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Lapsicosomticadelbeb1. PascualPalauSubiela2 La primera parte de mi exposicin sobre la psicosomtica del beb seguir los desarrollosdeLenKreisler3,fundadordelaUnidaddePsicosomticadelnioy deladolescenteenelHospitaldePsicosomticaPierreMartydeParisylasegunda parteabordarlaclnicadevarioscasos4.

sos4. Enlaltimadcadasehaproducidounintersapasionadoporlapsicopatologa del beb, tal como lo testimonia la explosin de trabajos sobre las competencias precocsimasdeeste. No hace mucho, el beb era considerado en la pediatra como un ser pasivo a alimentar y dejar dormir. Hoy en da sin embargo se le reconoce un funcionamiento psquico as como disfuncionamientos cuyas premisas emergen desdeelnacimientoeinclusoantesdeeste. Laoriginalidadfundamentaldeestostrabajosconsisteen habersecentradosobre lainteraccinentreelnioysumadrey/osuscuidadores.Elevadaalrangodeun objeto singular de la observacin y de investigacin, ha conducido hacia conocimientos insospechados sobre el joven beb que, dotado de capacidades ya muyorganizadasyunasensibilidadaguda,esaptoparacomunicarseportodoslos canalessensorialessinexcepcinyaprovocarlacomunicacin. Estosdescubrimientosllevanapreguntarsesobrelarelacinentrelosfenmenos
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Texto elaborado en el ao 2002 para la docencia de la Patologa Psicosomtica de bebs y de nios. Se trata de una sntesis de los principales desarrollos especializados en el campo surgidos de las investigaciones y prcticas clnicas del Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris. Hospital integrado en la Red Asistencial Pblica de Paris (ASM-13). Extrae sus conceptos principales de las investigaciones y de las publicaciones de Len Kreisler, Pediatra y Psiquiatra, Ex-Jefe de la Unidad de Psicosomtica del nio y del adolescente del Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris. Es a l, pues, a quien corresponde el merito principal de los conocimientos divulgados. 2 Especialista en Psicologa Clnica, Psicosomatlogo de bebs y nios. Consultor hospitalario de pediatra en patologa psicosomtica del beb y del nio y de psicopatologa perinatal e infantil. Miembro Titular Formador del Instituto de Psicosomtica de Paris. Formado en el Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris. E.mail: pascual.palau@gmail.com 3 Esta presentacin extrae sus conceptos principales de Len Kreisler, Pediatra y Psiquiatra, Ex-Jefe de la Unidad de Psicosomtica del nio y del adolescente del Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris. Es a l pues a quien corresponde el merito principal de los conocimientos divulgados. 4 Reservada a la exposicin directa con los alumnos.

observables y los mecanismos psquicos que los determinan. Para intentar ligar esos dos niveles, Len Kreisler y Cramer retoman la nocin, ampliamente desarrollada por S.Lebovici, de interaccin fantasmtica. Esta nocin pone en evidencia que no se pueden comprender las interacciones precoces ms que incluyendo en la observacin la vida mental de los protagonistas, el beb y sus padres o aquellos que lo cuidan, en particular la madre, cuestin que incluye las capasmsprofundasdelpsiquismodestos.Elbebseencuentraportantomuy precozmenteconectadoalmundointernodesumadre.Estosuponequepuedeser desorganizado por eventuales seales contradictorias que ella le dirige y que en esecontexto,delainteraccincontinuaconella,puedeconvertirseenreveladorde losconflictosintrapsquicosdestaocomportarsecomounasealdealarmapara ella. Elestudioqueabarcaelmododefuncionamientodelosdospsiquismos,definidos por la intersubjetividad, abarca tres niveles de interacciones: comportamentales, afectivasyfantasmticas. Lapsicopatologadelbebposee,consusmltiplesvariantes,unagranriqueza.Es necesaria una visin bifocal continua que abarque simultneamente las caractersticasclnicasymetapsicolgicasdelnioyaquellasdelarelacinmadre hijo. Una complementariedad transdisciplinar es una condicin primordial para la prcticaylainvestigacinenestecampo. Laclnicapsicosomticadellactanteextraesuconocimientodedosorientaciones principales,unaspeditricas,yotraspsicolgicasypsicoanalticas.Elintersdela pediatrasecentrinicialmentesobrelaanorexiaylostrastornosdelsueo.Estos sndromes contribuyeron especialmente en el conocimiento psicolgico del nio pequeoenelentornomdico. En el mbito psicoanaltico, la psicosomtica infantil ha sido abordada, inicialmente, mediante la reconstruccin del pasado de pacientes adultos en procesodecura.Sinembargolosestudioscontemporneospermitenadentrarseen laobservacindirectadeldesordenpsicosomticodesdelosprimerostiemposde la vida. Ren Spitz fue uno de los iniciadores de la observacin directa de la patologasomticadellactantedesdeunaperspectivapsicoanaltica. Ms adelante se genera, en un primer tiempo una colaboracin transdisciplinar peditrica, psicosomtica y psicoanaltica que produce un observacin conjunta promovida por L. Kreisler, M. Fain y M. Soul en torno a trastornos funcionales tales como Clicos, insomnio, mericismo, vmitos, anorexia; trastornos de expresinanalcomoencopresisymegaclonfuncional;lostrastornosdeexpresin 2

