La cheville traumatique

Approche clinique et scientifique…

3. Examen clinique et PEC terrain

PICOT Brice :
Kinésithérapeute du Sport-PhD Student-Chargé d’Etudes
Service Médical des Equipes de France de Handball
Société Française des Masseurs Kinésithérapeutes du Sport
 Accès direct pour les entorses de chevilles…

« Le pacte de refondation des urgences présenté par Agnès Buzyn le 9 septembre

2019 prévoit l’accès direct au kinésithérapeute pour les lombalgies aiguës et les
entorses de la cheville. »

Buzin… relayée par le CNOMK 2019

Juste une entorse de cheville ?

Tourné et Mabit 2015,Fallat et al. @JFAS 1998, Kerkhoffs et al. @KSSTA 2016
 Le bilan,

quand et quoi ?

On field Off field

Examen sur le terrain

• Dans l’urgence (rapide)

• Eliminer les critères de gravité

• Envisager les lésions associées

• Orienter la prise en charge

• Appliquer les Premiers soins

Examen peu précis: 71%sens et 33% spé dans l’urgence

=> Réexamen 3-5j

Vuurberg et al. @BJSM 2018,Van Dijk et al. @JBSJ 1996a-b, Kerkhoff et al. @BJSM 2012, Lin et al. @BJSM 2013
Examen sur le terrain
Interrogatoire
(mécanisme, localisation, paresthésies)

Observation
(plaie, déformation, coloration, œdème)

Palpation
(Osseuse, tendineuse, ligamentaire …)

Prise en charge
(P.OL.I.C.E, décharge , Radios …?)

Vuurberg et al. @BJSM 2018, Gribble @JAT 2019

Strudwick et al. @EMA 2018
 Interrogatoire….
• Décrire le mécanisme lésionnel

• Ressenti d’un “Pop/crac”

• Localisation de la douleur

• Historique d’entorses, d’imagerie ou

traitement en cours…

• Présence d’autres drapeaux rouges

On enlève la chaussure/chaussette lors de l’examen

Tiemestra @AFP 2012. @Cur Sp Med Reports 2005, Vuurberg et al. @BJSM 2018, Gribble @JAT 2019
 Observation/inspection

• Plaie, déformation

• Présence d’un hématome/ oedème consequent

 Atteinte ligamentaire voire d’une fracture

• Palpation (osseuse, tendineuse, ligamentaire …)

Les mobilisations articulaires n’apportent pas d’éléments

diagnostiques pertinents au moment de la blessure

Flinn S. @Cur Sp Med Reports 2005, Vuurberg et al. @BJSM 2018, Gribble @JAT 2019
Courtoisie Dr S. De Jésus
 Examen initial sur le terrain
Absence de corrélation anatomo-clinique entre l’impotence fonctionnelle immédiate et la
gravité de la lésion
(stade 1 ou 2 notamment)

Mais…:
 L’association craquement + douleur localisée + impotence fonctionnelle est un
facteur prédictif positif (75%) d’une rupture du LTFA
Orsoni et al. @JAT 2017
Comprendre le mécanisme lésionnel… ?

“Establishing the mechanism of injury is advocated as it can give clinicians an indication of what anatomical
structures are likely to have incurred insult, and hence what tissues should be prioritised during clinical
assessment”.
Skazalski et al. @BJSM 2018,, Delahunt et al. @BJSM 2018, Fong et al. @AMJS 2012
I. Eliminer une fracture

Smeeing et al. @IJSCR 2017, Taweel et al. @JEM 2013,Inokuchi et al. @BJM 2019Jain et al. @JEM 2018, Schnetzke,et al. @WJO 2018, Magan et al. @BMB 2014
I. Eliminer une fracture

• Premier drapeau rouge à envisager en cas de traumatisme…

“The OA(F)R are the most accurate decision rules for excluding fractures in the event of an acute ankle injury”

Stiell et al. @AEM.JAMA 1992,1993, Vuurberg et al. @BJSM 2018,, Barelds et al. @JEM 2017, Gribble @JAT 2019
Les critères d’Ottawa…

