‘cous de pathologie ingens DrBackst SSS eT LES ANGIOCHOLITES AIGUES LITSIASIQUES Introduction: Teangiocholite aigué (AA) est définie comme une infection bactériepne aigui de la vote biliaire prineipale et ou cles votes bBiaires lutea hépatiques. le (VBR) et la Bile est habituellement secondaire & un obstacle incomplet sur 4a voie biliaire pri lithiase biliaire en constitue l'éticlogie la plus fréquente. ‘T/angiocholite aigut est une urgence médico-chirurgicale dont évolution est imprévisible, et qui peut rapidement motte en jew le pronostic vital. 1 Htopathoainlg =<, SRooytes A. La lithiase bitiaire: C'est Métiologic fa plus fréquente (80 4 90 % des cas), 11 s*agit sustout d'une lithiese de migration {caloul formé dans La vésicule biliaite et ayant secondsirement migré dans la VBP), beaucoup plus rérement dune lithiase autochtone (ealeuls forinés dans la VBP). 2. Autres - Le kyste hydatique én foie (KHF) ouvert dans les voies biliaives - Les obstactes néoplasiques: - Compression de fa VBP = Post opératoire 1, Physiopathologie Contamination de Ia bi duodénum vers la VBP twas 2°entrafvent pes d’angiocholite car ils sont phogocytés par les C + A état pliysiologiqas, des gertues refluent spontanément du du sys réticulo-endothétial du foie et surtont rapidement élimings vers Vintestin, obstacle incomplat au niveau de ta VBP joue le rile d'un clapet qui eutorise fe reflux des germes & partir du duodénum et empéche leur liminstion, ce qui tavorise leur pullulation 2+ Consequences locales et générales = Lovales: L’infeetion de fa bile va provoquer des ‘sions inflammatoires de fa paroi de fa VAP, de gravité variable. Lorsque la bile infectée est sous pression, des abets hépariques se forment auiour des canaticules biliaires = Générales: Hin amont : Disvension + hyperpression cles VBEH : douteur 2. ae nologe ebcuicnle - DeBegke, & ' Cee cms opr aceemcin ROSS: Inversion. du Mux de bile infectée : reflux choiangio-veineux : bactérémie (defrillonce mnultiviseérale) + ictére (augmentation de ia bilirubine conjuguée) « En aval: [stercobiline : selles décolorées {absorption : Vit liposolubles : A, D, EK CEP 4) IL. Anatomopsthologie Ea VEP est généralement dilatée par ta sistenston secondaire a la stase billaive. Sa pare est oedémati¢e 1a bile est Je plus souvent troiible, contenant des fhusses membranes, parfois elle est franchement purulente notamment quand elle est sous pression Le foie pout dire le side de micro-sbeés voire dabcés angiocholitique, IV. Etude clinique ~ J+ Forme typique @’angiochotite aigue litkiasique Signes fonctiomsels: Dowleur de Mhypechondre droit & type de eolique hépatique puis ‘avelques heures plus tard apparait une Fidvre: glevée & 39,540 (ou hypollenmie clnssiquement de meuvais pronostic) pais 24-48 heures plus tard appavait un Hetére citanéo- mnugueux avec urites foncées et selles décviorées, 4a succession chronologique : Douleur-Fiévre-letdre en 48 272 i définie Ia trlade do Charcot et Villard b- Signes géuéraux et examen physique | Létat général est conservé au début, la fiévre est élevés vers 38,5° on 39°, Le pouis est ‘accéléré en rapport avec Ia fiéwe L'examien trouve ue sensibilité voire une défenise de Phypoconcte droit c- Expinens biologiques Une hyperleucoeytose est sréquente d’artant plus élevée que le syndovne infecticux est grave. a Les tests de cholestase objectivent une éiévation de 1a bilirubinémie & predominance eonjugnée, une élévation des phosphutases elcalines (PAL), de Ja gamma-plutamyliransfésase (game GT) et la | SN Chute du TP en cas de cholesiase prolongée Un bilan complet sera demandé (urge, créatinemie, iono, .) et peimet d'ayprécier le retemtissement, i 4. Examens morphologiques - Behographie abdominale 25Cou de patton chiens DeBarhalO, SOR piel Cn. ectexmera aia RS NORE A ETO ES Montre das signes directs et indivects Signes directs; calcul au niveau de la VBP (earemen!) | Sianes inditects: dilation de la VBP ef des VBIH (confirme le enractére mésanique de Pictbre), une lithiase vésieulaire, des sboes intra-hépatiques. = Autres explorations : écho endoscope, scanner abdominal dans les formes styplques 2+ Formes eliniques VY LYBP asymptomatique : 30% des ces ; formes