respiratoria: espasmos del sollozo, asma. Sus trabajos dieron como resultado la publicacindellibrotituladoelnioysucuerpo. En un segundo tiempo, dentro de la corriente de investigaciones del Instituto de PsicosomticadeParis,LeonKreislerdesarrollarunostrabajosimportantessobre la patologa de alto riesgo, tanto funcional como lesional, cuyos resultados han sido publicados en numerosas revistas y tratados sobre psicopatologa y psicosomticainfantil. Definicin. La patologa psicosomtica designa los desrdenes orgnicos, lesionales funcionales, cuya gnesis y evolucin reconocen una participacin psicolgica prevalente.Estadefinicin,recogidaenelDSMIVyenelcapitulo5delaCIE10 como factor F54, excluye los daos corporales accidentales y autoagresivos, as comolasconsecuenciasdelasviolenciasejercidassobrelosnios. En la nosologa del lactante y del nio figuran a su lado: los trastornos del desarrollo,laexpresinmotoraycomportamentaly,apartirdelsegundosemestre, los trastornos de expresin mentalizada, neurticos, depresivos, psicticos y deficitarios. Elestudiodelosdesrdenesrevelaunamplioabanicodeformasygravedad,de lasmsseriasalasmscomunes,hastalasvariacionesdelanormalidad,yaqueel niomejorequilibradopuedeelegirundaelregistrosomticoparaexpresarsu malestarconelabandonoconelconflicto. Lostrastornospuedenafectartodoslosaparatos. La nosografa mdica agrupa los sntomas para codificarlos en sndromes y enfermedades.Elconocimientopsicosomticolosintegraenelcontextorelacional ymentaldelnio.Dentrodeestadiversidad,unaprimeraorientacinprovienede lacronologa.Lapatologallevalahuelladelaedadenladiacronadeldesarrollo, biolgicaymental.Porelloresultaqueserainsuficienterepertorizaruntrastorno segnlafuncinorgnicaafectada. Porconvencinlaedaddellactanteabarcalostreintaprimerosmeses. Podemosdistinguirtresperodossignificativosdelacronologadelosdesrdenes psicosomticos: 1lafaseprimariadondelostrastornosaparecenbienseadesdeelnacimientoo casi,bienseaenelprimertrimestre; 2delsegundosemestrehastalaedaddelos1518meses,perodo constitutivo 3

delapego,llamadoavecesfaseanaclticaparasubrayarelroldelapuntalamiento enlaconstruccindelarelacinobjetal; 3faseterminaldelaprimeraedadqueseextiendedesdelamitaddelsegundo aoalamitaddeltercero. Cadafasecontienesustrastornosprivilegiados.Elclicoidiopticoestyahaciael doceavooquinceavoda,elmomentoenelqueseanudanlasprimerasrelaciones, ycesademanerabruscaeneltercermes,elmomentoenelqueseponenapunto las estructuras mentales del primer organizador de Spitz. La aparicin del insomnio es bien sea precoz en el primer trimestre, bien sea ms tardo en el segundo o tercer ao. Aunque existen trastornos muy precoces, el segundo semestreesunperiodoelectivodelostrastornosdelasconductasalimentarias.El espasmodelsollozoesunaenfermedaddelsegundoytercerao. Patologapsicosomticaprecoz.Nomenclaturamdica.(Lenkreisler) Trastornosdeexpresinnerviosa. Desrdenesdelsueo.Convulsiones. Conductasalimentariasdesviadas. Anorexia.Vmitos.Mericismo. Geofagia.Coprofagia.Tricofagia.Pica. Bulimia.Potomana. Desrdenesdigestivos. Clicosdelprimertrimestre.Doloresabdominales Estreimiento.Diarrea Colitis.Colonirritable.Rectocolitis lcerasdigestivas Sndromesyenfermedadesrespiratorias Espasmosdelsollozo Asma Afeccionesrinofarngeas.Otitisreiterativas Bronquitis.neumopatasrecidivantes. Enfermedadescutneas Eczema.Urticaria.Pelada.Soriasis Sndromesgenerales 4

