LA PREPARATION CANALAIRE EN ENDONDONTIE

PLAN / MOTS CLES

I/ Introduction :
Objectifs : Nettoyage et mise en forme ; Principe de la préparation : radiogramme pré-
opératoire, anatomie originelle, élimination tissu pulpaire, élimination prédentine pariétale et
boue dentinaire, réalisation de l’ampliation (régulière et conique)

II/ Ergonomie et asepsie :

acte de microchirurgie ; règles élémentaires communes : unit, surfaces de travail,

opérateur(s) ; champ opératoire : site préparé, digue systématique, étanche, désinfectée
(bétadine), ClONa dans cavité pulpaire ; instrumentation spécifique : plateaux et séquences
unitaires préparées

III/ Radiographie pré-opératoire

Analyse radiogramme(s) pré-opératoire(s) : volume chambre pulpaire ; morphologie

canalaire : courbures ; anatomies atypiques ; parodontite apicale ; faisabilité d’un retraitement
sur dent dépulpée

IV/ anesthésie et mise en place du champ opératoire

Champ opératoire : Asepsie, prévention des risques d’ingestion, confort opératoire

V/ Préparation canalaire :

1) Cavité d’accès (En cas de délabrement important : reconstitution pré endo.)

* Objectifs : accès à la chambre pulpaire et élimination de la pulpe camérale ; orifices

d’entrée des canaux ; sans interférence ; 4 parois : réservoir solution d’irrigation
* Forme générale conique, de dépouille.
* Technique : Point électif de la trépanation ; Sensation de moindre résistance (sensation de
« vide ») ; cavité de délinéation ; plafond pulpaire ; surplombs ; sonde n°17 et DG16.
Instruments pour la finition : inserts Ultra-sonores : élimination calcifications / inserts
sonores : pouvoir d’abrasion.

2) Recherche des orifices d’entrée des canaux :

Topographie pulpo-radiculaire ; Description anatomique de base ; variations possibles

Observation rigoureuse de la radiographie pré-opératoire, examen clinique attentif, sens
tactile et réflexion ; calcifications.

* Instruments : instruments de cathétérisme, sonde DG 16

* Technique : séchage cavité d’accès, moyen de grossissement, bon éclairage (miroir) ;
utilisation de produits chélatants (EDTA) → décalcifications non sélectives → fausses-routes.

3) Réalisation (éventuelle) d’un cône d’entrée : foret de Gates

Technique : travail sur une longueur d’environ 2 à 3mm ; alésage de type cylindrique
Difficultés : calcification canalaire, apposition de dentine tertiaire pathologique réactionnelle

4) Irrigation : Nettoyage de l’ensemble du système canalaire.

Alternance NaOCl et HPU-15 ; Élimination boue dentinaire et nettoyage tubuli.

* Rôle : circulation dans le sens apico-coronaire : antisepsie, lubrification, lyse tissu pulpaire,
mise en suspension des débris, prévention de la formation de bouchons dentinaires.
* Technique : Solution d’hypochlorite de sodium (NaOCl) à 2.5%
Abondante et continue tout au long de la préparation ; sans pression et sans forcer l’aiguille ;
liquide d’irrigation chargé de débris en suspension.
Irrigation + action mécanique des instruments = préparation chémo-mécanique

5) Cathétérisme (= pénétration initiale) = exploration

* Technique : Sans forcer ; 1/8 ou ¼ de tour ; copeaux dentinaires et mise en suspension dans
la solution d’irrigation.
Difficultés : formation d’un bouchon dentinaire ; formation de butées : précourbure

* Limite de pénétration : sensation tactile de constriction apicale dans la limite estimée sur la
radiographie pré-opératoire ; détermination par appareils électroniques ; radiographie per-
opératoire lime de cathétérisme en place.

6) Longueur de travail (Lt) => Approche tactile, radiographique et la méthode par

les localisateurs d’apex électroniques

Règle de Clark

Instruments : Stop ; repère occlusal ; moyens de mesure ; longueur de travail ; radio-opaques

Jonction cémento-dentinaire ; constriction ; foramen ; vertex, apex anatomique

Limite idéale = jonction cémento-dentinaire et/ou constriction apicale.

Mesure par addition

Mesure électronique : les localisateurs d’apex

Avantages: fiabilité et précision ; position du foramen apical ; position de la constriction
apicale (jonction cémento-dentinaire) / Désavantages
Mise en œuvre

7) Extirpation de la pulpe ? Tire-nerf

8) Mise en forme canalaire = élargissement canalaire (ampliation)

* Les limes : Normes ISO : Limes, broches, racleurs

* Technique : irrigation constante et abondante pendant la préparation canalaire ; contrôler

régulièrement et soigneusement l’état des instruments à l’aide d’une loupe ; 1er instrument de
préparation = lime 15/100
Préparation mécanisée des 2/3 coronaires du canal

Préparation manuelle du 1/3 apical du canal (limes) : stop à la Lt

Diamètre final de préparation : réalisation du cône d’arrêt

Crown-Down ou technique corono-apicale ; Step-back ; accès droit au canal ; conicité d'un

instrument ; conicité minimale permettant d'assurer un nettoyage et une désinfection adéquats
= au minimum de 6%

9) Contrôle de la perméabilité apicale :

Limite de perméabilité ; mise en solution des débris

10) Finition de la préparation canalaire

Raclage pariétal : Instruments : racleurs = limes H

Rinçage final : EDTA: destruction phase minérale de la boue dentinaire = smear-layer ;

hypochlorite de sodium : élimination phase organique.

Vérification de la préparation apicale :

Contrôle Lt et absence bouchon dentinaire ; contrôle du diamètre final de préparation

VI/ Ni Ti et préparation canalaire en rotation continue :

*Caractéristiques : superplasticité ; retrait des débris en direction coronaire ; pointe mousse :

guidage et sécurité intra-canalaire ; accentuation de la conicité des préparations et meilleure
élimination des interférences coronaires ; rotation continue à vitesse lente et constante

*Technique : préparation corono-apicale ("crown down")

*Les instruments NiTi :

-instruments à conicité constante : concept de travail
-instruments à conicité variable : Protaper® : efficacité de coupe importante sans effet de
vissage, flexibilité et solidité.
Conicité variable sur la lame du même instrument
Shaping files = préparation 1/3 coronaires et moyens / Finishing File = mise en forme apicale.

