Revista Colombiana de Cardiologa Mayo/Junio 2005

Vol. 12 No. 1 ISSN 0120-5633

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CARDIOLOGA DEL ADULTO - REVISIN DE TEMAS

Indicaciones bsicas para la realizacin de ecocardiografaDoppler-color

Basic indications for the performance of color Doppler echocardiography
Fernando Manzur, MD., Carlos Olivo, MD.
Cartagena, Colombia

INTRODUCCIN: la prctica clnica basada en la evidencia desenfatiza la intuicin; la experiencia clnica y la fisiopatologa racional constituyen una base suficiente para la toma de decisiones clnicas y hacen nfasis en el examen de evidencias para la investigacin clnica. La comprensin de ciertas reglas de evidencia, es necesaria para la correcta interpretacin de la literatura sobre causas, pruebas diagnsticas, y estrategias de tratamiento. El objetivo primordial de esta bsqueda es hacer un protocolo para las indicaciones de un ecocardiograma en la prctica mdica, y la educacin de sta en la conducta de los mdicos generales en Colombia. Las buenas prcticas son ejemplos de iniciativas, actividades o modelos de funcionamiento que estn en marcha en todo el mundo como lo corrobora la evidencia. OBJETIVO: la ecocardiografa es, en la actualidad, el mtodo de diagnstico de eleccin para el estudio de la anatoma y la funcin cardiaca. Desde su introduccin en la prctica clnica hospitalaria hace ms de tres dcadas, la difusin de esta tcnica ha sido tal, que hoy se considera como una herramienta importante en la cardiologa asistencial porque proporciona informacin anatomofuncional fidedigna y diagnsticos, y decide el tratamiento para la resolucin de la enfermedad cardiovascular. Su progresivo desarrollo ha permitido extender su uso en todos los campos que afectan las enfermedades cardiovasculares. El objetivo siempre busca ayudar a los clnicos a tomar decisiones en situaciones concretas, garantizndoles que se tome la mejor en cada caso y la que ms se fundamente en las pruebas aportadas por los estudios cientficos ms vlidos. Con base en lo anterior, se recopilaron diferentes estudios, task force y guas de manejos representativos de la literatura mundial. PALABRAS CLAVE: ecocardiografa, enfermedades cardiovasculares.

INTRODUCTION: clinical practice based on evidence takes off emphasis in intuition; clinical experience and rational physiopathology give sufficient bases for the clinical decision assessment and emphasizes the evidences examination for the clinical investigation. The comprehension of certain evidence rules is necessary for the correct interpretation of literature in respect to the causes, diagnostic tools and treatment strategies. The main aim of this research is to make a protocol for the indications of an echocardiogram in the clinical practice and to educate our countrys general physicians in this conduct. The good practice is due to initiatives, activities and functional models that are in progress worldwide, as confirmed by evidence.

Centro de Diagnstico Cardiolgico, Cartagena, Colombia. Correspondencia: Fernando Manzur, MD. Centro de Diagnstico Cardiolgico, Calle 5 No. 6-47 Castillo Grande, A.A. 11-41; telfono: (6) 6652290, Cartagena, Colombia. correo electrnico: fmanzur@ctgred.net.co Recibido: 22/09/04. Aceptado: 20/04/05

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OBJECTIVE: echocardiography is actually the gold standard for the study of heart anatomy and physiology. Since its introduction in the clinical practice more than three decades ago, it has had such diffusion that it is considered an important tool in the cardiology assistance. It provides trustworthy functional anatomic information, as well as diagnosis and is decisive in the treatment and resolution of cardiovascular diseases. The progressive development of this technique has enabled its use in all the different fields that may affect the cardiovascular system. The objective is to help the clinical physicians in the making of decisions in concrete situations, guaranteeing them that the diagnosis is based on results given by valid scientific studies. In accordance to this, different studies as well as task force and management guides representative of the worldwide literature, were compiled. KEY WORDS: echocardiography, cardiovascular diseases. (Rev. Col. Cardiol. 2005; 12: 11-19)