Enfermedadesalrgicas Malnutricin.Retrasodelcrecimiento Obesidad Infeccionesarepeticin Importanciadelasemiologa. El anlisis semiolgico minucioso del trastorno es necesario. En este sentido, la anorexiamentaldellactantecontiene,alladodelaformacomnybanal,llamada de oposicin, las formas complejas por la diversidad de los mecanismos implicados. Entre los vmitos psicgenos, el mericismo plantea la necesidad de una comprensin particular. A su vez, la calidad del insomnio plantea mltiples matices. Lainvestigacinpsicosomtica. Laevaluacindelosdesrdenesreposasobrelainvestigacinclnicacuyasmetas son: Reconocerydiscriminarelsndromefsico,alavezensusaspectosmdicos yensusentidodentrodelaeconomapsicosomtica. Analizarlacalidaddelainteraccinentrelamadreyelnio. Precisar las caractersticas psicolgicas del nio en su perfil general y ms particularmentelasmodalidadesdesufuncionamientomental. Evaluarlapersonalidaddelpersonajeclavedelarelacin,habitualmentela madre,suestructura,sufuncionamientoensurolmaternal,situandotodo elloenlarelacinconelpadre,enelcontextofamiliarysocial. Identificarlosacontecimientosdesencadenantesenlaevolucindelnio,su biografa, interpretando todas las circunstancias en la dinmica de la interaccin. Es necesario subrayar la importancia del tiempo del examen queabordalosacontecimientosquehanmarcadolagestacin,elpartoyel tiempo posterior. En la patologa psicosomtica del recin nacido encontramos que los trastornos precoces son, frecuentemente, la consecuenciadelasdificultadesdelinvestimientomaternalprimario. 5

Lamadreyelentornofamiliar. La evaluacin de la personalidad de la madre o de quien cuida al beb es un aspecto esencial de la investigacin psicosomtica de un nio. Demasiado a menudo,sedesarrollaenunaactituddesviadaporlaparcialidadoporunaactitud acusadora. Tampoco debemos confundir las causas con sus efectos, olvidando lo quepuedenserlasreaccionesdelamadrefrenteaunhijoenfermo. Las actitudes patgenas pueden ser muy diversas. Ellas pueden ser debidas al carcter de la madre, pero tambin debido a ciertas circunstancias: condiciones materiales difciles, ruptura de proyectos profesionales, crisis familiar, tensin de lapareja,enfermedaddeotrohijo,etc.Perotambinpuedentenersuorigenenel malestar temprano sufrido por un beb a consecuencia de una enfermedad o discapacidadydescompensarelequilibrioemocionaldequieneslocuidan.Ambas situaciones pueden conducir a una experiencia transaccional perturbadora del equilibriopersonalydelaexperienciaderelacinintersubjetiva. Resulta excesivamente superficial etiquetar a las madres de sobre protectoras, ansiosas, perfeccionistas... e ilusorio el atribuir los trastornos de un nio a las personalidadesparentalesespecficas. Essinembargoindispensableevaluarenqumedidaloscomportamientosnocivos formanparteonodeunapatologayprecisarlos. Unaatencinparticulardebedeprestarsealosfenmenospsicolgicosentornoal nacimiento,generadoresdeunamalarelacininicialydetrastornosulteriores.En torno al nacimiento muchas mujeres atraviesan un periodo difcil bajo la forma descompensacionesmuyvariadas,unasbenignasyotraspreocupantes.Eldestino deestafasedependemuchodelapruebaderealidadquerepresentaelnacimiento de un hijo normal que se desarrolla bien. El recin nacido en su estado fsico, su sexo, su comportamiento motor y alimentario, confronta a la representacin fantaseada del hijo esperado con el hijo real. Esta prueba de realidad puede fracasarporladiferencia,inaceptableparalamadre,entreelcuerpoimaginadodel nioyelcuerporeal.Alainversa,elnacimientodeunnioenfermoomalformado vieneareactivarelfantasmauniversalquetienetodamadredesermsomenos malamadre,incapazdeengendraraunniosanoybueno. Los primeros tiempos del desarrollo del nio confirmaran a la madre en su capacidaddenutrirlo,decuidardel,dehacerlocreceryaumentarnsuconfianza en ella misma. Se trata de una situacin impregnada de todo un pasado actualizadoyavecesreactivadosilosantiguosconflictosestnmalelaborados. 6

Elpadre. El inters suscitado por las consecuencias psicolgicas de la carencia de los cuidadosmaternales,hadejadodelado,alolargodemuchosaos,alpadre,surol en el desarrollo de la personalidad del nio y sus anomalas. Aunque en los primerosmeseselpadreintervienedeformasobretodoindirecta,enlaactualidad elpadreentramuchomsqueantes,demaneradirecta,enlavidayloscuidados delnio.Launidadmadrenionecesitaserpensadaincluyendoalpadreenuna relacindetres. La exclusin del padre, su propia auto exclusin, mantenerlo fuera del deseo maternal, desemboca frecuentemente en una relacin madre hijo cerrada y patgena, que se reconoce bajo la apelacin de madre sobreprotectora y padre borrado y excluido. En algunas ocasiones se observa una importancia directa del padre en la organizacin de los trastornos psicosomticos bien sea porque se posiciona como rival del nio, porque experimenta sentimientos maternales excesivos porque mantiene un inters anormal sobre algunas funciones fisiolgicas. Incidenciassociales. Es necesario saber si las condiciones sociales actuales: trabajo de la madre, proximidad mayor del padre, custodia del nio por una nodriza, en guardera, aislamiento de la madre cortada de sus lazos familiares, intervienen en la frecuenciayenlacalidaddelapatologaprecoz.Elasmayelinsomniopuedenser tributariosdelmododevidadelnio,esdecirdelascondicionessociales.Sedice que el sentimiento maternal se debilita debido a la disminucin de los contactos entre el nio y su madre, menos apta para percibir las necesidades y las enfermedades. Un ejemplo de ello podemos encontrarlo en el caso particular de las condiciones que se producen entorno a un nio prematuro. El prematuro, incluso exento de toda anomala cerebral es expuesto ms que otro nio a una psicopatologa secundaria y tarda: anorexia, insomnio, trastornos del comportamiento, inestabilidad, tics, torpeza corporal y manual, dificultades escolares. Estos trastornossonlaconsecuenciadelascondicionespatgenasprecoces. Privadofrecuentementedecontactosmaternales,elgranprematuroessometidoa lo largo de semanas, incluso meses a unas condiciones de vida artificial por la calidaddelasaferencias,yaquelasupervivenciadependedelosmediostcnicos 7

