Acc Vol22 n4

OCTUBRE-DICIEMBRE 2007
REVISTA COLOMBIANA DE
CIRUGA
Contenido
Editorial Sancin presidencial de la Ley de Talento Humano en Salud MARULANDA S. Artculos originales Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones PETRONE P ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. ., Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia SANABRIA A., ZIGA S. Terapia de presin negativa: una nueva modalidad teraputica en el manejo de heridas complejas. Experiencia clnica con 87 casos y revisin de la literatura JIMNEZ C. Resmenes Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances en Ciruga 21 a 24 de agosto de 2007, Cartagena de Indias ndice autores ndice de autores Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ndice de materias Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ndice de contenidos Vol. 22, enero - diciembre de 2007
Contents
Editorial President signs Human talent Congressional Bill MARULANDA S. Original articles Factors predicting institution of damage control in exanguination syndrome PETRONE P ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. ., Thyroid papillar y carcinoma in children and adolescents: relationship of pathological characteristics with recurrence SANABRIA A., ZIGA S. Vacuum assisted closure: a novel therapeutic
NMERO 4
modality for the management of complex wounds. Clinical experience with 87 cases and literature review
JIMNEZ C. Abstracts Free papers presented at the 33rd Advances in Surgery National Congress, August 21-24 Cartagena de Indias Author index Author Index Vol. 22 January December 2007 Subject Index Vol. 22 January December 2007 Contents Vol. 22 January December 2007
VOLUMEN 22
RGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIN COLOMBIANA DE CIRUGA OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 VOLUMEN 22 NMERO 4 ISSN 0120-856X
CIRUGA
Incluida en el Index Mdico Latinoamericano (IMLA)
RGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIN COLOMBIANA DE CIRUGA

Fundador Editor emrito: Editor: Editor asociado: Asistente editorial: MARIO RUEDA, MD, MACC (Hon.) JOAQUN SILVA, MD, MACC (Hon.) JOS FLIX PATIO, MD, FACS (Hon.), MACC (Hon.) LVARO SANABRIA, MD, MSC, PhD NANCY SASTRE
COMIT EDITORIAL
Dr. ALBERTO NGEL, MSc (Manizales) Dr. GABRIEL GMEZ, MPH (Bogot) Dra. NGELA RESTREPO, PhD (Medelln) Dr. ENRIQUE ARDILA, PhD (Bogot) Dr. ANTONIO IGLESIAS (Bogot) Dr. DIEGO ROSSELLI, MEd (Bogot) Dra. MNICA BEJARANO, MSc (Cali) Dr. MARTINIANO JAIME (Medelln) Dr. JAIME RUBIANO, MSc (Cali) Dr. GABRIEL CARRASQUILLA, PhD (Bogot) Dr. EDUARDO LONDOO (Bogot) Dr. SAL RUGELES (Bogot) Dr. RODOLFO DENISS, PhD (Bogot) Dr. LVARO MONCAYO, MPH (Bogot) Dr. WILLIAM SNCHEZ (Bogot) Dra. SONIA ECHEVERRY, MSc (Bogot) Dr. EFRAM OTERO (Bogot) Dr. GUSTAVO VALBUENA, PhD (Houston) Dr. RICARDO FERRADA, MPH (Cali) Dr. RAMIRO PESTANA (Cartagena) Dra. MARA ISABEL VILLEGAS, MSc (Medelln) Dr. RAFAEL GARCA (Bogot) Dr. GUSTAVO PRADILLA, MSc (Bucaramanga)
COMIT CIENTFICO
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CIRUGA
Contenido
Editorial Sancin presidencial de la Ley de Talento Humano en Salud MARULANDA S. .................................................................................................................................................................... 190 Artculos originales Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................. 192 Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia SANABRIA A., ZIGA S. ....................................................................................................................................................... 202 Terapia de presin negativa: una nueva modalidad teraputica en el manejo de heridas complejas. Experiencia clnica con 87 casos y revisin de la literatura JIMNEZ C. ............................................................................................................................................................................ 209 Visbal AL., Sn Resmenes Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances en Ciruga 21 a 24 de agosto de 2007, Cartagena de Indias ................. 1 ndice autores ....................................................................................................................................................................... 46 ndice de autores Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ......................................................................................................................................... 225 ndice de materias Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ......................................................................................................................................... 231 ndice de contenidos Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ......................................................................................................................................... 233
La Revista Colombiana de Ciruga es el rgano oficial de la Asociacin Colombiana de Ciruga, cuya publicacin se hace trimestralmente. Resolucin nmero 003277 del 11 de septiembre de 1986 expedida por el Ministerio de Gobierno. El precio de suscripcin es de $100.000.oo el ao y de $30.000.oo cada ejemplar. Para el exterior, el valor anual de suscripcin es de US$100.oo. La correspondencia deber dirigirse a la Calle 100 N 14-63 Of. 502 Telfono 257 45 60, Fax 611 47 76, 257 45 01, Bogot, Colombia. E-mail: info@ascolcirugia.org - Sitio en la Red: www.ascolcirugia.org - Revista: ascolcirugia.com/revista Coordinacin editorial y de produccin: Fundacin Cultural Javeriana de Artes Grficas JAVEGRAF Bogot. Impreso en Colombia. Indexada en LILACS - INBIOMED - COLCIENCIAS
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CIRUGA
Contents
Editorial President signs Human talent Congressional Bill MARULANDA S. ....................................................................................................................................................................... 190 Original article Factors predicting institution of damage control in exanguination syndrome PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................... 192 Thyroid papillary carcinoma in children and adolescents: relationship of pathological characteristics with recurrence SANABRIA A., ZIGA S. .......................................................................................................................................................... 202
Vacuum assisted closure: a novel therapeutic modality for the management of complex wounds. Clinical experience with 87 cases and literature review
JIMNEZ C. ............................................................................................................................................................................... 209 Visbal AL., Sn Abstracts Free papers presented at the 33rd Advances in Surgery National Congress, August 21-24 Cartagena de Indias ................ 1 Author index ............................................................................................................................................................................ 46 Author Index Vol. 22 January December 2007 ............................................................................................................................................ 225 Subject Index Vol. 22 January December 2007 ............................................................................................................................................ 231 Contents Vol. 22 January December 2007 ............................................................................................................................................ 233
The Colombian Journal of Surgery is the official Journal of the "Asociacin Colombiana de Ciruga" (Colombian Surgical Society), it is published quarterly. Yearly subscription rate: Col. $100.000.oo. Foreign subscription US$100.oo. Editorial correspondence should be addressed to: Revista Colombiana de Ciruga, Calle 100 No. 14-63 Of. 502. Phone 257-4560, Fax 611-4776, 257-4501, Bogot, D.C., Colombia. E-mail: info@ascolcirugia.org - Sitio en la Red: www.ascolcirugia.org - Revista: ascolcirugia.com/revista Editorial coordination: Fundacin Cultural Javeriana de Artes Grficas JAVEGRAF Bogot. Printed in Colombia. Indexed in LILACS - INBIOMED - COLCIENCIAS
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ASOCIACIN COLOMBIANA DE CIRUGA

JUNTADIRECTIVA 2007 - 2009 Presidente Dr. MARTINIANO JAIME - Medelln Vicepresidente Dr. SAL RUGELES - Bogot Fiscal Mdico Dr. JOS EDMAR REAL - Barranquilla Secretario Dr. OSWALDO BORREZ - Bogot Secretario Suplente Dr. GUSTAVO LANDAZABAL - Bogot Tesorero Dr. WILLIAM SNCHEZ - Bogot Tesorero Suplente Dr. CAMILO OSORIO - Bogot Vocales Principales Dr. JESS VSQUEZ - Medelln Dr. FERNANDO QUIROZ - Cali Dr. JESS CURE - Barranquilla Dr. JOAQUN VALENCIA - Barranquilla Dr. JOS CARLOS POSADA - Cali Vocales Suplentes Dra. DERLY JANETH TRUJILLO - Cali Dr. IVN BAENE - Bogot Dr. GERMN ANTONIO ROSERO - Pasto Dr. ALFONSO PALMIERI - Sincelejo Dr. RAFAEL POLO - Santa Marta Revisor Fiscal Sr. JORGE ANTONIO MONTERO - Bogot
COMITS
COMIT EJECUTIVO Dr. Martiniano Jaime - Presidente Dr. Sal Rugeles - Vicepresidente Dr. Oswaldo Borraez - Secretario Dr. William Snchez - Tesorero Dr. Jos Edmar Real - Fiscal Mdico Dr. Hernando Abanza - Director Ejecutivo COMIT DE CIRUGA MNIMAMENTE INVASIVA Coordinador: Dr. Lzaro Arango - Manizales Dr. Jean Pierre Vergnaud - Medelln Dr. Fernando Arias - Bogot Dr. Giovanni Ascioni - Cali Dra. Adriana Corrales - Barranquilla Dr. Jorge Alberto Bernal - Medelln Dr. Manuel Moro - Ccuta COMIT DE EDUCACIN Y BIOTICA Coordinador: Dr. Francisco Henao Dra. Lilian Torregroza - Bogot Dr. Jaime Escalln - Toronto Dr. Roosvelt Fajardo - Bogot Dr. Alejandro Moreno - Medelln COMIT DE POLTICAS EN SALUD Coordinador: Dr. Stevenson Marulanda Dr. William Fly - Bogot Dr. Germn Rengifo - Ibagu Dr. Ciro Jurado - Ccuta Dr. Arturo Jasbn - Barranquilla Dr. Jorge Lpez - Quibd. COMIT DE INFECCIONES Coordinadora: Dra. Mara Fernanda Jimnez - Bogot Dra. Mara Isabel Villegas - Medelln Dr. Yonis Flrez - Valledupar Dr. John Henry Moore - Bogot Dr. Carlos Ordez - Cali Dr. Juan Martnez - Bogot COMIT DE CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO Coordinador: Dr. lvaro Herrera - Bucaramanga Dr. lvaro Sanabria - Bogot Dr. lvaro Granados - Bogot Dr. Jairo Buitrago - Bogot Dr. Gabriel Gmez - Bogot COMIT DE TRAUMA Coordinador: Dr. Ricardo Uribe - Bogot Dr. Alberto Garca - Cali Dr. Alejandro Mnera - Medelln Dr. Felipe Matamoros - Ccuta Dr. Alberto Roa - Bogot Dr. Jorge Ospina - Bogot COMIT DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Coordinador: Gustavo Landazabal - Bogot Dr. Rafael ngel - Manizales Dr. Luis Ignacio Londoo - Medelln Dr. Jaime Solano - Bogot Dr. Germn Livano - Neiva Dr. Jess Rodrguez - Bogot COMIT DE CIRUGA GASTROINTESTINAL Coordinador: Dr. Hctor Lpez - Pasto Dr. John Ospina - Bogot Dr. Jaime Rubiano - Cali Dr. Gastn Meyer - Barranquilla Dr. Mario Rey - Bogot COMIT DE CIRUGA DE COLON Y RECTO Coordinador: Dr. Eduardo Londoo - Bogot Dr. Jorge Mario Castro - Ibagu Dr. Jos Ignacio Restrepo - Medelln Dr. John Fredy Vallejo - Cali Dr. Carlos Martnez - Bogot Dr. Jaime Escobar - Medelln COMIT DE HGADO Y TRASPLANTE HEPTICO Coordinador: Dr. Sergio Hoyos - Medelln Dr. Gilberto Meja - Bogot Dr. Oscar Guevara - Bogot Dr. Luis Armando Caicedo - Cali Dr. Pedro Argello - Bogot Dr. Javier Acua - Cartagena COMIT DE METABOLISMO QUIRRGICO Coordinador: Dr. Andrs Chala - Manizales Dr. Jaime Rey - Bogot Dr. Alfonso Rodrguez - Bucaramanga Dr. Luis Fernando Conde - Ccuta Dr. Carlos Zapata - Bogot COMIT DE CIRUGA VASCULAR Coordinador: Alberto Muoz - Bogot Dr. Luis Alberto Marn Gmez - Pereira Dr. Roberto Fominaya - Barranquilla Dr. Francisco Arroyo - Bogot Dr. Juan Guillermo Barrera - Bucaramanga COMIT DE CIRUGA DE MAMA Y TEJIDOS BLANDOS Coordinador: Dra. Diana Currea - Cali Dr. Fabio Torres - Bogot Dr. Fernando Erazo - Medelln Dr. Justo Olaya - Neiva Dr. Jos Fernando Robledo - Bogot COMIT DE CIRUGA GENERAL Coordinador: Dr. Roberto Quintero - Barranquilla Dr. Carlos Morales - Medelln Dr. Jorge Luis Zaccaro - Santa Marta Dr. Manuel Cadena - Bogot Dr. Julin Morales - Armenia Dr. Alberto Gutirrez - Ibagu Dr. Carlos Queen - Barranquilla COMITE DE ONCOLOGA QUIRRGICA Coordinador: Dr. Glibert Mateus - Ibagu Dr. Wilmer Ortiz - Barranquilla Dr. Rodrigo Castao - Medelln Dr. Ral Gutierrez - Barranquilla Dr. Jos Joaqun Caicedo - Bogot
Consejo Asesor (Expresidentes) Dr. JOAQUN SILVA - Bogot (+) Dr. MARIO RUEDA - Bucaramanga (+) Dr. HERNANDO ABANZA - Bogot Dr. JOS FLIX PATIO - Bogot Dr. CAMILO CABRERA - Bogot Dr. ERIX BOZN - Bogot Dr. ASSAAD MATUK - Bogot Dr. HUMBERTO ARISTIZBAL - Medelln Dr. JAIME DE LA HOZ - Bogot Dr. JAIME ESCALLN - Toronto Dr. ARMANDO GONZLEZ - Cali Dr. FRANCISCO HENAO - Bogot Dr. CARLOS LERMA - Medelln Dr. JULIO ALBERTO NIETO - Bogot Dr. STEVENSON MARULANDA - Bogot
RESMENESLIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGA 21 A 242007 AGOSTO DE 4 Rev CARTAGENA DE INDIAS TRABAJOS DE - Vol. 22 N 2007, Colomb Cir
Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances en Ciruga 21 a 24 de agosto de 2007, Cartagena de Indias
Masa tmica en cuello: reporte de un caso y revisin de la literatura

lvaro Antonio Herrera, Paola Aranda, Julio Alexander Daz Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga Justificacin. El tejido tmico aberrante en cuello es una causa inusual de masa. Usualmente se debe a anomalas del desarrollo embriolgico de las bolsas farngeas; estas anomalas se pueden encontrar a lo largo de la va de descenso embriolgico, desde el ngulo de la mandbula hasta el mediastino superior. Objetivo. Se describe un caso de masa de origen tmico en el cuello de un nio, se realiza una correlacin y se revisan los aspectos embriolgicos, anatmicos, clnicos, paraclnicos y del tratamiento de este caso. Caso clnico. Se trata de un paciente de sexo masculino de un ao de edad, que fue llavado a consulta por presentar una masa en la regin anterior del cuello, acompaada de edema, rubor y calor. Fue llevado a ciruga, donde se le resec un ndulo de 1,2 cm cuyo anlisis histopatolgico report tejido tmico, conformado por abundante tejido linfoide que alternaba con corpsculos de Hassall con cpsula fibrosa; se diagnostic como tejido tmico ectpico. Estuvo asintomtico los siguientes 6 aos y volvi a presentar episodios inflamatorios; al reintervernirlo se encontraron restos nodulares en estrecha relacin con el polo inferior del lbulo izquierdo de la glndula tiroides y
con un trayecto fibroso hasta la piel; se realiz lobectoma tiroidea izquierda con reseccin de los restos nodulares. En el estudio anatomopatolgico se inform un trayecto fistuloso con tejido tiroideo y tmico. Conclusin. Se present un caso de este tipo de anomala, con caractersticas inusuales; el entendimiento de esta enfermedad en su etiopatogenia y clnica, permite un tratamiento quirrgico adecuado.
Cncer de paratiroides intratiroideo: reporte de un caso y revisin de la literatura

lvaro Antonio Herrera, Paola Aranda, Julio Alexander Daz, Gabriel Eduardo Prez Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga. Antecedente. El carcinoma de glndula paratiroides es inusual y su variante intratiroidea es extremadamente rara, por lo cual se reportan pocos casos en la literatura. Objetivos. Se describe un caso de carcinoma de paratiroides de ubicacin intratiroidea. Presentacin clnica. Presentamos el caso de una nia de 14 aos, que consult por enfermedad osteoarticular grave, depresin, calcemia de 14,3 mg/dl y hormona paratiroidea de 2.792 pg/ml. Intervencin. Se practic el tratamiento quirrgico y se encontr un carcinoma de paratiroides. El seguimiento durante 20 meses no ha mostrado signos clnicos, ni bioqumicos de recurrencia.
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TRABAJOS LIBRES XXXIII CONGRESO NACIONAL AVANCES EN CIRUGA 21 A 24 DE AGOSTO DE 2007, CARTAGENA DE INDIAS
Conclusin. En pacientes con hipercalcemia grave y elevacin significativa de la hormona paratiroidea, se debe tener en cuenta el diagnstico de carcinoma de glndula paratiroides. En este caso, la edad de presentacin fue temprana y el tratamiento ha permitido el control de la enfermedad. Palabras clave. cncer de paratiroides, reporte de caso, revisin de la literatura.
Tiroiditis de Riedel
lvaro Antonio Herrera, Julio Alexander Daz, Jorge Andrs Garca, Gabriel Eduardo Prez Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga Justificacin. La tiroiditis de Riedel es una enfermedad inflamatoria crnica de la glndula tiroides, en la cual tejido fibroso remplaza el parnquima glandular y se extiende a estructuras adyacentes. Objetivo. Se describe un caso de tiroiditis de Riedel en una mujer colombiana atendida en el Hospital Universitario de Santander, en el ao 2006. Caso clnico. Se trata de una paciente de sexo femenino, de 63 aos de edad, con historia de 6 meses de evolucin de una masa cervical derecha, firme, dolorosa, de 5 cm de dimetro, dependiente de la glndula tiroides, asociada a astenia y adinamia. Se practic tiroidectoma total. Resultados. El diagnstico fue tiroiditis de Riedel. Conclusiones. Presentamos un caso de esta inusual y fascinante enfermedad, en la cual se han realizado notables avances en la patognesis, al igual que en el diagnstico y el manejo. Palabras clave. tiroiditis, enfermedades de la tiroides, enfermedades autoinmunes.
Bocio endotorcico: presentacin de un caso

Jorge Alberto Castilla, Rafael Beltrn, Jairo Buitrago Hospital Universitario de La Samaritana, Bogot, D.C. Objetivo. Presentar un caso clnico de bocio mediastinal. Introduccin. Los pacientes con bocio localizado en el mediastino anterior deben ser sometidos a reseccin quirrgica por la posibilidad de compromiso de los rganos vecinos o de malignidad. Los bocios mediastinales representan menos de 5% de las masas mediastinales. Caso clnico. Se trata de una paciente de 46 aos, valorada por el Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Universitario de La Samaritana por presentar astenia, cada de cabello, somnolencia, adinamia y disnea ocasional clase funcional II. No hubo hallazgos importantes en el examen fsico. Se solicit radiografa de trax que report una masa en mediastino anterior con desviacin de la trquea hacia el lado izquierdo; por tal motivo, se realiz gammagrafa tiroidea, que mostr bocio sumergido. Fue valorada por el Servicio de Ciruga de Trax donde se realiz una mediastinoscopia que evidenci masa de consistencia dura y componente multiqustico, cuyo reporte de patologa fue hamartoma mediastinal. Con estos hallazgos patolgicos, se program para reseccin de masa mediastinal, la cual se realiz por tres vas (esternotoma, cervicotoma lateral derecha y toracotoma anterior derecha); en la ciruga se encontr una masa dependiente de tiroides. No hubo complicaciones en el intraoperatorio. La evolucin posquirrgica fue adecuada y el reporte definitivo de patologa fue de tiroiditis de Hashimoto.
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Cncer de paratiroides Vs. adenoma atpico, una misma entidad?

