Continúo yo misma con la dermatología en la medicina interna…

- Porfirias-

Las porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades

metabólicas, hereditarias o adquiridas, ocasionadas por deficiencia en las
enzimas que intervienen en la biosíntesis del grupo hemo. Este grupo hem
constituye el grupo prostético de la hemoglobina y de distintas enzimas
microsomales hepáticas; por ello su síntesis está localizada en hígado y
médula ósea.
Como resultado, de cada uno de estos déficits se producen
metabolitos intermediarios, las porfirinas, que se excretan en exceso y se
acumulan en los tejidos. Estas porfirinas tienen la capacidad de absorber la
luz visible para liberarla posteriormente en la piel mediante foto-oxidación y
la consecuente producción de radicales libres perjudiciales para el tejido.
Pueden dar lugar a manifestaciones cutáneas, digestivas,
neurológicas y psiquiátricas en un porcentaje variable.

CLASIFICACION:
• Según donde predomine el déficit
o Porfirias eritropoyéticas
- Porfiria eritropoyética congénita
- Protoporfiria eritropoyética.
o Porfirias hepáticas
- Porfiria cutánea tarda
- Porfiria hepato-eritrocitaria
- Porfiria Variegata
- Coproporfiria hereditaria
- Porfiria aguda intermitente
- Porfiria por déficit de PBG sintetasa

• Según la clínica LA MÁS IMPORTANTE!

o Porfirias agudas
o Porfirias cutáneas
o Porfirias mixtas
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS:

a) Cuadro de fotosensibilidad aguda

Consiste en una sensación de dolor cutáneo o quemazón al recibir
radiación solar. A los pocos minutos aparece un eritema urente y un edema
desproporcionados.
Es más frecuente en aquellas porfirias con acúmulo de porfirinas
lipofílicas, es decir, insolubles (protoporfirinas), siendo mas frecuente en la
Protoporfiria eritropoyética (en niños) que cursa además con alteraciones
hepáticas.

b) Sindrome de hiperfragilidad cutánea

Manifestación de evolución subaguda o crónica caracterizada por la

aparición de lesiones vesículo–ampollosas en regiones expuestas al sol ante
mínimos traumatismos. En su evolución forman erosiones y costras de lenta
curación, que dejan zonas con cicatrices atróficas, quistes miliares y
frecuentemente hiper o hipopigmentación más o menos extensa. En adultos
se acompaña de hipertricosis malar y periorbitaria; mientras que en niños
pueden aparecer más frecuentemente con una distribución generalizada.
Pueden dar cuadros esclerodermiformes cuando las manifestaciones son
reiterativas, localizándose en nuca, cuello y parte superior del tórax.
Las manifestaciones aumentan en alcohólicos, y con el consumo de
fármacos, por descompensacón de los pacientes, ante el aumento de los
depósitos.
Es mas frecuente en aquellas porfirias con acúmulo de porfirinas
hidrosolubles (copro y uroporfirinas). Estas son:
- Porfiria cutánea tarda  típica en alcohólicos.
- Porfiria hepato-eritrocitaria
- Porfiria Variegata
- Coproporfiria hereditaria
- Porfiria eritropoyética congénita  En su máxima expresión, ya
que es muy mutilante, llegando incluso a producir la
reabsorción ósea.
 LINFOMAS
Proliferación neoplásica maligna de los linfocitos y sus células
precursoras.

CLASIFICACION:

1. Linfomas Hodgkin

2. Linfomas No Hodgkin  Donde se encuentran lo linfomas

cutáneos.

a. Linfomas cutáneos de células T (LCCT) Son más

frecuentes que los LCCB.

i. Indolentes: Tienen mejor pronóstico.

 Micosis fungoide  Es un término redundante, en la
actualidad se le conoce como LCCT sin más. Es el más
frecuente.
 Micosis fungoide+mucinosis folicular
 Papulosis linfomatoide
 LCCT con células grandes CD30+
ii. Agresivos:
 Síndrome de Sézary
 LCCT con células grandes CD30-

b. Linfomas cutáneos de células B (LCCB)

i. Indolentes:
 Linfoma de células centrofoliculares
 Inmunocitoma
ii. Intermedios
 Linfoma de células B grandes grave
iii. Provisionales
 LCCB intravascular
  Plasmocitoma
LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS T (LCCT)
Es el linfoma cutáneo mas frecuente y dentro de él la micosis
fungoide, que hoy se llama LCCT por este motivo. Es una forma de linfoma
indolente, de larga evolución (10-20 años) y pronóstico favorable. Es mas
frecuente en varones y a partir de la 6ª - 7ª década de la vida.