 Séquence instrumentale :
Cathétérisme : limes acier faible conicité précourbées
Mise en forme 1/3 coronaire : Protaper S1 et Sx
1/3 médian et 1/3 apical: Protaper S2, F1, F2, F3 (Finishing)
Lime manuelle pour vérifier perméabilité (K10)

VII/ Incidents pouvant survenir au cours de la préparation canalaire :

* Fractures d’instruments : Prévention +++
* Fausses routes ou perforations :
* Fenestrations :

VIII/ Conclusion : Obturation : Canal préparé, sec, dent asymptomatique.

 LA PREPARATION CANALAIRE EN ENDONDONTIE

I/ Introduction :
Objectifs : nettoyage et mise en forme
L'objectif biologique principal de la préparation canalaire est l'élimination physico-chimique
du tissu pulpaire, des débris nécrotiques, de la dentine infectée, des bactéries et de leurs
produits de dégradation qui contaminent le système canalaire, tout en respectant la zone péri-
apicale et donc l'apex.

En endodontie, la préparation consiste à

-éliminer la pulpe pathologique (inflammatoire ou nécrosée)
-élargir le canal pour pouvoir réaliser l’obturation
C’est le temps le plus délicat et le plus important de la thérapeutique endodontique.

Principes de préparation :
-analyser le radiogramme pré-opératoire
-respecter l’anatomie originelle
-éliminer tout le tissu pulpaire
-éliminer la prédentine pariétale et la boue dentinaire
-réaliser l’ampliation (régulière et conique) : de l’accès coronaire au foramen

II/ Ergonomie et asepsie :

Le traitement endodontique est un acte de microchirurgie qui suit des règles élémentaires :
surface de travail propre, gants, mise en place d’un champ opératoire, site préparé, digue
systématique, étanche et désinfectée à la bétadine, ClONa dans la cavité pulpaire.
On utilise une instrumentation spécifique et stérile : plateaux et séquences unitaires
préparées. Les plateaux comportent le nécessaire à digue, les instruments endodontiques
manuels, une réglette qui permet d’estimer la longueur des canaux, du ClONa avec une
seringue, un angulateur spécifique qui permet de faire des radios avec le champ opératoire en
place. Il est important d’être rigoureux et bien organisé : quand on a utilisé un instrument on
le repose à sa place, quand on a fini l’étape de la mise en forme on débarrasse les instruments.
Les instruments sont soit manuels soit mécanisés. Les limes ont différentes longueurs et
différents diamètres, avec différentes couleurs qui correspondent à un calibre. Elles sont
normalisées et permettent la préparation canalaire.

III/ Radiographie pré-opératoire

La radiographie pré-opératoire n’est pas une radiographie de diagnostic. La plupart du temps,
elle permettra de confirmer ou de compléter le diagnostic.

La radiographie pré-opératoire permet :

-un repérage topographique (voir ce qui n’est pas visible à l’œil nu)
-de prévoir les difficultés de l’intervention à venir.
-d’apporter la preuve de l’état antérieur (=état avant le traitement) dans le cas de retraitements
endodontiques, de l’existence d’un instrument fracturé dans un canal, de la présence d’une
lésion… (Rôle médico-légal).

En endodontie, la radiographie (représentation en 2 dimensions) associée à une bonne

connaissance de la topographie pulpo-radiculaire et au sens tactile de l’opérateur permet de
comprendre l’espace endodontique et sa thérapeutique dans les 3 dimensions.

Examen de la radiographie pré-opératoire :

Conditions d’un examen correct :

-radiographie de bonne qualité (bien exposé, bien développé, bon contraste)
-bonnes conditions de lecture :
.bon éclairage (derrière le cliché et limité au cliché pour éviter l’éblouissement)
.moyen de grossissement (loupe ou visionneuse + cache-diapositives)

Un examen attentif de la radiographie de la dent à traiter doit précéder tout acte thérapeutique.

Les principaux éléments à rechercher sont : une carie, une rétraction pulpaire, la proximité de
la chambre pulpaire, le diamètre du canal (plan M.D.), le nombre de canaux, la longueur
approximative de la racine, la courbure du canal, la présence de canaux accessoires, le degré
d’ouverture du foramen.

IV/ anesthésie et mise en place du champ opératoire

1) Temps de l’anesthésie : précautions particulières ?

2) Temps du champ opératoire :

Avantages du champ opératoire :

* pour le praticien :

-dégagement du champ opératoire : .la feuille de digue maintenue par le cadre et le champ
opératoire écarte la joue et la langue et dégage le champ opératoire.
.le miroir du praticien, étant isolé de la cavité buccale, il
ne se forme plus de buée. Ceci est très important pour l’utilisation des éléments grossissants
tels que les loupes ou le microscope opératoire.
-isolement de la dent en traitement : .les cotons salivaires ne sont plus nécessaires pour
assécher le champ opératoire.
.la dent étant isolée de la salive avant son ouverture, les
conditions d’asepsie requises sont obtenues.
-maintien de l’asepsie pendant tout le traitement : .la digue empêche le patient de fermer la
bouche et ainsi de contaminer le système canalaire en cours de désinfection.
.dans les différentes phases d’attente du
traitement (développement de radiographies, etc.) l’asepsie est maintenue.