Andrs Becerra, Gabriel Gmez, Sabrina Herrera Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C. El carcinoma de glndula paratiroides es una neoplasia de muy baja incidencia, en la cual los hallazgos clnicos y paraclnicos, incluso la histopatologa, no son concluyentes para diferenciarlo de patologas benignas. A pesar de lo anterior, representa un reto para el cirujano el decidir la mejor conducta para cada paciente, apoyado en la literatura, la cual no permite realizar un consenso que sea aplicable a cada uno de los casos reportados, por el nmero limitado de casos descritos. Se expone un caso clnico de una paciente de 64 aos con una masa en la parte inferior de la glndula
paratiroides derecha, llevada a ciruga para reseccin, cuyo estudio histopatolgico report un adenoma atpico, con hallazgos clnicos compatibles con carcinoma. Se realiz una revisin sistemtica de la literatura, intentando definir las caractersticas macroscpicas y microscpicas de cada una de estas lesiones, y tratando de identificar los factores pronsticos y las caractersticas patognomnicas de cada una de ellas, con el fin de proporcionar a la paciente una mejor opcin teraputica para disminuir las complicaciones, evitar la recidiva, y proporcionar una mayor expectativa de vida con tiempo libre de enfermedad. Sin embargo, el estudio de dicha patologa y los resultados poco conclusivos, sumados a las caractersticas reportadas en la literatura comparadas con las del caso expuesto, nos permiten formular una hiptesis respecto a la evolucin de una patologa benigna que podra, por factores desencadenantes aun no estudiados, convertirse en un carcinoma como proceso evolutivo normal de la enfermedad.
El primero de ellos era un joven de 16 aos con estenosis traqueal postintubacin, manejado inicialmente con dilataciones y reseccin con lser Nd Yag, sin mejora, por lo que colocaron endoprtesis traqueal de nitinol no recubierta. Por estenosis crtica requiri reseccin laringotraqueal de urgencia en nuestra institucin. El segundo paciente era un hombre de 43 aos con estenosis traqueal postintubacin, manejado inicialmente con reseccin traqueal, quien present estenosis traqueal postoperatoria que fue manejada con lser Nd Yag y endoprtesis recubierta de nitinol. Consult a nuestra institucin por halitosis grave que requiri broncoscopia rgida y retiro de la endoprtesis. Se discuten las opciones de manejo en la estenosis traqueal postintubacin con nfasis en el manejo quirrgico y se revisan las complicaciones asociadas con el uso de endoprtesis metlicas en patologa benigna de trquea.
Complicaciones asociadas al uso de endoprtesis metlicas en el manejo de estenosis benigna de trquea

Mauricio Pelez, Alejandra Caas, Hernando Russi Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C. La estenosis traqueal postintubacin sigue siendo una de las principales indicaciones de reseccin y reconstruccin traqueal. El estudio y tratamiento de esta compleja patologa debe estar a cargo de un grupo multidisciplinario integrado por neumlogos, cirujanos de trax, otorrinolaringlogos, anestesilogos y radilogos. El uso de endoprtesis metlicas autoexpandibles, recubiertas o no, de fcil aplicacin con el broncoscopio flexible, est contraindicado en el manejo de las estenosis traqueales benignas. Caso clnico. Se presentan dos pacientes con estenosis traqueal postintubacin, manejados inicialmente en otra institucin con lser Nd Yag y colocacin de endoprtesis de nitinol en la trquea, los cuales presentaron complicaciones graves.
Hernia pulmonar posterior al retiro de tubo de toracostoma, presentacin de un caso y revisin de la literatura
Juan Carlos Valencia, John J. Berro, Gustavo A. Valderrama Universidad del Valle, Cali, Colombia. Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Introduccin. La utilizacin de tubos de toracostoma para el drenaje de colecciones pleurales es muy frecuente en nuestro hospital, sobre todo por tratarse de un centro de referencia para un rea de influencia bastante importante del pas. Se calcula un nmero aproximado de 1.000 tubos de toracostoma por ao, ya que ingresa un gran volumen de pacientes traumatizados a quienes se les diagnostica hemotrax que se drena a travs de este mtodo. Sin embargo, las complicaciones son muy raras y no hay reportes de hernias pulmonares secundarias a este procedimiento. La hernia pulmonar es poco frecuente y se define como la protrusin del pulmn a travs de un defecto en la pared torcica. Su primera descripcin se le atribuye a Roland en 1499. El primero que clasific las hernias pulmonares fue Morel-Lavallee en 1847, quien las dividi en congnitas y adquiridas. Segn su localizacin, pueden clasificarse en cervicales, intercostales o diafragmticas.
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En los ltimos cinco siglos se han descrito en la literatura menos de 300 casos; las espontneas son las menos frecuentes y en los ltimos aos su etiologa suele ser de origen traumtico. En las primeras pocas eran consecuencia, en su mayor parte, de traumatismos penetrantes en los conflictos blicos y, en los ltimos aos, consecuencia de accidentes de trnsito. Los sntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la hernia pulmonar espontnea y mucho ms llamativos en las producidas por traumatismos. Con respecto al diagnstico, la exploracin clnica y la radiologa simple de trax slo nos dan informacin de otras patologas que la acompaan (hemoneumotrax, fracturas costales, etc.). De ser necesario, el diagnstico puede confirmarse con tomografa axial computarizada (TAC). A continuacin presentamos un caso de hernia pulmonar atendido en nuestro hospital, como consecuencia de una complicacin del retiro de tubo de toracostoma, ocurrida en un pequeo hospital de la zona de la Costa Pacfica, en un paciente que haba sido vctima de agresin por arma cortopunzante y haba presentado hemoneumotrax secundario. Caso clnico. Se trata de un paciente masculino joven, quien una semana antes haba recibido una herida torcica posterior por arma cortopunzante, la cual le ocasion un hemoneumotrax que fue manejado en un pequeo hospital perifrico ubicado a 12 horas por va terrestre de Cali. En ese sitio, el cirujano le practic una toracostoma cerrada con un tubo de trax, con el cual se resolvi el hemoneumotrax a los 4 das; entonces, se decidi retirar el tubo, procedimiento que se realiz sin complicacin, y se dej un apsito de gasa fijado con tela adhesiva sobre el toracostoma. El paciente regres un da despus a consulta, refiriendo dolor intenso en el sitio del toracostoma. En el examen fsico se le encontr protrusin de una pequea porcin de tejido pulmonar a travs del defecto de la pared, razn por la cual fue remitido a nuestro hospital, donde ingres 72 horas despus de haberse hecho el retiro del tubo. A su ingreso al Hospital Universitario del Valle, el paciente presentaba estabilidad hemodinmica, sin signos de dificultad respiratoria, y se observaba claramente una herniacin de tejido pulmonar a travs del toracostoma, el cual ya se encontraba con signos de necrosis.
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El paciente fue llevado a ciruga, en la que se realiz un lavado adecuado de la lesin con soluciones yodadas y se practic ligadura de la hernia, reseccin del tejido necrtico e introduccin a la cavidad del tejido sano. Se cerr la pared torcica por planos y no se dej un nuevo tubo de trax. El posoperatorio fue satisfactorio y se observ al paciente por 48 horas, cuando fue dado de alta en muy buenas condiciones generales. Discusin. Como hemos dicho anteriormente, la hernia pulmonar se define como la protrusin del tejido pulmonar y de la pleura a travs de un defecto de la pared torcica. El primero que las clasific fue MorelLavallee en 1847, quien las dividi en: a. congnitas, por alteracin en el desarrollo de costillas o nervios intercostales (18%); b. adquiridas, debidas a un traumatismo, bien como consecuencia del propio traumatismo o de sus complicaciones (52%), y, c. adquiridas, como consecuencia de otras patologas o espontneas (30%). Segn su localizacin anatmica, pueden clasificarse en cervicales, intercostales o diafragmticas. Los sntomas suelen ser escasos e infrecuentes en la hernia pulmonar espontnea. En el caso de las producidas como consecuencia de un traumatismo torcico, los sntomas estn enmascarados por el propio traumatismo torcico. Suelen estar acompaadas por mltiples fracturas de costillas, con trax inestable o sin l, el cual puede acompaarse de hemoneumotrax, incarceracin o estrangulacin e, incluso, contusin pulmonar; puede presentarse insuficiencia respiratoria aguda y necesitarse como tratamiento la asistencia respiratoria mecnica y posterior reparacin quirrgica. Generalmente, la hernia intercostal se asocia a un traumatismo torcico contuso, inmediatamente despus de producido o despus de un tiempo de haberse presentado. Su etiologa se explicara gracias a la anatoma de los espacios intercostales. Los msculos intercostales interno y externo que revisten el espacio intercostal son algo ms cortos que las costillas, de forma que los extremos de los espacios estn recubiertos por uno solo de los msculos y por la aponeurosis del otro. Los espacios intercostales presentan unas perforaciones (anterior, lateral y posterior) por donde atraviesan vasos y nervios de la pared torcica. Estos lugares constituyen
los puntos ms vulnerables de dichos espacios intercostales a las maniobras de aumento de la presin intratorcica. Existe cierta controversia con respecto al tratamiento de la hernia pulmonar. Mientras que algunos autores son partidarios del tratamiento conservador, sobre todo en el caso de las hernias espontneas, para otros, el tratamiento implica siempre la reparacin quirrgica. El tratamiento quirrgico estara siempre indicado en caso de hernias pulmonares amplias o incarceradas, en las cuales exista un gran componente doloroso o que el aspecto esttico sea inaceptable, como sera el caso de las extratorcicas. La reparacin quirrgica primaria conlleva, a corto plazo, una reduccin de la incidencia de infecciones y atelectasias, y mejora la movilidad torcica; y, a largo plazo, produce mejores resultados respecto al pronstico y una menor morbilidad. La reparacin quirrgica combina dos mtodos, segn el tipo de lesin: el cierre primario del defecto con sutura o la colocacin de material protsico, cuando el defecto sea muy amplio. Como conclusin, creemos que, en el manejo de la hernia intercostal de gran tamao o que se acompae de sintomatologa importante, la reparacin quirrgica no debe demorarse, ya que la intervencin es sencilla y los resultados son muy favorables. En nuestro caso era claro que deba realizarse el manejo quirrgico inmediato, debido al sufrimiento del tejido pulmonar herniado, el cual deba extirparse. Surgi una pequea controversia entre el equipo quirrgico, entre dejar un nuevo tubo de trax posterior al procedimiento o nohacerlo. Sin embargo, la decisin fue no hacerlo, ya que despus de un hemotrax, generalmente, se producen mltiples adherencias pleurales que impiden por s mismas el colapso pulmonar.
neurognicos son ms comunes en el mediastino posterior; ocasionalmente son asintomticos y se detectan incidentalmente por radiografa. Producen sntomas como dolor torcico, tos, disnea o sndrome de la vena cava, y manifestaciones neurolgicas como sndrome de Horner o compromiso raquimedular (10%). La edad, el sitio anatmico afectado y las imgenes ayudan al diagnstico de una lesin de origen neuroepitelial. El diagnstico definitivo se obtiene con la biopsia. Su manejo adecuado define el pronstico. Caso clnico. Se trata de un hombre de 47 aos, con tres meses de debilidad progresiva de los miembros inferiores que progres hasta la paraplejia. En el examen fsico de los miembros inferiores se encontr: fuerza muscular de 1/5, reflejos osteotendinosos +/+++ e hipoestesia a nivel de T4. En la radiografa de trax se observ una masa apical izquierda en el mediastino posterior. En la tomografa de trax se encontr una masa a nivel de T3, de 12x14 cm, en el tercio superior del mediastino posterior, que invada el canal medular. Con la resonancia magntica se confirm el compromiso raqudeo a nivel de T3 y se descart compromiso intravascular. Revisin de la literatura. Su manejo requiere estratgicamente tres tiempos quirrgicos: el primero para descomprimir la mdula espinal y los dos siguientes para resecar el tumor, incluso el intrarraqudeo. La toracoscopa es una opcin teraputica en lesiones menores de 5 cm. La toracotoma es el procedimiento de eleccin para lesiones de mayor tamao con compromiso de las estructuras mediastinales. Cabe recalcar la importancia del procedimiento inicial para descomprimir la mdula y desconectarla del pedculo; adems, de las precauciones que se deben tomar durante el acto quirrgico para no ejercer traccin sobre la masa y evitar lesiones medulares intraoperatorias que cambien el resultado neurolgico, incluso en pacientes sin sintomatologa asociada. Hay recuperacin neurolgica cuando la reseccin es adecuada.
Schwannoma con compromiso raquimedular: presentacin de un caso y revisin de la literatura

Miguel ngel Moyn, Miguel Ricardo Buitrago, Rafael Beltrn Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de La Samaritana, Bogot, D.C. Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot, D.C. Introduccin. Los tumores mediastinales comprenden neoplasias heterogneas con comportamiento biolgico variable; 30% a 76% son malignos. Los tumores
Experiencia con 3 trasplantes de intestino delgado en el Hospital Pablo Tobn Uribe de Medelln
Carlos Ernesto Guzmn Luna, Sergio Hoyos, lvaro Mena, Fabin Juliao, Nora Yepes,
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Mara Elsy Seplveda, Jorge Rivera, Hernn Franco, Carolina Echeverri y Sandra Alzate. Hospital Pablo Tobn Uribe. Medelln, Antioquia. Introduccin. Debido al incremento de pacientes con falla intestinal en Colombia, quienes usualmente no contaban con una opcin teraputica adecuada y, en la mayora de los casos, sus Mdicos tratantes se limitaban a verlos morir, en nuestro Hospital se conform un grupo multidisciplinario para el desarrollo del trasplante de intestino delgado y queremos compartir nuestra experiencia. Casos clnicos. A la fecha hemos realizado tres trasplantes aislados de intestino delgado en un hombre y 2 mujeres, de 53, 1 y 39 aos respectivamente. La etiologa de la insuficiencia intestinal fue trombosis de la arteria mesentrica superior secundaria a una brida en el primer paciente y a un estado hipercoagulable en la tercera, y atresia intestinal congnita en la segunda. Los 2 pacientes adultos lograron independencia total de la nutricin partenteral total en la segunda semana postrasplante y actualmente se encuentran con una vida completamente normal. La nia falleci al segundo mes postrasplante por una complicacin no relacionada con el mismo. Revisin de la literatura. Existen escasos reportes exitosos de este tipo de trasplante en Latinoamrica, con publicaciones de ms de mil casos en la literatura norteamericana y europea, siendo admitido en el Medicare and Medicaid Services de los Estados Unidos en abril 1 de 2001.
cuente del lado izquierdo (70 90%) que del derecho (es 5 veces ms frecuente), solo en un 3% se presenta de forma bilateral. Por otra parte, el vlvulo gstrico es una patologa infrecuente (hasta 1998 se han reportado 350 casos), que en la mayora de los casos se asocia a hernia diafragmtica. Son pocos, los casos reportados en la literatura mundial de estrangulacin gstrica por vlvulo secundaria a hernia de Bochdalek. Caso clnico. Paciente masculino de 41 aos de edad, con cuadro clnico de dolor abdominal intenso, asociado a emesis y ausencia de deposiciones. Acude al hospital Universitario de la Samaritana, en donde al examen fsico inicial se evidencia distensin abdominal, ruidos intestinales disminuidos y dolor a la palpacin de epigastrio e hipogastrio. Se toman paraclnicos con reporte normal y se realiza radiografa de trax que evidencia ascenso de asas a travs de hemidiafragma izquierdo. Por lo anterior, se practica Tomografa abdominal que confirma diagnstico de hernia diafragmtica, y evidencia distensin de cmara gstrica con nivel hidroareo, sin paso de medio de contraste a asas intestinales delgadas y gruesas, por lo que el servicio de radiologa realiza estudio de vas digestivas altas con desviacin de antro gstrico hacia la izquierda y sin paso del medio a resto de asas intestinales. Posteriormente, presenta signos de irritacin peritoneal y se decide llevar a laparotoma exploratoria, encontrando estrangulacin y necrosis de cuerpo y antro de estmago por vlvulo (mesentrico) secundario a hernia diafragmtica de Bochdalek, por lo que se realiza gastrectoma subtotal con reconstruccin en Y de Roux. Con evolucin posquirrgica satisfactoria.
Estrangulacin gstrica por vlvulo, secundaria a hernia diafrgmatica de bochdalek en adulto

Cristian Gmez Pareja, Camilo Daz Rincn. Hospital Universitario de la Samaritana, Bogot, D.C., Colombia Objetivo. Reportar un caso de estrangulacin gstrica por vlvulo secundaria a hernia diafragmtica de Bochdalek en un adulto. Introduccin. La hernia diafragmtica congnita se presenta en aproximadamente 1 de 3000 nacidos vivos y la hernia de Bochdalek (la ms frecuente) se presenta en 1 de cada 5000 nacimientos. En adultos, la hernia de Bochdalek es excepcionalmente rara, se cree que no sobrepasa del 10% del total de existentes. Es ms fre6
Pseudotumor inflamatorio de la va biliar que simula un colangiocarcinoma hiliar

Lizeth Rodrguez, Germn Junca, Robert Navarro, scar Guevara Clnica San Pedro Claver, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria, Bogot, D.C. Introduccin. El pseudotumor inflamatorio es una patologa benigna muy poco frecuente en el hgado y vas biliares, que suele confundirse con tumores malignos. Caso clnico. Se trata de un hombre de 44 aos con un cuadro clnico de 2 meses de ictericia, dolor en
hipocondrio derecho, nuseas, vmito, coluria, fiebre y prdida de peso de 9 kg. En el examen fsico se encontr ictericia y dolor en hipocondrio derecho. La bilirrubina total fue de 6,4 mg/ dl, la bilirrubina directa, de 3,8 mg/dl y la fosfatasa alcalina, de 596 UI/L. En la ecografia hepatobiliar se observ dilatacin de la va biliar intrahepatica y extraheptica, y engrosamiento de la pared de la vescula biliar, sin clculos. La tomografa computadorizada abdominal mostr dilatacin de la va biliar. En la colangiopancreatoduodenografa retrgrada endoscpica se encontr dilatacin de la va biliar intraheptica, con estenosis de 2 cm de longitud a 1 cm de la confluencia; la va biliar distal fue normal y se consider un posible tumor de Klatskin. En la ciruga se encontr una vescula biliar pequea, indurada, con retraccin del hgado vecino y lesin nodular blanquecina de 3 cm, e induracin del conducto heptico comn y del derecho. En la biopsia heptica se report pseudotumor inflamatorio, negativo para malignidad. Se manej con endoprtesis biliar endoscpica, con mejora de la ictericia y aumento de 3 kg de peso. En el control a los 6 meses se encontr sin ictericia y en buen estado general. Revisin de la literatura. El pseudotumor inflamatorio es una lesin benigna, poco frecuente, caracterizada por infiltracin linfoblstica con fibrosis y clulas inflamatorias. El compromiso de la va biliar se ha reportado en 19 casos. En todos se ha confundido con colangiocarcinoma y la mayora fueron resecados. Su fisiopatologa puede estar relacionada con aumento de la produccin de IgG4. Se ha reportado regresin espontnea, por lo cual se indica un manejo conservador, como el realizado en este paciente.
pancreticas y 1% de los linfomas no Hodgkin. Muy pocas veces se realiza el diagnstico preoperatorio. Caso clnico. Se trata de un hombre de 44 aos que consult por dolor en hipocondrio derecho, ictericia progresiva, nuseas e hiporexia, prdida de 6 kg de peso en 6 meses, acolia y coluria, sin antecedentes mdicos. En el examen fsico se encontr ictericia mucocutnea, dolor a la palpacin en el hipocondrio derecho e hipotrofia muscular. La bilirrubina total fue de 17 mg/dl, la bilirrubina directa, de 10 mg/dl, y la fosfatasa alcalina de 274 U/L. El hemograma y las transaminasas fueron normales. En la ecografa se encontr dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, sin clculos. En la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica se observ compresin extrnseca que produca ulceracin en la segunda porcin del duodeno, estenosis en el coldoco distal y dilatacin de la va biliar intra y extraheptica. En la tomografa computadorizada se encontr una masa en la cabeza del pncreas, de 7 cm de dimetro, que produca compresin del coldoco y de la segunda porcin del duodeno, sin infiltracin vascular. En la biopsia percutnea se inform linfoma no Hodgkin B de clulas grandes de origen centrofolicular. Los estudios de extensin fueron negativos. Se inici quimioterapia con esquema RCHOP con buena respuesta, con retorno a las actividades laborales dos meses ms tarde, sin ictericia. Revisin de la literatura. El linfoma primario del pncreas es raro: se han reportado 107 casos en la literatura. En el estudio radiolgico se sospecha por la presencia de una masa voluminosa sin dilatacin del conducto de Wirsung y la infiltracin hacia otros rganos, sin respetar lmites anatmicos. Este caso tena ambos signos, con infiltracin al duodeno. El diagnstico se hace mediante biopsia y el manejo primario es con quimioterapia.
Linfoma primario de pncreas