Formacin y laboratorio de ecocardiografa

Formacin
La principal limitacin de la tcnica es que es operador-dependiente, por lo que es indispensable que la preparacin del ecocardiografista sea completa y adecuada a su nivel de actuacin. Para ello requiere unos conocimientos tericos sobre los principios de los ultrasonidos, desarrollar un entrenamiento en la destreza de la realizacin de los estudios y adquirir una curva de aprendizaje en las patologas ms frecuentes en el contexto de un laboratorio con capacidad docente. Se toma de los task force y de las guas del American College of Cardiology (ACC) y de la Sociedad Europea de Cardiologa con tres niveles (3-6):
Nivel bsico (nivel I)

Nivel especializado (nivel III)

Experiencia mnima de 6 meses adicionales (12 meses en total). Realizacin e interpretacin de al menos 450 estudios ecocardiogrficos adicionales (total de 750). Esta formacin se debe completar con experiencia documentada en investigacin ecocardiogrfica. La asistencia regular a cursos y reuniones especializadas debe ser parte esencial en este nivel de formacin, ya que recientemente se dispone de nuevas tecnologas. Completar este nivel de formacin acredita para dirigir un laboratorio de ecocardiografa de un centro hospitalario (3-6, 7).

Ecocardiografa especializada
Se consideran procedimientos especiales la ecocardiografa transesofgica, la ecocardiografa de estrs, la ecocardiografa de contraste, la ecocardiografa intraoperatoria y la ecocardiografa peditrica y fetal. Estas tcnicas requieren al menos disponer de un nivel II de formacin y se implementan en el curso del nivel III (3, 6, 7).
Ecocardiografa transesofgica e intraoperatoria: el escenario de aplicacin de esta tcnica vara desde el paciente ambulatorio hasta el paciente crtico o en quirfano, y requiere adquirir una competencia tcnica e interpretativa mediante la participacin directa en un nmero suficiente de estudios.

Estudios de tres meses en un laboratorio de ecocardiografa con capacidad docente. Realizacin e interpretacin supervisada por el director del laboratorio y/ o miembros de planta del mismo, de al menos 150 estudios de eco Doppler (pulsado, continuo y color). No es suficiente para la realizacin e interpretacin no tutorializada de los estudios en la clnica diaria (Task force del ACC) (3-6).
Nivel superior (nivel II)

Es el perodo ms importante del programa de entrenamiento. Se completa con la permanencia mnima de tres meses adicionales (6 meses en total). Realizacin e interpretacin de al menos 150 estudios adicionales (300 acumulativos), supervisados por el director del laboratorio y/o miembros de la planta del mismo (3-6, 7).

Existe acuerdo en que es preciso un entrenamiento previo en intubacin esofgica de 25 casos y realizar 50 ecografas transesofgicas tuteladas antes de poder efectuar un estudio no supervisado. Se ha recomendado realizar entre 50 y 75 ecos al ao para mantener la destreza en la tcnica (Task Force del ACC) (3, 6, 7).

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Ecocardiografa de estrs: la formacin debe realizarse en un laboratorio con experiencia y ser tutelada por un ecocardiografista que haya hecho ms de 200 ecos de estrs (3). Es preciso un profundo conocimiento de la metodologa de las tcnicas ms usadas (esfuerzo, dobutamina, adenosina y dipiridamol). Ecocardiografa de contraste: esta tcnica, que data de los comienzos de la ecocardiografa, ha adquirido en los ltimos dos aos una importante difusin gracias a la comercializacin de ecos de contraste que pueden atravesar la barrera pulmonar y opacificar las cavidades izquierdas a partir de una inyeccin en una vena perifrica.

La administracin de los medicamentos, las venopunciones, la vigilancia de los signos vitales y la atencin a las necesidades de aspiracin o administracin de oxgeno en los estudios transesofgicos, deben estar a cargo de una enfermera. La labor de preparacin del paciente y las explicaciones sencillas que se requieren en la realizacin de un estudio convencional puede efectuarla un auxiliar clnico. Aunque en otros pases est muy extendida la figura del tcnico como profesional que va a realizar el registro del estudio ecocardiogrfico, en nuestro pas aun no se ha implementado el titulo de tcnico en ecocardiografa. Es probable que una vez que se normalice su formacin, su papel en los laboratorios colombianos adquiera la importancia que tienen fuera de nuestras fronteras (3-6).
3. Personal administrativo: se encarga de llevar las labores de recepcin y organizacin de peticiones, citaciones, filiacin de pacientes, edicin y distribucin de informes, mantenimiento de archivos, correspondencia, etc. Las necesidades de una persona a tiempo compartido o ms dependern de la actividad del laboratorio y en todo caso siempre estarn condicionadas por la disponibilidad de medios.

