se encuentra en una posicin que no es natural, acortada, angulada q rotada hasta un punto en donde no hay articulacin. Si no se tiene la certeza de que existe deformidad, la extremidad opuesta proporciona una Smaget en espejo para comparar. As, al examinar la deformidad compare siempre la extremidad lesionada con la opuesta no ie,sionada (fig. 15.12). 2. Hiperestesia, La hiperestesia por lo general se localiza precisamente en el nivel del sitio de la lesin. ste puni sensible se identifica palpando suavemente con la puna de un dedo, & lo largo d! hueso. A este signo se le denomina hiperestesia local y es la indicacin ms confiable de una fraetuza subyacente (fig. 15.13). " 3. Prdida o disminucin de la capacidad fun, clonal para usar la extremidad (proteccin). Ei paciente que ha sufrido una fractura o lesin severa generalmente protege su extremidad y

evita usara porque el movimiento ntenpiftca e'.' dolor. Es 1 H>nn& mt ta que oquf "enfeiMiln" si ejrenidad lesionada para reducir al mn|mr> > movimiento y el dolor. A pesar de que la ncapa cidad para usar ja mano es un s(jn.o confiable de lesin sev&ra, el TEM debe percatarse de $ue no ocurra a Ja inversa. La capacidad, para usar un extremidad no significa que no jjaya fractura. En ocasiones las fracturas, sin dp8,pasamiet)to,_no son muy dolorosas, y a veces IfjS pacientes' c.onti nan usando una extremidad; lesionada aur cuando tengan una fractura. Tpj e'j? el casp de las fracturas niitipies, en las qMq.iipa ejfrpmidac ( puede estar muy adolorida y enjtijscararfej dolor de otras fracturas. "'!'', 'S?)? 4. Hinchazn y equimosis. firactu|j-scas. ^ siempre estn acompaadas de hfichaz.i^y contusin del tejido blando circundante. Estos signos tambin estn presentes .despus de cas. todas las.lesones y no son espetc||fcos de 1^ frgp turas. No obslanle, la hinclwff rpida que sobreviene nmedia!amen|e dcspu6 de unailesii. por lo general indica sangrado cfel sitio de unr fractura hacia el tejido blando,; > consecuencia de cla a los vasos sairjgunt'qp/ La hinjihazi. puedo ser tan severa que enmaspiire la dqformi dad de una C7ttremidad provocqcja por la r|iptura de un hueso. Tambin habr hinchazn p^jierali zada de la extremidad como resaltado jc unr fractura, varias horas despus d,a la lesin.
S-'l-fagnicntox p.xptir.stos. f ^'s xtrcmos seos, de una fractura expuesta pucdofj protruir a Ira

Rg. 15.12. El tcnico en emergencias mdicas siempre debe comparar la extremidad lesionada non la extremidad- opuesta no lesionada ul descartnr

Flg. 15.13. El dolor local es el punto sensible en el nivnl le silfo de In lesin, que puede Inonllznrsr palpando siiavemeni.e a lo largo del hyf<so con lo punta del dedo (del TI5M); es el signo ms confiable de fraoliira subyacente.

-Flg. 5.14. El primer, paso del examen neuroyasrailar posiorlor a la lesin de una extremidad es lo pnlpnclftn del pulso distalmente a la le.sln: palpacin del pulso radial (arriba): palpacin del pulso tihlal posterior (ahnn).

F!g. 15.15. El segundo, paso del examen neiirovasciilar despus de la lesin de iiiif? c.xlrcmida'l es observar y anotar el color de.ln piel. El rr.nujn capilar debe ser rosa y vivaz (se aprecia mejor, en el lecho ungueal). ,

Flg. 15. 6. El tercer paso del examen nnnrovnsnilar despus de una lesin es la exploracin de la sensibilidad en cuatro reglones principales:'/?) la yema del ndice; b) la yema del meique; c) la yema del dedo grueso y rf la regin dorsolateral del pie:

LESIONES

3. Evaluacin del funcionamiento neurovas- especialmente en la regin de ias principales cular distal. articulaciones. Por tanto, toda fractura q luxacin puede tener una lesin vascular o ' \a evaluacin general-primaria de estos pa-nerviosa asociadle Inicialmente se t^pe efectuar un cientes debe efectuarse antes de centrar la aten- examen neurovascular, que f$'ih.a de iepeir cin en una extremidad lesionada. Como se ha cada 15 minutos hasta que e! pilente nica hossealado, es frecuente que haya lesiones mlti- pitalizado. f.' * ples, y primero se-debe evaluar la condicin Tambin es imperativo evala* el esta<| neugeneral del paciente y se debe estabilizar. Es ne- rovascular despus de cualquier manipulacin cesario controlar el sangrado de una extremidad de la extremidad (como colocar jipa frula). Esta como parte de la estabilizacin inicial, pero el nueva evaluacin es fundamente! porue la tratamiento ulterior de la extremidad debe espe- manipulacin durante Ja colocacin de lbrala rar; a la estabilizacin completa de las {unciones pudo haber ocasionado que un fragme||to de hueso haya presionado o atravesado un nervio o vtales del paciente. Una-vez que se ha logrado esto ltimo se pue- vaso importante. Una extremi4^d sin; puls^'moride efectuarla evaluacin de la extremidad lesio- r s no se restablece la circujnc|n; asf ,! fin loa nada. Por medio de.Ia inspeccin y de la palpa^ servicios de urgencia se debe dar prior|dad a cili se identifican las lesiones musculoesque- estos pacientes. Para cada extrep^flad lesjpnada V lncas. El TEM debe observar la extremidad debe llevarse a cabo el siguiente examen neuro4 daada y compararla con la opuesta no lesiona- vascular, y anotar los datos, da. La ropa debe quitarse suave y cuidadosamen.(. ', 4 te de tal forma que el examen permita detectar 1. Pulso. Palpe el pulso distaimente al sjtio de "i alguna de las siguientes manifestaciones: i. frac- lesin. Palpe el pulso radial en $j jniembr supetura expuesta o luxacin (y sus riesgos implcitos rior y el pulso tibial posterior 'rin el miembro C de contaminacin e infeccin), 2. deformidad, inferior (Bg. 15.14). ' ! ' : . '. 3. hinchazn, y 4. equimosis. Entonces, el TEM 2. Flujo (reflujo) capilar. Obsefyife y aqote el debe palpar cuidadosamente las extremidades y color de la piel, identificando tqda palidc^ o ciav la columna para identificar cualquier regin con nosis. El lecho capilar se apreqia mejor .pn los , hiperestesia local, que es el mejor indicador de dedos de la mano o del pie, por debajo de ja ua. i ; una fractura, luxacin o esguince subyacentes. La presin firme sobre la pu{|ta deja uffp hace Despus de la inspeccin y la palpacin falta que el lecho' ungueal se pong$ blanco. Al Aflojar *= slo determinar si hay una lesin significativa de la presin, debe regresar e Xjor roSdo normal & la extremidad, en la mayoria.de los casos. No es inmediatamente. Si el color jpsadjpTho, rjorna importante diferenciar fracturas, luxaciones, es- en un lapso de dos segundos, ie considera jnsjtoir* & guinces o contusiones simples, ya que casi siem- dado y es indicativo de trarifprn.o!3 en m ejrcuia? pre el diagnstico de trabajo ser "lesin de cin. El llenado capilar detje ser posaqq "viva? extremidad". Todas estas lesiones se tratan del (fig. 15.15).' , -' " '.'' ? -' mismo modo y, -por tanto, la diferenciacin en3. Sensibilidad. La capacidad del: paciente etre los tipos de lesin no e.s de tanta importancia. para percibir una palpacJiSr) |cvc en los atajos de , Si el paciente no presenta signos de lesin des- la mano o del pie distalmentc al sSMq de u^ fracfe pus del examen y de la palpacin, el TEM debe tura es una ciara jndicacjn de qi|e la iner^cn pedirle que mueva cuidadosamente cada extre- permanece intacta. En ja rnano, pjtplore j|j sensimidad. En presencia de una lesin musculoes- bilidad a la palpacin lev n fjos ^ntp; en Ja queltica de cierta magnitud, para el paciente yema del ndice y en la del mejqie. Er? m Pe se resultar doloroso el movimiento de la parte debe examinar la sensibilidaf |n la y^/pa de! afectada. Generalmente ste puede localizar el dedo grueso y 'en el dorso lafaft def e (Bg. punto de incomodidad mxima. Si aun el movi15.16). . ' ; ? "? miento ms leve provoca dolor, no se debe inten4. Funcionamiento motor. Cuando la lesin se tar movimiento adicional. Este paso no debe lle- encuentre prxima! con respeptp a 'a mano o al varse a cabo al evaluar a una persona que refiere pie, haga una estimacin de lj ^tividad wiuscudolor en el cuello o en la espalda, porque incluso lar. Si la lesin afecta a la mano[a al pie, qp efecel menor movimiento puede ocasionar dao per- te esta prueba porque causar f|oior al (pacienmanente a la mdula espinal. te. \J3. prueba se realiza simplemente hipen do Una vet diagnosticada la lesin de extremi- que ste abra y cierre la manqf tpn casle una dad, es esencial evaluar el funcionamiento lesin del miembro superior; | que entienda neurovascular distal. Hay muchos vasos y ner- y flexione los decios del pie par^ evaluar el funvios importantes en a proximidad del hueso, cionamiento mofor del miembrp inferjpr (fig.

FRARTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MUSCULOESQUELTICAS El tratamiento de urgencia de las fracturas, luxaciones y esguinces se efecta despus de que se hayan valorado y-estabilizado las funciones vitales del paciente. Entonces, y slo entonces se debe prestar atencin a la lesin musculoesque\etica. Las heridas abiertas p: tratan inicialmenle protegiendo iodo si miembro eon una cubierta Estril seca y aplicando presin local para COTItrolar el sangrado, (fig. 15.18). Una vez que se lia colocado dicha cubierta, la fractura expuesta se trata de la misma forma que una fractura cerrada, aplicandp la frula que convenga. El personal del departamento de urgencias debe ser notiScado de todas las heridas que hayan cubierto y enferulado.

neos por la accin de los extremos del hueso fracturado. 2. la laceracin de la piel debida a los extremos Hel hueso fracturado. Una de las indicaciones primarias para la inmovilizacin es justamente con-el fin de prevenir la conversin de una .fractura cerrada en una expuesta. 3. La restriccin del Qujo sanguneo dista) que podra resultar d a presin sobre los vasos sanguneos por loa sstremas de hueso. 4. Sangrado excesivo del tejido en el sitio de la lesin. Ya' que la inmovilizacin con frula ofrece tantas ventajas, todas las lesiones de extremidad, sea cual fuere su severidad, deben inmovilizarse antes de proceder al transporte. Una Frula puede confeccionarse con diversos materiales, ya que es simplemente un dispositivo que evita el movimiento de una parte lesionada. No obstante, el TEM debe contar con una amplia gama de frulas comerciales estndar y slo ocasionalmente habr de improvisarlas, los siguientes son los principios generales que el TEM debe conocer al colocar una frula: 1. En la mayora de las situaciones, debe retirarse la ropa de la regin en la que sospecha una fractura o luxacin, para facilitar el examen de la extremidad en relacin con heridas abiertas, deformidad, hinchazn y equimosis. 2. Observar y registrar el estado circulatorio (pulso y reflujo capilar) y neurolgico (sensibilidad y movimiento) distal al sitio de la lesin. Efectuar un monitoreo continuo del estado neurovascuiar hasta que el paciente llegue al hospital. 3. Proteger las heridas con cubiertas estriles secas antes d aplicar una frula. Notificar al hospital receptor; acerca de todas las heridas abiertas. 4. o mover al paciente antes de. inmovilizar la extremidad lesionada a menos que haya un peligro inminente para aqul o para el propio TEM. 5. Cuando se considere que hay una fractura de la difisis de cualquier hueso, hay que asegurarse de que la frula inmovilice la articulacin proximal y la distal a la fractura. 6. Cuando haya lesiones en la articulacin o en torno a ella, se debe tener la certeza de que la frula inmoviliza el hueso proximal y el distal a la articulacin afectada.
7. Acolchonar todas las frulas para evitar presin loes!,

flg. 15.18. El prinifir pnao en Rl trntnmlcnto rin nnn herido abierta de una extremidad es la colocacin (le ana compresa estril.

INMOVILIZACIN CON FRULA Todas las fracturas, luxaciones y esguinces deben inmovilizarse con frula antes de mover al paciente, a menos que la vida de ste se encuentre en peligro inminente. La inmovilizacin previene el movimiento de los fragmentos de la fractura, de una articulacin dislocada o del tejido blando daado, y de esta manera reduce el dolor. La inmovilizacin tambin facilita la transferencia y el transporte del paciente; adems, ayuda a prevenir los siguientes riesgos: 1. Dnfio adicional a mi'ificulos, mtluln espinal, nervios perifricos y a vasos sangnf-

8. Durante la aplicacin de una frula, es re-

Ffg, 5.17. El runrto paso dtl examen rieurovasculir despus fin una lesin en tinn extremidad es la exploracin del funcionamiento motor. (?) Funnlonfimfinto motor del miembro Superior; se

explora haciendo que el paciente abra y .cierre la mano. 6) FiindonBtnioiln motor dr.l miomhrn Inferior; se explora a travs.de la extensin y flexin de los dedos, y movjfndo iodo o pin hsnl arriba y haca f>ho|r

15.17). Aveces, los intentos de movimiento provocan dolor en el sitio misino de la lesin; cuando esto suceda, no Insista en esta parte del examen. En ocasiones, muchos de los pasos enumerados no pueden llevarse a cabo porque requieren !a cooperacin del paciente. Despus de haber completado la evaluacin inicial.y de que se hayan estabilizado tas funciones vtales, cualquier deformidad, hinchazn, equimosis o movi-

miento en falso de una extremidad deben considerarse evidencia de lesin del miembro y tr, larsc como tal. La evaluacin del pulso dista! '' del llenado capilar pueden efectuarse en el paciente inconsciente, pero la exploracin de L. sensibilidad y del funcionamiento motor no pur de llevarse a cabo sin la cooperacin del mismo; Adems, e TEM debe considerar siempre qu cualquier persona inconsciente lesionada tien " una fractura de la columna que requerir nmo5 vil7.acin espinal.

de la mano y la traccin inicial geni: ral men* sswian una Hsn poeJwtlB a msdtei que SB mueven los fragmentos. Esta incomodidad s reducir y entonces se puede aplicar na traccin sUave adicional. Si el paciente se resiste con fuerza a la traccin o si sta causa ms dolor persistente, debe detenerse. En estos casos, hay que Inmovilizar el miembro en" la posicin deformada. El TEM debe records*- que si es necesario, puede usar diversos materiales como frulas. Aun cuando 'no se disponga de material para inmovilizar, ?'! brazo puede sujetarse contra el trax, y lo pierna contra aquella no lesionada para dar por lo menos una estabilidad temporal. A pesar de que se pueden preparar frulas de innumerables materiales, las hay en tres tipos bsicos: rgidas, blandas y de traccin.. Frulas rgifas Las frulas rgidas se hacen con materiales firmes y se colocan a los lados, al frente y por detrs de uns extremidad lesionada, para impedir el movimiento en e! sitio de la l@$3a. Entre os tipos comunes de frulas rgidas se incluyen las de tabla acojinadas, las de alambre en escalera acojinadas, las Bailas moldeadas ds plstico y de metal, y las de cartoncilio doblado (fig, 15.20). La aplicacin de una frula rgida, que requiere la presencia de dos TEM, incluye los siguicn*es pasos:
F. 15.20. Fruln rglrin. Para apurarte sn iiRCCsflnn dos Utonirns FU omr.rgond.'is

fritlns r)c tabla acojinadas a cada Indo del miembro y Ajndolas con vendaje blando enrollado 6,1Sy 17,12),

Ln Frula blanda qtie se usa mas comnmente es .la frula de aire, de plstico transparente, inlablc, y picviamcntc contorneada. F.stas frulas estn disponibles en una variedad de tamaos 1. Primer TEM, sostenga cuidadosamente la y formas, con cierre a todo lo largo de la frula, o extremidad en el nivel del sitio de la lesin y ejer- sin 61. Despus de su colocacin. In frula se infla . za traccin suave continua, si es necfcsario. Man- con la boca, nunca utilizando una bomba. La tenga dicho sostn hasta que la frula sea apli- frula de aire es cmoda para el paciente, procada. porciona un contacto uniforme y tiene la ventaja 2. Segundo TEM, coloque la fnsla rgida a un de ejercer presin (irme sobre una herida san.ado o por debajo del miembro lesionado. grante. 3. Coloque el acojinamiento para asegurar 1.a frula de aire tiene algunas desventajas, una presin y contacto homogneos entre la especialmente en las regioneS rli; clima fro. El extremidad y la frula, prestando atencin espe- cierre se puede atorar, atascar con polvo, o concial a las prominencias seas. gelar. \jn presin del aire dentro de la frula vara 4. Coloque.las ataduras para sostener firme- con los cambios significativos en la temperatura; mente la frula contra la extremidad. es decir, disminuye con el fro y aumenta en un 5. EKplons e funcionamianto neurovascular medio clido, Tambin hay variaciones en presin a causa de los cambios en altitud, lo eua! a iistal y anote los datos correspondientes. veces llega a ser un problema cuando los pacienCuando hay deformidades severas de la extre- tes se transportan en helicptero. El mtodo para la aplicacin de la frula de midad, como es el caso de muchas luxaciones, o cuando se encuentra dolor o resistencia a la apli- aire depende de que sta tenga o no cierre. Con .acin de traccin suave a la fractura de la difi- ambos tipos, primero se protegen todas las heridas con cubiertas estriles secas. Si Ja frula tie-is de un hueso largo, la extremidad deformada ne cierre, la extremidad lesionada se sujeta ligedebe enferularse en (aposicin deforme. En esta ,ituacin, !a inmovilizacin se logra colocando ramente despegada del piso, ejerciendo traccin

