Fisiopatología de la Úlcera

Péptica

Loreto Chia
Gerardo Flores

Fisiopatología
Universidad de Santiago
2006
Definición

Lesiones causadas por la acción de

la pepsina y el ácido clorhídrico
sobre la mucosa gástrica o
duodenal, en relación directa a la
infección crónica por
Helicobacter Pylori
Anatomía Patológica:

• Pérdida de sustancia localizada de la

mucosa que infiltra como mínimo hasta la
muscularis mucosae y en grado variable
de las restantes capas de la pared gástrica
o duodenal.
Anatomía Patológica:
• Úlcera gástrica (UG) suele ser única, redondeada
u oval, con un diámetro en general menor a 3
cms. En más del 50% de los casos en curvatura
menor.

• Ulcera duodenal (UD) suele tener menos de 2

cms. de diámetro y en un 90% se puede
localizar en el bulbo duodenal.
• Ulcera gástrica.
En el fondo de
la úlcera,
arteria corroída

• Ulcera gástrica.
Los bordes,
delimitados por
tejido necrótico
(punteado)
Epidemiología
• 10% de la población la presentará en algún
momento de su vida.
• Constante disminución en su incidencia de los
’60s a los ’90s
• Rara por debajo de los 40 años de edad
• Peak de incidencia entre 45 a 65 años.
• Las UG tienden a aparecer más tarde en la vida
que las UD
• Su incidencia es similar en ambos sexos
Epidemiología
• Importante relación actual con factores de
riesgo:
– Tabaco
– Alcohol
– Ingesta de AINEs
– Infecciones virales
– Helicobacter
– Stress
– Otros
Fisiopatología:

• La Úlcera Péptica se considera el resultado

de un marcado desequilibrio entre los
factores agresivos y los defensivos de la
mucosa gastroduodenal.
Sustancias nocivas
• Endógenas:
– HCL
– Pepsina
– Secreción biliar
– Secreción pancreática de enzimas

• Exógenas:
– Alcohol
– AINE
Secreción Ácida y Actividad
Péptica.
• Ácido Clorhídrico:
– Llega hasta 150 mEq/Lt que corresponde a 1
millón de veces la presente en plasma.
– Producido por una ATPasa dependiente de K+
que se encuentra localizada exclusivamente
en las membranas apicales de células
parietales.
– Sin ácido no hay úlcera

Secreta hidrógeno en un intercambio con

potasio que requiere ATP
Célula Parietal y Producción
de ácido clorhídrico.
Estimulantes de la Producción
de HCL
• Gastrina
• Histamina
• Acetilcolina
• Distensión gástrica
• Elevación de pH
• Proteínas
Inhibición de la producción de
HCL
• Somatostatina
• Prostaglandinas
• Disminución del pH
Estimulantes en la producción
de ácido:
• Gastrina:
– Producida por células G del antro.
– Estimula a célula parietal vía sanguínea
directamente con aumento del Calcio
Citosólico.
– Aumenta liberación de H+ a través de la
liberación de histamina de la célula ECL
– Existen distintas isoformas moleculares con
equivalente actividad secretora.
Estimulantes en la producción
de ácido:
• Histamina:
– Producida y liberada por mastocitos y células
enterocromafines de las glándulas oxínticas.
– Estimulación directa de receptor H2
– Aumenta AMPc intracelular.
– Bloqueada por antagonistas H2 que inhiben
competitivamente la acción en el receptor H2
de la pared gástrica.
Estimulantes en la producción
de ácido:
• Acetilcolina:
– Producida y liberada por terminaciones
vágales post-ganglionares de la pared gástrica
– Actúa modificando la concentración
intracelular de Calcio.
– Indirectamente estimula la liberación de
histamina por células ECL
Fases de la secreción gástrica:
• Fase Cefálica:
• Idea de alimentación (+) produce. Ácido.
• Fase Gástrica:
• Contenido proteico (+) Gastrina cél. Parietal
• Volumen (+) Receptor Colinérgico (+) cél Parietal
• Elevación de pH que es estímulo a la liberación de
ácido.
• Fase Intestinal:
• Alimentos en duodeno (+) secreción gástrica de
ácido.
Pepsina

• Se secreta a nivel de las células

principales del estómago en forma inactiva

• Se activa a ph inferior de 3,5

• La pepsina da lugar a la proteolísis de las

células y tejidos dañados por otras noxas,
no siendo responsable de la lesión inicial.
Ácidos biliares y lisolecitinas

presencia de ácido

la permeabilidad de la mucosa

retrodifusión de hidrogeniones.
 Hipergastrinemia y H. pylori
• La hipergastrinemia estaría causada por el
aumento en la producción de amoniaco
secundario a la actividad de la ureasa
bacteriana, creándose un ambiente alcalino en
las proximidades de la mucosa gástrica, lo que
alteraría el control natural de la secreción de
gastrina.
 FACTORES FACTORES
EXOGENOS: ACIDO + PEPSINA ENDÓGENOS, BILIS
AINES-OH LISOLECITINA

