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Volumen 5, Nmero 1

Artemisa en lnea

Ene.-Mar. 2009

Tendinopatas en deportistas
Osvaldo Pangrazio Kullak*

INTRODUCCIN

Objetivos:

Los principales problemas de la a) Describir las tendinopatas ms frecuentes patologa tendinosa estn repreen el deportista. sentados por las lesiones deporb) Esbozar el cuadro clnico en cada caso. c) Proponer el tratamiento conservador y, en tivas de alta competencia, por sosu caso, quirrgico para cada entidad. breuso y las rupturas completas. Ello se debe al gran aumento de lesiones de este tipo y a la controversia que an existe en el tratamiento y rehabilitacin de estas enfermedades. La prevencin es el aporte fundamental que podemos ofrecerle a nuestros atletas, pero no olvidemos que las presiones de la rpida recuperacin muchas veces nos conducen al fracaso. La actividad repetitiva, frecuentemente excntrica, produce microtraumas acumulativos que debilitan las estructuras tendinosas (clulas, fibras, matriz extracelular, vasos) y llevan a una lesin por sobreuso. En otras palabras, cuando el proceso destructivo del estiramiento sobrepasa la capacidad reparativa, provoca rupturas micro y macroscpicas, inflamacin, edema y dolor.
ANATOMA Y COMPOSICIN DE LOS TENDONES

Los tendones estn compuestos en 70% por colgeno tipo I y por fibras elsticas en 2%. Ambos elementos estn incorporados en la matriz extracelular, compuesta adems por proteinglicanos, cido hialurnico, glicoprotenas y agua. La matriz es un gel hidroflico que mejora la elasticidad del tendn contra la compresin y el cizallamiento. Estos elementos son producidos por los tenoblastos y tenocitos que se organizan en cadenas y uniones formando fibras. Las fibras colgenas son la unidad bsica del tendn.

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Chairman Captulo AO Paraguay. Director Mdico de la APF (Asociacin Paraguaya de Ftbol). Presidente de la SPARD (Sociedad Paraguaya de Artroscopia, Rodilla y Trauma Deportivo).

Direccin para correspondencia: Dr. Osvaldo Pangrazio Kullak. Asuncin Medical Center, Av. Bernardino Caballero No. 729. Asuncin, Paraguay. Correo electrnico: opangrazio@hotmail.com

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Una fina capa de tejido conectivo (endotendn) cubre cada fibra colgena. Un manojo de fibras colgenas forma un subfascculo (fascculo primario) y un grupo de stos, forma un fascculo (fascculo secundario). La agrupacin de fascculos forma el tendn (fascculo terciario) que es rodeado por el epitendn.
VASCULARIZACIN DE LOS TENDONES

La vascularizacin de los tendones se realiza mediante tres fuentes: 1) Unin miotendinosa, vasos provenientes del msculo. 2) Unin osteotendinosa, vasos provenientes del hueso. 3) Peritendn y mesotendn, vasos provenientes de tejidos vecinos.
COMPORTAMIENTO FUNCIONAL Y MECNICO DE LOS TENDONES

La funcin primaria de los tendones es transmitir la fuerza creada en el msculo a los huesos, haciendo posible el movimiento articular. Para hacer esto, los tendones deben ser capaces de resistir altas fuerzas tensiles pero con elongacin limitada. En otras palabras, los tendones transmiten cargas con mnima prdida de energa y deformacin. Sin embargo, el tendn es elstico y capaz de deformarse y retornar a su longitud original. En este aspecto, las uniones mio y osteotendinosa son partes muy importantes de la unidad funcional. Las caractersticas fsicas de los tendones incluyen: a) Fuerza b) Flexibilidad c) Elasticidad
TENDINOPATAS MS FRECUENTES EN EL DEPORTE

1) 2) 3) 4)

Tendinitis rotuliana Tendinitis aquiliana Epicondilitis Pubalgia

1) Tendinitis rotuliana

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La rodilla es una articulacin muy complicada y debe soportar diferentes tipos de cargas y movimientos, lo que muchos deportistas y entrenadores sobredimensionan y es as que se produce la lesin. La tendinitis rotuliana es la llamada rodilla del saltador debido a microtrauma por repeticin. Se produce generalmente en el ftbol, basketball, tenis, voleibol, atletismo tanto en deportistas profesionales como amateurs.