LESIONES

cesara valerse de las manos para reducir ai mnimo el movimiento del miembro y para sostener el sitio de la lesin hasta que 2a extremidad est completamente inmovilizada. 9; Alinear as extremidades que estn severamente deformadas a consecuencia de ia fractura de ift difisis de un hueso largo, ejerciendo traccii* manual suave, de taKmodp que' pueda ser incorporada en una frula. . Si se encuentra resistencia para la alineacin de una extremidad*, ai aplicar traccin, se debe inmovilizarla extremidad en la posicin de deformidad. 1 . J3n todos los casos en que se sospeche lesin de columna, slo se debe corregir la deformidad lo suficiente para lograr una via area efectiva y permitir la aplicacin de una

excesiva resulta perjudicial para una extremidad lesionada; sin embargo, cuando se aplica de manera adecuada, estabiliza los fragmento?; de* hueso y mejora la alineacin general de l& extremidad. Ei TBM no debe tatar de reducir ia fractura p forzar los fragmentos de hueso hacia su ali neacin anatmica, ya que esto es responsabilidad del mdico. En el lugar del accidente, los oh-, ietivos de la traccin son ios siguientes: i. eslabi i izar los fragmentos de la fractura para evitar movimiento excesivo, y 2. alinear suficientemente a extremidad para permitir que sea col-. cada en una frula. La cantidad de traccin requerida para lograr estos objetivos varia, pero raras veces excede dt 7 kilogramos. Debe emplearse la cantidad mnima de fuerza necesaria para lograr la alineacin del miembro. Al aplicar traccin, el TEM debe 1 2. Cuando haya duda, es necesario inmovi- sujetar firmemente la mano o el pie, de tal forma lizar. que una vez que se haya ejercido la traccin no se suche hasta que la extremidad est completaLos principios 9 y I O se refieren al empleo de mente inmovilizada. La incomodidad del pacientraccin para el manejo de la lesin muscuioes- te Se reduc al mnimo con la ayuda de otra perqueltica. La traccin se define como la accin sona para sostener la extremidad lesionada por de tirar de un objeto, y es ia forma ms efectiva debajo del sitio de la fractura. para reiinear una difsis de un hueso largo La traccin se efecta siempre a lo largo del fracturado, de tal forma que ia extremidad pueda eje longitudinal de la extremidad. El TBM debe ser inmovilizada correctamente. La traccin imaginarse, en donde se encontrara normal-' mente la extremidad lesionada, y tirar & lo largo de ese miembro imaginario normal. Entonces, la ; alineacin del miembro lesionado, deformado, Ftg. 15.19. Se debe ejercer traccin suave sobre, . se aproximar a esta posicin conforme se ejerza extremidad en una linn paralla niele longitudinal del miembro lesionado, deforme. traccin suave (fig. 15.19). La sujecin del pife o

FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES

e la presin de la rhisma despus de haberla olocado. Si se infla correctamente se podrn omprimir las paredes de la frula apenas hasta [Ue se junten, mediante una presin firme del Igar e ndice sobre la orilla de ia frula (Bg. .22f). 6. Tal como con otras frulas, explore y restre el funcionamient~nerova.scular distal 'espus de la aplicacin y mortiorelo periicament hasta que el paciente llegue al hosital. En los captulos 16 y 17 se describirn otros poijde frulas blandas como las de la almoha, los cabestrillos! envoltorios y fajas. e fraccin * * La frula de traccin sujeta en alineacin a fractura del miembro inferior a travs do un rn longitudinal de igual intensidad, en forrm constante, El famoso ortopedista sif Hghe 'hven Thomas es l inventor de sta frula, de j^h que frecuentemente se la denomine ftida de liornas. Cuando se hace traccin sobre el pie a ?ravs de un amarre en el tobillo, se ejerce tina "jserza a travs del extremo superior de la frula contra la tuberosidad isquitica (de la pelvis del fyscient). A esta Fuer/a se le llama contratracin. Para que sta resulte efectiva, la frula debe sentar bien sobre la tuberosidad isqica. Ya Me la coritratracdn es esencial par l fundo~>imiento adecuado de la frula, su us no es adecuado para el miembro superior, puesto que .os principales nervios y vasos sanguneos en la, ~xla del paciente no toleran dicha fuerza. La aplicacin apropiada de la frula de tracion exige que haya TEM capacitados que traba* sn juntos. Resulta imposible qu na sola persoia aplique esta frula, y es extremadamente ,mportante el conocimiento de la tcnica precipara su aplicacin. Los TEM ddbfen practicar pasos reiterada!; veces hasta que ia secuencia t el trabajo de equipo se hayan suelto rutinarios, ara ello se deben seguir los siguientes siete (fig. 15.23): 1. Corte los pantalones del paciente o exponi la extremidad inferior lesionada de tal modo sea posible ver exactamente lo que se est faciendo. * 2. Coloque la frula a un lado del miembro je no est lesionado y ajsfela a la longitud adc "uada (con el anillo en el nivel de la tuberosidad "squitica y la frula extendindose 30 cm ms lia del pe) (fig. 15.23a). Abra y ajuste los cuatro

(iranes Velero de fijacin, los cuales deben colocarse en el nivel de la parte media del muslo, arriba deja rodilla, por debajo de la rodilla y por arrjb del tobillo. 3. Primer TEM: sostenga y estabilice manualmente la extremidad lesionada de tal modo que no haya movimiento en el sitio de la fractura, mientras el segundo TEM coloca el amarr de tamao apropiado alrededor del tobillo y del pie del paciente (fig. 15.236). Se acostumbra dejar puesto el zapato.

Fig. (!,23. Rncnenrin de los pasos para to aplicacin do In frula de traccin al miembro Inferior lesionado: a) o TEM coloca la fruln contra [a extremidad que no esl lesionada y In a|nsta o la longitud adecuada; /;) SP ajusta o amorre alrededor del tobillo y pin de! paciente; c) se sujeta la extremidad en o nivel del sitio en rjne supuestamente est la lesin: rf) el TEM desliza la farola hacia su posicin por debajo del miembro inferior del pctenle: a) se acojina la regin de la ingle y se fija el tfrant.o Isnitilco; f) se conectan las asas de amarre del tobillo al extremo de la frula; g) RR fi|ari ios tirantes del sostn.

suave y sostenindola por debajo del sitio de la lesin; entonces se coloca la frula abierta, desinflada, en torno a la extremidad, se aplica el cierre y se infla con la boca (fig. 5.2). Si se usa una frula sin cierre o con cierres parciales (de aire), los TEM deben seguir esta 'secuencia: 1. Primer TEM. Coloque su brazo a travs de la frula. XJna vez que la mano est extendida ms all de sta, tome la mano o el pe correspondiente a la extremidad lesionada (fig. 15.22a). 2. Segundo TEM. Sostenga la extremidad lesionada del paciente hasta que se complete a inmovilizacin. 3. Primer TEM,. Ejerza traccin suave sobre la mano o el pie mientras se desliza la frula en la extremidad lesionada (fig. 15.22&). Siempre se debe incluir en la frula la mano o e! pie del miembro lesionado. 4. Infle la frula con la boca (fig. 15,22c). ' 5. Con ambos tipos de frulas de aire, examiFlg. 15.22. Pasos para la colocacin adecuada de una frula de aire sin cierre: a) el TEM coloca la frula en su brazo; b) en seguida elerce traccin suave con la mano mientras coloca la frula, desllzndola; c) la frula se Infla con la boca: <f se cerciora de que el inflado sea apropiado presionando el extremo de ia frula.

fig. 15.21. Frula de aire ron cierre. ,7) Primero se coloca la frula desinflada por rieba|o del miembro y se.aplica ni cierre (arriba). Bnl-oncns. el TEM inda la frula con In boca (ahajo).

IIPAS, LUXACIONES! Y ESGUINCRS

4. Primer TEM: sostcngn la extremidad on e nivel del sitio probable de la fractura (fig. 15.23c), mientras el segundo TEM aplica sirmiU" jneamene traccin manual longitudinal al amarre <lel tobillo y a! He. Slo se aplica la traccin eco Sima para alin* la extremidad de (al manera que se ajuste a la frula. No trate de alinear anatmicamente los fragmentos de larfracura. 5. Primer TEM: deslice la frula hasta su posicin por debajo de a extremidad del paciente (fig. I5.23d), cerciorndose de que el anillo est bien asentado bajo la tuberosidad isquifica. Acojine la ingle y coloque cuidadosamente, el tirante isquitico (fig. 15.2_V). 6. Primer TEJVf: conecte el asa del r>rnrm<- <!''! tobillo al extrem de la frula mientrn sr itirui tiene la traccin (fig. J5.73/). F.nt'im-.-s. ^pii que traccin-suave a! tirante rorirr'iv (Mitre el amarre del Chillo y la frula, apenas lo ufieienteniente fuerte para mantener ai miembro en alineacin. Algunas frulas tienen un mecanismo de torniquete para dar tensin a! iranio. Rsie mecanismo puede generar una fuer/o excesiva a la extremidad, ocasionando clnfio ndlcionnl ni paciente. 7. Una vez q[ue se ha ejercido la traccin adecuada, se fijan los tirantes de sontrn de tal forrnn que la extremidad se mantenga asegurada en la frula (fig. J5.23g). Las Frulas ce tracein se usan principalmen te para fijar las frael viras de la dilisis del fmur y de la tibia. En el comercio estn disponibles dife

rentes tipos de Frulas do traccin para el miembro'inferior, y cada marca liene-su propia forma de aplicacin. F.l TEM debe estar familiarizado con aquella que corresponda al tipo de frula que f?e. est usrindo, y practicarla. Debido a que las frulas de traccin imnpviliy.an 5a extremidad produciendo contraccin sobre el isqtiion y la ingle, se debe tener cuidado de acojinar bien estas regiones y, especialmente, de evitar una presi'n excesiva sobre los genitales externos. En el comercio se dispone de amarres de tobillo acojinados que deben usarse en liiRnr de cuerdas o cintas. Tales amarres improvisados son dolorosos y pueden obstruir la eirenlaein hacia el pie.
Transporte

ve/, que una extremidad lesionada se haya wKo adecuadamente, el paciente est listo parn ser transferido a una camilla, y transportado. I a. posicin exacta del paciente variar, doptmlirmlo del <Spo de lesin. En la mayora de los casos de lesiones aisladas al miembro superior, el paciente se encuentra ms cmodo en unn posicin reclinada, en lugar de estar recosaco plano. Ambas posiciones son aceptables. Con las lesiones de la extremidad inferior, el paciente debe estar en decbito dorsal y con la extremidad ligeramente elevada (unos 1 5 cm) para reducir al mximo la hinchazn. Rn todos los casos, la parte lesionada debe colocarse ligeramente por arriba del nivel del corazn (fig. 1 5.24). Nun-

15.24. Siempre so ttebn parte lesionada llgeramfole nrrihn fiel nivel (Id corazn.
transportar al pactante con lu

ca se debe permitir que la extremidad lesionada est colgando o cayendo hacia los lados de la camilla. < La hinchazn tambin puede reducirse colocando compresas finas en el sitio de la lesin inmovilizada. Se debe evitar colocar las compresas directamente sobre la piel u otros tejidos expuestos. No obstante, Inaplicacin de compresas fras sobre una frula de aire o de otro material grueso atalante no reporta beneficio alguno. Muy pocas lesiones musculoesquelticas, si es que alguna, requieren un transporte de ambulancia excesivamente rpido. Una vez cubierta e inmovilizada, la extremidad queda estable y permite efectuar el transporte. Con una extremidad sin pulso, se desarrolla una sensacin de urgencia, y se debe dar prioridad al paciente en el sistema de transporte. Si el hospital se halla a slo UnoSrinutos, la velocidad temeraria con que se pretenda llegar al departamento de urgencias incidir muy poco o nada en la evolucin del paciente. Si el lugar de tatamiento est alejado, a una hora o mas de trayecto, se debe dar prioridad

al transporte en helicptero o al terrestre rpido. En todos los casos de trastornos en la circulacin en la regin dista! de una extremidad, se debe notificar al control mdico acerca del problema que aqueja al paciente, de tal modo que se puedan tomar las medidas adecuada? una vez que ste Segue al departamento de urgencias.

Usted! es d tcnico en fwnrgn?cias rodseos I. Su paciente prsenla una fractura etmrxigsta de te tibia, es sta una fractura expuesta o carrada? Cul es ms gravo?, por qu? ?.. Un nio paquefio ha caldo da un rbol y se est protegiendo ri I vi qu significa esto? Ou indica tal proteccin? 3. El desgarre es una lesin muscular. Qu tipa de lesin es w espines? Proporcione iras signos dsl esguince. 4. No est seguro de si el tobillo de su paciente tiene un espiras. una luxacin o si est fracturado. Por qu deba Bimavilrwo? Qu tipo de frula usara?

?K\ * *L \t
f. ^-j ^ l

?1 *V, '" K i - >

*<''>!

r
a i*-' v " -' s?F^ii * *

 Aprender a identificar e inmovifoar las lesiones rte clavcula. r>srptita y nxtrfimo rffoxrai de!. hmero. Reconocer n inmovilizar la luxacin del hombro. Ensear a inmovilizar con frula y. si es necesario, aplicar traccin para volver a airear fes fragmentas del hornero fracturado. Explicar la trascendencia de las Sesiones te! codo, e Ensear a inmovilizar las telones del codo. Determinar las fracturas riel Mefam y ensear a inmovili/ar el miembro superior lesionado. * Ensear a inmovilizar las lesiones de la mueca y de la mano usando una ctfbiena voluminosa para la mano.

DE CLAVCULA ESCPULA La clavcula es uno de los huesos del cuerpo jue se fracturan con mayor frecuencia. Las fracfiras de clavicula se presentan ms comnmen: en los nios, por lo general como resultado de cada sobre la mano extendida. Estas fractu; tambin se presentan asociadas con lesiones ; del trax. El paciente con fractura de |avcula refiere dolor en el cinturn de! homi y por lo regular sujeta la extremidad lesiona, contra la pared torcica, sosteniendo el codo i el antebrazo con la mano opuesta para "inmoTlizar" el sitio de la lesin (fig. 16.1). Un nio luy pequeo reere dolor en todo el miembro y ; muestra renuente a usar cualquier parte de su xtremidad. Estas molestias dificultan la locali Icin del sitio de la lesin. Por lo general hay ^flamacin y dolor a la palpacin de la cavcuEn ocasiones la piel sobre un fragmento de sctura est elevada porque la clavcula se enjientra inmediatamente por debajo de la piel, JOpr encima de las arterias, venas y nervios del liembro superior. Por tanto, las fracturas de :ho hueso pueden daar estas importantes Estructuras neurovasculares. ; fractura?} de I escpula son mucho menos jenes porque ste hueso est protegido por Iversos msculos grandes. Tales fracturas casi empre se presentaln a consecuencia de un golpe acto en la espalda, sobre la escpula. Puesto

que la fuerza requerida para fracturar la escpula es (an grande, y debido a que inmediatamente junto a ella est la caja torcica, el naciente que se considera con fractura de escpula debe ser evaluado muy cuidadosamente. Puede haber insuficiencia respiratoria secundaria a fracturas de costillas u otras lesiones torcicas. Los signos de fractura cscapular incluyen raspadura (abrasin),

Sfl.a. .n nlsvtculn M uno de los \monQ& quo se fracturan con msyor frfiaiRncla, especialmente en los nlfios. El paciente por lo general inmovilizar su extremidad lesionada sosteniendo o brazo contra la pared torcica, fin do Impedir c! movimiento de los fragmentos de In frnctura.

