a + % |MUTUELLE idu Monde Mee Combatant wutuetie su Monae Compattant—5 rue du Have 75008 PARIS. Tél: 0143.87 4985 Fax:01 44 709065 Couriel : contact@mutuole-combatiant com Mr Paul Andrei LUPU Kinésithérapeute 37 GRANDE RUE 03290 Dompierre sur Besbre Paris, le 21/03/2023 Objet : Convention Tiers Payant Monsieur, La mise en place du tiers-payant est souvent demandée par nos adhérents, et il me serait agréable de pouvoir leur proposer le meilleur service. C’est pourquoi, j’ai le plaisir de vous adresser une convention de Tiers Payant, dont vous voudrez bien me retourner un exemplaire revétu de votre signature pour accord. Je reste a votre disposition pour tous renseignements complémentaires, En vous remerciant de la confiance que vous voudrez bien nous accorder, veuillez agréer, Monsieur, expression de mes sentiments les meilleurs, Laetitia CASANOVA, Directrice ‘Ouvert dy Lund! ou Vendredi de $00 8 12h00 et de 13H00 8 17900 ome ‘Mutuelesoumise aux dispositions du lure du code dela mutualté, immatriulde au répertoire SIREN 764360 661-Substitude auprés deCONVENTION RELATIVE A LA PRI! CHARGE DE! FRAIS DE SOINS D’AUXILIAIRES MEDICAUX Veuillez joindre un RIB avec 'exemplaire de convention nous étant destin. ENTRE : La Mutuelle du Monde Combattant 5, rue du Havre 75008 PARIS 0143-8743 65, & 01447090 65 Code Pref. : 75030884 Représentée par sa Directrice, Madame Laetitia CASANOVA, ET ‘Mr LUPU Paul Andrei Masseur kinésithérapeute 37 Grande Rue 03290 Dompierre sur Besbre N° FINESS : 037 801 115 ARTICLE 1 : OBJET DE LA CONVENTION Les parties signataires conviennent que les assurés définis dans l'article 2 pourront bénéficier de la prise en charge par la Mutuelle du Monde Combattant de l’intégralité du ticket modérateur di & l'auxiliaire médical pour les actes qui leur seront prodigués au tarif conventionnel et sans dépassement, ARTICLE 2 : BENEFICIAIRES DE LA CONVENTION La présente convention s'applique & tous les assurés sociaux de la Mutuelle du Monde Combatant et & leurs ayants droits mutualistes dont I’ouverture des droits aux prestations complémentaires de la Mutuelle est justifiée par leur carte d’adhérent ARTICLE 3 : CONDITIONS D' APPLICATION Pour bénéficier de la présente convention, lassuré social mutualiste doit = Remplir les conditions d’ouverture des droits au régime obligatoire dont il reléve et en présenter la justification a 'auxiliaire médical, ~ Présenter la carte d’adhérent mutualisteattestant qu'il est affiié & la Mutuelle du Monde Combatant et que louverture de ses droits est effective & la date des soins et qu’il peut bénéficier du tiers payant. ARTICLE 4 : ENGAGEMENTS DE LA MUTUELLE DU MONDE COMBATTANT ‘La Mutuelle du Monde Combattant s’engage a prendre en charge lintégralité du ticket modérateur pour les soins médicaux pratiqués par l'auxiliaire médical et remboursés par le régime obligatoire. ‘Overt du Lundi au Vendredi de 9400 8 12h00 et de 13h00 & 17400 "Mutuellesoumise aux ispesitions du lure it du code dela mutualt, immatriculde au répertoire SIREN n°786 360 661. Substitude auprés de emeARTICLE § : FACTURATION La Mutuelle du Monde Combattant s‘engage & régler directement & 'auxiliaire médical les prestations sur présentation de la facture détaillée sur lesquelles devront apparaitre - Lesnom et prénom du bénéficiaire, = Ladate de naissance, = Le numéro d’immatriculation a le Sécurité sociale, - Le numéro d’adhérent mutualiste, ~ Ladate des soins, = Les sommes dues détallées et codifiges par actes, Dansle cas de dépassements d’honoraires, Vadhérent devra faire avance des frais et présenter sa demande de remboursement 4 Ia Mutuelle du Monde Combattant. La Mutuelle du Monde Combatant a la possibilité de vous rembourser directement la part complémentaire via les lignes NOEMIE transmises par la CPAM, si vous n'utilisez pas les services d'un concentrateur. Si vous souhaitez bénéficier de ce systéme de gestion, nous remercions de bien vouloir cocher la case ci-dessous (Bon pour Accord NOEMIE ARTICLE 6 : REGLEMENT La Mutuelle du Monde Combattant s'engage & régier directement I'auxiliaire médical, par virement, dans un délai de 15 jours ouvrés maximum & compter de la date de réception de la demande de remboursement. ARTICLE, La Mutuelle du Monde Combatant s"engage a régler l'auxiliaire médical si la couverture de notre adhérent est cn cours de validité& la date des soins, ARTICLE 8: DATE D’EFFET, DUREE ET RESILIATION DE LA CONVENTION ‘*Laprésente convention prend effet entre les deux parties & compter de sa signature ‘* Elle est valable pour une durée d'un an renouvelable par tacite reconduction, © La résiliation n'est effective que par dénonciation notifige par lettre recommandée avec accusé de réception un mois & l'avance par la partie souhaitant résilier cette convention. Paris, le 21 Mars 2023 Pour I AUXILIAIRE MEDICAL Pour la MUTUELLE DU MONDE COMBATTANT(*) Laetitia CASANOVA Directrie. ee: (9) Tampon et Signature ‘Quvert cu Lund! au Vendedi de 9400 8 4200 et de 136008 47400 ‘Mutuellesoumise aux dispositions du ur I du code dela mutualit, immatriculée au répertoie SIREN 784360 661-Substituge auprés de omic