PRIMERA LINEA DE DEFENSA

BARRERA MUCOSA GÁSTRICA: MUCUS Y BICARBONATO

SEGUNDA LINEA DE DEFENSA

Mecanismos MECANISMOS DE LA CÉLULA EPITELIAL
FUNCIÓN DE BARRERA DE LA MEMBRANA CELULAR APICAL
DEFENSAS CELULARES INTRÍNSECAS
defensivos INACTIVACIÓN DEL ÁCIDO.

TERCERA LINEA DE DEFENSA

FLUJO SANGUÍNEO REGULADO POR PROSTAGLANDINAS
REMUEVE LOS IONES H+ Y APORTA ENERGIA PARA BOMBA
DE H+K+ ATPASA.

INJURIA CELULAR Y EPITELIAL

 Mecanismos Defensivos
Barrera Mucosa.
• Secreción de mucus y bicarbonato
• Restitución celular
• Flujo sanguíneo mucosa gástrica
• Prostaglandinas.
Mecanismos defensivos Barrera
Mucosa. Liquido luminal

Monomeros
solubles de
H+ pepsina glicoproteinas

PH2

Glicoproteína Gel
polimérica no Mucoso
CO2+H20 (capa
PH7 degradada
inmovil)

HCO3- moco

Modelo para la neutralización superficial del ion hidrógeno por el

bicarbonato en el interior de la capa inm ov il del gel m ucoso- gástrico. La
secreción de bicarbonato por parte de las células m ucosas m antiene
alcalino el ph de la superficie m ucosa v ecina. Las células m ucosas
superficiales secretan constantem ente glicoproteína polim érica no
degradada en el gel mucoso, y el gel es perm anentem ente solubilizado
por la pepsina lum inal.
Secreción bicarbonato y
mucus
• Gel mucoso de pacientes con úlcera
gástrica presenta alteración en
glicoproteínas con menor resistencia a
agentes lesionales.
• Secreción duodenal de bicarbonato en
pacientes con UD es menor que en los
controles sanos: ¿causa o consecuencia?
Restitución celular.

• Mecanismo inicial de reparación de la

mucosa.
• Se produce por migración de células
vecinas al epitelio lesionado
• Independiente de procesos como división
celular.
A. Requiere de lamina basal indemne.
B. Requiere flujo sanguíneo adecuado.
Flujo Sanguíneo Mucosa.

• Satisfacer demanda metabólica.

• Eliminar ácido difundido desde epitelio.

• Disminución del flujo sanguíneo es evento

gatillante el úlceras de estrés en pacientes
hospitalizados.
Prostaglandinas
• Provenientes del metabolismo del ácido
araquidónico.

1. (-) secreción gástrica ácida

2. (+) producción de mucus y bicarbonato
3. aumento regeneración epitelial
4. incrementa flujo sanguíneo mucosa

• inhibidas por AINEs.

Alteración Mecanismos
Defensivos Barrera Mucosa
• Helicobacter Pylori
• AINEs
• Estrés
• Gastrinomas
• Alteraciones motilidad gastroduodenal
• Otros factores coadyuvantes
• Miscelaneas.
 ESTRES TABACO

ACIDO+
AINEs H.PYLORI
PEPSINA

VHS1

ALTERACION DE MECANISMOS DE ¿?
Z.E. DEFENSA/REGENERACION DE LA
MUCOSA GASTRICA

ULCERA
AGUDA
Helicobacter Pylori
• Causa de gastritis
antral asociada a
úlcera péptica
• 70 a 84% en úlcera
gástrica
• 90 a 94% en úlcera
duodenal
• Riesgo para CA
gástrico y linfomas
Australianos ganan el Premio Nobel
de Medicina 2005

• Premio Nobel de Medicina

• Su identificación, en
• Científicos Robin Warren
y Barry Marshall
y Fisiología 2005, por su
descubrimiento de la
helicobacteria pylori y su
papel en el tratamiento y
curación de la gastritis y
en la úlcera péptica.
1982, está considerada
uno de los episodios
científicos más relevantes
de los últimos 25 años
Helicobacter Pylori

• Factores de virulencia:
– Adhesinas específicas epitelio
gástrico
– Actividad de ureasas
– Producción fosfolipasas y
citocinas
– Intensa respuesta inflamatoria
Helicobacter Pylori

• Factores propios de la bacteria:

• (Distintos genotipos y fenotipos de cepas)
• Interacción con huésped:
• Susceptibilidad genética individual para
diferentes respuestas inflamatorias e
inmunológicas.
• Factores exógenos que intervienen en
la infección crónica.
Cepas de H. Pylori
• Proteína CagA o proteína asociada a la citotoxina,
codificada por el gen cagA que está presente en tan sólo
el 60-70 por ciento de las cepas de H. pylori.

