2

A reprodução é, sem dúvida, uma das mais importantes funções do Ser Humano.
É esta capacidade que permite a evolução da espécie humana, integrando-a nas mais
variadas formas de sociedade, através da transmissão do material genético aliado ao processo de
Selecção Natural, contribuindo para o seu desenvolvimento e aperfeiçoamento ao longo dos
séculos.
Sem a capacidade de procriar perdemos o nosso vigor, a capacidade de nos substituirmos.
Deixamos de existir como espécie, conforme ocorreu com muitas outras espécies animais
anteriores.
Actualmente, tem-se vindo a assistir a uma diminuição da capacidade de procriar em
consequência dos hábitos errados que a actual sociedade nos impõe, de que são exemplo os
relacionados com a alimentação, stress, sedentarismo, poluição e consumo de substâncias
tóxicas, os quais interferem no ser humano, alterando algo tão intrínseco e pessoal como a sua
capacidade reprodutiva.
No sentido de contribuir para um aumento da fertilidade humana, é necessária a
cooperação de profissionais competentes numa nova área do saber médico, designada de
Reprodução Medicamente Assistida. Esta área do conhecimento imbrica com conhecimentos
integrados noutras especialidades médicas já existentes como a ginecologia, a andrologia, a
patologia clínica, a genética e a psiquiatria, entre outras.

A Reprodução Medicamente Assistida veio contribuir para o reforço da solidariedade

interpessoal, ao permitir que, aqueles que por variadíssimos motivos, não têm capacidade de se
reproduzir, tenham a possibilidade de desempenhar a função primordial do ser humano, a
reprodução.

Para que os estudantes de medicina possam desde já sentir-se incentivados e motivados

para este ramo do saber, importa que tomem conhecimento com esta matéria, o mais
precocemente possível.
A possibilidade de contactar no decorrer do seus estudos com centros nacionais de
referência na Área da Reprodução Medicamente Assistida, através da realização de Estágios de
duas semanas, nas vertentes clínica e laboratorial é possível graças à intervenção do
Departamento de Saúde Reprodutiva e SIDA da Associação Nacional de Estudantes de
Medicina que obteve a anuência desses Centros, que se disponibilizam a acompanhar os
estudantes interessados em realizar este estágio.
Este Estágio pretende contribuir para a abertura de novos horizontes aos estudantes de
Medicina, através da possibilidade de intercâmbio entre as Escolas Médicas, com o objectivo de

3
reforçar a investigação, a pesquisa, a curiosidade, o querer saber mais, e não sermos apenas
reprodutores do conhecimento já descoberto, numa forma de selecção anacrónica que coarcta a
evolução científica.

Para que os estudantes interessados possam obter o máximo rendimento durante este
estágio, criámos o Manual do Estágio de RMA, que compila a informação prestada por
especialistas de reconhecido mérito na matéria, integrando textos nas áreas clínicas e
laboratoriais da genética médica, embriologia, ginecologia, andrologia, patologia clínica, como
complemento para os alunos aprofundarem a sua pesquisa.

Espero que todos os que venham a consultar este Manual, obtenham dele o contributo
para o incremento dos seus conhecimentos nesta área, inserindo-os na sociedade actual, tão
carenciada de massa crítica.

Mariana Pinto da Costa

Coordenadora Nacional do Departamento de Saúde Reprodutiva e SIDA

4
5
Área Laboratorial 7

Área da Genética 49

Sistema Reprodutor Feminino 78

Sistema Reprodutor Masculino 163

Agradecimentos 171

6
7
MEDICINA DA REPRODUÇÃO LABORATORIAL. MANUAL DO INTERNATO MÉDICO

Rosália Sá1, Alberto Barros3, Mário Sousa2

1
Bióloga, Aluna de Doutoramento, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP;
2
MD, PhD, Prof. Catedrático; Director de Serviço, Especialista em Medicina da Reprodução,
Especialista em Genética Médica, Serviço de Genética, Faculdade de Medicina do Porto e Centro
de Genética da Reprodução Prof. Alberto Barros, Porto;
3
MD, PhD, Prof. Catedrático, Director de Serviço, Especialista em Medicina da Reprodução
Laboratorial pelo Hospital Americano de Paris, França, Especialista em Genética da Reprodução
pela Faculdade de Medicina do Porto, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP

Trabalho financiado pela FCT (SFRH/BD/23616/2005; POCTI/SAU-MMO/60709/04, 60555/04,

59997/04, UMIB).

Correspondência:
Mário Sousa

Laboratório de Biologia Celular

Instituto de Ciências Biomédicas de

Abel Salazar (ICBAS)

Universidade do Porto (UP)

Lg Prof Abel Salazar 2, 4099-003

Porto, Portugal

T: 00-351-22-206.22.17; F: 00-351-
22-206.22.32

M: msousa@icbas.up.pt

8
TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO (OI)

-Indicações femininas. Disfunção ligeira da ovulação. Exige trompas e endométrio normais,

teste de Hunner normal e espermograma normal.
-Indução. Assegura o crescimento folicular e a ovulação, com suplemento hormonal por via oral
ou injectável. O crescimento folicular deve ser monitorizado por ecografias sequenciadas e a
ovulação pode ser artificialmente induzida com hCG, a que se devem seguir relações sexuais
durante 3 dias consecutivos.
-Taxa de gravidez. 6% (igual à taxa de reprodução natural dos casais férteis).
-Frequência. 1x por mês, 3x consecutivas (!35 anos de idade) ou 1x por mês, 6x consecutivas
(<35 anos de idade).

INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA (IUI)

-Origem. Em Portugal por Alberto Barros (1985).

-Indicações femininas. Perturbações psicológicas (vaginismo), muco cervical incompetente,
disfunção ovulatória ligeira. Exige trompas e endométrio normais, e sémen com qualidade.
-Indicações masculinas. Perturbações psicológicas. Na azoospermia, em que o testículo não
produz espermatozóides nem células precursoras (espermatídeos), a IIU pode ser efectuada com
recurso a doação de espermatozóides.
-Indução do crescimento folicular (estimulação controlada do ovário). Indução ligeira do
crescimento folicular com hormonas por via oral ou por administração subcutânea da hormona
rFSH em baixas doses. O crescimento folicular é monitorizado por análises sanguíneas (estradiol)
e ecografias sequenciadas. Geralmente demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando 1-3
folículos atingem 17 mm. Riscos. Síndrome da hiperestimulação do ovário (muito raro). Indução
da maturação ovocitária e da ovulação.
Administração da hormona hCG ou rLH (injecção única intramuscular) quando os folículos
atingem 17 mm.
-Colheita dos espermatozóides. Colheita por masturbação, a que se segue a lavagem e
purificação dos espermatozóides fecundantes. Se o homem não conseguir masturbar-se por
motivos psicológicos, a companheira pode ajudá-lo. Se falhar, deve ser dado um sedativo suave.
Se a situação não se resolver, pode tentar em casa, desde que o transporte seja efectuado em
menos de 30 minutos (com o receptáculo contendo o sémen à temperatura de 37ºC: por exemplo,
junto ao corpo, envolvido em toalha aquecida). Em alternativa, dá-se um preservativo especial
9
(não tóxico para os espermatozóides) e o casal tem relações sexuais em casa, sendo o
preservativo colocado no contentor estéril e transportado para o centro nas mesmas condições
acima descritas. Se tudo falhar, cancela-se o ciclo de IIU e passa-se para microinjecção (ICSI),
com obtenção dos espermatozóides por punção aspirativa do epidídimo (MESA) ou do testículo
(TESA), sob anestesia troncular.
-Preparação dos espermatozóides. O sémen é colocado numa estufa humidificada a 37ºC,
durante 30 minutos, para o liquefazer (simulação da função vaginal). É depois purificado através
de gradientes, por centrifugação, durante 30 minutos, para remover micro-organismos, leucócitos,
células germinais imaturas e espermatozóides anómalos. Esta etapa corresponde à acção natural
do muco cervical. De seguida, os espermatozóides purificados são recobertos por um meio de
cultura especial, sendo incubados a 37ºC. Ao fim de 1h, recolhem-se os espermatozóides que
migraram activamente até à superfície (fracção swim-up), que são os com melhor morfologia e
mobilidade. Esta etapa corresponde à acção natural das secreções uterinas e das trompas de
Falópio. A fracção swim-up é então colocada num cateter muito fino, mole e não-tóxico, num
volume de 0,1-0,2 mL, contendo 500.000-1 milhão de espermatozóides hiperactivados. No caso
de sémen de dador, descongela-se a amostra e processa-se como acima descrito.
-Inseminação intra-uterina. Os espermatozóides purificados são largados na cavidade uterina
(acima do colo uterino) até 36h após a indução da ovulação, sob controle ecográfico. Período de
repouso após a IIU. 30 minutos deitada. Cuidados após a IIU. Durante duas semanas evitar
relações sexuais, desportos, o trabalho de pé durante horas seguidas e as viagens prolongadas.
Aumentar as horas de repouso diárias, sentada ou deitada. Alimentação equilibrada de 3/3 horas,
com 1,5L de água por dia. Medicação após a IIU. Antibiótico profilático, ácido fólico (protecção
contra defeitos do sistema nervoso do feto).
-Detecção da implantação. Doseamento sanguíneo da hormona "hCG no sangue ao 12-14º dia
após IIU (positiva se !20 U). Detecção de gravidez clínica. Ecografia que avalia a presença de
placenta, líquido amniótico e embrião pós-implantação com batimentos cardíacos à 5-7ª semana
da gravidez.
-Taxa de gravidez da IIU. 14%. Taxa de gravidez gemelar da IIU. Deve ser nula. Para isso, só
se deve efectuar se houver um máximo de 3 folículos dominantes (antes da hCG), com
confirmação desse número após a hCG e imediatamente antes da IIU.
-Frequência das IIU. 1x por mês, 3x consecutivas (!35 anos de idade) ou 1x por mês, 6x
consecutivas (<35 anos de idade).

10
11
FECUNDAÇÃO IN VITRO (IVF)

-Origem. Inglaterra (1978, Patrick Steptoe, Robert Edwards), França (1982, Jacques Testart,
René Frydman), Portugal (1986, Pereira Coelho, HSMaria).
-Indicações Femininas. Disfunção ovulatória moderada a severa; Obstrução tubar; Falhas de
gravidez após ciclos de IIU.
Indicações Masculinas. Défice ligeiro da qualidade do sémen.
-Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário). Indução do
crescimento folicular com a administração subcutânea das hormonas antagonista/agonista
hipotalâmico e rFSH. O crescimento folicular é monotorizado por análises sanguíneas (estradiol)
e ecografias, cujos resultados também permitem ajustar as doses dos medicamentos. Geralmente
demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando vários folículos (3-8 por ovário) atingem 17 mm.
Riscos. Síndrome de hiperestimulação do ovário (<5%). Pode ser prevenido com a vigilância
acima descrita. A maioria (>95%) não necessita de internamento hospitalar. Indução da
maturação ovocitária. Administração da hormona hCG ou rLH (injecção única intramuscular)
quando os folículos atingem 17 mm. Sob a sua acção, ocorre a maturação genética dos ovócitos
e o crescimento final dos folículos até 20-30 mm de diâmetro.
-Aspiração dos folículos ováricos (dia 0). Por ecografia endovaginal, até 36h após a hCG.
Efectua-se sob ligeira sedação endovenosa por anestesista. É uma técnica indolor que demora
cerca de 5 minutos por ovário.
-Progesterona intravaginal (dia 0). A progesterona (comprimidos vaginais) prepara o
endométrio para a implantação e é necessária porque a aspiração dos ovários remove a teca
folicular. Na altura da transferência embrionária, o endométrio deve ter uma espessura de 10-12
mm (8-14 mm) e um aspecto trilamelar na ecografia. Os comprimidos vaginais aplicam-se de 8/8h
até à 12ª semana de gravidez. Deve ser interrompida se surgir menstruação ou se o doseamento
hormonal da implantação for negativo.
-Colheita e preparação dos espermatozóides (dia 0). Como IIU. Se a colheita falhar, em vez de
IVF efectua-se microinjecção (ICSI), com obtenção dos espermatozóides por MESA ou TESA.
-Técnica laboratorial da FIV (dia 0). Numa placa de cultura, colocam-se os folículos e
espermatozóides (fracção swim-up) numa concentração de 50.000 por folículo ou por mL. A
fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora.

12
-Taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento
embrionário

As taxas médias de maturidade ovocitária, de fertilização e de desenvolvimento embrionário

pré-implantação são dependentes de factores aleatórios de índole individual (qualidade
genética e estrutural dos ovócitos e dos espermatozóides) e de espécie (70-80% dos embriões
humanos desenvolvem anomalias genéticas) e não das técnicas de RMA.

13
Taxa de maturidade ovocitária:

80% dos ovócitos aspirados devem ser MII. Nos casos com um número significativo de
ovócitos imaturos, estes podem ser amadurecidos in-vitro (60-80% de sucesso).

GV: profase I (imaturo) MI: metafase I: imaturo MII: metafase II (maduro)

14
Taxas de desenvolvimento embrionário:

Dia 1: Fecundação (12-18 h após a inseminação dos folículos ováricos): embrião de 1 célula,
estádio de dois pronúcleos ou zigoto: 70%.

Dia 2: Embriões AB com 2-5 blastómeros: 60%.

Dia 3: Embriões AB com 6-12 blastómeros: 50%.

Dia 4: Embriões AB na fase de mórula: 40%.

Dia 5: Embriões AB na fase de blastocisto: 30%.

Dia 6: Embriões AB na fase de blastocisto eclodido: 20%.

2 b: 24 h 4 b: 24 h 8 b: 48 h

12 b: 48 h 64 b/Mórula: 4º dia Blastocisto inicial: 5º dia

Trofoblasto:
Zona pelúcida Implantação
vazia
Placenta
Cavidade
blastocélica
Massa Celular Interna
ou Epiblasto:
Feto

Eclosão: 6º dia

15
Qualidade embrionária

Embriões de dia 2-4

Grau A: embriões com blastómeros de diâmetro similar e 0% de fragmentos.

Grau B: embriões com <25% de fragmentos.

Grau C: embriões com 25-50% de fragmentos. Só se devem transferir embriões C na ausência

de embriões A/B e desde que o casal assim o peça e sob consentimento, porque contêm uma
maior percentagem (93%) de anomalias genéticas. Não devem ser criopreservados.

Grau D: embriões com >50% de fragmentos. Não devem ser transferidos, porque possuem
(100%) anomalias genéticas. Não devem ser criopreservados.

Embriões de dia 5-6

Grau A: massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio com ausência de células
degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de
zona pelúcida fina.

Grau B: massa celular interna 1/3-2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença
de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.

Grau C: massa celular interna 1/3-2/3 do raio e/ou presença de algumas células degenerativas;
trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com algumas células degenerativas);
zona pelúcida espessa.

Grau D: massa celular interna <1/3 do raio; presença de múltiplas células degenerativas;
trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com múltiplas células degenerativas);
zona pelúcida espessa.

fragmento
s

Grau A Grau B Grau C Grau D

16
Dia da transferência dos embriões

Deve-se transferir o mais tarde possível, de modo a que os embriões escolhidos sejam os de
maior potencial de desenvolvimento. De um modo geral, sempre que existam mais embriões
do que aqueles que serão transferidos, deve-se ir prolongando a cultura. Vantagens da
transferência tardia: estudo da viabilidade embrionária; menor nº de embriões a transferir;
maior taxa de gravidez; menor taxa de gravidez gemelar; maior resistência e sucesso na
criopreservação dos embrões.

Número de embriões a transferir

Dia 1: 3-4 se <35 anos, 4-5 se !35 anos ou se já efectuou 2 ciclos sem gravidez.
Dia 2: 2-3 se <35 anos, 3-4 se !35 anos ou se já efectuou 2 ciclos sem gravidez.
Dia 3/4: 2 se <35 anos, 3 se !35 anos ou se já efectuou 2 ciclos sem gravidez.
Dia 5/6: 1 se <35 anos, 2 se !35 anos ou se já efectuou 2 ciclos sem gravidez.

Taxas de gravidez de termo

Havendo embriões de classe A/B com o número de células indicado acima em relação ao dia
respectivo, e desde que se transfiram pelo menos dois, as taxas de gravidez de termo são
independentes da patologia ou da idade:

Dia 1: 6%.

Dia 2: 19%.

Dia 3: 27%.
Dia 4: 35%.
Dia 5/6: 46%.

Taxas de gravidez gemelar. 20-25%. Pode ser nula se só se efectuar transferência de 1

embrião.

17
-Transferência de embriões. Os embriões são transferidos para a cavidade uterina
(transferência intra-uterina) num catéter, sob controlo ecográfico. É um processo indolor que
demora cerca de 5 minutos. Os embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída
das trompas. Após a transferência, o catéter é avaliado no laboratório para confirmar que os
embriões foram correctamente depositados na cavidade uterina. Nos casos em que não se
consegue introduzir o catéter no colo uterino e nos casos em que os embriões não implantam
por anomalia molecular dos receptores do endométrio, pode efectuar-se a introdução dos
embriões directamente no endométrio (transferência trans-endometrial). Neste caso, a taxa
de gravidez é menor devido à reacção inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento
indolor e sem complicações, efectuando-se sob controlo ecográfico.