Laboratorio de ecocardiografa
Dotacin material 1. Locales: deben ser amplios, confortables y que respeten la privacidad de un acto mdico. Los accesos deben estar dimensionados al transporte de camas y a la actividad del laboratorio. Tendr tomas de oxgeno y aspiracin (si se realiza eco transesofgica). Hay que tener un espacio suficiente para el anlisis de los estudios y la realizacin de los informes, as como para el archivo de los estudios registrados. 2. Equipos: todos los laboratorios deben disponer de un equipo de ecocardiografa en modo M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color y un software adecuado para anlisis. Tambin deben disponer de un sistema de registro, preferentemente en movimiento, y al menos de un transductor de 2 a 3 megaherzios, la toma de seal del ECG y un registrador de imagen congelada, as como transductores de TTE y TEE. Recursos humanos 1. Personal mdico: un laboratorio avanzado debe tener un director y en cada laboratorio bsico debe haber un cardilogo ecocardiografista responsable, que sea quien informe los estudios ecocardiogrficos, independientemente de que los haya realizado un tcnico o cardilogo en formacin. En los laboratorios avanzados puede haber mdicos en formacin cuya actividad asistencial est de acuerdo con su nivel de formacin. 2. Personal no mdico: en nuestro pas este personal puede tener una variada capacitacin profesional, que va desde diplomados universitarios en enfermera, ayudantes tcnicos, auxiliares clnicos y tcnicos.

Cmo funciona un laboratorio de ecocardiografa

1. Labor asistencial: el objetivo fundamental de la ecocardiografa consiste en proporcionar una informacin anatomo-funcional al cardilogo que sirva para tener los elementos de juicio necesarios para tomar la decisin ms acertada en cuanto al diagnstico, tratamiento y pronstico de un paciente en particular. 2. Labor docente: esta labor se hace con los mdicos

que estn realizando la especialidad en cardiologa, pero tambin debe extenderse a los cardilogos que, por razn de edad, no recibieron esa formacin durante su perodo de aprendizaje y que deben correlacionar ecocardiogramas con las patologas en su trabajo diario.
3. Labor investigativa: es recomendable establecer un programa de investigacin en los laboratorios de ecocardiografa, pues incrementa la calidad de la actividad diaria al exigir la recogida minuciosa y prospectiva de los datos con una metodologa rigurosa y uniforme, adems de ser una herramienta indispensable en la docencia (1, 3, 6, 7).

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Requisitos para la realizacin de procedimientos especializados de ecocardiografa

La exploracin con ETE se realiza habitualmente en el laboratorio de ecocardiografa, en cuidados intensivos o en quirfano; est a cargo de un mdico experto en ecocardiografa y es necesario disponer de personal y material apropiado. En las condiciones adecuadas, la incidencia de complicaciones es mnima. Daniel y colaboradores reportaron (8) una mortalidad del 0,0098% en un estudio multicntrico de 10.419 pacientes.

Tabla 1 SOPLOS Eco-Doppler. Indicaciones en soplos 1. Soplos en pacientes con sntomas atribuibles a cardiopata estructural. 2. Soplos con caractersticas orgnicas (diastlico, continuo, pansistlico, telesistlico o mesosistlico de grado 3 o mayor) o acompaados de signos que sugieren la existencia de cardiopata estructural. 3. Pacientes con soplo y embolismo sistmico o datos que sugieren endocarditis infecciosa. 4. Soplos de caractersticas dudosas, aunque probablemente funcionales, en pacientes con sntomas no cardiacos en los que no puede excluirse razonablemente la existencia de cardiopata orgnica. 5. Paciente adulto asintomtico en el que el soplo ha sido catalogado por un observador experto como funcional o inocente. 6. Estudios ecocardiogrficos repetidos en pacientes en los que se ha excluido por un estudio previo la existencia de patologa orgnica. 7. Estudio para detectar regurgitacin mitral o artica silente en paciente sin soplo, con la intencin de recomendarle profilaxis de endocarditis.

