Coronariopatías

Interno Cristián Marín

Dr. Gonzalo Riobó
Coronariopatía
Conceptos fisiológicos
` La función cardíaca es altamente dependiente del
mantenimiento y modulación del flujo coronario.
` 8-10 ml O2/min/100 g, frente a 0,15 ml O2/min/100 g en el
músculo esquelético
` Dependiente de: tensión, inotropismo, frecuencia

` El flujo coronario está influido por la compresión

extravascular.
` La presión intracavitaria e intramiocárdica modifican las
resistencias de las arterias coronarias, principalmente las
que irrigan el ventrículo izquierdo.
Conceptos fisiológicos
` Durante la sístole cardíaca se produce flujo retrógrado en
las arterias coronarias y flujo anterógrado en las venas
coronarias.

` Durante la diástole parte del flujo anterógrado se utiliza

para rellenar el lecho microcirculatorio intramiocárdico.

` En situación basal la relación entre presión y flujo en las

arterias coronarias no es lineal.
` AUTOREGULACION CORONARIA
Conceptos fisiológicos
` Durante la hiperemia coronaria máxima la relación entre presión y
flujo coronario es lineal.

` El aumento de flujo desde la situación de autorregulación a la

situación de hiperemia máxima constituye un indicador del estado
funcional del sistema coronario.
` Reserva de flujo coronario

` En el subendocardio la reserva coronaria es menor debido a

que existe un mayor grado basal de vasodilatación arteriolar,
resultado de los mayores requerimientos metabólicos del
mismo. Se suma el menor tiempo de diástole.
Ciclo Cardiaco
Conceptos fisiológicos
` La presencia de una estenosis epicárdica origina una pérdida
de energía asociada al flujo que se expresa como una caída
de la presión de perfusión efectiva.

` La autorregulación coronaria compensa la caída de presión

resultado de la estenosis para mantener el flujo coronario
constante.
` Este compromiso se hace manifiesto primero en el
subendocardio.
Conceptos fisiológicos
` El efecto hemodinámico de una estenosis se manifiesta como
una menor pendiente de la relación presión-flujo.

` La disfunción microcirculatoria también se manifiesta como

una menor pendiente de la relación presión-flujo.
Disminución de la reserva coronaria
` Ascenso de la curva de flujo de autorregulación.
` Ejercicio , vaso dilatación

` Disminución de la capacidad de vasodilatación.

` Angina microvascular (Síndrome X)
` Disfunción endotelial (Angina de Prinzmetal)

` Disminución de la presión de perfusión.

` Presión post estenosis
Disminución de la reserva coronaria
Estenosis coronaria
` El paso de la sangre por una estenosis produce un aumento de
la velocidad de la sangre que al superar la estreches se crearan
flujos turbulentos más disminución de la velocidad con la
consiguiente disminución de la presión.

` La disminución de la presión produce una disminución de la

reserva coronaria

` A mayor la estenosis mayor la perdida de presión

Estenosis coronaria
` Al disminuir la presión se produce dilatación coronaria que
mantiene el flujo.

` En un paciente con estenosis critica la demanda miocárdica

puede ser suplida con una dilatación máxima, y no tener
isquemia en reposo.

` La dilatación máxima produce una reserva coronaria nula

` La isquemia se produce durante el aumento de la demanda

por el miocardio - ejercicio
Angina de esfuerzo
` El dolor es el paso final de la isquemia de miocardio.

` Al producir una isquemia por aumento de la demanda los

pasos son los siguientes:
` 1- Disminución de la presión parcial de oxigeno en el
miocardio
` 2- Disminución de la mecánica de contracción
` Disfunción diastólica
` Disfunción sistólica
` 3- Alteración en el ECG
` 4- Dolor–angor de isquemia
Angina de esfuerzo
` Cuando una persona presenta angina de esfuerzo, lo más
probable es que haga cuadros isquémicos asintomáticos.
Angina sin estenosis coronaria
Angina de Prinzmetal
disfunción endotelial
` El endotelio crea sustancias vasoactivas en forma
constante:
` Vasoconstrictoras – endotelina
` Vasorelajadoras – ON , prostaciclina ( ambos antiagregantes
plaquetarios)
ENDOTELINA
` Potente vasoconstrictor

` Efecto mitogénico sobre células musculares lisas

Oxido Nítrico (NO)
(Factor relajante derivado del endotelio)
` Vasodilatación.