Sumario
Las lesiones traumticas del miembro superior son bastante comunes. Aunque muchos mecanismos pueden causar la lesin, o! ms frecueme es a cada con la extremidad extendida. Cuando una persona cae, wariablemenie extiende sus manos como tm reftejo protestar para impedir una lesin de la cara y de la cabeza. Las manos al soportar e! peso corporal crean las condiciones para que haya lesin en cualquier rea comprendida, entre la mano y ia clavcula. Todas las personas son susceptibles de sufrir una lesin de la extiernidad superior, aun ruando ciertas lesiones son ms frecuentes en rietetminadas odades. Antes de evaluar cualquier lesin de una extremidad y entes dfi inmovilizarla, el TEM debe efectuar la evaluacin primaria rjfll prniiortte y gstBbizar cualquier problema severo. En el captulo 15 sn han enumerado tos principios generalas que deben observarse al aplicar una fnila. Se debe evaluar inmediatamente el funcionamiento neurtivascuiar distal y monitorsarse frecuentemente. Desrfe luego, es imprescindible controlar el sangrado y proteger 'odas las heridas de contaminacin ulterior. Fn este capitulo se describen las lesiones do davcula y escpula. Iss sigtiifiifts lesiones qtto se abordan son las dislocaciones del hombro y las frocturos de la dtfisis dt! hmero. Luego se describen las lesiones del codo. Las ltimas dos secciones del presente captulo tratan acerca de las fracturas del antebrazo y las lesiones de la mueca y la mano.

 LUXACIONES DEL

nffamacin y doln" en la regin clavicular, as amo signos da diHtad respiratoria {fig, 6,2). del deler a e! sitio de h {factura. , A la articulacin entre el extremo lateral de la '^avcula y el proceso acromial se le denomina icacin acromioclavicular (fig. 16.3). Esta ticulacio se luxa con frecuencia, especiale en jugadores de ftbol americano. A !a sin se le conoce como separacin del hombro simplemente separacin A-C (acromioclavicu). Las luxaciones se presentan cuando el indicae o aterriza sobre la punta del hombro, jando a la escpula dismilmente del extremo eral de a clavcula. l dolor, incluyendo hipestesia loca! sobre la articulacin acrotniccla;u!ar, generalmentej acompaa de elevacin 1 extremo distal de Ha clavcula. Las fracturas de clavcula y escpula, y la hixaSn acromioclavicular pueden inmovilizarse ,fl frula' efectivamente con un cabestrillo y h idaje circular del trax. El efecto principal del sbestrilo es sostener el peso del miembro supef.r y eliminar la traccin hacia abajo ocasionapor la gravedad, sobre el sitio de la fractura. ira que resulte efica> el cabestrillo triangular r proporcionar ti apoyo hu arriba, iv, "tire el proceso olecrnan de la ulna, 61 udo Esl cabestrillo debe atarse a un lado del cuello de manera que no presione sobr los procesos Inosos y cervicales (fig. 16.4). 'El cabestrillo por s solo no proporciona irt.JviiizdCi completa de la regin del homBro. debe aadir una yenda que fije a! brazo don la red torcica parala inmovilizacin adecuada. venda debe estar lo bastante tensa para fijar '\d contra la pared torcica, para oedir que se meza libremente. Sin embarg, li y ccn3f)iprOnet& la respiracin. La mano debe "latiecer ava $st con objeto de que.pctidi*

cualquier movimiento de la articulacin trabada, As, trufa de proteger a] hombro lesionado ta, para 'ienferularlo". Al examinarlo cuidado-, smente desde el frente, e! TEM notar que s ha perdido el contorno redondeado normal del hombro, ai" compararlo con el del lado opuesto (fig. 16.5). El hombro est cuadrado y aplanado lateralmente. Se puede ver la cabeza del hmero protruycndo anteriormente, encontrndose por debajo dr-1 msculo pectoral sobre la pared anterior del imx. A menudo hay adormecimiento de! miembro superior debido a que la cabeza de! hmero presiona los principales nervios en la. axila. Las luxaciones del hombro alteran mucho de los ligamentos de !a regin anterior de la articulacin. Con frecuencia, despus de haberse reducido la luxacin del hombro, estos ligamentos no cicatrizan bien. Por tanto, algunos pacientes presentan luxaciones recidivantes de esta articulacin, que a veces necesitan reparacin quirrgica. Se requiere mucha menor'fuerza para luxar al hombro que se ha laxado previamente, y numerosas personas sufren luxaciones recidivantes despus de un traumatismo insignificante. El simple hecho de levantar las mano para poner-

rtte s . fe'Me ; evpuadd'i nslS"v">'"'"i>""'; *""' pug d haber pkado !a !:oru!.

XACIM OEL HOMBRO La articulacin, del hombro, entre la cabeza ,, hmero y la fosa glenoides de la escpula *5culacin glenohumeral) eS una d las granarticulaciones del cuerpo que se luxa ms a ,.,nudo. tasi siempre, la cabeza del hmero se anteriormente, llegando a encontrarse por Alante de la escpula. La luxacin anterior es Avocada por la abduccin y rotacin externa ada del brazo. La luxacin del hombro es exdolorosa y el paciente se opone a

Flg. 16.5. f.nxnrn anterior del hombro. El contorno rficionrteario normni del hombro se ha perdido al comparar con el lado opncsui, y hay nn Rspnrfn entre el rodo y In pnrrd

T.'-

FIg. 16.2. Las contusiones o abrasiones sobro la regin escopular podran ser Indicativos de fractura. Kl TEM debe estar alerta respecl.0 a la posibilidad do problemas respiratorios, qnn n mnmido aoompnnn a esta Irafn.

FJg. 16.3. Sfipflranln aoromiodaviiilnr. Ntoso In prominencia del extremo lateral de la clavcula luxada.

. 16.4. Inmovilixfcin con un cabestrillo y envoltorio.- #) SR del>e aplicar el chestrllo de tfll forma que l nudo quedo undo a un lado de! cuello; b) el rnbnstrfllo rinbc sostener el peso del brazo: c) se usa en vendle para unir el brazo con la pared toreles y evitar que se meza libremente.

Ifflg. 18.8. Las fracViras en el tercio medio de la .dilisis de! hfimero |ptief)jlniente esAn despinzadas y na deformidad significativa del braao.

Fig. 18.10. El cabestrillo y la banda,"suplementarios, con una frula de tabla acojinada proporcionan / adecuada Inmoviizflein a las fracturas de la dilisis del hmero. . ,

eca y los dedos. Puede tambin experimentar jSgpadonneGirnfento del dorso de Sa mana. La debilidad produce la "cada He mueca" caracterstica de la parlisis del nervio radial.

ic*2*!*lf1g, i $.0. El nervio padla! se encuentra ^inmediatamente adyacente a la dilisis humeral y ser lesionado t quedar atrapado en el nivel del de Ja fractura.

Las fracturas del extremo prxima! del hmero y todas aquellas fracturas diafisarias que estn desplazadas en forma mnima pueden inmovilizarse con un cabestrillo y una banda. La pared del trftjc se usa como frula, y el miembro lesionado se fija a ella tal como se indica para las lesiones del cinturn cscpular. Se puede col- . car una frula de tabla acojinada, corta, en la cara lateral de! brazo debajo del cabestrillo y de la banda, para proporcionar otro apoyo lateral (fig. 16.10). ; En as Fracturas de la difisis del humero severamente anguladas, se debe aplicar traccin para la realineacin tic ios fragmentos, antes del enferuada, Con una mano, el TEM debe sose' ner e! sitio de fractura, y con la otra sujetar los dos cndilos humerales inmediatamente por arriba del codo. Al jalar suavemente en lnea con el eje normal del miembro se alinear el brazo de tal forma que el enferulado pueda efectuarse ms efectivamente (fig. 16.11). Una vez que se ha logrado a alineacin general del miembro, el brazo se inmoviliza con un. cabestrillo y una banda, suplementados con una frula de tabla acojinada colocada contra la cara lateral del brazo. Siempre que se encuentre dolor agudo o renuncia significativa a la traccin suave, se debe inmovilizar la fractura eri la posicin que tiene, utilizando una frula de nbmbr@ @n g^gdero aedjn^da o una Idbla aao|= nada y con almohadas para sostener la extremidad lesionada.

79

Fig. JS.0. Hn hombro luxado debo inmovilizarse en la posicin deformada mediante, una almohada, un cabestrillo y una banda. se una camisa puede ser todo lo que la cabera humeral Requiera para salirse de su sitio. El TEM atiende a muchos pacientes con luxaciones recurrentes o primarias del hombro. Sin embargo, nunca debe intentar la reduccin de un hombro dislocado. Esta maniobra slo debe llevarse a cabo en el hospital, despus de haberse tomado radiografas, La inmovilizacin del hombro dislocado resulta difcil porque el paciente sostiene el brazo en una posicin, fija, separado de la pared torcica. Cualquier Intento por aproximar el bra?.o al trax provoca dolor: La articulacin debe inmovilizarse en la posicin que sea ms cmoda para el paciente. El TEM puede superar ha dificultad ocasionada por esta posicin fija, colocando cuidadosamente una almohada o un cobertor enrollado entre el brazo y el trax para llenar el espacio entre ellos (fig. 16.6). Una ve?. que se ha estabilizado el brazo contra la almohada, el codo puede flexionarse a 90 sin causar ms dolor al paciente. Entonces se pone un cabestrillo para sostener el peso del antebrazo y de la mueca-. El brazo ya colocado en el cabestrillo se fija contra la almohada y el trax mediante una banda. E! paciente debe ser transportado en posicin sentada o reclinado.

sufrir fracturas. En el anciano, la regin prxima! a la articulacin de! hombro se fractura a menudo como resultado de una cada. La fractura en el nivel del tercio medio de la dilisis se presenta ms comnmente en el adulto joven, por lo regular a consecuencia de un traumatismo ms violento. La fractura de la regin prxima! de la difisis provoca una deformidad leve o moderada del brazo. Es frecuente que la misma est oculta por la hinchazn y por los grandes msculos que rodean a esta parte del miembro superior (fig. 16.7). En las fracturas a nivel de! tercio medio de la difisis de este hueso generalmente hay una angulacin notable en el sitio de fractura e inestabilidad acentuada de los fragmentos de sta (fig. 16.8). En ocasiones, debido a la estrecha proximidad del nervio radia! con la difisis del hmero (fig. 16.9), este nervio es lacerado o comprimido, o bien queda atrapado en el nivel del sitio de fractura. Cuando se lesiona este nervio, el paciente es incapaz de extender (dorsiflexionar) la m-1

FRACTURAS DE LA DlAFISIS

BEL IIMEEO

Frecuentemente se fractura la dilisis ci! hmero. Hay dos regiones del hueso susceptibles de;

I6.t. Prtsctura del extremo prxima! de! hmero generalmente asociada con una hinchazn significativa del tojidn blando rn ni nivc! del sitio de la frpcuirfi.

0}

'Arteria broquial Nervio mediano

FIg..8J3. Ntesela,proximidad dla arteria branquial y del nervio, mediano, a los fragmentos de la fractura supracondfiea. ^ atletismo. Lo m& comn es que la ulna y e rado, ^ que se articulan con eS extremo dista! de! hme~a ro, se desplacen posteriormente haciendo qe el ^ oleranon de la ulna sea ms prominente (fig. SM6.14). La articulacin queda bloqueada con ~H el antebrazo moderadamente exionado sobre e ^ braao, Cualquier intento de movimiento del codo 3| es muy doloroso. Al igual que en las fracturas -a supracondfleas, hay hinchazn y existe la posibilidad de lesin significativa de nervios y vasos. 1 Esguince de m articulacin del codo. Se pre^ senta raras veces; es comn ver a un nio que ha ~ sufrido una lesin leve o moderada de! codo, que es dado de alta como un simple esguince. Muy gp frecuentemente, e "esguince" resulta ser una fractura con mnimo desplazamiento (o sin l), o una luxacin parcial de esta articulacin que exi^ ge tratamiento inmediato para evitar problemas . " durante el crecimiento del nio. Por tanto, las ^lesiones del codo, sea cual fuere su aparente 50 severidad, requieren evaluacin radiolgica en ~_ el departamento de urgencias. *^ Fracturas del oleranon. Estas fracturas ge^ neralmente resultan de golpes directos. En con--K secuencia, suelen acompaarse de abrasiones o _ laceraciones sobre el lugar de la fractura. * ^ Cuidado de fas lesiones del codo Todas esss Sesiones deben considerarse con ^ seriedad y exigen cuidado en su tratamiento de Tg urgencia. Es necesario efectuar una evaluacin
b)

Flg. li.14. Ujsacin del codo. 0) Radiografa del. codo: 6) esquema que muestra la prominencia del olcranon. ncitrovasculor dista! muy minuciosa en todos lo$ pacientes con lesiones del codo. Si hay un pulso Fuelle y un buen llenado capilar cuando el paciente es evaluado inicialmente, la fractura o dislocacin debe cnferularse en la posicin en la que se haya encontrado. El uso de dos

man supracondileas, porque la nea de fracu atraviesa al hmero inmediatarpgfstG por $Jnrtb~ del nivel de los pdndflos (fig. ! 6.1$). Esta$ facturas son corrmnes en los nios. 4 f^enudo ge pr senta una rotacin significativa qp los rsgme* tos de la fractura, se produc ^ofeuTnida! y l&r superficies seas se aprpxim^q t los net vios _ vasos (fig. ! 6.13). Con esta fracti|;f son co\'anelas lesiones vasculares y nervio^ls. La inparas-cin sobreviene r-pidarr|ene y piede ser grav, _. Luxaciones del codo. .jBsta lesin generamer te.se presenta en adolegqenesy!pduJos.jvenes, la mayora de fas veces pomo Consecuencia dt.
oi

Flg. 16.11. Para alinear el brazo que est deformado .severamente e conseonenoln de una fracturo humoral, se ejerce traccin suave,sobre los cndilos humerales, como se muesira en este sujeto normal.

LESIONES DE LA REGIN DEL CODO Es comn que se presenten fracturas y luxaciones en el rea del codo. En esfa seccin se consideran'todas ellas porque son difciles de diagnostica^ sSn'e uso de rayos X. Las deformidades clnicas producidas son bastante similares, y el cuidado de urgencia es el mismo para todas estas lesiones. En esta regin se presentan muy comrfmente lesiones en los nervios y vasos sanguneos, que pueden producirse o empeorarse con una atencin de urgencia inadecuada, especialmente por la manipulacin excesiva de la articulacin lesionada. Tipos de lesiones d1 codo Fracturas de! extremo dista! del hmero, fracturas de! extremo disfa de! nmero so lla

C6r<9i;
humero'

Flg. |6. 2. Fractura supraoondflea dei hmero. a) Racjjografa del codo ^slofifldo; b) eijjf lema que muestra la lnea de Jraefura que atr8v|e| el InmnfllBKjmnntfi por flrrihfl m nlvol re

FRACTURAS V LUXACIONES DEl HOMBRO

I8JT. Fractura del extremo dista! del radio, amada tambin fractar do GoOcs-, producn una 1 eformldad caracterstica en forma de tenedor. *$ le haber una fractura aislada de la dilisis del ^-.bito como resultado de un golpe directo a " dicho hueso. ^y La fractura del extremo dista! de! radio es muy ,5& "onin en ancianos y pacientes con osteoporo~ sis. De hecho, es n frecuente que tiene un nom*! yne especial, fractura de Colles. Resulta de una ^ ^ada sobre la mano estirada que por lo general ,_T provoca una deformidad en tenedor, caraeters*$* ka, porque la mueca lesionada adopta una l*| Curvatura similar al perO de este utensilio (fig. ^ 16.17). En los nios hay una fractura de aspecto ^Jrallar que pasa a travs de la placa epiGsaria. ^ Para inmovilizar las fracturas del antebrazo se -^Utilizan diferentes frulas. Son efectivas las de ^.abla acojinada, la de aire o la de almohada. La s'^movilizacin de las dilisis de estos huesos -.debe incluir a la articulacin del codo. Con las ^.facturas cercanas a la mueca no es indispensa4Jjf >! enieruar el codo, pero el paciente estar ms .^nnbdo s! a la inmovilizacin se aade un cabestrillo o una almohada de apoyo.

uno o ms huesos del carpo, produciendo una fractura-luxacin. Los esguinces de la mueca tambin s.pn frecuentes. Otra lesin comn es la fractura aislada sin desplazamiento de uno de los huesos del carpo. Tai como con otras lesiones articulares, estas fracturas no pueden diagnosticarse sin tomar radiografas. Por tanto, se debe enferufar a todo paciente con esguinces de la mueca hasta que. pueda ser evaluado en e! departamento de urgencias. El TEM se enfrenta a una gran variedad de lesiones de Ja mano. Todas son pencialmente graves para el paciente. Es comn tener laceraciones como resultado de accidentes en Ja industria, mientras se realizan actividades recreativas o en el hogar (frecuentemente con Ilones de nervios, tendones o vasos subyacentes); quemaduras, amputaciones, fracturas o dislocaciones. El complicado funcionamiento de los dedos y de la mano es tan complejo que cualquier lesin, si se trata inadecuada o tardamente, puede dar como resultado deformidad e incapacidad per'manentes. Todas las lesiones de las manos deben ser evaluadas inmediatamente por un mdico, de tal forma que prescriba el tratamiento correspondiente. Aun las simples aceraciones deben tratarse con sumo cuidado (Bg. 16.18). Las luxaciones en las articulaciones d los dedos no se deben regresar a su sitio. Por otro lado, todas las partes amputadas han de ser llevadas al hospital junto con el paciente. Las lesiones de mano y mueca se enferulan efectivamente con uria cubierta voluminosa para la mano. A su ve?., todas las heridas se protegen primero con una cubierta estril seca: entonces, la mano se inmoviliza en lo que se llama posicin

'.ESIO.NES DE MUECA Y MANO L& Sussaeln de la mueca es un trastorno omn, Generalmente se asocia con fractura de

I6.. Una pequea laceracin en la base del pispr; flrsrHfi fi flsplwwln f|!n'!fgiflfl fif flnwmr que? haljs producido la losfn de dos tendones y dos nervios.