Personal
El estudio debe realizarlo un cardilogo con experiencia en ecocardiografa y en intubacin esofgica. Debe haber hecho al menos 25 intubaciones y 50 estudios esofgicos supervisados por un cardilogo experto en ETE. Es el responsable adems de dar la informacin al paciente, esencial en este tipo de exploraciones, y de seleccionar el tipo de sedacin que requiera. La enfermera se encarga de canalizar una va, administrar la sedacin endovenosa, monitorizar la saturacin arterial de oxgeno y la presin arterial, y posteriormente vigilar la recuperacin del paciente y cuidar de la limpieza y desinfeccin de la sonda. El ETE en quirfano habitualmente lo realiza un cardilogo experimentado (1, 3, 6, 7).

Indicaciones en hipertensin arterial (Tabla 2).

Tabla 2 HIPERTENSIN ARTERIAL 1. Para evaluar hipertrofia y remodelacin concntrica o funcin ventricular izquierda es importante para una decisin clnica (clase I). 2. Para valoracin de enfermedad coronaria asociada (clase I) 3. Control del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda cuando se observa algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica (clase I). 4. Para evaluar anomalas en la funcin diastlica con o sin disfuncin sistlica asociada (clase IIa). 5. Para evaluar la hipertrofia ventricular izquierda en HTA sin hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma con el fin de decidir el inicio del tratamiento mdico (clase IIa). 6. Estratificacin de riesgo-pronstico mediante el clculo de la funcin ventricular izquierda (clase IIb). 7. Evaluacin de la terapia mdica segn la regresin de la masa ventricular izquierda (clase III). 8. En pacientes asintomticos para valorar la funcin ventricular izquierda (clase III).

Indicaciones bsicas basadas en la evidencia de un ecocardiograma en medicina de atencin primaria

Indicaciones en soplos
La ecocardiografa Doppler es la tcnica de eleccin para estudiar la existencia de cardiopata estructural (valvulopata, cardiopata congnita, etc.), por lo que debe realizarse en todos aquellos casos en los que, por exploracin fsica, se sospeche su existencia. La auscultacin de un soplo es con frecuencia el primer hallazgo exploratorio que sugiere la presencia de una cardiopata. Aunque la mayora de los soplos no significan la existencia de cardiopata estructural, algunos de ellos indican la presencia de patologa cardiaca la cual debe confirmarse y evaluarse. Por tanto, los objetivos del estudio ecocardiogrfico deben ser: establecer la existencia de cardiopata estructural, evaluar la severidad de la lesin y evaluar el tamao y la funcin de las cavidades cardiacas (Tabla 1).

Indicaciones en dolor torcico

El ecocardiograma se indica en dolor torcico para establecer el diagnstico correcto y decidir conductas adecuadas para el manejo teraputico (Tabla 3).

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Tabla 3 DOLOR TORCICO 1. Pacientes con dolor torcico y evidencia clnica de isquemia valvular, embolismo pulmonar pericrdico o miocardiopatas (clase I). 2. Pacientes con dolor torcico y sospecha de episodio isqumico con ECG no concluyente, y en que el ecocardiograma se puede obtener durante el dolor (clase I). 3. Pacientes con dolor torcico y sospecha de diseccin artica (clase I). 4. Pacientes hemodinmicamente inestables (clase I). 5. Pacientes con dolor torcico clnicamente sugestivo de patologa no cardiaca (clase III). 6. Dolor torcico y ECG diagnstico de isquemia o infarto de miocardio (clase III) (1, 3, 6, 7).

Tabla 5 ENFERMEDAD PERICRDICA 1. Sospecha clnica de enfermedad pericrdica (clase I). 2. Sospecha de sangrado pericrdico, trauma y herida penetrante (clase I). 3. Seguimiento para valorar recurrencia o sospecha de pericarditis constrictiva (clase I). 4. Roce pericrdico en el infarto agudo de miocardio acompaado de dolor torcico prolongado (clase I). 5. Pericardiocentesis guiada por eco (clase I). 6. Seguimiento de derrame pericrdico para detectar signos de taponamiento (clase IIa). 7. Pericarditis postciruga (clase IIb). 8. Seguimiento rutinario de derrames pericrdicos pequeos en pacientes estables (clase III).

