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DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR UN SALARI TRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFI

art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail Demande d'autorisation de travail tendant la dlivrance : (veuillez cocher la case correspondante) d'une carte de sjour temporaire salari d'une carte de sjour temporaire travailleur temporaire d'une carte de sjour Communaut europenne d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre rserv l'administration

N 13653*02

N de demande : N de dossier : Date d'arrive la DDTEFP :

Annexe joindre (le cas chant) : Annexe 1 : Information sur la taxe due en France l'tranger
2 - SALARI Nom Nom de jeune fille

Si travail d'une dure de plus de 3 mois, joindre une photographie.

Le salari rside :
1 - EMPLOYEUR Raison sociale Code NAF Numro Siret

(veuillez cocher la case correspondante)

Prnom Sexe M F
(veuillez cocher la case correspondante)

Si particulier : Prnom

Nom

N(e) le Nationalit N titre de sjour N de passeport

N d'inscription l'URSSAF ou la M.S.A. Adresse de l'tablissement de rattachement ou du particulier Nom de la personne contacter N de tlphone N de tlcopie Courriel Nombre de salaris avant l'embauche 3 - EMPLOI Type de contrat de travail
(veuillez cocher la case correspondante)

Date d'expiration

(en l'absence du titre de sjour)

Adresse*

* A l'tranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.

Pays N de tlphone Courriel

dure indtermine

dure dtermine

motif du recours (voir notice par.3) : Adresse(s) du lieu effectif d'emploi


(si diffrent de celui de l'tablissement)

Dure :

mois ou

jours.

Date prvisible d'embauche

Emploi Convention collective applicable Rmunration mensuelle brute hors avantages en nature (en euros) Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) : - hbergement - nourriture Dure hebdomadaire du travail

Qualification professionnelle

(voir notice par. 4)

Coefficient conventionnel applicable l'emploi


(en euros)

Rmunration horaire brute hors avantages en nature si dure du contrat infrieure un mois

- autres

(veuillez prciser)

CADRE REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION

Pass la date du
4 - LOGEMENT

le salari ne sera pas embauch.

Code ROME

( renseigner si l'tranger ne rside pas en France)

(Pour les trangers qui rsident hors de France au moment de la demande) : - adresse du futur logement en France : - nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) - hbergement collectif
(voir notice, par. 5)

chambre oui non

appartement

maison individuelle

htellerie

autre

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DLIVRE Nature de l'autorisation de travail :


(veuillez cocher la case correspondante et prciser)

(cadre remplir par l'administration)

carte de sjour temporaire salari carte de sjour Communaut europenne

carte de sjour temporaire travailleur temporaire APT France mtropolitaine

Validit territoriale :
(veuillez cocher la case correspondante)

rgion(s)

(veuillez prciser)

code du(des) dpartement(s)


rf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tl. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accorde pour une dure de mois ou jours compter du ou du visa consulaire postrieur lorsque l'tranger est soumis cette obligation. Le prsent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone gographique prciss ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. Visa DDTEFP Autorisation de travail dlivre le Visa OFII Date de rception du dossier Visa poste consulaire Date de rception du dossier Fait : Signature employeur
(nom et qualit)

le : Signature salari

Par la DDTEFP de

Date de la visite mdicale

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la DDTEFP et de l'OFFI. 1er feuillet - exemplaire destin l'employeur / 2me feuillet - exemplaire destin au salari / 3me feuillet - duplicata / 4me feuillet - duplicata

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR UN SALARI TRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFI


art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail Demande d'autorisation de travail tendant la dlivrance : (veuillez cocher la case correspondante) d'une carte de sjour temporaire salari d'une carte de sjour temporaire travailleur temporaire d'une carte de sjour Communaut europenne d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre rserv l'administration

N 13653*02

N de demande : N de dossier : Date d'arrive la DDTEFP :

Annexe joindre (le cas chant) : Annexe 1 : Information sur la taxe due en France l'tranger
2 - SALARI Nom Nom de jeune fille

Si travail d'une dure de plus de 3 mois, joindre une photographie.

Le salari rside :
1 - EMPLOYEUR Raison sociale Code NAF Numro Siret

(veuillez cocher la case correspondante)

Prnom Sexe M F
(veuillez cocher la case correspondante)

Si particulier : Prnom

Nom

N(e) le Nationalit N titre de sjour N de passeport

N d'inscription l'URSSAF ou la M.S.A. Adresse de l'tablissement de rattachement ou du particulier Nom de la personne contacter N de tlphone N de tlcopie Courriel Nombre de salaris avant l'embauche 3 - EMPLOI Type de contrat de travail
(veuillez cocher la case correspondante)

Date d'expiration

(en l'absence du titre de sjour)

Adresse*

* A l'tranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.