LESIONES

frulas de madera acojinadas colocadas a cada \o de la extremidad, fijas con rollos de vendaje blando suele proporcionar estabilidad adecuada. La tabla se debe extender desde la articulacin de! hombro hasta la mueca, inmovilizando completamente los huesos que se encuentren arriba y abajo de la lesin (fig. 16.15). Tambin se usa una Frula acojinada de alambre, moldeada a la forma de la extremidad, para enferular en la posicin en que se haya encontrado. Si fuera necesario se puede agregar un collar y un puo para sostener e.peso de la extremidad, y una almohada que sostenga an ms a la extremidad. Si la rano del paciente est fra, plida o tiene pulso dbil o ausente, y hay un llenado capilar deficiente, el TEM debe considerar que los vasos baado daados; por lo mismo, este paciente merece prioridad. El control medico debe ser , notificado inmediatamente en relacin con este hallazgo, y el cuidado ulterior del paciente, ordenado por e1 mdico. Si el lesionado tardar unos JO a 15 minutos en llegara la unidad hospitalaria, se debe enferular la extremidad en la posicin ejn la que se haya encontrado, y tansportar de inmediato ai paciente. Si ida circunstancias son tales que transcurriera mucho tiempo antes de llegar al hospital, el TEM puede ser dirigido por el control mdico para que-trate de reaTinear la extremidad a fin de mejorar la circulacin a Sa mano. Si la extremidad sin pulso est sumamente deformada en el nivel del codo, hay que aplicar traccin manual suave en lnea con el eje longitudinal de la extremidad, a modo de reducir Ta deformidad. Esta maniobra coadyuva a restaurar el pulso. Nunca

se debe efectuar una manipulacin excesiva, y ) que empeora el trastorno vascular. SS el pulso r~) restaura por medjo de traccin iongitudioaf.sua^ ve, se debe~*fenferular la extremidad en a posQ cin en que se palpe e! pulso ms fijerte. Cuandk) no se restaura el pulso despus de ifna manipulacin, se enferua la extremidad en !a psfpiP ms cmoda para e paciente, ||se tiejje Ir*) circulacin distal alterada, se reqM^re su tpans^ porte Inmediato al departamento pe urgencias.^ FRACTURAS ANTEBRAZO

I as fracturas de las difisis r!r| j^do y la jj f na son comunes en las personas, dq |j?dos los grupos de edad, pero se observan pe^ frecuq|jc! en os nios. Cuando la lesin es fj ^esultadf de una c^lda sabr l^s manos. esfjraas, gen|ra|mente se rompen ambos huesas | mismo |empo aun cuando las fracturas pueden esti|> en distintos niveles del antebrazo ffjg.':if 6. 1 6). Fue-

16.15, Dos frulas d tabla acojinadas estflblllzan adecuadamente al codo lesionado. Un collar y un pufio sostienen el peso de la extremidad en forma adicional.

Ffg. Ifi. 6. a) Frncturn re ambos . .. ,. , anicbrazi): se prsenla en los ni/los como insultado (|| uno rolda sobre Ins monos twiirailns. /)) Rfjfjiogrnffa I que munslrn Ins fY-artiiraq do las jilrtflKta dpj radio y k la ulna. i - ,

funciona!:, la mueca algo extendida y cpn todas las articulaciones de los dedos ligeramente flexionadas (fig- 16.19). sta es la posicin en Ba que sostendramos cmodamente una pelote de bisbol. Entonces se coloca un rollo de vendaje blando en la palma de la mano. Se aplica wna frula de tabla acojinada a la cara palmar de la mano y mueca, y se fija mediante un rollo de vendaje blando a todo lo largo de la frula. Despus se apoya la mano y mueca enferuladas sobre una almohada o sobre el trax del pacsene durante el transporte al hospital.

Ustwt m s tcnica on omstrgencinjt 1. Cul es la diferencia entre separacin y luxacin dnl hombro?, cmo debe tratar caria lesin? 7. UsiRii sospecha qiin su paciente tiene una fractura do la difisis del hmero. Despus de efectuar una evaluacin neurovascular cuida dosa. decide qun la ertremidaj nn requiere sor aireada antas de inmnvilirar con frula. Qu hallarps avafan nsta rfenisifn?. rpi halln;ps In habran hnchn dnnidir n'in la rnalinnarifin nra nrr.n saria? 3. Qu hunso es el afectado en una fractura de Collcs y produce una deformidad en trairinr? Estas fracturas son ms comunes en Im 8rE8rtos rpie padecen. . . Cmo (rotara esis teiffi? b. Su paciente es una nia propina que csyfi rinsdt! una repisa colornda a una altura de 3.60 metros del piso Tiene dolor en el braro y In sujeta contra el trax con su otro braro Qu otras lesiones dfthfi snspfidiar y qu busrarr para confirmar su si.frrtsicifin?

S8.S9. S inmoviliza la mano lesionada en la "posicin de funcionamiento", es decir, la posicin en la cual sostendramos cmodamente une pelota de bfiinbol.

de
Identificar las IRSTOR dfi pnlvis y saber estabilizaras, incluidas las fracturas de pelvis y las luxaciones dn la articulacin de la cadera. Aprender cmo valorar e inmovilizar las fractttras del frtremn proximal y te la difisis del fmur., . Familiarizarse non el tratamiento do las lesiones de rodilla, incluyendo las lesiones ligamfirnosas. : fusiones y fracturas, y las luxaciones de la patela. Conocer las tcnicas para inmovilizar fas taires de tibia, fbula, tcbilld y pie.

LESIONES DffrELVIS .Fractura de pelvis Las fracturas cerradas de pelvis suelen ser e! resultado de compresin directa, en la que la pelvis es literalmente triturada a causa de. un impacto intenso. Esta lesin se observa Frecuentemente despus de una cada de altura o por un golpe triturante directo a la regin plvica. Tambin las rutersas indirectas producen Sesin 'Jo la pelvis; por derapj, un accidente tuQimo vilsico, en donde la rodilla golpea contra el biero y el impacto de la fuerza se trasmite a lo largo de! fmtir i*rp^fgm4 ^ la cmhgs femorm? eo!at3ra la pelvis y provocando que se foseure (fig. 17.). No todas las fracturas de pelvis son consecuencia de traumatismo violento.', Aun una cfda sitnjpl puede producir una fractura cerrada de pelvis, especialmente en ios ancianos ostoporticos. Las fracturas de pelvis pueden acompaarse de severa prdida de sangre. Hay vasos muy grandes adyacentes a la pelvis, que se rompen fcilmente o se laceran en e momento de la fractura. En ocasiones, gran cantidad de sangre procedente de estos va$os se drena hacia el espacio retropertoneai, regin que puede cotitener varios litros de ella. Como resultado, el paciente desarrolla choque hipovolmico, c incluso puede morir consecuencia de a heniorr3pa posferiorauaa&nctur^'d^pelvfs. Teniendo en-cuenia la posibilidad del choque qu se asocia con esias fracturas, el TEfi/ debe tomar las medidas necesarias paracomb?irlo, aun.cuando la liinchawn u otros ^tp^os'essterros de

*l
K~

fe* i

17.1. Cuando la rodilla golpea ci tablero con toma, la nnfirgfs rifi! impacto piiodfi ser trasmitida a la nsrtera, rrart.urnnrio Is pelvis o aun hixando So cadera.

N p N

roos. Q\m la magnitud de I hemorragia no resulte aparente ponqu el sangrado se presenta en el interior de la cavidad plvica y hacia el espacio relropcritonea!. Asi, durante la estabilizacin y I transporte se deben registrar cuidadosamente los igm;m vtales de! pactante.

Los huesos de a pelvis y del miembro, inferior son grandes y fuertes porque estn diseados para sostener peso. Las lesiones de estas estructuras generalmente son e! resultado de un traumatismo severo tal como una cada o como tos accidentes automovilsticos. Dichas lesiones varan en gravedad desde tina contusin simple hasta fracturas mltiples severas que a mentido dan como resultado deformidad permanene y prdida de la funcin. Para el tratamiento de las lesiones del miembro inferior se

dehen observar Ins principios generales de inmovilizacin que se establecieron en el canfailo 15, despus de que, rjrjr supuesto, e! TEM haya efectuado la evaluacin primaria del pcteme. Incluso, antes de realizar sta se deben estabilizar !os problemas severos que se hubieran identificado,' como paso previo a la inmovilizacin de la lesin do la extremidad, i! TEM lamhifen ha de evaluar y registrar frecuentemente el funcionamiento neurova sentar dista! hasta que el paciente se haya enviado al

hospital.

En este captulo se describen laO

fracturas de pelvis,-los Ja articulacin de !a cadera, lai fracturas del extremo proxtmsl de fmur, las de la difisis femoral, lesiones de la rodilla, las fractu de tibia y fbula, las lesiones del tobillo y las del pie. El estudio cada uno de estos trastornos incl1 j signos y sntomas, forma de ~ evaluarlos y la mejor tcnica para estabilizarlos. ' -

mico a consecuencia de una fractura plvica severa, se debe suplemenar a inmovilizacin mediante un traje neumtico antichoque (cap. 10). El dispositivo proporciona inmovilizacin adecuada de la fractura y tambin redxice la severidad del choque hipovolmico. Una ve?, que se coloca dicho traje se deben obseirvar todos los principios que rigen su empleo1 (especialmente la tcnica para desinflarlo y retirarlo). > Luxacin de la articulacin coxal ' .. La cojcofemora! es una arje<.ilscin que rs a muy estable debido a su forma ff.fcrooiapsnlru-, slo se luxa a consecuencia de un traumatismo & considerable. Cas! todas las luTcncionrs de la a cadera son *-. posteriores., La cabeza Femoral se <l'*s3? | , . plaza posteriormente iteganno a enconti^rfiF on ^ los-msculos d^lrt nalga. La dislocacin portvP ror de cadera Salprsenla, ms durante acriden _. es automovilsticos, al aplicarse una fuerza indi^ recta desde la rodilla desplazando a todo el ^ fmur posteriormente y dislocando la articula_l cin. Por tanto, se debe sospechar la existencia *^ de luxaciones de cadera en cualquier paciente ^ que se haya lesionado en un accidente automovi~j lstico en el que hay contusiones, laceraciones o ** ractui^is evidentes en la regin de la rodilla. 9 Es muy raro que la cabeza se luxe anterior -^ mente. En esta circunstancia, las piernas son " separadas ampliamente con fuerza y de manera sbita. ja ^i luxacin posterior d earlpr? fiu^le comf>I5 caree por la lesin de! nervio citico. liste nrr H vio, localizado directamente por detrs de la ar es d ms importante-de! miembro r. Controla la actividad de 0igunos de Jos jV "^ insculos del muslo y de todos los que se hallsn --Jl debajo de la rodilla, as como la sensibilidad to tai de la pierna y del pie. Cuando la cabeza de! J~~%- fmur es fornida fuera del acetbulo, daa a! "SI nervio citico presionando sobre l o estirandot'J: lo (Bg. 17.4). j- ^ Corno resultado de la luxacin posterior de la "~^ cadera puede sobrevenir parlisis parcial.o'com plea de dicho nervio. El paciente con parlisis l\ del nervio citico experimenta, reduccin de la &~~^ sensibilidad en la pierna y el pie; adems, a *-.k menudo manifiesta debilidad de los msculos * del pie, especialmente de los dorsflexores, que gT~^ levantan los dedos y el propio pie. A esta debii. dad se le conoce com sei{diie$elp<$ y es'pics de f ^ la lesin del nervio citico. j Con la luxacin posterior de la cndero se pre- -i senta una deformidad cararferslica. Se cncuenn ^ ira al paciente con la articulacin

'i,

7.-: ,n ln.rnrirtn pnRifrior (!r !' .'irtlrulncin dla r.nflrrn prpiiifo rjiif! !? {:;!t?7;i ii-1 ff-nwr 'prnslorifi 'onf.rn r rwrvf f'i''1! !". ocflafonimin p.-ir^lisn pnrdnl o l.f.il.il 'l ('h (la rodUIfl aproximada hacia el iTiic), el muslo roiadfi inierimm'cntc y aducido sobre h lnea mtxlia del c'eipo-(.fig. 17.5). El muslo del,lado luxadn r encuentra flcsonado a travs de la linca mcfiia del cuerpo, sobre la cara anterior del muslo'dc Ja exirrmidad normal. En caso de la luxacin anterior d<? In cadera, que st poco comn, !n rjf.trcmlad s<* encuentra en la .posicin .opuesta: extendida hacia afuera'., rotada ejcternnnjrnfc y prala'do e.ri direccin opuesta ft la linn urdin,

Ochido n Sn drf'srindaf? flipulftr que'se .asocia cnn la luxacin dr 'ca'drra, n exploracin del

fl7.r. VtfilrIrtn iifliinl rtf>! pnri'Titp ron luxacin' 'Ir !,T r.ifnra (fT^iiiTla). l.n nrtjmlnofn do Ifi fiflfirn r.'-'i.l (loxionnd. rl nmclo rnLirln int.f:r;irnt'nir y f) ,if!i'rcf/in .Thrr In lnpa mr.dfa flpl

b)

c)

. / , Fig. f 7*8. Para ircnrinrar .na fractura plvice sensible: a) coloque sus manas sobre la caira totoral re codo nr<*st.a iliaca y ejerza presin sobre el contomo plvico, b) con el paciente en posicin supina, coloque las palmas (Je las manos sobre la cara anterior de cada cresta iliaca y aplique presin haofa abajo, c) finalmente, palpe firmemente sobre ib snflss del pubis con la palma de lo mano. **-f .

Las fracturas expuestas de pelvis son muy raras ppr cuanto dicha estructura est rodeada por msculos potentes. Bn ocasiones, ios fragmentos de* una estructura plvica laceran al recto o Sa vagina y producen una fractura expuesta. La vejiga urinaria es especialmente susceptible de lesin despus de una fractura de pelvis. Los fragmentos de hueso plvico laceran la vejiga, o la fuerza de impacto causa una ruptura de la misma. De esta manera, una vez que el anillo : plvico protector se ha roto, las estructuras "importantes que e diseo de la pelvis protege (vasos sanguneos, vejiga, vagina y rcto), son susceptibles de lesin. Se debe sospechar fractura de pelvis en cualquier paciente que ha sufrido una Sesin por alta velocidad. Es muy comn que ste refiera dolor en Ja regin plvica o en a regin inferior del abdomen. Ya que c! rea est cubierta por grandes ijQsculos y otros tejidos blandos es difcH observar deformidad de la pelvis o hinchazn en esta oia. E mejor signo de fractura de pelvis es-.a hiprsensbiidad a! dolor a Sa compresin Srm y a la palpacin. A consecuencia de su estructura'anular, 5a presin firme hacia dentro sobre las dos crestas iliacas provoca dolor en e! sitio de fractura, en cualquier punto de anillo plvtfco (fig. 17.2),; Adems, ia palpacin firme con la palma de a mano sobre la stSsis de! - pufeis proyosp hprsnjdbi!idid al dIr( si hay * <m faiwt anterior del sutlli plvico. SI ha habido lesin de la vejiga o uretra, el paciente hipersejfSsbilidK al dote fin h f$tn rel'a^mGn y gyl?4 lambin hematuria en la orina) o descargas de sangre de ia abertura uretral.

Una vez que se sospecha fractura plvica se deben vigilar de cerca Jos signos vtales del paciente debido a la posibilidad de que desarrolle choque hipoovmico. Las fracturas aisladas de pelvis se inmovilizan con una tabla larga para columna o mediante una camilla porttil. Sobre la camilla se debe colocar un traje neumtico antichoque (o sobre la tabla para columna, por debajo del paciente) (fig 17.3). Durante el transporte se debe elevar de 1 5 a 30 cm el pie del dispositivo de inmovilizacin. Si el paciente presenta signos de choque hipovol-

S S

fi|, 1f,1, A Gii,iif|iiiftr padent fin quien 8a sospeche una fractura plvica se te debe colocar sobre une tabla paro columna o 8t?f)ra tina eamilla m qtt est
Formn, se puede apficnr o Inflar e! vestirlo en caso que el paciente presentara manifestaciones de
choque hpovolmico.

