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AUTOINMUNES
(Continuación)
ESQUEMA
1. Pénfigos (Explicados en la clase anterior)
2. Penfigoides (Hoy)
a. Penfigoide ampolloso
b. Penfigoide cicatricial
c. Perfigoide gestacional o herpes gestationis
3. Enfermedades ampollosas IgA Son dos:
a. Enfermedad IgA lineal (Hoy)
b. Dermatitis herpetiforme (Próxima clase)
2. PENFIGOIDES
Concepto
Es una enfermedad autoinmune que muestra las mismas
características histológicas e inmunopatológicas que el resto de penfigoides;
pero además presenta una clínica de ampollas tensas y escasa o nula
afectación de mucosas. Las ampollas son claramente visibles, incluso
cuando tienen una evolución de semanas, a diferencia del pénfigo. La
afectación de mucosas suele ser excepcional y en caso de existir será de
carácter leve y asentará sobre la mucosa oral.
Anatomía patológica
HISTOLOGÍA
o Epidermis Presenta ampollas subepidérmicas que tras su estudio
al microscopio electrónico se conoce que se forman a nivel de la
lámina lúcida de la membrana basal. Al tener por suelo la lámina
basal va a tener un aspecto festoneado en su base por las
evaginaciones e invaginaciones que describe.
En el interior de la ampolla es característica la presencia de un
infiltrado inflamatorio predominantemente eosinófilo.
INMUNOPATOLOGÍA
o IFD Depósitos lineales de IgG y factor C3 del complemento en
membrana basal.
o Microscopía electrónica Los depósitos se localizan a nivel de la
lámina lúcida de la membrana basal.
o IFI Anticuerpos circulantes IgG contra antígenos de la
membrana basal.
o Antígenos: Son dos y se relacionan con los hemidesmosomas.
ANTÍGENO MAYOR: Proteína de 230 kDa localizado en la placa
densa (intracelular) del hemidesmosoma.
ANTÍGENO MENOR: Proteína transmembrana de 180 kDa.
Fisiopatología
Se supone que los auto-anticuerpos IgG se unen a los antígenos de la
membrana basal y desencadenan la cascada de activación del
complemento. La activación del complemento atrae a las células
inflamatorias a la membrana basal y una vez allí van a producir enzimas
proteolíticas que degradarán las proteínas hemidesmosomales; apareciendo
las ampollas como consecuencia.
Clínica
Es una enfermedad propia de edades avanzadas (>60 años).
Pronóstico
Sin tratamiento, la enfermedad sigue un curso crónico, con periodos
de reactivación / remisión variables; aunque es autolimitado de 3 – 6 años,
al contrario que el pénfigo.
Con el tratamiento pueden llegar a librarse de la enfermedad, salvo
en pacientes con enfermedades de base.
Diagnóstico
El diagnóstico de este cuadro se hace mediante la clínica, la histología
y la inmunopatología.
- CLINICA:
o Ampollas tensas y resistentes, porque son más profundas.
o Signo de Nicolsky negativo, porque no hay acantolisis.
o Escasa afectación de mucosas
o Buen estado general.
- HISTOLOGÍA: Ampolla subepidérmica.
- INMUNOPATOLOGÍA:
o IFD Depósitos lineales de IgG y C3 en membrana basal
o M.E. Lámina lúcida
o IFI Acs. Circulantes IgG anti-membrana basal.
Tratamiento
El tratamiento se realiza al igual que en el pénfigo, con ESTEROIDES
a dosis altas; pero no tanto. Daremos de inicio 0,5 – 1mg/Kg./día y una vez
que desaparecen las ampollas hemos de buscar la dosis mínima para que no
reaparezcan. Posteriormente hay que intentar bajar la dosis de esteroides
hasta suprimirlos completamente; consiguiéndose generalmente en meses o
años.