No tratamento, a transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de

gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos embriões transferidos.

A transferência de embriões não corresponde à implantação. A implantação embrionária é um

processo natural que ocorre ao 8º dia do desenvolvimento embrionário pré-implantação. Ou
seja, se a mulher efectuar a transferência embrionária ao 3º dia, os embriões permanecem na
cavidade uterina a desenvolverem-se até ao 8º dia, altura em que, eventualmente, adquirem a
18
 capacidade de penetrarem para dentro do endométrio. Após a implantação, entre o 8-10 dia, o
sistema imunológico da mulher vai rejeitar o embrião, que se comporta como corpo estranho.
Neste período, o trofoblasto tem de se revestir com a molécula HLA-G para induzir a tolerância
dos linfócitos.

Período de repouso após a transferência dos embriões. 30-60 minutos deitada.

Cuidados após a transferência de embriões. Após a transferência de embriões, a mulher

não necessita de permanecer deitada nem de ficar em casa em repouso. Apesar de estarem
na cavidade uterina, os embriões não caiem para o exterior porque a cavidade uterina é virtual,
ou seja, as paredes tocam-se e não deixam sair os embriões. No entanto, como se trata de um
tratamento numa situação de dificuldade em conceber, os cuidados são geralmente
aumentados, ficando a mulher 15-60 minutos em repouso após a transferência dos embriões, e
aconselhando-se repouso em casa durante 1 semana. Deve aumentar as horas de repouso
diárias, sentada ou deitada; alimentação equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L água/dia;
abstenção de viagens prolongadas, de desportos basculantes (hipismo, motociclismo, ciclismo,
saltos), de relações sexuais e de trabalho de pé prolongado.

Medicação após a transferência dos embriões. Antibiótico profilático, ácido fólico (protecção
contra defeitos do sistema nervoso do feto). Nos casos de mulheres com presença de
autoanticorpos ou de defeitos da coagulação deve-se medicar com ácido
acetilsalicílico/corticóide em baixas doses, efectuar infusão de imunoglobulinas e/ou
administrar heparina.

-Detecção da Gravidez.
Gravidez Bioquímica (implantação). Doseamento sanguíneo da hormona "hCG no sangue ao
12-14º dia após a transferência dos embriões (positiva se !20 U). Esta hormona é segregada pelo
trofoblasto (células responsáveis pela implantação, secreção da "hCG e formação da placenta) e
não pelo epiblasto (células que originam o feto), pelo que, em certos casos (10%), o teste pode
ser falsamente positivo, ou seja, ter ocorrido implantação de um embrião sem capacidade de
originar um feto (gravidez anembriónica).
Gravidez Clínica. Ecografia que avalia a presença de placenta, líquido amniótico e feto com
batimentos cardíacos à 5-7ª semana da gravidez. Na espécie humana, existe uma taxa elevada
de abortamentos espontâneos do primeiro trimestre (14-19%; expulsão espontânea de embriões
com anomalias genéticas ou por defeitos da placenta), pelo que apenas após as 12 semanas
(gravidez evolutiva) é que a gravidez é mais segura.
19
-Frequência dos ciclos de tratamento. De 3/3, 4/4 ou de 6/6 meses, para repousar os ovários.
Não deve ser superior a 6 meses, uma vez que a estimulação ovárica cíclica aumenta as taxas de
gravidez.
-Criopreservação de embriões. Origem. Em Portugal (criopreservação automática lenta, Alberto
Barros, 1992; vitrificação, Mário Sousa, 2004). Indicações. Embriões excedentários dos ciclos de
tratamento. Tipo de embriões passíveis de criopreservação. Só embriões de classe A/B. A
criopreservação de embriões excedentários é muito útil para os casais, porque evita uma nova
estimulação ovárica da paciente, o que diminui os riscos para a sua saúde e alivia os encargos
financeiros da RMA por não necessitar de um novo ciclo de estimulação ovárica. Por geralmente
se efectuar uma estimulação suave do ovário, com uma média de 6-8 ovócitos maduros por ciclo
de tratamento, quer por se efectuar cultura prolongada de embriões até à fase de blastocisto
sempre que tal é possível, a maioria dos casais não tem embriões excedentários para
criopreservação. Os embriões excedentários podem não ser criopreservados nos casos em que o
casal não deseja a criopreservação ou não deseja outro bebé. A criopreservação de embriões é
pouco frequente em Portugal e os embriões criopreservados são na sua maioria reutilizados pelos
casais. Entre 1997-2003, de 3.000 ciclos só 196 (7%) efectuaram criopreservação de embriões
(382 embriões). Em 63% dos ciclos de criopreservação, 57% dos embriões foram descongelados
e reutilizados após 6 meses, e os embriões restantes foram utilizados pelos casais 3 anos após a
gravidez alcançada.
Transferência de embriões criopreservados. Os embriões excedentários criopreservados
destinam-se a ser transferidos para o útero da paciente nos 6 meses seguintes em caso de falha
de gravidez, ou nos 3 anos seguintes após o nascimento da criança no caso de o casal ter
alcançado a gravidez na tentativa. Taxa de sobrevida na descongelação. Aumenta na medida
da evolução embrionária. Na fase de blastocisto, a sobrevida é de 80%. Taxas de gravidez. As
taxas de gravidez com embriões que sobrevivem ao processo de criopreservação-descongelação
são iguais às obtidas com embriões frescos. Progesterona intravaginal. Início 5 dias antes da
transferência dos embriões. Transferência de embriões. No dia seguinte ao da descongelação.
Número e qualidade de embriões a transferir, Período de repouso, Cuidados e Medicação
após transferência dos embriões, Detecção de gravidez. Como descrito para embriões
frescos.

MICROINJECÇÃO (ICSI)
-Origem. Bélgica (Palermo, 1991). Optimização e generalização da técnica (França, Mário Sousa,
1993). Portugal (Alberto Barros, 1994).
-Indicações Masculinas. Alteração moderada ou severa do sémen; Azoospermia; Anejaculação;
Ejaculação retrógrada; Doentes seropositivos; Diagnóstico Genético Pré-Implantação (PGD).
20
Estudos obrigatórios masculinos. Se o paciente apresentar oligozoospermia severa, a amostra
restante após a ICSI deve ser criopreservada. Antes dos tratamentos, e na presença de
anomalias dos espermatozóides, devem ser efectuados os seguintes exames de diagnóstico: (a)
Cariótipo. Nas anomalias, deve ser efectuado PGD para apenas se transferirem embriões
euplóides. (b) Nos casos de astenozoospermia total deve ser pedido o estudo do sémen por
microscopia electrónica. Nestes casos, a ICSI deve ser efectuada com espermatozóides
testiculares obtidos por biópsia testicular (TESE). Se mesmo assim os espermatozóides forem
imóveis, antes da microinjecção cada espermatozóide deve ser colocado 10 minutos em meio
hipo-osmótico, devendo-se apenas microinjectar os espermatozóides reactivos. (c) Nos casos
com morfologia normal inferior a 10%, devem ser pedidos os seguintes estudos no sémen:
imaturidade da cromatina (azul de anilina: detecta défice de substituição das histonas pelas
protaminas), fragmentação da cromatina (túnel: detecta digestão endógena por endonucleases
que fragmentam o DNA nos espaços internucleossómicos) e estudo molecular das aneuploidias
(FISH: detecta aneuploidias). No caso de positividade, deve ser efectuado ICSI com
espermatozóides testiculares, com PGD se também houver aumento das taxas de aneuploidias
nos espermatozóides. (d) Na oligozoospermia severa (#5x106/ml) e na azoospermia secretora
devem ser pedidos no sangue venoso periférico o estudo molecular do cromossoma Y para a
região AZF e, se este for normal, o estudo molecular do cromossoma Y para a região DAZ. Na
presença de microdelecções, o casal pode solicitar PGD para selecção de embriões do sexo
feminino de modo a evitar a transmissão da mutação paterna. (e) Nos casos com aumento da
viscosidade do sémen, diminuição do volume do sémen com pH ácido, alterações das vesículas
seminais, ou ausência congénita dos canais deferentes, desde que na ausência de anomalias
congénitas reno-uretero-vesicais, deve ser pedido o estudo completo do gene CFTR. Se positivo,
a mulher deve também efectuar o mesmo estudo. Se os dois forem positivos, deve-se efectuar
PGD para evitar a transmissão da fibrose cística. No caso de positividade apenas paterna, o casal
pode solicitar PGD para selecção de embriões do sexo feminino de modo a evitar a transmissão
da mutação paterna. (f) Na oligozoospermia moderada a severa (<10x106/ml) deve ser pedido o
estudo do imprinting genómico nos espermatozóides. Em caso de positividade, deve ser
efectuado diagnóstico genético pré-natal (PND) para as doenças ligadas ao imprinting genómico.

21
 Aniline blue : imaturidade da cromatina

Tunel : fragmentação da cromatina

FISH: aneuploidias Casp-3active: apoptose
Tunel

Indicações Femininas. 1 IVF sem fecundação; !2 IVF sem gravidez; Baixo nº de ovócitos (#4);
Imaturidade ovocitária; Dismorfias ovocitárias; Défice do desenvolvimento embrionário; Ovário
com !35 anos; PGD.
-Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário), Riscos, Indução
da maturação ovocitária e da ovulação. Como IVF. Aspiração dos folículos ováricos (dia 0).
Como IVF. No caso de se obterem ovócitos imaturos, estes são amadurecidos in vitro e
microinjectados no dia seguinte.
-Mulheres seropositivas. Como não se pode testar a presença de vírus nos ovócitos, só é aceite
para ICSI a mulher com carta do serviço de medicina interna a garantir que a paciente no
presente momento não apresenta carga viral no sangue passível de transmitir a doença ao feto e
que se encontra sem risco de morte precoce. A gravidez é seguida no Hospital com tratamento
profilático do recém-nascido.
-Progesterona intravaginal (dia 0). Como IVF.
-Preparação dos espermatozóides (dia 0)
Alteração moderada a severa do sémen. Como IVF.
Ejaculação retrógrada. Origem. Em Portugal (Alberto Barros, 1997). Se o homem tem erecção e
orgasmo mas não há saída de sémen, há que saber se o sémen foi ejaculado para trás (para a
bexiga) em vez de o ser para o exterior. A ejaculação retrógrada é mais frequente nos homens
com antecedentes de cirurgia a um tumor abdominal, com patologia da próstata, ou que foram
operados à próstata. Com medicação oral alcaliniza-se a urina, 2-3 dias antes da colheita do
sémen. Após urinar, o paciente efectua a masturbação. De seguida volta a urinar e a urina é
recolhida. A urina é então lavada para se tentar obter os espermatozóides. Apenas se usam
espermatozóides recuperados da urina se forem móveis. Em caso de imobilidade, efectua-se
MESA/TESA.

22
 Anejaculação. Origem. Em Portugal (Alberto Barros, Mário Sousa, 1997). Nas lesões
neurológicas (traumatismos medulares, tumores da medula espinal, sequelas de cirurgia
abdominal) e vasculares (diabetes, hipertensão), nos distúrbios psicológicos ou em
consequência de fármacos, pode não haver erecção e/ou ejaculação. Nestes casos, o sémen
pode ser obtido por vibração, electroejaculação, por aspiração do epidídimo (MESA) ou por
aspiração testicular (TESA). Efectua-se a erecção e ejaculação assistida com vibrador médico.
Se não resultar, deve-se utilizar a técnica da electro-ejaculação. Neste caso, efectua-se clister
de limpeza intestinal e drenagem da bexiga com algália. Monitoriza-se a pressão arterial e dá-
se por via oral um antihipertensor e por via endovenosa um sedativo e analgésico. De seguida,
introduz-se uma sonda fina no canal anal, que dispara alguns ciclos de descargas eléctricas
(indolor). Se não ocorrer ejaculação, ou se os espermatozóides forem imóveis, usa-se a
MESA/TESA/TESE.

Homens seropositivos. Origem. Em Portugal (Alberto Barros, 2000). Exige-se carta do serviço
de medicina interna a garantir que o paciente no presente momento não apresenta carga viral
(qualquer vírus: HVB, HVC, HIV, etc) no sangue passível de transmitir a doença ao feto e que se
encontra sem risco esperado de morte precoce. Recolha do sémen por masturbação, seguida de
lavagem e purificação dos espermatozóides. Os espermatozóides purificados são divididos em
duas metades e criopreservados. Uma das metades vai para análise molecular. Se a análise
demonstrar a inexistência de material genético vírico, então a outra metade, criopreservada e em
quarentena, poderá ser usada para o tratamento por ICSI.

23
Azoospermia obstrutiva. Origem. Bélgica (Devroey, 1994) e França (Mário Sousa, 1994);
Portugal (Alberto Barros, Mário Sousa, Luís Ferraz, 1996). Os espermatozóides são extraídos por
punção microcirúrgica do epidídimo (MESA). Se imóveis, efectua-se extracção de
espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos) por biópsia testicular (TESE).
Azoospermia secretora. Origem. Bélgica (Devroey, 1994) e França (Mário Sousa, 1994);
Portugal (Alberto Barros, Mário Sousa, Luís Ferraz, 1996). Os espermatozóides ou suas células
precursoras (espermatídeos) são extraídos por biópsia testicular (TESE).
Indicações masculinas. Anejaculação, ejaculação retrógrada, paraplegia (primeiros bébés,
1997, Porto, Portugal, por Alberto Barros e Mário Sousa), astenozoospermia total (primeiros
bébés, 1997, Porto, Portugal, por Mário Sousa e Alberto Barros), teratozoospermia total,
criopreservação de tecido testicular antes de tratamento oncológico, azoospermia obstrutiva
(vasectomia, de causa inflamatória, de causa congénita) e azoospermia secretora. Prognóstico
na azoospermia secretora. Na azoospermia secretora existem indicadores de prognóstico que
se baseiam no volume testicular, nos níveis séricos da hormona FSH, no estudo do cariótipo, no
estudo das mutações do cromossoma Y e no diagnóstico histológico de uma pequena biópsia
testicular. Existem três grandes síndromes na azoospermia secretora. No síndrome de células de
Sertoli (SO), a taxa de sucesso da TESE é de 3%; na paragem da maturação (MA) a taxa de
sucesso da TESE é de 40%; e na hipo-espermatogénese (HP), a taxa de sucesso da TESE é de
90%. Na presença de microdelecções AZFc ou DAZ, a probabilidade de sucesso na TESE,
independentemente do síndrome (SO, MA o HP), é de 90%. Técnica. É efectuada com anestesia
local troncular (sobre o cordão espermático, logo abaixo da região inguinal) por Urologista. É um
processo indolor que demora cerca de 20 minutos, por testículo. Em caso de hipersensibilidade, o
paciente pode requerer anestesia geral (<1% dos casos). Não tem complicações e a cirurgia é de
24
ambulatório. Colhem-se fragmentos de 1-2 mm em pontos diferentes do testículo, parando mal se
encontrem espermatozóides ou suas células precursoras (espermatídeos). Em caso de presença
de apenas células-mãe, efectua-se cultura in vitro destas (taxa de maturação com sucesso: 17%;
Mário Sousa, 1998, 2002). Medicação. No fim da biópsia, o paciente faz analgésico oral. Em
casa, durante dois dias, deve fazer 1g de paracetamol de 8/8h. Cuidados. Durante 1-2 dias não
deve conduzir. Durante 1-2 semanas não deve praticar desportos e deve evitar relações sexuais.
Frequência. A TESE só pode ser repetida passados 6-12 meses para permitir a recuperação
testicular.

MESA

TESE

-Técnica laboratorial da ICSI. Após a aspiração dos ovários, seleccionam-se os folículos

ováricos e deixam-se repousar por 2 h. Depois, os folículos são desnudados (remoção das
células foliculares) e deixam-se repousar por mias 2 h. De seguida, seleccionam-se
espermatozóides com morfologia normal e mobilidade progressiva rápida 4D. Cada um é depois
lavado e imobilizado por esmagamento do flagelo (sem secção). Finalmente, injecta-se um
espermatozóide/espermatídeo em cada ovócito. A fecundação e o desenvolvimento embrionário
ocorrem in vitro numa incubadora como na IVF.