*pour le patient :
-aide à l’ouverture de la bouche : .il est souvent pénible pour le patient de garder la bouche
ouverte pendant le traitement parfois long. Il peut ainsi s’appuyer légèrement sur la crampon.
-évite l’ingestion de produits : .les substances chimiques utilisées en endodontie sont
nombreuses (hypochlorite de sodium, EDTA, alcool, solvants,…), elles peuvent être irritantes
pour les muqueuses. Avec le champ opératoire, ces substances pourront être utilisées en
grande quantité, sans désagrément et sans risque de couler au fond de la gorge.
-évite l’ingestion d’instruments en cas de manœuvre malencontreuse : .le champ opératoire
rend inutile l’utilisation d’un parachute ou d’un fil dentaire noué autour des instruments en
guise de moyen de sécurité.

Matériel : feuille de digue (penser au repérage de l’arcade) ; pince emporte-pièce :

séquenceur de crampon (essai préalable du crampon) ; cadre ; fil dentaire ; cavit (pour
calfatage éventuel) ; (lubrifiant glycérine).

V/ Préparation canalaire :
1) Cavité d’accès

* Objectifs :
-accès à la chambre pulpaire et élimination de la pulpe camérale
-repérer les orifices d’entrée des canaux
-accès vers le canal et le tiers apical (sans interférence entre la dent et les instruments)
Les interférences sont : tous les éléments de la dent (couronne et racine) qui s’opposent au
libre passage des instruments vers le tiers apical du canal. Leur élimination, de la couronne
vers l’apex, est le principe de base de la préparation canalaire.
-4 parois : Réservoir de solution d’irrigation
Bonne assise du matériau d’obturation coronaire provisoire inetrséance

* Forme générale de la cavité d’accès :

Elle dépend de l’anatomie externe de la dent et de la section de la chambre pulpaire.
(Exemples : triangulaire + ou – ovoïde sur groupe incisivo-canin ; ovale vestibulo-linguale sur
prémolaire maxillaire ; arrondie sur prémolaire mandibulaire ; triangulaire sur molaire
maxillaire ; trapézoïdale sur molaire mandibulaire.)
Son contour doit permettre, sans mutilation excessive de la dent, de repérer toutes les entrées
canalaires et d’accéder aux canaux sans interférences avec les instruments.
Elle aura une forme générale conique, de dépouille. Dans les secteurs postérieurs, les cavités
seront mésialées pour permettre une meilleure vision de la chambre pulpaire et un meilleur
éclairage.

* Technique :
Bien examiner la radiographie pré-opératoire pour évaluer le volume pulpaire.
-commencer la cavité d’accès au point électif de la trépanation (centre géométrique de la face
occlusale pour les molaires ou linguale pour les incisives et canines) (fraise à extrémité
arrondie travaillante diamantée dans l’émail ou H21R (Komet) en carbure de tungstène dans
la dentine). La fraise Endo Acess Bur° (Dentsply-Maillefert) diamantée, cylindro-conique, à
extrémité travaillante arrondie permet de n’utiliser qu’une seule fraise.
-trépaner en direction de la corne pulpaire la plus volumineuse ou plus généralement en
direction du plus grand volume pulpaire. L’arrivée dans la chambre pulpaire se traduit par une
sensation de moindre résistance (sensation de « vide »)
-commencer à dessiner la cavité d’accès au dessus du plafond pulpaire (=cavité de
délinéation) fraise (Endo Acess Bur°)
-effondrer le plafond pulpaire et éliminer les surplombs (fraise EndoZ° ou assimilée Komet) à
partir de l’orifice de trépanation. Il n’y a aucun risque de léser le plancher pulpaire puisque la
fraise a une extrémité mousse non travaillante.
-contrôler avec la sonde n°17 et rechercher les entrées canalaires avec la sonde DG16.

Instruments pour la finition :

-les inserts Ultra-sonores : montés sur des pièces à mains ultra-sonores piézo-électriques, ces
inserts sont surtout utilisés pour supprimer les calcifications dans la chambre pulpaire.
-les inserts sonores : pouvoir d’abrasion intéressant grâce à la vibration de l’insert diamanté.

Principaux échecs :
-cavité d’accès trop petite (persistance d’interférences coronaires)
-trépanation dans une mauvaise direction (amorce ou réalisation d’une fausse route vers ou
dans le parodonte)
-sur les pluriradiculées : cavité d’accès insuffisante en profondeur, sans effondrement du
plafond pulpaire avec confusion entre les cornes pulpaires et les entrées canalaires. Cela
entraîne des difficultés (voir une impossibilité) de pénétration dans les canaux.

Pour éviter cette erreur il faut savoir que :

-le plancher pulpaire est situé plus en profondeur que le plafond pulpaire non effondré
-le plancher pulpaire a une forme convexe alors que la forme du fond d’une cavité insuffisante
serait plutôt concave en raison de la fraise utilisée (extrémité arrondie)
-la teinte du plancher pulpaire est en général plus foncée
-le contrôle avec la sonde 17 fait apparaître des surplombs.

En cas de délabrement important :

Une reconstitution pré endodontique de la couronne (bague de cuire scellée, composite,…)
devra être envisagée pour retrouver un volume coronaire compatible avec une cavité d’accès
« idéale » et la mise en place de la digue.

En présence d’une cavité de carie :

-cette dernière doit être soigneusement curetée (préparation biomécanique presque définitive)
-la cavité d’accès doit englober la cavité de carie préparée (sauf si cette intervention est
susceptible d’entraîner une mutilation excessive de la dent. Cavité de carie du collet
vestibulaire et cavité d’accès occlusale par exemple)

2) Recherche des orifices d’entrée des canaux :

Pour réaliser correctement cette étape, il faut bien connaître la topographie pulpo-
radiculaire. Pour trouver une entrée canalaire, il faut savoir où la chercher et pour ne pas
oublier de canaux il faut savoir combien en chercher.
Il existe une description anatomique de base pour chaque dent qui concerne le nombre de
racines et le nombre de canaux (exemples : 2 racines et 3 canaux sur une molaire
mandibulaire, 2 racines et 2 canaux sur la 1ère prémolaire maxillaire, 3 racines et 3 canaux sur
une molaire maxillaire…) avec des variations possibles (exemple : 4ème canal très fréquent sur
la racine mésio-vestibulaire de la 1ère molaire maxillaire, 2 canaux sur une incisive
mandibulaire, 1 racine et 2 canaux sur une prémolaire mandibulaire…).
 Ces variations de l’anatomie de base peuvent être révélées par une observation rigoureuse
de la radiographie pré-opératoire puis, pendant l’intervention, par un examen clinique attentif,
le sens tactile et la réflexion.
La recherche des entrées canalaires est parfois compliquée par la présence de calcifications.