Ils sont fiables et utilisables à partir de 5ans

1. Impossibilité de se mettre en appui et de faire 4 pas

(i.e 2 fois 2 pas pour chaque pied)

Sensibilité de 92-100% et spécificité 16-51% avec RV+ 1,23 et RV- 0,10

Plus fiables dans les premières 48h mais à reproduire,

ils permettent de diminuer le nombre de clichés jusqu’à 40%
Lin et al. @BJSM 2013, Bachman et al. @BMJ 2003, Dowling et al.@AEM 2009, Barelds et al. 2017, Beckenkamp et al. 2017, Libetta et al. @JAED 1999
Les critères d’Ottawa…

2. Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula ou du tibia

sur une hauteur de 6 cm ou au niveau de la pointe d'une des 2 malléoles

Stiell et al. @AEM,JAMA 1992-1993

Les critères d’Ottawa…

3. Douleur à la palpation du naviculaire ou de la base du 5ème métatarsien

Stiell et al. @AEM,JAMA 1992-1993

Les critères d’Ottawa…

Tourné et Mabit 2015, Stiell et al. @JAMA 1993, Golano et al. @KSTA 2010
 Erreur de Type I
RV+ 1,23 et RV- 0,10 (faux positif)

La probabilité de fracture
suite à mécanisme en
inversion est de 15%

S’ils sont positifs, seulement 18% des

patients présenteront réellement une
fracture après radiographie…

S’ils sont négatif, cette probabilité

passe à moins de 1%

Fagan et al. @NEJ 1975, Bachman et al. @BMJ 2003

 Les critères d’Ottawa… chez les kinés ?

“clinicians who are not medical doctors, [such as Physiotherapists] can apply the Rules without any
reduction in the diagnostic accuracy of the Rule.”

Beckenkamp et al. @BJSM 2017

Et depuis Ottawa…

Jonckheer et al. @EJGP 2016, Barelds et al. @JEM 2017

Les critères de Bernese

1. Test de contrainte indirecte Fibulaire

(10cm)

2. Test de contrainte directe sur la Malléole

médiale

3. Test de compression médio-pied et

arrière pied
Sensibilité de 70% et spécificité 45-91%
avec RV+3,54 et RV-0,38

 Moins de faux positifs, mais toujours après les OAR !!!

Eggli et al. @JTrauma 2005, Kose et al. @TJEM 2010, Beceren et al. @EJTS 2013, Derksen et al. @Injuy 2015b, Bareld et al. @JEM 2017
Les critères de Bernese

Sensibilité de 70% et spécificité 45-91% avec RV+3,54 et RV-0,38

Les critères de Bernese

The sensitivity of the OAR […] was 97% compared to 69% for the BAR (p= 0.008).
The specificity of the OAR […] (29%) was significantly lower than the BAR (45%) (p<0.001)

Derksen et al. @Injury 2015, Barelds et al. @JEM 2017

 RV+ 3,54 et RV- 0,38

Si les OAR étaient positifs, la S’ils sont positifs, 43,7% des patients
probabilité « initiale » de présenteront réellement une fracture…
fracture est passée à 18%
S’ils sont négatifs, cette probabilité
passe à plus de 7%
Les autres outils…
 Le diapason: (128 Hz)

Meilleurs résultat (sensibilité 100% et spécificité 95% avec RV+22 et RV- 0,00) si appliqué
au tiers distal de la fibula (!!! Si OAR positifs!!!)

Jonckheer et al. @EJGP 2016, Dissman et Han. @EMJ 2006

 Arbre décisionnel dans la recherche des
fractures du pied et de la cheville

Critères d’Ottawa (CO) cheville/pied

.
RV+ 1,23 et RV- 0,10
Plus fiables dans les 48 premières heures

- +
Pas de radiographie nécessaire Radiographie nécessaire Critères de Bernese (CB)
(i.e on peut exclure une fracture) (mais RV+ peu important) RV+3,54 et RV-0,38

- +
Vibration tiers distal de la fibula 128Hz
RV+22 et RV- 0,00
Les patients diabétiques avec (si la zone malléolaire latérale positive sur CO)
neuropathies périphériques doivent
passer une radio même si les - + Radiographies
critères d’Ottawa sont tous négatifs
(cheville de face en
rotation interne de 15°,
Suspecter une absence de fracture profil strict, déroulé
d'avant-pied)

Picot B, @KSI 2019

Les ultrasons

Diagnostic ???