25
 1º glóbulo polar

Células foliculares Zona da placa

do cumulus oophorus metafásica II

ovócito

ovócito

Zona pelúcida

micropipeta

cabeça

flagelo

-Eclosão assistida. Origem. USA (1995) e França (Mário Sousa, 1995). Em Portugal (Alberto
Barros e Mário Sousa, 1996). Indicações. !2 ciclos sem implantação; idade feminina !35 anos.
Técnica. Ao dia 3 do desenvolvimento embrionário (embriões A/B com 6-12 células), abre-se um
pequeno orifício (10-15 $m) no invólucro de cada embrião, para facilitar a sua eclosão no dia 5.
26
-Transplante de citoplasma e nuclear. Origem. USA (1995). Em Portugal (Alberto Barros e
Mário Sousa, 1996). Exige análise genética das células dos ciclos anteriores para comprovar que
não existem anomalias genéticas dos ovócitos. Transferência de citoplasma: Em casos com má
qualidade do citoplasma dos ovócitos ou com 2 ciclos com défice total de desenvolvimento
embrionário, e nos casos de doença mitocondrial materna. Na ICSI, é microinjectado um volume
de cioplasma de ovócito dador (transplante parcial de citoplasma). Transferência nuclear. Em
casos com má qualidade do citoplasma dos ovócitos ou com 2 ciclos com défice total de
desenvolvimento embrionário, e nos casos de doença mitocondrial materna resistentes à
transferência parcial de citoplasma. No estádio de zigoto, os pronúcleos são aspirados e
microinjectados num ovócito dador enucleado.

-Transferência de embriões, Número de embriões a transferir, Dia da transferência dos

embriões, Taxas de gravidez. Período de repouso após a transferência dos embriões,
Cuidados após a transferência dos embriões, Medicação após a transferência dos
embriões, Detecção da gravidez, Criopreservação de embriões, Frequência dos
tratamentos. Como IVF.
27
-Maturação in vitro de ovócitos. Origem. Bélgica (1995); Em Portugal (Mário Sousa, Alberto
Barros, 1996). Como IVF.
-Taxas de gravidez com espermatídeos. Espermatídeos redondos (ROSI: Sa). 1-3%
(primeiros bebés, França, 1994, Mário Sousa). Espermatídeos em alongamento (ENSI: Sb). 13-
15% (primeiro bebé, Alicante, Espanha, 1997, Mário Sousa). Espermatídeos alongados (ELSI:
Sd). 19-27% (primeiros bebés, Portugal, 1996, Mário Sousa e Alberto Barros).

Células de Sertoli Células estaminais adultas: SGA Células progenitoras adultas: ST1

Células progenitoras adultas: ST2 Sa Sb Sd

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO (PGD)

-Origem. Iniciada em Londres, Inglaterra (1992). Depois parada devido a erro laboratorial.
Aplicada sistematicamente à RMA desde 1995 (Holanda, França, Espanha, Mário Sousa, 1995;
Portugal, Mário Sousa e Alberto Barros, 1997).
-Indicações. Doenças genéticas hereditárias dos progenitores, com risco !25% de transmissão
ao feto; Anomalias do cariótipo dos progenitores, com risco !25% de transmissão ao feto;
Abortamentos de repetição (!2); !2 IVF/ICSI sem gravidez; Mulheres com !35 anos; Necessidade
de procriação de irmão/irmã para recolha de sangue de cordão umbilical (casos de crianças com
doença hemato-oncológica a necessitar de transplante de medula óssea mas sem dador
compatível de medula óssea ou de sangue de cordão umbilical. A selecção efectua-se pelos
genes HLA).
-Exemplos. Fibrose cística, polineuropatia amiloidótica familiar, doença de Machado-Joseph,
doença de Huntington, distrofia muscular, neurofibromatose, hemofilia, talassemia, atraso mental
ligado ao cromossoma X, doença de Tay-Sachs, doença de Fabry, etc. Doenças ligadas aos
cromossomas sexuais (selecção de sexo). Anomalias cromossómicas parentais: translocações,
28
síndrome de Klinefelter (47,XXY). Microdelecções do cromossoma Y (selecção do sexo feminino).
Idade materna !35 anos (despiste de aneuploidias). Risco aumentado de trissomia 21 (idade
materna !35 anos, gestações prévias de fetos com trissomia 21). Abortamentos de repetição
(despiste de aneuploidias). Casais com risco de transmitirem aos filhos situações de cancro
hereditário (mama, cólon, estômago). Doença genética hereditária mitocondrial.
-Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário), Riscos, Indução
da maturação ovocitária e da ovulação, Aspiração dos folículos ováricos (dia 0),
Progesterona intravaginal (dia 0), Colheita e preparação dos espermatozóides (dia 0),
Técnica laboratorial da ICSI. Como ICSI.
-Biópsia embrionária. Em embriões de dia 3, classe A/B, com 6-12 blastómeros. Abre-se um
orifício no invólucro de cada embrião (20 $m) e removem-se 1-2 blastómeros. As células
removidas vão para análise genética e os embriões são colocados em cultura, isolados, até ao
dia 5 (fase de blastocisto).
-Transferência de embriões. Apenas se transferem os blastocistos A/B cujo diagnóstico
genético tenha sido normal. Os embriões alterados são analisados geneticamente para confirmar
o diagnóstico. Número de embriões a transferir. Como ICSI. Dia da transferência dos
embriões. Dia 5. Período de repouso após a transferência dos embriões, Cuidados após a
transferência dos embriões, Medicação após a transferência dos embriões, Detecção da
gravidez, Criopreservação de blastocistos normais, Frequência dos tratamentos. Como
ICSI. Taxas de gravidez. Como ICSI se 2 blastocistos transferidos.

29
FISH

SINGLE CELL-PCR

PCR

RFLP

SSCP

30
CRIOPRESERVAÇÃO DE TECIDO OVÁRICO

Origem. Inglaterra (1999); Portugal (Mário Sousa, Alberto Barros, 2000). Indicações. Pacientes
oncológicos, antes do tratamento: ooforectomia, quimioterapia ou radioterapia. Permite preservar
a fertilidade por transplante de tecido ovárico ou maturação in vitro de folículos primordiais.
Técnica. Sempre que possível, a paciente deve efectuar hiperestimulação controlada do ovário e
recolher ovócitos (imaturos ou maduros) para criopreservar. De seguida, deve efectuar biópsia de
ovário ou remoção de ovário. Destes, preparam-se pequenos fragmentos de tecido ovárico
(córtex) que são criopreservados. Utilização ulterior. Ainda não se sabem cultivar os folículos do
ovário congelado. Pelo contrário, o transplante de fragmento de ovário já permite obter bebés
(Bélgica, 2004).

CRIOPRESERVAÇÃO DE OVÓCITOS
Ovócitos imaturos em Profase I (GV). Indicações. Ovário poliquístico resistente ao tratamento
cirúrgico ou medicamentoso; Pacientes oncológicos antes do tratamento. Ovócitos maduros
(MII). Indicações. Adiamento da fertilidade; Pacientes oncológicos antes do tratamento. Indução
do crescimento folicular (estimulação controlada do ovário). GV. Indução ligeira do
crescimento folicular com a administração subcutânea das hormonas antagonista/agonista
hipotalâmico e rFSH. O crescimento folicular é monotorizado por análises sanguíneas (estradiol)
e ecografias, cujos resultados também permitem ajustar as doses dos medicamentos. Geralmente
demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando vários (20-30) folículos atingem 10-14 mm. MII.
Como FIV. Riscos. GV. Raro, porque estimulação muito ligeira. MII. Como IVF. Aspiração dos
folículos ováricos (dia 0). Como IVF. Técnica. Isolamento dos ovócitos e criopreservação. Taxa
de sobrevida na descongelação. 50-60%. Utilização ulterior. Maturação in vitro dos ovócitos
GV até MII (60-80%), seguido de ICSI. Taxa de gravidez. Como IVF/ICSI.

CRIOPRESERVAÇÃO DE SÉMEN E TECIDO TESTICULAR

Origem. Espermatozóides do sémen: Portugal (Alberto Barros, 1985). Espermatozóides
testiculares: Bélgica (1994), França (Mário Sousa, 1994) e Portugal (Alberto Barros e Mário
Sousa, 1996). Células progenitoras testiculares: Portugal (Mário Sousa e Alberto Barros, 1998).
Indicações. Sémen. Oligozoospermia severa; Doentes oncológicos antes do tratamento;
Adiamento da fertilidade. Tecido testicular. Azoospermia; Doentes oncológicos antes do
tratamento. Técnica de colheita e preparação. Como IVF/ICSI/TESE. Utilização ulterior. ICSI-
TESE (azoospermia); Autotransplante, após cura oncológica. Taxa de sobrevida na
descongelação. 70%. Taxa de gravidez. Como ICSI ou ICSI-TESE.

31
DOAÇÃO DE OVÓCITOS
-Indicações. Insuficiência prematura do ovário; ovariectomia; anomalias congénitas dos ovários;
ovócitos dismórficos; ovócitos com anomalias genéticas; contra-indicação para hiper-estimulação
hormonal; !4 falhas de gravidez com ICSI e/ou PGD; menopausa.
-Emparelhamento entre dadora e receptora (paciente). Na doação de ovócitos, efectua-se
uma consulta com o casal para se recolherem os dados físicos e uma amostra de sangue da
mulher, enquanto que o homem procede à colecta do sémen que de seguida é criopreservado.
O centro procurará então uma dadora de ovócitos com características genéticas similares à da
mulher do casal infértil, uma procura segundo os processos de transplante e que pode demorar
alguns meses (em média até cerca de 6 meses). Na doação de ovócitos efectua-se um
emparelhamento físico e genético entre a dadora e a mulher infértil, de modo a serem os mais
iguais possíveis: etnia, biótipo, estatura, estatura, cor de pele, cor dos olhos, cor do cabelo, tipo
de cabelo e grupos sanguíneos ABO/Rh. O emparelhamento entre as características da dadora
e as da paciente do casal permite actualmente uma igualdade de 70% entre os genes
maternos e os da dadora. Como o contributo materno para o bebé é de 50%, o ovócito doado
leva 50x70=35% de genes maternos e 15% de genes externos. Se juntarmos os 50% do
contributo paterno, dá um bebé com 85% (35%+50%) de identidade genética dos pais e só
15% de genes exógenos (que ficam limitados aos orgãos internos, e que não interferem nem
aspecto físico nem no tipo de sangue). Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos
transplantes.

-Metodologia. Quando se obtém a dadora, inicia-se a preparação do endométrio da paciente

alguns dias antes (1-2 semanas) da transferência prevista dos embriões. A recolha de ovócitos da
dadora é efectuada por aspiração dos ovários após hiper-estimulação controlada do ovário (ver
IVF/ICSI). Cerca de 1 hora após a recolha, a dadora regressa ao seu domicílio em regime
ambulatório. De seguida, os ovócitos da dadora são microinjectados com os espermatozóides
criopreservados (após descongelação e purificação) do casal. A cultura dos embriões é então
efectuada, e a transferência dos embriões para a paciente deve ocorrer ao 5º dia do
desenvolvimento embrionário (fase de blastocisto). Em alternativa, criopreservam-se os
blastocistos para ulterior transferência programada. Com a evolução tecnológica, espera-se vir a
dispor de bancos de ovócitos em vez de um banco de dadoras potenciais.
-Critérios de selecção das dadoras. Mulheres adultas jovens (20-35 anos de idade), com boa
compleição física, bom quociente intelectual e nível elevado de educação, com ausência de
hábitos alcoólicos, tabágicos ou de consumo de drogas, com ausência de malformações físicas,
défices sensoriais e motores, com ausência de doenças genéticas, de doenças sistémicas
(diabetes, hipertensão arterial, reumatismo, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc) e de

32
doenças oncológicas, com ausência de agentes infecciosos (HIV1, HIV2, HTLV1, HTLV2, HVB,
HVC, HVD, CMV, EBV, HSV1, HSV2, HPV, Sífilis, Micoplasma, Clamidia, Toxoplasma, priões),
com ausência na família directa de malformações físicas, défices sensoriais e motores, com
ausência de doenças mentais, psiquiátricas e genéticas, com ausência de doenças sistémicas e
neoplásicas. As doenças referidas da dadora têm de ser confirmadas imediatamente antes do
início da estimulação ovárica. O casal deve receber um certificado que garante que todos estes
aspectos foram respeitados.
-Custos. A doação de ovócitos não pode ser gratuita, pois obriga a uma hiper-estimulação
controlada do ovário, anestesia e recolha de ovócitos, processamento dos espermatozóides,
microinjecção, cultura de embriões e transferência de embriões. Em relação ao pagamento da
dadora, como é uma doação benévola, apenas se custeiam os gastos obrigatórios da dadora
(medicação hormonal e 56 h de trabalho perdidas: cerca de 2x1.000 Euros).
-Tipo de banco. A doação é benévola (doação gratuita) e anónima.
-Dúvida de maternidade ou Doença suspeita de ter sido transmitida pela doação de
ovócitos. Nestes casos, o casal tem direito a um estudo adequado da dadora para
comprovação. Neste estudo, o anonimato da dadora é obrigatoriamente mantido e a
responsabilidade da mesma é considerada nula. No caso da criança desenvolver uma doença
nova, ela deve-se a um acaso e não por falta de rastreio das infecções ou das doenças
conhecidas e à data legalmente efectuadas na dadora.

DOAÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES

-Origem. Em Portugal (Aberto Barros, 1985).

-Indicações. O recurso a sémen de dador é raro desde a introdução da microinjecção (ICSI), da
biópsia testicular (TESE), da microinjecção de espermatídeos (ROSI, ENSI, ELSI) e da maturação
in-vitro do epitélio germinal masculino para tratamento da infertilidade masculina. A doação de
sémen efectua-se quando o homem infértil não possui espermatozóides/espermatídeos no sémen
(azoospermia) nem no testículo (após biópsia testicular).
-Tipos de bancos de sémen. O sémen de dador encontra-se sempre criopreservado (em azoto
líquido, à temperatura de –196ºC) e está armazenado em contentores próprios. Bancos
fechados. Públicos. Doação anónima, benévola. Bancos abertos. Privados. Doação paga, com
acesso à identidade do dador aos 18 anos de idade da criança. O casal pode optar pelo tipo de
banco que desejar.
-Risco de consanguinidade. Para que não haja qualquer probabilidade de encontro entre
indivíduos com origem no mesmo sémen de dador, cada amostra doada só pode ser utilizado 5-

33
10 vezes em casais sem qualquer relação de parentesco e com origem residencial distinta, não
podendo cada dador estar na origem de mais do que 5 crianças nascidas.
-Critérios de selecção dos dadores. Fertilidade comprovada (filhos), com boa compleição física,
bom quociente intelectual e nível elevado de educação, com ausência de hábitos alcoólicos,
tabágicos ou de consumo de drogas, com ausência de malformações físicas, défices sensoriais e
motores, com ausência de doenças genéticas, de doenças sistémicas (diabetes, hipertensão
arterial, reumatismo, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc) e de doenças oncológicas,
com ausência de agentes infecciosos (HIV1, HIV2, HTLV1, HTLV2, HVB, HVC, HVD, CMV, EBV,
HSV1, HSV2, HPV, Sífilis, Micoplasma, Clamidia, Toxoplasma, priões), com ausência na família
directa de malformações físicas, défices sensoriais e motores, com ausência de doenças mentais,
psiquiátricas e genéticas, com ausência de doenças sistémicas e neoplásicas. Após esta
selecção clínica, o sémen é colhido e seleccionado se tiver parâmetros normais, ficando
criopreservado de quarentena por seis meses. Ao fim desse período, voltam-se a repetir os testes
infeccioss ao dador. Antes ainda de poder ser usado, o sémen congelado também é testado na
sua qualidade de resistência à descongelação.
-Emparelhamento entre dador e receptor (paciente). Efectua-se um emparelhamento físico
e genético entre o dador e o homem infértil: etnia, biótipo, estatura, cor de pele, cor dos olhos,
cor do cabelo, tipo de cabelo e grupos sanguíneos ABO/Rh. O emparelhamento entre as
características do dador e as do paciente permite actualmente uma igualdade de 70% entre os
genes paternos e os do dador. Como o contributo paterno para o bebé é de 50%, a amostra
doada leva 50x70=35% de genes paternos e 15% de genes externos. Se juntarmos os 50% do
contributo materno, dá um bebé com 85% (35%+50%) de identidade genética dos pais e só
15% de genes exógenos (que ficam limitados aos orgãos internos, e que não interferem nem
aspecto físico nem no tipo de sangue). Trata-se de uma compatibilização do tipo usado nos
transplantes. O casal deve receber um certificado que garante que todos estes aspectos foram
respeitados.

-Preparação do sémen. Como IUI, após descongelação.

-Técnica. Como IUI.

-Dúvida de paternidade ou de Doença suspeita de ter sido transmitida pela doação de

sémen. Nestes casos, o casal pode pedir um estudo adequado do dador para comprovação.
Neste estudo, o anonimato do dador é obrigatoriamente mantido e a responsabilidade do
mesmo é considerada nula. No caso da criança desenvolver uma doença nova, ela deve-se a
um acaso e não por falta de rastreio das infecções ou das doenças conhecidas e à data
legalmente efectuadas no sémen do dador e no dador.