pauel symptomatique ova minima, Y LVBP résiduelle : Pangiocholite peut survenir méme plusieurs années aprés une cholécystectomie: “f Formes ietéronurémigenes : graves, tableau septique prédominant, choe septique, insulfsance rénale aigue et fetre YY. Dingnostic aifférenticl + Auttes causes dictére cholestatique Le kyste hydatique owveit dans les voies biliaires «Los temeurs da earrefour bilio-pimerSatique «Les vompressions extrinséques de la VBP Las anglocholites iatrogénes | Un jctére hémélytique: devant anémie, existence uae splénomégali, et 1'élévarion du taux sérique de bilirubine libre. = Un ietare viral ou médicamentorx: devant fa sérologie de Uhépetite, 1a notion de prise médioamentouse, ot tes signes biologigues de eytolyse hépatique. Dans fes deux cas '€chographie montre unt VBP fine Vi. Traitement i. Bots: Le but du traitement consiste a assurer te tibre cours de la bile et arréter tn diffusion des phénomenes infection. 2 Méthodes: a. Le traitement médical: Hl comporte: * Une sotibiothérapie & tropisme biliaize administrée par vole parentérale, débutée inmédiatemeat aprés les hémocrTtures et ultérieureinent adaptée ax résultats de Pantibjogramtne, It est fréquent utiliser de premiére intention Passosiation smpicitfine + aminoside métronidazole. © Vadmtalstration de vitamine K par voie intea musoulahe est de arise en eas de chotestase inéime s) le TP est normal.1 patelgie china _ De BaxelO * Des mesures de réantmation acapiées aux consequences générales de Pangiocholite qui, dans Jes formes graves visent & corriger, les effets du chee septique var: -Un remplissage vasculaire par macromoléeutes et cristalloties pour compenser Phypovolénic et contiger Pinsuffisance rénale fonctionnelle -Une oxygénotiérapie au masque, voire une assistance respiraioire en cas de détresse sespisatoire ou nenrolegique. -Une épwation extre réusle par hémedialyse en eas d’insuffisance rénale organique oligo-anurique ou de troubles ioniques majeurs, - -Des transfusions de plasioa frais congelé en cas de troubles de Phémostase, b. te traitement ehirnrgical La désobstruction des voies biliaires: Bile peut étre chirurgicate ou endoscopique, Méthodes chirurgicales: -La Voie @’abord classique est une incision Sous costale droite mais In voig coetioseosique est de plus en plus utilise ° Le premier temps de intervention est 1a choléeystectomie réslisée aprés wo abord préalable dx tnépied biliaire, MEme si ks nature lth cholangiographie trans-oystique qui va préciser Ie sfége des calouls, leur nombre, et Penatormie des -La VBP gst ouverte au niveau cu cial cholédoque et les caleats sont que de Vobstacte sur !a VBP est epnaue, il faut effectver une Voies biliaires intra-hépatiques extraits avee lavage per opdratoire dé ia VBP. Le contréle de ta vacuité de Ja VBP est impératif et doit tre réalisé par cholédocoscapie ou & définut par une cholangiogrephie. -Lintervention est hebituellement terminée par la fermeture de la VBP sur un drainage biliaire exterae (drain de Keb), La sphinetérotomic endoseopique: Elle walise 1a scction da sphincter d°Oddi par un courant diathermique. Bile permet !’évacuation des caleuls par Pintermédiaire de sonde a ballonnct. La mise en place dun drainage naso-biliaire est soubsitable dans tots Jes cas. Elle est impérative on ces d’angiaebolite grave ou d'extraction incomplete des caleuls aes 3: Indications * Formes non compliquées et patient sams fares: traitement chirurgical en mgence differée apres quelques heures de préparstion parle traitement médical. * Formes compliquées et ou patients gés et tarts: sphinctérotamie endosccpique premigre puis seconcairement cholécystectomie éventuellesnent par vote coslioscopique, * Lithiase résiduelle: sphinetérotomie endoscopique. 2ous da puoi shite DeBus. a TE ST SATO HTS Constusion: Langiocholite aigu® constitue une urgence médico-chirurgicale qui peut de manigre imprévisible -metice en jeu le pronostle vital, ‘Son disgnostic repose sur la clinique et I'échographie, Son traitement comporte toujours wn volet medical desting & fatter contre tes conséquences générales de Pinfeotion et un volet chirurgical ov cendoscopique visant lever Pobstacle &l'éeaulement de labile, 28