* Instruments :
-directement les instruments de cathétérisme (plutôt en 21mm de longueur dans les secteurs
postérieurs)
-la sonde DG 16 en cas de difficultés

* Technique :
-la recherche se fait dans l’axe de la racine et en fonction de la position supposée de l’entrée
du canal. Sur les pluriradiculées, les entrées canalaires délimitant le plancher pulpaire, son
observation guide les recherches. La sonde permet le repérage des entrées canalaires et aussi
dans une certaine mesure un travail en force en cas de calcification.
-le repérage des entrées canalaires doit se faire dans de bonnes conditions :
.sécher la cavité d’accès pour permettre une meilleure visibilité en éliminant tout
liquide à l’intérieur de la cavité d’accès et pour mieux voir la teinte foncée du plancher
pulpaire ou de la dentine tertiaire en cas de calcification
.utiliser un moyen de grossissement (lunettes-loupes, microscope opératoire)
.bien éclairer en utilisant éventuellement le miroir pour voir et réfléchir la lumière
-parfois la recherche des orifices d’entrée canalaire doit se faire à l’aide d’une fraise boule de
petite taille en diamètre et de grande longueur (fraises LN°, fraises long col) (attention
danger ! de fausses-routes).
-l’utilisation de produits chélatants comme l’EDTA (en liquide ou en gel) est dangereuse car
elle entraîne des décalcifications non sélectives (entrée canalaire + paroi de la cavité d’accès +
plancher pulpaire…) qui facilitent la création de fausses-routes.

L’efficacité du repérage des entrées canalaires, en particulier dans les cas difficiles,
s’améliore avec l’expérience clinique.

3) Réalisation (éventuelle) d’un cône d’entrée :

* Intérêt :
-marquer l’entrée canalaire et donc faciliter son repérage systématique pendant la préparation
canalaire
-mettre la cavité d’accès et l’entrée canalaire dans l’axe du canal en éliminant une interférence
-faciliter l’irrigation et augmenter dès le début de la préparation le volume de l’irrigant au
niveau du canal

* Instrument : foret de Gates

-instrument à pointe de guidage mousse non travaillante
-partie active à 3 lames
-longueur de la tige 17mm
-existe en 6 numéros 1, 2, 3, 4, 5, 6 (marqué sur le mandrin) de 0.5 à 1.5mm de diamètre
-traitement thermique favorisant la rupture à la jonction entre le mandrin et la tige
-utilisation à vitesse moyenne sur contre-angle en rotation à sens unique

* Technique :
-travail sur une longueur d’environ 2 à 3mm (plus parfois mais attention de ne pas modifier la
forme initiale du canal)
-ne pas forcer
-passage dans l’ordre des numéros 1, 2, 3 ou 3, 2, 1 (crown-down = préparation corono
apicale)
-selon la morphologie radiculaire, il faut se limiter aux numéros 1 et 2 (les numéros 4, 5, 6
sont bien évidemment réservés aux racines volumineuses)
-l’alésage est de type cylindrique (attention à ne pas modifier exagérément la forme de
l’entrée canalaire, notions de racine à risques)

En cas de difficultés (c’est-à-dire si le foret de Gates ne rentre pas)

-rechercher la cause (en dehors d’une cavité d’accès mal réalisée)
-calcification canalaire
-apposition de dentine tertiaire pathologique réactionnelle, due à une carie, ayant entraîné un
rétrécissement localisé)
-passer une série de limes manuelles de longueur courte (21mm) et de diamètres croissants
pour marquer l’entrée du canal avant le passage des forets de Gates.

4) Irrigation :

Si les instruments mettent en forme le canal principal, ce sont les solutions d’irrigation qui
assurent le nettoyage de l’ensemble du système canalaire.

Comment doit-on irriguer ? En alternant hypochlorite de sodium (action sur les matières
organiques) et HPU-15 (action sur les matières minérales et lubrification des instruments).
L'irrigation doit être abondante et avoir lieu entre chaque passage d'instruments. Une
irrigation adéquate aide à éliminer la boue dentinaire et à nettoyer les tubuli.

* Rôle : elle consiste à faire circuler dans le canal (dans le sens apico-coronaire) dès le début
de la préparation et pendant tout son déroulement une solution liquide pour :
-assurer l’antisepsie pendant la préparation
-permettre une lubrification pour faciliter le passage des instruments
-lyser le tissu pulpaire (organique)
-mettre en suspension les débris (pulpe et dentine) produits par l’action mécanique des
instruments de préparation
-prévenir la formation de bouchons dentinaires dans la région apicale en évitant le tassement
des débris tissulaires.

* Technique :
-l’irrigation est réalisée avec une solution d’hypochlorite de sodium (NaOCl) à 2.5%
-elle doit être abondante et continue tout au long de la préparation (pratiquement 1 à 2ml entre
chaque changement de lime).
-elle est réalisée à l’aide d’une seringue munie d’une aiguille à extrémité mousse et à sortie
latérale
-l’irrigation doit se faire sans pression et sans forcer l’aiguille dans le canal (risque de
refoulement de débris et d’injection de NaOCl dans le péri apex)
-elle nécessite un système d’aspiration endobuccal efficace pour évacuer le liquide
d’irrigation qui sort de la dent, chargé de débris en suspension.

Irrigation + action mécanique des instruments = préparation chémo-mécanique

 5) Cathétérisme (= pénétration initiale)
* Définition :
C’est le 1er passage d’un instrument dans le canal (ou plus exactement le passage du 1 er
instrument lorsqu’il s’agit d’un traitement endodontique). C’est un « acte de reconnaissance,
de découverte ».