Banal et al. @ARD 2006

Les ultrasons…

Diagnostic ???

“The results of this study do not support the specific use of ultrasound as a stand alone diagnostic test
for lower-limb stress fractures.”

Schneiders et al. @JOSPT 2012

II. Eliminer une atteinte vasculo-nerveuse
 Branches sensitives des nerfs plantaires médiaux et
latéraux, saphénes, sural, fibulaire superficiel et
profond

 Recherche une hypoesthésie ou paresthésie dans le

pied évoquant une neuropathie compressive

 Palpation du pouls pédieux et tibial postérieur

 Recoloration capillaire des orteils

Valderrabano et al. 2016

II. Eliminer une atteinte vasculo-nerveuse
✓ Branche motrice du nerf fibulaire superficiel
 Test d’éversion
=> muscles fibulaires

✓ Branche motrice du nerf fibulaire profond

 Test de flexion dorsale + steppage
=> Muscle Tibial ANT

✓ Nerf tibial
 Test de flexion plantaire
=> muscle T. sural

 Test d’inversion
=> muscle Tibial POST

Alazzawi et al. 2017, Mitsiokapa et al. @EJOST 2017, Lempley et al in Valderrabano 2016
 III. La rupture du tendon d’Achille

➢ Test de Thompson
(Calf-Squeeze Test)
✓ sens 96% et Spé 93%
✓ RV+ 13,71 et RV- 0,04

➢ Test de Matles
✓ sens 88% et Spé 85%
✓ RV+ 6,29 et RV- 0,14

Maffuli et al. 1998, Reiman @JAT 2014

Les lésions associées

Atteinte du rétinaculum supérieur et luxation des fibulaires

 Le patient peut décrire spontanément un « cloc »

 Test d’éversion résistée (en isométrique) ou mouvements rotation de la cheville.
Les lésions associées

D
Résumé du bilan “On field”
 Rechercher et exclure une fracture

 Déterminer s’il y a une atteinte vasculaire ou nerveuse

 Rechercher les atteintes tendineuses graves

 Déterminer quelles structures ligamentaires sont susceptibles

d’être touchées

Réorienter si necessaire ou en cas de doutes…

Prise en charge initiale: soins terrain

– Arrêt de l’activité
– Immobilisation + protection
–  douleur
– Limiter l’apparition de l’œdème
– Décharge si nécessaire…

Protocole P.OL.I.C.E

“ Optimal loading means replacing rest with a balanced and incremental rehabilitation programme where early
activity encourages early recovery. »
Bleakley et al. @BSJM 2011
PEACE and LOVE ?

https://www.youtube.com/watch?v=kaeiwJMJnVU
 Lutte contre la douleur
 Décharge

 Physiothérapie

 Massage

 Cryothérapie, pressothérapie

 Décoaptation et mobilisation articulaire spécifique

Clé de voute de la rééducation (reprise d’appui, mobilité,

renforcement musculaire, retour au sport…)
 Lutte contre l’œdème
 Compression

 DLM

 Marche

 Glace

 Déclive

 Décoaptation et Thérapie Manuelle

Il conditionnera la progression de la rééducation (mise en charge+ reprise)

 Le K-Taping ??
 Oedeme:

(WTF ???? 2018)

“The application of Kinesio Taping, with the aim of stimulating the lymphatic system, is ineffective in decreasing
acute swelling after an ankle sprain in athletes. »

Nunes et al. @BJSM 2015

 Cutané trophique?
 Entorse stade 3
30h
24h

J+3

J+5
Glace et contrôle postural

- Diminution de performance au SEBT après 15min d’application de glace:

“Therefore, clinicians should consider a rewarming protocol when returning an athlete to participation
post-cryotherapy to the ankle joint.”
Fulahm et al. @JAT 2015
 Examen retardé « Off field »

“The sensitivity (96%) and specificity (84%) of physical examination using the anterior drawer test are optimised
if clinical assessment is delayed for between 4 and 5 days postinjury.”