Fabin Jimnez, Lizeth Rodrguez, Josef Kling, scar Guevara Clnica San Pedro Claver, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria, Bogot, D.C. Introduccin. El linfoma primario del pncreas es una entidad rara que causa 0,7% de las neoplasias
Colangiocarcinoma originado en un adenoma velloso del coldoco

Germn Torres, Josef Kling, scar Guevara Clnica San Pedro Claver, Universidad Nacional de Colombia, Bogot D.C. Introduccin. En 1988 se report el primer caso de adenoma velloso del coldoco y luego se han informado 20 casos. El riesgo de malignidad es incierto.
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Caso clnico. Se presenta el caso de un hombre de 67 aos que consult un mes despus de una colecistectoma sin complicaciones, por dolor en el hipocondrio derecho e ictericia progresiva. En el examen fsico se encontr ictericia mucocutnea y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho. En los exmenes de laboratorio se encontr hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, con elevacin de la fosfatasa alcalina. La CPRE? demostr un defecto de llenado en el tercio medio y distal del coldoco, sin clculos. En la colangiografa por resonancia magntica se observ una imagen que ocupaba el coldoco distal. En la ultrasonografa endoscpica se report una imagen nodular en la cabeza del pncreas con infiltracin del coldoco, sugestiva de carcinoma de cabeza de pncreas. Se llev a ciruga y se encontr una masa blanda en el coldoco medio y distal, con induracin de la cabeza del pncreas. Se practic una pancreatoduodenectoma. Al quinto da del postoperatorio se diagnostic una fstula pancretica tipo B, la cual recibi tratamiento mdico. En la histopatologa se report un adenocarcinoma del coldoco, originado en un adenoma velloso. Los bordes de reseccin estaban libres de tumor y no hubo ganglios comprometidos. Revisin de la literatura. El adenoma velloso se puede originar en la ampolla de Vater, pero es muy raro su origen en el epitelio de los conductos biliares. Se han reportado 20 casos, de los cuales muy pocos (5) tuvieron focos de adenocarcinoma. Se ha sugerido la secuencia adenoma-carcinoma establecida en el colon, pero la escasa cantidad de casos impide sacar conclusiones. El caso reportado podra reforzar dicha teora. En la colangiografa se puede sospechar cuando se encuentran defectos de llenado irregulares en el coldoco.
Reportamos el caso de una mujer que asisti a la consulta externa de ciruga general con un cuadro clnico compatible con enfermedad aortoilaca. Fue llevada a ciruga y se encontr una aorta hipoplsica; por ser una entidad poco conocida, queremos dar a conocer el caso. Caso clnico. Se trata de una mujer de 51 aos con cuadro clnico de un ao de evolucin consistente en claudicacin intermitente, con pulsos perifricos ausentes y llenado capilar prolongado. En el ultrasonido arterial dplex se encontr enfermedad aortoilaca bilateral y en la arteriografa de los miembros inferiores, oclusin de la aorta infrarrenal, con abundantes colaterales. Se hizo diagnstico de enfermedad aortoilaca tipo I y fue llevada a laparotoma exploratoria. Se encontr una aorta hipoplsica y oclusin antes de la bifurcacin con un dimetro de 5 mm y arterias iliacas en buen estado. Se coloc un injerto en dacrn aortoilaco con bifurcacin, procedimiento sin complicaciones; la evolucin fue adecuada y se le di de alta al cuarto da posquirrgico. Revisin de la literatura. El sndrome de aorta pequea es una entidad de baja incidencia a nivel mundial, con definicin arbitraria, que tiene muy pocos casos reportados en la literatura. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino, mayores de 50 aos, obesas, con estatura baja, con antecedentes de tabaquismo e hiperlipidemia. Los pacientes suelen consultar por sntomas clnicos de claudicacin intermitente; en el examen fsico se encuentra disminucin de los pulsos perifricos y en la arteriografa, una aorta infrarrenal estentica y menor de 13 mm. Usualmente, estos pacientes son candidatos para manejo quirrgico.
Laparostoma de urgencia en aneurisma roto de aorta abdominal, una alternativa que salva vidas
Camilo Espinel, Juan G. Barrera, Ligia Cecilia Mateus, Jaime Caldern, Marisol Carreo, Andrs Martnez, Cristian Sierra Servicio de Ciruga Vascular, Fundacin Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander Introduccin. La mortalidad operatoria por la ruptura de un aneurisma de aorta abdominal es alta, entre 50% y 70%. La reanimacin agresiva con lquidos y el edema de asas, junto con un cierre primario de la cavidad,
Sndrome de aorta pequea

Jorge Adalberto Mrquez, Juan Pablo Ruiz Servicio de Ciruga General, Hospital de San Jos, Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogot, D.C. Introduccin. El sndrome de aorta pequea en una entidad rara que se presenta ms frecuentemente en pases occidentales desarrollados.
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producen aumento de la presin intraabadominal que compromete el retorno venoso, lo que deriva en hipoperfusin visceral, necrosis tisular y falla renal, falla heptica o isquemia intestinal, y se asocia con compromiso de la funcin cardiorrespiratoria. Caso clnico. De 85 casos de aneurismas de aorta abdominal tratados en la Fundacin Cardiovascular de Colombia en 4 aos, 14 fueron aneurismas rotos de aorta abdominal que requirieron ciruga de urgencia. Cinco pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal y choque secundario fueron manejados con abdomen abierto de forma preventiva; en dos casos se identific tempranamente isquemia intestinal sin perforacin y en dos ms se previno la hipertensin intraabdominal; a pesar de estas medidas, un paciente falleci por respuesta inflamatoria no resuelta; los otros cuatro casos evolucionaron de forma satisfactoria. Revisin de la literatura. El manejo inicial con abdomen abierto ha demostrado disminucin de la morbimortalidad al prevenir el sndrome de hipertensin intraabdominal y detectar tempranamente las complicaciones isqumicas intestinales presentes hasta en 40% de los casos. No hay factores pronsticos clnicos que indiquen cul paciente se beneficia con esta alternativa; sin embargo, se recomienda cuando hay un importante compromiso hemodinmico y produce mejores resultados con respecto a los pacientes que requirieron reintervencin para laparostoma y manejo de hipertensin intraabdominal ya instaurada. El manejo con abdomen abierto de pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal y choque es una excelente opcin preventiva.
ven con respecto a las otras tumoraciones del mediastino. Se discute el caso de una adolescente de 15 aos con diagnstico de teratoma mediastinal tratado exitosamente con manejo quirrgico. Caso clnico. Se trata de una paciente de 15 aos con un cuadro de dos meses de evolucin, con parestesias en hemicuerpo izquierdo, asociadas a dolor retroesternal y disnea progresiva. Ingres al servicio de urgencias del Hospital de La Samaritana, en donde se le practic una radiografa de trax que evidenci una masa de densidad de tejidos blandos que se proyectaba sobre hemitrax izquierdo y se extenda hasta alcanzar la regin retroesternal; por lo anterior, se solicit tomografa computadorizada de trax que mostr masa en ntima relacin con el mediastino anterior en el lado izquierdo y se sugiri como posibilidad diagnstica un teratoma mediastinal. Se solicitaron marcadores tumorales reportados dentro de lmites normales. Se decidi llevarla a ciruga, para resecar el tumor mediastinal por toracotoma posterolateral izquierda, la cual se realiz sin complicaciones. La evolucin posquirrgica fue satisfactoria.
Tumores retro rctales. Presentacin de casos clnicos y revisin de la literatura

Vctor Buchelli E., Abraham Kestenberg, Alfredo Martnez Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Cali. Valle del Cauca. Las lesiones confinadas al espacio retrorectal son supremamente raras. La gran mayora corresponden a lesiones benignas. Su particular localizacin con el compromiso de las estructuras adyacentes, hacen que el enfoque de su manejo requiera el concurso de varias subespecialidades quirrgicas, para asegurar el mejor resultado funcional y cosmtico del paciente. El espacio retrorectal est comprendido entre la pared posterior del recto y el aspecto anterior del sacro. Su lmite inferior lo constituyen los msculos elevadores del ano, y su borde superior la reflexin peritoneal. Los mrgenes laterales de este espacio estn bordeados por lo ligamentos laterales, urteres y los vasos iliacos. Su contenido incluye tejido adiposo, ganglios linfticos, tejido conectivo, la arteria sacra media, los vasos hemorroidales superiores y ramas de nervios simpticos y parasimpticos.
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Teratoma maduro en adolescente

Cristian Gmez, Rafael Beltrn Hospital Universitario de La Samaritana, Bogot Objetivo. Presentar un caso clnico de teratoma maduro en una adolescente de 15 aos. Introduccin. Los tumores de clulas germinales se ubican con mayor frecuencia en el mediastino. Se originan posiblemente en clulas pluripotenciales, que surgen de restos germinales primitivos, los cuales no han completado su migracin embrionaria desde el canal urogenital hacia las gnadas. Constituyen de 10% a 15% de los tumores mediastinales (habitualmente, del mediastino anterior) y la mayora de ellos (60% a 80%) son benignos (teratoma maduro). Afectan por igual a ambos sexos y se presentan en una poblacin ms jo-
Las lesiones retro rectales se originan de las estructuras presentes en este espacio o por extensin dentro de esta regin de tejidos adyacentes. La sintomatologa es variable desde el paciente asintomtico, donde la presencia de la masa se advierte durante revisiones de rutina, hasta la presentacin de una franca tumoracin incapacitante Se presentan los casos clnicos de cuatro pacientes con tumores retro rectales atendidos en la Clnica Fundacin Valle del Lil entre los aos 2003 y 2007; se discute su enfoque diagnstico, estudios de imagen, abordaje quirrgico, hallazgos histopatolgicos y resultados. Finalmente se realiza una revisin de la literatura.
fijas. Presentaron dolor el 47.8%, trismus el 8,9%; compromiso de piel 13.3%. El nervio facial se afect en el 11.1%, el espacio parafarngeo en el 6.7%. El odo, la base del crneo y la arteria cartida en el 2.2%. Los ganglios linfticos en el 11.1%. Conclusiones. Los pacientes de ste estudio consultan por lesiones de gran tamao y fijas. El hallazgo de dolor, trismus, compromiso de piel, nervio facial, ganglios linfticos, espacio parafarngeo, odo y base de crneo, son mayores a los reportados en la literatura, probablemente por una consulta y diagnostico tardo, y/o mayor porcentaje de neoplasia maligna. Palabras clave. Glndula Partida, Sntomas Clnicos, Diagnstico por Imagen, Biopsia con Aguja (Fuente: DeCS).
Caractersticas prequirrgicas (clnicas, imagenologicas y de biopsia) de las masas de parotida en una poblacin colombiana durante los aos 2002 a 2005
lvaro Antonio Herrera, Carlos Andrs Garca Lozano, Julio Alexander Daz Prez Universidad Industrial, Bucaramanga Justificacin. Los tumores de partida constituyen un reto para el Cirujano. Existen controversias en el manejo de sta patologa, relacionados con la evaluacin preoperatoria, el papel de las imgenes y el uso de la biopsia. Objetivo. Determinar caractersticas prequirrgicas de pacientes con Neoplsias Parotideas atendidos en diferentes centros asistenciales de Bucaramanga, Colombia, durante los aos 2002 a 2005. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo con una poblacin correspondiente a los usuarios de 7 instituciones de salud de Bucaramanga durante los aos 2002 a 2005. Resultados. La poblacin a estudio fue de 46 pacientes, los cuales el 58.7% fueron de sexo femenino, la edad de presentacin vari entre 22 y 80 aos con una edad media de 51.7816.32. Todos los pacientes presentaban masa parotidea, con un tamao entre 7 y 100 milmetros , y una media de 40.4322.9; la consistencia fue blanda en el 9,1%, cauchosa en el 25%, y firme en el 47.7%. El 4.4% fueron bilaterales; un 55.6% fueron
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Manejo quirrgico de patologa de glndulas salivales