* Buts :
-découverte du canal et de ses difficultés par le sens tactile
-complément par le sens tactile des connaissances anatomiques et des données de la
radiographie pré-opératoire
-déterminer la longueur de travail

* Instruments :
Les limes MMC° (parfois alternance limes MMC° = Micro Méga (fabricant) Cathétérisme /
racleurs MME° = Micro Méga Elargisseur)
-longueur 21, 25 ou 29mm
-diamètres 8/100 (n°8), 10/100 (n°10), 15/100 (n°15)
-couleurs normes ISO n°8 gris, n°10 violet, n°15 blanc
-les limes sont fabriquées soit par torsion (plus solide), soit par meulage MMC (plus rigides)
-chaque lime doit être équipée d’une rondelle en caoutchouc ou silicone = stop

* Technique :
-bien étudier la radiographie pré-opératoire pour apprécier la longueur radiculaire, le diamètre
du canal et le degré d’ouverture foraminale
-choix de la longueur de la lime :
.Le choix se fait en fonction de la longueur estimée de la dent à partir de la
radiographie pré-opératoire (dent courte, dent moyenne, dent longue)
.Et de la difficulté d’accès en bouche (instrument court dans les secteurs postérieurs)
-choix du numéro (diamètre) de la lime
.Le choix du diamètre est fonction du diamètre canalaire initial et du degré d’ouverture
foraminale estimés sur la radiographie pré-opératoire
.La lime de base est la lime MMC n°15 (diamètre 15/100)
.Parfois nous utiliserons un diamètre supérieur (canaux larges) ou un diamètre
inférieur dans les canaux fins (8/100, 10/100)
-ajuster le stop à la longueur estimée de la dent moins 10 à 20% (attention aux riques de
déformation de la dent sur la radiographie). Il vaut mieux être trop court que trop long. Cet
ajustage définit une longueur de travail provisoire.
-pénétration de l’instrument de cathétérisme (« mouvement reptilien ») :
.sans forcer
.jusqu’au contact avec les parois canalaires
.1/8 ou ¼ de tour maximum dans le sens horaire
.puis 1/8 ou ¼ de tour maximum dans le sens anti-horaire sans chercher à progresser
.de temps en temps et dès que l’instrument semble progresser difficilement, le retirer
de quelques millimètres. Cela permet la formation de copeaux dentinaires et leur mise en
suspension dans la solution d’irrigation
.reprendre la progression
.en cas de difficultés persistantes faire un retrait complet de l’instrument et irriguer
En cas de difficultés :
-pénétration difficile : prendre le numéro de diamètre immédiatement inférieur
-voir technique de pénétration initiale et préparation simultanée (élimination des
interférences)
-formation d’un bouchon dentinaire : irriguer et repasser l’instrument le plus fin
-formation de butées : précourbure de l’extrémité de l’instrument

Seul un canal invisible sur la radiographie et non trouvé cliniquement peut être considéré
comme calcifié.

* Limite de pénétration :
-la sensibilité apicale du patient n’est pas un repère fiable (d’autant que la plupart des
traitements sont réalisés sous anesthésie locale)
-la sensation tactile de constriction apicale dans la limite estimée sur la radiographie pré-
opératoire est un repère utile ; elle fait intervenir le sens clinique de l’opérateur (donc
s’améliore avec l’expérience)
-la détermination par de appareils électroniques donne de précieux renseignements
-lorsque la lime de cathétérisme a atteint la longueur de travail estimée, il faut réaliser une
radiographie per-opératoire lime de cathétérisme en place.

6) Longueur de travail (Lt)

Règle de Clark : permet de déterminer la Lt du plus grand nombre de canaux possible sur
une radio. Le but est de minimiser le nombre de clichés pour ne pas surexposer le patient.
La règle de Clark dit que si on défile légèrement le rayon mésial en distal ou de distal en
mésial de 10-15° on individualise les canaux. Jamais on ne le défile dans le sens axial. On se
met orthogonalement à la dent et on se déplace légèrement à droite ou à gauche. La structure
qui se déplace le plus est celle qui est la plus éloignée du film

Il existe plusieurs moyens pour mesurer la longueur des canaux radiculaires en endodontie :
l’approche tactile, radiographique et la méthode par les localisateurs d’apex électroniques.

* Buts : définir pour chaque canal la limite de préparation et d’obturation pour éviter soit une
irritation par dépassement soit une récidive de pathologie par une préparation et/ou une
obturation insuffisante laissant persister des débris pulpaires dans le 1/3 apical

Longueur de la dent : en rapport avec la morphologie des patients

-valeurs statistiques sans intérêts réel dans la pratique car imprécises
-quelques remarques : diminution de la longueur des racines d’avant vers l’arrière, les canines
sont des dents longues, longueur comparable des prémolaires 2 à 2, etc.…

L’idéal et le plus fiable reste un bon examen de la radiographie pré-opératoire pour estimer la
longueur de la dent (dent courte, dent moyenne, dent longue)

* Technique de détermination de la longueur de travail :

Instruments :
-le stop doit être bien fixe sur la lime, perpendiculaire à celle-ci et sera positionné sur un point
précis de la dent facile à retrouver sans déformation excessive de la lime (bord incisif, pointe
cuspidienne, bord d’une cavité…) = repère occlusal
-moyens de mesure = jauges millimétrées (réglet, manche millimétré du miroir, etc…)
-la distance entre le repère occlusal (matérialisée sur la lime par le stop) et l’extrémité de la
lime permettra de définir la longueur de travail.
-instruments suffisamment radio-opaques pour être visibles sur la radiographie per-
opératoire : minimum de 10 ou 15/100.