Vuurberg et al. @BJSM 2018, Delahunt et al. @BJSM 2018, Kovaleski et al. @JAT 2008, Van Dijk et al. 1996, Gaebler et al.1997
Un patient consulte pour douleur dans la région pied/cheville

Préalablement à l’examen clinique

Anamnèse :
• Âge
• Traitement corticoïde au long terme
• Douleurs nocturnes
• Antécédents-red flags (diabète, goutte, maladie systémique…)

 Présence d’un traumatisme ?  Bilan ON FIELD

Eléments préalables au traitment

Delahunt et al. @BSJM 2018

 Cas cliniques n°1
 Rotation médiale + Supination => LTFA ?+ LCF ? + Ligament cervical ?

Golano et al. @KSSTA 2010

 Cas clinique n°2
 Supination => LCF ? + sous talienne ?

Golano et al. @KSSTA 2010

 Cas clinique n°3
 Rotation latérale et/ou flexion dorsale => Syndesmose (LTiFibAnt) ? Fracture ?

Football/Rugby:
- Pied ancré au sol et rotation du tibia en chaine fermée.
Guermazi et al. 2016, Golano et al. @KSSTA 2010
 Cas cliniques n°4
 Flexion plantaire forcée => capsule antérieure ? + LCM ? + Lisfranc

Football:
- Lésions antérieures des ligaments collatéraux +capsule articulaire
Andersen et al. 2004, Golano et al. @KSSTA 2010
Examen palpatoire

“ Importantly, following an ankle inversion injury,

60% of patients will have pain over the medial
malleolus in the absence of a syndesmosis injury or
medial malleolus fracture”

Van Dijk et al. 1996a, Gribble P. @JAT 2019

Les tests cliniques
 Le test du tiroir antérieur (LTFA)
 (sens 0,73-96 et spé 0,84-0,97)
 RV+ infini et RV-0,42

Plusieurs positions décrites (patient allongé ou assis

en bord de table)

La laxité semble supérieure à 90° de flexion de genou

et 10° de flexion plantaire de cheville

 On peut chercher à palper la tension du LTFA

 Présence d’un « sulcus »

Vuurberg et al. @BJSM 2018, Delahunt et al. @BJSM 2018, Kovaleski et al. @JAT 2008, Van Dijk et al. 1996, Gaebler et al.1997
Les tests cliniques
 Le test du tiroir antéro-latéral
(sens 1 et spé 0,67-1)

Idem que le tiroir mais le pouce est placé au niveau du sinus du tarse.
On imprime un mouvement de rotation médiale associé au tiroir antérieur.

Phisitkul et al @FAI 2009, Vaseenon et al. @IOJ 2012, Miller et al. @FAI 2016
Les tests cliniques
 Le talar tilt test (LCF)
 (sens 0,5 et spé0,88)
 RV+4 et RV-0,57

Une main stabilise le segment jambier

Il s’agit d’imprimer un mouvement de varus de l’arrière pied

On peut chercher à palper la tension du LCF

“The range of positive findings has been debated, but in general, more than 10° of movement is believed to indicate instability.”

Lynch @JAT 2002, Vuurberg et al. @BJSM 2018, Delahunt et al. @BJSM 2018, Gribble @JAT 2019
Classification des entorses
latérales.

Gribble @JAT 2019

 Les stades « cliniques » de l’entorse de cheville
 Grade I: pas de perte de fonction, pas de laxité ligtaire (Tiroir antérieur, Talar
Tilt test), peu ou pas d'hémorragie, aucune sensibilité à la palpation, ↘ de
l ’amplit de 5 ° ou moins, et un gonflement de 0,5 cm ou moins.

 Grade II: perte de fonction, tiroir positif (atteinte du LTFa), Talar Tilt négatif
(Pas d’atteinte du LCF), Hémorragie, douleur à la palpation, ↘ sup à 5°, mais
inf à 10 °, et un gonflement sup à 0,5 cm mais inf à 2,0 cm.