34
DOAÇÃO DE EMBRIÕES
Fonte de embriões excedentários: Embriões frescos supranumerários que o casal não deseja
criopreservar; embriões criopreservados libertados por falecimento de um ou dos dois membros
do casal, ou por o casal desistir da sua utilização devido a terem tido gémeos.
Indicações (por ordem de prioridade). Doação para casais duplamente inférteis. Situações
muito raras, em que ambos os membros do casal são totalmente inférteis (sem ovócitos ou sem
ovário; sem testículo ou sem espermatozóides nem espermatídeos no sémen e na biópsia
testicular). Adopção. No caso de casais em lista de espera para adopção, desde que o casal o
deseje e a mulher tenha condições de saúde para gestação. Doação para transplantes. Na fase
de blastocisto, retiram-se cerca de 50 células estaminais. Estas células estaminais são
pluripotentes, ou seja, não são capazes de originar um embrião nem de implantar, podendo
apenas ser diferenciadas em tecidos para programas médicos de transplantação.

EMPRÉSTIMO BENÉVOLO DE ÚTERO

Indicações. Histerectomia, Ausência congénita de útero, Anomalias congénitas do útero
incompatíveis com gravidez. Dadoras. Pode ser anónima ou familiar/amiga do casal, sendo
obrigatória a doação benévola. Obriga, em qualquer dos casos, a contrato legal específico e
vigilância apertada da grávida por assistente social/psicóloga. Os pais devem acompanhar a
assistente social/psicóloga nas entrevistas de selecção, em visitas regulares durante a gestação,
devem estar presentes nas consultas médicas e assistir ao parto. Compete ao casal o pagamento
das despesas médicas (obtenção da gestação, vigilância da gravidez, parto) e as específicas da
grávida (vestuário, alimentação, etc). Metodologia. IVF/ICSI com gâmetas do casal
(eventualmente com um dos gâmetas sendo de dador/dadora). Cultura de embriões.
Transferência intra-uterina de embriões para o útero da dadora após preparação do endométrio.

35
REFERÊNCIAS INTERNACIONAIS

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INFERTILIDADE E ABORTAMENTOS DE REPETIÇÃO DE CAUSA GENÉTICA

O problema da infertilidade conjugal faz parte da história da humanidade, com

consequências sociais e individuais, sobretudo para a mulher, pois era esta quem, em regra, era
acusada e muitas vezes desprezada, odiada e maltratada pela circunstância de não ter filhos.

Na realidade, se a capacidade reprodutiva era (e é) fundamental para a sobrevivência das

populações e, por isso, socialmente aceite e encorajada, a esterilidade era, pelo contrário,
considerada como uma doença vergonhosa, até mesmo como uma maldição dos deuses, que era
necessário conjurar com rituais religiosos e mágicos. Assim, e apesar da preocupação crescente,
de pessoas e grupos, em praticar contracepção eficaz e da generalização da interrupção
voluntária da gravidez, a incapacidade de concretizar o instinto procriativo leva a situações de tal
frustração, ansiedade e, até, angústia, que obriga o médico a procurar solucionar esse
comprometimento da aptidão biológica, que afecta cerca de 15% dos casais, sendo a
etiopatogenia repartida em partes sensivelmente iguais por factores masculinos, femininos e
mútuos.

O conhecimento das situações de origem genética - génica e cromossómica - que

produzem infertilidade e, sobretudo, a capacidade de as interpretar correctamente, é de
importância indiscutível para uma prática médica correcta. Isto porque, ao contrário das outras
inúmeras causas de infertilidade resultantes da acção nefasta de agentes biológicos, químicos ou
físicos e cujo combate, em regra, terá uma tradução positiva em termos individuais e de espécie,
a infertilidade de causa genética poderá constituir um mecanismo biológico automático de
eliminação de genes ou cromossomas anómalos pelo que a hipótese do seu combate deve ser
exaustivamente analisada e ponderada.

Na mulher, o síndrome de Turner, pela sua disgenesia ovárica e consequente amenorreia

primária é, claramente, um factor etiológico importante na infertilidade feminina.

A insuficiência ovárica prematura (“menopausa precoce”), a endometriose e o síndrome

dos ovários policísticos são outros factores de infertilidade de causa feminina, com uma etiologia
menos clara mas que, indiscutivelmente, envolvem uma etiologia genética. A insuficiência ovárica
prematura, definida como o fim da função ovárica antes dos 40 anos, ocorre em cerca de 1% das
mulheres, não sendo a causa identificada na maioria das doentes. Esta forma idiopática pode ser
esporádica ou familiar. A incidência de casos familiares de insuficiência ovárica prematura varia
de 4 a 31%. Estudos familiares sugerem uma hereditariedade autossómica dominante limitada ao
sexo ou uma hereditariedade ligada ao cromossoma X com penetração incompleta. O risco das

50
familiares das doentes desenvolverem uma insuficiência ovárica prematura pode ser tão alta
como 100% (nos casos familiares) ou tão baixa como 1% (nos casos esporádicos).

A insuficiência ovárica prematura tem sido também progressivamente associada ao

síndrome do X-frágil, doença ligada ao cromossoma X, causada pela ausência da fragile X mental
retardation protein (FMRP). Habitualmente, esta ausência da FMRP resulta da expansão da
repetição de trinucleotídeos que ocorre no promotor do gene e que conduzirá a um processo de
hipermetilação que torna o gene inactivo. Nos casos normais, há < 50 destas repetições (CGG);
os alelos com 50 - 200 repetições são classificados de pré-mutações, enquanto que a mutação
completa contém pelo menos 200 repetições. Durante muitos anos pensou-se que as portadoras
de pré-mutações não revelariam quaisquer anomalias fenotípicas; todavia, há uma evidência
crescente de que a pré-mutação X-frágil é um factor de risco significativo para a insuficiência
ovárica prematura, o que tem óbvias implicações no aconselhamento genético, salientando-se a
importância do estudo genético, pessoal e familiar, e da recomendação para que as portadoras
desta pré-mutação não esperem demasiado tempo para terem filhos.

O desenvolvimento da endometriose parece envolver a aquisição de alterações genéticas

somáticas em genes que regulam o crescimento e a diferenciação celular.

O síndrome dos ovários poliquísticos terá uma transmissão autossómica dominante

(mutações génicas, afectando a síntese de androgéneos, e a secreção e a actividade da insulina,
explicam a maioria dos sintomas endócrinos e metabólicos) enquanto que factores ambienciais
(actuando durante o período pré-natal ou na vida pós-natal) parecem converter uma situação
oculta num síndrome clinicamente manifesto. Para além disto, recentemente, foi evidenciada a
existência de factores genéticos determinando a idade da menopausa.

O carácter indiscutível da etiologia genética na infertilidade masculina tem conduzido a

múltiplos trabalhos procurando a sua quantificação. A análise directa da constituição
cromossómica dos espermatozóides humanos, através da fertilização dos ovócitos do Hamster e
posterior análise cromossómica do pronúcleo masculino, permitiu estudar a constituição
cromossómica de 2468 espermatozóides humanos, tendo sido observada uma incidência de
anomalias cromossómicas de estrutura de 7,7%, sendo as mais frequentes as roturas
cromossómicas, e 1,7% de aneuploidias (incidência global: 9,4%).

Estas observações significam que a estratégia reprodutiva, que inclui mecanismos de

eliminação selectiva dos gâmetas geneticamente desequilibrados, não é completamente eficaz -
Barr et al. concretizam esta selecção em plena espermatogénese humana, referindo uma perda
celular de 35% entre espermatócito I e espermátide.
51
 Deste modo, quando há uma ineficácia selectiva ao nível da espermatogénese e da
capacidade fecundante - porventura os dois processos biologicamente menos dispendiosos para
a sobrevivência da espécie - e esta ineficácia não é compensada pela morte embrio-fetal, o
resultado pode ser a formação de um indivíduo com anomalias génicas ou cromossómicas
causadoras da infertilidade ou esterilidade por incapacidade de produção ou fecundação dos
gâmetas, interferência com o normal desenvolvimento dos orgãos genitais, morte do doente antes
de alcançar a idade reprodutiva, morte pré-natal dos filhos que receberam a informação genética
anormal ou dificuldade no estabelecimento de relações psico-sociais necessárias para a
reprodução.

Um último mas imprescindível comentário prévio relaciona-se com a circunstância de que a

esquematização das causas genéticas da infertilidade masculina em génicas e cromossómicas
não significa a desvalorização dos outros elementos multifactoriais, tendo sido observado um
aumento altamente significativo da incidência de criptorquidia, hipospádias e outras malformações
urogenitais nas últimas décadas, assim como um declínio secular do número de
espermatozóides.

Etiologia genica

Dada a impossibilidade de estudar integralmente o DNA e verificar a presença ou

ausência da grande maioria dos genes que condicionam uma determinada característica, a
hipótese de doença hereditária, nomeadamente de causa génica, é colocada quando se
observam alguns dos critérios seguintes (Morton, 1955):

- deve estar demonstrado que a característica em questão não tem uma causa
ambiencial

- maior incidência nos familiares do doente que na população geral da mesma região

- maior concordância da característica nos gémeos monozigóticos que nos dizigóticos

- consanguinidade elevada nas famílias dos doentes (sobretudo nos casos de

transmissão autossómica recessiva)

- início aparente da doença a uma idade relativamente constante

- variação da frequência da doença em populações de origem distinta embora

coexistindo no mesmo espaço ecológico.

52
 No entanto, muitas vezes o número de casos na família ou na população é de tal modo
reduzido e com um tipo de transmissão tão irregular que é difícil, e frequentemente discutível,
reconhecer-se a causa génica e, quando esta é aceite, identificar o tipo de hereditariedade
(autossómica ou ligada ao cromossoma X, dominante ou recessiva).

Em seguida, referem-se alguns exemplos de entidades patológicas, de etiologia génica,

que conduzem à infertilidade (é de realçar a heterogeneidade genética que está presente na
etiologia de muitas destas entidades):

! Anorquia familiar congénita (hereditariedade: X-recessiva ou multifactorial).

! Aplasia das células germinativas ou síndrome das células de Sertoli

(hereditariedade: X-recessiva ou autossómica dominante limitada ao sexo
masculino).

! Aplasia congénita dos canais deferentes (hereditariedade: autossómica recessiva,

X-recessiva, autossómica dominante de expressão limitada ao sexo).

! Fibrose cística (hereditariedade: autossómica recessiva).

! Hipospádias (hereditariedade: autossómica dominante ou multifactorial).

! Infertilidade oligosináptica (hereditariedade: autossómica recessiva, autossómica

dominante ou X-recessiva).

! Síndrome de Kallman ou displasia olfacto-genital (hereditariedade: autossómica

dominante ou recessiva).

! Síndrome dos cílios imóveis (hereditariedade: autossómica recessiva,

heterogeneidade genética).

! Malformação do acrossoma (hereditariedade: autossómica dominante, autossómica

recessiva ou poligénica).

Em 1976, Tiepolo e Zuffardi postularam que, pelo menos, um factor genético, essencial
para o desenvolvimento da linha germinativa masculina, se localizaria na porção distal do braço
longo do cromossoma Y, tendo designado este factor genético de AZoospermia Factor (AZF).

Em 1996, Peter Vogt et al. definiram três diferentes regiões AZF, na porção proximal, média e
distal de Yq11: AZFa, AZFb e AZFc.

A histologia testicular dos indivíduos com microdeleção na região AZFa tem revelado uma
ausência completa de células germinativas (Sertoli cell-only syndrome) enquanto que no caso das

53
microdeleções em AZFb tem sido observado um bloqueio da espermatogénese, anterior ou
durante a meiose (paragem da maturação).

As microdeleções em AZFc não podem ser associadas com uma interrupção numa fase
específica da espermatogénese. De facto, há uma grande variabilidade na expressão fenotípica
testicular - desde uma ausência completa de células germinativas até uma espermatogénese
completa com espermatozóides presentes no ejaculado. Esta variação da expressão fenotípica
ocorre de indivíduo para indivíduo mas também pode acontecer no mesmo indivíduo ao longo do
tempo, com uma evolução negativa partindo de um número normal de espermatozóides ou de
uma oligozoospermia (número de espermatozóides inferior a 20 milhões / ml), até hipoplasia,
paragem da maturação ou ausência completa de células germinativas. Este conhecimento
permite entender a importância de um diagnóstico precoce desta microdelecção: para um
tratamento precoce e para uma eventual crioconservação profilática do esperma em azoto líquido.

A pesquisa de microdelecções do cromossoma Y na população masculina infértil,

realizada no Serviço de Genética da FMP, tem revelado uma incidência global de 4-7%.

As microdelecções foram apenas encontradas nas azoospermias secretoras (~12%) e nas

oligozoospermias graves - número de espermatozóides inferior a 1 milhão /ml – (~ 4%).

As microdelecções em AZFc são as mais frequentemente diagnosticadas (~70%), podendo

ser encontradas isoladamente ou em associação com as microdelecções em AZFa ou AZFb.
Como seria de esperar, nas oligozoospermias graves, todas as microdelecções observadas estão
localizadas em AZFc.

O diagnóstico de uma microdelecção em AZFc não tem apenas a importância de

proporcionar um entendimento da causa da alteração mais ou menos grave da espermatogénese
mas também tem um significativo valor prognóstico. De facto, no caso de uma azoospermia
secretora, se a biopsia testicular de diagnóstico (em que se retiram, em regra, 2 ou 3 fragmentos
de testículo) tiver revelado um síndrome de células de Sertoli ou uma paragem da maturação, a
probabilidade de encontrar espermatozóides ou espermátides numa posterior biopsia testicular de
tratamento (em que, em ambos os testículos, são retirados múltiplos pequenos fragmentos) é,
segundo os resultados do nosso grupo, de:

- síndrome de células de Sertoli: 15% na ausência de microdelecção em AZFc mas de

40% se o doente apresentar a microdelecção AZFc;

- paragem da maturação: 44% na ausência de microdelecção em AZFc mas de 82% se o

doente apresentar a microdelecção AZFc.

54
 Uma explicação para este elemento empírico, aparentemente contraditório, em que a
presença de uma mutação melhora o prognóstico, é que as microdelecções em AZFc são
relativamente benignas em comparação com as outras microdelecções ou com os factores
idiopáticos, e que poderá haver uma predisposição genética, porventura uma pré-mutação, que
se desenvolverá para uma mutação completa pela influência de factores ambienciais ou
poligénicos.

Etiologia cromossómica

Os êxitos e os fracassos reprodutivos da espécie humana estão também intimamente

relacionados com a constituição cromossómica dos produtos de concepção. Desde que
Ferguson-Smith et al. introduziram o cariótipo de linfócitos no protocolo de estudo do homem
infértil, múltiplos trabalhos têm demonstrado a importância das anomalias cromossómicas na
infertilidade masculina, embora a incidência destas anomalias seja variável, o que resulta
fundamentalmente dos diferentes critérios de selecção dos vários grupos avaliados: um estudo
realizado em 2247 homens inférteis revelou uma frequência total de anomalias cromossómicas de
8,9% (7,3% de heterossomopatias e 1,6% de autossomopatias), tendo esta frequência baixado
para 2,1% (1,4% e 0,7% de hetero e autossomopatias, respectivamente) em 2372 homens
inférteis não seleccionados.

Um estudo citogenético realizado no Serviço de Genética da Faculdade de Medicina do

Porto, a 404 homens inférteis, revelou:

! Cariótipo normal 89,6%

! Anomalias cromossómicas de número 3,2%

• S. Klinefelter 2,5%
• 47,XYY 0,7%

! Anomalias cromossómicas de estrutura 3,0%

• T. robertsoneanas 1,7%
• T. recíprocas 0,5%
• Inv. Pericêntricas 0,7%

! Polimorfismos cromossómicos 4,2%

• 9qh+ 3,2%
• 1qh+, micro Y,
• Yq+,15s+ 1,0%
55
 Este trabalho mostrou também a associação entre a frequência das anomalias
cromossómicas e a concentração de espermatozóides, sendo a incidência das cromossomopatias
tanto maior quanto menor é o número de espermatozóides:

Nº espermatozóides/ml % Anomalias
cromossómicas
_______________________________________________________

0 15,1

< 10 milhões 8,0

" 10 milhões 2,0

Se esta diferença da incidência de anomalias cromossómicas permite esperar com maior

probabilidade uma anomalia cromossómica nos azoospérmicos e oligozoospérmicos, por outro
lado demonstra que o homem infértil, embora normozoospérmico, tem uma probabilidade 3-4
vezes superior à esperada na população geral de possuir uma cromossomopatia (incidência das
cromossomopatias na população geral: 0,5-0,7%).

A incidência relativa dos dois tipos de translocação nos indivíduos inférteis é

controversa, apresentando alguns autores uma maior frequência das translocações recíprocas
enquanto que outros estudos mostram um predomínio das translocações robertsoneanas.

Outra conclusão retirada deste estudo é que o diagnóstico de teratozoospermia ou de

astenozoospermia não é indicador da existência de uma anomalia cromossómica.

Estas observações permitem afirmar que a indicação indiscutível para realizar o estudo
cromossómico é a infertilidade e não qualquer dos parâmetros definidos no espermograma.

Após estas notas prévias, que pretenderam introduzir e exprimir a importância das
anomalias cromossómicas como causa de infertilidade masculina, analisaremos sucessivamente
as anomalias, de número e de estrutura, mais frequentemente observadas.