• La proteína VacA, también denominada proteína

citotóxica vacuolizante. El gen vacA que está presente
en todas las cepas de H. pylori, si bien tan sólo el 50-65
por ciento de las cepas de este microorganismo
producen citotoxinas de tipo VacA.

• Cepas CagA y VacA son las mas virulentas

Helicobacter Pylori y
Ulcera Gástrica
• Alteraciones funcionales gástricas:
– Aumento niveles basales de gastrina

– Aumento peak máximo de secreción

ácida

– Disminución producción somatostatina

– acetilcolina, óxido nitroso y VIP??
 Helicobacter Pylori y
Ulcera Duodenal
– Hipergastrinemia inducida por helicobacter

– alteración células productoras de somatostatina.

– Presencia de metaplasia gástrica en la región

bulbar.

– 80% de sujetos con úlcera duodenal tienen

disminuida su producción basal de bicarbonato,
lo cual mejora al erradicar helicobacter.
 Ulcera duodenal
• Infección del H. pylori
• Gastritis antral
• Hipergastrinemia
• Aumento del ácido y del pepsinógeno
• Metaplasia gástrica a nivel duodenal como
método defensivo frente a la acidez ( cuadro
inflamatorio)
• Fijación selectiva del H. pylori a nivel de la
metaplasia duodenal
• Incremento del proceso inflamatorio y eventual
úlcera duodenal
AINEs
Antiinflamatorios no
esteroidales
• Amplio espectro de lesiones gastroduodenales.

• Efecto lesional directo sobre la mucosa (ácido

débil, alteran las propiedades del moco)

• Efecto ulcerogénico producido por inhibición de

la producción de Prostaglandinas endógenas
 Vía de las ciclooxigenasas
• Se han identificado dos formas isomorfas de
ciclooxigenasa, la cox1 y la cox2.

– La cox1 tiene gran importancia en el mantenimiento

de las funciones gástricas normales y de otros
órganos.

– La cox2 es una forma inducible que aumenta en las

zonas de inflamación.

– en la mucosa gástrica intacta predomina la cox1,

mientras que la cox2 está prácticamente ausente.
AINES
Riesgo de
Intervalo confianza
complicaciones
(95 por ciento)
(Odds ratio)

Piroxicam 11,1 (6,2-20,2)

Indometacina 4,7 (3,0- 7,4)

Diclofenaco 3,9 (2,3- 6,5)

Ac. Acetilsalicílico 2,8 (1,7-4,8)

Ibuprofeno 1,8 (1,9-2,8)

Ulcera
por
estrés
 Gastrinoma: Síndrome de
Zollinger-Ellison
• Ulcera péptica como consecuencia de la
secreción excesiva de gastrina por un
tumor neuroendocrino (>% páncreas),
siendo esta la causa en <1% de las
úlceras pépticas.

• Sospechar asociado a:
– Diarrea esteatorreica: SMA
– Úlcera de localización atípica (postbulbar)
– Hipergastrinemia (N: 0,1-100ug/ml)
Ulcera Perforada
Tratamiento de Sd. ulceroso
• Suspender el cigarrillo
• Evitar te, café y bebidas que contienen
cafeína.
• No ingerir alcohol (no viernes atrás)
• No tomar aspirina ni AINES
• Dieta balanceada con ingesta regular de 3
comidas diarias con horario, sin aliños ni
irritantes gástricos.
Tratamiento de Sd. ulceroso
• Antibioterapia de eliminación de H. Pylori:
• Amoxicilina: 500mg c/8 a 1g c/12hrs vo asociado a:
• Metronidazol: 500mg c/8 vo o claritromicina 500mg
c/12hrs
• Por 7 a 10 días.
• Bloqueadores H2: cimetidina, ranitidina, famotidina.
• Inhibidores de la H+, K+ -ATPasa (bomba de protones):
omeprazol 20-40mg c/24h, lansoprazol 30mg c/24h y
esomeprazol 40mg c/24h (para los ABC1).
• Protectores de la mucosa gástrica: el bismuto
subsalicilato y el sucralfato: recubren la úlcera
permitiendo su cicatrización.
Fin