HIGADO

es el mayor rgano del cuerpo humano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a 1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, es proporcionalmente superior. El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta travs de la lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo. Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a 22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente, mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dorso- ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que la extremidad craneal del rin derecho. Tiene la forma de una cua con la base a la derecha y el pice a la izquierda, es irregularmente hemisfrico con una faz diafragmtica, convexa, extensa y relativamente lisa y otra faz visceral, cncava y ms irregular-

El tejido del parnquima heptico est compuesto lbulos unidos por un tejido areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta, la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y nervios, estando todo el conjunto revestido por una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa(tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor parte de la superficie del rgano. Est ntimamente adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa (tunica areolar) se sita debajo del revestimiento seroso y recubre toda la superficie del rgano. Es de difcil identificacin, excepto donde la serosa est ausente. En el hilio la tnica fibrosa se contina con la cpsula fibrosa de Glisson, en la superficie del rgano, al tejido areolar que separa los lbulos. Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a la superficie del rgano. Son ms o menos hexagonales, con las clulas agrupadas en torno de una vena centrolobulillar,

divisin menor de la vena heptica. Las paredes adyacentes de los lbulos vecinos hexagonales (o irregularmente poligonales) estn unidas entre s por una cantidad mnima de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cada lbulo consiste en un conjunto de clulas, clulas hepticas, distribuidas en placas y columnas radiadas, irregulares, entre las cuales se encuentran los canalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clulas estn tambin los diminutos capilares biliares. Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial de una glndula de secrecin, o sea, clulas que secretan; vasos sanguneos en ntima relacin con las clulas, con la sangre a la cual la secrecin deriva; y ductos, a travs de los cuales la secrecin es eliminada. El espacio porta es la denominacin dada a los espacios existentes en todo el parnquima en los cuales se encuentran distribuidas las ramas menores de la vena porta, de la arteria heptica y de los ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas por un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fibrosa perivascular o cpsula de Glisson. LIGAMENTOS El hgado est fijado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cinco ligamentos; cuatro de stos el falciforme, el coronario, el triangular derecho y el triangular izquierdo son pliegues peritoneales; el quinto, el ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es realmente un ligamento sino un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. El hgado est unido tambin a la curvatura menor del estmago y al duodeno por los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal, respectivamente. El ligamento falciforme (ligamentum falciforme hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, est constituido por hojuelas peritoneales que se originan de la reflexin del peritoneo visceral heptico sobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del borde anterior del hgado el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo. El ligamento falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin, aunque, probablemente, limite los desplazamientos laterales. El ligamento coronario (ligamentum coronarium hepatis) consiste en una hojuela anterior y una posterior. La hojuela anterior o anterosuperior es la reflexin del peritoneo visceral de la cara superior del hgado sobre el diafragma, y se contina con la hojuela derecha del ligamento falciforme. La hojuela posterior, reflexin del peritoneo visceral de la cara inferior del hgado sobre el peritoneo parietal posterior, se refleja del margen caudal del rea desnuda hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha, siendo llamado ligamento hepatorrenal

 Los ligamentos triangulares (ligamentos lateralis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento triangular derecho (ligamentum triangulare dextrum) est situado en el extremo derecho del rea desnuda, constitudo por un pequeo pliegue que se prende al diafragma, formado por la aposicin de las hojas anterior y posterior del ligamento coronario. El ligamento triangular izquierdo (ligamentum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante grande que une la parte posterior de la cara superior del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anterior se contina con la hoja izquierda del ligamento falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado. El ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) es un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo, se dirige hacia lo alto, en la margen libre del ligamento falciforme, hacia la incisura del ligamento redondo en el hgado, a partir de la cual podr ser seguido en su fisura propia, en la cara inferior del hgado, hacia el hilio, donde se contina con el ligamento venoso. El ligamento venoso, similar al ligamento redondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto venoso que conecta la rama izquierda de la vena porta con la vena heptica izquierda prximo a la unin con la vena cava inferior. No tiene funcin de fijacin heptica.

CIRCULACIN Los vasos relacionados con el hgado son la arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas (o suprahepticas). El conocimiento de la circulacin y sus variaciones anatmicas es de suma importancia en la ciruga heptica.

Circulacin Arterial La arteria heptica abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente 25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesario. La obstruccin de la arteria heptica en un hgado normal es usualmente inofensiva pero, si ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitualmente de necrosis heptica o de las vas biliares.imadamente

Circulacin Venosa La circulacin venosa comprende el flujo venoso que llega al hgado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava inferior a travs de las venas hepticas.

VENA PORTA La vena porta drena la sangre del rea esplcnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hgado.