lvaro E. Granados, Jos Enrique Montoya Departamento de Ciruga General, Hospital de San Jos, Fundacin de Ciencias de la Salud, Bogot, D.C. Metodologa. Es un estudio descriptivo, retrospectivo (serie de casos) realizado en el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia. Se incluyeron todos los pacientes con diagnstico de patologa de las glndulas salivales en el hospital, en el periodo de enero 2000 a diciembre 2006. Se encontraron 120 pacientes con dicho diagnstico, los cuales se agruparon en enfermedades inflamatorias, enfermedades obstructivas y neoplasias benignas y malignas. Tambin se agruparon segn la glndula comprometida: partida, submaxilar y glndulas salivales secundarias. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, diagnstico histopatolgico, tamao del tumor y estadio, estudio previo con aspiracin con aguja fina y su correlacin con patologa, y complicaciones. Resultados. Se trat de poblacin joven que, en su mayora, presentaba patologa benigna. Hubo malignidad en 80% de los tumores de glndula partida, en 50% de los de glndula submaxilar y sublingual, y en 75% de los de las glndulas salivales menores.
El procedimiento quirrgico ms frecuente fue la parotidectoma del lbulo superficial. Las principales causas de morbilidad fueron seromas, lesin del nervio facial y, en menor proporcin, infeccin del sitio operatorio y sndrome de Frey. Conclusin. La patologa de las glndulas salivales en el Hospital de San Jos es muy similar a la presentada en otros centros de referencia de ciruga de cabeza y cuello, y el tratamiento quirrgico fue acorde con protocolos internacionales y con las complicaciones esperadas.
1.74 -3.66), compromiso de la base del crneo RP 2.5 (IC 95% 1.74 3.66), invasin a la arteria cartida RP 2.52 (IC 95% 1.74- 3.66), movilidad de la lesin RP 2.4 (IC 95% 1.1 5.23), y compromiso paraaringeo RP 2.73 (IC 95% 1.82 4.08). Conclusiones. Los anteriores factores ayudan al mejor planeamiento quirrgico, ya que su presencia esta asociada a enfermedad maligna, que suele requerir abordajes diferentes a la patologa benigna. Palabras Clave. Cncer, glndula parotida, factores asociados, estudio corte transversal, glndulas salivares (Fuente DeCS).
Factores asociados al cncer de la glndula parotida en Bucaramanga Colombia durante los aos 2001 al 2005
lvaro Antonio Herrera Hernndez, Julio Alexander Daz Prez, Laura Andrea Rodrguez Villamizar, Carlos Andrs Garca Lozano, Sergio Alfonso Surez Estvez. Universidad Industrial, Bucaramanga Justificacin. La patologa neoplsica de glndulas salivales es un reto para el cirujano tratante. En el manejo de las masas de origen parotideo es relevante conocer el tipo de tumor que afecta la glndula, para plantear un adecuado tratamiento. Objetivo. Determinar los factores asociados al diagnstico de patologa tumoral maligna de la glndula parotida en pacientes de Bucaramanga, Colombia durante los aos 2001 a 2005. Materiales y Mtodos. Se realizo un estudio analtico tipo corte transversal, para determinar la asociacin entre diferentes caractersticas clnicas con la presencia de neoplasia tumoral maligna. Resultados. La poblacin a estudio fue de 46 pacientes con tumores de parotida, la edad de presentacin vari entre 22 y 80 aos con una edad media de 51.7816.32. Los factores asociados a la presencia de neoplasia maligna en la anamnesis y examen fsico fueron tamao de la lesin con una media de 34 mm para patologa benigna y 50mm para patologa (p 0.0189), presencia de trismus con RP 1.94 (IC 95% 1.1 9.99), infeccin por VIH RP 2.5 (IC 95% 1.78 3.75), compromiso de la piel RP 2.64 (IC 95% 1.51 4.6), compromiso del odo RP 2.52 (IC 95%
Caractersticas clnicas y sociodemogrficas de los pacientes con paragangliomas del cuerpo carotdeo manejados quirrgicamente por el Servicio de Ciruga del Hospital de San Jos, 1994-2007
lvaro Eduardo Granados, Jos Javier lvarez, Carolina Mara Rodrguez Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogot, D.C. Hiptesis. Los paragangliomas del cuerpo carotdeo forman parte de los tumores derivados del aparato paraganglionar y constituyen una entidad de baja incidencia, por lo que se hace necesario realizar una revisin de las caractersticas clnicas y sociodemogrficas de los pacientes con estos tumores. Se pretende generar informacin que sirva como base para la realizacin de estudios posteriores, en los que se busquen factores de riesgo y eventos asociados, determinar patrones clnicos e identificar caractersticas de comportamiento de la enfermedad. Mtodos. Se trata de un estudio de una serie de casos con paragangliomas del cuerpo carotdeo manejados con reseccin quirrgica, en el periodo comprendido entre 1994 y 2007; fueron 41 pacientes. Resultados. Se analizaron 41 pacientes cuya edad promedio fue de 55 aos. El 87% de los pacientes fueron del sexo femenino y el 59% eran provenientes de Bogot. El 84% de los pacientes refiri no tener antecedentes familiares de paraganglioma del cuerpo carotdeo. El sntoma de consulta ms frecuente fue la presencia de masa (90%). El ms frecuente fue el paraganglioma
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del lado derecho (63%) y el tipo I de la clasificacin de Shamblin. Se identific malignidad en un paciente. Conclusiones. Los paragangliomas del cuerpo carotdeo constituyen una entidad de presentacin poco frecuente. La enfermedad se present con mayor frecuencia en el sexo femenino. El lado de presentacin ms comn del tumor fue el derecho. El tipo de clasificacin intraoperatoria ms frecuente fue el tipo I de Shamblin.
El carcinoma papilar de tiroides fue multicntrico en cerca de 50% de los especmenes revisados por el Servicio de Patologa de la institucin. Se encontraron metstasis ganglionares en los especmenes analizados en ms de 60% de los pacientes. Las complicaciones inherentes al procedimiento quirrgico se presentaron en menos de 2% de los pacientes. Conclusiones. La tiroidectoma total con vaciamiento central permite un mejor control de la enfermedad, comparada con los procedimientos menos agresivos. Existe un bajo riesgo de complicaciones inherentes al procedimiento quirrgico, en la serie estudiada, lo cual justifica un manejo ms agresivo y definitivo en el manejo de nuestros pacientes.
Carcinoma papilar de tiroides, una entidad multicntrica, experiencia de manejo mayor de 10 aos, en el Hospital de San Jos, Bogot, 1994-2007
lvaro Eduardo Granados, Hctor Hugo Rodrguez, Luis Fernando Vlez Departamento de Ciruga General, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos, Bogot, D.C. Hiptesis. El carcinoma papilar de tiroides es la neoplasia endocrina ms frecuente. Parte de sus caractersticas es ser multicntrico y presentar invasin ganglionar regional. An existe controversia acerca de la extensin del procedimiento quirrgico. Por protocolo, en nuestro servicio de ciruga de cuello optamos por la realizacin de tiroidectoma total con vaciamiento central, con experiencia de ms de 10 aos. Queremos analizar los aspectos sociodemogrficos de la poblacin atendida en nuestra institucin y los resultados obtenidos con el manejo agresivo de esta patologa. Mtodos. Se trata de un estudio compuesto por dos series de pacientes con una caracterstica en comn: presentar cncer papilar de tiroides. Se analizaron los datos en dos cohortes, la primera de forma retrospectiva de 1994 a 2003, la segunda de forma prospectiva de 2004 a 2007, para un total de 250 pacientes. En estos grupos se analizaron las caractersticas demogrficas y los resultados obtenidos durante los controles de seguimiento en la institucin. Resultados. Se practicaron 720 tiroidectomas, de las cuales, en la tercera parte de los pacientes se present neoplasia de la tiroides. De 250 con carcinoma papilar de la tiroides, la relacin mujer a hombre fue mayor de 8:2 en la presentacin de la entidad.
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El sndrome de compresin biliar extrnseca benigna (sndrome de Mirizzi), experiencia de cinco aos en el Hospital de San Jos
Guillermo E. Aldana, Carolina M. Rodrguez Servicio de Ciruga General, Hospital de San Jos, Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogot, D.C. Hiptesis. El sndrome de compresin biliar extrnseca (sndrome de Mirizzi) es una entidad quirrgica poco frecuente, que supone un reto quirrgico en su diagnstico y manejo. Mtodos. En un estudio retrospectivo de serie de casos, se revisaron 934 colecistectomas llevadas a cabo en el Hospital de San Jos, desde 2001 hasta 2005. Se evaluaron 36 casos de pacientes con sndrome de Mirizzi: 31 (86%) de tipo I, 1 (2,7%) de tipo II, 3 (8,3%) de tipo III y 1 (2,7%) de tipo IV. Resultados. De 934 colecistectomas practicadas en el Hospital de San Jos entre el 2001 y el 2.005, se diagnostic sndrome de Mirizzi en 36 pacientes: 31 de tipo I, 1 de tipo II, 3 de tipo III y 1 de tipo IV. Con respecto al sexo, se encontraron 27 mujeres y 9 hombres. Para el sndrome de Mirizzi, se realizaron 23 colecistectomas totales, 3 colecistectomas subtotales, 2
esfinteroplastias, 2 hepaticoyeyunostomas y 10 colangiografas intraoperatorias. Muri un paciente con sndrome de Mirizzi tipo III, con fstula biliar y sepsis abdominal, quien requiri hepaticoyeyunostoma en Y de Roux. Conclusiones. El sndrome de Mirizzi es una entidad rara, la cual se debe considerar siempre en el diagnstico de colelitiasis; su identificacin determina un manejo quirrgico ideal y la disminucin de la morbimortalidad. Nuestro trabajo muestra una frecuencia elevada de este cuadro clnico (3,85%), en contraposicin a la literatura mundial. Recomendamos, como Yang-Tan et al., la utilizacin de colecistectoma y reconstruccin con hepaticoyeyunostoma y asa subcutnea en los pacientes con sndrome de Mirizzi tipos II, III y IV.
tivos (50%). De los pacientes que presentaron complicaciones, 68% tenan cargas bacterianas superiores a 105 UFC/mI y, de los pacientes que no presentaron complicaciones, 69% tenan cargas bacterianas superiores a 105 UFC/ml (p=0,513). En el anlisis univariado se encontr asociacin entre el desarrollo de complicaciones y la frecuencia cardiaca, la creatinina srica, el recuento plaquetario y el tiempo de la protrombina. Con anlisis multivariado, se determin la asociacin entre el desarrollo de las complicaciones y el recuento plaquetario y el tiempo de protrombina (OR de 4,4 y 4,6, respectivamente). Conclusiones. No encontramos asociacin entre la carga bacteriana y el desarrollo de complicaciones en pacientes con colangitis aguda. Se determin asociacin entre el desarrollo de complicaciones y el recuento plaquetario y el tiempo de la protrombina.
Asociacin entre recuento bacteriano en bilis y morbilidad posoperatoria en pacientes con colangitis aguda en un hospital de Chile
Hctor Losada, Carlos Manterota, Manuel Vial, Viviana Pineda Equipo de Ciruga Hepatobiliar y Pancretica, Hospital Hernn Henrquez Aravena, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile Introduccin. La colonizacin bacteriana de la bilis es frecuente con la obstruccin de la va biliar. Los objetivos son determinar la asociacin entre el recuento bacteriano de la bilis del paciente con colangitis aguda y el desarrollo de complicaciones posoperatorias, y determinar la asociacin entre variables fisiolgicas y el desarrollo de complicaciones en el mismo grupo. Material y mtodo. Es un estudio de cohorte concurrente de pacientes con colangitis aguda sometidos a tratamiento quirrgico por laparotoma, entre diciembre de 2004 y noviembre de 2006. Se midieron variables biodemogrficas, de laboratorio, de evolucin y complicaciones posoperatorias, y la estancia hospitalaria. Se aplic estadstica descriptiva y posteriormente anlisis univariado y multivariado, con clculo de odds ratio (OR) e intervalos de confianza. Resultados. Se estudiaron 54 pacientes. El germen ms frecuentemente aislado fue Escherichia coli en 32 cul-
Tasa de limpieza endoscpica de los clculos de la va biliar al primer intento, experiencia de un centro terciario
Mario Anselmi, Ana Mara Gemmato, Manuel Alan Unidad Docente Asistencial de Ciruga Endoscpica, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin, Chile. Introduccin. A pesar del progreso tecnolgico de los endoscopios y la existencia de una variedad de instrumental accesorio disponible, en el procedimiento inicial no siempre puede lograrse la limpieza completa del coldoco. Objetivo. Analizar la experiencia de un centro especializado en ciruga endoscpica, en el xito de la limpieza de la va biliar durante el primer intento y las causas de su fracaso. Material y mtodo. Entre el 1 de enero de 2004 y el 30 de diciembre de 2004 se estudiaron prospectivamente 272 pacientes sometidos a una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica por primera vez, durante la cual se confirm el diagnstico de coledocolitiasis. La edad promedio fue de 59,118 aos y 189 (69,5%) eran mujeres. En 41 (15,1%) se pesquis la presencia de un divertculo yuxtapapilar, en 86 (31,6%) los clculos me13
dan mas de 15 mm de dimetro y 93 pacientes (34,2%) presentaron una panlitiasis coledociana. Resultados. En la primera sesin de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica fue posible extraer todos los clculos coledocianos, en 227 pacientes (83,5%). En los 45 restantes (16,5%) las principales causas de fracaso fueron la presencia de clculos grandes que ocupaban todo la luz del coldoco (44,4%), clculos gigantes (17,8%), clculos impactados (15,6%) y discoagulopata (15,6%). Hubo colangitis concomitante en 28,9% de los casos. El fracaso en la extraccin de los clculos se asoci a una mayor edad (57,118,3 Vs. 67,914,1 aos; p<0,0001), a clculos ms grandes (10,76,1 Vs. 19,29,4 mm), a la presencia de panlitiasis (29,6 Vs. 55,6%; p<0,0001) y a procedimientos efectuados de urgencia (26,9 Vs. 42,2%; p<0,05). Conclusiones. En una unidad endoscpica especializada, la tasa de extraccin de clculos durante el primer intento supera el 83%. El fracaso en la extraccin se asocia a mayor edad, clculos grandes y mltiples, y a la urgencia en la realizacin del procedimiento.
malestar general (45%). Las enfermedades y eventos asociados que se encontraron fueron: consumo de alcohol (7), presencia de scaris (2), diabetes mellitus (7), colangitis (1), colecistectoma (1) y derrame pleural (12). Caractersticas de laboratorio general y microbiolgico. Los microorganismos aislados en hemocultivos y muestras de aspirados fueron: Escherichia coli (3), Klebsiella sp. (1) y amebas (3); 24 cultivos fueron negativos. Hallazgos ecogrficos. La localizacin del absceso fue as: en lbulo derecho (68), en lbulo izquierdo (9) y en ambos lbulos (8). Quince tenan un tamao menor de 5 cm; 61, entre 5 y 10 cm, y 8, mayor de 10 cm. Tratamiento. Treinta y cinco pacientes recibieron antibiticos como manejo nico; a 24 pacientes se les practic puncin nica ms antibiticos; a 16, drenaje con catter y antibiticos, y 9 pacientes requirieron puncin ms drenaje por catter por falla de la puncin. De los pacientes con absceso heptico con tamao entre 5 y 10 cm, 23 fueron tratados con antibiticos y 23 fueron tratados con antibiticos ms puncin nica sin drenaje. Tres de estos pacientes se complicaron. Complicaciones. Seis pacientes presentaron absceso roto a la cavidad abdominal, tres a la cavidad torcica, y uno a piel. De estos casos complicados, 8 eran abscesos mayores de 10 cm, y 2 estaban entre 5 y 10 cm. Conclusiones. Este trabajo es un estudio descriptivo comparable a los que aparecen en la literatura. Ventitrs de los pacientes con abscesos entre 5 y 10 cm fueron tratados slo con terapia antibitica y uno de ellos requiri intervencin quirrgica por ruptura a cavidad. Ventitrs pacientes con abscesos hepticos entre 5 y 10 cm y signos de respuesta inflamatoria se manejaron con antibiticos ms puncin nica, y uno de ellos requiri intervencin quirrgica por ruptura a la cavidad abdominal. En aquellos pacientes con abscesos hepticos mayores de 10 cm manejados con drenaje percutneo con catter, se complicaron tres, dos con ruptura a la cavidad abdominal y uno con ruptura a la cavidad torcica. Estos resultados sugieren que los pacientes con abscesos hepticos entre 5 y 10 cm, sin signos de respuesta inflamatoria, pueden ser manejados con tratamiento an-
Absceso heptico, experiencia del Hospital Universitario del Valle, puncin nica o drenaje percutneo?
Evis Xiomara Durango, Adolfo Gonzlez Departamento de Ciruga, Hospital Universitario del Valle, Universidad de Valle, Cali Objetivo. Describir el manejo del absceso heptico en el Hospital Universitario del Valle, entre los aos 2003 y 2006. Metodologa. Anlisis descriptivo, retrospectivo, longitudinal desde el 1 de enero de 2003 al 1 de enero de 2006, de las historias clnicas de pacientes con diagnstico de absceso heptico en el Hospital Universitario del Valle. Resultados. Se identificaron 84 pacientes con absceso heptico. La edad promedio fue de 47 aos con un rango de edad de 14 a 84 aos. Se encontr una relacin hombre a mujer de 3:1 entre todos los casos. Cuarenta y nueve casos provenan de Cali, 28 de municipios del Valle, 3 de Cauca, 3 de Nario y 1 de Choc. Caractersticas clnicas. El sntoma predominante fue la fiebre (85%); otros sntomas fueron: dolor en hipocondrio derecho (82%), hepatomegalia (53%) y
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tibitico como terapia nica. En los abscesos entre 5 y 10 cm de tamao en presencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, el tratamiento antibitico debera estar acompaado de drenaje percutneo, y en aquellos pacientes con abscesos mayores de 10 cm, el tratamiento indicado sera con antibiticos ms drenaje con catter. Sin embargo, el tratamiento de los abscesos hepticos slo podr ser bien definido con base en un ensayo clnico controlado en el que se comparen las tres posibilidades en el grupo de pacientes entre 5 y 10 cm, a saber: tratamiento antibitico, tratamiento antibitico ms puncin percutnea y tratamiento antibitico ms drenaje con catter.
subsegmentectoma) en 5%. En 2 pacientes se realiz una combinacin de quistectoma subtotal y segmentectoma. El 20% de la serie present alguna complicacin en la evolucin posoperatoria y la mortalidad fue de 2%. Conclusiones. Para la ciruga de hidatidosis heptica, la tcnica quirrgica ms utilizada fue la quistectoma subtotal y la tasa de morbilidad y mortalidad es comparable con series chilenas e internacionales.
Experiencia en colangiografa endoscpica retrgrada en el Hospital Regional de Temuco. Serie de casos con seguimiento
Hctor Losada, Jorge Silva, Luis Burgos Equipo de Ciruga Hepatobiliar y Pancretica, Hospital Hernn Henrquez Aravena, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Introduccin. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada es un procedimiento teraputico para diversas patologas del rbol biliopancretico. Nuestra hiptesis es que la morbilidad y mortalidad asociadas a esta tcnica en nuestro centro son comparables con cifras nacionales e internacionales. Nuestro objetivo es describir algunos aspectos tcnicos, la morbilidad y la mortalidad de la colangiopancreatografas endoscpicas retrgradas realizadas en el Hospital Hernn Henrquez Aravena, de enero de 2005 a diciembre de 2006. Material y mtodo. Es un estudio de serie de casos con seguimiento. Se incluyeron sujetos que fueron sometidos a colangiopancreatografa endoscpica retrgrada por cualquier diagnstico, por el equipo de ciruga hepatopancretica y biliar en el Hospital Hernn Henrquez Aravena en el perodo de enero de 2005 a diciembre de 2006. Se midieron variables clnicas, farmacolgicas, tcnicas y de evolucin clnica. Se utiliz la estadstica descriptiva, con clculo de mediadas de tendencia central, dispersin y tendencia extrema. Resultados. La serie estuvo compuesta por 209 pacientes que fueron sometidos a colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, con un promedio de edad de 6016 aos. La distribucin por sexo fue 75% mujeres y 25% hombres.
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Experiencia con el tratamiento quirrgico de la hidatidosis heptica en un hospital del sur de Chile, serie de casos con seguimiento
Hctor Losada, Luis Surgos, Jorge Silva Equipo de Ciruga Hepatobiliar y Pancretica, Hospital Hernn Henrquez Aravena Universidad de La Frontera, Temuco, Chile Introduccin. La hidatidosis heptica es una zoonosis producida por Equinococcus granulosus, que presenta alta prevalencia e incidencia en el sur de Chile. En nuestro concepto, la ciruga es el nico tratamiento efectivo para la hidatidosis heptica. Nuestro objetivo es describir las caractersticas de los pacientes y los resultados del tratamiento quirrgico de la hidatidosis heptica en el Hospital Hernn Henrquez Aravena, de diciembre de 2004 a marzo de 2005. Material y mtodo. Es un estudio de serie de casos con seguimiento. Se incluyeron sujetos mayores de 16 aos con sospecha diagnstica de hidatidosis heptica, basada en el cuadro clnico y los estudios radiolgicos. Se describieron variables clnicas, de laboratorio, evolutivas, propias del parsito y variables quirrgicas. Se utiliz estadstica descriptiva, con clculo de medidas de tendencia central, dispersin y tendencia extrema. Resultados. La serie est compuesta por 122 pacientes, con un promedio de edad de 4417 aos, con una mediana de 44 aos y edades extremas de 17 y 85 aos. La tcnica quirrgica ms usada fue la quistectoma subtotal en 90% de los pacientes, seguida de la reseccin heptica (hepatectoma, segmentectoma y
El 94% de los procedimientos se realizaron en el Servicio de Radiologa y el 6%, en pabelln. El frmaco ms utilizado para la sedacin fue midazolam (93%), seguido por propofol (4%) y anestesia general con intubacin orotraqueal (2%). Se logr canular la va biliar en el 76% de los procedimientos. Se realiz precorte en 16% y papilotoma en 50% de la serie. La morbilidad asociada fue de 3% y no hubo mortalidad asociada al procedimiento. La complicacin ms frecuente fue la hemorragia digestiva en 3 pacientes (1,4%) y la prevalencia de pancreatitis fue de 0,5%. Conclusiones. La morbilidad y mortalidad asociadas a la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada en nuestro centro es comparable con cifras nacionales e internacionales.
a mortalidad independientemente del tipo de lesin encontrada en ciruga. Retrospectivamente, se us la clasificacin de Stapfer et al. y se encontraron 6 pacientes tipo IV, 5 tipo III y 1 tipo II; hubo un caso que no fue posible clasificar segn los hallazgos de la descripcin quirrgica. El procedimiento quirrgico de eleccin fue la exclusin pilrica. La tasa de mortalidad fue de 38,46%. Conclusin. La perforacin duodenal secundaria a la colangiopancreatoduodenografa retrgrada endoscpica es una entidad poco frecuente, asociada a una alta mortalidad, la cual aumenta con la seriedad de la lesin y su manejo tardo. Tradicionalmente, su manejo ha sido quirrgico, aunque existen otras opciones teraputicas prometedoras. Pretendemos aplicar este protocolo en nuestra institucin para poder formular un cambio en el manejo de las perforaciones duodenales.
Perforacin duodenal secundaria a la colangiopancreatoduodenografa retrgrada endoscpica: anlisis de casos manejados en el Hospital de San Jos, febrero de 2001 a febrero de 2007
Guillermo E. Aldana, Andrea del Pilar Betancourt Departamento de Ciruga General, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogot, D.C. Hiptesis. La perforacin duodenal es una de las complicaciones mayores de la colangiopancreatoduodenografa retrgrada endoscpica, la cual se asocia con una alta mortalidad. Tradicionalmente, su manejo ha sido quirrgico, aunque en los ltimos aos se han propuesto otras alternativas de tratamiento con resultados que no pueden ser despreciados. Mtodos. Se realiz un estudio retrospectivo, tipo serie de casos de perforacin duodenal, que fueron manejados en el Servicio de Ciruga General del Hospital de San Jos, en el periodo comprendido entre febrero de 2001 y febrero de 2007. Resultados. En trece pacientes (0,1%) se identific perforacin duodenal secundaria a la colangiopancreatoduodenografa retrgrada endoscpica. La mayora de ellos fueron diagnosticados tardamente (>24 horas); tres de ellos presentaron choque previo al procedimiento quirrgico, que se asocio
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Cultivos de bilis positivos en pacientes con derivacin de la va biliar

Amy del Mar Pieres, Carlos Guzmn, Sergio Ivn Hoyos Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln. Objetivo. Evaluar la incidencia de microorganismos en la va biliar en pacientes sometidos a derivacin de la va biliar en una serie de un hospital de referencia durante un periodo de 3 aos. Mtodo. Estudio prospectivo descriptivo de la incidencia de cultivos positivos de bilis, obtenidos mediante aspiracin intraoperatoria de los pacientes sometidos a derivacin de la va biliar en el Hospital Pablo Tobn Uribe de Medelln, en el periodo comprendido entre febrero de 2004 y enero de 2007. Pacientes. Todos los pacientes que requirieron ciruga de la va biliar para tratar su enfermedad, atendidos en el periodo de tiempo descrito en el hospital por el grupo de ciruga hepatobiliar y de pncreas. Resultados. El 75,86% de los cultivos fueron positivos y de 14% a 24% fueron negativos. De los pacientes con cultivo positivo, 54% tuvo diagnstico clnico de colangitis y recibi tratamiento antibitico,
frente a 45, que no recibi tratamiento antibitico, sino profilaxis antibitica prequirrgica, con evolucin postoperatoria similar. De los pacientes con cultivos negativos, 28,57% tuvo diagnstico clnico de colangitis. Conclusin. La gran mayora de los pacientes con cuadros obstructivos de la va biliar, tiene grmenes en la bilis y no todos presentan cuadro clnico de colangitis aguda cultivos de bilis positivos, an sin presentar sntomas de colangitis.
Absceso heptico, 6 aos de seguimiento, Hospital San Juan de Dios, Cali, 1998-2004
Ral Molina, Jos Luis Castillo, Liliana Tello Departamento de Ciruga, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali Objetivo. Conocer el comportamiento clnico del absceso heptico en Cali en un hospital de segundo nivel de atencin. Materiales y mtodos. Se revisaron las historias clnicas de los pacientes hospitalizados con diagnstico de absceso heptico entre enero de 1998 y diciembre de 2004. Se hizo un anlisis descriptivo de las variables demogrficas y clnicas, con obtencin de las medidas de tendencia central. Resultados. Se evaluaron retrospectivamente las variables que se mencionan en la literatura o en estudios previos; se hall que esta enfermedad predomina en el sexo masculino en proporcin de 2,5 a 1 y el promedio de edad de los pacientes fue de 42 aos. La mayora de los pacientes perteneca al rea urbana, sin que se hubiera podido definir alguna relacin con una raza determinada. El sntoma principal fue el dolor seguido de fiebre, nuseas, ictericia y hepatomegalia; los das que transcurrieron entre el inicio de los sntomas y la consulta fueron, en promedio, 13 y los das de hospitalizacin, 8. La mitad de los pacientes, aproximadamente, presentaba algn antecedente patolgico; la enfermedad biliar y el alcoholismo fueron los principales. Para el diagnstico de esta patologa se requiri la realizacin de una ecografa hepatobiliar en la mayora de los pacientes; se encontr predominio de los abscesos nicos del lado derecho, de dimetro superior a 6 cm. El tratamiento fue endovenoso en todos los casos y el ms comn, la asociacin de metronidazol, 500 mg cada 8 horas, y gentamicina, 240 mg por da, tuvo el promedio de hospitalizacin ms bajo. La cuarta parte de los pacientes requiri drenaje percutneo y las principales causas fueron el tamao del absceso y la falta de mejora del paciente. Cada una de las principales complicaciones, derrame pleural y reagudizacin del cuadro, se present solamente en 3% de los pacientes.
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Experiencia del Hospital Universitario del Valle en 51 resecciones hepticas por tumores hepticos
Jaime Rubiano, Eduardo Caas Hospital Universitario del Valle, Cali Introduccin. Los mejores resultados en el tratamiento de patologa tumoral heptica se obtienen con la reseccin quirrgica, que debe realizarse con los estndares de calidad y costo-efectividad aceptados. Objetivos. Presentar la experiencia de 6 aos en el tratamiento quirrgico de las lesiones tumorales hepticas benignas y malignas en una unidad de referencia, y conocer la morbimortalidad de estos procedimientos. Pacientes y mtodos. Se trata de un estudio descriptivo, en el periodo de enero de 2000 a enero de 2006, de 51 intervenciones hechas en pacientes con diagnstico de lesiones hepticas de origen metastsico, de lesiones primarias de hgado por patologa maligna y benigna, o por compromiso tumoral de rganos vecinos. Resultados. La mitad de los pacientes eran mayores de 50 aos. A 19 se les practic una hepatectoma izquierda y se hizo transfusin en 4. El promedio de estancia hospitalaria fue de 5 das. Un paciente falleci y la morbilidad (20%) se relacion con reseccin de otros rganos, leo prolongado, neumona hospitalaria o infeccin de la herida quirrgica. Conclusiones. La reseccin de las lesiones hepticas es la mejor opcin teraputica en pacientes que cumplen los criterios de reseccin y en la ciruga moderna esta ciruga tiene muy poca morbilidad.
No se presentaron muertes en la poblacin estudiada. Conclusiones. El absceso heptico es una entidad frecuente, de diagnostico clnico, que requiere tratamiento inicial mdico emprico por su bajo nivel de deteccin etiolgica. Slo 25% de los pacientes requiri drenaje percutneo, especialmente aqullos con signos de sepsis, sin tener en cuenta el tamao del absceso. La combinacin de metronidazol y gentamicina fue la ms usada, con notable efecto teraputico y sin ninguna mortalidad.
Las imgenes preoperatorias realizadas fueron: ecografa en 10 pacientes, TAC en 14 pacientes, resonancia magntica en 9 pacientes y colangiopancreatoduodenografa retrgrada endoscpica en 4 pacientes. En 19 pacientes (90,47%) se realiz medicin de marcadores tumorales, los cuales fueron positivos en 68,4% (13 pacientes) y negativos en 15,7%(3 pacientes). Se hizo biopsia preoperatoria en 12 pacientes (51,14%) y se encontraron falsos positivos en 58%, verdaderos positivos en 25% y falsos positivos en 25%. Conclusin. Los marcadores tumorales y la biopsia preoperatoria no efectivos para el diagnstico de malignidad y no deben usarse como nico instrumento para realizar una reseccin quirrgica, ya sea de reseccin o paliativa.
Correlacin bioqumica y de anatoma patolgica en tumores periampulares llevados a Whipple

