PANCREATITIS CRÓNICA (II).

16-11-2005

Ya comentamos en la primera parte de la lección que esta entidad

patológica se trata de un proceso inflamatorio de expresividad clínica
variable. Aún así, el eslabón final en la cadena evolutiva de esta inflamación
es la fibrosis del páncreas, lo cual conduce a una insuficiencia pancreática
que se manifiesta clínicamente como: diabetes, malas digestiones y dolor.

A mayor grado de fibrosis, mayor sintomatología derivada de la insuficiencia

pancreática, y más dolor.

Esta parte de la lección versa sobre las complicaciones de la pancreatitis

crónica, así como el diagnóstico y el tratamiento de este proceso patológico.

* COMPLICACIONES.

- Pseudoquistes: el páncreas se rompe por hiperpresión (ya que el jugo

pancreático se va acumulando dentro), y el organismo lo encapsula para
delimitarlo. En definitiva, el pseudoquiste será una colección encapsulada de
jugo pancreático. Esta complicación aparece hasta en el 50% de los
pacientes, siendo poca su repercusión clínica si su tamaño no excede de los
6mm, pero pasado este umbral de tamaño, los problemas derivados
tendrán mucha mayor importancia, sobre todo por compresión.

- Adenocarcinoma de páncreas: este tumor aparece con mayor

frecuencia cuando está asociado a pancreatitis crónica. Tras el diagnóstico
de la pancreatitis crónica, un 5% de los pacientes desarrollan el
adenocarcinoma.

- Estenosis de la vía biliar: principalmente por tres mecanismos: (1)

porque la fibrosis del páncreas comprima al conducto; (2) o por edema
inflamatorio de la cabeza del páncreas que comprime al conducto; (3) o
bien porque un pseudoquiste comprima al conducto biliar.
Puede ser asintomática (sin ictericia) pero habrá colestasis (con aumento de
la GGT y de la FA). Otras veces habrá ictericia.

- Estenosis del aparato digestivo: ya sea por la fibrosis o por

pseudoquistes, que comprimen el tubo digestivo, sobre todo el duodeno.

- Derrame pleural y/o ascitis: en el abdomen puede aparecer ascitis

pancreática; en el tórax puede aparecer derrame pleural, típicamente en el
lado izquierdo.

- Úlceras duodenales: elevada incidencia. La ausencia de producción de

bicarbonato debido a la insuficiencia pancreática, causa que el pH ácido del
estómago no se tampone al llegar al duodeno (que debe tener un pH
básico). Por esto, el ácido gástrico causa ulceración en el duodeno.
- Hemorragia digestiva: es sin duda una de las complicaciones más
graves de la pancreatitis crónica, y se puede deber principalmente a las
siguientes causas:
- Úlcera duodenal sangrante;
- Uso de antiinflamatorios/analgésicos (por el dolor asociado);
- Rotura de pseudoquiste y liberación de jugo pancreático, que
erosiona las estructuras que encuentra (el duodeno);
- Sangrado pancreático a través de la papila (Aemosuccus
pancreático);
- El pseudoquiste o la fibrosis pueden trombosar la vena esplénica, de
la cual nacerá la vena porta. La sangre del bazo puede o bien romper el
bazo por hiperpresión (hemorragia por rotura esplénica secundaria a
hiperpresión en bazo congestivo); o bien dar hipertensión portal izquierda,
con desarrollo de circulación colateral hacia los vasos gástricos cortos
(hemorragia por varices en estos vasos colaterales).

* DIAGNÓSTICO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA.

El diagnóstico se basa sobre todo en las técnicas de imagen, dado que la

clínica es de sospecha y la exploración física es bastante anodina. Por ello el
diagnóstico dependerá de las pruebas complementarias. Estas técnicas de
imagen no sólo nos determinan el diagnóstico, sino que también nos
orientan hacia la medida terapéutica a utilizar en cada caso.

La aplicación de estas pruebas diagnósticas complementarias debe ser

sistemática y secuencial a lo largo del tiempo (meses); en este sentido,
observamos que los cambios focales se convierten en segmentarios y luego
son difusos, porque las lesiones evolucionan y requieren reevaluación
(mediante repetición de las pruebas).

A continuación procedemos a comentar algo sobre las distintas pruebas de

imagen usadas en el diagnóstico.

1- RX simple de abdomen: podemos encontrar imágenes calcificadas en

la zona pancreática.