Clínicamente se diferencian 3 fases:

a) Estadío premicósico  Consiste en lesiones maculares
eritematosas, a veces algo escamosas, que confluyen y son muy
pruriginosas; asemejandose a las lesiones del eczema crónico.
Mejoran con exposición a la radiación UV del sol, por ello este
episodio tiene cierta remisión en verano.
Las biopsias cutáneas pueden no ser claramente diagnósticas, por lo
que no será infrecuente que tengamos que realizarle varias.
El enfermo puede permanecer mucho tiempo en esta fase (años) y
siempre será un paciente a vigilar.
b) Estadío en placas o infiltrante En éste las lesiones empiezan a
infiltrarse (piel más endurecida y que cuesta pellizcar) por sus
bordes y aumentan de tamaño. Además, van confluyendo
formando placas geográficas extensas en tronco y continúan
siendo muy pruriginosas; por ello coexisten con lesiones de
rascado. Se asocian a veces a mucinosis folicular que cursa con
alopecia.
El paciente permanece en esta fase durante años, antes de pasar a la
siguiente.
c) Estadio tumoral Sobre las placas infiltrativas o sobre piel sana
aparecen lesiones
tumorales globulare s y
eritematosas que se
ulceran dando un aspecto
desagradable.
 Existe una forma de LCCT (en general) más infrecuente y agresivo
que inicia directamente por este estadío.

 Podemos encontrar células de Sézary en sangre periférica, que son

linfocitos T activados (atípicos) con núcleo cerebriforme o convoluto.
Siempre aparecerán en un porcentaje menor al 10% de células de la
sangre periférica.
Además es posible la diseminación extracutánea tanto ganglionar
como visceral, con distinto pronóstico y tratamiento. Al principio suele ser
ganglionar, caracterizada por una linfadenitis dermatopática donde pronto
se sustituye toda la anatomía natural de los ganglios por estos linfocitos T
activados; pero luego tendrá lugar la afectación visceral con
hepatoesplenomegalia y afectación de médula ósea.
 HISTOPATOLOGÍA
La anatomía patológica es bastante inespecífica al inicio de la
enfermedad pero se vuelve bastante más típica cuando alcanza el estadío
infiltrativo:
- Infiltrado linfocítico en dermis superficial con epidermotropismo,
es decir, con tendencia a subir a la epidermis, pero sin hacer
espongiosis.
- Presencia de LT CD4 atípicos con núcleos un poco desplazados y
de aspecto cerebriforme.
- Microabscesos de Pautrier  agregación en pequeños grupos de
estas células T atípicas.
- Mucinosis folicular Depósitos de mucina alrededor de los
folículos pilosebáceos, que dan lugar a una alopecia definitiva.
En el estadio premicósico no se aprecia una anatomía patológica tan típica.
En el estadío tumoral el infiltrado linfocítico pierde epidermotropismo.

SINDROME DE SÉZARY
Es un tipo de LCCT agresivo y generalizado (eritrodérmico hombre
rojo) mas frecuente en varones de edad avanzada. Se caracteriza por una
eritrodermia descamativa, eritematosa y con prurito intensísimo. Presenta
leucemización y afectación orgánica desde el principio y también,
generalmente, hiperqueratosis en palmas y plantas y adenopatías
generalizadas. En sangre periférica, el porcentaje de células de Sézary será
de más del 10%.
Es una enfermedad muy agresiva que puede matar desde el principio.
TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS
Será un tratamiento para mejorar la calidad de vida del enfermo.

 Tópico: mostazas nitrogenadas, útiles para la fase premicósica,

cuando son lesiones pequeñas e incipientes.
 Sistémico:
o Fotoquimioterapia: La PUVAterapia suele blanquear a los
pacientes, produciendoles periodos mas o menos largos de
remision. Es útil para los estadíos premicósico e infiltrativo.
o Radioterapia, haz de electrones: Si los pocos tumores
radiosensibles que hay se encuentran en la fase tumoral.
o Quimioterapia: En la fase tumoral, cuando encontramos lesiones
infiltrativas muy graves y diseminación extracutánea.
o Acitretino+IFNα: En la fase de placas. El acitretino es un retinoide
que puede ser sustituido por otros retinoides como el bexaroteno.
o Fotoféresis extracorpórea: Para tratar la diseminación
extracutánea que no ha cedido con los tratamientos anteriores.

PARAPSORIASIS
Grupo de procesos inflamatorios de etiología desconocida con
características eritemato-descamativas, curso crónico y similitudes con la
psoriasis, LCCT y dermatitis seborreica; pero que no llega a encajar en
ninguno de ellos.
Distinguimos tres cuadros:
 Parapsoriasis guttata o pitiriasis liquenoide.
 Parapsoriasis en pequeñas placas
 Parapsoriasis en grandes placas  Es la más importante, y
se considera una enfermedad clonal que puede derivar en un
LCCT en un 10 – 20% de los casos. Consiste en grandes placas
eritemato-descamativas con cierta infiltración o tipo
poiquilodérmico, crónicas y muy pruriginosas, de incluso más
 de 10 cm de diámetro. Se localizan en tronco, mamas, axilas
(pliegues) y espalda. Las lesiones mejoran con exposición a la
radiación actínica. Hay que vigilar de forma estrecha a estos
pacientes.