queaseguranunaaunalasfuncionesvitales:estanciaenincubadora,alimentacin porsonda,oxigenacin,cuidadosdereanimacin. Debidoatodoellolamadreesprivadadetodoelperiodoinicialdecontactoscon su hijo, tan necesario para la eclosin y el desarrollo del apego. Tambin se encuentrasometidaamltiplesexperienciasangustiosas: La gestacin amputada del periodo final, esencial para la preparacin de los sentimientosmaternales. Elparto,inesperado,que dejaalamujersolaenlaclnicasinsuhijo,quepasaa cargodeotros,ylaexponealaactualizacindelosfantasmasmsinquietantes. Los primeros encuentros, desfasados, son aquellos en los que una mujer poco preparadaseencuentraconunhijoobjetivamentedifcil.Elintercambiorelacional, desviadoensusinicios,correelriesgodepermanecerenladiscordancia. La evolucin de la madre depende mucho de las circunstancias, del sostn que encuentraenelentorno,delpadre,ydesupersonalidad.Algunasmujeresquedan seraydefinitivamentemarcadasytodasuactitudeducativaseresiente.Otrassin embargo saben reencontrar un equilibrio. La reacciones ms preocupantes estn ligadas a las actitudes agresivas de las que resulta un desinters y a veces un rechazodirectocamufladodelnio. La situacin de la prematuridad ha permitido esclarecer mejor las anomalas del investimientomaternal.Perotambinesdegranintersparaladiscusinsobreel roldelosfactorestraumticosydelacontecimiento.Ladiferenciaensudesarrollo de nios sometidos a condiciones materiales comparables sugiere la importancia de los factores relacionales. La cualidad de la patologa, que posee una cierta especificidad conocida con el nombre de sndrome del antiguo prematuro, est ligadaalacualidaddelascondicionesiniciales. Lapsicopatologadelantiguoprematuropuedeserinterpretadacomoelresultado delaconjuncindefactoresdedosrdenes:losunospersonalesdelnio,losotros debidosalentorno. Elequilibriopsicosomticodelbeb. Paraellactantecuyaorganizacinmentalestainacabada,lainstanciadefensivade suhomeostasisestaseguradaporlafuncinmaterna,enunperiodoenelqueel funcionamiento interactivo asegura la gestin del equilibrio psicosomtico. Las cualidadesparaunahomeostasispsicosomticadebuenacalidadsonlaplenitud, laflexibilidadylaestabilidad. La plenitud se refiere a toda la riqueza contenida en la interaccin imaginaria y 8

fantasmtica.Consolidaelapegoconsucargaafectiva,impulsaeldesarrollodela anticipacindelosproyectosdelamadreconstruidosparasubeb,vividoalavez ensumomentoactualysufuturo. La flexibilidad designa la permeabilidad de la adaptacin mutua movimientos temporalesyespacialesquesoninfinitos,armonartmica,balanceodelnioenlos brazosalpasodelamarcha,cantosymodulacioneslocales. Laestabilidadsefundaantetodoconlapermanenciadelarelacinconelobjetode investimiento la madre o su sustituto y, en esa relacin, la coherencia de los cuidadosmaternales. Coherencia y flexibilidad son inseparables para captar las necesidades de base fisiolgicaeinstintual;captareinterpretarloscomportamientosdecompetenciay responder mediante los contactos, las emisiones vocales, y gestos a los cuales el nio va a responder a su vez para establecer y entretener la cadena de las interacciones;protegeralnio,no slocontralos riesgos exteriores,sinotambin respecto de las excitaciones nocivas derivadas del entorno. ste rol de para excitacinesejercidoporlamadreantesqueelpsiquismodelbebhayaadquirido sufuncionamientoprotectorautnomo. Lasinfluenciasinteractivasderiesgopsicosomtico. La insuficiencia crnica del apego por carencia libidinal, falta de aportes y estimulaciones,determinalapatologapsicosomticadelamiseriaafectivaquees lamssevera.Lagravedadesdebidobienseaporlaintensidaddelostrastornos funcionales pillados en un automatismo de repeticin peligroso (anorexia severa, mericismo, vmitos psicgenos...), bien sea por una organicidad lesional: enfermedad asmtica complicada por infeccin o insuficiencia respiratoria, recto colitis ulcerosa, retraso del crecimiento por sufrimiento psicolgico... las condiciones contemporneas ms frecuentes de la carencia de apego son la discontinuidad de la relacin, las separaciones reiteradas, la inestabilidad de la custodia, las hospitalizaciones injustificadas, o tambin el hospitalismo intrafamiliar,relacinblancaconunamadreincapazdeinvestirasubeb. Alapatologasomticadelafaltaseoponeaquelladellasobreexcitacinydela sobreestimulacin. La sobrecarga de excitacin aparece en particular en la patologafuncionalcorriente,losclicos,lostrastornosdelsueo,elespasmodel sollozo... El exceso de excitacin contiene un potencial inmediato de descarga 9