2- Ecografía (ECO): técnica, inocua, barata, etc. Podemos valorar el

parénquima pancreático, el sistema ductal (conductos) y la presencia (o no)
de complicaciones. El problema de la técnica es principalmente su limitada
aplicación en pacientes con un grosor considerable de la pared abdominal
(pacientes obesos). Hay que sospechar pancreatitis crónica ante hallazgos
del tipo de los siguientes:

- Márgenes irregulares
- Cambios de tamaño (atrofia/crecimiento por edema inflamatorio)
- ECO-estructura (Patrón irregular en la ECO, calcificaciones)
- Quistes
- Dilatación del conducto pancreático
- Complicaciones: pseudoquistes, trombosis de la vena esplénica, etc.
A la ECO se le puede acoplar la técnica Doppler (ECO-Doppler), lo cual
permite el estudio de las complicaciones vasculares asociadas mediante la
valoración del flujo de los vasos (ejemplo, trombosis de la vena esplénica).

3- TAC ó TC: aporta los mismos datos que la ECO pero sirve para evaluar
fundamentalmente el parénquima. No presenta las limitaciones de
aplicación (obesidad) que tiene la ECO.

4- RMN: Es llamada a ser la técnica “princess” no invasiva, algo así como

un “3 en 1” que nos permite valorar: parénquima, complicaciones y sistema
ductal (colangio-RMN), todo ello con una sola técnica. Por ello desplaza al
TAC y a la ECO, siendo más infalible que las otras dos técnicas.

5- ERCP: (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography), o sea,

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Consiste en el relleno
directo del conducto pancreático mediante inyección de contraste. Sigue
siendo la técnica “Gold Standard”, por ser el método más sensible para
detectar cambios en los conductos, en el diagnóstico de la pancreatitis
crónica.

El principal problema es su limitada aplicación diagnóstica, ya que sólo

manifiesta cambios en el sistema ductal. Aún así, sus aportaciones son las
más importantes: quistes, dilataciones, “stops” en el conducto de Wirsung,
etc. En base a estos hallazgos hacemos la estadificación-clasificación de las
pancreatitis crónicas.

En 1984 apareció la clasificación de Marsella, pero actualmente usamos otra

clasificación distinta:

Grado I: Pancreatitis crónica difusa. Cambios mínimos/moderados en el

sistema ductal: dilataciones, pequeños quistes, etc.

Grado II: Cambios segmentarios a nivel de la cola del páncreas (estenosis,

dilataciones, etc.).

Grado III: Pancreatitis crónica difusa: hay una pancreatitis crónica difusa
severa de todo el sistema ductal (imagen típica del conducto “en cadena de
lagos”). Se trata de un estadio I evolucionado.

Grado IV: Pancreatitis crónica de la cabeza: el conducto pancreático está

muy dilatado, de forma retrógrada. Es igual que el grado II pero
localizado en la cabeza.

Grado V: Pancreatitis crónica obstructiva: muy similar al grado IV pero con

mucha más dilatación.

((A continuación se expondrá una tabla y unas imágenes que hacen

referencia a esta clasificación, que serán cedidas por el profesor tras la
corrección de la clase)).
* DIAGNÓSTICO MEDIANTE TEST DE FUNCIÓN PANCREÁTICA.

A) TEST DE FUNCIÓN EXOCRINA.

1- Test de intubación: se sonda al paciente (por endoscopia, a través del

duodeno) a nivel de la papila. Se mide la producción de jugo pancreático
tras estimular esta secreción mediante la infusión de distintas sustancias
pro-secretoras: secretina, secretina+CCK (colecistokinina), secretina+CRL
(ceruleína); o simplemente dando al paciente una comida rica en grasas,
que también estimula la secreción de enzimas.

2- Test oral: al paciente se le da una comida que contiene unas moléculas

que sólo pueden ser digeridas por la colesterol-esterasa (enzima
pancreática), con la singularidad de que estas moléculas especiales están
ligadas por su extremo a un marcador/trazador radioactivo.

Cuando las moléculas son digeridas por la enzima, el trazador radioactivo se

desliga y se absorbe, con fortuna de que luego será excretado por orina.
Este marcador podrá ser detectado tanto en la sangre (test de PABA) como
en la orina. De tal forma que si no se digiere la molécula (porque no hay
colesterol-esterasa), el marcador radioactivo no se desliga, no se absorbe y
no puede ser luego detectado; se pierde en las heces.

3- Medición de enzimas pancreáticas en heces:

- Grasa en heces: esteatorrea, por ausencia de lipasas pancreáticas.
Esta esteatorrea puede no ser significativa, ya que requiere una ingesta de
grasas de más de 80g/día y la casi total ausencia de lipasas.