 Grade III: perte presque totale de la fonction, Tiroir ant et Talat tilt tests
positifs, hémorragie, douleur à la palpation, ↘ supérieure à 10°,
Gonflement supérieur à 2,0 cm.

Malliaropoulos et al. 2006

La syndesmose

Brukner P, Kahn K. @Clinical sports medicine.2007

La syndesmose, « high ankle sprain »

 Les signes « d’appel »:

1. Le mécanisme lésionnel

2. Douleur lors de la flexion dorsale

3. Douleur à la palpation de l’interligne

articulaire (Sens 92%) + membrane IO

4. Cross leg test positif

Dubin et al. 2011, De Cesar et al.2011, Sman et al. @BJSM 2013, 2015, Van Djick et al. 2016, Williams et al. @AJSM 2007, Delahunt et al; @BJSM 2018
 La syndesmose, « high ankle sprain »

- Squeeze test
 Sens 30% Spé 94%
 RV+ 0,67 et RV- 3

- Cotton test
sens 29% Spé 71%
RV+ 1 et RV-1

- External rotation stress test

sens 20% Spé 84,5%
RV+ 0,5 RV- N/R

Sman et al. @BJSM 2013, 2015, Van Djick et al. 2016, Guermarzi et al. 2016
La syndesmose, « high ankle sprain »

1 - FLEXION DORSALE 2 – PALPATION 3 – SQUEEZE TEST 4 – FLEXION DORSALE

+ ROTATION EXTERNE DOULOUREUSE DU EN CHARGE +
en STRESS LTFAI Sens : 0.26 COMPRESSION
Spé : 0.88
Sens : 0.71 Sens : 0.92 Sens : 0.69
Spé : 0.63 Spé : 0.29 Spé : 0.41

Sman et al. @BJSM 2015

 La syndesmose, « high ankle sprain »
LE CLUSTER

• Si mécanisme lésionnel : rotation externe du pied + éversion du talus (FD ou FP)

• Si œdème supra-malléolaire pas d’IRM IRM

IRM
2- SQUEEZE TEST

1- PALPATION DOULOUREUSE DU LTFAI 3 - FLEXION DORSALE

+ ROTATION EXTERNE
pas d’IRM en STRESS
IRM
Sman et al. @BJSM 2015,
Résumé du bilan “Off field”
 Précisez les lésions ligamentaires ou associées

 Réorienter si nécessaire

 Faire un bilan complet (ROAST)

Réorienter si necessaire ou en cas de doutes…

 Les examens d’imagerie

L’échographie

- Coût,
- non irradiante,
- rapide et souvent suffisante Opérateur dépendant +++

pour la plupart des atteintes ligamentaires.

- Possibilité d’examen dynamique

Indication fréquente pour classifier le stade de la lésion ligamentaire

Echographie dynamique pour l’atteinte du rétinaculum supérieur des fibulaires.

Excellente valeur prédictive

L’échographie

• Entorse stade 1

• Entorse stade 2

• Entorse stade 3
Autres examens
L’IRM + arthroscanner:

Indication rare, recherche de corps étranger dans la talo crurale

Etude du sinus du tarse

 Les diagnostics différentiels
Le sinus du tarse:

Importance de l’interrogatoire

- Triple compression test

 sens 86% et Spé 100%
 RV+ Inf et RV- 0,14

- Signe de Tinel
 sens 58%

- Eversion + flexion dorsale

=> Sensibilité à la douleur+engourdissements
 sens 98% et Spé 100%
 RV+ Inf et RV- 0,02

Abouelela et Zohiery 2012

 Les diagnostics différentiels
Le conflit postérieur
- Interrogatoire + contexte

- Test d’hyper extension passive répétée

 sens 95% et Spé 88%
 RV+ NC et RV- NC
Et en pratique ?
1. Interrogatoire: mécanisme lésionnel, localisation de la douleur
2. Examen clinique
• Cutané trophique
• Plaie/ Déformation
• Musculo-tendineux
• Oedeme • Les fibulaires
• Hématome • Tendon d’Achille