DIFERENCIAS ENTRE PEFIGOIDE Y PÉNFIGO
Enfermedad Apariencia de Afectación Prurito Signo de Pronóstico
la lesión oral Nikolsky
B).PENFIGOIDE CICATRICIAL
Anatomía patológica
HISTOLOGÍA
Ampolla subepidérmica que contiene un infiltrado inflamatorio
eosinófilo algo más escaso que en el caso anterior. Además, en fases mas
tardías se asocia a fibrosis por su alta tendencia a cicatrizar.
INMUNOPATOLOGÍA
o IFD→ Depósitos lineales de IgG y factor C3 del complemento en
membrana basal.
o IFI→ Suele ser negativa!!! En caso de que sea positiva, lo es a
títulos bajos de anticuerpos.
o Antígenos:
- ANTÍGENO MAYOR : Proteína de 230 kDa de placa densa.
- ANTÍGENO MENOR : Proteína transmembrana de 170 kDa.
- LAMININA V : Componente de las microfibrillas de anclaje de
la unión dermo-epidérmica.
Clínica
Es una enfermedad que también aparece a edades avanzadas, es el
doble de frecuente en mujeres y existe cierto predominio de la enfermedad
en personas con genotipo HLA-DQ7.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por la clínica, la histología y la
inmunopatología.
- CLINICA: Importante afectación de mucosas dejando cicatriz y poca
afectación cutánea pudiendo dejar en esta zona cicatriz o no.
- HISTOLOGÍA: Ampolla subepidérmica
- INMUNOPATOLOGÍA: IFD e IFI (Lo de antes)
Pronóstico
El pronóstico es malo; porque por lo general se trata de una
enfermedad muy crónica de la que los pacientes no se pueden librar en su
vida y los brotes repetidos darán lugar a graves secuelas. Además el
tratamiento tampoco es muy eficaz.
Tratamiento
Los pacientes no responden generalmente a la monoterapia con
conticoides por vía oral, siendo necesario añadir un inmunosupresor al
tratamiento. El fármaco inmunosupresor que ha mostrado mayor eficacia es
la ciclofosfamida.
Algunos pacientes responden a la Sulfona oral, controlando los
brotes.
Los cuidados oculares son extremadamente importantes.
C). PERFIGOIDE GESTACIONAL O HERPES
GESTATIONIS
Es una enfermedad ampollosa infrecuente, muy pruriginosa y que
ocurre solo en embarazadas y ante la posibilidad de presentar un tumor
trofoblástico.
Anatomía patológica
Es variable y algo diferente a la del resto de pefigoides.
HISTOLOGÍA
o Epidermis :
Aparece la ampolla subepidérmica con necrosis de
queratinocitos a nivel del estrato basal. Otro hallazgo menos
importante es la espongiosis eosinofílica con degeneración
hidrópica de la capa basal.
o Dermis Constante la presencia de un infiltrado eosinófilo.
INMUNOPATOLOGÍA
o IFD Es constante el depósito del factor C3 del complemento
a nivel de la membrana basal; pero solo un 30 – 40% de los
pacientes va a presentar además depósito de IgG.
o M.E. Localización de los depósitos a nivel de la lámina lúcida
de la membrana basal.
o IFI Aparecen anticuerpos circulantes IgG anti-membrana
basal en un bajo porcentaje (aproximadamente 20%) de
pacientes. Pero si se usan anticuerpos monoclonales, todos los
pacientes van a tener títulos de IgG anti-membrana basal.
o Antígenos Son los mismos que en el penfigoide ampolloso:
una proteína de 230kDa y otra de 180kDa. Pero en este caso,
reaccionan más contra la proteína de 180kDa que contra la
otra.