funcional. La sobrecarga de excitacin y la coaccin se revelan como generadores de una franjaampliadelapatologapsicosomtica. El insomnio primario y el clico del primer trimestre son los ejemplos ms precocesdeunarepuestasomticaaunasituacinconflictual. Lasobreexcitacinpuedeserglobaloselectiva.Existennumerosassituacionesque pueden agruparse bajo el trmino de distorsiones. Algunas son suficientemente precisasparaorientarlapatologapsicosomtica. Attulodeejemploestn: 1 la excitacin continua dirigida sobre una esfera funcional electiva (la alimentacin,laevacuacinintestinalporejemplo)quecontribuyealagnesisyal desarrollo de los trastornos tales como la anorexia y el estreimiento como el megacolonpsicgeno; 2loscomportamientosdesobreproteccinmaternaconexclusindelpadreque mantienenunarelacinsimbiticaacostadelprocesodeseparacinindividuacin comopuedeobservarseenniosafectadosdeasmaodeeczema. Las incoherencias y las discordancias cualitativas y temporales de la relacin merecen ser subrayadas en las condiciones de vida contemporneas. Estas son a menudo, desgraciadamente,ajustadas enfuncin de las exigencias materiales del entornomsquesobrelasnecesidadesdelnio,apartirdeentoncesencerradoen elconformismo. Lasirregularidadescualitativasycuantitativasdelapegoinfluencianglobalmente la organizacin afectiva y daan la construccin de las defensas psicosomticas paraelpresenteyavecesparaelfuturo. Lascircunstanciasqueamenazanalnioennuestrascivilizacionesnosonajenasa lasformasactualesdelapsicopatologadeladolescenteydeladulto. Ellas son cada vez ms atpicas y caracterizadas por la deficiencia de las capacidades de comunicacin. En estas estructuras inciertas se encuentran las neurosis de comportamiento y las neurosis de carcter, ambas de alto riesgo psicosomtico. Lasinfluenciasmentalesderiesgopsicosomtico. En los periodos iniciales, las defensas psicosomticas estn aseguradas por los cuidados maternales; el funcionamiento interactivo es el regulador del equilibrio 10

psicosomtico. La gnesis de la economa psicosomtica a lo largo del desarrollo parte del funcionamientointeractivoprimitivohastallegaralaelaboracindelas defensas psicosomticasautnomasqueseconstruyenapartirdelsegundoaodevida. Algunosprincipios. En cualquier edad, un funcionamiento psquico sin desfallecimientos, en una constitucinafectivaplena,equilibradayestable,ocupaunlugaresencialentrelas defensasqueseoponenaladesorganizacinpsicosomtica. Esta propuesta fundamental es el resultado de la identificacin clnica de estructuras mentales vulnerables respecto de la desorganizacin somtica. Tambin proviene de la dilucidacin de mecanismos psquicos implicados en la desorganizacinpsicosomtica,enparticularciertasformasdedepresin. Lanosografapsicosomticasealaestructurasdepersonalidadquesediferencian de las organizaciones mentalizadas bien constituidas, tipo neurosis clsicas. En particular,setratadelasneurosisdecomportamiento,ciertasneurosisdecarcter ylaestructuraalrgicaesencial. La desorganizacin psicosomtica debe de ser diferenciada del modelo simblico de la neurosis y de la conversin histrica. Para el histrico, el cuerpo es un instrumento de expresin simblica, mientras que en la clnica psicosomtica el cuerpoesvctimadeafectosydepulsionessuprimidas. El observador de la patologa psicosomtica se encuentra frecuentemente ante la evidencia de condiciones conflictuales, que es necesario elucidar tanto para una prevencincomoparaunaresolucin. Losfenmenosambientalespatgenospuedenserseparadosendoscategoraspor unapartelacoaccinyelexceso,deotrapartelainsuficienciadeestimulacinyde aporteefectivo. La desorganizacin somtica se produce bajo la influencia de acontecimientos traumticos cuya consecuencia es una ruptura de la economa psicosomtica habitual. La expresin mental de sta ruptura es la depresin esencial. sta representaunaverdaderasideracinafectivadelaqueresultaunfuncionamiento mentaldetipooperatorioprivadodeafectosyderepresentacionesfantasmticas. La depresin esencial es una de las circunstancias mentales entre las ms frecuentes,ligadaalaaparicindelasenfermedades.Tanprontoafectaaalguna de las estructuras citadas antes, como puede sobrevenir en el curso de vida del nio hasta entonces sin problemas, por una modificacin de la relacin, 11