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Mecanismo de produccin: a) b) c) e) f) g) Sobrecarga del entrenamiento Movilizacin excntrica de la rtula Desejes de la rodilla (valgo-varo) Pie plano y cavo Rtula alta Condicin fsica deficiente

Formas clnicas: De insercin (90%) De tendn (10%) Estadios: I. Dolor que aparece despus del esfuerzo II. Dolor durante el esfuerzo III. Dolor que impide terminar el entrenamiento IV. Ruptura tendinosa Diagnstico clnico: Anamnesis Inspeccin (dolor puntual en zona de insercin) Estudios complementarios: Rx de rodilla AP/lateral y rtula tangencial Ecografa del tendn Resonancia magntica Cmo tratamos la tendinitis? Estadio I: Conservador - Crioterapia - AINES - Ejercicios isomtricos pliomtrico y elongacin del cuadrceps e isquiotibiales. Entrenamiento diferenciado. Estadio II: Igual al I, insistir en buen calentamiento y elongacin con propiocepcin; no incluir al atleta en las tareas normales del grupo. Fuera del entrenamiento, sesiones de ultrasonido y masoterapia rotuliana. Estadio III: Seguir con el mismo protocolo, reposo ms prolongado, evitar los AINES. Si no existe mejora en un periodo de 3-6 meses, plantear la ciruga. Estadio IV: Ciruga.

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Cmo la realizamos: Artroscopia previa con desbridamiento y shaving de los alerones rotulianos y de los polos de la rtula si es necesario. Posteriormente, incisin anterior de la rodilla de 6-8 cm, bursectoma, luego nueva incisin y liberacin del peritendn minuciosamente (Figura 1). Realizar 3-4 incisiones de descarga del tendn rotuliano en forma longitudinal, control de la hemostasia (Figura 2). Drenaje subcutneo y cierre por planos. Retiro del drenaje a las 24 h. Cmo lo recuperamos: Inmovilizador de rodilla por 2 semanas y descarga parcial con 2 muletas. Ejercicios isomtricos y movilidad de rodilla 0-0-90. Ejercicios de cadena cerrada e hidroterapia. A las 6-8 semanas iniciar ejercicios especficos con cargas concntricas. A las 10 semanas ejercicios Figura 2. Incisiones longitudinales en el tendn aerbicos diferenciados. rotuliano para descarga. Insistir en la fuerza muscular y la movilidad (Figura 3). Alta a partir de las 12-14 semanas 2) Tendinitis aquiliana

Figura 1. Liberacin cuidadosa del peritendn rotuliano.

El tendn de Aquiles debe soportar cargas importantes en el deporte, pero adems campos de juego en mal estado. Otro de los grandes inconvenientes son los calzados deportivos no adecuados.1 Mecanismo de produccin: Sobrecarga del entrenamiento Entrenamiento deportivo defectuoso2

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Fallas en el entrenamiento Pie plano y cavo2 Genus varo o valgo Superficies inadecuadas Desequilibrios musculares Doping

Fases de la lesin: 1) Fase traumtica (factor desencadenante)3 2) Fase inflamatoria (infiltracin celular) 3) Fase degenerativa (necrosis) 4) Fase de ruptura (alteracin de la tensin) Diagnstico clnico: Dolor durante el entrenamiento Inflamacin difusa en el tendn Crepitacin a la palpacin Cambio en la coloracin de la piel Estudios complementarios: Rx de tobillo AP/lateral Ecografa del tendn de Aquiles Resonancia magntica Cmo tratamos la tendinitis: Conservadoramente (fase traumtica e inflamatoria) con: a) b) c) d) e) f) Reposo deportivo Crioterapia. AINES Talonera con 1 cm de altura Elongaciones del sleo, gemelos y glteos Ejercicios excntricos del sleo y glteos Lser y ultrasonido

Figura 3. Fortalecimiento muscular para rehabilitar tendn patelar.