Indicaciones en cardiopata isqumica

1. Ante dolor torcico y evidencia clnica de enfermedad isqumica, valvular, embolismo pulmonar, afeccin pericrdica o miocardiopata. 2. Dolor torcico sugestivo de origen isqumico, con ECG no diagnstico y posibilidad de realizar ecocardiograma en la crisis dolorosa (Tabla 4).
Tabla 6 MIOCARDIOPATAS 1. Confirmar la sospecha de miocardiopata basada en el estudio clnico y/o caracterizar la anatoma mostrando su extensin en ventrculos y aurculas, y/o establecer el grado de afectacin sistlica y diastlica, tanto del ventrculo izquierdo como del derecho y/o evaluar la repercusin sobre la circulacin pulmonar (clase I). 2. Detectar o descartar la incidencia familiar en la miocardiopata hipertrfica (clase I). 3. Reevaluar la funcin ventricular en pacientes diagnosticados de cardiomiopata en quienes hay variaciones en el curso clnico o para guiar el tratamiento (clase I).

Indicaciones en enfermedad pericrdica

Se indica ante sospecha clnica o patologa que se asocie. Su realizacin es imperativa en sospecha de taponamiento (Tabla 5).

Indicaciones en miocardiopatas
Se indica para el diagnstico de miocardiopatas. Se requieren revisiones peridicas, sobre todo si se realizan cambios teraputicos. Se indica, adems, en toda persona familiar en primera lnea de un paciente con diagnstico confirmado (Tabla 6).

Indicaciones en arritmias, bloqueos y trastornos de la conduccin

Se indica para descartar cardiopata estructural (Tabla 7).

Tabla 4 SNDROME ISQUMICO AGUDO 1. Sospecha de isquemia o infarto sin confirmar por otro medio de diagnstico (clase I). 2. Sospecha de infarto del ventrculo derecho (clase I) . 3. Sospecha de complicaciones mecnicas o trombos (clase I). 4. Valoracin de la funcin ventricular basal y extensin del infarto. 5. En enfermedad isqumica conocida para saber la localizacin de la enfermedad. 6. Evaluacin de viabilidad cuando se valora la posibilidad de revascularizacin (clase IIa). 7. Valoracin de la funcin ventricular post-revascularizacin (clase IIa). 8. Diagnstico de infarto agudo de miocardio, cuando ya existe evidencia por otros parmetros (clase III).

Tabla 7 ARRITMIAS Y PALPITACIONES 1. Arritmias con sospecha de cardiopata estructural (clase I). 2. Arritmias en paciente con historia familiar de lesin cardiaca genticamente determinada y asociada a arritmias (miocardiopata hipertrfica) (clase I). 3. Valoracin preablacin y postablacin con sospecha de complicaciones (clase I). 4. Arritmias que requieren tratamiento (clase I). 5. Eco transesofgico en fibrilacin auricular para estratificar riesgo emblico (clase IIb). 6. Palpitaciones sin arritmia identificada y sin sospecha clnica de cardiopata (clase III). 7. Extrasistolia auricular o ventricular sin sospecha clnica de cardiopata (clase III).

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Indicaciones en valvulopatas segn medicina basada en la evidencia de estenosis artica

Se indica para diagnstico, valoracin de severidad y decisin de tratamientos definitivos. Es indispensable hacer una reevaluacin anual en todos los pacientes con estenosis artica severa, leve y/o moderada y en aquellos con disfuncin o hipertrofia ventricular izquierda. Ante estenosis artica sintomtica es imperativa una reevaluacin cada dos aos en estenosis artica leve y/ o moderada sintomtica sin disfuncin ni hipertrofia ventricular izquierda (1, 3, 6) (Tabla 8).

Tabla 9 VALVULOPATA ARTICA Insuficiencia artica 1. Estudio para diagnstico y evaluacin inicial (clase I). 2. Seguimiento en paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica (clase I). 3. Estudio de seguimiento (tamao y funcin del ventrculo izquierdo) en pacientes asintomticos con insuficiencia severa (clase I). 4. Estudio de seguimiento en pacientes asintomticos con insuficiencia artica de cualquier grado y dilatacin de la raz artica (clase I). 5. Estudio bianual en pacientes con insuficiencia moderada, estables, con funcin ventricular izquierda y tamao de la raz artica normales y sin cambios en la exploracin fsica (clase IIb). 6. Estudio de seguimiento anual en pacientes con insuficiencia ligera o moderada estables, con funcin ventricular normal sin cambios en la exploracin fsica (clase III).