Lina Velsquez, Sergio Hoyos Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln Hospital Pablo Tobn Uribe; Grupo de Gastrohepatologa, Universidad de Antioquia, Medelln Objetivo. Evaluar la experiencia en la unidad de ciruga hepatobiliar y pancretica del Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, con pacientes con diagnstico tumor periampular, que fueron sometidos a reseccin con intencin curativa, y valorar su evaluacin prequirrgica con marcadores bioqumicos y biopsia. Materiales y mtodos. Se seleccionaron todos los pacientes que fueron llevados a duodenopancreatectoma ceflica por tumores periampulares. Se evaluaron los niveles del antgeno carcinoembrionario y de CA 19-9?, as como la biopsia previa a la reseccin, en los que la tenan; adems, se analizaron las caractersticas demogrficas, manifestaciones clnicas, imgenes, marcadores tumorales y resultado de la biopsia preoperatoria. Todos los casos se correlacionaron con el estudio anatomopatolgico definitivo. Se considera que los marcadores de tumor son positivos con cifras de CA 19-9 mayor de 37 Ul/ml y antgeno carcinoembrionario mayores de 5 ng/ml. Resultados. Se realizaron 21 cirugas de Whipple en 8 hombres y 13 mujeres, con una edad promedio de 60 aos (16 a 76 aos). Clnicamente se manifestaron con dolor en 76,19%, prdida de peso en 71,42%, ictericia en 57,14%, colangitis en 19,04% y vmito en 9,52%.
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Pancreatoduodenectoma ceflica en el manejo de tumores periampulares

Amy del Mar Pieres, Carlos Guzmn, Sergio Ivn Hoyos Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln Hospital Pablo Tobn Uribe, Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln Objetivo. El principal punto de estudio es la evolucin de una serie de pacientes con tumores periampulares a los que se les realiz pancreatoduodenectoma ceflica en el Hospital Pablo Tobn Uribe, en un perodo de tres aos. Mtodo. Estudio descriptivo y prospectivo de la evolucin clnica de los pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma ceflica, en el Hospital Pablo Tobn Uribe por el grupo de de ciruga hepatobiliar y de pncreas, desde octubre de 2003 hasta enero de 2007. Los pacientes fueron includos en la serie despus de conocerse el diagnstico clnico y paraclnico y recomendrseles el tratamiento mediante la ciruga de Whipple en el servicio de consulta externa o de hospitalizacin. Pacientes. Se incluyeron todos los pacientes a los cuales se les realiz pancreatoduodenectoma ceflica. Ningn paciente de esta serie se excluy. Variables. Las variables consideradas fueron: edad, sexo, morbilidad asociada, diagnstico de ingreso, diagnstico patolgico definitivo, tiempo operatorio, sangrado, ne-
cesidad de transfusin de hemoderivados y nmero de unidades requeridas, mortalidad y complicaciones postoperatorias. Resultados. Esta serie rene 19 pacientes en el perodo comprendido entre octubre de 2003 y enero de 2007. La edad promedio fue de 60 aos, con un rango entre 16 y 76 aos; fueron 6 hombres y 13 mujeres.
te falleci da de la ciruga y uno estuvo hospitalizado durante 45 das, de los cuales slo uno en la unidad de cuidado intensivo, y no estuvo en la unidad de cuidados especiales. De los 19 pacientes, 3 fallecieron (15,7%), uno con diagnstico de pancreatitis eosinoflica, otro con cncer de papila y otro con colangiocarcinoma distal. Conclusin. Esta serie corresponde a un grupo de ciruga hepatobiliar y de pncreas de un hospital de referencia de Medelln, que muestra una mortalidad similar a la de las series reportadas en la literatura con un nmero similar de pacientes; est de acuerdo con lo reportado por la literatura mundial en cuanto a complicaciones y calidad de vida de los pacientes.
TABLA 1 Diagnsticos de los pacientes

Diagnstico Cncer de papila Cncer de cabeza de pncreas Cncer de duodeno Insulinoma Masa qustica de cabeza de pncreas Cncer slido y qustico Cncer ampular Pacientes 7 6 2 1 1 1 1
Valor de los signos y sntomas propuestos para el diagnostico de apendicitis aguda en un escenario clnico real.
Adolfo Gonzalez Hadad, Alberto Garca, Andrs Garca, Ral Molina, Mauricio Milln. Departamento de Ciruga de la Universidad del Valle Hiptesis. Todos los signos y sntomas utilizados para evaluar un paciente con apendicitis tienen el mismo valor? Materiales y mtodos. Se trata de un estudio analtico de tipo casos y controles prospectivo realizado durante un ao, 1 de julio de 2003 y 31 de junio de 2004, con participacin de tres instituciones de la ciudad de Santiago de Cali, Colombia: Clnica Comfandi Tequendama, Hospital Mario Correa Rengifo y Hospital San Juan de Dios. La metodologa empleada para este estudio incluye la estandarizacin de las definiciones y las tcnicas del examen fsico en las tres instituciones participantes. Se definieron como casos aquellos pacientes a quienes se les comprob apendicitis por el examen de patologa y como controles aquellos con patologa negativa para apendicitis o el cuadro clnico negativo para apendicitis (pacientes no intervenidos quirrgicamente, en quienes se realiz seguimiento hasta 30 das) Anlisis Individual. Se construyeron tablas de 2 x n para evaluar el grado de asociacin entre cada uno de los signos y sntomas y riesgo de tener apendicitis. Se calculo el OR e IC 95% binomial,
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A todos los pacientes se les practic pancreatoduodenectoma ceflica, con un tiempo quirrgico promedio de 286,84 minutos. El tiempo mnimo fue de 200 minutos en un paciente y el tiempo mximo fue de 390 minutos en otro. El promedio de sangrado intraoperatorio fue de 642,11 ml, el mnimo fue de 200 ml en dos pacientes y el mximo de 3.500 ml en otro, el cual falleci. De los19 pacientes, 8 no requirieron transfusin de hemoderivados, 11 requirieron transfusin; el nmero mximo de unidades requeridas fue de 7 en un paciente con cncer de papila, el cual falleci. El promedio de unidades requeridas por paciente fue de 1,87. El tiempo mnimo de estancia en la unidad de cuidado intensivo fue de 1 da, en 11 pacientes, y el mximo de 7 das, en un paciente, con un promedio de 1,84 das. El tiempo mximo en cuidados especiales fue de 3 das, en 11 pacientes; 8 pacientes no requirieron hospitalizacin en esta unidad, sino que, de la unidad de cuidados intensivos, fueron trasladados directamente al servicio de hospitalizacin general. Slo un pacien-
para determinar cual o cuales signos o sntomas tienen una asociacin estadsticamente significativa con el desarrollo de apendicitis y cual es la fuerza de asociacin. Anlisis con Asociacin de Conjunto. Sobre el conjunto de datos obtenidos se ajusto un modelo de regresin logstica, a travs del cual se busca predecir la probabilidad de que un individuo presente apendicitis, dados un conjunto de sntomas observados en el momento de la consulta. El modelo de prediccin escogido es el siguiente:
Al examen fsico se encontr una frecuencia cardiaca de 120 o ms latidos por minuto en 98 casos (20.5%) y una temperatura de 37.5o C en 131 ocasiones (27.3%). Se identific que la FID era el rea de mximo dolor a la palpacin abdominal en 440 pacientes (91.1%), defensa localizada en 286 (59.7%), dolor a la percusin sobre la FID en 280 (58.8), signo de Blumberg en 304 (63.5%), signo de Rovsing en 179 (37.4), signo del Psoas en 87 (18.2%) y signo del Obturador en 64 (13.4%). La percusin de la plantar del pie derecho de realiz en 433 casos y fue dolorosa en 82 (17.2%). Se destacaron por su asociacin con apendicitis, estadsticamente significativa, los sntomas: Migracin del dolor OR 4,35 y Anorexia OR 3,9 y los signos de: Blumberg OR 7,95, Defensa involuntaria en FID OR 5,21, Dolor a la palpacin en FID OR 4,48, Dolor a la percusin en FID OR 4,09 y Rovsing OR 3,9 Se destacaron por una asociacin con apendicitis estadsticamente significativa: Sntomas; Migracin del dolor OR 4,35 y Anorexia OR 3,9 y los Signos: Blumberg OR 7,95, Defensa involuntaria en FID OR 5,21, Dolor a la palpacin en FID OR 4,48, Dolor a la percusin en FID OR 4,09 y Rovsing OR 3,9 2. Asociacin de Conjunto. Para analizar la asociacin del conjunto de sntomas y signos se utilizo un test de regresin logstica. Se seleccionaron como variables para el presente modelo aquellas que presentaron el mejor poder diagnostico en el anlisis individual, tales como: Dolor Fosa Iliaca Derecha, Defensa en FID, Blumberg, Rovsing y Migracin del dolor En total fueron incluidos 475 registros de los cuales 302 presentaron diagnostico de apendicitis por prueba patolgica y 173 no. Finalmente los resultados obtenidos luego de ajustar el modelo y eliminar los coeficientes no significativos se encontro que para el presente estudio la ausencia de estos nos da una probabilidad de 8,9% y la presencia de los cinco, una probabilidad de 92,3% de tener una apendicitis. Conclusin. No existe un sntoma o signo que de manera individual tenga la fuerza suficiente para predecir si un paciente tiene apendicitis, de todos los signos y sntomas descritos para hacer l diagnostico de apendicitis hay unos con mas poder diagnostico para el clnico. Por otro lado la probabilidad de hacer el
Pr( Apendicitis ) =
Resultados
1. Anlisis Individual. Fueron incluidos 479 pacientes; 211 hombres (44.1%) y 268 mujeres (55.9%). La edad fluctu entre 13 y 78 aos, con un promedio de 24.5 +/12.0. 305 pacientes, (64%), tuvieron apendicitis aguda confirmada histolgicamente. En los 174 casos restantes el diagnstico de apendicitis fue descartado en 50 por el examen histolgico del apndice cecal extirpado quirrgicamente y en 124 por el seguimiento hasta 30 das de los sujetos dados de alta, sin ser intervenidos quirrgicamente. La proporcin de pacientes en quienes se confirm el diagnstico de apendicitis aguda fluctu entre 60% y 71%, en las diferentes instituciones participantes. El intervalo entre el inicio de los sntomas y la valoracin mdica vari entre 3 y 720 horas, con un promedio de 29.8, +/-53.8. El sntoma inicial fue dolor abdominal en 456 pacientes (95.2%), seguido por fiebre en 12 (2.5%) y vmito en 6 (1.3%). El rea de mayor dolor fue localizada en la fosa iliaca derecha en 421 casos (87.9%) y se report migracin del epigastrio o el mesogastrio a la fosa iliaca derecha en 280 pacientes (58.5%). En 103 ocasiones, (21.5%), se registr al menos un episodio de dolor semejante en el pasado. 338 pacientes (70.5%), refirieron anorexia y 224 (46.8%) vmito.
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diagnostico de apendicitis aumenta si sumamos signos y sntomas de mayor poder.
3. Paciente sin informe de leucograma en la historia clnica. 4. Incapacidad de proporcionar la informacin clnica.
Ayuda el recuento de leucocitos y neutrfilos a definir si su paciente tiene apendicitis?

Adolfo Gonzlez, Alberto Garca, Ral Molina, Mauricio Milln, Andrs Garca Departamento de Ciruga, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle, Santiago de Cali Hiptesis. Es el recuento de leucocitos y de neutfilos un examen de rutina para el diagnstico de apendicitis con gran poder para predecir que el paciente tiene la enfermedad o que no la tiene? Materiales y mtodos. Este es un estudio descriptivo prospectivo con participacin de tres instituciones de Santiago de Cali, Colombia: Clnica Comfandi Tequendama, Hospital Mario Correa Rengifo y Hospital San Juan de Dios. La metodologa empleada para este estudio incluye la estandarizacin de las definiciones. Se defini como leucograma positivo el recuento de leucocitos mayor de 11.999 o de neutrfilos mayor de 7.999. Criterios de inclusin: 1. Pacientes valorados por mdico general con cuadro de dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda, independientemente de la conducta asumida, quirrgica o no. 2. Edad de 13 aos o ms. 3. Capacidad de proporcionar la informacin clnica. 4. Reporte de leucograma en la historia clnica. 5. Confirmacin de la presencia o ausencia de apendicitis aguda, a partir del hallazgo histolgico (pacientes sometidos a apendicetoma), el hallazgo quirrgico (pacientes operados, a quienes no se les practic apendicetoma) o el cuadro clnico (pacientes no intervenidos quirrgicamente, en quienes se realiz seguimiento hasta 30 das). Criterios de exclusin: 1. Pacientes valorados o tratados por ciruga peditrica. 2. Edad menor de 13 aos
5. Imposibilidad de confirmar la presencia o ausencia de apendicitis aguda. Las variables demogrficas, la presencia de sntomas y la relacin temporal entre el inicio de los sntomas y la valoracin mdica, los hallazgos clnicos, de acuerdo con unas definiciones preestablecidas, se registraron en el momento de terminar la valoracin clnica en un formulario precodificado, localizado en el departamento de urgencias. Los hallazgos quirrgicos (localizacin del apndice cecal, impresin macroscpica de apendicitis, otros hallazgos anatmicos) se registraron al concluir el procedimiento quirrgico en un formulario localizado en las salas de operaciones. El reporte histopatolgico se adjunt a los formularios anteriores. Los pacientes no intervenidos quirrgicamente se entrevistaron telefnicamente 30 das despus de la valoracin en urgencias, con el fin de comprobar que no hubieran desarrollado un cuadro abdominal quirrgico. Para evaluar la capacidad pronstica del leucograma como herramienta para el diagnstico de apendicitis, se utiliz la tabla de cuatro cuadrantes y se midieron sensibilidad, especificidad, valor pronstico positivo, valor pronstico negativo y likelihood ratio, positivo y negativo Resultados. Se practic leucograma en 385 pacientes. Se encontr un recuento mayor de 11.999 en 263 (68,3%) y, un recuento de neutrfilos de 8.000 o ms, en 269 (69,9%) (tabla 3).
TABLA 3 Sntomas y hallazgos fsicos en pacientes con apendicitis aguda y sin ella
Hallazgo Con apendicitis n (%) 192 (63,0) 192 (63,0) Sin apendicitis n (%) 71 (40,8) 77 (44,3) Total n (%) 263 (54,9) 269 (56,2)
Leucocitos >11.999 Neutrfilos >7.999
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TABLA 4 Caractersticas operativas del leucograma

Hallazgo Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-) 21 20 79 79 1,0 1,0 1,0 1,0
En estmago se obtuvo una mejor correlacin, de 87,1% (p<0,001), y con 14,8% de falsos positivos y 14,8% de falsos positivos. Discusin. En nuestro medio, donde las displasias de alto grado y los carcinomas intramucosos continan siendo tratados quirrgicamente, es importante determinar que las biopsias no tienen un 100% de correlacin con el estudio anatomopatolgico final; hay mayor proporcin de falsos positivos, que pueden conducir a practicar esofaguectomas o gastrectomas por lesiones de menor grado, que conllevan morbimortalidad quirrgica secundaria. Conclusiones. Se demuestra que las biopsias esofgicas en lesiones mucosas premalignas y malignas slo tienen una moderada correlacin con el estudio anatomopatolgico final, la cual mejora en el estmago. La mucosectoma demuestra ser una herramienta diagnstica de mayor peso para la toma de decisiones quirrgicas ante estas lesiones.
Leucocitos >11.999 Neutrfilos >7.999
LR+ 1,0 y LR- 1,0. likelihood ratio, positivo y negativo
Conclusin. El recuento de leucocitos y de neutrfilos en el presente estudio no tuvo ningn valor para el diagnstico de apendicitis expresado en: baja sensibilidad, especificidad y ningn poder pronstico LR+ 1,0 y LR1,0. Por lo tanto, nosotros no recomendamos la solicitud rutinaria de recuento leucocitario en pacientes con sospecha de apendicitis.
Utilidad de la mucosectoma endoscpica como mtodo diagnstico definitivo en displasias y carcinomas esofagogstricos
Mario Rey Ferro Instituto Nacional de Cancerologa y Clnica Palermo, Bogota, D.C. Objetivo. Comparar las biopsias iniciales en lesiones tumorales mucosas con el resultado final de la patologa en mucosectomas. Materiales y mtodos. Se analizan 69 lesiones mucosas mediante endoscopia en 66 pacientes de 52,3 aos de promedio, 15 en esfago y 54 gstricas. Las biopsias y las mucosectomas se clasificaron por los hallazgos histopatolgicos y se compararon con un ndice de Spermann. Las lesiones esofgicas eran tipos lIa y Ilb entre 5 y 20 mm, la mitad asociadas a esfago de Barrett; en estmago, 76,4% estaban localizadas en el antro. Resultados. Se confirmaron 12 lesiones benignas, 26 displasia de bajo grado, 17 displasia de alto grado y 14 carcinomas en los que las biopsias slo tuvieron una correlacin del 65,2% (p<0,001), con 18,4% de falsos positivos y 15,9% falsos negativos, y con un ndice de Spermann de 72,4. La biopsia en las lesiones esofgicas demostr una moderada correlacin de 69,6% (p<0,01) con 33,3% de falsos positivos.
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Experiencia en gastrectoma por cncer gstrico en el Hospital Universitario Departamental de Nario, 2002-2007
Germn Rasero, Fernando Casabn, Hctor Lpez, Csar Burbano, Emilio Moreno, Ricardo Zarama, Andrs Quelal, Susana Hernndez, Valentn Vega Hospital Universitario Departamental de Nario, Parque Bolvar, San Juan de Pasto, Nario Objetivo. Reportar la experiencia del Hospital Universitario Departamental de Nario en el tratamiento quirrgico del cncer gstrico y analizar la supervivencia de los pacientes tratados con base en el estadio clnico TNM y el uso de tratamiento neoyuvante y adyuvante. Materiales y mtodos. Se analizaron retrospectivamente todas las historias clnicas de pacientes sometidos a gastrectoma con diagnstico preoperatorio de adenocarcinoma gstrico, entre los aos 2002 y 2007. Resultados. Se describen 102 pacientes sometidos a gastrectoma con diagnstico preoperatorio de adenocarcinoma gstrico, medios diagnsticos, tipo de procedimiento, ganglios resecados, coeficiente ganglionar, tratamiento neoadyuvante y adyuvante, supervivencia global y por estada, morbilidad y mortalidad operatoria.
Conclusin. El presente estudio muestra 105 resultados del tratamiento del cncer gstrico en una zona de alta incidencia y el tratamiento neoadyuvante en estadios III b y IV, que probablemente facilite la reseccin del tumor y aumente la supervivencia.
tos, denominado Programa para la promocin en salud y prevencin del cncer gstrico en Norte de Santander. Elementos tcnicos. Desde el punto de vista de organizacin, ste es un programa de la gobernacin del departamento, coordinado desde el Instituto Departamental de Salud, con el apoyo de la Asociacin Nortesantandereana de Ciruga y articulado con el Programa de Prevencin de la Morbimortalidad por Enfermedades Crnicas, en lo referente a prevencin primaria, y que tiene como objetivo disminuir la morbimortalidad por cncer gstrico en Norte de Santander. El programa se ha diseado para enfrentar el cncer gstrico como un grave problema de salud pblica y, como tal, para replantear la perspectiva actual de manejo hacia un trabajo comprometido en la aplicacin de las diversas estrategias en la promocin de la salud, como nica opcin para avanzar en la reduccin de las brechas existentes en las condiciones de salud referentes a esta enfermedad, cambiando el modelo actual de atencin a la salud del individuo por un modelo de atencin a la poblacin. Se hace nfasis en la prevencin primaria mediante programas educativos a la comunidad, incluso desde la infancia, apoyando otros programas existentes como la Escuela saludable y las Guas alimentarias que, mediante estrategias de informacin y comunicacin, inducen al consumo de una dieta saludable, rica en frutas y verduras frescas, como una herramienta importante en la prevencin del cncer gstrico. Tambin se enfatiza en el control de los diferentes factores de riesgo susceptible de ello, mediante acciones de proteccin especfica recomendando la erradicacin de Helicobacter pylori en pacientes con diagnstico de lesiones premalignas y en familiares de primer grado con cncer gstrico. En lo referente a la deteccin temprana (prevencin secundaria), se promueve la captacin desde el primer nivel de atencin de pacientes sintomticos para estudio endoscpico diagnstico, para lo cual se ha creado la Unidad de Promocin y Prevencin de Cncer Gastrointestinal que, mediante una estrategia de reorientacin de servicios de salud, busca mejorar la disponibilidad, la calidad y la oportunidad de la atencin en mtodos diagnsticos, aumentado la cobertura de la endoscopia digestiva a la poblacin vulnerable de escasos recursos econmicos. Desde el 1 de enero del pre23
Estrategia de intervencin frente al cncer gstrico en Norte de Santander