Etiopatogenia
En la etiopatogenia de esta enfermedad intervienen factores de tres tipos:
o FACTORES GENÉTICOS
Este cuadro es mas frecuente en mujeres con genotipo HLA-
B8, HLA-DR3 y HLA-DR4. Además el genotipo de los padres también
interfiere, siendo mas frecuente cuando el hombre es HLA-DR2⊕. Parece
además, que el genotipo del padre HLA-DR2 es bastante importante; ya
que si una mujer tiene un embarazo con diferentes hombre, con unos si
se desarrolla la enfermedad mientras que con otros no.
o FACTORES INMUNOLÓGICOS
Parece ser que la causa también puede ser por falta de
concordancia antigénica entre la madre y el feto; con la consiguiente
producción de anticuerpos que atacan a la piel por un mecanismo de
reacción cruzada.
o FACTORES HORMONALES
Son sin duda esenciales; ya que la enfermedad ocurre en las
siguientes circunstancias:
- Solo en mujeres embarazadas.
- Brotes en el posparto.
- Brotes con la toma de anticonceptivos orales.
- En tumores productores de hormonas.
Clínica
Ocurre en 1/60.000-100.000 partos. Es muy polimorfa , muy
pruriginosa y autoinvolutiva. La enfermedad puede comenzar en el primer
embarazo o en embarazos siguientes, siendo los previos normales. La
clínica suele aparecer en el segundo trimestre de gestación.
El cuadro comienza con prurito mas o menos intenso y mas o menos
generalizado acompañado de lesiones eritemato-edematosas .
posteriormente aparecen ampollas tensas; bien sobre estas lesiones
eritematosas o sobre piel sana y éstas pueden alcanzar tamaños
importantes. La localización mas frecuente de las lesiones es en abdomen,
región periumbilical y áreas de flexión de los miembros. A partir de estas
localizaciones se puede generalizar.
No suele afectar a mucosas; pero si lo hace es escasa y levemente.
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Anatomía patológica
HISTOLOGÍA
- Ampollas subepidérmicas
- Infiltrado en dermis superficial de neutrófilos y eosinófilos.
INMUNOPATOLOGÍA
o IFD Típico depósito de IgA lineal en la membrana basal.
o M.E. Localización del depósito a nivel de la lámina lúcida.
o IFI Presencia de anticuerpos circulantes IgA anti-membrana
basal en el 80% de pacientes en la forma infantil; y del 30% en la
forma adulta. En esta última, en caso de haber anticuerpos,
suelen aparecer a títulos bajos.
o Antígenos No son muy conocidos. Se han identificado dos
proteínas: una de 250kDa y otra de 97/129kDa.
Etiopatogenia
Parece que hay predisposición genética, ya que aparece con mas
frecuencia en los individuos con genotipo HLA-B8, HLA-Cw7 y HLA-DR3.
Además necesita la acción de factores desencadenantes para que tenga
lugar. Algunos de estos factores son: las infecciones y la acción de
fármacos.
Clínica
FORMA INFANTIL
Es una enfermedad ampollosa crónica de la infancia que tiene la
misma frecuencia en niños que en niñas y que aparece generalmente en a
edades inferiores a los 5 años.
Tiene un comienzo típico, de
localización a nivel de la cara, área peribucal
y perineal, y desde aquí puede generalizarse
mas o menos extensamente. El cuadro
consiste en placas eritemato-edematosas
que a veces adquieren una disposición anular
y sobre las que asientan ampollas tensas. Es
muy típica la aparición de ampollas alrededor
de otras parcialmente curadas, dando una
imagen “en rosetón”. Aparece junto a las
lesiones un prurito variable, que suele ser importante, pero no tanto con en
la dermatitis herpetiforme.
Puede afectar a mucosas (aunque no es muy frecuente) siendo de
localización oral y leve.
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, la
histología y la inmunopatología.
- CLÍNICA Ampollas anulares con
imagen “en rosetón”.
- HISTOLOGÍA Ampolla
subepidérmica
- INMUNOPATOLOGÍA:
o IFD Depósito de IgA lineal
en membrana basal
o IFI Diferentes títulos de anticuerpos circulantes IgA anti-
membrana basal. No detectarlos no excluye el diagnóstico de esta
enfermedad.
Tratamiento
Administración de sulfonas, consiguiéndose la cura y el cese del
brote normalmente.
NAYA.