El tratamiento consiste en Fotoquimioterapia: PUVA.

MASTOCITOSIS

Son procesos con proliferación de mastocitos. La clínica es

fundamentalmente cutánea aunque también puede haber afectación
visceral. Los síntomas dependen de los efectos farmacológicos de los
distintos mediadores liberados por los mastocitos y del órgano afectado por
la infiltración de estos.
Consiste en lesiones eritemato-edematosas, llamadas habones que al
ser friccionados manifestarán el Signo de Darier. Este signo consiste en
friccionar de forma continuada sobre las lesiones, incitando a que se liberen
más mediadores y la consecuente aparición de lesiones cada vez mas
urticadas y más apollosas.
La liberación masiva y brusca de mediadores produce: cefaleas,
disnea, diarrea, taquicardia, síncope y reacciones anafilácticas.
La infiltración multiorgánica desencadena hepatoesplenomegalia,
dolores óseos y alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia,
trombocitopenia, incluso leucemia).

 Clasificamos las mastocitosis cutáneas en tres cuadros clínicos:

o Mastocitoma solitario o localizado: proceso relativamente

frecuente que aparece en el recién nacido o en la época de
crecimiento y consiste en lesiones generalmente únicas (pero
puede haber varias) pápulo-edematosas de color amarillo-marrón.
Presenta el signo de Darier (urticaria y edematización) y no tiene
mayor importancia ya que suele resolverse espontáneamente.
 o Urticaria pigmentosa: Es la más
importante y frecuente. Consiste en
lesiones maculosas, de color amarillo-
ocre, que cursan con prurito intenso y
signo de Darier. Puede aparece en
niños pero es más frecuente en
adultos. En los adultos encontramos
lesiones mucho más numerosas que
en los niños, y las máculas pueden
estar infiltradas.
A veces pueden presentar sintomatología sistémica, sobre
todo en niños a los que administremos fármacos que liberen más
mediadores. En los adultos, un 25% tendrán participación
sistémica, aunque en general sea un problema poco sintomático.
Se confirmará mediante un estudio histológico

o Mastocitosis cutánea difusa: Consiste en la infiltración masiva

de toda la superficie cutánea por mastocitos, formándose una piel
muy engrosada con aspecto de piel de naranja. Aparecerá con una
coloración amarillo-anaranjada.
También está presente el signo de Darier y puede tener
sintomatología sistémica.

 Tratamiento:
• Mastocitoma solitario: Generalmente se resuelve
espontáneamente; aunque pueden aplicarse corticoides tópicos o
incluso extirparse las lesiones si son únicas.

• Urticaria pigmentosa:

o Antihistamínicos Para evitar el prurito y disminuir la

degranulación.
o PUVA  En casos más generalizados, por estética.
 o Evitar agentes externos: alcohol, AAS, AINEs, codeína, morfina,
relajantes musculares, contrastes radiológicos, alimentos como
las fresas porque liberan gránulos de mastocitos.

VASCULITIS

Grupo de procesos que se caracterizan por la inflamación y necrosis

de la pared de los vasos. Se clasifican según el órgano en el que predomine
(piel, riñón y SNC) y los hallazgos microscópicos (tamaño del vaso, tipo de
infiltrado y lugar del mismo). También en base a datos epidemiológicos
como la edad del paciente.
Puede constituir una enfermedad primaria, siendo el síntoma
predominante y la causa del resto de síntomas, como ocurre en la
poliarteritis nodosa; o un fenómeno acompañante (secundario) de otras
enfermedades como ocurre en las vasculitis que acompañan al LES o al Sd
de Sjögren.

CLASIFICACIÓN

 Vasculitis sistémicas

o Vasculitis de grandes vasos

- Arteritis de células grandes (A. temporal)
- Arteritis de Takayasu

o Vasculitis de vasos de mediano calibre

- PAN clásica
 - Enfermedad de Kawasaki

o Vasculitis de vasos de pequeño calibre Cutáneos

- Granulomatosis de Wegener
- Sd. de Churg-Strauss
- Poliangeítis microscópica
- Púrpura de Schönlein- Henoch
- Vasculitis crioglobulinémica
- Vasculitis leucocitoclástica cutánea.

 Según el mecanismo patogénico

o Infección directa del vaso por microorganismos

o Mecanismo inmunológico
- Por inmunocomplejos
- Por anticuerpos contra la pared vascular
- Asociado a ANCA.
o Mecanismo desconocido

ANATOMÍA PATOLÓGICA
- Edema y necrosis endotelial
- Extravasación de hematíes
- Depósito de fibrina alrededor del vaso
- Infiltrado perivascular de PMNn con leucocotoclasia, es decir,
destrucción de los núcleos (polvo nuclear)
- Inmunofluorescencia directa: depósito de IgM, factor C3 del
complemento, y fibrina. En la púrpura de Schönlein-Henoch
hay depósito de granular de IgA.

CLINICA  En la próxima clase

Naya.