` Modula reacción inflamatoria de cualquier célula.

` Inhibición de expresión génica de endotelina

PROSTACICLINA - PGI2
` Derivado de ácido araquidónico por la vía de la
ciclooxigenasa (COX-II)

` Potente vasodilatador

` Ejerce su efecto por medio del aumento de AMPc

En condiciones fisiológicas
normales

NO + PGI2 ENDOTELINA
Disfunción endotelial
` Existe un desbalance en la producción de sustancias
vasoconstrictoras v/s las vasorelajadoras

` Las sustancias vasontrictoras tienen además el potencial

de cambiar la estructura anatómica de la pared vascular
lo que llevara finalmente a la formación de la placa de
ateroma
Definición IAM
` Lesión miocárdica dada por una disminución aguda de los
requerimientos aportados por las arterias coronarias y/o
sus ramas
` La principal patología implicada es la enfermedad
ateromatosa y sus complicaciones
Ateromatosis
Ateromatosis
Formación de la placa ateromatosa
Complicación de placa ateromatosa

` Plaquetas y su activación
` Formación del trombo
Estría grasa
Estría grasa
Placa fibrosa inicial
Placa fibrosa
Complicación de la placa ateromatosa
` La complicación es una consecuencia del mismo
crecimiento de la placa, la cual es insostenible como
estructura fisiológica normal lo cual lleva a una reacción
inflamatoria de esta

` La inflamación puede producir mayor crecimiento de la

placa y/o rotura de esta
Inflamación
Complicación de placa ateromatosa
Rotura de placa ateromatosa
Formación del trombo
` Rotura de la placa ateromatosa
` Exposición del núcleo lipídico
` Macrófagos activados
` Detritus celulares
` Factor tisular
` Activación plaquetaria y de la cascada de la coagulación
` Formación del trombo.
Activación plaquetaria
Accidente de placa
Trombo oclusivo
Accidente de placa
Placa y su complicación
IAM anterolateral
Pero… ¿De que muere el paciente?
` De insuficiencia cardiaca aguda por disminución del gasto
cardiaco
` Principal causa falla de bomba
¿Y de que depende la sobrevida del
paciente?
` De una adecuada gasto cardiaco, es decir de la función de
bomba residual con la cual quede el paciente.
Función de bomba
` Va a depender de la cantidad de miocardio viable y de su
adecuada contracción.

` Dependerá de la remodelación miocárdica – dilatacion

miocardica
Corazón hibernado
` Disminución de la contractilidad miocárdica por una
isquemia crónica. Estenosis critica.

` Es reversible

` Responde a catecolaminas aumentando su contractilidad

Corazón atontado

` Disminución de la contractilidad ante una isquemia aguda y

que se mantiene reestableciendo el flujo

` Es reversible

` Se produce un daño agudo de membranas por el aumento

de Ca citoplasmático al reperfundirse el miocardio
isquemico.
Necrosis
` Muerte del miocardio ante una isquemia severa o total
disminución del aporte sanguíneo

` Es irreversible

` No responde a ninguna droga

` Reemplazo por tejido fibroso

Infarto Q vs. infarto no Q
` Infarto Q
` Infarto con supradesnivel del ST

` Infarto no Q
` Infarto sin supradesnivel del ST
` Infarto con infradesnivel del ST
IAM Q
` Existe un total oclusión de un vaso por un accidente de
placa con la correspondiente caída a cero del flujo distal y
necrosis de todo el miocardio irrigado.
IAM no Q
` Existe una oclusión parcial de la coronaria por un
accidente de placa no oclusivo con necrosis del
miocardio que no logra obtener el flujo necesario
para vivir – Subendocardio.
` El vaso comprometido mantiene un flujo a distal.

` En el subendocardio la reserva coronaria es menor debido a

que existe un mayor grado basal de vasodilatación
arteriolar, resultado de los mayores requerimientos
metabólicos del mismo. Se suma el menor tiempo de
diástole.
IAM anterolateral
FIN…
¿Preguntas?

Firmado digitalmente por Cristián Marín L.

Nombre de reconocimiento (DN): cn=Cristián Marín L.,
o=USACH, ou=Fisiopatología, email=dr.cristianmarin@gmail.
Cristián Marín L. com, c=CL
Fecha: 2007.05.02 13:53:22 +02'00'