• Osseux • Vasculo Nerveux

• Critères Ottawa • Pouls Tibial
• Critères de Bernese • Pouls Pédieux
• Choc Calcanéen • Nerf tibial
• Diapason • Nerf fibulaire Superficiel
• Nerf Sural ?
• Ligamentaire
• Palpation LCL et LCM
• Ligament cervical + ligt bifurqué
• LTibFib inférieur
 Et en pratique ?
3. Tests cliniques
• Tibio-Tarsienne • Rupture tendon achille
• Tiroir Antérieur • Thompson
• Talar tilt test • Matles

• Syndesmose • Conflit postérieur

• Cross leg test • Flexions P passives maximales répétées
• Squeeze Test
• Cotton Test
• External rotation stress test
 Quelle immobilisation ?
• Grade 1 et 2:
Le strap donne le plus de complications (cutanés)
=> Attelle semi-rigide ou à lacets

Kerkhoff et al. @AOS 2003

 Quelle immobilisation ?
• Grade 3:
Recommandations European Foot and Ankle Societies/AFCP
(d’après Tourné et al. 2015)

- Plâtre 6 semaines (si absence de coopération)

- Plâtre 10j + Attelle semi-rigide 4semaines

Kerkhoff et al. @AOS 2003

 Symptômes résiduels
Diminution de la douleur et amélioration de la fonction dans les 2 premières semaines.

A 1 an jusqu’à 33% puis à 3 ans 25% des patients se plaignent de symptômes résiduels

Douleurs (30%)
Instabilité (20%)
Crépitements (18%)
Faiblesse (17%)
Raideur (15%)
Œdème (14%)

(Fong et al. 2010)

Fong et al. 2010
 Prise en charge chirurgicale ?
 Recommandations de prise en charge conservative en première
intention.

“ The general consensus of the reviews that investigated a surgical

intervention was that a trial of conservative treatment should always be
attempted before surgery is undertaken…” (Doherty et al.2017)

Doherty et al. @BJSM 2017

 Perte du ballant du mollet, douleur, PHLEBITE  URGENCE
Mode d’apparition des
Mécanisme chaleur Doppler
symptômes
INFECTION
Plaie, œdème, chaleur, érythème, pus
Consultation médicale, ECB

Douleurs nocturnes, rougeurs, froid, CRISE DE GOUTTE

Progressif déformation ariculaire) Prise de sang, Radio
Douleur musculaire diffuse à l’effort SYNDROME DES LOGES
Histoire prolongé, disparaissant au repos Mise au repos, examen des pressions
Claudication progressive à la course, ATTEINTE VASCULAIRE
douleur, froideur Consultation Angio
Au repos Traumatique
douleur irradiante pied/cheville, SINUS DU TARSE
paresthésies IRM

Ottawa +, douleur à la pression/mise en FRACTURES

charge Décharge, pas de mobilisation, Radio
Interrogatoire
Douleur à la palpation articulaire et lors OSTEOCHONDOSE
de la mise en charge Décharge partielle, radio, IRM

NEUROPATHIE PERIPHERIQUE
Paresthésies, perte de force
EMG

Progressif Ottawa +, douleur à la pression/mise en FRACTURE DE FATIGUE

Mécaniques charge Scintigraphie
Brûlures irradiantes pied, paresthésies NEVROME DE MORTON
M2-3 Jeune sujet sportif
Histoire
Douleur enthèse palpation/étirement / OSTEOCHONDROSE DE CROISSANCE
contraction Jeune sujet sportif
Traumatique Douleurs à la mobilisation articulaire, ATTEINTE LIGAMENTAIRE
syndesmose, talo-crurale, pied Echographie-IRM
Douleur musculaire LESION MUSCULAIRE
contraction/étirement/palpation Echographie-IRM
Douleur postérieure, claquement, RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE
Thomson, montée pointe de pied difficile Echographie-IRM
 A vous de jouer…

Brice Picot,
PT-PhD Student

b.picot@ffhandball.net
@PicotBrice