- Otras: Elastasa-1; quimiotripsina; etc.

4- Medición de amilasas en sangre y orina: es totalmente inespecífica.

Los valores de amilasa sólo son nulos en el estadio final, cuando ya no
queda páncreas exocrino funcionante. Mientras existe algo de páncreas
exocrino funcionante, quedan niveles de amilasas.
Cuando los valores de amilasas se encuentran elevados hay que sospechar
un proceso pancreático inflamatorio crónico y mantenido. (Marcador de
Actividad).

En resumen, hay distintos modelos de test y técnicas para medir la función

exocrina pancreática, cada uno orientado de forma específica, pero los más
usados son el test oral y la medición de enzimas pancreáticas en heces.

B) TEST DE FUNCIÓN ENDOCRINA.

Principalmente se determina la glucemia en ayuno: si está elevada hay

que sospechar defecto o ausencia de insulina por probable insuficiencia
pancreática endocrina. Suele hacerse test de sobrecarga oral de glucosa
para descartar diabetes.
* TRATAMIENTO MÉDICO DE LA PANCREATITIS CRÓNICA.

Debe estar orientado a subsanar cuatro aspectos: (1) el tratamiento del

dolor; (2) la insuficiencia pancreática endocrina (es decir, tratamiento de la
hiperglucemia); (3) la insuficiencia pancreática exocrina (tratamiento de la
esteatorrea, de las malas digestiones por falta de enzimas pancreáticos); y
por último pero no menos importante, (4) prevenir y/o tratar las
complicaciones aparecidas.

1- El dolor: su tratamiento incluye las siguientes medidas terapéuticas de

carácter médico:
- Abstinencia alcohólica (prohibir consumo de alcohol). ¡ES LA CLAVE!
- Fármacos sustitutivos orales de las enzimas pancreáticas: lipasa,
tripsina, quimiotripsina, etc. Con esto se suple la función productora de
estas enzimas por parte del páncreas (mediante feed-back negativo), de
modo que disminuye el dolor derivado de su secreción y del paso a través
del sistema ductal pancreático.
- Fármacos antiespasmódicos (tipo Buscapina®). Si fallan, se darán
AINE’S+Omeprazol (para prevenir la hemorragia digestiva). Si esto falla, en
última instancia se dan los mórficos.

2- Insuficiencia pancreática endocrina: se manifiesta por esteatorrea.

Su tratamiento incluye las siguientes medidas terapéuticas de carácter
médico:
- No ingerir cantidad > 80g/día de grasas. (Terapia dietética).
- La esteatorrea aparece cuando se pierde un 85% de la capacidad de
producir lipasa pancreática. Por ello hay que dar suplementos enzimáticos
con 20.000-40.000 UI de lipasa, para poder digerir las grasas y evitar la
esteatorrea.

Este fármaco (suplemento enzimático de lipasa) está protegido por

una cápsula que resiste al pH ácido gástrico. Igualmente, la cubierta
capsular del fármaco sólo es digerida en medio con características alcalinas,
como ocurre en el duodeno (pH básico). El problema en las pancreatitis
crónicas es que el páncreas no produce bicarbonato, por lo que el pH ácido
gástrico no es tamponado al llegar al duodeno, acidificando el medio e
impidiendo la digestión de la cápsula y la posterior absorción del fármaco.
Por ello hay que dar también IBP’s para evitar este pH ácido y así mantener
un medio alcalino duodenal, para no comprometer la absorción del fármaco.

- Si falla el fármaco (suplemento enzimático de lipasa), prescribimos

una dieta especial para el paciente, el cual no puede digerir (y por ello no
puede absorber) las grasas. Daremos: ácidos grasos de cadena
corta/mediana (no dar AGCL), vitaminas liposolubles (A, D, E, K), etc.

3- Insuficiencia pancreática exocrina: tratamiento de la diabetes,

primero mediante antihiperglucemiantes (antidiabéticos) orales; y en
segundo lugar, mediante inyección de insulina.
* TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

El tratamiento médico no suele conllevar la curación total de la pancreatitis

crónica, ni la completa solución del problema. El tratamiento quirúrgico, en
cambio:
- Puede enlentecer la evolución del proceso radicalmente,
modificando a mejor el curso natural de la pancreatitis crónica.
- Puede tratar las complicaciones surgidas.
- Se hace necesario, ya que complicación tumoral (adenocarcinoma
de páncreas) es frecuente y muy importante.

En conclusión: el tratamiento quirúrgico puede: (1) tratar el dolor, (2)

también puede frenar el progreso de la enfermedad y (3) prevenir y/o tratar
las complicaciones.