Tabla 8 VALVULOPATA ARTICA Estenosis artica 1. Estudio para establecer diagnstico y evaluacin inicial (clase I). 2. Seguimiento en paciente con cambios clnicos y en exploracin significativos (clase I). 3. Estudio anual en pacientes asintomticos con estenosis severa (clase I). 4. Evaluacin de la situacin hemodinmica en pacientes embarazadas con estenosis conocida y aumento de los sntomas (clase I) 5. Estudio bianual en pacientes con estenosis moderada estables, con funcin ventricular izquierda normal y sin cambios en la exploracin fsica (clase IIa) 6. Determinacin del rea valvular por planimetra mediante ecocardiograma transesofgico, cuando el estudio convencional no sea definitivo (clase IIb)

7. Estudio de seguimiento en pacientes en quienes se ha descartado la ciruga (clase III).

Tabla 10 VALVULOPATA MITRAL Estenosis mitral 1. Estudio para establecer diagnstico y evaluacin inicial (clase I). 2. Estudio en paciente con cambios clnicos y en la exploracin fsica (clase I). 3. Estudio de seguimiento de tamao y funcin ventricular (dimetros y fraccin de eyeccin) en pacientes con insuficiencia severa (clase I). 4. Estudio despus de la reparacin de vlvula o reemplazo valvular para establecer la situacin basal (clase I). 5. Estudio anual en pacientes con insuficiencia moderada clnicamente estables (clase IIb). 6. Estudio rutinario en pacientes con insuficiencia ligera y funcin ventricular normal sin cambio en su estado clnico (clase III). 7. Estudio en pacientes en quienes se ha descartado la ciruga (clase III).

Indicaciones en insuficiencia artica

Se indica para diagnstico, evaluacin de severidad y decisiones teraputicas. Todos los casos de insuficiencia artica moderada o severa requieren reevaluacin con periodicidad mnima anual. As mismo, se indica reevaluacin anual siempre que exista dilatacin de raz artica, aunque la insuficiencia artica sea leve. Finalmente, se debe reevaluar ante cualquier cambio de situacin funcional (1, 3, 6) (Tabla 9).
Indicaciones en estenosis mitral

Indicaciones en prolapso valvular mitral

Se indica para el diagnstico, requiere reevaluacin anual si hay insuficiencia mitral moderada o severa y se recomienda en familiares de primer orden con diagnstico de prolapso valvular mitral (1, 3, 6) (Tabla 11).
Indicacin en insuficiencia mitral

Indicada para su diagnstico, grado de severidad y decisiones en el manejo teraputico. Es indispensable una reevaluacin ante el mnimo sntoma o cambio de situacin funcional (1, 3, 6) (Tabla 10).

Se indica para diagnstico, evaluacin de grado de severidad, etiologa y repercusiones sobre el tamao y la funcin ventricular izquierda. Se necesita reevaluacin, como mnimo anual, en pacientes con insuficiencia mitral moderada o severa o leve con datos de disfuncin ventricular izquierda. Igualmente, se requiere su reevaluacin cada uno o dos aos, en insuficiencia mitral leve sin disfuncin ventricular izquierda (Tabla 12).

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Tabla 11 VALVULOPATA MITRAL Prolapso mitral 1. Estudio para establecer diagnstico y evaluacin inicial (clase I). 2. Estudio dirigido a excluir el diagnstico de prolapso en pacientes sin diagnstico (clase I). 3. Seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica (clase I). 4. Estudio previo a ciruga en pacientes con insuficiencia mitral cuando se contemple la reparacin de la vlvula (clase I). 5. Seguimiento de tamao y funcin ventricular, dimetros y fraccin de eyeccin en pacientes con insuficiencia severa (clase I). 6. Seguimiento en paciente despus de reparacin o reemplazo valvular para establecer la situacin basal (clase I).