56
1. Síndrome de Klinefelter

A aneuploidia - termo usado quando o número de cromossomas não é igual nem

múltiplo de n (n=23) - mais frequente nos indivíduos inférteis do sexo masculino é o síndrome de
Klinefelter, cujo cariótipo habitual é 47,XXY. A identificação desta anomalia cromossómica com o
síndrome descrito por Klinefelter et al. (1942) foi a primeira demonstração, no homem, da
associação entre uma anomalia cromossómica e a infertilidade masculina. A incidência na
população masculina geral é de cerca de 1/1000, tornando-se, como vimos, muito mais frequente
na população masculina infértil - cerca de 10/1000. Em regra, estes indivíduos são
azoospérmicos e os testículos apresentam-se pequenos, hialinizados e com aplasia ou bloqueio
da espermatogénese. Porém, existem observações, raras, da presença de espermatozóides no
ejaculado.

Os novos desenvolvimentos na área das técnicas de reprodução medicamente assistida,

concretamente com a fertilização “in vitro” com microinjecção intracitoplasmática, tornaram
legítima e até obrigatória a indicação médica para a pesquisa de espermatozóides nos testículos,
através da realização de uma biopsia testicular com colheita de múltiplos fragmentos de ambos
os testículos, o que tem permitido obter espermatozóides ou espermátides alongadas em cerca
de 33% dos doentes 47,XXY, azoospérmicos, com a consequente possibilidade de obtenção de
uma gravidez.

2. Síndrome dos indivíduos 47,XYY

Embora na maioria dos casos haja fertilidade normal e os descendentes sejam

cromossomicamente normais, há observações contraditórias: as que apontam para uma
incidência semelhante, e até menor, do síndrome na população masculina infértil relativamente à
população controle (l,88 e 1,92/1000, respectivamente) enquanto outras indicam o contrário (2,10
e 1,27/1000). Por outro lado, alguns investigadores observaram alterações da maturação ou
bloqueio da espermatogénese nesses indivíduos - a morte dos espermatócitos pode estar
associada com a univalência do cromossoma Y, o que significará que as alterações da produção
gamética nos homens 47,XYY resultam da rotura do normal emparelhamento dos cromossomas
sexuais.

3. Síndrome de Down

No que diz respeito às aneuploidias autossómicas, a trissomia 21 (síndrome de Down) é

a única situação compatível com a sobrevivência até à idade reprodutiva. Contudo, ao contrário

57
das mulheres, cuja fertilidade é frequente, apenas são conhecidos 3 casos de fertilidade
masculina. Esta infertilidade deve-se principalmente ao bloqueio da espermatogénese, embora
estes indivíduos não devam ser considerados inférteis unicamente numa base histológica pois,
em alguns casos, foram observados espermatozóides no ejaculado, por vezes em número
normal. Aqui, a infertilidade terá por base mais a impotência sexual do que a incapacidade de
produzir um número suficiente de gâmetas (esta impotência sexual terá que ser encarada não
apenas numa perspectiva física como também do ponto de vista psicológico e social).

4. Translocações recíprocas e robertsoneanas

As translocações robertsoneanas mais frequentes ocorrem entre os cromossomas do

grupo D (l3, 14, 15), com incidência aproximada de 1/1000 nado-vivos. Destas, cerca de 90% são
translocações entre cromossomas não-homólogos, sendo as mais frequentes entre os
cromossomas 13 e 14.

Os portadores destas translocações autossómicas recíprocas, robertsoneanas ou não,

não apresentam, em regra, anomalias fenotípicas, pelo que são designados portadores ou
heterozigotos equilibrados. Porém, o aumento da frequência de translocações autossómicas
recíprocas em indivíduos com atraso mental tem sido sugerido por diversos autores, sendo
exemplo o caso em que a análise das indicações do cariótipo em 153 indivíduos portadores
equilibrados de translocações recíprocas revelou que, em 26,1% dos casos, a indicação do
cariótipo foi o atraso mental ou malformações congénitas.

O efeito destas translocações sobre a fertilidade parece limitar-se aos heterozigotos

masculinos, embora a repercussão na espermatogénese seja variável, havendo, inclusivamente,
heterozigotos com fertilidade normal. A infertilidade dos portadores de translocações
autossómicas pode ser devida a alterações da espermatogénese (com consequente oligo ou
azoospermia) e/ou produção de gâmetas com alterações cromossómicas que não têm
capacidade fecundante ou conduzem ao abortamento espontâneo do produto de concepção.

Os dados existentes não apoiam a selecção espermática mas a selecção embrionária

precoce. Esta hipótese é reforçada por um trabalho em que, utilizando o Hamster, foram
cruzadas fêmeas cromossomicamente normais e machos portadores de uma translocação
recíproca t(2;10), tendo sido observada não uma selecção gamética ou zigótica mas a paragem
do crescimento de 9,1 - 10,8% dos embriões, numa fase muito precoce do desenvolvimento
embrionário (2 células). Os resultados obtidos indicam que os zigotos, incluindo aqueles com
genomas notavelmente desequilibrados, podem desenvolver-se pelo menos até à fase de
embrião com duas células; para além disto, alguns embriões cromossomicamente anormais
58
(principalmente monossomias) possuem ao 4º dia de gestação um número menor de blastómeros
que os embriões cromossomicamente normais, podendo esta divisão celular retardada significar
que a maioria dos embriões monossómicos estão destinados a morrer pouco após a implantação.

Os múltiplos trabalhos apresentados permitem também afirmar que os portadores

equilibrados do sexo masculino têm um número significativamente menor de filhos do que os de
sexo feminino (30,6 e 39,0%, respectivamente, para as translocações robertsoneanas e
recíprocas), o que vem reforçar a ideia de que a mulher parece muito menos susceptível do que o
homem às alterações gametogénicas provocados pelas anomalias cromossómicas - um
argumento mais a favor da selecção gamética preferencial.

Uma explicação para esta diferente capacidade reprodutiva dos portadores de

translocações equilibradas consoante o sexo é a de que o cromossoma X é inactivado durante a
profase I da meiose masculina e no aspecto descondensado do cromossoma X quando
associado com a translocação, isto é, a translocação interferirá com a normal inactivação do
cromossoma X durante a meiose. Visto que a inactivação do cromossoma X em espermatócito I
será um mecanismo de controle da espermatogénese normal, esta desrepressão do cromossoma
X durante a meiose masculina originará a descontinuidade na diferenciação espermatogénica.
Como os cromossomas X não são inactivados durante a oogénese, este mecanismo poderá
explicar a razão pela qual as translocações não provocam infertilidade às portadoras do sexo
feminino.

5. Cromossomas marcadores e supranumerários

De acordo com o ISCN (International System for Human Cytogenetics Nomenclature), um

cromossoma estruturalmente anormal e não identificado é designado marcador (47,XX ou
XY,+mar) podendo substituir um cromossoma normal ou acrescentar-se ao cariótipo habitual,
recebendo então a designação de cromossoma supranumerário.

A incidência dos cromossomas supranumerários nos nado-vivos é de cerca de 0,05%. Em

75000 amniocenteses precoces, a frequência de cromossomas supranumerários foi de 0,03%,
cerca de metade dos quais bisatélites; têm sido descritos em diversos indivíduos fenotipicamente
normais, mas são também responsabilizados por atrasos mentais e malformações congénitas.
Estas diferentes consequências clínicas serão devidas à sua heterogeneidade estrutural e
etiológica, sendo frequentemente encontrados em mosaicismo.

O motivo da infertilidade destes indivíduos relaciona-se com alterações da

espermatogénese do que resulta oligozoospermia, o que justifica a sua alta incidência na
população masculina infértil - 12 vezes superior à da população controle.
59
6. Inversões

As inversões - anomalias cromossómicas produzidas por duas roturas no mesmo

cromossoma e rotação de 180º do segmento assim formado - dividem-se em pericêntricas (as
roturas verificam-se uma de cada lado do centrómero) e paracêntricas (as roturas situam-se no
mesmo braço cromossómico, pelo que o centrómero não se encontra no segmento rodado). As
inversões pericêntricas têm uma incidência, na população geral, de cerca de 1-2%, 5-10 vezes
superior à das inversões paracêntricas.

Vários autores têm relacionado casos de inversões pericêntricas, sobretudo do

cromossoma 9, com abortamentos espontâneos e infertilidade (oligozoospermia, explicando-se
esta diminuição da actividade meiótica por uma aneussomia de recombinação). Quando um
cromossoma é normal e o outro é portador duma inversão, o emparelhamento cromossómico, em
profase I da meiose, na fase de paquiteno, só é possível se o bivalente formar uma ansa, de
modo a que as zonas homólogas possam emparelhar adequadamente. Se não se verificar um
crossing-over (entrecruzamento) e recombinação na área da ansa os dois cromossomas
separam-se em anafase I, sem haver desequilíbrio cromossómico; todavia, se existir crossing-
over no referido local, o resultado é a aneussomia de recombinação, formando-se dois
cromossomas, ambos com delecções e duplicações parciais de certas sequências
cromossómicas (nulissomias e dissomias parciais). No caso das inversões paracêntricas, a figura
é similar, mas podem formar-se dois cromossomas, com idênticas aneussomias e, paralelamente,
um acêntrico (sem centrómero) e outro dicêntrico (presença de dois centrómeros).

Ao contrário do que acontece com as inversões pericêntricas do cromossoma 9, as

inversões pericêntricas do cromossoma 1 são raras. Em 1986, publicamos a primeira descrição
mundial de uma inversão per (1), que abrange todo o braço curto, diagnosticada em três irmãos,
todos com oligozoospermia acentuada (cerca de 200 mil espermatozóides/ml), e transmitida pela
mãe - 46,XX,inv per (1) (p36.3 q12).

Os possíveis mecanismos etiopatogénicos propostos para explicar as anomalias da

espermatogénese são as alterações da sinapse, o efeito de posição e a interferência com a
inactivação do bivalente X-Y. Destas hipóteses, apenas a última poderá explicar por que razão
estas anomalias cromossómicas perturbam seriamente a meiose masculina e não causam efeitos
negativos na oogénese.

A infertilidade destes indivíduos poderá ser, então, causada quer pela incapacidade
fecundante dos gâmetas ou inviabilidade dos embriões (ambas consequência da aneussomia de
recombinação) , quer por deficiência da espermatogénese.
60
7. Polimorfismos cromossómicos

Os polimorfismos cromossómicos consistem na ocorrência, numa população, de

cromossomas com duas ou mais formas estruturalmente diferentes mas sem o significado de
anomalia estrutural. A sua interpretação é um dos capítulos da citogenética em que as
observações antagónicas se sucedem e a discussão persiste, sendo controverso se estas
variações cromossómicas, com a frequência de 2-3% na população geral, aumentam o risco de
abortamentos de repetição, malformações congénitas nos descendentes ou diminuição da
capacidade reprodutiva.

As variações do cromossoma Y são os polimorfismos mais frequentes na população

masculina. O aumento do tamanho do cromossoma (Yq+) em 2% dos homens e a incidência das
deleções varia de 0 - 0,25%. Alguns autores sugerem a associação entre deleções do
cromossoma Y e infertilidade masculina e abortamentos de repetição. Todavia, a maioria dos
investigadores considera as variações do Y sem importância significativa, pois são
frequentemente observadas nos homens férteis. A discordância na interpretação destas
observações mantém-se, sendo de importância fundamental para a sua clarificação o estudo dos
familiares masculinos, procurando averiguar se estas variações do Y são novas mutações que
podem causar infertilidade ou são herdadas e, consequentemente, não afectam grandemente a
aptidão biológica.

As variações morfológicas das zonas de heterocromatina constitutiva (demonstradas

pelas bandas C) são também consideradas polimorfismos pois ocorrem com elevada frequência
nas populações humanas - 1qh+ (0,5%), 9qh+ (1,2%) e l6qh+ (0,88%) -, não estão associadas a
alterações do desenvolvimento e são hereditárias. Estas variações localizam-se em regiões ricas
em DNA de sequências repetitivas, que provavelmente não possuem genes estruturais, sendo
impreciso o seu significado funcional e biológico. Para alguns, estas variações poderão resultar
de um crossing-over desigual das sequências repetitivas de DNA dispostas em tandem, cujo
aumento será tolerado sem consequências fenotípicas. Todavia, também para estes
polimorfismos há quem estabeleça relações com a patologia: maior incidência de 1qh+ e 9qh+ em
crianças com malformações múltiplas do que em recém-nascidos fenotipicamente normais. No
entanto, a opinião generalizada é a de que estes polimorfismos não serão responsáveis por
quaisquer malformações, podendo, quando muito e devido a uma eventual dificuldade de
emparelhamento meiótico, prejudicar a capacidade fecundante e predispor para abortamentos
espontâneos, com redução da aptidão biológica.

61
8. Mutações meióticas

O estudo histológico testicular dos indivíduos inférteis permite verificar frequentemente

que a proporção dos espermatócitos II, espermátides e espermatozóides relativamente às
espermatogónias e espermatócitos I está diminuída, o que significa que há um bloqueio da
meiose. Este bloqueio pode ter uma causa genética pelo que o estudo citogenético do tecido
testicular, com a realização do cariótipo de meioses e o estudo dos complexos sinaptonémicos
(estrutura proteica que permite o emparelhamento dos cromossomas homólogos na profase da 1ª
divisão meiótica), poderá ser importante no diagnóstico e prognóstico de muitas situações de
esterilidade e infertilidade, podendo observar-se mutações meióticas - assinapse (falta de
emparelhamento dos cromossomas) ou dessinapse (emparelhamento anormal).

Conclusão

O diagnóstico de um factor genético, génico ou cromossómico, como causa de

infertilidade, implica uma análise própria e uma actuação médica muito particular. Na realidade, a
identificação de uma causa genética, quer no indivíduo afectado (que expressa a doença) quer
num portador (que a transmite), deve orientar o médico no sentido de tornar ainda mais criteriosa
a aplicação de qualquer terapêutica favorecedora da fecundação, não apenas pela sua potencial
inutilidade como, em face de um hipotético êxito terapêutico, pelo risco de aumentar a frequência
de determinadas anomalias génicas ou cromossómicas. Deste modo, compete ao clínico explicar
ao casal, com toda a clareza, compreensão e tacto, a etiopatogenia e possibilidades (ou
impossibilidades) terapêuticas da situação, bem como, nomeadamente nos casos em que um dos
membros do casal é portador de uma anomalia cromossómica, indicar-lhes o possível recurso ao
diagnóstico pré-natal, por amniocentese precoce ou biópsia do trofoblasto.

Assim, em face de um casal infértil, e particularmente nos casos de infertilidade masculina,

parece-me indiscutível defender, do ponto de vista da avaliação genética, e para além do
cuidadoso e pormenorizado estudo clínico e colheita da história pessoal e familiar, a realização do
cariótipo de linfócitos, que permite esclarecer frequentemente a etiologia de muitos casos de
infertilidade. Deste modo, será possível evitar submeter o doente a outros exames diagnósticos e
a esquemas terapêuticas que manterão o doente numa expectativa que, infelizmente, não tem
fundamento biológico.

O impacto emocional provocado pelo conhecimento da incapacidade de procriar deve

constituir para o médico, durante o conselho genético, uma preocupação permanente, sendo
importante, até como medida de suporte psicológico, transmitir ao doente a ideia de que a
infertilidade não deve ser sempre encarada como algo a combater, pois pode ser porventura a
62
única manifestação de um processo, complexo e enigmático, de selecção natural, no sentido de
evitar o nascimento de seres biologicamente anormais.

Os abortamentos espontâneos são um fenómeno comum, constituindo as anomalias

cromossómicas uma causa importante tanto dos abortamentos espontâneos esporádicos como
dos de repetição. Embora apenas cerca de 15% das gravidezes diagnosticadas terminem em
abortamento espontâneo, frequentemente é referido na literatura que, pelo menos, cerca de 50-
60% dos produtos de concepção se perdem espontânea e precocemente.

A frequência de anomalias cromossómicas em 4813 produtos de abortamentos

espontâneos estudados foi de 46% , com as seguintes frequências relativas:

.Trissomias 51%
autossómicas

. Poliploidias 23%

. Monossomia X 19%

. Anomalias estruturais 4%

. Mosaicismos 3%

Todos os autossomas têm sido encontrados em trissomia, embora com frequências

distintas. A trissomia 16 aparece em cerca de 1/3 dos casos enquanto a trissomia dos
autossomas do grupo D(l3,14,15) e G(21,22) se observam na mesma proporção.
Aproximadamente 75% dos produtos de concepção com trissomia 21 e 99,5% dos 45,X não
sobrevivem; isto significa que, se não fosse esta forma de manifestação da selecção natural, 2%
dos recém-nascidos teriam o síndrome de Down e 3% dos recém-nascidos de sexo feminino
apresentariam o síndrome de Turner.

Outro aspecto a salientar é que a incidência das anomalias cromossómicas nos

abortamentos espontâneos varia conforme o tempo de gestação, diminuindo progressivamente à
medida que a gravidez evolui:

semanas de 8-11 8-15 8-19 8-23 8-27

gestação

% de anomalias 49,5 44 38 32,8 29,5

cromossómicas

63
 Ao contrário dos abortamentos espontâneos esporádicos, em que os dois membros do
casal são, em regra, cromossomicamente normais, nos abortamentos espontâneos de repetição
as anomalias cromossómicas dos progenitores constituem um elemento causal significativo.