bruscamenteprivadadesuplenitudafectiva. Descrita en el adulto por Pierre Marty bajo el ttulo de la depresin esencial, la atona depresiva del nio puede observarse en todas edades, desde el lactante hastaeladolescente.Laexpresinclnicaresultaunasvecesevidente,otraslarvada o incluso camuflada bajo formas tales como la astenia en el nio mayor el adolescente. Suexpresinseproduceennegativo,inhibicin,inercia,indiferencia,sinangustia, sindesamparoniinclusotristeza.Lamonotonamecnicadeloscomportamientos queacompaaelvacodepresivoescercanadeaquelladelcomportamientovaco, salvoenlarapidezdesuconstitucinbajolainfluenciadecondicionesrelacionales nuevasquecortanlatrayectoriadeldesarrollo,dandopasoaunaevolucinaguda osubaguda,deduracinlimitadasilascircunstanciasanormalescesan. Lascausasmsfrecuentessonlarupturadelvnculoconlamadreenocasinde unaseparacinolagraveperturbacindelmismoantecircunstanciasangustiosas quepuedanatormentarlademaneraintensayprolongada.Entrelascircunstancias que rodean las depresiones de los bebs, una de las ms llamativas es la descompensacindepresivadelamadredebidoalaprdidadeunserquerido,un dramaneonatal,abortoespontneooprovocadoquehaproducidounaafectacin emocionalyelpadecimientodeunaangustianoelaborableypersistente. En el nio, como en el adulto, la atona depresiva es un mecanismo de desorganizacin psicosomtica mayor. Est presente en enfermedades muy variadas.Existentrabajosquesealandepresionesinmunitariasquecoincidencon lascircunstanciasdeduelo. La sobrecarga de excitacin es el otro mecanismo mental de la desorganizacin somtica.Desbordadoporlaspresionesexterioresporlaangustia,elpsiquismo fracasaensuroldeproteccin.Lasangustiasgeneradorasdedesorganizacinson difusas, es decir privadas de representaciones: el paciente no puede reconocer ni contenido ni razones. Ellas reenvan a la angustia arcaica del beb ante la desaparicindesumadre.Demanerageneral,ladepresinesencialesprecedida deunperiododeangustiasdifusasentodaslasedades,incluyendoaloslactantes.

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Definicinyanlisissemiolgicodeladepresindelbeb. La depresin del lactante no es de expresin unvoca. Sus variaciones tienen que verconelgradodeintensidadde laperturbacin,suduracin,laedaddelnio, las condiciones etiolgicas. Las formas ms graves llevan a las designaciones de estupor, atontamiento, sideracin mental; el nio sentado inmvil, o acostado con el cuerpo replegado, con la espalda vuelta, la cara paralizada en una rigidez glacial, la mirada vaca, como sordo y ciego al entorno. Hay, por el contrario, expresiones menos evidentes. La dificultad de reconocerlas puede depender simultneamente o por separado de que los sntomas sean tenues, de que estn camufladosporunapatologasomticaqueocupalaescena,odelascircunstancias familiares o sociales que las enmascaran. Subrayemos la posibilidad de evoluciones a brotes, largos o breves, evidentes o discretos; su gravedad es atestiguadaporlasdesorganizacionespsicosomticasqueamenudoactancomo reveladoras. Ladiversidaddeestasformasnoempaaparanadalaunidaddelaenfermedad depresiva del lactante cuyos elementos esenciales son: 1/ la atona tmica; 2/ la inercia motriz; 3/ la pobreza de la comunicacin interactiva; 4/ la vulnerabilidad psicosomtica. La atona tmica. Los sntomas ms sorprendentes se encuentran en las modificaciones del comportamiento que resaltan sobre el hbito anterior del nio que revela la indiferencia, una indiferencia triste, sin quejas ni lgrimas, depresin fra, puede decirse depresin blanca. Las descripciones de la literatura estn a menudo falseadas por la evocacin de la vivencia depresiva del adulto cuando se habla de desolacin, de angustia depresiva o de desamparo,lascualespertenecenalafaseprodrmicadelsndromeynoala depresinmisma.Ladepresindelbebesunaatimiaglobal,mscercanadela indiferenciaquedelatristeza.Lopropiodelasemiologadepresivadelnioes ser negativa. Presenta en hueco, puede decirse, la esencia misma de las apetenciasvitalesdelbebconbuenasalud:elapetitonoslodenutrirse,sino de mirar escuchar, sentir, ejercer su sensorio en todos los campos, moverse, conocer,funcionar,progresar. La inercia motriz. La lentitud depresiva es constante, aunque de grado variable,yseradeseablequefueraobjetodeevaluacionescodificadas,comose ha hecho para el enlentecimiento depresivo del adulto. La inercia depresiva infiltraelcomportamientoporunamonotonaquecontrastaconlaflexibilidad de las conductas del beb normal en su infinita variedad de movimientos. La mmicaespobre,lamovilidadcorporalcomoencolada,conelmatizdequela 13