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Si no hay mejora en un periodo de 3-6 semanas, se recomienda el tratamiento quirrgico. Quirrgico (fasciotoma endoscpica)4,5

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Cmo lo realizamos: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Paciente en decbito ventral5 Manguito hemosttico a 250 mmHg Se marca la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo (Figura 4) Se marcan las vas de abordaje proximal y distal Incisin de 2 cm a nivel del calcneo Diseccin con Metzenbaum e introduccin de cnula ranurada entre el tendn y peritendn en direccin caudal Introduccin del artroscopio y giro del mismo (Figura 5) Liberacin de la fascia y el peritendn en sentido longitudinal con bistur retrgrado (en forma de gancho) Visualizacin del exudado y sangrado Verificacin con el palpador de la liberacin Cierre y vendaje compresivo hasta la rodilla por 24 horas

Cmo lo recuperamos: a) Uso de muletas por 2 semanas b) Rehabilitacin de pie y tobillo c) Elongacin de los msculos en forma pasiva d) Crioterapia e) Lser-ultrasonido f) Hidroterapia g) A partir de la 4 - 6 semana ejercicios progresivos en mltiples planos h) Propiocepcin y fortalecimiento muscular excntrico i) A partir de la 10 semana carrera en forma gradual j) Reinsercin a las prcticas a partir de la 12 semana

Figura 4. Identificacin externa del tendn en su insercin sea y en la unin miotendinosa

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Figura 5. Introduccin del artroscopio para visualizar el trayecto del tendn y efectuar la liberacin de la fascia y del peritendn en forma subcutnea con visualizacin directa.

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3) Epicondilitis La epicondilitis o codo del tenista es una entidad diagnosticada con ms frecuencia en no atletas que en jugadores de tenis. Est caracterizada por dolor en la cara anteroexterna del codo a nivel de los msculos epicondleos (extensor carpiradialis brevis, el extensor carpiradialis longo y extensor comn de los dedos) y raramente relacionada con el trauma. Mecanismo de produccin: Sobrecarga del entrenamiento Gesto deportivo defectuoso (tipo de raqueta en el tenis) Musculatura hipertrfica y acortada Codo en deseje en valgo Aparicin entre los 35-45 aos

Clasificacin de la lesin: 1. Patologa tendinosa: se refiere a aquella que involucra solamente al segundo radial externo. 2. Patologa articular: es en la cual el trastorno asienta a nivel de la articulacin hmero - radial fundamentalmente. 3. Patologa neurolgica: se refiere a la condicin en la que el afectado es el nervio radial, ya sea en su rama sensitiva o motora. 4. Compleja: la de mayor frecuencia de aparicin, y combina las variantes mencionadas anteriormente. Factores desencadenantes: Microtrauma a repeticin. Fuerzas intrnsecas por contractura muscular. Fuerzas extrnsecas por sobreestiramiento traumtico. Sintomatologa: Dolor. Signos de flogosis. Hematoma. Pesadez del antebrazo. Fatiga del miembro superior. Parestesias. Movilidad activa.

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Diagnstico clnico: Dolor a la compresin de la masa muscular epicondlea. Dolor a la dorsiflexin de mueca resistida.

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Dolor en la pronosupinacin pasiva, activa o contra resistencia. Derrame articular. Coffee-cup test. Chasquido, resalto o bloqueo.

Estudios complementarios: Radiologa simple. Ecografa. TAC. RNM. EMG.

Cmo tratamos la epicondilitis en forma conservadora: AINES. Crioterapia. Reposo. Rehabilitacin muscular y elongaciones. Coderas e inmovilizacin. Fisioterapia. Infiltracin.