Pays N de tlphone Courriel

dure indtermine

dure dtermine

motif du recours (voir notice par.3) : Adresse(s) du lieu effectif d'emploi


(si diffrent de celui de l'tablissement)

Dure :

mois ou

jours.

Date prvisible d'embauche

Emploi Convention collective applicable Rmunration mensuelle brute hors avantages en nature (en euros) Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) : - hbergement - nourriture Dure hebdomadaire du travail

Qualification professionnelle

(voir notice par. 4)

Coefficient conventionnel applicable l'emploi


(en euros)

Rmunration horaire brute hors avantages en nature si dure du contrat infrieure un mois

- autres

(veuillez prciser)

CADRE REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION

Pass la date du
4 - LOGEMENT

le salari ne sera pas embauch.

Code ROME

( renseigner si l'tranger ne rside pas en France)

(Pour les trangers qui rsident hors de France au moment de la demande) : - adresse du futur logement en France : - nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) - hbergement collectif
(voir notice, par. 5)

chambre oui non

appartement

maison individuelle

htellerie

autre

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DLIVRE Nature de l'autorisation de travail :


(veuillez cocher la case correspondante et prciser)

(cadre remplir par l'administration)

carte de sjour temporaire salari carte de sjour Communaut europenne

carte de sjour temporaire travailleur temporaire APT France mtropolitaine

Validit territoriale :
(veuillez cocher la case correspondante)

rgion(s)

(veuillez prciser)

code du(des) dpartement(s)


rf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tl. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accorde pour une dure de mois ou jours compter du ou du visa consulaire postrieur lorsque l'tranger est soumis cette obligation. Le prsent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone gographique prciss ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. Visa DDTEFP Autorisation de travail dlivre le Visa OFII Date de rception du dossier Visa poste consulaire Date de rception du dossier Fait : Signature employeur
(nom et qualit)

le : Signature salari

Par la DDTEFP de

Date de la visite mdicale

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la DDTEFP et de l'OFFI. 1er feuillet - exemplaire destin l'employeur / 2me feuillet - exemplaire destin au salari / 3me feuillet - duplicata / 4me feuillet - duplicata

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR UN SALARI TRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFI


art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail Demande d'autorisation de travail tendant la dlivrance : (veuillez cocher la case correspondante) d'une carte de sjour temporaire salari d'une carte de sjour temporaire travailleur temporaire d'une carte de sjour Communaut europenne d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre rserv l'administration

N 13653*02

N de demande : N de dossier : Date d'arrive la DDTEFP :

Annexe joindre (le cas chant) : Annexe 1 : Information sur la taxe due en France l'tranger
2 - SALARI Nom Nom de jeune fille

Si travail d'une dure de plus de 3 mois, joindre une photographie.

Le salari rside :
1 - EMPLOYEUR Raison sociale Code NAF Numro Siret

(veuillez cocher la case correspondante)

Prnom Sexe M F
(veuillez cocher la case correspondante)

Si particulier : Prnom

Nom

N(e) le Nationalit N titre de sjour N de passeport

N d'inscription l'URSSAF ou la M.S.A. Adresse de l'tablissement de rattachement ou du particulier Nom de la personne contacter N de tlphone N de tlcopie Courriel Nombre de salaris avant l'embauche 3 - EMPLOI Type de contrat de travail
(veuillez cocher la case correspondante)

Date d'expiration

(en l'absence du titre de sjour)

Adresse*

* A l'tranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.

Pays N de tlphone Courriel

dure indtermine

dure dtermine

motif du recours (voir notice par.3) : Adresse(s) du lieu effectif d'emploi


(si diffrent de celui de l'tablissement)

Dure :

mois ou

jours.

Date prvisible d'embauche

Emploi Convention collective applicable Rmunration mensuelle brute hors avantages en nature (en euros) Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) : - hbergement - nourriture Dure hebdomadaire du travail

Qualification professionnelle

(voir notice par. 4)

Coefficient conventionnel applicable l'emploi


(en euros)

Rmunration horaire brute hors avantages en nature si dure du contrat infrieure un mois

- autres

(veuillez prciser)

CADRE REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION

Pass la date du
4 - LOGEMENT

le salari ne sera pas embauch.