paralizacin afecta ms al tronco y la raz de los miembros que las extremidades manuales y digitales relativamente ms mviles. Las iniciativas psicomotoras estn disminuidas y la respuesta motriz a las solicitaciones est debilitada.Deellopuederesultarunadisminucindelasadquisicioneshastael punto de hacer creer a veces en una regresin deficitaria. Spitz habla de una disminucin del cociente del desarrollo apoyndolo con cifras catastrficas. Esta formulacin es ambigua pues la prdida de las adquisiciones psicomotrices es slo aparente, como lo muestra la reversibilidad, de una rapidezdramtica,alsalirdelaenfermedad. Lasconductasalimentariasestnimpregnadasdeestainercia.Laprdidadel apetito es un sntoma comn a todos estos nios, dijo Spitz. La anorexia depresivadellactanteesdeltipodeanorexiadeinerciamarcadaconelsellode lapasividad[10,11].Comoprivadodelasmanifestacionesdelhambre,elbeb se defiende sin fuerza contra la nutricin durante las comidas tristes e infligidas que terminan a menudo por un rechazo de desbordamiento. Las reacciones frente a la violencia alimentaria son silenciosas o reducidas a gemidos lastimeros. La conducta anorxica est redoblada por un desinters por las actividades auto erticas orales, incluida la succin del pecho o de la tetina,laqueparecenosaberusar;avecesseprecisarecurriralaalimentacin con cuchara. Las dificultades alimentarias pueden llegar a constituir un problemapsicosomticocentral. Alauniformidadmonocordedeloscomportamientosseaadeunatendencia repetitivaqueestenelprimerplanodelasemiologadepresivadelnio. Estosniospuedenmostrarunintersrealporlosjuegos,perosusactividades ldicas son montonas, repetidas en sus secuencias, desprovistas de textura imaginariayfantasmtica. Larepeticindeladepresindelbebsedistinguesindificultadesalavezde losestereotipospsicticosydelosritosdetipoobsesivo. La pobreza interactiva, el repliegue. La observacin del beb en situacin de interaccin revela una cada de las iniciativas y de las respuestas a las solicitaciones. El anlisis videoscpico de los comportamientos revela uno a uno los desfallecimientos de la comunicacin. Su evidencia estalla con la comparacindeloscomportamientosinteractivosobservadosduranteytrasla descompensacin depresiva. La rotura de la comunicacin se agrava en la medida de las reacciones del entorno, desamparado y fcilmente desanimado por este beb indiferente. Un aspecto de los ms sugestivos de la semiologa interactiva viene dado por la mirada del nio deprimido, en sus variaciones temporales: la fijeza impresionante sin parpadeo, el desvo fugitivo ante el 14

acercamiento o cuando se le toma en brazos, la expresin penetrante de una vigilancia glacial, y el instante despus, el regreso a la vacuidad expresiva, extraaeinquietante. La desorganizacin psicosomtica. La clnica psicosomtica es, sin ninguna duda,laocasindeencuentromsfrecuenteparaelclnicoconladepresinde laprimeraedad.Retomaremosslolasconclusiones:1/enellactante,comoen todo periodo de la vida, la depresin aparece como un proceso mayor de la desorganizacinpsicosomtica;2/lasformasdesomatizacinsondeunagran variedad;desdelasmscomunes(rinofaringitis,bronquitis,diarreas)alasms graves, pudiendo afectar a todos los aparatos; 3/ las depresiones generadoras de la somatizacin son de intensidad variable, desde la gran sideracin depresiva hasta las formas frustradas y camufladas, incluidos los pasajes depresivos que escanden la evolucin de ciertos nios, con un riesgo de enfermedadnomenosimportante. Los elementos semiolgicos esenciales sobre los que reposa el diagnstico de las formascamufladasopocoacentuadassonlasmodificacionesdelcomportamiento que contrastan con el hbito anterior del beb. A este dato cronolgico fundamental se aaden la desaparicin de la angustia ante el extrao; un inters relativomantenidoporlosobjetosinanimadosendetrimentodelcontactoconlas personashumanas;lamonotonadelasactividades,comprometidasenelcircuito delarepeticin.Laatonadepresivaesavecesdifcildedistinguirdelaastenia. Un buen funcionamiento psquico reposa, segn Pierre Marty, sobre el funcionamiento del preconsciente, instancia psquica que segn Freud asegura la regulaciny la circulacin entreelinconsciente y el consciente.De la calidad del preconscientedependelaorganizacindelasdefensaspsquicasparahacerfrente a las situaciones traumticas. Las cualidades de un buen funcionamiento del preconsciente son la riqueza de su contenido en afectos y en representaciones, la flexibilidadylaregularidad. Personalidadesvulnerables: Siguiendo a Len kreisler, las principales estructuras infantiles de riesgo psicosomticoreconocidoson: 15