Quelques définitions anatomiques et repères apicaux :

Le terme « apex » est une notion imprécise
-jonction cémento-dentinaire (JCD) = référence histologique
-constriction apicale (partie la plus rétrécie du canal au niveau apical)
-foramen (sortie du canal radiculaire sur la surface radiculaire à l’extrémité de la racine = base
du cône cémentaire apical).
-vertex, apex anatomique (point ou se mesure la longueur réelle de la dent)

Attention :
La position du foramen (la plupart du temps invisible sur la radiographie) est différente de
celle de l’apex anatomique (= vertex) visible sur la radiographie.
La JCD (notion histologique invisible sur la radiographie) se situe en deçà de l’apex
anatomique.

La limite idéale de la préparation endodontique puis de l’obturation, doit être la jonction

cémento-dentinaire et/ou la constriction apicale.
Cette référence histologique est impossible à repérer radiologiquement. Elle se définit
cliniquement à partir de la longueur réelle de la dent diminuée de 0.5 à 1mm (valeurs
statistiques moyennes de la différence entre JCD et vertex).
La distance JCD / apex est variable selon les cas. Le sens tactile doit être utilisé pour chercher
la constriction (assez proche de la JCD)
Cette approche peut être affinée par les appareils de « détermination électronique de la Lt »..

Mesure par addition (simple et utilisée en clinique)

-si l’image de la lime sur la radiographie est distante de moins de 2mm de l’apex
radiologique, l’erreur radiologique est considérée comme négligeable. Il faut ajouter à la lime
la longueur manquante
-si l’erreur est supérieure à 2mm, il faut revoir le cathétérisme avec éventuellement un
instrument de diamètre inférieur et en augmentant la longueur de travail provisoire et refaire
une radiographie per-opératoire.

On doit retrancher 0.5 à 1mm (= valeur statistique) par rapport à la longueur réelle de la dent
D’où : Lt = longueur de la dent – 0.5 à 1mm

Mémorisation de la Lt :
La ou les longueurs de travail doivent être reportées sur une fiche pour retrouver facilement
les mesures lors des séances suivantes

Mesure électronique : les localisateurs d’apex

Avantages des localisateurs d’apex électroniques :

Dans les conditions usuelles, déterminent avec fiabilité et précision la position du foramen
apical.
Déduisent la position de la constriction apicale (jonction cémento-dentinaire), position
recherchée où terminer la mise en forme du canal (par convention placée à 0.5 mm au-delà du
foramen)
Protègent contre les dépassements apicaux
Diminuent l’exposition aux radiations pour le patient en réduisant les ajustements
approximatifs répétés des limes.
Protègent contre les erreurs d’interprétation quant à la position du foramen apical et à la
longueur du canal lorsque le foramen se termine dans le même axe bucco-lingual que celui du
rayon des radiations contrairement à ce qui peut être le cas avec les radiographies
conventionnelles.
Réduisent le temps d’opération (moins de tâtonnement).
S’utilisent facilement.
Facilitent l’interprétation des lectures lorsque la densité osseuse est élevée ou lors de la
superposition de structures osseuses.

Désavantages des localisateurs d’apex électroniques :

Coût élevé.
Certains modèles fonctionnent mal avec les dents qui ont un apex très ouvert ou des canaux
très larges à l’intérieur de couronnes ou obturations occlusales métalliques et dans des
chambres pulpaires inondées de liquide (pus, sang, désinfectant).
Il faut recalibrer l’appareil à chaque fois qu’on change de canal.
Besoin de preuves pour les dossiers au moyen de clichés radiographiques.
Fonctionnement mécanique non infaillible.
Ne fonctionne pas si le terminal qui est en contact avec la lèvre n’est pas mouillé.

Mise en œuvre : Après la mise en place de l’électrode labiale et la mise sous tension du
localisateur d’apex , la 2ème électrode est mise au contact de l’instrument, qui est avancé dans
le canal jusqu’au signal qui indique le « foramen ».

7) Extirpation de la pulpe ?
L’utilisation du tire-nerf n’est plus d’actualité (sauf peut-être dans le cas de pulpes
volumineuses). L’élimination de la pulpe se fait par la préparation chémo-mécanique (action
conjointe de l’irrigation et des instruments.)
Si utilisation du tire-nerf : pénétration dans le canal le plus loin possible mais sans le bloquer,
rotation 1/8 de tour puis traction.

8) Mise en forme canalaire = élargissement canalaire (ampliation)

Remarques préalables :
-la forme initiale du canal doit être respectée jusqu’à la fin de la préparation
-la forme du canal après la préparation reproduit en plus large celle du canal initial (seule la
conicité sera accentuée)
-respecter le rétrécissement apical au niveau de la constriction
-il ne faut jamais forcer sur les instruments

Schématiquement : préparation des 2/3 coronaires puis préparation du 1/3 apical

Nous utilisons comme technique d’initiation une technique manuelle avec des limes (1/3
apical) et une assistance mécanisée par les forets de Gates (2/3 coronaires)

* Les limes :
Normes ISO
-longueurs : 21, 25 ou 29mm
Conicité 2% (c’est-à-dire augmentation du diamètre de 0.02mm par millimètre de longueur)
-le numéro de l’instrument correspond à la mesure du diamètre au niveau de son extrémité D1
(début des lames) (exemple : n°15 = diamètre 15/100)
-partie active entre D1 et D2 = 16mm (quelque soit la longueur de l’instrument)
-codes couleur (sur le manche) + n° marqué
Blanc n°15 n°45
Jaune n°20 n°50
Rouge n°25 n°55
Bleu n°30 n°60 (de 10 en 10 à partir de ces numéros)
Vert n°35 n°70
Noir n°40 n°80 etc… jusqu’à n°140
-symboles (marqués sur le manche)
Limes
Broches ▲
Racleurs ●

* Technique :
-irrigation constante et abondante pendant la préparation canalaire
-il faudra contrôler régulièrement et soigneusement l’état des instruments à l’aide d’une loupe
-le 1er instrument de préparation est la lime 15/100 qui correspond au dernier instrument du
cathétérisme.