Manuel Moros, Simn Peraza, Ciro Jurado, Patricia Martn, Germn Wilches, Hernando Mora Universidad de Pamplona, Centro de Rehabilitacin del Norte de Santander. Asociacin Nortesantandereana de Ciruga, pamplona Introduccin. A pesar de que se ha observado una disminucin de su incidencia a nivel mundial, el cncer gstrico es el segundo ms frecuente, con 780.000 casos nuevos (9,9%) del total y 628.000 muertes (12,1%) de las muertes por cncer. En Colombia representa la primera causa de mortalidad por cncer y ocasiona alrededor de 6.000 muertes anuales, que conllevan 54.700 aos perdidos de vida saludables. En Norte de Santander los registros disponibles slo permiten conocer las tasas de mortalidad, las cuales estn alrededor de 16 casos por 100.000 habitantes; adems, afecta cada vez con mayor frecuencia poblacin joven y econmicamente activa. Estas cifras ponen de manifiesto que los cambios en los perfiles sociodemogrficos y epidemiolgicos han convertido el cncer en un problema de salud pblica, y que al cncer gstrico le corresponde el penoso primer lugar en el pas. Es necesario, entonces, asumir el reto de enfrentar esta patologa impulsando estrategias de prevencin en el marco del sistema de seguridad social, responsabilidad que como asociacin cientfica debemos compartir, buscando una coordinacin entre los sectores para aplicar estrategias que busquen la implementacin de polticas nacionales dirigidas a su prevencin en Colombia. Este trabajo presenta la estrategia de intervencin frente al cncer gstrico que ha sido planteada en Norte de Santander y los avances realizados en su implementacin hasta el momento. stos incluyen la creacin de un programa de deteccin del cncer gstrico incipiente y plantean una estrategia de intervencin que comprende un conjunto de actividades, intervenciones y procedimien-
sente ao, esta unidad atiende la poblacin de Ccuta y de los municipios del departamento con mayores tasas de mortalidad por esta enfermedad. De otra parte, para garantizar la calidad y oportunidad del programa, se han desarrollado actividades de capacitacin y actualizacin del equipo de salud en todos los niveles de atencin, que incluyen los contenidos respecto a las normas tcnicas y administrativas; adems, durante la fase de despegue del programa, se han desarrollado simposios, seminarios y talleres en tcnicas en endoscopia e histopatologa para el equipo especializado. Conclusin. El cncer gstrico es un problema de salud pblica en el pas que amerita una reflexin en la perspectiva actual de manejo hacia la implementacin de estrategias que permitan un modelo de atencin a la poblacin en prevencin primaria, deteccin temprana, tratamiento oportuno y rehabilitacin, aspectos que no solamente estn plenamente justificados, sino que tienen un respaldo normativo que permitira a los diferentes entes territoriales implementar programas de prevencin de cncer gstrico si su perfil epidemiolgico lo requiere, como ocurre en varios departamentos de la geografa nacional.
En este estudio observacional, retrospectivo, se plante como objetivo principal, mediante la realizacin de endoscopia y toma de biopsia, conocer las principales alteraciones anatomopatolgicas gstricas en pacientes adultos y establecer si las mismas se encuentran relacionadas con la infeccin por H. pylori en una regin colombiana particular. Materiales y mtodos. En total se evaluaron histolgicamente 430 especmenes de biopsia gstrica (antro: 321, cuerpo: 52, unin esfago/gstrica/cardias: 54 y fundus: 3) correspondientes a 411 pacientes; 64,7% mujeres, con edad media de 57,1 aos (15 a 88 aos). Los datos fueron analizados mediante el programa Epi loto versin 3.3. Resultados. La gastritis crnica con erosin result ser el hallazgo ms frecuente en los segmentos gstricos evaluados (44,85% en el antro, 48,7% en el cuerpo y 53,7% en la unin esofagogstrica y el cardias). Adems, cabe resaltar que en el antro fue observada gastritis crnica atrfica (30,8%), metaplasia intestinal (32,1%) y displasia (epitelio atpico ID y IV, 6,8%), respectivamente. La infeccin por H. pylori estuvo presente en todas las regiones gstricas: antro, 76,3%, cuerpo, 55,8%, unin esofagogstrica/cardias, 24,1%, y fundus, 11,1% del total de las biopsias obtenidas en cada segmento. La distribucin de la infeccin por H. pylori no fue estadsticamente diferente en los diferentes grupos de edad; al contrario, result ser significativamente ms frecuente en pacientes del sexo femenino (p=0,0021). En general, las alteraciones histolgicas, como gastritis crnica, atrofia, metaplasia intestinal y ulceracin de la mucosa, fueron ms frecuentes en mayores de 45 aos. Esta diferencia, sin embargo, alcanz significancia estadstica slo en la regin antral. Por otra parte, la presencia de H. pylori se asoci significativamente slo con los cambios de la mucosa del antro (p<0,005) y del cuerpo (p=0,04). Fueron diagnosticados, en total, 18 (3,4%) carcinomas gstricos (intestinales-difusos), 50% localizados en el antro; llamativamente, lcera duodenal 38,9% de dichos carcinomas se localizaron en el cardias y la unin esofagogstrica. Conclusin. Este estudio sobre los hallazgos anatomopatolgicos gstricos revela que una alta proporcin de pacientes resultan ser portadores de lesiones o condiciones premalignas, sobre todo en el antro, siem-
Cambios histopatolgicos gstricos y asociacin con infeccin por Helicobacter pylori en la poblacin colombiana de Norte de Santander
Simn Peraza, Manuel Moros, Patricia Martn, Rita Mrquez, Marieta Santos, Hernando Mora, Germn Wilches, Ciro Alfonso Jurado Universidad de Pamplona, Pamplona, Colombia. Centro de Control de Cncer Gastrointestinal Dr. Luis Anderson, Venezuela Universidad de Pamplona, Pamplona, Colombia; Unidad de Promocin y Prevencin del Cncer Gastrointestinal, Ccuta. Casa di Cura Villa Saura, Terracina, LT, Italia Centro de Rehabilitacin de Norte de Santander, Pamplona Desde el redescubrimiento del Helicobacter pylori como agente causal de gastritis y lcera pptica por parte de J. R. Warren y B. J. Marshall en 1993, numerosas investigaciones han confirmado los efectos lesivos de H. pylori sobre la mucosa gstrica.
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pre asociadas a infeccin por H. pylori. La alta proporcin de pacientes con cnceres de la unin esofagogstrica y cardias sugiere que, probablemente, ser necesario reconsiderar los diferentes factores de riesgo para este tipo de neoplasia gstrica.
tcnica es muy baja pero con un gran retraso tecnolgico si se le compara con lo que sucede da a da a nivel mundial. Sin embargo, se les abona el hecho de implementar tal prctica a nivel nacional, como una forma de no mantenernos al margen de la innovacin tecnolgica a pesar de ser considerados pases del tercer mundo, a fin de poner la tecnologa al servicio de la comunidad. Asimismo, se ha tenido como justificacin para no implementar dichos procedimientos el hecho de ser considerados de alto costo e imposibles de asumir por la limitacin econmica existente en nuestros pases y, principalmente, la posicin de los gobiernos, al no dejar que sean las condiciones de negociacin entre los aseguradores y los prestadores las que definan los procedimientos y tcnicas realizables, teniendo en cuenta fundamentalmente el concepto de tarifa. En nuestro medio se carece de un programa formal de adiestramiento laparoscpico especfico, lo cual causa dificultades tcnicas y estratgicas para la realizacin de determinadas cirugas de mayor complejidad y, principalmente, de colon y recto. No es suficiente ser un buen especialista en colon y recto para realizar la ciruga laparoscpica con xito; de la misma manera, no es suficiente ser entrenado en laparoscopia sin la adecuada formacin como cirujano colorrectal. Debe establecerse un nuevo concepto para el presente, para que los resultados sean coherentes en todos los sectores. Se debe enfrentar la ciruga laparoscpica como una alternativa teraputica, que puede ser utilizada o no serlo, pero que, al hacerlo de forma correcta, podr cambiar algunos conceptos ideolgicos. En el Hospital Militar Central, a partir del ao 2005, se han venido realizando procedimientos quirrgicos laparoscpicos, tanto para patologa benigna como para la maligna, sin apartarnos de los estndares de calidad mundial. Todo esto ha estado enmarcado en el desarrollo de estos procedimientos de la mano de un tutor o mentor, siguiendo los lineamientos de una curva de aprendizaje, sin sacrificar los resultados, lo cual es el fin ltimo, basados en el hecho de ser especialistas con experiencia, con programa de formacin acadmica en ciruga colorrectal y contar con recursos, tanto de materia prima como de infraestructura; tambin, puestos a disposicin de la poblacin general que busca y requiere de nuestros servicios, poblacin adulta mayor
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Experiencia en ciruga laparoscpica colorrectal en el Hospital Militar Central de Bogot, 2005-2007

Carlos E. Martnez, Nairo J. Senejoa, Heinz Ibez, Lina Mateus, Jos Hormaza, Javier Carrera, Juan Carlos Reyes Hospital Militar Central, Bogot, D.C. A nivel mundial son muchas las publicaciones que existen al respecto de la aproximacin laparoscpica de la patologa colorrectal, incluso con estudios serios multicntricos, aleatorios, con adecuado tamao de muestra y que son llevados a cabo en instituciones y por cirujanos con suficiente experiencia como para ser tenidos en cuenta a la hora de dar credibilidad a dichas intervenciones y, de esta forma, llegar a ser aplicados en nuestro medio. El impacto tecnolgico, especialmente en el campo de la electrnica, el desarrollo de instrumental cada vez ms sofisticado y el ingenio y la destreza del cirujano son los principales factores que han permitido la multiplicacin del nmero de procedimientos posible por tcnicas de invasin mnima. La oncologa quirrgica tambin se ha beneficiado de esta constante evolucin. Sin embargo, el fundamento de una buena prctica clnica no debe ser tan slo la factibilidad de realizar un procedimiento especfico utilizando una nueva tcnica, sino tambin, la conveniencia del acto, la posibilidad que otros tienen de reproducirlo y los costos del mismo. Se han llevado a cabo reportes aislados de series de casos de tales intervenciones, de tamao de muestra pequeos, en instituciones reconocidas a nivel latinoamericano y en nuestro pas, y que han contado con la participacin de cirujanos generales y especializados en tcnica videoasistida, con formacin en Europa y Estados Unidos en centros de entrenamiento como programa formal o de forma asistencial. stos han permitido dar los primeros pasos en este campo, novedoso en nuestro medio, teniendo en cuenta los datos recolectados que indican que la accesibilidad a la
de todo el territorio nacional y de diferentes niveles socioculturales. Hiptesis. Con este proyecto se pretende analizar y describir los resultados obtenidos en nuestra experiencia con la poblacin de pacientes del Hospital Militar Central de Bogot, que se presentaron con patologa colorrectal, tanto benigna como maligna, en el periodo comprendido de 2005 a 2007. Esta poblacin fue susceptible de intervencin laparoscpica. Se identificaron: las variables demogrficas de edad, sexo y morbilidad asociada; las indicaciones que motivaron la intervencin (patologa benigna o maligna); el tipo de intervencin realizada; la tasa de conversin; la morbimortalidad; el tiempo quirrgico promedio; la estancia hospitalaria, y el tiempo hasta el inicio de la va oral. Materiales y mtodos. Se trata de un estudio descriptivo, de series de casos de la poblacin intervenida por va laparoscpica por patologa colorrectal, tanto benigna como maligna, en el Servicio de Coloproctologa del Hospital Militar Central, en el periodo 2005-2007, los procedimientos fueron realizados por los diferentes especialistas del servicio y, en algunas ocasiones, con el concurso de un tutor o mentor. Resultados. Se analizaron las diferentes variables demogrficas, edad, sexo, morbilidad asociada, as como la patologa que motiv la intervencin, el tipo de ciruga realizada, el tiempo quirrgico, la tasa de conversin, la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y el tiempo hasta el inicio de la va oral. En total se realizaron 48 procedimientos quirrgicos por va laparoscpica, en 27 mujeres y 21 hombres, con edad promedio 59,8 aos (18 a 90 aos). La patologa benigna correspondi a 16 casos, distribuidos as: 6 por vlvulo del sigmoide, 5 por patologa diverticular (falta de respuesta al manejo mdico, 2, diverticulitis a repeticin, 2, y sangrado, 1), 4 por prolapso rectal y 1 por patologa apendicular (plastrn apendicular). Los 32 casos de patologa maligna se distribuyeron as: 1 caso de tumor qustico apendicular (mucocele), 2 en colon transverso, 2 en colon descendente (ngulo esplnico), 4 en colon sigmoide, 10 en recto y 13 en ciego y colon ascendente. De las 10 lesiones malignas en recto, en 6 se instaur terapia con neoayuvantes (tercio medio e inferior). La patologa asociada se present en nmero de una hasta cinco y correspondi a: diabetes mellitus, 8 pa26
cientes; hipertensin arterial sistmica, 18; cardiopata hipertensiva, 1; dislipidemia, 2; EPOC, 8 (2 con dependencia al O2, 1 con fibrosis pulmonar, 1 con esclerodermia pulmonar y 1 con hipertensin pulmonar); enfermedad cerebrovascular, 2; insuficiencia cardiaca congestiva, 2; bloqueo auriculoventricular y marcapasos, 1; arritmia supraventricular, 1; enfermedad de Parkinson, 1; demencia multifactorial, 1; insuficiencia renal crnica y hemodilisis, 2; tumor pulmonar, 1; cncer de mama, 1; leucemia linfoctica, 1, y cirrosis heptica, 1. El paciente ms comprometido fue una mujer de 76 aos que cursaba con adenocarcinoma del ngulo heptico, a quien se le realiz colectoma radical derecha, y presentaba como morbilidad asociada cncer de mama, leucemia linfoctica, insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial y EPOC. Los procedimientos practicados fueron los siguientes: una biopsia de epipln y peritoneo(2,1%), una apendicectoma (2,1%), una reseccin abdominoperineal (2,1%), 2 colectomas subtotales (4,16%), 2 resecciones anteriores bajas de recto (4,16%), 3 resecciones anteriores ultrabajas (6,25%), 4 colectomas izquierdas (8,3%), cuatro proctopexias (8,3%), 6 sigmoidectomas (12,5%), 10 resecciones anteriores altas de rectosigmoide (20,8%) y 14 colectomas derechas (29,1%). El tiempo quirrgico promedio fue de 180,52 minutos (50 a 360 minutos). Las prdidas sanguneas promedio fueron de 173,54 ml (0 a 1.000 ml). La estancia hospitalaria promedio fue de 5,4 das (0 a 10 das). El tiempo promedio para el inicio de la va oral fue de 2,0 das (0 a 7 das). La tasa de conversin en la serie se situ en el orden de 18,75%. Con respecto a morbimortalidad que se present, se encontr lo siguiente: Intraoperatoria: una lesin diafragma izquierda manejada con toracostoma a drenaje cerrado; una lesin de asa delgada y una extravasacin de tinta china en un paciente con marcacin prequirrgica. Posoperatoria: un tromboembolismo pulmonar; una trombosis venosa profunda; dos pacientes con intubacin prolongada, uno de ellos con estenosis
traqueal y neumona asociada a respirador; una ISO profunda; una lesin uretral por sonda vesical; una coleccin residual subfrnica izquierda manejada percutneamente y despus por ciruga general por laparotoma; una dehiscencia de herida perineal, y una fuga anastomtica manejada con colostoma en doble boca. Se describen dos muertes no relacionadas con el acto quirrgico: un paciente masculino de 76 aos, sometido a sigmoidectoma por vlvulo, quien presentaba como morbilidad asociada enfermedad de Parkinson y demencia multifactorial, y quien present una lesin uretraI por sonda; se le dio salida con una adecuada tolerancia a la va oral y falleci dos das despus. En el otro paciente se practic rectopexia, la cual fue convertida, y falleci tardamente meses despus por isquemia mesentrica. Conclusiones. Se describen los resultados de la experiencia inicial en el manejo de patologa colorrectal, tanto benigna como maligna, intervenida por va laparoscpica en el Hospital Militar Central, en el periodo de 2005 a 2007, mostrando las bondades de este tipo de abordaje, principalmente, en el campo de la oncologa colorrectal. Se hizo en una poblacin que se aproxima en promedio a los 60 aos de edad y que cursa con morbilidad asociada significativa. Los beneficios se vieron plasmados en la recuperacin pronta, inicio temprano de la va oral y estancias hospitalarias cortas. No se nota un significativo acortamiento de los tiempos quirrgicos, pero, por tratarse de un servicio en curva de aprendizaje con tutor, se acerca a los tiempos quirrgicos promedios descritos en la literatura, en este caso en particular, 180 minutos; ste se considera un tiempo quirrgico aceptable. Asimismo, se presenta una tasa de conversin de 18,75%, relativamente alta, pero justificable si se tienen en cuenta las causas que la motivaron y el hecho de ser una tcnica innovadora en el servicio y en nuestro medio, pero, sin sacrificar los resultados, como se observa en la morbimortalidad descrita. Con base en estos resultados, se torna en una tcnica quirrgica atractiva para el manejo de la patologa colorrectal en nuestro medio, cuyos mejores resultados se vern reflejados en la medida en que se cuente con recursos, tanto de infraestructura como de personal entrenado en este tipo de abordajes, que nos sirvan de mentores para lograr el fortalecimiento y la capacita-
cin del grupo de profesionales del Servicio de Coloproctologa del Hospital Militar Central, para poder alcanzar la excelencia en este campo.
Minimizar los riesgos en ciruga colorrectal