Se entiende por supuesto que, en el nio, llamamos estructura no a un estado definitivosinounamodalidadfuncionalreconocidaenlaactualidadyexpuestaa variacionesevolutivas. Losprocesosdelasomatizacindefinenlosmecanismosmentalesy/ointeractivos, medianteloscualesseproduceunarupturadelahomeostasispsicoafectivay,en consecuencia,losdesfallecimientosbiolgicos.Entodaedad,desdeeladultohasta el lactante, la depresin es una condicin de alto riesgo de desorganizacin somtica.Lasobrecargaexcitacines,enelnioyenellactante,otromecanismo mayordedescompensacinsomtica. Elacontecimientotraumtico,generadordeladesorganizacin,apareceamenudo claramente en la clnica psicosomtica, an que no puede ser reducido a los fenmenosdeltipoaccinreaccin,puestoqueelimpactotraumticoseproduce en funcin de la vulnerabilidad del psiquismo o del sistema interactivo que lo recibe. 16

La estructura comportamental, emparentada, salvando todas las diferencias,alaneurosisdecomportamientodelaedadadulta;laactividad deestosniosesmontona,pobreyvaca,privadadeunabuenacapacidad imaginaria;estaestructuraresultafcilmenteidentificadaporlaobservacin delcomportamiento,laausenciadelibertadfantasmticaylapobrezadela representaciones que aparecen en la entrevista, los dibujos, los tests proyectivos,lacarenciadesueos.Nosedebedeconfundirlaneurosisde comportamientoconlostrastornosdelcomportamientodecausaneurtica; mientrasqueexisteunasequasimblicaenlaprimeraenlasegundaexiste unariquezapulsional. Losdisfuncionamientosneurticosmalorganizados,inestables,irregulares o rgidos; dominan con frecuencia las estructuras de riesgo psicosomtico delnio,delamismamaneraquelasneurosisdecarctersonmayoritarios eneladulto;seoponenalasneurosisinfantilesclsicasdondelaestabilidad defuncionamientoposeeunvalordefensivorespectodelasomatizacin. La estructura llamada alrgica esencial que no es claramente perceptible antesdelperiododelatencia,anqueesyaidentificable desdelaprimera infancia. Lasinorganizacionesestructuralesseveras.

Variedadesinteractivasyestructurales. Unavancedecisivodelapsicosomticacontemporneafuesustituirlanocinde perfilesdepersonalidadesespecficasalasenfermedades(ulcerosos,elcoltico,el asmtico, etc.), por la de estructuras vulnerables y de procesos mentales de la desorganizacin psicosomtica. Estructuras selectivas aunque privadas de una especificidad. La patologa del nio y del lactante ilustra claramente este principio, como lo muestran anormalidades estructurales para un mismo estado mordido y las variedades mordidas para una misma estructura, sin desconocer por ello la electividad y la originalidad propia a las unas y a las otras. De este modo, la anorexia mental del beb muestra al lado de la anorexia comn del segundo semestre sugerente de una conducta activa de rechazo y de dominio unas formaspsicoclnicasfbicas,depresivasopsicticas.Elasmarevela,alladodela denominada estructura alrgica que aparece en proporcin significativa, unos funcionamientodetipoansiosofbicos,comportamentalesyotros. La clasificacin pluriaxial intenta agrupar la complejidad nosogrfica de los factoresqueintervienenenlapatologapsicosomticadelbeb. Clasificacinpluriaxial: Eje1.Referenciamdica. Renelossndromesyenfermedadesdelanomenclaturamdicaclsica. Eje2.Referenciaestructural. 2.1.Segnlaclasedeinteraccin Ejemp.:insuficienciarelacionalcrnica,sobreestimulacin,coacciones, distorsiones. 2.2.Segnelfuncionamientopsquico(apartirdelsegundosemestre) Ejemp.:comportamental,neurtico 2.3. Segnelprocesodelasomatizacin. Ejemp.:depresin,sobreexcitacin. 17

Eje3.Referenciaetiolgica. 3.1.Segnlaedad Ejemp.:faseprimaria,perodoanacltico,fasetarda. 3.2.Segnlasinfluenciasexternas Ejemp.:depresinmaterna,separacionesreiteradas,malostratosoabusos, familiasderiesgosmltiples. Eje4.Segnelriesgo. 4.1. Gradodegravedad:dbil,medio,altoriesgo. 4.2. Naturalezadelriesgodistinguidosegnlosejesnmero1,23 Ejemp.:asmasevero,incoherenciasrelacionales,comportamientovaco, condicionessocioeconmicasprecarias. 18

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