Tabla 13 PRTESIS VALVULARES 1. Estudio para evaluacin inicial (control postciruga en el primer mes de la misma, una vez estabilizado el paciente) (clase I). 2. Estudio en paciente con cambios clnicos y en la exploracin fsica (clase I). 3. Estudio anual en prtesis con signos previos de disfuncin (incremento del gradiente en 20% o insuficiencia perivalvular moderada) (clase I). 4. Estudio de control en paciente que presenta accidente cerebrovascular agudo (clase I). 5. La ecografa transesofgica est indicada cuando existe sospecha de trombosis protsica o endocarditis infecciosa (clase I). 6. Estudio anual o bianual en pacientes con prtesis valvular y disfuncin ventricular ligera o moderada sin cambios en su situacin clnica o exploracin fsica (clase IIa).

Tabla 12 VALVULOPATA MITRAL Insuficiencia mitral 1. Estudio para establecer diagnstico y evaluacin inicial (clase I). 2. Estudio en paciente con cambios clnicos y en la exploracin fsica (clase I). 3. Estudio anual del tamao y la funcin ventricular (dimetros y fraccin de eyeccin) en pacientes con insuficiencia severa (clase I). 4. Estudio despus de reparacin o reemplazo valvular para establecer la situacin basal (clase I). 5. Estudio anual en pacientes con insuficiencia moderada estable (clase IIb). 6. Estudio en pacientes con insuficiencia ligera y funcin ventricular normal estables clnicamente (clase III). 7. Estudio en quienes se ha descartado la ciruga (clase III).

Es recomendable su realizacin para descartar cardiopata de base o asociada (Tabla 14).

Tabla 14 EVENTO CEREBROVASCULAR Y EMBOLIAS ARTERIALES 1. Pacientes con oclusin de un vaso perifrico mayor o una arteria visceral (clase I). 2. Pacientes jvenes (edad < 45 aos) con accidente cerebrovascular (clase I). 3. Pacientes con eventos neurolgicos sin evidencia de enfermedad cerebrovascular o cualquier otro mecanismo etiolgico evidente (clase I). 4. Pacientes para decidir anticoagulacin; puede depender del resultado de un ecocardiograma (clase IIa).

Indicaciones en la evaluacin de las prtesis valvulares y valvuloplastias

5. Pacientes con sospecha de enfermedad emblica y cerebrovascular dudosa (clase IIa). 6. Pacientes con eventos neurolgicos y enfermedad cerebrovascular dudosa (clase IIb).

1. Se indica en primera evaluacin postoperatoria. 2. Requiere reevaluacin ante un mnimo cambio funcional. 3. Se recomienda una reevaluacin anual (Tabla 13).

Indicaciones en nefropatas crnicas e insuficiencia renal

Se indica para descartar cardiopata urmica o cardiopata estructural adyacente.

Indicaciones en enfermedades autoinmunes

Se indica para descartar patologa pericrdica y/o valvular asociadas. Se hace reevaluacin segn hallazgos previos.

Indicacin en accidentes cerebrovasculares y accidente isqumico transitorio

Las patologas ms frecuentes que producen accidentes cerebrovasculares son: fibrilacin auricular, infarto del miocardio, disfuncin ventricular, enfermedad valvular reumtica y prtesis valvulares cardiacas.

Indicacin en pacientes que reciben medicamentos cardiotxicos o quimioterapia

Se debe realizar previa y posteriormente de forma peridica de por vida, para detectar de manera precoz complicaciones de miocardiopata dilatada, miocardiopata restrictiva y pericarditis constrictiva.

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Indicaciones en patologa pulmonar

Es una manera de calcular la presin sistlica arterial pulmonar, estudio del cor pulmonale y de cardiopata asociada. El diagnstico diferencial de si es patologa cardiaca o respiratoria lo establece la ecocardiografa; en sta basa la importancia de la indicacin (Tabla 15).

cin de la raz artica, la aorta ascendente el cayado y la descendente (Tabla 17).

Tabla 17 1. 2. 6. 3. 4. 5. Paciente hemodinmicamente inestable (clase I). Sospecha de diseccin artica (clase I). Paciente estable con sndrome isqumico agudo (clase IIb). Evaluacin cardiaca en el donante de corazn (clase I). Sospecha de endocarditis infecciosa (clase I). Sospecha de tromboembolismo pulmonar (clase IIa) (2, 3, 6).