Cundo tratamos la epicondilitis en forma quirrgica: Fracaso en el tratamiento conservador. Aumento de los sntomas a pesar del tratamiento realizado. Incapacidad para la vida diaria. Cmo lo realizamos: Paciente en decbito dorsal Manguito hemosttico a 200 mmHg Se marca la insercin proximal de los msculos epicondleos Incisin de la piel a nivel de la cpula radial Incisin transversa con fasciotoma de los msculos extensores y supinadores Diseccin de los septos musculares Hemostasia Cierre de la piel Inmovilizacin por 2 semanas

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Cmo lo recuperamos: Magnetoterapia Ejercicios de movilidad pasiva del codo

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Elongacin de los msculos en forma pasiva Crioterapia Lser-ultrasonido Propiocepcin y fortalecimiento muscular excntrico A partir de la 8-10 semana evaluacin final y alta

4) Pubalgia Sndrome doloroso de la regin pbica e inguinal, afecta a los deportistas y particularmente al futbolista.6 El trabajo de prevencin es lo ms importante y hay que tener cuidado especialmente en las pretemporadas donde los entrenadores exiESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC gen el mximo a los atletas. Previo a esto se debe realizar un examen ortopdico, clnico y odontolgico minucioso.7 Recordar que las pubalgias bajas se curan en un alto porcentaje con tratamiento mdico y rehabilitacin. Mecanismo de produccin: a) Desequilibrios musculares entre aductores y msculos anteriores y oblicuos del abdomen.7 b) Tcnica deportiva defectuosa.8 c) Discopatas dorso-lumbares. d) Desequilibrio pelviano. e) Elongaciones insuficientes antes y despus de la prctica.8 f) Estrs de la competencia. Sintomatologa: Dolor en regin pbica con el esfuerzo (unilateral o bilateral).9 Irradiacin del dolor hacia el abdomen. Dolor a la abduccin forzada o la aduccin con resistencia Crepitacin sinfisial durante movilizacin de las del iliaco.9

Estudios complementarios: Rx de pelvis AP-axial y con apoyo monopodal (buscar las alteraciones degenerativas con fenmenos artrsicos, lisis pubiana, esclerosis subcondral e incluso fenmenos de osteofitosis) Rx de columna lumbar AP-lateral (discopatas) Resonancia magntica (evaluacin de partes blandas) Ecografa abdominal y pbica (descartar hernias)

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Diagnstico diferencial: Desgarros musculares.10 Hernia inguinal.10

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Neuralgias del cordn. Anormalidades de la pared abdominal.10 Desprendimientos epifisarios. Perthes. Necrosis asptica de cabeza femoral. Orquitis. Epididimitis. Prostatitis. Hidrocele. Hernia discal. S. pico transverso.11 S. obturador.

PROTOCOLO DE REHABILITACIN EN FORMA CONSERVADORA

Fase I: Reposo deportivo por 2-4 semanas AINES Masoterapia de los rectos mayores y aductores Crioterapia-ultrasonido y electroterapia Plantillas ortopdicas

FASE II:

Ejercicios de elongacin progresivos y prolongados del psoas, recto anterior, isquiotibiales y aductores Fortalecimiento de los msculos abdominales13 Hidroterapia Bicicleta esttica Fase III: Reinsercin del atleta al campo de juego en forma diferenciada Ejercicios aerbicos Fortalecimiento muscular dinmico Insistir con la elongacin Trabajos diferenciados con baln Alta si el atleta est libre de dolor en los trabajos con baln

Cmo lo realizamos:

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Paciente en posicin decbito dorsal, con rodillas flexionadas, talones juntos y abduccin de ambas caderas (posicin de rana) Anestesia local o raqudea Incisin longitudinal interna sobre aductor mediano cerca de su insercin en el pubis. Diresis de piel y TCS Prolija hemostasia, se procede al corte del msculo con electrobistur Drenaje y cierre de piel

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Cmo lo recuperamos: Piernas entreabiertas 24-48 h Deambulacin progresiva a partir del 3er da Fisioterapia Trotes a partir de la 3a semana Alta deportiva sin dolor

CONCLUSIN

Como conclusin final, podemos manifestar que la prevencin juega un rol fundamental para evitar este tipo de lesiones y adems el diagnstico exacto de las tendinopatas nos brinda la oportunidad de que con buen tratamiento conservador evitemos la ciruga.12 Debemos recordar que actualmente se asocian a este tipo de tratamiento los factores de crecimiento para la rpida recuperacin de la afeccin. Finalmente, no nos dejemos presionar por los dirigentes, atletas y su entorno deportivo para la rpida recuperacin: seamos nosotros los responsables en dicho proceso.
BIBLIOGRAFA
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