L&SIONES DE PELVIS

Fig. 11.8. La palpacin del trocnter mayor generalmente es dolorosa en el paciente con fractura de "!a cadera". suave sobre el trocnter mayor para provocar hiperestesia (fig. 17.8). La tcnica de inmovilizar de la fractura de cadera depende de la edad del paciente y de la severidad de la lesin. Las fracturas de cadera que resultan d traumatismo violento en la gente joven se inmovilizan mejor con una frula de teaeclr o confinardo d traje nuatirntico ard choque y una tabla para columna. La frula tc traccin se aplica del mismo modo que para las fracturas de f difisis femoral (vase el cap. 15). Se debe tener; especial cuidado de proteger regin coxal lesionada de presin excesiva con e! anillo de la frula de traccin. En el paciente con lesiones graves o aquel politraumatiEado, el traje neumtico antichoque proporciona inmovilizacin efectiva de la pelvis y d la regin de ia cadera al combinarse con una tabla para columna. Adems, dicho traje ayuda a controlar ia hemorragia regional.

En comparacin coft l paciente polittatitttzado, e anciano que tiene na fractura coxal aislada no requiere uaa lrula d traccin para la inmovilizsfcin adecuada, ya que sta s puede lograr colocando al paciente sobr haola larga para columna o sotare nl cnilt, y &ado cobertores enrollados o rmohadastoara'sostner a la extremidad lesionada. E TM debe fijar cuidadosamente extremidad lesioria, mediante tirantes largos o corbatas (fig, 7.9). Todos los pacientes cot fractura de! extremo prxima! del fmur pueden perder cantidades considerabs de sangre. *or tanto, el TEM debe cuidar a estos pacientes del choque y vigilar extrechamente los signos vitales. Fracturas de la difss femora? Las fracturas del friitij- pueden presentarse en . cualquier parte de i difisis, desde la regin de la cadera hasta la d los cndilos femorales, inmediatamente proximal a la rodilla. Despus de la fractura, los grandes msculos del muslo quedan contrados para inmovilizar la extremidad inestable. El espthp ntsciUslrt'els^'cir una deformidad significativa del miembro", con anguacin^p rotacin severas en el nivel del sitio de la fractura; As mismo, es usual qu a extremidad se acorte notablemente. A menudo, las fracturas de a difisis Femoral son expuestas, y los fragmentos de huso-pueden protttir travs de la pie!. . ' _ . ' ....-.' Simpre hay ria considerable prdida de srigre despus de la fractura-de la difisb femoral. Se puede perder alre'dedlr'de 500 a 1 000 m d sal-; ere con esta lesin, pero con a fractura expuesta, la hemorragia ptede ser i mayor. Asi, no es rato que el paciente con fractura de! fmur.desarrolle choque hpovolmico. El TEM debe ser extremadamente cuidadoso con estos pacientes, ya que cualquier movimiento o manipulacin excesiva aumentarn a prdida de sangre. Debido a la severa deformidad que se presenta eon egt&s JEracUjraa, los fragmentos de hueso suelen penetrar o presionar nervios y vasos importantes y producirles un dao significativo. La evaluacin neurovascular dista! cuidadosa es imperativa en los pacientes que han sufrido fractura de la difisis femoral. '\ ' La ropa debe retirarse de la extremidad del paciente en quien se sospecha fractura de la difisis del fmur, de tal forma que se inspeccione adecuadamente el sitio de la lesin en relacin con heridas abiertas. Se debe montorear de cerca los signos vitales del paciente (y continuamente) para identificar el inicio de choqu hi-

Fig. I?.. La inmovilizacin de la mayora de los pacientes con fractura de "la cadera" se puede lograr mediante nna tabla para columna y almohadas.

3 travs del cuello del fmur, de la regin inferir cantrcn o a travs del extremo prxima! de Ir difisis, y las fracturas se llaman, respectrvamefttt del cuello femoral, intertrocanfricas o subtrocan tencas. Las fracturas de! extremo proxirsiai de' fmur se presentan en dos grupos de pacientes: en Jos ancianos y en los adultos jvenes. Las firac turas de la cadera son ms frecuentes en las per sonas ancianas (especialmente en Jas mujeres) con osteoporosfs. Debido a la fragilidad del hueso osteoportico, una cada simple al caminar o a' estar de pie puede ocasionar la fractura. Rara? ' veces se presenta fractura de extremo projtimali del fmur en individuos jvenes con hueso or mal, que sufren un traumatismo ms severo. Todos los pacientes con fracturas desplazaFfg. I7.(jj. La luxacin posterior de la cortera sn das del extremo prosimal del fmur presentar, Inmoviliza con el miembro en la pOvSioln deforme, sosteniendo con almohadas y fijando con Urentes a una deformidad muy caracterstica. Estn tendila tajla larga para columna. dos con el miembro rotado externamente, el! cual por lo comn es ms corto que el miembrc opuesto que no est lesionado (ig, 17.7). Si \? fractura no est desplazada, esta deformidad no paciente casi siempre conduce al TF.M al diagnsse presenta. La mayora de los pacientes cor, "" tico correcto. Aqul tiene dolor severo en la cadefractura de la cadera son incapaces de caminare ra, y cualquier intento de mo^er la articulacin se de mover su extremidad a consecuencia del do- "V enfrenta con una gran renuencia. La palpacin de lor. Por lo general, el dolor se localiza en k La zona posterolateral de la cadera produce dolor, regin de la cadera o a 5o largo de la cara internf y en algunos sujetos delgados se puede palpar la cabeza femoral por debajo de los msculos gl- del muslo. No obstante, en ocasiones e dolor es referido a la rodilla y no es raro que una persoiu, teos. El examen cuidadoso de la sensibilidad y del anciana con fractura de la cadera refiera dolor funcionamiento motor de la extremidad inferior de la rodilla despus de una cada. Ta que las Identifica la lesin del nervio citico.. fracturas del extremo proximal de! fmur sor. Tal como cualquier articulacin luxada, m> se tan comunes, se debe inmovilizar al paciente ; debe hacer intento alguno por reducir la ailiculatransportarlo al departamento de urgencias para cixren el lugar del accidente. Se debe inmovilitomar radiografas, en especial a cualquier Indi zar la luxacin en la posicin deforme, y colocar viduo anciano .que se haya cado y se queife df ,'al paciente en decbito dorsal sobre una tabla lardolor en a cadera o en la rodilla, aun cuando no ga para columna. La extremidad debe ser sostenibaya deformidad. da con almohadas y cobertores enrollados, espeEn el paciente con fractura de la.cadtera, 1; cialnieate por debajo de la rodilla fiexionada. En palpacin en esta regin provoca usualmenfr seguida se debe fij&r todo el miembro a la tabla dolor. El TEM debe ejercer una presin manua, para columna,' mediante tirantes largos..Es necesario estabilizar'a extremidad a la tabla para columna a 8n de eliminar todo movimiento de la regin de la cadera (ig. 17.6).

LESIONES DEL FMUR Fracturas del extremo prxima! del'fmur,.

Algunas de las fracturas ms comunes son las del extremoproximal del frmtr, las cuales durante machos aos se denominaron fracturas'de In cadera., aun cuando es raro que est afectad Ja articulacin coxofemoral. I* ruptura puede ser

flg. 17.7. El pacime non fractura desplanada "dla nadora" prsenlo' rartamlomo y rotacin de la extremidad lesionarla.

H 1

Luxacin de rodilla La naptura completa de los ligamentos de sostn de la rodilla da como resultado luxacin de )a articulacin. Cuando esto sucede, el extremo prxima! de la tibia se desplaza por completo de su articulacin cbn el extremo dista! del fmur, produciendo generalmente.una deformidad notable. A pesar de que en estos casos siempre se presenta un da considerable de los ligamentos, a gravedad de esta lesin no se relaciona r "3| con el dao a ios ligamentos, sino con a lesin '^,.- de a arteria popltea. Con la tibia desplazada, es .' "W frecuente que se lacere o comprima dicha areU ^ria(fg. 57.1!). ,,,' ~ Cando se sospechaba dislocacin de rodilla t" ^debido a a deformidad acentuada, al dolor intenso y a a incapacidad para mover, la articulacin, el TEM debe revisar cuidadosamente la circulacin distbanles de efectuar cualquier otro procedimiento. Si los pulsos disaes estn p&~~g|,ausentes, se debe notificar ai control mdico de ^ Inmediato porque los pasos subsecuenes.para la estabilizacin en el lugar del accidente deben ser dirigidos por dicho control mdico. Si los pulsos disaes estn presentes en forma 'adecuada, hay qu inmovilizar a rodilla disloca,da en a posicin en a que se haya encontrado y el paciente debe ser transportado rpidamente al >spitai. No se debe intentar manipular o endejrezar una lesin severa de rodilla cuando hay __ ios distales fuertes. Si la extremidad con [^""^buen pulso est enderezada, se deben aplicar las s largas para miembro inferior ordinarias, ir los menos en'dos lados de la extremidad, a

ft.' i 7. 3!. rjiinnrJn la rorillla leslonadfl est en su ', posicin normal, debe inmovilizarse con dos frulas de tabla ;5c'!jin;f;i qi.ir se extiendan desde la cadera ai " tobillo

iftorio popllen

17.11. La luxacin, de ia rodilla suele dar mo resoltado lesin de a arteria popltea en la regin posterior de ia rodilla.

fin de proporcionar una inmovilizacin adecuada (fig. 17.12). " Si la, rodilla est doblada y el pie tiene buen pulso, hay que inmovi.lb.ar h artSewlidn,<0n esta. posicin, fjis fnilas de tabla acojinada paralelas, fijas en P 1 nivel de la cadera y de tobillo proporcionan un arrnn?n estable en fonmn de A. La, estremidnd dt-bo .sostenerse adicionalmcne con , s?lmohida<? y tirantes a una tabla para columna o a una cpmilla, con el objeto de eliminar cualquicr movimiento del miembro durante el transporte (ip.. 17.1 3). .. ' En ntT; ocasione!? el doctor del control mdico pide al TFM.qne realinie la deformidad de una ejcremidad sin pulso con el propsito de restablecer Ja circulacin distal. El TEM slo debe hace un intento de realineacin de a extrem' dad, y de esta forma reducir la compresin de la arteria.popltea. La extremidad debe enderezarse cuidndnsnmrnte aplicando traccin longitudinal suave n lo largo del eje de la misma. Es c valorar ios puntos de pulso distal

LESIONES

<\

povoimico. El TEM debe estar preparado para combatir el choque si ste llegara a presentarse, ;S Jbay una herida, debe protegerse con un ap- sito estril seco, compresivo. S la pierna o el pie, por debajo, del nivel de la fractura muestran signos correspondientes a alteracin en circulacin (palidez, frialdad, ausencia de pulso), se debe aplicar traccin longitudinal al miembro deforme. La traccin se aplica en lnea con el eje longitudinal de la extremidad, la cual se gira gradua&nente hasta restablecer su alineacin general, fis {recuente que al volver la extremidad a una posicin ms normal se restablezca o mejore la circulacin al pie. Si no hay signos de restablecimiento de la circulacin despus de haber aplacado la traccin y haberse logrado la realineacin, pudo haberse presentado una lesin vascular grave y el paciente requerir transporte 'inmediato. La fractura de la difisis femoral se inmvil j"za mejor con la frula de traccin. Adems de conocer la secuencia precisa de los pasos para colocar adecuadamente la frula, el TEM debe <pftUi&r'con'asiduidad la (tcnica de Snmervilzar para mantener la habilidad necesaria. La tc; nica para la aplicacin de la frula de traccin se describe en el captulo 15

generalmente es el resultado de un golpe sbrela regin lateral de la rodilla con ei pie Bjo so;^ bre el suelo, por un objeto pesado tal como cuan' do unjugador de ftbol americano es atrapado e~ tacleado de lado (fg. 17.10). ;; Por o regular, e! paciente con lesin de iosligamentos de la rodilla refiere dolor ea la artieu- ~ lacin y es incapaz de usar la extremidad or , malmente. El examen revela hinchazn y ocasionalmente equimosis, as como aumento de 1g sensibilidad al dblor local en el sitio de lalesir..'.. ligamentosa. Todas las probables lesiones de ligamentos t'" la rodilla deben inrnovilissarse. La frula se debe extender desde la articulacin de la cadera hasta el pie, inmovilizando de esta forma Sos huesos ~ prxima! y distales a a extremidad lesionada (fmur, tibisi). Se utilizan diversas frulas: unargida acojinada lai-ga para la extremidad, bf~ frulas de tabla acojinada fijas con firmeza & a parte Salera! y medial de a extremidad, o uns frula de aire, larga, para la extremidad. Tambin son aceptables una tibia l&rpft para eoliAfli- na, la frula de almohada, o simplemente fijar 10 extremidad lesionada a la extremidad opuesta que no est lesionada, pero stas son tcnicas menos efectivas. Por lo comn el paciente es capaz de enderezar la rodilla para permitir la aplicacin de la LESIONES DE LA REGIN fn^la^ S el TEM encuentra resistencia o dolor DE LA RODILLA cando trata de extender la rodilla, debe inmovilizarse en la posicin flexionada. Despus de la En esta rea pueden presentarse diversos ti- aplicacin de la frula es necesario evaluar el", pos de lesiones. Las que afectan a los ligamentos, funcionamiento nurovascular distal y observarpor ejemplo, comprenden desde esguinces leves lo hasta qu el paciente llegue al hospital. hasta-luxaciones articulares completas. La patela tambin puede luxarse. Adems, se pueden fracturar todos ios elementos seos de la rodilla (extremo dista! del fmur, extremo proima de Jtiba y Ja patela). La rodilla s muy vulnerable, de manera que no es raro encontrar lesiones en est regin, Lesiones de los ligamentos de la rodilla

La rodilla es especialmente susceptible a las lesiones ligamentosas que vanan en severidad desde esguinces leves hasta la ruptura completa de uno o ms ligamentos estabilizadores. Estas lesiones se presentan cuando se ejercen fuerzas anormales de doblamlesmo y le "torsin sobre h ^arSctilaein. Se observa eoH Frecuencia en ei atletsmo, tanto recreativo como competitivo. Los ligamentos de la regin medial de la rodilla son los que se lesionan ms a menudo. La lesin
wr i , - .<-,,

Flg. 7.O. 1-8 artlciiiar.ln do la rodilla os pnrtiniilnrniRntR vnlnfrnhie a leslonsrfSf. m f2fipoclal durante la prc!.it;s alllfca.

IsL^StiaiieajS'

**-!-'^

hasta el tobillo proporcionan una inmovilizacin adecuada al combinarse con almohadas para sostener la extremidad en la camilla. , Ocasionalmente, al estar aplicando la frula, la patela regresa a su posicin normal espontneamente; si ste es el caso, se debe inmovilizar la rodilla como si se tratara de una lesin ligamentosa, medante una frula acojinada larga para la extremidad inferior o una frula de aire larga para el miembro inferior. Aun cuando la patela regrese a su posicin normal, e paciente debe ser evaluado en e departamento dle urgencias. Simpre que una articulacin se reduzca espontneamente, el TEM debe informar de este hecho ai personal del departamento de urgencias, con objeto d^ que conozcan la severidad de la lesin. LESIONES 1K& TIBIA Y ' DE FBULA < i Las fracturas de la difisis de la tibia y de la fbula se presentan en cualquier lugar entre la articulacin de la rodilla y la del tobillo. Por io general se fracturan simultneamente ambos huesos. Ya que la tibia est situada inmediatamente por debajo de la piel, las fracturas expuestas de este hueso son muy comunes. Tales fracturas pueden ocasionar deformidad severa con angulacin o rotacin marcada (fig. 17.15). Las fracturas de tibia y fbula deben inmovilizarse mediante una frula acojinada larga para el miembro inferior b una frula de aire que se extienda desde e pie hasta la regin proximal del muslo. Alternativamente puede utilizarse una frula de traccin; sin embargo, no es necesaria la traccin constante para mantener la alineacin dla extremidad con fracturas de tJbia. Tal como todas las fracturas de la difisis de los huesos largos, antes de inmovilizar se debe corregir la deformidad severa aplicando traccin longitudinal suave. El objetivo de sta es la alineacin de la extremidad de tal forma que se pueda aplicar u na frula ordinaria. No es necesario volver a colocar los fragmentos de la fractura ,en su posicin anatmica. Las lesiones vasculares en las fracturas de tibia y fbula no son raras^ debido a la posicin distorsionada d la extremidad despus de la lesin. La reaJneacin de la* e?strmidad suesl srpegr 10 alteracin en la irrigacin del pie. Si no hay una circulacin adecuada o no se restablece al realinear el miembro, e! paciente debe transportarse rpidamente al hospital y se ha de notificar ai departamento de urgencias durante el trayecto.

Flg. 17.15. Aspecto de una fractura tpica expuesta do tibia y fbula.'