Code ROME

( renseigner si l'tranger ne rside pas en France)

(Pour les trangers qui rsident hors de France au moment de la demande) : - adresse du futur logement en France : - nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) - hbergement collectif
(voir notice, par. 5)

chambre oui non

appartement

maison individuelle

htellerie

autre

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DLIVRE Nature de l'autorisation de travail :


(veuillez cocher la case correspondante et prciser)

(cadre remplir par l'administration)

carte de sjour temporaire salari carte de sjour Communaut europenne

carte de sjour temporaire travailleur temporaire APT France mtropolitaine

Validit territoriale :
(veuillez cocher la case correspondante)

rgion(s)

(veuillez prciser)

code du(des) dpartement(s)


rf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tl. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accorde pour une dure de mois ou jours compter du ou du visa consulaire postrieur lorsque l'tranger est soumis cette obligation. Le prsent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone gographique prciss ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. Visa DDTEFP Autorisation de travail dlivre le Visa OFII Date de rception du dossier Visa poste consulaire Date de rception du dossier Fait : Signature employeur
(nom et qualit)

le : Signature salari

Par la DDTEFP de

Date de la visite mdicale

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la DDTEFP et de l'OFFI. 1er feuillet - exemplaire destin l'employeur / 2me feuillet - exemplaire destin au salari / 3me feuillet - duplicata / 4me feuillet - duplicata

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR UN SALARI TRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFI


art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail Demande d'autorisation de travail tendant la dlivrance : (veuillez cocher la case correspondante) d'une carte de sjour temporaire salari d'une carte de sjour temporaire travailleur temporaire d'une carte de sjour Communaut europenne d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre rserv l'administration

N 13653*02

N de demande : N de dossier : Date d'arrive la DDTEFP :

Annexe joindre (le cas chant) : Annexe 1 : Information sur la taxe due en France l'tranger
2 - SALARI Nom Nom de jeune fille

Si travail d'une dure de plus de 3 mois, joindre une photographie.

Le salari rside :
1 - EMPLOYEUR Raison sociale Code NAF Numro Siret

(veuillez cocher la case correspondante)

Prnom Sexe M F
(veuillez cocher la case correspondante)

Si particulier : Prnom

Nom

N(e) le Nationalit N titre de sjour N de passeport

N d'inscription l'URSSAF ou la M.S.A. Adresse de l'tablissement de rattachement ou du particulier Nom de la personne contacter N de tlphone N de tlcopie Courriel Nombre de salaris avant l'embauche 3 - EMPLOI Type de contrat de travail
(veuillez cocher la case correspondante)

Date d'expiration

(en l'absence du titre de sjour)

Adresse*

* A l'tranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.

Pays N de tlphone Courriel

dure indtermine

dure dtermine

motif du recours (voir notice par.3) : Adresse(s) du lieu effectif d'emploi


(si diffrent de celui de l'tablissement)

Dure :

mois ou

jours.

Date prvisible d'embauche

Emploi Convention collective applicable Rmunration mensuelle brute hors avantages en nature (en euros) Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) : - hbergement - nourriture Dure hebdomadaire du travail

Qualification professionnelle

(voir notice par. 4)

Coefficient conventionnel applicable l'emploi


(en euros)

Rmunration horaire brute hors avantages en nature si dure du contrat infrieure un mois

- autres

(veuillez prciser)

CADRE REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION

Pass la date du
4 - LOGEMENT

le salari ne sera pas embauch.

Code ROME

( renseigner si l'tranger ne rside pas en France)

(Pour les trangers qui rsident hors de France au moment de la demande) : - adresse du futur logement en France : - nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) - hbergement collectif
(voir notice, par. 5)

chambre oui non

appartement

maison individuelle

htellerie

autre

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DLIVRE Nature de l'autorisation de travail :


(veuillez cocher la case correspondante et prciser)

(cadre remplir par l'administration)

carte de sjour temporaire salari carte de sjour Communaut europenne

carte de sjour temporaire travailleur temporaire APT France mtropolitaine

Validit territoriale :
(veuillez cocher la case correspondante)

rgion(s)

(veuillez prciser)

code du(des) dpartement(s)


rf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tl. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accorde pour une dure de mois ou jours compter du ou du visa consulaire postrieur lorsque l'tranger est soumis cette obligation. Le prsent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone gographique prciss ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. Visa DDTEFP Autorisation de travail dlivre le Visa OFII Date de rception du dossier Visa poste consulaire Date de rception du dossier Fait : Signature employeur
(nom et qualit)

le : Signature salari

Par la DDTEFP de

Date de la visite mdicale

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la DDTEFP et de l'OFFI. 1er feuillet - exemplaire destin l'employeur / 2me feuillet - exemplaire destin au salari / 3me feuillet - duplicata / 4me feuillet - duplicata