Desde que em 1967 foi estabelecida a relação causa-efeito entre anomalias

cromossómicas e abortamentos de repetição, milhares de casais têm sido avaliados do ponto de
vista citogenético. Os resultados deste estudo apresentam uma ampla variação da frequência
das cromossomopatias, sendo exemplos extremos os valores de 0% e 50%. Esta diferença tão
acentuada será principalmente devida ao tamanho da amostra (o número de casais estudados foi
de 50 e 4, respectivamente) e também a consequência dos diferentes critérios de selecção dos
casais para estudo. De facto, alguns investigadores incluem casais com dois ou mais
abortamentos espontâneos ao passo que outros apenas consideram casais com o mínimo de três
abortamentos; para além disso, há quem integre casais com antecedentes de filhos nado-mortos
ou com malformações congénitas, independentemente do número de abortamentos.

Deste modo, múltiplas conclusões têm sido referidas, em alguns parâmetros com uma
tendência comum, embora quantitativamente diferentes. Concretamente, é inequívoco que a
frequência das anomalias cromossómicas é significativamente superior na população com
abortamentos de repetição do que na população geral (em cerca de 6-7% dos casais com
antecedentes de abortamentos de repetição um dos seus membros apresenta uma
cromossomopatia) e que as translocações recíprocas são mais frequentemente observadas do
que as translocações robertsoneanas (cerca de 3-4% versus 1-2%).

O predomínio significativo das translocações recíprocas sobre as robertsoneanas é

relevante se atendermos a que a incidência das duas na população geral é idêntica (0,8/1000).
Deste modo, e dado que a (in)capacidade reprodutiva é semelhante para as duas translocações,
a junção dos dados fornecidos pelo estudo europeu de colaboração (Boué e Gallano, l984) - em
que foram efectuadas 1356 amniocenteses precoces quando qualquer dos progenitores era
portador de uma anomalia cromossómica de estrutura, e que revelou uma frequência de
desequilíbrios cromossómicos fetais de 5,4% e 11,7 %, quando um dos membros do casal
possuía uma translocação robertsoneana ou recíproca, respectivamente - sugere um maior e/ou
mais precoce efeito da selecção natural sobre os desequilíbrios cromossómicos resultantes das
translocações robertsoneanas relativamente aos causados pelas translocações recíprocas.

Uma diferença notória encontrada frequentemente resulta dos polimorfismos

cromossómicos. Na realidade, é de assinalar a elevada percentagem obtida em alguns estudos
(cerca de 15% dos casais), muito distante dos resultados de outros trabalhos. Os diferentes

64
critérios de interpretação, a maior ou menor utilização de técnicas citogenéticas não de rotina
(nomeadamente, as bandas C e a técnica NOR) e a valorização relativa do seu significado
etiopatogénico (em alguns estudos os polimorfismos não aparecem citados, o que é estranho
atendendo à sua incidência na população geral) podem explicar, pelo menos parcialmente, estas
variações.

Estas observações são a base da controvérsia existente à volta do significado dos

polimorfismos cromossómicos pois enquanto alguns autores não encontram diferenças
significativas na frequência destes na população geral e nos casais com abortamentos
espontâneos de repetição, muitos outros descrevem nestes últimos um aumento significativo de
polimorfismos, cujo hipotético mecanismo de acção será o de dificultar o emparelhamento
cromossómico e, consequentemente, facilitar a separação anormal dos cromossomas.

Da multiplicidade de resultados obtidos, alguns contraditórios, resumem-se

seguidamente alguns dos aspectos mais importantes:

! a relação directa entre o número de abortamentos espontâneos e a frequência de

anomalias cromossómicas encontrada por alguns (5,2% de cromossomopatias para os
casais com dois ou três abortamentos e 13,3% para os com um número igual ou superior a
quatro) é contrariada por outros, que não observam essa tendência.

! aumento da frequência de anomalias cromossómicas em casais que, para além dos

abortamentos espontâneos, têm antecedentes de filhos nado-mortos ou com
malformações congénitas - valor 3 vezes superior em relação aos casais apenas com
abortamentos espontâneos (16,7% e 5,4%, respectivamente).

! os casais com abortamentos de repetição possuem um maior risco de terem um filho com
malformações congénitas (18% dos recém-nascidos) comparado com a frequência na
população geral (3-4%).

! as alterações citogenéticas são mais frequentes nos casais que têm exclusivamente
perdas embrio-fetais do que naqueles com uma história mista de fracassos e sucessos
reprodutivos - 11,1% nos casais sem filhos e 2,1% nos que têm, pelo menos, um filho
normal.

! o cariótipo de linfócitos realizado aos casais com abortamentos de repetição tem permitido
a alguns autores demonstrar um aumento estatisticamente significativo de células
aneuplóides relativamente à população geral. O estudo de 145 casais permitiu demonstrar
que 2,9% dos elementos masculinos do casal eram mosaicos (com cerca de 20% de
células 45,X) assim como 10,3% das mulheres (portadoras de, aproximadamente, 20% de
linhas celulares 45,X e 47,XXX). Esta aparente tendência dos linfócitos para a aneuploidia
65
 nos indivíduos com abortamentos de repetição poderá não ser devida ao acaso mas, pelo
contrário, significar que a meiose e a mitose estão, pelo menos em parte, sob um
mecanismo comum de controle genético.

A imprescindibilidade do cariótipo é, porventura, o único ponto de indiscutível unanimidade

na problemática citogenética dos abortamentos de repetição. De acordo com os resultados
obtidos no Serviço de Genética e por muitos outros centros, a indicação do estudo cromossómico
impõe-se quando o número de abortamentos é igual ou superior a dois, dada a frequência
semelhante das anomalias cromossómicas, aparentemente não relacionada com o número de
abortamentos.

Após o diagnóstico de uma anomalia cromossómica em qualquer dos membros do casal,

ao médico é exigido informar tão clara e completamente quanto possível sobre as possibilidades
e riscos que corre o casal se persistir na sua intenção reprodutiva, tal como dos possíveis meios
de diagnóstico pré-natal. Deste modo, um dos fundamentos do conselho genético é transmitir ao
casal o risco teórico, baseado em dados empíricos, de se originar um ser cromossomicamente
anormal, e que pode manifestar essa anomalia como abortamento espontâneo, nado-mortalidade
e/ou malformações congénitas.

Consequentemente, o diagnóstico pré-natal (por biópsia do trofoblasto ou amniocentese)

adquire uma importância fundamental, tanto no esclarecimento das situações antes analisadas
como por poder também constituir um meio de evitar uma desnecessária interrupção voluntária
da gravidez. Esta perspectiva adquire um grande significado nas translocações robertsoneanas
entre homólogos, em que os gâmetas formados serão nulissómicos ou dissómicos dando origem
a produtos de concepção monossómicos ou trissómicos. Contudo, a já observada transmissão de
mãe para filha de uma translocação equilibrada entre cromossomas homólogos -t (22q;22q)-, faz
com que devamos ter sempre presente esta possibilidade, excepcionalíssima, originável por não-
disjunção, pós-zigótica ou na gametogénese, no outro membro do casal, e que pode
inclusivamente permitir o nascimento de um indivíduo cromossomicamente normal.

Em conclusão, a complexidade destes processos biológicos faz com que seja

imprescindível utilizar todos os métodos de diagnóstico disponíveis, não esquecendo também o
estudo citogenético do produto de abortamento ou feto morto, visando um conselho genético cada
vez mais rigoroso e fundamentado.

66
IMPLICAÇÕES GENÉTICAS DAS TECNOLOGIAS DA REPRODUÇÃO

Diagnóstico Genético Pré-Implantação

Introdução

Um breve olhar histórico à intervenção médica conducente a resolver, por meios técnicos,
situações de infertilidade conjugal conduz-nos a 1770 (Londres), quando John Hunter realizou a
primeira inseminação artificial intraconjugal, e a 1884 (Filadélfia), altura em que Pancoast iniciou a
prática da inseminação artificial com esperma de dador. Estes métodos, de carácter rudimentar
porque traduziram apenas uma manipulação do esperma total e não dos espermatozóides, deram
origem à metodologia contemporânea em que é realizada a lavagem e a capacitação dos
espermatozóides com a posterior introdução na cavidade uterina (inseminação intrauterina).

A inseminação artificial intraconjugal tem indicações ainda indiscutivelmente actuais como as

malformações do pénis, impotência, ejaculação retrógrada, volume de esperma muito reduzido,
alterações moderadas do número, morfologia e motilidade dos espermatozóides, formação de
anticorpos anti-espermatozóides, muco cervical hostil e infertilidade de causa desconhecida. A
perspectiva de sucesso da inseminação artificial é de 10-15% por ciclo, valor que não constitui mais
do que um ponto de referência já que é inevitavelmente influenciado, entre outras variáveis, pelos
critérios de selecção dos casais.

A inseminação artificial com espermatozóides de dador tem actualmente indicações muito

mais restritas do que há pouco mais de meia década já que um enorme número de situações que
conduziam à sua aplicação como a azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado) de
causa obstrutiva, muitas das azoospermias secretoras e as anomalias graves ou muito graves do
número, morfologia e motilidade dos espermatozóides têm uma consistente via de solução através
da microinjecção intracitoplasmática. De facto, as actuais indicações da inseminação artificial com
espermatozóides de dador circunscrevem-se às azoospermias secretoras em que a biopsia testicular
múltipla não permitiu encontrar espermatozóides ou espermatídeos alongados, às doenças génicas
em que não é possível fazer diagnóstico genético pré-implantação ou diagnóstico pré-natal, e às
situações consequentes ao tratamento cirúrgico, citostático ou com radiações ionizantes de
neoplasias malignas (em que não foi realizada previamente crioconservação do esperma em azoto
líquido).

A tentativa de resolução intraconjugal da infertilidade deu origem à realização da fertilização in

vitro (FIV), cuja grande motivação foi ultrapassar a impossibilidade de gravidar devido à obstrução ou

67
à ausência bilateral das trompas. Rapidamente, a prática da FIV estendeu-se a outras indicações de
carácter ginecológico e também a situações em que a infertilidade era causada por alterações do
número, morfologia ou motilidade dos espermatozóides. Todavia, estas técnica não demonstrou
capacidade para resolver os numerosíssimos casos em que estas alterações assumiam um carácter
de significativa gravidade.

Neste contexto de incapacidade, surgiu a descrição das primeiras gestações após a

microinjecção de um único espermatozóide no citoplasma do ovócito (ICSI - Intracytoplasmic Sperm
Injection). A capacidade evidente da ICSI em conseguir taxas de fertilização e de gravidez elevadas,
quase que independentemente dos parâmetros dos espermatozóides presentes no ejaculado,
alargou a sua aplicação para os casos de azoospermia, o que permitiu as primeiras gestações com
espermatozóides obtidos directamente no testículo e no epidídimo e com espermatídeos (entidade
celular que, após diferenciação, dá origem aos espermatozóides).

A enorme expectativa criada pelos primeiros resultados levou-nos a iniciar em Portugal, em

meados de 1994, a prática da microinjecção intracitoplasmática, o que tem proporcionado a
resolução de muitas situações de:

1. Azoospermia obstrutiva: após colheita de espermatozóides a nível epididimário (MESA -

Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) ou por biopsia testicular (TESA - Testicular Sperm
Aspiration ou TESE - Testicular Sperm Extraction).

O potencial fecundante dos espermatozóides testiculares (ou do epidídimo) congelados faz com que
a crioconservação dos espermatozóides, em azoto líquido, seja uma prática de rotina para uma
eventual utilização posterior. A repetição da biopsia testicular antes de decorridos 6 meses pode
diminuir a possibilidade de colheita dos espermatozóides e aumenta o risco de desvascularizar
permanentemente algumas áreas testiculares.

2. Anejaculação (por causas psicogénicas ou por lesão medular): com colheita de espermatozóides
por electroejaculação com sonda endorectal. A lesão medular é uma causa de infertilidade
masculina por ocasionar problemas de erecção e, principalmente, de ejaculação (mais de 90% dos
indivíduos com lesões medulares (TXI-LII) não têm ejaculação, anterógrada ou retrógrada). A
qualidade dos espermatozóides obtidos com estimulação eléctrica endorectal é invariavelmente
baixa, com alterações graves ou muito graves do número, morfologia ou motilidade dos
espermatozóides, devido à própria electroejaculação ou à doença subjacente, pelo que, muito
frequentemente, não existem condições minimamente satisfatórias para a realização da inseminação
artificial ou da fertilização in vitro. A associação da electroejaculação e da ICSI permitiu-nos
descrever a primeira gravidez a nível mundial num caso de paraplegia resultante de um acidente com
uma arma de fogo. Nas situações em que a colheita do esperma dos paraplégicos com anejaculação

68
é realizada com electroestimulação endorectal, a microinjecção intracitoplasmática é, muito
provavelmente, o tratamento de eleição, pela sua eficácia indiscutível e pela vantagem adicional de,
exigindo apenas um pequeno número de espermatozóides, permitir a congelação em azoto líquido
do esperma restante, em múltiplas fracções, o que evitará a necessidade de repetir a
electroejaculação. No caso de insucesso na colheita do esperma por estimulação eléctrica
endorectal, a ICSI permite ainda a possibilidade de gravidez após a injecção ovocitária de
espermatozóides obtidos por aspiração, epididimária ou testicular, ou por biopsia testicular.

3. Ejaculação retrógrada: com espermatozóides recolhidos na urina através de micção após

masturbação.

4. Anomalias do número, morfologia ou motilidade extremamente graves, que incluem situações

muito graves como a concentração de espermatozóides inferior a 2 mil por ml, e um caso em que
obtivemos a primeira gravidez mundial numa situação, de causa desconhecida, em que todos os
espermatozóides do ejaculado estavam imóveis.

5. Azoospermia secretora. Os doentes com azoospermia secretora - identificada por biopsia

testicular diagnóstica - podem ser submetidos a TESE-ICSI com o objectivo de, realizando uma
biopsia testicular bilateral múltipla, procurar encontrar um ou mais focos de maturação até
espermatídeos ou espermatozóides. A azoospermia secretora está associada a um risco significativo
de não se encontrarem espermatídeos ou espermatozóides na biopsia testicular múltipla pelo que
estes casais são colocados perante a alternativa da fertilização in vitro com espermatozóides de
dador.

Na Europa, iniciam-se anualmente mais de 200.000 ciclos de fertilização in vitro (FIV) ou de

microinjecção intracitoplasmática (ICSI), calculando-se que, a nível mundial, este número
ultrapassará significativamente os 500.000 ciclos. A taxa de sucesso destas técnicas é obviamente
variável em função de múltiplos parâmetros, considerando-se como referência a percentagem de
gravidez clínica por transferência de 25-30%. Nos países “desenvolvidos”, as crianças nascidas em
consequência destas metodologias de reprodução medicamente assistida (RMA) constituem 1-3% do
número global de recém-nascidos.

As preocupações sobre as possíveis consequências embrionárias, fetais, neonatais ou a longo prazo

da manipulação e da cultura laboratorial dos gâmetas ou dos embriões envolvem a incidência de
malformações congénitas em geral, a taxa de anomalias cromossómicas, as mutações do gene da
fibrose cística associadas com a ausência bilateral congénita dos canais deferentes e as
microdelecções do cromossoma Y, mas também os riscos de modificações da expressão génica e
69
das características fenotípicas por factores epigenéticos nomeadamente por alterações do imprinting
genómico (factores epigenéticos: qualquer factor que pode afectar o fenótipo sem alterar o genótipo;
p.ex: modificações da metilação do DNA e/ou da estrutura da cromatina podem modificar a
expressão génica e as características fenotípicas).

70
Problemas relacionados com a prática da microinjecção intracitoplasmática:

1- Possibilidade de uso da técnica em casos em que a infertilidade de causa tão grave é a expressão
de uma patologia genética subjacente.

Os riscos de natureza genética estão relacionados com:

- Patologia mendeleana: importância do estudo da árvore genealógica, procurando identificar uma

eventual etiologia hereditária para a infertilidade, e das técnicas de biologia molecular, para a
identificação génica. Exemplo importante é o da aplasia congénita bilateral dos vasos deferentes
(incidência: 1:5000 homens), que se encontra em 1-2% dos homens inférteis e em 5% dos casos
de azoospermia obstrutiva. É de destacar a heterogeneidade genética desta aplasia dos canais
deferentes: a maioria dos estudos familiares permitiram definir uma hereditariedade autossómica
recessiva, observando-se uma mutação do gene da fibrose cística em 60-66% destes indivíduos
que, com a excepção da aplasia, são saudáveis, mas também estão descritos casos que parecem
representar uma transmissão de tipo X-recessivo e autossómico dominante ligado ao sexo.