LESIONES DE TOBILLO Y PE Lesiones del oblio E tobillo es una de las articulaciones que se lesionan ms comnmente. Las lesiones se presentan en personas de todas las edades y varan en severidad desde simples esguinces que sanan al cabo de unos cuantos das, hasta fracurasdislocaciones graves. Tal como con otras lesiones articulares, con base en el examen clnico a veces es difcil distinguir entre fracturas sin desplazamiento del tobillo y simples esguinces (fig. 17.16). Por tanto, cualquier lesin del tobillo que produzca dolor, hinchazn, hiperestesia local o incapacidad para apoyar el peso del cuerpo debe ser evaluada por un mdico. El mecanismo ms frecuente de lesin del tobillo es la tercedura con estiramiento o desgarre de los ligamentos de sostn. Una fuerza de torsin ms intensa puede pre-dudr h fraewra de uno o ambos malolos (Bg. 17.17). Cuando se presenta dislocacin del tobillo, por lo general est asociada con fractura de ambos malolos, El amplio espectro de lesiones del tobillo deben manejarse de la misma forma: deben cubrirse todas las heridas abiertas y. evaluarse Ja

cin debe inmovilizarse con la rodilla extendid; Si hay notoria deformidad y un pulso adecuad'" la. articulacin se debe inmovilizar en la posici.' deforme. CSndo el pulso est ausente por deb; jo del nivel de la lesin, se debe.notficar nmr dJatamente al control mdico y el TEM habr d seguir las instrucciones de ste referentes al v tamiento ulterior de esta lesin. de la patela La patela puede ufarse de .su articulacin co la parte anterior del extremo distal el teBit* Esta lesin por Jo general se presenta en asiles. cenes y en adultos jvenes que participan en ar tividades atticas. Algunos pacientes presenta: luxaciones recurrentes de !a patela que puede> ser producidas aun por una tercedura menor, t como sucede en la luxacin recurrente del hoai bro. Por lo regular, la patela se desplaza laterai mente y la rodilla es sostenida en una posici parcialmente flexionada. El desplazamiento d la patela produce una marcada deformidad (fig 17,14). Esta lesin se inmoviliza en la posicin er la que se encuentre, por lo general con l& ro dila moderadamente fexionada. Las frulas d tabla acojinada colocadas medial y laeralment'' a la articulacin, y extendindose desde la cacto

7:f3. La rodiOa flexionada se inmoviliza de manera adecuada por medio de frulas de labia acjpda coiocadas seguramente a cada lado de la extremidad. durante la aplicacin de la traccin, para determinar si l pulso se restablece. La extremidad se estabiliza en la posicin en la que se perciba con mayor fuerza el pulso. S i traccin aumenta sensiblemente el dolor de! paciente, no se deben haCer ms intentos de realinear el miembro. Una vez que se ha aplicado traccin manual, debe mantenerse hasta que la extremidad est completamente enferulada; de otra manera, e! miembro tornar a su posicin deforme. S el TEM es incapaz de restaurar el pulso dstai, se debe inmovilizar ta extremidad en la posicin que'resulte ms cmoda para el paciente, a quien se ha de transportar de inmediato ai hospital, Se debe notificar al control mdico el esado del pulso dista!, de tal modo que se hagan anticipadamente los arreglos necesarios para recibir al paciente. Fracturas de la. regin de Sa rodilla ' Las fracturas de la regin de la rodilla pueden presentarse en el nivel del extremo distal del fmur, del extremo proximal de la tibia, o en la patela. En ocasiones, las fracturas sin desplazamiento y las desplazadas en forma mnima se confunden con lesiones de los ligamentos debdo al dolor local e hinchazn"' Por otra parte, las fracturas desplp-adas an la' regin de la rodilla pueidan producir una defrmidad considerable y conitmotnse con la luxacin de la rodilla. Cuan'do se sospeche fractura en la regin de la rodilla, feeln. descritas, Si hay pulso distal adecuado y no existe deformidad significativa, la articula-

' "
1] /, ' T ;? ^i,

87,34. Aspecto 8&wteUe do la patela Inxada. desplazado lateralmente y la articulacin fiexionada moderadamente.

LESIONES DE PELVIS

La inmovilizacin dei pie se' logra mediante una frula rgida de tabla acojinada, de aire o de almohada, las cuales deben Inmovilizar la articulacin delT&billo, as como al pie (fig 17.19). Una elevacin ligera del pie despus de la inmovilizacin reduce la hinchazn al mnimo, Cuando el paciente est recostado sobre la camilla, el pie debe elevarse unos 15 cm. Todos los pacientes con lesiones del miembro inferior deben transportarse en decbito dorsal, de tal forma que se logre la elevacin adecuada de los miembros. Nunca se debe permitir que la pierna y el pie queden sueltos, cados fuera de ?a camilla, sobre el piso. Todo paciente que caiga desde una altura y refiera dolor en los talones, adems de inmovilizarle los pies, debe ser transportado sobre una tabla jpara columna (larga) a fin de mmovlizar posibles lesiones de la columna (fig. 17.20). , ... SI.IS- Cuabdo un paracaidista aterriza sobro sus alones, !a energa es trasmitida hacia la columna y nroduce una lesin de sta as como del pie y tobillo.

Flg. 7.20. Cualquier paciente que ha caldo desde cierta altura debe ser transportado en.una tabla larga para columna, a fin de inmovilizar cualquier posible lesin de la columna.

es el tcnica en emergencias mdicas 1. Su paciento presenta fractura plvica carrada, Qu ranos m nos podran estar lesionados? Cueles son algunos de los sig de ales lesiones?

2. Por qu es muy pasible qiia sa prseme choque hipovolmico las lesionas plvicas y femorales? Cmo debe comtaiirio ve? que haya determinado que el paciente ha cado en esfc choque?
3. Su paciente prsenla una lesin grave de la rodilla, pero i esi seguro de si se raa de luxacin o de fractura. Cuates los signos de cada una de stas? Cmo debe preparar al [

17.19. La frula'de almohada proporciona una excelente inmovilizacin del pie cuando se sospecha su "ractura.

para su transpone?
4. Ha identificado la luxacin anterior de la cadera en un pacte lesionado en un accidBnte automovilstico. Qu signos lo ( ron a este diagnstico? Qu aspecto presentara la luxacin f rinr dn la cadera?

al

P5- I7J6. Hinchazn en la regin del tobillo, caracterstico tanto de los esguinces como de las fracturas.

funcin neurovascuJw distaJ, as como corregir cualquier desalineacin notable aplicando traccin longitudinal suave sobre el taln. Desde luegcy la frula debe colocarse antes de soltar la traccin. La inmovilizacin se logra con una 'frula acojinada rgida, con una de aire o de almohada. En la frula se debe incluir todo el pie y (extenderse proximalmente sobre la pierna hasta l nivel de la articulacin de la rodilla. Lesiones del pe Las lesiones del pie pueden dar como resultado fractujna de uno o ms huecs del tarso, metaarso o falanges de los dedos. Estas ltimas son muy comunes. De los huesos tarsianos, el calcneo es el que se fractura ms frecuentemente. Las fracturas de este hueso por lo general se presentan cuando el paciente cae o salta desde muy alto y cae directamente sobre uno o ambos talones. La fuerza traumtica ocasiona que el calcneo sea comprimidojy produce hinchazn y equimosis inmediatas en la regin del taln. Si la fuerza de impacto es o bastante intensa, como en el caso de la cada dede una azotea o un rbol,' tambin puede haber fracturas adicionales. A menudo la fuerza traumtica se trasmite a travs de las piernas hacia la columna, y produce una fractura de la columna lumbar (fig. 7, 8), Cuando un paciento ene ha saltado o cado desd una altura refiere dolor en las talones, el TEM debe preguntarle si tiene dolor en la espalda, y revisar la columna para descartar dolor y deformidad.

117.17. a) Radiografa de la fractura del tobillo.' b) Esquema que muestra la ruptura de ambos malolos.

Las lesiones del pie se asocian con marcada hinchazn, pero raras veces con deformidad. La lesiones vasculares son poco frecuentes, Ta' como ocurre con la mano, Im iacraetones en tobillo y pie pueden daar impostantes nervios 5 tendones subyacentes. Son comunes las esioncr por puncin y pueden causar lesiones severas 81 no se tratan de inmediato. Todas estas lesiono, debe ser evaluadas y tratadas por un mdico.

Objetivos del captulo

Repasar la anatoma de la pie!, . '. '
terminar lasxaractenstieas de las quemaduras ds primero, segundo y tercer grados, y ensear a calcular la extensin de las quemaduras trmicas usando la regla de los nunve. Determinar la gravedad de una quemadura trmica y su uaiamieno. Identificar los diferentes tipos de quemaduras qumicas y aplicar su tratamiento. Explicar cmo es que a energa elctrica, incluidos los rayos, entran en el cuerpo y saln de l. y aplicar tratamiento a quemaduras y lesiones ocasionadas por la electricidad. Describir los efectos -de la exposicin a la radiacin solar y a la radiacin nuclear. Aplicar la atencin mdica de urgencia para la exposicin a maferiales radiactivos.

ANATOMA DE LA FIEL: UN REPASO Las quemaduras son principalmente lesiones de la piel. La anatoma de la piel se ha estudiado en el voumeit 1, captulo 13, pero para recordar las nociones fundamentales, considrense las dos capas de que consta: la epidermis y la dermis. La epidermis es la capa exterior, resistente e impermeable. Las clulas de la epidermis se estn desprendiendo constantemente y sustituyendo con clulas nuevas segn van producindose en la capa germinal. La dermis es la capa subyacente ala 'epidermis,"ticHStieri

las estructuras que dan a la piel su aspecto caracterstico. stas son: folculos pilosos, glndulas sudorparas, glndulas sebceas -que secretan grasa que lubrica la piel, vasos san guineos y terminaciones nerviosas. En un nivel ms profundo que la dermis se encuentra el tejido subcutneo: la capa adiposa, que varia en grosor en diferentes partes del cuerpo y de persona a persona. La fascia es una capa aii ms profunda de la capa subcutnea;'cubre los msculos (fig. 39.1). Una quemadura puede afectar algunas de estas capas o todas. La piel es un rgano y no simplemente un tejido. Digsempofla varias funciones; por ejemplo,

Epidermis Vaso soiiyuineo.Dermis Glndulas

npn

Rg. 39.1. Capas de la piel, i^ quemadura puede extenderse en alguna o en loda estas capas.

C
tr

terr

Sumario
..Las quemaduras son una de las lesiones "ms graves y' dolorosos. Se presenta cuando el organismo recibe ms energa de la que puede absorber sin lesionarse. Las fuentes de esta energa son el calor, sustancias txicas, electricidad y radiacin nuclear. La severidad de la . quemadura se clasifica por el grado de lesin en !a piel; As, para determinar su gravedad se calcula conjuntamente la profundidad de la quemadura y la superficie afectada. El TEM .que tiene que tratar una quemadura puede enfrentarse con otros problemas. El fuego o la sustancia que ocasionaron la lesin pueden requerir su extincin o retiro. El paciente en ocasiones experimenta choque o paro respiratorio provocados por la quemadura, especialmente en el caso de haber sido alcanzado por un rayo. Ouiz sufri fracturas por haber cado despus de una descarga elctrica. Y como problema adiciona!, el TEM tiene adems que evitar el alambre vivo, los vapores txicos o la exposicin a la radiacin que . caus la quemadura. Este captulo se inicia con un resumen de la anatoma de la piel. En seguida se describe cmo se evalan los tipos de quemaduras ms comunes -las quemaduras trmicas- respecto a grado y seriedad, y cmo se tratan. A continuacin, se estudian las quemaduras qumicas y las elctricas. En la ltima seccin del captulo se abordan las lesiones por radiacin nuclear, entre las que se incluyen las quemaduras por radi&cin solar y por exposicin a radiactividad.

fig. 39.4. En tas quemaduras de segando grado se lesionan la epidermis y parte de la dermis. Estn caracterizadas por ia formacin de vesculas.
Las quemaduras de tercer grado se extienden a travs de la dermis hacia tejido subcutneo adiposo, o an ms profundamente, La regin se reseca, tfina un aspecto de cuero y se decolora (se carboniza o se pone color caf o blanca). Pueden llegar a verse vasos sanguneos coagulados por debajo de la piel quemada, o la grasa subcutnea. Coa esta severa lesin se habrn destruido terminaciones nerviosas superficiales y la regin quemada podra estar insensible (anestsica). No obstante las ?.onas circundantes quemadas con menor severidad quedan extremadamente doloridas (fig. 39.5).

Fg. 3$.5. En las quemaduras de tercer grado SR lesionan la epidermis y la 'dermis. Debido a que se . destruyen las terminaciones nerviosas superficiales. Ja regln quemada podra no tener sensibilidad. Sin embargo., las zonas dreund/jntes estn hlpersensibles a l dolor. . . . - ' La extensin de la quemadura o la superficie afectada se calcula aplicando la regla de los nueve. Este sistema divide la superficie del cuerpo en secciones, cada una de las cuales es aproximadamente el 9% de la superficie corpora total. En ios bebs y nios pequeos la cabeza constituye una gran parte del cuerpo y las exremida* des inferiores una parte menor, por lo que para ellos la regla se modifica. AI aplicar la regla de los nueve el TEM puede hacer un clculo aproximado de la superficie quemada (fig. 39.6). Severidad de las quemaduras

Espaldas 18
Espalda: 18

trmicas
Hay cinco factores que determinan la severidad de estas quemaduras: I . La profundidad (primero, segundo o tercer grado). 1%. 39.6. En el adulto, la mayora de las regiones del cuerpo pueden dividirse en partes correspondientes al 9%, o mltiplos de 9. Esta divisin, llamada tfeg/a de los nueve, so aplica para estimar el porcentaje de le superficie corporal daada por una quemadura; :En los nios pequeos, la cabeza constituye una superficie relativamente mayor y las Rxiremidadra. una menor. La Regla de los nueve se modifica de la manera correspondiente.

13,5

URGENCIAS AMBIENTALES

mantiene a las bacterias fuera del organismo, 'conserva e contenido de agua en el cuerpo, funciona como aislante y ayuda en el control de la temperatura corporal. A travs de las terminaciones nerviosas, la piel es el rgano que informa al cerebro acerca del medio circundante y las diferentes sensaciones que percibe el organismo. Cualquier ruptura de la piel destruye esta cubierta protectora y permite la invasin bacteriana y la infeccin, prdida de lquido y del control dla temperatura, todo lo cual puede conducir a la muerte. QUEMADURAS TRMICAS
Es- frecuente que el TEM tenga que evaluar o tratar quemaduras. Las quemaduras son las causantes de un gran nmero de muertes por accidente, especialmente entre los nios. El tipo ms comn es la quemadura trmica, tambin llama !da quemadura por calor. La severidad de la quemadura se determina observando el dao a la piel y calculando la superficie corporal que ha sido quemada. Se emplean los trminos de quemadura de primero, segundo y tercer grados cofrio una ndida d a profundidad de la lesin en;la piel (fig. 39.2). Las quemaduras de primer grado son aquellas en las que slo se ha lesionado la capa superficial de la epidermis. La piel'se enrojece (eritema),

pero no se forman vesculas o se interrumpe por la lesin (fig. 39.3). La quemadura de sol es un buen ejemplo de las de primer grado.

Fifi. 38.3. En ia quemadura de primer .grado slo se lesiona la parle superficial de la epidermis. Lfi piel est enrojecida y riolorosa. como s se hubiera pasado un da en la playa.

Tas quemaduras de segundo grado son aquellas cii las que se queman la epidermis y extensiones variables de la dermis, pero no se destruye todo el grosor de la dermis ni se lesiona a capa subcutnea. Esta quemadura se caracteriza por la formacin de vesculas (fig. 39.4).

o)
Tejido subcutneo 'isculo ,...

.$.

Primer grado

Segundo grado

Torcer grado

. 3O. Tres grados comunes de lesin por quemadura trmica, a) La quemadura de primer grado produce lesin epidrmica con enrojecimiento de la piel., h) La quemadura de segundo grado produce destruccin parcial de la dermis y se caracteriza por tenor vesculas. <:) l,a quemadura do tercer grado produce ilesu-uccin completa rln riormi y epidermis, y piirtdn se fin mas profundo.

