ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. S DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RUANG PBRT RSDK SEMARANG

Oleh : ANA WIDYASTUTI G6B204003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2004
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. S DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RUANG PBRT RSDK SEMARANG
Pengkajian dilakukan tanggal 22 November 2004 jam 09.00 I. IDENTITAS DATA Nama Tgl Lahir Umur Alamat Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Alamat Agama Pendidikan Ayah Pendidikan ibu Suku Bangsa : By. S : 21 November 2004 jam 13.30 : 1 hari : Karang Kempel 4/VIII Semarang : Tn. SD (32 tahun) : Ny. SG (28 tahun) : Swasta : Swasta : Karang Kempel 4/VIII Semarang : Islam : SLTA : SLTA : Jawa

II. III.

KELUHAN UTAMA Bayi lahir dengan BB rendah 1900 gram, hipotermi suhu 35,50 C RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Penyakit waktu kecil Ny. S tidak memiliki riwayat penyakit waktu kecil Pernah dirawat di Rumah Sakit Ny.S pernah dirawat di rumah sakit 1x untuk bersalin pada kehamilannya yang pertama Obat obatan yang digunakan By. S mendapatkan pengobatan sesuai dengan program terapi sejak masuk dalam ruang PBRT sedangkan ibu mendapatkan vitamin dan tablet tambah darah dari bidan selama pemeriksaan kehamilannya. Tindakan Operasi Ny. S belum pernah mengalami tindakan operasi Kecelakaan Ny.S tidak pernah mengalami kecelakaan Imunisasi By. S belum mendapatkan imunisasi RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Prenatal Selama hamil Ny. S memeriksakan kehamilannya ke bidan kurang lebih sebanyak 8 kali dan selama kehamilan telah mendapatkan Imunisasi TT sebanyak 2x Intranatal By. S lahir ditolong oleh dokter, spontan, langsung menangis, Apgar score 8-9-10, BB 1900 gram, Panjang Badan 44 cm, Lingkar dada 27 cm, lingkar kepala 29 cm, perempuan, kehamilan 34 minggu. Ketuban pecah > 6 jam (7,5 jam), plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, tidak ada infark, tidak ada hematom

IV.

Postnatal Saat ini By.S dirawat di ruang PBRT karena Berat Badan Lahir Rendah dan hipotermi S: 35,50 C

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Pasien = Tinggal Serumah Keluarga Tn. S dan Ny. S memiliki 2 orang anak, anak pertama berusia 4 tahun, berjenis kelamin laki-laki, anak kedua perempuan, lahir dengan berat badan rendah, By. S yang sekarang dirawat di RSDK di ruang PBRT. VI. RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh By. S akan diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya. Hubungan dengan anggota keluarga Antar anggota keluarga hubungannya dekat, interaksi terbuka dan saling berkomunikasi. Hubungan dengan teman sebaya : By. S belum berinteraksi dengan lingkungan Pembawaan secara umum By. S kesadaran composmentis, menangis kurang kuat, tampak lemah, kurang aktif. Lingkungan rumah Keluarga mengatakan bahwa lingkungan rumahnya berdekatan dengan rumah tetangga, kondisinya bersih dan dekat dengan fasilitas kesehatan : bidan praktek dan puskesmas. PENGKAJIAN NUTRISI Berat Badan Sekarang : 1800 gram Panjang Badan : 44cm Kebiasaan pemberian makanan By. S diberikan ASI yang diperas dari ibunya dan diberikan melalui sonde. Refleks hisap dan menelan masih lemah sehingga dipasang NGT

VII.

 VIII.

Diit khusus : mendapatkan ASI 10 cc sebanyak 12 kali dalam sehari Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : -

POLA SEHARI-HARI Pola istirahat / tidur By. S lebih banyak tidur dan terbangun jika ngompol dan BAB. Pola kebersihan Bayi S tampak bersih, kulit tipis, kemerahan Pola aktifitas bermain : Pola eliminasi By. S sering ngompol setiap 3 jam sekali, jumlah kurang lebih 15 cc warna kuning jernih, BAB sehari 4 x, konsistensi lembek kadang disertai mekonium. DATA PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hasil laboratorium : tanggal 21 11- 04 Hb : 11,4 gr % Ht : 36,7 % Eritrosit : 3,37 juta mg/dl Leucosit : 6.700 /mmk Trombosit : 320.000 /mmk Glukosa : 69 mg/dl Calsium : 2,10 mmol/L Natrium :137 mmol/L Kalium : 3,5 mmol/L Clorida : 115 mmol/L Terapi - Oksigen 60% dalam head box - Infus D10 % 120 /5/5 tts pmt mikro - Ampicillin 2 x 100 mg - Gentamicin 2 x 5 mg - Vit K 1 x 1 mg Diet : ASI 12 x 10 cc /24 jam PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum By. S sadar, tampak lemah berbaring di dalam box, kesadaran compos mentis, kurang aktif. TB/BB/LK/LD 45 cm/1800 gram/ 29 cm/ 27 cm Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus. Kepala Mesosepal, ubun-ubun datar Hidung Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum Mulut Bersih, mukosa bibir pucat, mukosa lembab, tidak ada sianosis Telinga

IX. 1.

2.

3. X.

Bersih, tidak ada sekret/serumen, bentuk simetris, tulang rawan belum sempurna Dada Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada dan otot otot pernapasan Jantung Ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising/gallop. Paru-paru Ekspansi dada simetris, suara dasar nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan., tidak ada retraksi intercosta saat inspirasi. Abdomen Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa, perkusi tympani. Punggung Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk Genetalia Bersih, normal, jenis kelamin perempuan Ekstermitas Akral pucat dan dingin, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada, capilary refill < 3 dtk, rajah tangan belum sempurna. Kulit Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis, capilary refill < 3 dtk, kulit kemerahan ,transparan, lemak sub kutan kurang. Tanda-tanda vital Suhu : 35,5 o C/rectal Nadi : 148 x/mnt, kuat, teratur RR : 44x/mnt, teratur

XI.

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN a. Personal Sosial Refleks menghisap kurang kuat, refleks moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) b. Motorik Halus Menoleh c. Bahasa Menangis kurang kuat d. Motorik Kasar Fleksi anterior RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN Ibu datang sendiri ke UGD RSDK tanggal 21 November 2004 dengan tanpa penyulit. Ketuban sudah pecah sekitar 7,5 jam dari rumah, jumlahnya cukup, warna jernih dengan umur kehamilan 36 minggu. Klien datang disertai kenceng kenceng, gerak janin masih dirasakan, sudah keluar lendir darah. Bayi lahir tunggal berjenis kelamin perempuan dengan TB/BB/LK/LD = 44 cm/1800 gram/ 29 cm/27 cm. Bayi tampak kecil, menangis kurang kuat, kurang aktif, hipotermi suhu 35,5 0C (rectal)

XII.