Básicamente la cirugía tiene dos comportamientos generales frente a la

pancreatitis crónica: o bien se reseca el área pancreática afectada por la
inflamación/quistes/pseudoquistes/fibrosis (técnicas de resección), o bien se
deriva el sistema ductal (conducto pancreático) si éste se halla dilatado y/u
obstruido (técnicas de derivación).

A) Técnicas de resección:
La pancreatectomía total no suele estar indicada, por lo tanto suele
realizarse una pancreatectomía segmentaria.

La pancreatectomía segmentaria está indicada en aquellos páncreas con

masas inflamatorias, para prevenir la fibrosis y/o la estenosis ductal, o sea
que se cura el dolor y se tratan/previenen las complicaciones.

A.1.) Si reseccionamos la cola del páncreas hablamos de

pancreatectomía izquierda. No suele plantear grandes problemas.

A.2.) El problema técnico se manifiesta sobre todo en las resecciones a nivel

de la cabeza, dadas las estructuras que allí se encuentran: vía biliar, ducto
pancreático, vasos sanguíneos, etc. Con respecto a las resecciones de la
cabeza, nos encontramos con distintas técnicas quirúrgicas:

- Técnica de Kausch-Whipple ó duodenopancreatectomía cefálica

clásica: no es la mejor técnica pero es la técnica típica en el
adenocarcinoma de cabeza de páncreas. Primero seccionaremos a nivel
gástrico (por encima del píloro, quitándolo), de la vía biliar, a nivel yeyunal
y al nivel de la unión de la cabeza y el cuerpo pancreáticos. Posteriormente
se reconstruye: ascendemos el asa yeyunal para realizarle las anastomosis
(desde vía biliar, estómago, etc) de todas las estructuras afectadas por la
resección, que se abocan a este segmento yeyunal.

- Técnica de Traversa-Longmire ó duodenopancreatectomía cefálica

con preservación pilórica (DPC-PP); (va a ser la mejor técnica) con esta
técnica se preserva el esfínter pilórico, lo cual favorece una mejor digestión
de los alimentos por parte del paciente (comen mejor).
- Técnica de Beger ó pancreatectomía cefálica con preservación
duodenal (PC-PD): (técnica buena, pero a nivel de eficiencia no tanto
como la DPC-PP, dado que el alto nivel técnico exigido impide que se realice
rutinariamente). Esta técnica sólo resecciona la cabeza pancreática,
preservando los vasos y la vía biliar. Por lo tanto a nivel teórico y de
resultados parece ser la mejor opción quirúrgica pero exige una gran
superespecialización por su alta dificultad técnica.

B) Técnicas de derivación:
No está indicada en casos donde predomina la inflamación sino en aquellos
casos en los que el ducto pancreático presenta una dilatación >8mm de
longitud. No podemos ni debemos reseccionar. Lo que haremos será
diseccionar y abrir el páncreas por su parénquima (que puede estar duro,
lleno de calcificaciones, etc.), hasta llegar a visualizar el sistema ductal
intrapancreático. El paso siguiente depende de la técnica quirúrgica
escogida.

Antiguamente se cortaba la cola pancreática y se asociaba una

esplenectomía, de modo que se reseccionaba la cola del páncreas con la
parte del sistema ductal que contenía, y, en el espacio en el que antes se
hallaba el bazo, se ascendía un asa yeyunal para anastomosarla al resto del
páncreas. Esta es la técnica de Pueston-Guillesby, cuyo principal
inconveniente es que no deriva todo el sistema ductal sino sólo la parte que
transcurre por el interior de la cola pancreática.

Actualmente lo que se hace es una pancreatoyeyunectomía latero-

lateral (PY-LL) ó técnica de Partington-Rochelle, cuya principal
aportación y mejora sobre la técnica de Pueston-Guillesby es que sí deriva
todo el sistema ductal intrapancreático.

NOTA: Si no hay ducto derivable ni masa inflamatoria en el páncreas, no

hay indicación de cirugía para ese paciente.

C) Otros tratamientos quirúrgicos: colocación de “stents” en el conducto

pancreático (pero suele acabar fibrosando y ocluyendo); litotricia de los
cálculos y las calcificaciones (pero los pequeños fragmentos causan más
problemas por impactaciones secundarias), etc. Aunque suele haber otras
opciones quirúrgicas, el comportamiento quirúrgico ante la pancreatitis
crónica, en general suele ser: “si hay dilatación, se deriva; si no, se
resecciona”.
Fin de la lección.
JAC & EML
(Jesús Abenza Campuzano).