QUEMADURAS
t \ ,

5.7. Se del%f suponer lesiones ai sistema espiratorio por quemadura en aquellas personas que regenten quemaduras en la cara o que hayan inhalado vapores. . El TEM debe conocerla localizacin del cenprximo en su zona. UEMADURAS QUMICAS

regla que puede aplicarse en la mayora de los caaos de quemadura qumica). Cas! todas 85 plantas industriales tienen regaderas o mangueras especales para este propsito (fg; 39.8). No se debe usar el chorro con fiuerza de una manguera porque la presin extrema del agua aade lesin mecnica a la piel. Hay que retirar la ropa de la regin afectada, mientras se est empapando la piel. Con frecuencia el paciente refiere que el dolor quemante ha cesado una vez iniciada la irrigacin. No obstante, sta debe 'continuar durante 10 minutos despus de que se haya mitigado el dolor quemante. Muchas sustancias tienen una reaccin retardada y siguen produciendo lesin aun cuando el paciente ya no sienta dolor. Una vez que se haya completado la irrigacin, en la regin quemada se coloca

Estas quemaduras son producidas por cuali%3iil*er sustancia txica que se ponga en contacto jon apiel. La mayora de las quemaduras qumison ocasionadas por cidos o lcalis fuertes ate caen sobre la piel o la ropa. A veces causan peinaduras los vapores de sustancias fuertes, bre todo en el tracto respiratorio. Los ojos son vulnerables a las quemaduras cas. da las quemaduras qumicas s entan en la industria, en fabricas o labrateLos lugares en Jos que tales sustancias se m usuimente tienen ciertas fedlidades 1 tratamiento de quemaduras quimicas idenales. Los empleados suelen estar capaciSrfaf1 para aplicar medidas de urgencia en caso _TCS3&C fSsi quemaduras qumicas accidentales; sin emsrgo, este no siempre es el caso. Bien puede r llamado el TEM al escenario del accidente y enitrar que no se han oriado medidas de senda. ' *"' ; _ atencin de urgencia de as quemaduras 'fcM^imicas es el mismo que para la quemadura tr- FIg. 39.8. Las quemaduras qumicas se tratan uca. Para detener el proceso de quemadura la irrigando con agua la regin afectada, para o cual se stancia debe retirarse del 'contacto del pacien- debe retirar la ropa mientras se realiza el ICon muy pocas excepciones, eso quiere de- procedimiento. La irrigacin debe continuar por 10 _ que la regin debe irrigarse con agua ("La minutos despus de que se haya mitigado el dolor lucin a la polucin es la dilucin", es la mejor causlo por la

1 1 '1

URGENCIAS AMBIENTALES

La primera responsablida<| jipi TEM cji&ndo responda al caso de una perada quemad es impedir que haya ms quemaduras; ej| otras palabras: extinguir el fuegt}, Ej pacient debe ser retirado para impedir lesiones adicionales factores permiten al TEM determi- a consecuencia del calor o de fa inhalacin de nar si la quemadura es crtica, moderada o menor. humo. Se debe quitar toda Jf -ropa que est Las quemaduras crticas son las ms severas. ardiendo. Si la piel y la ropa 0$cj estn calienTodas las quemaduras que estn complicadas tes, se sumergen en agua fra"Q |e cubrtwi con con fracturas o cualquier grado de lesin respi- una tela mojada y fresca. Esto Hvia el {jfplor y ratoria se consideran quemaduras crticas. Ade- detiene cualquier quemadura ulterior. La rems, incluyen a cualquier quemadura de tercer gin daada no debe sumergirle ms pe 10 grado que afecte a las manos, pies, genitales o a minutos, ya que la inmersin prolongadat|espela carg o toda quemadura de tercer grado que cialmente de la quemadura extensa, puede dar afecte ms del 10% de la superficie corporal. como resultado prdida^ de "f&fffi* corporal Tambin incluyen cualquier quemadura de se- (hipotermia). . V "" gundo grado que afecte a ms del 25% de la Si la quemadura se ha detenido antes de que superficie corporal y, finalmente, a las quemadu- el TEM llegue a atender al paciente, eiitonces ras moderadas en el anciano o en el paciente no ayudar el sumergir la part$ quemada en muy! enfermo. agua, Si la quemadura parece ter de tercer gpraj'Las quemaduras moderadas son menos seve- do, slo debe sumergirse si an s|4 ardiendo. ras, pero se consideran lesiones graves. Abarcan El mayor peligro con la queniadur^.rde tercer las lesiones de tercer grado que afectan del 2 al grado es la infeccin; sumergirla en agua (apar10% :de la superficie corporal (excluidas las te de impedir que se siga quemando) aumenta el manos, pes, cara y genitales). Tambin incluyen riesgo de que se infecte. Siempre se deben a las quemaduras de segundo grado que afectan emplear gasas limpias y agua pura para reducir del 15 al 25% de la superficie corporal y a las de al mnimo este riesgo. '" primer grado que afecten del 50 al 75% de dicha Se debe calcular rpidamen'te la extensin y superficie. severidad de la quemadura. Ecj la regin; debe Las quemaduras menores comprenden a las colocarse una cubierta estril sucaj La gasa estquemaduras de tercer grado que afecten menos ril es mejor si la regin leso:'iad no e muy del 2% de la superficie corporal, o las de segundo extensa. Tambin se puede usa?" una sbsjia limgrad que afecten menos del 15% de la misma. pia, si no hay suficiente materia! estril; para Para determinar una quemadura crtica en ios cubrir. La indicacin ms impqrtane es no nios se aplica un sistema diferente. La quema- poner algo ms ep la regin queinada. El tra.t&> dura de segundo grado de ms de 20% de sisper- menlo da urgenoia d las qumm&mw Sefe Corporal s considera moderada, Por lti- colocacin de cubiertas estrile; secas; nunca se mo, cualquier quemadura de tercer grado en un deben usar ungentos, locine;? p, antispticos. nio se considera crtica. Si el paciente ha $pfrido una quemadura '$iftc tambin e debe administra*; oxgeno. El p^ciene podra requerir tratamiento contra el choque Tratamiento de las quemaduras antes de ser transportado al hospital. * trmicas La persona que ha sufrido quemaduras de la El JTEM debe dirigir la atencin de urgencia de cara o que ha inhalado humo p vapores suele desarrollar un trastorno respii^orio. Esie pala quemadura trmica hacr cuatro objetivos: ciente requiere oxgeno y transporte inmediato 1. Detener el proceso de quemadura e impe- al hospital (fig. 351.7). ? / dir lesiones adicionales. A los pacientes que han suf.ridq quemaduras 2. Cubrir la regin quemada con gasas estri- criticas se los debe tratar en un centro espacial!les secas para reducir la prdida de calor y ^ado en quemaduras. El TEM d efe alertar %| conel riesgo de infeccin. trol mdico que se est transportando !'p un 3. Brindar apoyo a las funciones vitales del paciente con este |ipo de quemaduras, de vianepaciente. ra que se efecte un transporte rpjdo y apropia-

2. La extensin de superficie corporal (regla de los nueve). 3. Afeccin de regiones crticas (manos, pies, cara, genitales). 4. La edad del paciente (muy pequeo o muy anciano). Si El estado general de salud dej paciente (hay otras lesiones ^enfermedades?).

4. Transportarlo rpidamente, pj hospjj/ que tenga la capacidad requerida para tratar lesionas por quemadura, '

FIg. 39.10. ,Las quemaduras qumicas de! ojo son graves. E ojo^fectado debe irrigarse con un chorro suave de agua. Se debe mantener e! prpado elevado, lo cual es difcil dejograr porque el reflejo natural del paciente es monterier el ojo cerrado. Se debe tener, la precaucin de impedir que la sustancia entre en el otro ojo durante la irrigacin. dura ocasionada por cido y de 10 a 20 minutos en caso de lcali. El TEM tiene que sostener la ' cabeza del paciente bajo la llave durante el proceso de irrigacin. Cuando sta se haya completado, hay que cubrir ambos ojos cun almohadillas blandas y el paciente debe ser transportado rpidamente al hospital. No se debe poncsr otra sustancia en el ojo que no sea agua, independientemente de la sustancia qumica que haya ocasionado la quemadura, ya que causar lesin adicional (fig. 39.10). , QUEMADURAS POR ELECTRICTOAD . Estas quemaduras son el resultado de estar en contacto con electricidad de alto o de bajo volta' je. Por o general, la corriente domstica es lo bastante potente como para ocasionar quemaduras severas. Las quemaduras con alto voltaje se presentan en los electricistas o a consecuencia , del Contacto .directo con laJnea de poder. Hay dos peligros asociados con las quemaduras por electricidad: }. la lesin tisular es mucho ms extensa de lo que se espera por el aspecto de la lesin cutnea. A pesar del tamao pequeo de la quemadura de la piel, se presenta dao severo en los tejidos ms profundos; 2. la quemadura puede estar acompaada por paro cardaco, lo cual complica la lesin del pacien-

Flg. 39.11. Las quemaduras olctrfcas pueden ocasionar dafio tisular severo. Aun cuando la quemadura superficial en el puni do entrada sea muy pequea, la herida de salida suele ser extensa y profunda. te. La energa elctrica es capaz de producir lesin tisular severa. Para producir quemadura, la electricidad debe entrar al organismo a travs de un puni y salir en otro punto. Siempre hay una herida (quemadura) en donde la.electricidad penetr al organismo y otra en el punto por donde sali. La herida de entrada puede ser bastante pequea, pero la de salida es extensa y profunda (fig. 39.11). La energa elctrica de alto voltaje puede destruir el msculo y la piel hasta el grado de que resulte necesaria la amputacin. :
Lesiones por descarga elctrica

La energa proveniente de una corriente elctrica de alto voltaje altera el ritmo normal del corazn y provoca paro cardiaco, cuando pasa a travs del cuerpo. La corriente elctrica tambin provoca contracciones musculares violentas que pueden producir fracturas o luxaciones. An ms, har que el paciente caiga al suelo, lo cual suele dar como resultado lesin adicional. Por tanto, cuando sea llamado al escenario de un accidente provocado por la electricidad, el TEM debe estar preparado para evaluar y tratar a un paciente con paro cardiaco, lesiones mltiples y quemaduras severas. El tratamiento de una quemadura por electricidad demanda la institucin de RCP, colocacin de cubiertas estriles secas en todas las quemaduras e inmovilizacin de las posibles

URGENCIAS AMBIENTALES

una cubierta estril seca, tal como se hara con una quemadura qumica. Entonces se debe transportar al paciente al hospital.

Lesiones por inhalacin

Las lestones.por inhalacin de vapores qumicos en muchas ocasiones llamadas quemaduras respiratorias, lo que no e.s correcto, revisten severidad especial. Si d paciente refiere disnea (dificultad para respira?) o si es evidente la presencia de vapores en e! aire, el TEM puede suponer que se ha presentado lesin respiratoria. Se debe administrar oxgeno y e' paciente debe ser transpor|ado rpidamente al hospital. Aun cuando ste no muestre signo. evidentes de dificultad respiratoria, puede presentarse despus. Un tipo de lesin por inhalacin que resulta muy peligrof es la ocasionada por la inhalacin de monxido de carbono. Esto puede suceder cuando alguien queda atrapado en un edificio en llamas, sin aire fresco. El monxido de carbono es un veneno mort.;J que es despedido por muchos tipos de fuego. LA inhalacin de monxido de carbono es difer :nte de !a inhalacin ce humo; puesto que dichu gas es inodoro c inspido, |s'vctimas no se dan cuenta de que lo han inhalado. Tfeti persona e hs ya quedado atrapada en un edificio inenaiado y ha estado respirando el aire puede estar sufrien do envenenamiento por monxido de carbono. Pueden estar presentes muy pocas manifestaciones, adems de disnea leve, hasta que la persona presente paro respiratorio sbito. El TEM que suponga que la vctima ha inhalado monxido de carbono debe administrar oxgeno al 100% a travs de una mscara en ia que no haya recireuiacin. Por otra parte, estara atento al paro respiratorio, y listo para iniciar de inmediato el apoyo vital bsico.

Ftg. 39.9. Las sustancias qumicas secas deben cepillarse de la piel y de la ropa"antes djgjirigar. Dichas 'sustancias se activan cuando gp. jj&eclan con agua y pueden producir una quemadura ajin jh el agua y ocasiona an ms dajiG, % la piel (fig. 39.9). Se debe retirar la ropa de! paciente por que en los pliegues se" retienen residuos je y sustancia. Por el mismo motivo, ,es necesario retirar los zapatos, las medias y los guanes.

Si la quemadura ha sido ocasionada pop fenol (Acido carblico), primero debe lavarse cor agua tal como se hara con cualquier otra que madura qumica. Sin embargo, $1 fenol ;n'o: e# muy soluble en agua; por tanto., la piel d.eb& lavarse con un solvente de! fenol tal cqpo e polietilen glicoj o glicerol. Qxfsfe conroversy con respecto al tratamiento dp urgencia de lab quemaduras con fenol, xjs TRM que trabajen et zonas donde esta sustancia se utiKce amp{iameri: te deben consultar a las autoridades mdica. locales respecto al procedimiento que se llevai' cabo cuando sean llamados p.ra atender estr tipo de casos. s '

% ^Lesiones qumicas de la piel

^^ ^Las quemaduras qumicas (por cidos o lcal:|4's) provQB^n liin severa de la piel, Los lcalis ^Kfuertes como el hdrxdo de sodio o de potasio. 'j-' 'concentrados producen quemaduras ms seveque los cidos fuertes porque los primeros ^ ,,. (r- ~ - ^ara'las quemaduras con lcalis o ci^ ptidos lquidos, consiste en la irrigacin con agua *-* s^jCn la zona lesionada. Si se ha derramado una ^"sr'lfsustancia slida, tal como xido de calcio, debe p ^Acepillarse hacia afuera antes de irrigar. Una susl^4*'Maneja seca se activa al ponerse en contacto con

Lesiones qumicas de los ojos

ys quo pweds resultar ccigueni p^nmins^ie, aun despus de una exposicin brey^'a la su|ancsa El principio Fundamental para e| tratamiento d urgencia de estas lesiones es el rpismo: irfigar r^gii&ri con ngua. i^a raecp formal d^l jo cualquier lesin es cerrarlo corj'fuerza. ^}c d mantener el prpado elevado mientras s? irriga el ojo, y usar un flujo de agu? suave, teniendk cuidado de no llevar la sustancia hacia el ojo n^ lesionado. LA irrigacin dcbp >pontim)ar por lo menos durante cinco mimHqs para la fjuema ~\.

^V -

'

'

'

.- \s lesionas son particularmen

"1

m) _ ,.'

K=J!

QUEMADURAS

TEM han sido lesionados fatalmente por contacto accidental con cables elctricos al atender un llamada de urgencia. ,

Adems, la exposicin a sustancias y materiales radiactivos puede ocasionar un amplio espectro de problemas, desde quemaduras agudas hasta enfermedcl crnica, y aun la muerte.

Lesiones ocasionadas por rayos i

Estas lesiones son formas especficas de quemaduras por electricidad. Los rayos descargan una fuerza de muchos .miles de voltios, pero slo durante una fraccin de segund. No todos los qure son alcanzados por un rayo mueren; es frecuente que muchos sobrevivan. El TEM puede ler llamado al escenario en donde hubo una lesin ocasionada por un rayo y encontrar a una o varias personas que necesitan tratamiento, AI recibir rayo, la totalidad del organismo es expuesto a un voltaje elevado. Por lo mismo, se afectan nuirierpsos sistemas, principalmente el nervioso y el cardiovascular. Con los rayos se presenta una quemadura superficial de la piel, pero raras veces hay quemaduras profundas. Los problemas mayores son las lesiones al sistema nervioso y las arritmias cardiacas. La mayora de las personas que han sido alcanzadas por un rayo quedan inconscientes durante un tiempo y no recuerdan lo que es ha sucedido. El paciente refiere adormecimiento, hormigueo, parlisis parcial o completa, ceguera, prdida de la audicin, disfasia (dificultad para hablar) o puede estar completamente afsico (es incapaz de hablar). En general, estas manifestaciones son temporales, de mayor preocupacin es la arritmia cardiaca. Los afectados pueden tener un ritmo cardiaco severamente alterado, fibrilacin ventricular o paro cardiaco total. No obstante, el TEM nunca debe suponer que el paciente que ha sido alcanzado por un rayo y que no presenta latidos cardiacos evidentes, est muerto. Esa persona puede ser resucitada si se brinda de inmediato apoyo vital bsico. Tratar a uno do estos pacientes es seguro y no hay peligro ele ser electrocutado al tocarlo. El paciente pudo haber sufrido lesiones esquelticas u otras; son muy V, comunes la lesiones de la columna, Todos los pacientes deben ser transportados ai hospital sobre una tabla para columna. LESIONE^ POR RADIACIN NUCLEAR La energa producida por las reacciones nucleares puede causar lesiones de varias formas. Se pueden presentar quemaduras similares a las trmicas a consecuencia de la exposicin a radiaciones solares o al calor de una explosin atmica.