Tabla 15 PATOLOGA PULMONAR 1. Sospecha de hipertensin pulmonar (clase I). 2. Embolia pulmonar y sospecha de trombos en las cavidades derechas o en el tronco de la arteria pulmonar o sus ramas principales (clase I). 3. Para distinguir disnea de origen cardiaco o no en quienes los datos clnicos o las exploraciones complementarias no lo permiten (clase I). 4. En el seguimiento de las presiones pulmonares en pacientes con hipertensin pulmonar para evaluar la respuesta al tratamiento (clase I). 5. Enfermedad pulmonar con sospecha clnica de afectacin cardiaca (clase I). 6. Valoracin de la presin arterial pulmonar al esfuerzo (clase IIa) 7. Candidatos para trasplante de pulmn u otros procedimientos quirrgicos por enfermedad pulmonar muy evolucionada (clase IIa) (1-3, 7).

Indicaciones en masas cardiacas segn la evidencia (Tabla 18)

Tabla 18 1. Diagnstico y evaluacin inicial de un tumor endocrdico o intracavitario (clase I). 2. Seguimiento (control) en un paciente intervenido de tumor cardiaco endocrdico o intracavitario con alta probabilidad de recurrencia (por ejemplo, mixoma) (clase I). 3. Pacientes con diagnstico de tumor maligno en quienes la evaluacin cardiaca es parte del estudio de extensin del tumor (clase I). 4. Estudio de seguimiento en un paciente con trombo intracavitario sometido a tratamiento anticoagulante o fribrinoltico (clase I). 5. Estudio de seguimiento en un paciente con vegetacin valvular por endocarditis infecciosa sometido a tratamiento antibitico (clase I) (1, 3, 7).

Indicaciones de ecocardiograma en disnea y edema (Tabla 16)

Tabla 16 1. Disnea y signos clnicos de cardiopata (clase I). 2. Pacientes con edemas y presin venosa central elevada con sospecha de etiologa cardiaca o cuando la presin venosa no puede ser medida y hay alta probabilidad de cardiopata (clase I). 3. Pacientes con disnea y sospecha de cardiopata (clase IIa). 4. Paciente cardipata y con enfermedad pulmonar en quien no est claro si la disnea es de origen respiratorio o cardiaco (clase IIa). 5. Pacientes cardipatas con disnea refractaria al tratamiento mdico para documentar perfil hemodinmico (clase IIb). 6. Pacientes con edemas y presin venosa central normal, en quienes no hay sospecha de cardopata (clase III) (1, 2, 6, 7).

Indicacin en el embarazo
Se requiere reevaluacin en cardipata previa y sndrome de Marfan.

Conclusiones
Todas estas indicaciones se basan en estudios realizados por el Colegio Americano de Cardiologa (ACC), la Asociacin Americana del Corazn (AHA), la Sociedad Europea de Cardiologa, el Task Force Report del ACC y las Guas de manejo de la Sociedad Espaola de Cardiologa; adems, por mltiples estudios realizados con el fin de agrupar evidencias. En conclusin, esta revisin constituye un aporte para que el mdico general colombiano tenga ideas claras y precisas sobre la indicacin de un estudio ecocardiogrfico y su pertinencia. De otra parte, ayudan a fomentar un aplicado y racional uso de esta tcnica tan importante en la evaluacin, diagnstico y resolucin de mltiples aspectos de las enfermedades cardiovasculares, y a

Indicaciones de ecocardiografa en psiquiatra

Ante sospecha de cardiotoxicidad por frmacos y en anorexia nerviosa (la mayor mortalidad es cardiolgica) (2).

Indicaciones en patologa vascular perifrica. Aneurismas articos y diseccin artica

Se indica para descartar cardiopata estructural asociada. Es el mtodo de diagnstico que brinda informa-

Revista Colombiana de Cardiologa Mayo/Junio 2005

Vol. 12 No. 1 ISSN 0120-5633

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encontrar el equilibrio y la pertinencia del mtodo de diagnstico, racionalizando el gasto sin perjudicar el manejo responsable e integrado de las enfermedades cardiovasculares.

Bibliografa
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