Préparation mécanisée des 2/3 coronaires du canal

-foret de Gates pour l’initiation
-Rispis sur contre-angle Giromatic°

Préparation manuelle du 1/3 apical du canal (limes)

Progression des limes :
-chaque instrument doit être muni d’un stop positionné à la longueur de travail (le stop ne doit
pas glisser sur l’instrument)
-positionner l’instrument au niveau de l’entrée du canal et dans l’axe du canal
-jusqu’au contact avec les parois canalaires mais sans forcer
-rotation 1/8 puis traction
-sans forcer sur l’instrument
-Etc.… jusqu’à la longueur de travail
-dès que le numéro utilisé travaille librement jusqu’à la longueur de travail, passer au numéro
suivant (ne jamais sauter de numéro)

En cas de difficultés :
-irrigation et récapitulation (c’est-à-dire revenir à des numéros de diamètre plus petit)
-passer une succession de limes manuelles de diamètres croissants sans chercher à aller à la
longueur de travail (élimination manuelle des interférences)
-utilisation des forets de Gates ou des instruments Rispi° sur contre-angle Giromatic°
(élimination mécanisée des interférences)
Diamètre final de préparation : réalisation du cône d’arrêt
Il est variable selon le diamètre initial du canal
-canaux étroits : (+/- courbes) diamètre 25/100 maximum
-canaux larges : 40/100 ou plus et tenter de recréer un cône d’arrêt
Dans les cas difficiles : réaliser une préparation en « flamme »

** Qu’est ce que le Crown-Down ? Le Crown-Down ou technique corono-apicale est le fait

de donner au canal une forme régulièrement conique, en commençant par la portion
coronaire et en descendant vers l'apex.

** Quelle est la différence entre Crown-Down et Step-back ? Le Crown-Down ou technique

corono-apicale permet d'évacuer les débris coronairement puis d'assurer la mise en forme et
le nettoyage du canal en progressant vers l'apex. Le canal est mieux irrigué et plus facile à
obturer. Avec le Step-back, la mise en forme commence à l'apex et remonte progressivement
vers la portion coronaire. Les études ont montré que le Crown-Down réduit les risques
d'extrusion apicale.

** Pourquoi faut-il avoir un accès droit au canal ? Un accès droit au canal réduit les risques
de transport du canal, de perforation et de fracture d'instruments.

** Qu'est-ce que la conicité d'un instrument ? La conicité d'un instrument est le degré
d'augmentation de son diamètre par millimètre de longueur. Un instrument de diamètre 20,
conicité 4% aura à 1mm de la pointe un diamètre de 24. A 2mm de la pointe, un diamètre de
28. Les instruments manuels ont une conicité de 2%. Les limes Coneflex ont des conicités
majorées de 4% et 6%.

** Quelle conicité doit avoir le canal ? La conicité minimale permettant d'assurer un

nettoyage et une désinfection adéquats doit être au minimum de 6%

9) Contrôle de la perméabilité apicale :

Limite de perméabilité (K10) entre chaque séquence instrumentale : pour vérifier que la voie
est libre ; elle va mettre en solution les débris crées par le passage des instruments dans le
canal.

10) Finition de la préparation canalaire

Raclage pariétal :

* Rôle :
-complète le nettoyage des parois canalaires
-régularise la préparation du canal dont la section n’est jamais circulaire

* Instruments :
-racleurs = limes H = lime de Hedstroem
-formé par une succession de cônes
-instrument fragile
-normes ISO
* Technique d’utilisation
-utilisation du racleur
-jamais de rotation (rotation = vissage = fractures)
-introduire l’instrument sans forcer jusqu’à longueur de travail puis travailler par traction en
direction coronaire
-en réalisant un raclage pariétal (c’est-à-dire en se déplaçant sur la totalité des parois du canal)

Rinçage final :

* Rôle :
-complémentaire de l’irrigation
-finir le nettoyage des parois canalaires
-éliminer les boues dentinaires de la préparation qui se déposent sur les parois canalaires (=
smear-layer = enduit organo-minéral)

* Technique
-EDTA = acide éthylène diamine tétracétique à 15% pendant une minute pour détruire la
phase minérale de la smear-layer ou à 8% pendant 3minutes.
-puis rinçage final à l’hypochlorite de sodium à 2.5% pour éliminer la phase organique et
neutraliser l’acide.

Vérification de la préparation apicale :

Radiographie dernière lime en place

-contrôle de la longueur de travail et de l’absence de bouchon dentinaire
-contrôle du diamètre final de préparation

VI/ Ni Ti et préparation canalaire en rotation continue :

*Caractéristiques : Il existe des différences caractérisant chaque type d'instrument mais ils
ont en commun :
-une superplasticité qui permet le passage des courbures même en rotation continue ;
-des profils à angle d'attaque légèrement positif permettant de couper la dentine en rotation
continue sans risque, en évitant le vissage intra-canalaire et en favorisant le retrait des débris
en direction coronaire ;
-une pointe mousse ou adoucie qui accroît le guidage et la sécurité intra-canalaire ;
-des choix de conicités égales et supérieures aux normes ISO actuelles (2% à 6% selon les
marques et jusqu'à 12% pour les instruments servant d'" orifice opener ") permettant une
accentuation de la conicité des préparations et une meilleure élimination des interférences
coronaires avant la réalisation de la préparation apicale.
Tous ces instruments s'utilisent en rotation continue à vitesse lente et constante (en moyenne
300t/mn voire 800t/mn pour certains) avec un moteur à couple important et un contre-angle
réducteur par 100 (double bague verte).

*Technique : Les instruments doivent progresser dans le canal de façon régulière avec des
mouvements de va et vient de faible amplitude. Il ne faut jamais faire travailler l'instrument
sur place, ni jamais tenter de forcer le passage (ils doivent travailler " jusqu'où ils peuvent
aller "). L'irrigation doit être régulière et abondante. La perméabilité canalaire doit être
maintenue et testée pendant toute la préparation canalaire. Un instrument qui présente des
signes de faiblesse doit être éliminé.