Quemaduras por radiacin

Continuamente se llevan a cabo reacciones atmicas en e* sol que producen calor y radiacin ionizante. Parte de sta pasa a travs de la capa protectora de o?jono de la atmsfera y puede ocasionar una quemadura. En general, las quemaduras por exposicin a los rayos solares no son severas. En ocasiones una persona ha estado expuesta demasiado al sol sin darse cuenta de ello. E pigmento de la piel (melanina) la* protege de algunas de las radiaciones solares. Por tanto, las personas de piel ms oscura tienen menor riesgo de quemaduras de sol. Estas son muy similares a las quemaduras trmicas y raras veces exceden del primer grado. No obstante, si est afectado un gran porcentaje de piel; la quemadura causa incomodidad y a veces manifestaciones sistmicas debidas a hipotensin leve. Cuando se presenten estos sntomas, el paciente debe ser transportado al hopital. Las quemaduras por radiacin nuclear se presentan por el calor de una explosin atmica. El tipo de lesin depende de la proximidad de la persona a la explosin. Las que estn situadas a unos cuantos kilmetros sufren quemaduras trmicas de la pie y adems, lesiones internas severas como resultado de la penetracin de la radiacin ionizante. Las personas ms alejadas de la explosin nuclear no padecen quemaduras trmicas, pero sufren lesiones por radiacin de teji- . dos ms profundos. Sin duda, la explosin nuclear es un acontecimiento catastrfico al cual no tendr que enfrentarse el TEM. Actualmente la mayor preocupacin es la exposicin a reactivos nucleares y fugas de plantas de energa nuclear.

Exposicin a la radiacin nuclear

Los seres humanos siempre han estado espuestos a pequeas cantidades de radiacin nuclear de los rayos csmicos y materiales radiactivos de ocurrencia natural. Desde el descubrimiento de los rayos X y del refinamiento del Ra (radio) hace casi 100 aos, ha aumentado considerablemente el riesgo de la exposicin accidental excesiva a las radiaciones nucleares. Con el desarrollo de la energa nuclear, muchas personas trabajan con materiales altamente

URGENCIAS

fracturas. Todas las quemaduras de este tipo son lesiones potencialmene severas que requieren tratamiento ulterior en ei hospital. < El TEM podra ser llamado para atender a una vctima en un accidente en el que se encuentre cada una lnea de energa elctrica. Cualquiera de stas debe considerarse viva a menos que la compaa de lala baya interrumpido. Las lneas de energa 'elctrica pueden tener un voltaje entre 1 1.5 y 50 000 voltios Las lneas telefnicas tienen un voltaje mucho menor, pero es suficiente para dar una descarga. A menos que el TEM est absolutamente seguro de que la lnea cada es de bajo voltaje, debe suponer lo contrario y no tocara. ; Si ha cado una lnea elctrica sobre un automvil y Hay personas dentro, estarn seguras mientras permanezcan en l. Las llantas de bule las aislar. Con objeto de que fluya la electricidad se debe completar un circuito entre la fuente de electricidad y la tierra. Cualquier sustancia que impida que se cierre un circuito elctrico es un aislante; por ejemplo, el hule. Cualquier sustancia que pcrHita que la comente fluya a travos de ella es un ctttuctor, como es el caso del agua y la mayora de ios metales. Ei cuerpo humano tambin es un buen conductor. Las quemaduras por electricidad se presentan cuando el organismo, o parte de, l, completa -un circuito que conecte la fuente de poder con la tierra (fg. 39. 1 2). La mayora de las quemaduras en el hogar se presentan a consecuencia de equipo elctrico defectuoso o al uso descuidado de aparatos. Los nios pequeos sufren estas quemaduras por ponerse un cable de luz en la boca. Fuera del hogar, estas lesiones suelen presentarse por contacto accidental con una lnea de poder cada o por contacto accidental con una lnea de poder por parte del trabajador de la construccin que efecta una excavacin. Se debe desconectar la corriente antes de que el TEM aborde a cualquier persona que est an en contacto con un alambre o aparato elctrico. Si hay personas dentro de ; un automvil sobre el cual ha cado una lnea de poder, se les debe ordenar que permanezcan all hasta que a compaa de luz interrumpa la corriente (fig. 39.13). En casos muy raros esta situacin se complica por el peligro del fuego. S ?us vidas estAn amenazadas por e! fuego, se les ; debe instruir pat'a que salten del automvil, teniendo la certeza de que no tocarn el carro y la tierra al mismo tiempo. Los nios pequeos deben de ser arrojados al TEM en primer lugar. El alambre nunca debe moverse, a menos que el TEM tenga la certeza absoluta de que no est vivo, o s ha tenido capacitacin especial y cuenta con el equipo necesario. Los

Jl

Fifi. 39. 2. El cuerpo humano es un buen conductor de la nlnct.rir.idad. 1.a quemadura elctrica generalmente, so presenta cuando e! cuerpo humano se comporta como conductor, completando un circuito que una la diente do poder con !a tierra.

.13. No se dohe tocar la llnwi de poder calda hasta que la cunifiiiia 'le, hi haya interrumpido la rnrrientR. Si lia cado un cable sohn; un automvil, se debe pedir a los pasajeros que permanezcan dentro de (ti. SI tuvieron que BscHpar <\n ci incendio, deben saltar del vehculo fin tocar tierra mientras, estn en contacto con el mismo.

QUEMADURAS

;>*
f t

un euarto d@ la xtadteein que recibirla si estuviera a 60 cm. Oirs variables que afecten la intensidad de la exposicin a la radiacin incluyen la fuerza de la fuente de radiacin, ia duracin de la exposicin, la extensin de Ja superficie expuesta y e grado de proteccin que brinde el escudo entre la persona y Ja fuente. Medicin de la radiacin nuclear Las radiaciones X y gama se miden en roentgens o dar. A pesar de que la definicin de estas dos unidades difiere, las discrepancias son muy leves. E TEM jpuede encontrar situaciones en las que la radiacin se haya medido ya sea en roentgens o en dar (dares). La radiacin de partculas h<at& se jaicfjp en Curies o, ya que las cantidades de radiacin son usuaimene muy pequeas, en milicuries o microcuries. El TEM que es llamado a un laboratorio es el que se ha presentado un accidente por radiacin puede encontrarse con estos trminos. Para medir e nivel de radiactividad en e ambiente se emplea un contador Geiger o algn instrumento similar. Estos instrumentos han sido diseados, en general, para detectar radiaciones gama. El contador Geiger presenta la intensidad de ia radiacin en roentgens o milirroentgens por hora. Efectos de la radiacin nuclear en el organismo La vida depende del funcionamiento de millones de clulas y de su capacidad para reproducirse. La capacidad d@ estas clulas para reproducirse y para efectuar sus funciones puede cambiar o destruirse debido a la radiacin nuclear, que altera la estructura de los tomos individuales dentro da la clula* La exposicin a dosis excesivamente alias de radiacin en un lapso corto produce quemaduras nucleares como se seal al principio de este captulo. Ms comnmente se presenta 3a exposicin a dosis bajas de radiacin durante periodos prolongados. Los efectos biolgicos de este tipo de radiacin tardan en presentarse, desde unos cuantos das hasta varios aos, dependiendo de la dosis, el tipo de radiacin recibida y si ha sido expuesta una parte o todo el cuerpo. Cuando se detecta una exposicin excesiva por medio de sus efectos biolgicos, ya ha habido dao tisular severo. Los efectos de largo plazo ms impresionantes son los siguientes: , o HsminuciH en el nmero de leucocitos, * Prdida Ae ,e&bUd (alopecia).

Mutacin. (Alteracin hereditaria en la descendencia.) Cncer, Destruccin y muerte del hueso. o Cataratas oculares. * o Leucemia. Con la exposicin excesiva de corta duracin, algunos de estos efectos se presentan en cuestin de minutos, das o semanas, y se les denomina efectos agudos (cuadro 39.1). Cuando ha habido exposicin reducida durante un lapso prolongado, el efecto acumulado de la exposicin produce alguno de estos problemas a todos. No hay tratamiento efectivo para la mayora de ellos; por tanto, la principal preocupacin debe ser la prevencin.
Cuadro 39.1. Efectos agudos ocasionados por una exposicin a radiacin de corta duracin
Dosis de Rads Respuesta

Eaterilldad. '

.'

~J

}-

:'. ,2(MOO, ':;;. C'hib'fs* "i l numero relativo de ' -clulas sftfias:crmtrifes; ctftbi^crofholtrifcSs efi uris cnt. Clulas shgtis .
. / ' . - . ...'.

: . . ' . . . . : -.' . --': ;v -.

200-400

Reduccin grav d lccitoi; nusea y vomit; prdida del V . ; cabell; griss miirtS ri 0 oas' debidas a una rhayor. susceptibilidad las infecciones Cincuenta por ciento de quienes se ven expuestos, muferteii en 30 das; se destruye la mdula sea, que es fuente de leucocitos; disentera o diarrea; esterilidad

600

1 000-2 OO

. Destruccin del recubrimiento intestinal; diarrea grave; muerte en dos sfiriri&s , Da grave al sistema nervioso trifral;. muerte en ris horas

2 000 y ms

Accidentis que Implican peltjpro de radiacin

' v.

La gran mayora de los accidentes a causa de material radiactivo se presentan en los lugares en que estos materiales se usan diariamente. E TEM debe buscar y seguir el consejo profesional que est disponible en los Centros especializa* es. En ocasiones s preentan accidentes y no

URGENCIAS AMBIENTALES

, , radiactivos. El procesamiento, la fabricacin y el transporte de combustibles nucleares, as como el desecho de material radiactivo, constituyen fuentes cada vez ms numerosas para la exposicin o contaminacin accidentales. A pesar de que se han Impuesto sistemas de seguridad para el manejo de urgencias nucleares y para impedir la exposicinjnuelear, tales sistemas pueden volverse obsoletos o aplicarse errneamente. Existe la posibilidad de que el TEM sea llamado al escenario de un accidente nuclear. Por esta razn, debe tener cierto conocimiento de la radiacin nuclear y de sus efectos en el organismo. La radiacin nuclear es el resultado de la energa,producJda por la radiactividad, la liberacin espontnea de energa de las partculas que forman al tomo. En un principio se crey que los tomos eran la parte ms pequea de la materia, pero ms. tarde se descubri que estn formados por partculas ms pequeas: protones, neutrones y electrones (fig. 39.14). Los protones y electrones estn cargados elctricamente; los neutrones no lo estn. Si se excita un tomo mediante alguna forma de energa que se ponga en contacto con l, se vuelve inestable y luego regresa a su condicin estable original. Durante esta conversin de estado estable a inestable se libera energa y partculas subatmicas. A tal liberacin se le denomina radiactividad, y a los productos liberados se les llama radiacin nuclear. A la radiacin nuclear que tiene la capacidad de alterar a Jas
Neutrn Profn

clulas del cueipo se le llama radiacin ionizante. La radiacin nuclear y la radiacin ionizante so formas de trasmisin de energa. Hay trertipos de radiacin ionizante: radiaciones alfa, beta y gama. Los rayos alfa posee?. muy poca energa; son detenidos fcilmente por el papel, un poco de aire o ropa ligera. Por tanto, implican escaso peligro. Los rayos beta sor. emitidos comnmente por reactivos de labora torio y se emplean en la investigacin bioqumica y en la industria. Los rayos beta pueden pe netrar a una mayor profundidad que ios rayof alfa, pero son detenidos por la ropa, el vidrio o los escudos delgados de metal. El mayor peligre proveniente de los rayos beta es la ngestir accidental de reactivos betarradiactivos, que pueden ser absorbidos en el torrente sanguneo y as emitir radiactividad en el organismo por periodos prolongados. Los rayos gama son muy similares a los rayos X y ms potentes que 10? rayos alia y beta. Los rayos gama pueden pene rar a travos del cuerpo humano. Es necesario usar un escudo denso tal como plomo o concreto para protegerse contra estos rayos (fig, 39.15) La energa producida por la radiacin ionizante disminuye rpidamente conforme aument la distancia desde la fuente. Una persona a una dis tancia de 1.20 m de un aparato de rayos X recibe

Alfa E ecfrn'

Bula

Gamo

Fig. 39. 4. -y

Fig. 39.15. Los tres tipos fundamentales de radiacin ionizante son alfa, beta y goma. Los rayos alfa son detenidos fcilmente por el papel y los rayos beta, por lo ropa. Por su parte, ios rayos gama son muy potentes y pueden penetrar a travs del organismo. Slo pueden ser detenidos por escudos densos tales como e! plomo o el concreto.

TI

QUEMADRAS
1

Si el accidente se produjo por radiaciones y e! paciente an est expuesto a ellas, 3ebe retirarse de la zona, aun cuando esto sigqi~^5Sque violar algunos de los principios findamen_~Jtaies de la atencin mdica de urgencia. Esta "^situacin se maneja como si el paciente se en~5|feonrara en la trayectoria de fuego y tuviera que se inmediatamente por motivos de seguri3. Una vea que haya sido retirado da la e^posisin a 1 radiacin, se dqben observar las reglas icas de la atencin mdica de urgencia. Los jacienes que han estado expuestos a rayos gama i X no son radiactivos por s mismos y no contaminarn al TEM o a! ambiente. Por otra parte, las srsonas sobre las quee ha derramado material iactivo permanecen radiactivas mientras el jU-paaterial siga estando sobre sus cuerpos. Despus de qual paciente haya sido transpor3o al hospital, ef TEM debe descontaminar el -rehcuo y descontaminarse a s mismo. En la mayora de los hospitales hay un oficial de segu-

ridad para radiacin que orienta con respecto a las tcnicas especficas para la descontaminacin apropiada.
Usted es el Jtiico en emergencias mdicas

1. Cul es ms severa, la quemadura de primer o la de tercer grado? . Cmo determinara si el paciente ha sufrido una quemadura da primero, segundo o tercer grado?

2. Su paciente es un pequeo de dos aos de edad que ss derram encima l t caliente do su mam. Cubierto sotante KKI un paal, recibi quemaduras de segundo grado en la caja torcica, abdomen y muslos. Sera sta una quemadura crtica, moderada
o menor? Qu factores consider para determinar el grado de'. severidad? : . ^ * "3. electricidad? Cmodebe"iraiarjim'quemadura de stas? - 4. Explique la diferencia entro radiacin nuclear y radiacin ionizante. Qu son los rayos gama?
'"Si

URGENCIAS AMBIENTALES

se dispone de gua profesional. En estos casos, el TEM debe hacer lo siguiente: 1. Reconocer los indicios de radiactividad. 2. Conseguir la ayuda necesaria. 3. Iniciar la atencin mdica de urgencia que sea adecuada. 4. Reducir al mnimo la exposicin' de s mismo a la radiacin. 5. Evitar esparcir la Cosible contaminacin radiactiva. Todas las sustancias radiactivas se guardan . -en recipientes blindados etiquetados. Los materiales radiactivos transportados por el co^naercio deben empaquetarse con ua etiqueta Sindicando la" cantidad mxima de radiacin externa. Los vehculos empleados para el transporte de estos materiales deben estar marcados ctm un cartel que indique la carga radiactiva (fig. 39.16). En Estados Unidos se ha desarrollado un proyecto para proporcionar orientacin y ayu. da profesional segn sea requerido. El llamado Proyecto de Ayuda Radiolgica Interagencia (PAR), est a la disposicin mediante una llamada telefnica al oficial de coordinacin correspondiente a la regin en que' se encuentre el TEM. La ayuda abarca desde consejo tcnico por telfono hasta el despacho de un equip de urgencia o de un experto al lugar del accidente. El centro de despacho del TKM debe conocer la locslieaetn y el numero telefnico de los oficiales de coordinacin regionales del PAR en su zona. Atencin mdica de urgencia para accidentes por radiacin

Radiactivo Manee Casi ninguna radiacin! 0.5 mrsm/h mximo *. la Stupffci0

RADIACTIVO II

Radiactivo amarillo *-; Niveles de radiacin bajos,- 50 mrem/ri ^ mximo sobre la esuperficie, 1 mrem/h ! mximo a 90 cm .6

omorilb i> Niveles ms altos de radiacin; 200 mrem/h mlmo sobro superite. 10 mrem/n mximo a 90 cm. Tambin requerido para corgas de gran cantidad, independientemente di nivel de radiacin.

La principal preocupacin en el tratamiento de urgencia en caso de accidentes por radiacin b) es retirar al paciente de la fuente de radiacin o viceversa. Si se ha derramado material radiactivo sobre la ropa, sta debe retirarse y guardarse en un recipiente especial. Entonces se debe baar al paciente. El TEM debe ser muy cuidadoso al tratar a tales personas para no ponerse l mismo en contacto con el material radiactivo. Desde luego, si el paciente fea sufrido otra lesin , que requiera tratamiento, debe brindar la aten\ can necesaria y considerarse a s mismo eona.;'* .^minado. Una vez que el paciente haya sido trata V^^do, el ,TEM debe baarse, cambiarse de ropa y 30.1. a) Etiquetas requeridas para los ^"rv-jstGar la ropa contaminada en recipientes de '^desepho apropiados. Para el manejo de materia- empaques que contengan material radiactivo. 6) Cartel de advertencia tpico para cualquier 1 .1 t*^ls radiactivos se requieren recipientes de desevehculo que transporte materiales radiactivos. "**"" i/especiales para este propsito.
^jy/i^i-y S-% '
f

^Jliiii!Ly^l^At^*'!"'<' j

W ', w
f