Questão pertinente: a possibilidade de transmissão para os descendentes do sexo masculino das

microdelecções em AZF constituirão uma contra-indicação para a realização da ICSI ?, e uma
indicação genética para a pré-determinação do sexo ?

- Patologia cromossómica: os casais com indicação para a ICSI têm um risco aumentado de serem
portadores de anomalias cromossómicas. Estudos citogenéticos mostraram uma incidência
aumentada de cromossomopatias na população masculina infértil (6,2%), observando-se que esta
incidência aumenta à medida que diminui o número de espermatozóides (valores de 2,0%, 8,0% e
15,1% para, respectivamente, as normo-, oligo- e azoospermias).

- Imprinting genómico: o imprinting genómico é um mecanismo de regulação da expressão génica

que permite apenas a expressão de um dos alelos parentais. Ao contrário da maioria dos genes
em que a expressão é bialélica, os genes que estão submetidos a este mecanismo (genes
imprinted) têm expressão monoalélica; por definição, num loci imprinted, apenas um alelo está
activo (materno ou paterno), e o inactivo está epigeneticamente marcado por modificação histónica
e/ou metilação das citosinas. No genoma humano, estão identificados cerca de 75 genes
imprinted. De um modo geral, os genes submetidos a imprinting encontram-se próximos ou
associados no genoma (domínios de imprinting) e a marca de imprinting consiste na metilação das
citosinas dos dinucleotídeos CG, em zonas do genoma em que a frequência deste dinucleotídeo é
elevada. Estas ilhas de dinucleotídeos encontram-se normalmente associadas ao promotor de um
gene, sendo que a sua metilação inactiva, em regra, a expressão desse gene. Estas alterações
epigenéticas ocorrem num dos alelos do gene imprinted, enquanto que o outro alelo permanece

71
 desmetilado e activo. Deste modo, o encontro dos dois alelos parentais, um metilado e outro não
metilado, na fertilização, vai permitir um desenvolvimento embrionário normal.

Existem duas fases de (re)programação epigenética. Numa fase inicial do desenvolvimento das
gónadas fetais, há uma desmetilação global de todo o genoma nas células germinativas
primordiais. Posteriormente, nas fases iniciais da gametogénese, há uma vaga de metilação
dependente do sexo embrionário (imprinting parental), que estará concluída em metafase II
(ovócitos) e em espermátide redonda. A outra fase ocorre durante o período de desenvolvimento
embrionário pré-implantação, verificando-se uma onda de desmetilação e remetilação dos
genomas materno e paterno - com excepção dos genes submetidos a imprinting que, por isso,
permanecem metilados.

A maioria dos genes submetidos a imprinting parental são genes essenciais para o
desenvolvimento normal do embrião e a sua expressão é iniciada no estadio de 6-8 células.

Os estudos epidemiológicos relacionando a ICSI e a FIV com alguns síndromes associados com
genes imprinted, como o de Beckwith-Wiedemann ou de Angelman, ainda não estabelecem uma
ligação causal. No entanto, a realização destas técnicas durante um período crítico para o
estabelecimento e a manutenção da informação epigenética, nos gâmetas e nos embriões numa
fase precoce do desenvolvimento, exigem a avaliação, imediata e a longo prazo, das crianças
nascidas, nomeadamente tendo em atenção as malformações congénitas, o desenvolvimento
físico e neuro-psíquico e a incidência de neoplasias malignas.

- Hereditariedade mitocondrial: a transmissão das mitocôndrias paternas presentes na peça

intermediária do espermatozóide não difere do que acontece na fertilização natural. As
mitocôndrias do espermatozóide (cerca de 75) desaparecem em 2 dias, pensando-se que por
degenerescência ou porque são eliminadas por proteólise (número de mitocôndrias do ovócito:
100.000 ou superior)

2- A infertilidade masculina tem uma causa idiopática em cerca de 60% dos casos.

3- A ICSI ultrapassa diversos passos que ocorrem durante a fertilização natural, tais como a ligação
dos espermatozóides à zona pelúcida, a penetração da zona pelúcida e a fusão das membranas
dos dois gâmetas. Todavia, a selecção a este nível faz-se contra os espermatozóides com
alterações morfológicas ou funcionais e não contra um espermatozóide geneticamente anormal.

4- Um conceito consensual é de que os parâmetros espermáticos não permitem estabelecer uma

relação directa, inequívoca, com a qualidade do DNA dos espermatozóides. Os estudos de
hibridização in situ com sondas de DNA específicas para cada cromossoma (Fluorescent In Situ
Hybridization – FISH -), realizados em espermatozóides morfologicamente normais e anormais,
permitiram obter resultados contraditórios: uns, que as anomalias cromossómicas per se não
72
 provocam alterações morfológicas ou funcionais dos espermatozóides e que os espermatozóides
morfologicamente anormais não têm uma maior probabilidade de serem portadores de anomalias
cromossómicas; outros, demonstraram um aumento significativo da frequência de aneuploidias
nos espermatozóides de indivíduos com oligoteratoastenozoospermias relativamente aos de
fertilidade normal (ex. 3,1% versus 0,84% e 19,6% versus 1,45%).

5- Activação mecânica do ovócito (pode induzir a partenogénese).

6- Perturbação física (pressão negativa através da micropipeta de fixação, picada e aspiração do

citoplasma) e bioquímica (exposição à hialuronidase e à polivinilpirrolidona -PVP-) do citoplasma
do ovócito, que pode interferir com a meiose e a mitose (pós-zigótica). A exposição à hialuronidase
deve ser cuidadosamente limitada no tempo (não deve exceder os 30 segundos) devido ao risco
de induzir a partenogénese. A análise das “sister-chromatid-exchange” demonstrou que o PVP não
causa alterações cromossómicas.

7- Selecção arbitrária do espermatozóide.

8- Possibilidade de injectar no ovócito DNA exógeno incorporado no espermatozóide. Os gâmetas

masculinos parecem ter uma capacidade espontânea de interiorizar DNA exógeno pelo que alguns
autores consideram que esta ocorrência pode ter estado implicada na transferência de informação
nova durante o processo de evolução natural; a aplicação exagerada da ICSI acelerará a evolução
humana?

9- Potenciais efeitos teratogénicos de algumas substâncias utilizadas, como o PVP e a pentoxifilina.

Um forte argumento contra a eventualidade deste efeito é a regra “tudo ou nada” da teratologia.

Argumentos a favor da incapacidade da selecção natural contra os espermatozóides com

anomalias génicas ou cromossómicas e a favor do conceito de que esta selecção ocorre
depois da fertilização do ovócito, durante o desenvolvimento embrionário e fetal:

1- O DNA do espermatozóide está altamente condensado e funcionalmente inactivo.

2- A observação das leis da hereditariedade mendeleana quando o gene patológico se transmite por
via paterna.

3- A observação de embriões, fetos e de recém-nascidos com aneuploidias resultantes de

segregações cromossómicas anormais durante a espermatogénese: o cromossoma
supranumerário tem uma origem paterna em 100% dos casos 47,XYY, 50% dos casos 47,XXY e
em 5% dos indivíduos com 47,XXX, trissomia 21 ou trissomia 13, enquanto a monossomia 45,X
tem uma origem paterna em 80% dos casos.

73
4- A observação de embriões, fetos e de recém-nascidos cromossomicamente anormais, filhos de
homens portadores de translocações recíprocas ou robertsoneanas, em cuja espermatogénese
ocorrem segregações adjacentes I, II ou 3:1, significa que os espermatozóides portadores de
anomalias cromossómicas graves, de número ou de estrutura, têm capacidade fecundante. Em 31
translocações recíprocas estudadas através da fertilização dos ovócitos do hamster pelos
espermatozóides humanos, a frequência de espermatozóides cromossomicamente
desequilibrados variou entre 19 a 77%, em função dos cromossomas envolvidos, com uma média
de 54%. Esta frequência é muito superior aos 11,7% de fetos cromossomicamente anormais
registados no Estudo Europeu de Colaboração - em que foi realizado diagnóstico pré-natal às 14
semanas de gestação, por amniocentese, quando um dos progenitores era portador de uma
translocação recíproca ou robertsoneana. A explicação mais provável para esta diferença é a
acção da selecção natural pós-zigótica, com a consequente desvitalização de muitos dos embriões
com desequilíbrios cromossómicos. A hipótese da selecção sobre os espermatozóides é pouco
provável, já que se verificou a mesma frequência de fetos com desequilíbrios cromossómicos
(11,7%) independentemente da origem paterna ou materna da translocação.

5- O estudo cromossómico dos espermatozóides de homens comprovadamente férteis e com filhos

normais, usando a hibridização in situ (FISH), revelou que a frequência da não-disjunção meiótica
é aproximadamente a mesma para todos os cromossomas, autossomas ou cromossomas sexuais,
não havendo diferenças significativas em função da idade do homem, situando-se a taxa de
dissomia para cada um dos cromossomas entre 0,31 e 0,41: isto significa que cerca de 7,1 a 9,4%
dos espermatozóides da população masculina com fertilidade normal são portadores de um
cromossoma supranumerário. Outros trabalhos apontam para uma maior susceptibilidade dos
cromossomas X, Y e 21 para a não-disjunção durante a espermatogénese e também para a
relação entre a idade paterna e algumas dissomias (ex. dos cromossomas 1 e Y).

6- A observação de que a frequência de anomalias cromossómicas vai diminuindo ao longo do

desenvolvimento embrionário: recém-nascidos - 0,6% (foi observada uma incidência de 5% de
anomalias cromossómicas em abortamentos provocados, realizados à 17ª semana de gestação).

7- 98-99% dos embriões com anomalias cromossómicas terminam em abortamento espontâneo (ex.
100% das trissomias 16, 80% das trissomias 21, 99% dos 45,X) e 60% dos abortamentos
espontâneos apresentam anomalias cromossómicas.

8- Esta rigorosa selecção pré-natal, embrionária e fetal, não se aplica apenas sobre as anomalias
cromossómicas mas também sobre malformações de causa não-cromossómica:

Incidência ( / 1000 ) de malformações em embriões e em recém-nascidos

74
 Malformação 2º mês de gravidez RN Redução

Anencefalia 2.8 0.64 4.4x

Mielosquisis 3.0 0.21 14.3x

Hidrocefalia 7.3 0.33 22.2x

Ciclopia 6.2 0.06 103.3x

Lábio leporino 9.0 2.3 3.7x

Lábio leporino e fenda palatina 21.4 2.3 6.7x

Polidactilia 9.0 1.0 9.0x

Microinjecção intracitoplasmática - elementos empíricos:

1- A frequência de abortamentos espontâneos e de gémeos “rejeitados” é semelhante à observada

na FIV (as perdas embrionárias antes das 12 semanas são consideradas um bom indicador da
toxicidade embrionária e das anomalias genéticas).

2- Esta frequência semelhante de abortamentos espontâneos, independentemente da gravidez ter

resultado de ICSI ou FIV, verifica-se tanto para os abortamentos pré-clínicos (gravidez bioquímica)
como para os abortamentos clínicos (o modo mais precoce de diagnosticar uma gravidez clínica é
a observação ecográfica do embrião às 5-6 semanas de gestação).

3- A frequência de anomalias cromossómicas nos produtos de abortamento é semelhante à da FIV (a

maioria dos abortamentos do 1º trimestre têm uma origem genética).

4- Os resultados obstétricos das gestações consequentes à realização da ICSI são semelhantes aos
obtidos pela FIV, nomeadamente em relação ao peso dos recém-nascidos e à frequência de
gestações múltiplas, de recém-nascidos vivos e viáveis, de partos de pré-termo e da mortalidade
perinatal.

5- A frequência de malformações congénitas nos recém-nascidos resultantes da microinjecção

intracitoplasmática é semelhante à observada na população geral.

- Conclusões -

A intervenção terapêutica da microinjecção intracitoplasmática assume um relevo inquestionável, por

constituir a concretização do que esteve, até há pouco tempo, no domínio da utopia. A frequência

75
significativa de anomalias cromossómicas e de microdeleções no cromossoma Y, sobretudo em
casos de azoospermia e de oligozoospermia grave, conduz à imprescindibilidade do estudo genético,
citogenético e molecular, e de aconselhamento genético, nomeadamente tendo em consideração a
possibilidade de realizar o diagnóstico genético pré-implantação e o diagnóstico pré-natal.

O carácter recente da aplicação da microinjecção intracitoplasmática não permite a existência de

dados suficientemente extensos para permitir conclusões definitivas sobre os seus riscos, pelo que:

1- A indicação terapêutica da ICSI deve ser muito criteriosamente definida, evitando que a sua
fantástica capacidade de resolver situações gravíssimas, sem solução até o advento da
microinjecção, condicione uma tendência precipitada e imprudente à sua prática generalizada.

2- Antes de iniciar um ciclo de ICSI está indicado realizar o cariótipo aos dois membros do casal, bem
como o estudo molecular do cromossoma Y (nos casos de oligozoospermia grave ou azoospermia
secretora) ou da fibrose cística (na azoospermia obstrutiva), com o objectivo de identificar uma
eventual infertilidade de causa genética para o consequente aconselhamento genético

3- O aconselhamento genético do casal deve incluir a abordagem das indicações e riscos do

diagnóstico pré-natal.

4- A gestação deve ser considerada de alto risco, atendendo à infertilidade subjacente e por ter sido
alcançada através da ICSI, pelo que a monitorização materno-fetal assume um relevo ainda mais
significativo (rastreio bioquímico, ecografia fetal de alta-resolução às 10-12 e às 18-22 semanas de
gestação,...).

5- É necessária a avaliação, imediata e a longo prazo, das crianças nascidas, nomeadamente tendo
em atenção as malformações congénitas e o desenvolvimento físico e neuro-psíquico.

- Diagnóstico Genético Pré-Implantação -

Diagnóstico genético pré-implantação (DGPI): método muito precoce de diagnóstico pré-natal para os
casais com um elevado risco de transmissão de patologia génica ou cromossómica; evita a
implantação de embriões anormais; a selecção embrionária in vitro “elimina” a necessidade de uma
futura interrupção de gravidez.

Argumento importante a favor da sua realização: a obrigação de prevenir a doença genética e o seu
impacto em gerações futuras.

Posição incompreensível: em alguns países é ilegal mas é possível realizar diagnóstico pré-natal (ex:
amniocentese) e interromper a gravidez ...

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Realizado apenas num número limitado de centros em todo o mundo - razão principal: a necessidade
de combinar as tecnologias de micromanipulação gamética e embrionária no âmbito da reprodução
medicamente assistida com as de PCR (Polymerase Chain Reaction) ou FISH (Fluorescent In Situ
Hybridization) em célula única.

Metodologias:

- após a biopsia do 1º e 2º glóbulo polar (permite o despiste de mutações ou aneuploidias maternas,

tem a vantagem de ser eticamente mais aceitável para muitos mas tem vários inconvenientes: não
permite diagnosticar doenças autossómicas dominantes transmitidas pelo homem, não-disjunções
paternas, mosaicismos ou o sexo do embrião, e, nas doenças autossómicas recessivas, apenas se
transferirão 50% dos embriões e não 75%),

- após a obtenção de embriões por microinjecção intracitoplasmática: através da biopsia de

blastocistos (permitirá retirar até cerca de 10 células da trofoectoderme mas tem limitações: apenas
cerca de 40-50% dos embriões chegam a blastocisto e o material genético pode divergir
geneticamente da massa celular interna, de onde resultará o feto) ou, na esmagadora maioria dos
centros, após a remoção (biopsia) de uma ou duas células (blastómeros) de embriões no seu terceiro
dia de desenvolvimento (número total de células variável entre 6 e 12) e posterior diagnóstico de uma
patologia génica (por PCR) ou cromossómica (por FISH), tendo como objectivo a transferência de
embriões geneticamente normais no que respeita à patologia estudada.

Indicações fundamentais do DGPI: doenças génicas, diagnóstico de aneussomias quando um dos

progenitores é portador de uma translocação recíproca ou robertsoneana, identificação do sexo,
diagnóstico de aneuploidias e prevenção da recorrência da doença neoplásica do trofoblasto.

A principal limitação desta técnica reside no facto de apenas uma ou duas células poderem ser
retiradas do embrião pelo que o rigor diagnóstico não pode ser igual ao permitido pelo diagnóstico
pré-natal realizado por amniocentese (cerca das 16 semanas de gravidez). Por este motivo, embora
o risco de erro diagnóstico seja baixo, há a opinião generalizada de que o diagnóstico pré-natal por
amniocentese (ou por biopsia das vilosidades coriónicas) é recomendável em todos os casos. Outra
limitação, questionável, do DGPI é a eventual diminuição da taxa de gravidez por ciclo de
microinjecção intracitoplasmática (taxa global publicada pela Sociedade Europeia de Reprodução
Humana e Embriologia - ESHRE PGD Consortium Data, 2007: 25 %).