Jorge Mario Castro Hospital Federico Lleras Acosta, Centro de Especialistas, Ibagu Hiptesis. El aumento de la seguridad en los procedimientos quirrgicos debe ser un objetivo fundamental del cirujano. Si se conocen los tipos de errores que se pueden presentar en ciruga, se pueden tomar las precauciones necesarias para evitarlos. Se han descrito mecanismos para disminuir riesgos en diferentes procesos, aplicables a las diferentes ramas de la ciencia. Como ejemplo principal, tenemos la aviacin, en la cual, antes de iniciar un vuelo, siempre se deben cumplir unos pasos establecidos y se hace una lista de chequeo para disminuir la probabilidad de errores. Hasta cierto punto, una ciruga se puede asumir como un vuelo en el cual navegaremos en el paciente, realizando una intervencin especfica durante la cual volaremos manualmente y, en ocasiones, por instrumentos. La medicina, y en particular la ciruga, ha dejado la responsabilidad de evitar errores en la formacin exhaustiva de sus profesionales y, gracias a la rigurosidad de los programas de especializacin, se disminuye la posibilidad de malas conductas. Sin embargo, la posibilidad de un error humano siempre est presente; una falla de juicio, una conducta inadecuada o una mala tcnica pueden ocurrir por accin u omisin del cirujano. Considerando lo anterior, se han diseado algunos procesos que pretenden evitar los eventos adversos. Para la ciruga colorrectal los podemos ubicar en los procesos de chequeo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. En el preoperatorio se inician con un adecuado consentimiento informado, el conocimiento por parte del paciente y la respectiva explicacin del cirujano de las diferentes opciones quirrgicas, los riesgos y beneficios del procedimiento, as como la enseanza del postoperatorio normal, dan al paciente y al cirujano un primer mapa de trabajo.
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Tambin se debe tener un chequeo preoperatorio del material mdico-quirrgico e instrumental apropiado para cada ciruga. En este caso, segn el tipo de ciruga y el gusto del cirujano, se pueden elaborar listas de chequeo preoperatorio. En el transoperatorio, dependiendo de la ciruga, se pueden estandarizar los pasos de un procedimiento de manera tal que la repeticin, el ordenamiento estricto y la secuencia quirrgica establecida, mejoren la calidad y disminuyan los tiempos quirrgicos. En este caso, la lista de chequeo siempre ha estado en el orden lgico de la mente del cirujano pero cualquier olvido puede alterar la secuencia lgica de los pasos y alterar el resultado final. Es importante aceptar que el mdico omnipotente no existe; errar es de humanos y los cirujanos no estamos exentos de hacerlo. De la soberbia slo pueden llegar los errores, as que la utilizacin de herramientas que nos ayuden a mantener el curso adecuado de un procedimiento va en favor del paciente, mejora los estndares de calidad de un servicio y garantiza una adecuada cobertura mdico-legal en caso de que los resultados finales no sean adecuados. Se presentan las acciones y listas de chequeo implementadas a diferentes niveles y se comentan los resultados preliminares en el servicio de ciruga colorrectal del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagu.
Asimismo sucede con fstulas perianales complejas de origen criptoglandular, fstulas rectovaginales, principalmente de origen traumtico posparto, y las que se presentan entre el recto y la uretra o vejiga como consecuencia de intervenciones quirrgicas en patologa neoplsica como, por ejemplo, las posteriores a prostatectoma e irradiacin, o secundarias a trauma; generan un desafo quirrgico, puesto que el procedimiento requiere de intervenciones quirrgicas mayores para su correccin, las cuales, en algunas oportunidades, tendrn que ser repetidas debido a la falla del procedimiento inicial. Aunque los reparos repetidos despus de un intento fallido parecen tener una tasa de xito considerable, despus de dos o ms procedimientos de correccin, se incrementa la tasa de falla. Por tanto, deben considerarse ser cuidadosamente las opciones para subsecuentes tratamientos. Es as como el colgajo de avance endorrectal surge como una tcnica atractiva para el manejo de dicha complejidad. Se han identificado ms de 34 estudios en los ltimos 20 aos, los cuales muestran tasas de xito entre 38% y 100%. Se han descrito numerosos tratamientos quirrgicos para el tratamiento de las fstulas rectouretrales, ninguno de los cuales ha ganado amplia aceptacin como el procedimiento de eleccin. La diversidad de mtodos de tratamiento, combinada con tasas de xito reportadas limitadas, atestigua de la complejidad de esta difcil condicin. Despus de ganar experiencia significativa con la transposicin del msculo gracilis para la incontinencia fecal (graciloplastia estimulada), descrita en la literatura, se ha comenzado a favorecer su uso para el tratamiento de heridas perineales que no curan y en fstulas rectouretrales, principalmente en reas irradiadas en donde se necesitan tejidos bien vascularizados. De la misma forma, debido a la complejidad de algunas fstulas, es necesario optar por abordajes diferentes, como es el caso de la va abdominal o Kraske, acompaado, en algunas oportunidades, de derivacin fecal temporal. Hiptesis. Describir la experiencia en el manejo de las fstulas perianales complejas en el Hospital Militar Central, mostrando las alternativas quirrgicas y la efectividad de los procedimientos.
Experiencia en el manejo de las fstulas perianales complejas en el Hospital Militar Central

Carlos E. Martnez, Nairo J. Senejoa, Heinz Ibez, Lina Mateus, Jos Hormaza, Javier Carrera, Juan Carlos Reyes. Hospital Militar Central, Bogot, D.C. El manejo de las fstulas anorrectales complejas permanece como un desafo quirrgico. La fistulotoma es efectiva para la mayora de fstulas simples no complicadas. Los pacientes, particularmente mujeres, con fstulas anteriores son ms difciles de tratar slo con fistulotoma simple, pues puede comprometerse la continencia con este procedimiento. Los pacientes con fstulas supraesfintricas o con fstulas transesfintricas altas, tambin pueden estar en riesgo cuando slo se tratan con fistulotoma.
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Materiales y mtodos. Es un estudio descriptivo de serie de casos en el Hospital Militar Central, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de mayo de 2007, en el manejo de fstulas perianales complejas con colgajo de avance mucoso y otras tcnicas, como abordaje abdominal, abordaje Kraske, transposicin del gracilis y colostoma. Resultados. Entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de mayo de 2007, se manejaron 343 pacientes con fstulas perianales, de las cuales, 74 (21,57%) fueron fstulas complejas. Correspondieron por sexo a 49 (66,2%) hombres y 25 (33,8%) mujeres. La edad promedio fue de 49 aos (15 a 79 aos). Se presentaron fstulas perianales complejas de origen criptoglandular en 48 (64,8%), fstulas rectovaginales en 11 (14,86%), fstulas de origen traumtico en 6 (8,1%), fstulas por enfermedad inflamatoria intestinal en 4 (5,4%), fstulas rectouretrales en 3 (4,0%) y fstulas rectovesicales en 2 (2,7%). La mayora de ellos fueron manejados previamente con fistulotomas parciales y colocacin de setn de drenaje. Los procedimientos quirrgicos que se realizaron fueron: colgajo de avance mucoso rectal, 63 (85,1%), abordaje Kraske, 2 (2,7%), abordaje abdominal, 2 (2,7%), transposicin de gracilis, 2, que incluy colostoma derivativa y cistostoma como procedimiento adicional (2,7%), Seton de drenaje, 4 (5,4%), y colostoma, 1 (1,35%). Se presentaron 5 (10,4%) fallas en 48 colgajos de avance por fstulas de origen criptoglandular, en dos de estos pacientes, incluso con un intento previo de colgajo fallido. En el manejo de las fstulas rectovaginales, se present una falla (9%) de 11 colgajos. En las 2 fstulas rectovesicales no se presentaron fallas con el colgajo. En una fstula rectouretral fall el colgajo y se realiz derivacin fecal. En una fstula de origen traumtico funcion el colgajo. En trminos generales, se present una tasa de xito de 90% en el manejo con colgajos (56/63). En dos pacientes con fstula rectouretral, se realiz transposicin del msculo gracilis, alcanzando una tasa de xito del 100, en uno de ellos con un abordaje Kraske previo fallido; incluso, en uno de ellos ya se logr el cierre de la colostoma derivativa.
Una fstula del tercio medio del recto requiri abordaje abdominal. Conclusin. Las fstulas perianales complejas, rectouretrales y rectovaginales producen discapacidad en los pacientes y son un desafo para los cirujanos. Aunque hay muchas opciones disponibles para el reparo quirrgico, no ha habido ningn reparo que haya sido uniformemente aceptado como estndar. Adems, algunas de las fstulas ms complejas persisten a pesar de los reparos iniciales tcnicamente adecuados. Cada opcin quirrgica debera ser considerada con cuidado, pues las tasas de falla se incrementan si se intentan mltiples procedimientos para curar una fstula persistente. En nuestra experiencia en el Hospital Militar Central se report una tasa de xito de alrededor de 90% con el colgajo de avance endorrectal. La interposicin del gracilis ha demostrado altas tasas de xito con bajas tasas de morbilidad en el tratamiento de fstulas rectouretrales y rectovaginales. sta ofrece varias ventajas, incluso el uso de tejidos bien vascularizados, una ventaja particularmente til para fstulas que se desarrollan en tejidos irradiados. La derivacin fecal y urinaria preliminar es un importante componente de esta opcin quirrgica. En nuestra experiencia de los dos casos de transposicin de gracilis se ha presentado xito en el 100% de los casos, uno con cierre de colostoma y seguimiento adecuado.
Utilizacin del estimulador del nervio sacro en el tratamiento de la incontinencia fecal

Eduardo Londoo, Juan Carlos Acevedo, Rafael Garca, Luis Carlos Domnguez Fundacin Santa F de Bogot, Bogot, D.C. Introduccin. Actualmente, la indicacin precisa para la estimulacin del nervio sacro es controversial y an experimental. No obstante, frente a una prevalencia de incontinencia, aproximadamente, de 15% en la poblacin y una efectividad del tratamiento conservador de 50%, la estimulacin del nervio sacro se considera una herramienta revolucionaria y promisoria, con efectividad de 80% en los pacientes con incontinencia fecal y puntajes mayores de 10 en la clasificacin de Wexner, sin dao estructural del mecanismo del esfnter susceptible de correccin quirrgica o insercin de un neoesfnter. En Colombia, la experiencia con la estimulacin del nervio sacro es escasa, razn que justi29
fica la divulgacin del conocimiento de este tipo exitoso de tratamiento. Caso clnico. Se trata de un hombre de 68 aos, diabtico, con antecedentes de hernias discales L4-L5 postraumticas y absceso epidural postoperatorio, que desarroll un cuadro de incontinencia fecal completa que empeor tras empalamiento traumtico. En el examen anorrectal presentaba un ano dilatado en reposo, sin evidencia de desgarros, y al tacto rectal, acentuada hipotona del mecanismo del esfnter sin disrupcin del puborrectal. El puntaje de la escala de Wexner fue 20/20. En la manometra anal se encontraron bajas presiones de reposo y de contraccin mxima, la electromiografa, prolongacin del tiempo de latencia motora del pudendo interno, y en la ultrasonografa, integridad del esfnter y atona. Con diagnstico de lesin neurognica perifrica grave, fue sometido a implantacin temporal percutnea de neuroestimulador de races sacras, y se encontr actividad del esfnter con estmulo de S3. Tras cuatro meses de seguimiento, hubo reduccin subjetiva del 100% de la incontinencia y mejora de la calidad de vida (escala de Wexner antes de la insercin, ENS? 20/20, y despus de la insercin, 0/20); fue sometido a implante definitivo de neuroestimulador espinal por tcnica abierta. El seguimiento a los cinco meses demostr continencia fecal completa.
Materiales y mtodos. Inclusin de pacientes sometidos a colectoma laparoscpica desde febrero de 2003 hasta enero de 2006, pareados segn sexo, edad y ciruga con pacientes operados por colectoma abierta durante el mismo periodo. Los criterios de inclusin fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 anos, con diagnstico histolgico confirmado de cncer de colon. Fueron excluidos los pacientes con enfermedad metstasica o con perforacin u obstruccin intestinal por cncer. Resultados. Se operaron 33 pacientes mediante colectoma laparoscpica, los cuales se compararon con 38 pacientes llevados a colectoma abierta. Estos grupos fueron similares estadsticamente en edad, sexo e intervenciones realizadas. Comparando la colectoma laparoscpica con la colectoma abierta, se obtuvo lo siguiente: una mediana del tiempo quirrgico de 224 Vs. 155 minutos (p<0,05); la tasa de conversin fue de 24%; el tiempo medio de inicio de la dieta fue de 3 Vs. 5 das (p<0,05); las complicaciones quirrgicas, 12,1% Vs. 13,2% (p<0,05); el nmero de ganglios resecados, 10 Vs. 12 (p<0,05); el tamao de la pieza quirrgica, 23 Vs. 25 cm (p<0,05); el margen proximal, 11.4 Vs. 13,1 cm (p<0,05). Slo se present un caso de mortalidad en el grupo de colectoma abierta. Conclusiones. La ciruga laparoscpica para cncer de colon es segura y factible en nuestro medio. Se encontraron resultados oncolgicos similares en los dos grupos.
Colectoma laparoscpica Vs. abierta en cncer de colon: nuestra experiencia

Jos Ignacio Restrepo, Jorge Bernal, Claudia Aguado, Santiago Gmez, Mario Muoz, Rafael Meza Universidad CES, Medelln Objetivo. Comparar los resultados de la colectoma laparoscpica Vs. la colectoma abierta en el tratamiento de pacientes con cncer de colon. Hiptesis. Los resultados oncolgicos obtenidos con la colectoma laparoscpica son similares a los obtenidos con la colectoma abierta. Diseo. Estudio prospectivo y comparativo.
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Prolapso rectal: experiencia local con la tcnica de Delorme

Abraham Kestemberg, John Freddy Vallejo, John E. Canas, Claudia Aguado. Fundacin Valle del Lili, Universidad del CES, Cali Hiptesis. El procedimiento de Delorme tiene una alta tasa de recurrencia con una baja morbilidad. Objetivos. Determinar los resultados clnicos (complicaciones, resultados funcionales y recurrencia) de los pacientes sometidos a correccin de prolapso rectal mediante tcnica de Delorme. Materiales y mtodos. Serie de casos. Revisin de las historias clnicas de los pacientes sometidos a proce-
dimiento de Delorme para la correccin quirrgica del prolapso rectal completo, durante el perodo comprendido entre diciembre de 2000 y julio de 2006. Se analizaron factores de riesgo, resultados funcionales (estreimiento e incontinencia fecal), complicaciones y tasa de recurrencia. Resultados. La serie incluy 23 pacientes (7 hombres, 16 mujeres; rango de edad: 34 a 95 aos; mediana de 66 aos) con prolapso rectal completo, que fueron tratados por la tcnica de Delorme. El tiempo quirrgico promedio fue de 68 minutos. La estancia hospitalaria promedio fue de 2 das. No se present ninguna mortalidad a consecuencia del procedimiento. La mediana de seguimiento fue de 62 meses. Las principales morbilidades asociadas fueron diabetes e hipertensin arterial. Se present incontinencia fecal preoperatoria en 10 pacientes, 9 de los cuales mejoraron despus del procedimiento quirrgico. La tasa de recurrencia del prolapso fue de 8,7% (2/23) durante el periodo de seguimiento. No se presentaron complicaciones posquirrgicas. Conclusiones. El presente estudio confirma una mnima morbilidad de este procedimiento con una baja incidencia de estreimiento e incontinencia fecal postoperatoria. Esto permite recomendarlo como primera alternativa para pacientes seleccionados con prolapso rectal completo.
Poblacin. Se tuvieron en cuenta todos los pacientes a quienes se les practic hemorroidopexia con sutura mecnica PPH por alguno de los integrantes del Servicio de Coloproctologa del Hospital Militar Central, durante el periodo comprendido entre el 1 de mayo de 2005 y el 31 de mayo de 2006. En total se reunieron 94 pacientes con estas caractersticas. Variables. Las variables que se tuvieron en cuenta en la realizacin de este estudio fueron: Edad, sexo, enfermedad por la cual se realizo el procedimiento, sntoma principal, sntomas secundarios, duracin de los sntomas, tiempo de duracin del procedimiento, dolor postoperatorio, procedimientos adicionales, das hasta la primera deposicin, complicaciones, tiempo de aparicin de complicaciones. Resultados. Se recolectaron 94 pacientes durante el periodo en el cual se realiz el estudio. De ellos, 55 (58,5%) pacientes fueron hombres y 39 (41,5%) mujeres. Del total de pacientes analizados, se realiz el procedimiento en salas de ciruga en 30 (31,9%) y en la sala de procedimientos ambulatorios del Hospital Militar a 64 (68,1%) pacientes. El diagnstico por el cual se realiz este procedimiento fue hemorroides internas grado IV en 28 pacientes (29,7%), hemorroides internas grado III en 50 (53,1%), prolapso mucoso en 10 (10,6%), hemorroides mixtas en 5 (5,31%) y lcera rectal solitaria en 1 (1,5%), adems, 3 de ellos (3,1%) presentaban fisura anal crnica. Los principales sntomas por los cuales consultaron inicialmente los pacientes fueron: sangrado en 48% de los casos, prolapso de los paquetes hemorroidales internos con el pujo en 27%, sensacin de masa en 16% y dolor en 9%. Se encontr un mayor nmero de pacientes con sntomas mltiples y un menor nmero de pacientes que presentaban sintomatologa nica, as: del grupo de pacientes, slo 9 9,5% presentaban un solo sntoma; hubo 57 (60,6%) que presentaban dos sntomas y 26 (27,6%) con tres sntomas. Los principales sntomas son los descritos anteriormente; sin embargo, se presentaron algunos pacientes con sntomas atpicos. Es as como hubo 4 pacientes con prurito anal, 4 con incontinencia fecal asociada a los sntomas del prolapso, 2 con humedad anal y 2 con descarga mucosa.
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Hemorroidopexia PPH con anestesia local y sedacin superficial: evaluacin de su eficacia y seguridad
Carlos E. Martnez, Nairo J. Senejoa, Heinz Ibez, Lina Mateus, Jos Hormaza, Javier Carrera, Juan Carlos Reyes Hospital Militar Central, Bogot, D.C. Hiptesis. La hemorroidopexia PPH es un procedimiento eficaz y seguro al realizarlo con anestesia local y sedacin superficial. Materiales y mtodos Diseo. Se realiz un estudio descriptivo con medicin prospectiva de los datos de los pacientes a quienes se les practic hemorroidopexia con sutura mecnica PPH en el periodo comprendido entre el 1 de mayo de 2005 y el 31 de mayo de 2007.
El promedio de la duracin de los sntomas fue de 4,7 aos (DE: 2,93, IC 95%: 3,85-5,26); sin embargo, la variabilidad en los datos de duracin de los sntomas es muy amplia, con tiempos tan amplios como 15 aos y pacientes con sntomas de tan slo 5 meses de evolucin. La duracin del procedimiento, en promedio, fue de 21 minutos, con una desviacin estndar de 7,17 (IC 95%: 18,86-23,18) y no se apreciaron cambios importantes con el paso del tiempo. En 4 pacientes se realizaron procedimientos adicionales en la hemorroidopexia PPH debido a patologas asociadas, dos resecciones de crestas cutneas anales y tres esfinterotomas laterales internas. Hubo un paciente en quien se realizaron los dos procedimientos simultneamente, una hemorroidectoma externa y una reseccin de papila anal. En cuanto a la presencia de dolor en el posoperatorio, los das 1, 2, 3 y 7 hubo 10, 12, 18 y 68 pacientes, respectivamente, que no manifestaron ningn dolor. Es relevante la tendencia a la desaparicin del dolor desde el primer da posoperatorio, con la presencia progresiva de cada vez ms pacientes que presentaron menor intensidad del dolor hasta el da 30, en el cual llamativamente no hubo ninguno que refiriera dolor. El 81,8% de los pacientes presentaron: dolor de intensidad 4 o menor el primer da posoperatorio; el segundo da, 86,3% presentaron dolor intensidad 3 o menor; el tercer da, 95,4% presentaron dolor intensidad 3 omenor; y a la semana, 77,2% se encontraban sin dolor, 15,9% con dolor entre 1 y 2 y slo 6,8% presentaban dolor de intensidad alta. Se presentaron las siguientes complicaciones: dos pacientes (2,1%) presentaron trombosis hemorroidal interna, complicacin que aunque se encuentra descrita y asociada a este procedimiento no es tan frecuente en los datos de otras series. Hubo dos sangrados (2,1%) de la lnea de grapas, ambos leves pero que consultaron en el posoperatorio temprano y requirieron manejo invasivo con puntos de sutura en el sitio de sangrado. Se present una paciente de 77 aos con dehiscencia parcial de la lnea de sutura a los 5 das, que se manej conservadoramente y evolucion favorablemente. Un paciente (1,06%) con antecedente de lcera gstrica, en contra de las recomendaciones, tom AINE y pre32
sent sangrado gstrico importante que requiri tratamiento hospitalario con cristaloides, pero sin transfusin; La endoscopia mostr una lcera con cogulo de fibrina pero sin sangrado activo al momento del examen; se resolvi espontneamente. Se present un prolapso mucoso persistente en la cara anterior y un paciente joven con retardo mental y maniobras de instrumentacin para la defecacin que persisti con lcera rectal solitaria de menor tamao y con menos sangrado en el cuarto mes posoperatorio. Adems, se presentaron dos complicaciones que no consideramos inherentes al procedimiento, sino ms bien a la tcnica de instrumentacin para su realizacin y, probablemente, de cualquier procedimiento en la regin anal: una paciente se present con incontinencia fecal leve para gas y otro paciente present una fisura anal traumtica. Ambas complicaciones se resolvieron en el transcurso del primer mes de posoperatorio con tratamiento mdico. Se present, adems, un ectropion de la mucosa rectal y un paciente que consult por prurito anal posterior al procedimiento. Con estos resultados se satisfacen los objetivos propuestos en el planteamiento del trabajo. Conclusiones. Los resultados de este estudio sugieren que el dolor posoperatorio al realizar la hemorroidopexia PPH con anestesia local y sedacin superficial es similar a aqul que se presenta cuando el procedimiento se realiza con anestesia general o regional. Adems, se observ que el porcentaje de complicaciones es similar al informado en la literatura mundial para el procedimiento con la tcnica con anestesia regional o general, considerada estndar mundial. En conclusin, la hemorroidopexia PPH con anestesia local y sedacin superficial es un procedimiento seguro y eficaz.
Apendicectoma laparoscpica de rutina: manejo actual y favorable de la apendicitis aguda