Les séquences utilisées répondent toujours au principe de la préparation corono-apicale

("crown down") c'est-à-dire d'une préparation de la portion coronaire du canal avant la
préparation apicale. Les instruments de forte conicité doivent être utilisés avec prudence dans
les racines à risques, fines ou présentant des concavités importantes.

Dans l'ensemble et avec quelques nuances pour les séries mises au point par J. Mac Spadden,
les séquences opératoires se calquent sur le schéma suivant :
-préparation corono-apicale (" crown-down ") en se rapprochant progressivement de la
longueur de travail ;
-irrigation entre chaque passage instrumental avec de l'hypochlorite de sodium à 2,5% ;
-détermination de la longueur du travail ;
-préparation apicale à LT ;
-mise en forme, évasement coronaire (" flaring ") si nécessaire.

Peut-on utiliser des instruments en Nickel-Titane sur des patients ayant une sensibilité au
Nickel ? Oui. Le Nickel et le Nickel-Titane ne sont pas le même métal.

*Les instruments NiTi : les instruments disponibles en France aujourd'hui sont : les Profile®
et les GT Files® (Dentsply - Maillefer), les Hero 642® (Micro-Mega), les Quantec® (Tycom
distribué par Bisico), les Endomagic® (distribués par Oral Hygiene Center).

-instruments à conicité constante : concept de travail = chacun d’eux présente la forme

d’une pyramide ; plus la conicité de l’instrument est importante, plus la base de la pyramide
est large. Lors de la mise en forme canalaire, ces pyramides sont utilisées de la plus large à
la plus étroite, sans pression excessive, par un mouvement de va et vient dans le canal. La
pyramide la plus large travaille coronairement, engage une portion du canal et l’élargit sur
une certaine longueur. De ce fait, elle permet à une pyramide plus étroite d’avancer et de
couper plus apicalement dans le canal, réalisant ainsi une préparation corono-apicale
(crown-down).

-instruments à conicité variable : par opposition à la conicité régulière, où un instrument

présente une augmentation de diamètre constante et régulière, dans le concept de la conicité
variable, la conicité de l’instrument varie sur la lame active du même instrument. Ainsi, elle
peut être de 2% sur 1 ou 2mm, puis de 4% sur les mm suivants, puis de 7% sur qqs mm, etc.

Le Protaper® (Dentsply-Maillefer) est le seul système présentant une conicité variable sur la
partie travaillante du même instrument, permettant de lui conférer une efficacité de coupe
importante sans effet de vissage, de la flexibilité et de la solidité.
- La conicité variable sur la lame du même instrument fait que la conicité de chacun des
instruments ProTaper est adaptée à une utilisation spécifique pour chaque portion du canal à
mettre en forme.
- De ce fait, le système ProTaper présente 6 instruments : 3 Shaping files pour la préparation
des tiers coronaires et moyens et 3 Finishing File, pour la mise en forme apicale.
 Séquence instrumentale :
Cathétérisme : limes acier de faible conicité K10 et K15 précourbées (évasement 2%)
Mise en forme du -1/3 coronaire : Protaper S1 (violet-12conicités-diamètre de pointe 18%) et
Sx (conicité très importante / 9conicités-diamètre 19/100)
 -1/3 médian et 1/3 apical: Protaper S2 (Shaping) (blanc-20/100-9conicités),
F1 (jaune-20/100-2conicités décroissantes), F2 (rouge-25/100-3conicités décroissantes), F3
(bleu-30/100-3conicités décroissantes) (Finishing)
Lime manuelle pour vérifier perméabilité (K10)

VII/ Incidents pouvant survenir au cours de la préparation

canalaire :
* Fractures d’instruments :
Prévention +++
-vérifier l’état des instruments régulièrement et jeter les instruments en mauvais état
-ne pas forcer
-ne pas sauter de numéro

Les instruments se fracturent pour plusieurs raisons :

-couple inadapté
-utilisation inappropriée
-usure de l'instrument.

Que faire pour empêcher la fracture ? Rien n'empêche la fracture. En revanche, il existe
quelques précautions à prendre pour réduire les risques de fracture :
1. Lubrifier les instruments
2. Vérifier les instruments après chaque utilisation
3. Connaître l'anatomie canalaire et les limites de l'instrument
4. Toujours travailler en Crown-Down

Comment retirer un instrument fracturé ? Tout dépend de l'endroit du canal ou l'instrument

est fracturé. Si l'instrument est accessible avec une pince, faire tourner celui-ci dans le sens
inverse des aiguilles d'une montre. Faire plusieurs tours car le nickel titane est très élastique.
Sinon, l'instrument peut être vibré à l'aide d'un insert ultrason pour l'endodontie.

* Fausses routes ou perforations :

-soit camérale (lors de la réalisation de la cavité d’accès)
-soit radiculaire (lors de la préparation canalaire)
Ne pas forcer sur les instruments, irriguer et récapituler

* Fenestrations :
Il s’agit d’une ouverture, à partir du canal, de la face interne d’une racine courbe due à un
alésage excessif en diamètre.

VIII/ Conclusion :
Règles générales
-contrôler la perméabilité apicale
-respect des courbures : appui pariétal opposé à la courbure
-maintenir la Lt durant toute la mise en forme
-irrigation +++ : abondante et renouvelée après chaque instrument
L’obturation tridimensionnelle et étanche du système canalaire constitue la fin du traitement
endodontique ; sa qualité est directement liée à la qualité de la mise en forme. Aucune
technique d’obturation ne peut combler les lacunes d’une mauvaise préparation canalaire.
L’obturation canalaire peut être réalisée chaque fois que:
-le canal a été correctement mis en forme
-le canal peut être séché. En effet, si un canal présente un suintement apical et que le séchage
parfait à la Lt ne peut pas être obtenu, l’obturation devra être remise à une séance ultérieure.
-la dent est asymptomatique. Il est totalement contre-indiqué d’obturer une dent qui présente
des symptômes de desmodontite apicale, sous peine d’entraîner une exacerbation des signes
cliniques.