LA GESTION DU DOSSIER MEDICAL

CONTENU:
 Identification du patient :
 Identifiant unique,
 Identité du patient,
 Adresse,
 N° de téléphone,
 Régime de Couverture sociale.
CONTENU:
 La lettre du médecin qui est à l’origine de
la consultation.
 Les antécédents familiaux et personnels.

 L’histoire de la maladie.

 Les données de l’examen clinique. Les

résultats des examens complémentaires
(biologiques, radiologiques, fonctionnels,
histo-pathologiques).
CONTENU:
 Les avis des médecins consultés.
 Les diagnostics provisoires et définitifs.

 La prescription médicale.

 L’évolution de la maladie.

 Les différents documents et

renseignements contenus doivent être
datés et signés par leurs auteurs.
GESTION:
 Les dossiers administratifs doivent être
séparés des dossiers médicaux.
 Les dossiers médicaux des services
hospitaliers sont la propriété de
l’établissement hospitalier. L’universalité
des dossiers médicaux est un principe
général.
CONSULTATION DU DOSSIER
MEDICAL:
 Tout patient, capable et majeur a le droit
d’accéder à son dossier médical
 Demande sur un formulaire

 Consultation du dossier médical sur place,

en présence du chef de service ou du
médecin traitant
 Possibilité de s’aider d’un médecin conseil
CONSULTATION DU DOSSIER
MEDICAL:
 Mineur ou incapable majeur: tuteur légal
 Ayants droit:
 Raison de consultation
 Absence de refus de l’intéressé
 Obligation pour le médecin de communiquer
la cause de décès
CONSULTATION DU DOSSIER
MEDICAL:
 Circonstances de consultation et de copie
sans l’accord du malade:
 Demande émanant de la justice
 Demande du MSP
 Expertise médicale ordonnée par la justice
 Recherche médicale après accord de l’institut
national de protection des données à caractère
privé
TRANSFERT DU DOSSIER
MEDICAL:
A un autre établissement sanitaire
 Un autre médecin au sein de
l’établissement
 But diagnostique ou thérapeutique

 Procédure:
 Demande écrite au chef de service ou médecin traitant
 Cause
 Preuve de consentement du malade
 Non obligatoire si maladie contagieuse
 Le médecin demandeur signe la réception datée du
dossier
DELAIS DE CONSERVATION DU
DOSSIER MEDICAL:
 Conservation du dossier avec respect du
secret médical
 Responsabilité du chef de service

 Période active: 5ans à partir de la

dernière consultation ou hospitalisation
 Période pseudo-active; à l’archive centrale:
15 ans
 Pour le mineur: période pseudo-active+15
ans après l’age majeur
DELAIS DE CONSERVATION DU
DOSSIER MEDICAL:
 Décès:15 ans post-mortem
 Destruction après tri sauf pour:
 Maladies génétiques
 Recherche médicale