Estas limitações não são motivo para que não se perspective um aumento crescente da prática do
diagnóstico genético pré-implantação, nomeadamente porque permite a redução das interrupções de
gravidez consequentes ao diagnóstico de patologia fetal e também pelo facto de não haver aumento
da incidência de malformações congénitas nas gestações em que o DGPI foi realizado.
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INFERTILIDADE CONJUGAL
AVALIAÇÃO DO FACTOR MASCULINO

Introdução

A infertilidade conjugal não tem sido tema frequente nas revistas médicas, nem nas
reuniões entre Urologistas e muito menos no programa dos alunos de Medicina. Este
desinteresse tem tido consequências
nefastas porque os avanços importantes que, nos últimos anos, se conseguiram neste campo não
mereceram grande divulgação. Este esquecimento reveste-se de maior gravidade quando se
verifica que a infertilidade é uma patologia muito frequente atingindo 15% dos casais em idade
reprodutiva havendo, ainda, mais 10% que têm menos filhos que o desejado. Esta alta incidência,
com indícios de estar a aumentar, começa a transformar esta patologia num preocupante
problema de saúde pública.

Infertilidade Conjugal, por factor masculino

A infertilidade conjugal é definida como a impossibilidade de um casal obter uma gravidez

após um ano de relações regulares e desprotegidas. Assim, entende-se que um casal infértil deve
iniciar o estudo a partir destes 12 meses, podendo este período ser antecipado se a mulher tiver
mais de 35 anos ou se houver história de patologia anterior do factor masculino ou feminino.
A idade do homem tem um interesse muito relativo, pois o testículo mantém uma
capacidade de produzir espermatozóides férteis praticamente desde o início da puberdade até à
morte. A atestar a veracidade desta afirmação estão os inúmeros exemplos de figuras conhecidas
que foram pais biológicos em idade tardia. Pelo contrário, a idade da mulher é um factor muito
importante, afectando de maneira negativa a sua capacidade reprodutora. Este ciclo biológico,
limitado no tempo, põe um problema importante na mão de todos os médicos. Hoje, é normal os
casais recorrerem à anticoncepção até tarde e quando programam a sua primeira gravidez a
mulher tem frequentemente entre 32 a 35 anos. Se ocorre um problema de infertilidade conjugal,
o casal entra em pânico e procura ajuda rápida, muitas vezes sem o conhecimento da sua própria
família. Os médicos que vão iniciar estes estudos devem estar preparados para
orientar bem o casal, caso contrário podem-se causar perdas de tempo
irreparáveis.
O estudo inicial de um casal infértil deve contemplar a avaliação simultânea do homem e
da mulher. É importante que o casal seja considerado como uma unidade durante o estudo e o
164
tratamento. Durante muitos anos cometeu-se um erro grave ao pensar que as causas da
infertilidade eram quase todas devidas ao factor feminino. Este esquecimento do homem levou a
atrasos no diagnóstico e provocou sacrifícios desnecessários a muitas mulheres. A situação
actual mostra-nos que as causas da infertilidade estão repartidas em partes iguais devendo, por
isso, o início do estudo ser simultâneo. Mesmo quando há conhecimento de patologia antiga da
mulher ou o homem tem um filho de um casamento anterior, a avaliação tem sempre de recair
sobre os dois.

Como se deve iniciar o estudo do homem?

Pela história clínica, exame físico e meios auxiliares de diagnóstico (espermograma).

História Clínica

Deve ser bem colhida e contemplar todos os incidentes a partir do momento da concepção.
Doenças e medicações da mãe durante a gravidez podem ser a causa de muitas alterações que
irão ser encontradas na vida adulta. Também, as exposições pré-natais a químicos ambientais
podem ter graves consequências no aparelho reprodutor masculino. Provavelmente, secundário a
estes efeitos, está a aparecer em alguns países mais industrializados, um aumento de anomalias
do aparelho genital masculino: hipospádias, criptorquidias, micropénis, tumor do testículo e
alterações da qualidade espermática. As doenças da infância, principalmente as localizadas ao
nível das gónadas ou as cirurgias ao nível do cordão espermático, podem ter consequências
nefastas. É importante saber se os testículos ao nascer estavam nas bolsas ou pelo contrário se
havia história de criptorquidia (unilateral ou bilateral) e a que idade foi feita a sua correcção.

A existência de orquites ou orquiepididimites é um factor negativo. São muito populares as

orquites pós papeira que tantas infertilidades provocaram, pois muitas vezes eram bilaterais e
levavam a fibrose testicular. Felizmente, hoje em dia, com a obrigatoriedade da vacina da
parotidite, essa situação é bastante rara.
Outra situação dramática e que continua a levar á infertilidade por atrofia total do testículo
é a torção do cordão espermático. Esta é uma das maiores emergências cirúrgicas urológicas. O
seu diagnóstico diferencial com a orquite é muito difícil ocasionando frequentes causas de erro.
Por este motivo sugere-se que, numa criança, adolescente ou até adulto jovem, uma dor escrotal
súbita deve ser sempre considerada uma torção e como tal referenciada rapidamente a um
serviço de urgência.
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 Toda a cirurgia inguinal na criança deve fazer suspeitar de lesão na vascularização do
testículo ou de secção acidental do canal deferente.
As estruturas do cordão, por nesta idade serem demasiado finas, impõem que esta cirurgia
só deverá ser efectuada por urologistas ou cirurgiões pediátricos com treino na área, para se
evitarem lesões irreparáveis. Temos encontrado em casos de cirurgia inguinal bilateral situações
de azoospermia obstrutiva por secção bilateral dos canais deferentes!!!

Outra situação importante na história é o conhecimento das profissões exercidas, bem

como o tempo de actividade e os produtos contactados. Todo o homem exposto a temperaturas
elevadas pode apresentar depressão marcada na espermatogénese.

Numerosas substâncias químicas, manipuladas ou inaladas podem causar alterações

espermáticas severas ou levar mesmo à azoospermia. Os trabalhadores das indústrias dos
plásticos contactam com produtos altamente gonadotóxicos.
Os herbicidas e os pesticidas quando usados sem precaução e em larga escala causam
também grave lesão na espermatogénese. Há, actualmente, milhares de substâncias produzidas
pela indústria química e denominadas disruptores endócrinos para as quais nunca foi avaliada a
sua gonadotoxicidade no homem. É necessário não esquecer os efeitos secundários das
medicações usualmente utilizadas, pois há vários fármacos que têm efeitos deletérios na função
espermática: os bloqueadores dos canais de cálcio, a cimetidina, a colchicina, a sulfasalasina, a
ciclosporina, a espironolactona, a eritromicina, a nitrofurantoina, os anti-androgénios, são alguns
deles.
Outros produtos, quase sempre negligenciados e que cada vez assumem maior
importância, pela frequência com que são utilizados, são os esteróides anabolizantes. Estes
produtos são consumidos de maneira quase rotineira, por todos aqueles que fazem musculação e
querem desenvolver rapidamente maior massa muscular. Para os utilizadores, os resultados
alcançados fazem esquecer o grave malefício que causam. Estes produtos provocam um
profundo declínio na contagem espermática ou mesmo azoospermia que pode ser difícil de
reverter mesmo após cessação do esteróide. Na história é importante o registo de antecedentes
de traumatismo do testículo, nomeadamente em acidentes com veículos de duas rodas, ou em
desportos de contacto.
Por último é essencial o registo de eventuais tratamentos com quimioterapia ou
radioterapia. Os tumores do testículo e as doenças de Hodgkin são muito frequentes nesta faixa
etária. Hoje, os grandes avanços na terapêutica destas doenças permitem uma cura superior a
95% dos casos. Infelizmente, as consequências do tratamento são nefastas para o testículo, pois
destroem as células germinativas e conduzem a azoospermias, que poderão ser definitivas.
166
Para evitarmos um doente curado e definitivamente infértil, é fundamental que antes destes
tratamentos seja oferecida a possibilidade de se realizar a criopreservação de esperma.

Exame Físico

Deve ser orientado para os caracteres sexuais primários e secundários. A palpação dos
genitais externos é a parte mais importante de todo o exame.
O doente deve ser examinado de pé e num gabinete com temperatura agradável para se
evitarem contracções do cremaster com consequentemente subida do testículo. Como registo
inicial é importante termos o peso e altura. Situações de peso exagerado desde a adolescência e
mantidas na vida adulta estão muitas vezes associadas a uma hipotrofia testicular e
consequentemente a uma diminuição da espermatogénese. Isto pode acontecer porque na
gordura periférica a testosterona sob a acção da aromatase passa a estradiol, levando a uma
diminuição da testosterona disponível. O tratamento definitivo passa sempre pela correcção do
peso.
A rarefacção da barba e do pêlo púbico apontam para situações de hipoandrogenismo. A
ginecomastia, quando presente e fora de uma obesidade excessiva, deve fazer pensar em tumor
secretor de estrogénios, medicações ou se associada a testículos pequenos e duros sugere o
diagnóstico de síndroma de Klinefelter. É fundamental a determinação do volume testicular, sua
localização e consistência.
Os testículos, ao nascer, devem estar nas bolsas e aí devem permanecer pela vida fora. A
temperatura no saco escrotal é 2 a 3 graus inferior à temperatura do corpo, sendo este o factor
essencial para uma boa espermatogénese. A produção de espermatozóides começa no início da
adolescência e coincide com a libertação da testosterona pelas células de Leydig.
O volume testicular está de algum modo relacionado com a produção de espermatozóides.
Os testículos adultos têm em média 20 ml. Um médico treinado consegue, pela palpação,
determinar o volume aproximado. Quem não tiver essa experiência pode recorrer a aparelhos
próprios para esse fim. Um testículo diz-se atrófico quando o volume é inferior a 6 ml e hipotrófico
quando o volume está entre 6 e 15 ml.
Na parte posterior do testículo e praticamente colado a ele está o epidídimo. É aqui onde
os espermatozóides, saídos do testículo, permanecem cerca de 12-15 dias para completarem o
seu processo de maturação. No exame físico é importante a pesquisa de indurações ou de
dilatações da cabeça do epidídimo que quase sempre apontam para patologia obstrutiva.

A presença dos canais deferentes deve ser sempre procurada. O canal deferente é fácil de
ser detectado ao exame físico pois aparece-nos, à palpação, como uma estrutura dura e roliça
167
que se localiza na parte posterior do cordão. A sua ausência, associa-se quase sempre a outras
anomalias genéticas a nível das vesículas seminais e renais. Estes doentes têm todos uma
azoospermia e muitos deles apresentam mutações ao nível do gene da fibrose cística(CFTR). Na
palpação dos genitais externos deve ser dada particular atenção à presença de varicocelo, pois
este diagnostica-se em cerca de 30-40% dos inférteis, enquanto que na população geral não
ultrapassa os 15%.
Apesar de tudo, a relação entre varicocelo e infertilidade permanece controversa, devendo
a sua correcção ser ponderada com o casal e tendo em consideração a idade da mulher e a
existência de patologias associadas. O varicocelo deve-se a um refluxo de sangue venoso da
veia espermática interna e que origina dilatações varicosas a nível do plexo pampiniforme. Dado
o grande comprimento desta veia à esquerda faz com que o varicocelo praticamente só se faça
sentir desse lado. O seu diagnóstico é essencialmente clínico; com o doente de pé, a palpação da
bolsa escrotal transmite-nos a sensação de um "saco de vermes". Se há dúvida, pede-se ao
doente para fazer a manobra de Valsalva e estas varicosidades aumentam ou pede-se para se
deitar e elas praticamente desaparecem. As causas pelas quais o varicocelo provoca infertilidade
ainda não estão bem esclarecidas ( aumento da temperatura, congestão venosa, toxinas das
supra-renais, … e mais recentemente aponta-se o aumento da fragmentação do DNA
espermático).

Estudo Laboratorial

No estudo inicial de todo o casal infértil é obrigatória a realização de um espermograma.

Este exame ainda hoje permanece como o teste mais importante na avaliação inicial do homem.
Ele examina a quantidade e a qualidade do esperma, dando-nos indicações sobre o estado
funcional dos testículos e via seminal.
A sua importância é capital pois poderá decidir a orientação futura do casal. Se o exame é
normal justifica-se investir profundamente no estudo da mulher; se o exame está alterado,
sugere-se que passados 3
meses (tempo que demora uma espermatogénese) seja repetido. Se este confirmar a anomalia
anterior, o doente deverá ser enviado a uma consulta de Urologia /Andrologia para estudos mais
aprofundados.
A importância deste exame, implica que a sua execução seja realizada em laboratórios
especializados e segundo as normas da OMS. Na maioria das vezes isso não acontece, o que é
muito perigoso, pois a má
qualidade tem tendência a considerar normal um exame que doutro modo apresentaria

168
anomalias. Actualmente, a má realização dos espermogramas ainda permanece como uma das
causas que origina atraso no estudo do homem.
Outra causa para o atraso do estudo do homem é a má interpretação dos resultados. O
espermograma tem de ser avaliado nos seus vários parâmetros: Volume do ejaculado, número de
espermatozóides por mililitro, motilidade e morfologia (percentagem de espermatozóides
normais). Só será considerado normal o exame que tiver todos os parâmetros normais, pois basta
um estar alterado para o exame ser considerado
anormal.
A leitura de um espermograma normal deve apresentar os seguintes valores:
! Número de espermatozóides por mililitro > 20 milhões
! Motilidade rápida e muito rápida > 25%
! Morfologia > 14% de espermatozóides normais( critérios estritas de Kruger).
! Hipoosmolaridade > 50%
! Vitalidade > 50%
! Leucócitos < 1 milhão
! Sem fenómenos de aglutinação

Se um destes parâmetros estiver alterado o exame será considerado anormal, embora

quase sempre a anomalia não se confine apenas a uma alteração. Se tivermos uma diminuição
do número de espermatozóides por mililitro falaremos em oligozoospermia; uma diminuição da
morfologia é uma teratozoospermia e a diminuição da motilidade é uma astenozoospermia.
Quando há uma imotilidade total ou quase total mas com boa viabilidade devemos pensar em
síndroma dos Cílios Imóveis ou,
se associado a dextrocárdia, síndroma de Kartagener.
A situação mais frequente é uma associação das três anomalias e falaremos em
oligoastenoteratospermia. Quando não existem espermatozóides no ejaculado estamos perante
uma azoospermia
Esta situação é sempre bastante embaraçante para o casal, pelo que a primeira função do
clínico é tranquilizá-los e esclarecê-los.
Actualmente, esta situação não significa impossibilidade total de engravidar, pelo que o
doente deverá, em primeiro lugar, ser avaliado no sentido de se esclarecer que tipo de
azoospermia está presente: Ou é uma azoospermia obstrutiva, situação em que existe uma
espermatogénese normal, sendo a ausência de espermatozóides no ejaculado causada por uma
obstrução ou por ausência congénita dos canais excretores. É, portanto, um problema
mecânico. Nestes casos é sempre possível colher espermatozóides no testículo ou epidídimo e
através da injecção intracitoplasmática (ICSI) conseguir uma gravidez ou então, sempre que
169
possível, corrigir cirurgicamente a obstrução e possibilitar uma gravidez espontânea.
Ou é uma azoospermia não obstrutiva onde há um pior prognóstico. A via excretora está toda
permeável, mas há uma falência do testículo, ocasionando uma ausência ou uma alteração grave
da espermatogénese.
Naqueles doentes em que há um hipogonadismo hipogonadotrófico congénito, como é o caso do
Síndroma de Kallman pode-se iniciar um tratamento médico e por vezes consegue-se induzir uma
pequena
espermatogénese. Nas situações de hipogonadismo hipogonadotrófico adquirido a situação é
muito mais fácil, pois a substituição das gonadotrofinas faz rapidamente reiniciar a
espermatogénese. Nos casos de hipogonadismo hipergonadotrófico, como é o caso muito
frequente do síndroma de Klinefelter, só há lugar para medicações, se a testosterona estiver
baixa. Quando estes doentes apresentam uma azoospermia no ejaculado, por vezes consegue-
se colher espermatozóides testiculares através de uma biopsia testicular aberta (Tese).
Nas situações de hipoespermatogénese, paragem da maturação ou síndroma "Só células
de Sertoli" embora não se encontrem espermatozóides no ejaculado, por vezes existem
pequenos focos de espermatogénese e através de biópsias múltiplas e bilaterais, é possível
colher espermatozóides do testículo e através da ICSI conseguir-se uma gravidez.

Conclusão

A infertilidade está a aumentar e tornar-se-á num grave problema de saúde pública.

Estima-se que os 15% de casais inférteis passarão para 30% no ano de 2015, causando uma
acentuada diminuição da população europeia. Para tratar este grave problema temos de contar
com a dedicação de muitos especialistas mas também com a colaboração de todos os médicos
de família. Para muitos destes a preparação deverá começar na Faculdade. Só com jovens
médicos sensibilizados para este problema poderemos conseguir mais sucesso na prevenção e
uma orientação mais precoce destes casais.

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 Gostaria de agradecer a todos os que contribuíram na elaboração deste manual.

Em particular ao Dr. Mário de Sousa, ao Dr. Luís Ferraz, ao Dr. Pedro Xavier e ao Dr.
Alberto Barros pela cooperação e disponibilidade sempre demonstrados no decorrer da
elaboração do Manual do Estágio de RMA, que se mostraram certamente imprescindíveis e
cruciais.

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