Anatmicamente la vena porta est formada por la confluencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior

Venas Hepticas El drenaje venoso del hgado empieza en el parnquima heptico, en las vnulas centrales o intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores que se disponen en dos grupos. El grupo superior en general consiste en tres grandes venas, la heptica derecha, la heptica media y la heptica izquierda, que convergen hacia la cara posterior del hgado y se abren en la vena cava inferior. Las venias del grupo inferior varan en nmero y son de tamao pequeo, se originan en los segmentos I (lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo inferior son llamadas tambin venas hepticas derechas accesorias. Las tributarias de las venas hepticas discurren aisladas y se encuentran en contacto directo con el tejido heptico. No poseen vlvulas.

CONDUCTOS BILIARES El tracto biliar adems de almacenar la bilis producida en el hgado, la transporta tambin hacia el duodeno donde es necesaria para la digestin y absorcin de las grasas. La bilis se produce en los hepatocitos y es constantemente secretada hacia los canalculos bilferos intercelulares (capilares bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez mayores llega a los ductos principales. Cerca de 13% de los individuos presentan variaciones anatmicade los conductos biliares. INTRA-HEPTICOS Los canalculos bilferos intercelulares (capilares biliferos) se inician como pequeos espacios tubulares situados entre las clulas hepticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos clulas o en el ngulo de encuentra de tres o ms clulas, estando siempre separados de los capilares sanguneos por una distancia mnima igual a la mitad de la longitud de una clula heptica. Los canales as formados se proyectan hacia la periferia del lbulo y se abren en los ductos bilferos interlobulares, que transcurren por la cpsula de Glisson acompaando a la vena porta y la arteria heptica. Al final se forman dos troncos principales, heptico derecho y heptico izquierdo, que salen del hgado a travs del hilio y se unen para formar elconducto heptico

EXTRA-HEPTICOS La unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio heptico, forman el canal biliar principal, conducto heptico, que se dirige hacia la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omento menor, donde se junta, en ngulo agudo, al conducto cstico para formar el conducto coldoco que drena en el duodeno. El conducto heptico y parte del coldoco se acompaan por la arteria heptica y la vena porta. El conducto coldoco est formado por la unin de los conductos cstico y heptico comn; tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro medio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo del borde derecho del omento menor, dorsalmente a la porcin superior del duodeno, ventralmente a la vena porta y a la derecha de la arteria heptica.

ESFINTER DE ODDI El conducto coldoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del pncreas, dentro del parnquima pancretico, y se dirige hacia la segunda porcin del duodeno, entrando oblicuamente en la pared duodenal junto con la parte terminal del conducto pancretico, o conducto de Wirsung. Antes de entrar en el duodeno, atravesando el esfnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico transcurren juntos aproximadamente durante dos centmetros, separados por un septo transampular. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, donde se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater, entran en la luz duodenal como una protrusin que recibe el nombre de papila de Vater.

El esfnter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancretico con sus esfnteres pasam a travs de la pared duodenal. El tamao, longitud, del esfnter de Oddi determina la influencia del tonos y del peristaltismo duodenal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos hacia el duodeno

VESICULA BILIAR Y CONDUCTO CISTICO La vescula biliar es un saco msculo membranoso cnico o en forma de pera, que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara inferior del lbulo derecho del hgado, extendindose de la extremidad derechade la porta el borde inferior del rgano. La superfcie de la vescula que no est en contacto con la superficie del hgado est cubierta por peritoneo. Ocasionalmente la vescula est toda recubierta por peritoneo. En esos casos se une al hgado por una especie de mesenterio. Anatmicamente la vescula biliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello. La irrigacin vascular consiste en una nica arteria cstica que normalmente surge de la arteria heptica. El retorno venoso ocurre a travs de mltiples pequeas venas que corren hacia la superficie del hgado o hacia el conducto cstico y se unen a las venas del conducto heptico comn antes de entrar en el sistema venoso portal. La inervacin de la vescula, motora y sensitiva, semejante a la de otras vsceras gastrointestinales, se da a travs de fibras parasimpticas y simpticas Histolgicamente, la vescula posee cuatro capas: mucosa (epitelio columnar y lmina propia), muscular (fina capa de msculo liso), perimuscular (tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal). El conducto cstico se origina del cuello de la vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la izquierda y se une al conducto heptico para formar el conducto coldoco, aunque, en algunos casos, puede unirse al conducto heptico derecho. La longitud y el dimetro son variables, la longitud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12 mm. La mucosa que reviste la superficie interna del conducto cstico se eleva en una serie de pliegues en forma de media luna, en nmero de cuatro a diez, proyectndose en la luz en sucesin regular y estn dirigidas oblicuamente, presentando el aspecto de una vlvula espiral continua, vlvula espiral de Heister. La funcin de las vlvulas es prevenir o impedir la distensin excesiva o el colapso del conducto cstico durante los rpidos cambios de presin en la vescula o en el conducto coldoco. Las vlvulas mantienen un gradiente de presin continuo entre la vescula y el conducto heptico permitiendo un flujo biliar lento y estable en ambas direcciones. Cuando el conducto se distiende los espacios entre los pliegues se dilatan dejando el conducto cstico con una apariencia externa torcida.