F. Arias, K. Ford, D. Gmez, G. Herrera, B. Guerra, Eduardo Londoo, Manuel Cadena, Ricardo Nassar, Roosevelt Fajardo Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, D.C.
Introduccin. La apendicitis aguda es la entidad ms frecuente en el campo de la ciruga general. Su tratamiento por va laparoscpica es un tema controversial. El nmero de pacientes intervenidos por va laparoscpica se ha incrementado a nivel mundial. El objetivo de este trabajo es describir nuestra experiencia en este procedimiento. Materiales y mtodos. Se realiz un anlisis retrospectivo de todos los casos consecutivos de apendicectoma por va laparoscpica intervenidos en la Fundacin Santa Fe de Bogot, desde septiembre de 2004 hasta abril de 2007. Resultados. Se identificaron 266 pacientes consecutivos (160 mujeres y 106 hombres) con una edad promedio de 30.9 aos; 122 (45,8%) pacientes se encontraban en fase edematosa, 127 (47,7%) con apendicitis supurativa y 6 (2,2%) con perforacin; 11 (4,1%) pacientes no tenan cambios histolgicos apendiculares pero presentaban patologa ginecolgica. El tiempo operatorio promedio fue de 62 minutos y el tiempo de estancia hospitalaria promedio fue de 24,9 horas; 31% de los pacientes fueron dados de alta antes de 12 horas. La tasa de infeccin en apendicectoma por laparoscopia fue de 1,12%. No se convirti ningn paciente a laparotoma en esta serie? No hubo casos de mortalidad, ni complicaciones mayores relacionadas con la tcnica quirrgica. Conclusin. En nuestro medio, la apendicectoma laparoscpica como procedimiento rutinario ha demostrado ser una tcnica segura en casos de apendicitis aguda con o sin peritonitis. Tiene gran impacto en la disminucin de la tasa de infeccin del sitio operatorio y en la estancia hospitalaria.
esta tcnica, que ha sido cada vez mas perfeccionada, el cirujano tiene la posibilidad de realizar diagnsticos certeros, disminuir las laparotomas innecesarias, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperacin postoperatorio. Objetivo. Evaluar las indicaciones, resultados diagnsticos y teraputicos de la laparoscopia diagnostica en la paciente con dolor abdominal, en nuestro medio. Se busca describir la experiencia de su uso en una serie de casos. Materiales y metdos. Serie de casos. Se realizo una revisin de 227 historias clnicas, del archivo de la clnica CES, entre 1998 y 2006. Poblacin. Pacientes mayores de 15 aos, que acudieron al servicio de urgencias o la consulta medica con diagnostico de dolor abdominal (Agudo o crnico), a los cuales se les realizo laparoscopia diagnostica. Procesamiento y anlisis. Anlisis tipo descriptivo. Se calcularon proporciones con intervalos de confianza segn cada variable Resultados. Se revisaron 227 casos de pacientes mayores de 15 aos con dolor abdominal agudo de cualquier origen que ingresaron a la institucin entre febrero de 1998 hasta diciembre 2006. Se excluyeron aquellos pacientes en los cuales el objetivo de la laparoscopia fue el estadiaje de neoplasia abdominal, el estudio de hepatopatas o la ascitis en estudio. La principal indicacin fue el dolor abdominal agudo con un 45 % , seguido de el dolor plvico crnico con el 43%. De los pacientes llevados a ciruga se llego a un diagnostico por laparoscopia en el 80,5% y se realizaron un 57 % de procedimientos. El porcentaje de conversin a ciruga abierta fue del 2 % y el porcentaje de complicaciones fue del 5 %. Conclusin. La laparoscopia diagnostica es una herramienta de gran utilidad diagnostica y teraputica en el paciente con dolor abdominal. Permite adems de la eficacia diagnostica una serie de procedimientos que llevan a la resolucin de la patologa sin someter al paciente a un stress quirrgico mayor. La tasa de conversin y complicacin es muy baja, constituyndose en una tcnica segura y de gran aplicabilidad en nuestro medio.
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Utilidad de la laparoscopia diagnstica en el paciente con dolor abdominal. Revisin de 200 casos
Sergio Diaz, Felipe Vanegas, Rafael Meza, Eugenia Lopez, Francisco Ochoa Clnica CES Universidad CES Introduccin. Uno de los principales aportes de la ciruga minimamente invasiva ha sido el uso de la laparoscopia como mtodo diagnostico y teraputico en el paciente que se presenta al servicio de urgencias o a la consulta medica con dolor abdominal. Por medio de
Colecistectoma laparoscpica. Experiencia en el Hospital de San Juan de Dios de Cali

Luis Fernando Pino O., Giovanni Ascione, ngela Mercedes Muoz, Sandra Lorena Quintero Hospital de San Juan de Dios. Cali. Docente Departamento de Ciruga, Universidad del Valle. Hiptesis. Los resultados de la Colelap en Hospital San Juan de Dios son ptimos. Materiales y mtodos. Estudio prospectivo descriptivo. Se realiz seguimiento de pacientes llevados a Colelap, Mayo 2006-Marzo 2007. Se incluy pacientes con cuadro de clico biliar, ecografa hepatobiliar con colelitiasis llevados a Colelap. Se excluy pacientes con colangitis y pancreatitis. Se recogi datos que incluy variables demogrficas, afiliacin al rgimen de salud, antecedentes, clnica, ecografa, hallazgos y tiempo quirrgico, complicaciones, conversin, reintervenciones, infeccin de la herida quirrgica, patologa y mortalidad. Se realiz un anlisis descriptivo. Resultados. Incluy 149 pacientes. 16.1% edades entre 26-30 aos, 13.4% 36-40, 10.7 % 21-25 y 10.1% 3135 y 41-45 aos. 7.4% 51-55 aos y >70. 82.5% rgimen subsidiado, 17.4% particulares. 18.8% hombres y 81.2% mujeres. 77.8% electivos, 22.2% urgencias. 67.1% Colelitiasis, 22.8% colecistitis aguda, coledocolitiasis <4%. 57.7% sin comorbilidades, 30.2% otros antecedentes. 8.1% hipertensin arterial y 0.7% hipertensin y diabetes. 91% sin dificultad. Dificultad por neumoperitoneo (2%), trocares y luz 0.7%. 49% tiempo promedio 30-60 minutos, 40,3% 61-90, 4% 91-120, 4% 120- 150 y 2% >150. 0,7% <30. Lesin va biliar 1,3%. 98.7% ninguna. 100% sin perforacin intestinal. 4.7% conversiones. 28.6% fallas en el equipo, 28.6% adherencias, 28.6% sangrado, 14.2% ambos. 98.7% sin infeccin de la herida quirrgica. Infeccin superficial 1.3%. 98.7% no reintervenciones. Reintervencin abierta. Patologa 77.2% colecistitis crnica con colelitiasis, 16.1% colecistitis crnica, 6.7% sin reporte. Seguimiento 27.5% < 1 mes, 24.2% 1-2 meses, 3.3% >2 meses. 45% sin control. No mortalidad. Conclusiones. La Colelap es segura y eficaz, ninguna mortalidad y morbilidad por lesin de la va biliar de 1.3%. Tasa de conversin (4.7%) aceptable. Primera causa de conversin: dificultad para disecar el calot, segundo el sangrado. Tiempo promedio 30-60 minutos.
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Riesgo de infeccin del sitio operatorio en pacientes politraumatizados transfundidos con sangre autloga comparada con heterloga
Mara Isabel Villegas, Carlos Hernando Morales, Andrs Ochoa Grupo Trauma y Ciruga, Departamento de Ciruga, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln Objetivo. Determinar la asociacin entre infeccin del sitio operatorio profundo y el uso de transfusiones. Materiales y mtodos. Es un estudio de cohortes, prospectivo, de los pacientes que requirieron laparotoma urgente por trauma, que fueron transfundidos. Resultado. El riesgo de infeccin fue mayor cuando se transfundi con sangre heterloga (RR=4,9) y mixta (RR=5,5), que cuando se hizo autotransfusin. Cuando se ajust el riesgo de infeccin, fue mayor en los que tuvieron contaminacin abdominal, Indice de trauma abdominal (ATI) mayor de 24 e ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Aunque el riesgo siempre fue menor para los pacientes autotransfundidos, despus de ajustar esa diferencia entre los tipos de transfusin no fue estadsticamente significativa. Conclusiones. Las variables determinantes para la aparicin de ISO en el paciente politraumatizado que es transfundido son: ingreso a la unidad de cuidado intensivo, contaminacin de la cavidad abdominal, lesin de vscera hueca y ATI mayor de 24. Despus de ajustar por estas variables, no se encontr diferencia estadstica significativa entre los tipos de transfusin para desarrollar ISO. Esta ausencia de diferencia puede ser clnicamente importante, puesto que, en la atencin del paciente politraumatizado, transfundir con sangre autloga tomada directamente del campo quirrgico no aumenta la incidencia de ISO y es un arma invaluable en el manejo del paciente en choque.
Valor de la exploracin digital como factor pronstico de lesin diafragmtica en pacientes con heridas por arma cortopunzante en la regin toracoabdominal, estables hemodinmicamente y con abdomen negativo? y sin signos de abdomen agudo?
Adolfo Gonzlez Hadad, Bernardo Ayala
Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Santiago de Cali, Valle. Hiptesis. La exploracin digital es el mtodo ms costo-eficiente para predecir lesiones del diafragma en pacientes con heridas por arma cortopunzante en la regin toracoabdominal, con estabilidad hemodinmica y sin signos de abdomen agudo? abdomen negativo? Materiales y mtodos. Este es un estudio descriptivo y prospectivo realizado durante un ao, entre el 1 de enero del 2003 y el 31 de diciembre de 2003, en los hospitales San Juan de Dios y Mario Correa Rengifo de Cali. La metodologa del estudio incluy: estandarizacin de la tcnica para la exploracin digital de la herida; asepsia y antisepsia de la herida traumtica con soluciones yodadas, infiltracin de la herida traumtica mediante un bloqueo de campo con lidocana al 2% a una dosis de 5 mg/kg e, inmediatamente antes de iniciar la exploracin, una dosis endovenosa de morfina, 0,1 mg/kg de peso, o meperidina, 10 mg/kg de peso en dosis nica. El explorador (residente de ciruga o cirujano) introduca el dedo ndice por la herida traumtica y consignaba en el registro tres posibilidades: positiva, negativa o dudosa. Posteriormente, mediante visualizacin directa con laparotoma o laparoscopia, se estableci si haba lesin diafragmtica o si no la haba. Adems, se consignaron variables demogrficas, resultados de la radiografa de trax, lesiones asociadas, ruptura del guante y tamaos de las heridas en piel y diafragma. Criterios de inclusin. Se incluyeron los pacientes mayores de 13 aos, con tensin arterial sistlica mayor de 100 mm Hg, sin signos de irritacin peritoneal, con heridas por arma cortopunzante y localizacin en la regin toracoabdominal, definida como el rea comprendida, por delante, entre el quinto espacio intercostal y el reborde costal, y por detrs, entre el ngulo inferior de la escpula y el borde inferior de la ltima costilla. No se incluyeron las heridas toracoabdominales derechas posteriores, por la proteccin que confiere el hgado a estas localizaciones. Criterios de exclusin. Se excluyeron quienes no cumplieran con los criterios de inclusin y en los que no fuera diligenciada completamente la hoja de registro. Resultados. Ingresaron al estudio 67 pacientes, 60 hombres (92%) y 5 mujeres (8%), y se excluyeron 3 por no
tener el registro completo de los datos. La edad promedio fue de 25 aos. Se registraron como dudosos 7, que corresponden a 11% del total. De los 64 pacientes, 25 (39%) tenan lesin de diafragma y 39 (61%) no tenan lesin diafragmtica. Se realiz el anlisis con la tabla de cuatro cuadrantes: - A: verdaderos positivos: 15 - B: falsos positivos: 4 - C: falsos negativos: 10 - D: verdaderos negativos: 28 Sensibilidad: 15/15+10x100=60% Especificidad: 28/28+4x100=87,5% Valor pronstico positivo: 15/15+4x100=79% Valor pronstico negativo = 28/28+10x100=73,6% Conclusin. En nuestras manos, la exploracin digital para determinar si hay lesin diafragmtica o si no la hay, tiene un pobre desempeo que se expresa en el nmero de pacientes dudosos (11%), el alto porcentaje de falsos negativos (15%) y la baja sensibilidad, especificidad y valores pronstico negativo y positivo. Por lo anterior, no recomendamos la exploracin digital como mtodo diagnstico para determinar si un paciente tiene lesin diafragmtica o si no la tiene. Por lo tanto, en el Departamento de Ciruga de la Universidad del Valle continuaremos utilizando la visualizacin directa del diafragma mediante laparoscopia, si no existe compromiso pleural, o por toracoscopia, si existe compromiso pleural y se requiere colocar un dren pleural. En aquellos lugares donde no exista este recurso, se debe insistir en la laparotoma rutinaria como mtodo diagnstico por la alta probabilidad de lesin diafragmtica (probabilidad antes del test) que tienen los pacientes con heridas por arma cortopunzante en la regin toracoabdominal sin signos de irritacin peritoneal y con estabilidad hemodinmica que, para el presente estudio, fue de 39%.
Trauma vascular abdominal

Ivo Siljic, Juliana Surez, Alberto Garca, Sara Daza, Fernando Osorio.
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Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Cali. Resumen. La informacin general de trauma vascular abdominal de nuestro hospital proviene de series recolectadas ocho aos atrs. Los mecanismos de trauma, el manejo peri operatorio y la tcnica operatoria han presentado cambios sustanciales. Se desea obtener una aproximacin a esa informacin, mediante una revisin retrospectiva y establecer una comparacin de la serie recolectada previamente. Hiptesis. Cuales son los factores de riesgo asociados a morbilidad y mortalidad en pacientes con trauma vascular abdominal? Materiales y mtodo Estudio Descriptivo Retrospectivo Tipo y tamao de muestra. revisin de todos los casos de trauma vascular abdominal existentes en el archivo de historias clnicas del Hospital Universitario del Valle a partir de Enero de 2001. Criterios de Inclusin. pacientes ingresados con trauma abdominal, con hallazgo quirrgico de compromiso vascular abdominal. Criterios de Exclusin. se excluyen pacientes con edad < a 16 aos y pacientes no intervenidos en la institucin. Variables. informacin general del paciente, clasificacin de severidad, hallazgos quirrgicos, complicaciones. Resultados. mortalidad global 19%. El 9.5 % fueron mujeres, 90.5% hombres. La clase de trauma ms comn fue herida por arma de fuego. La localizacin ms comn de herida vascular fue cava infrarenal 28.6%. La severidad del trauma asociado se correlaciona con la morbilidad y la mortalidad.
Hiptesis. A pesar de tratarse de una ciruga catalogada como limpia, en el aumento mamario con implantes es frecuente el empleo de antibiticos en el periodo postoperatorio (a lo cual hemos denominado terapia antibitica preventiva), una prctica que carece de datos que la sustente. En el presente estudio abordamos el problema realizando una observacin a partir de una cohorte de pacientes para definir la relacin entre la infeccin del sitio operatorio con empleo de estos antibiticos o sin ellos. Materiales y mtodos. Mediante el diseo de un estudio retrospectivo de cohorte, se analizaron 1.083 cirugas de aumento mamario con implantes, realizadas en una sola institucin de Cali por el mismo grupo de cirujanos y con la misma tcnica quirrgica, en el periodo comprendido entre enero de 2005 y junio de 2006. Se prescribieron antibiticos profilcticos en 650 pacientes y las restantes 433 no los recibieron. Durante el seguimiento, se tom cultivo del sitio operatorio a toda paciente con sospecha de infeccin manifestada por secrecin, hematoma o seroma. Se catalogaron como infectadas a todas las pacientes con cultivo positivo. Se compararon las tasas de infeccin en ambos grupos. Resultados. Del total de pacientes, 60 presentaron sospecha clnica de infeccin, 45 casos (6,9%) en el grupo que recibi antibiticos y 15 (3,4%) en las pacientes que no los recibieron. Veinticuatro cultivos fueron positivos en el grupo de las que recibieron antibiticos (3,69%),y se presentaron 9 casos positivos (2,08%) en el grupo sin antibiticos con un riesgo relativo de 1,77 (IC95% 1,18006-2,666). Conclusiones. La presente observacin indica que la utilidad del empleo de antibiticos en el periodo postoperatorio en este tipo de ciruga es muy cuestionable, no slo porque no parece prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas, sino tambin por el aumento de los costos, la induccin de resistencia bacteriana y la aparicin de efectos secundarios indeseables en las pacientes.
Antibiticos profilcticos en ciruga de aumento mamario con implantes, se justifica su uso?

Vctor Buchelli, Santiago Aguilera, Jaime Rubiano, Norha Snchez Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali, Valle
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Once aos de experiencia en el manejo de quemaduras elctricas en una unidad especializada

Juan Carlos Valencia, Ricardo Ferrada, Juan P. Trochez, Juliana Surez, Ivo Siljic,
Uriel O. Cardona, Mauricio Zuluaga, Ignacio R. Coral, Julin A. Molano, Vctor R. Buchelli, John J. Berro, John E. Caas, Yamil Barjun, Luis F. Pino Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali Introduccin. Las quemaduras elctricas producen lesiones graves que pueden producir la prdida de la funcin de una o varias partes del cuerpo, infecciones, trastornos en la funcin cardiaca, falla renal, falla orgnica mltiple y aun la muerte. El Hospital Universitario del Valle cuenta con una unidad especializada para el manejo de quemados, dotada de 15 camas y que es centro de referencia para el suroccidente de Colombia. En el presente trabajo se muestra la experiencia del manejo en pacientes con quemaduras elctricas que requirieron su ingreso a la sala, en un lapso de 11 aos. Materiales y mtodos. Se realiz un trabajo de investigacin de tipo retrospectivo y descriptivo, con un anlisis multivariable, en el cual se incluyeron 159 pacientes que ingresaron a la Unidad de Quemados, de agosto de 1995 a marzo de 2006. Se incluyeron todos los pacientes con quemaduras ocasionadas por alto voltaje o quienes sufrieron quemaduras por bajo voltaje pero con compromiso importante en uno o varios rganos, y se excluyeron los que sufrieron quemaduras por bajo voltaje y quienes despus de observacin clnica en el servicio de urgencias no tenan criterios de hospitalizacin. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, etiologa de la quemadura (alto voltaje, ms de 1.000 V; bajo voltaje, menos de 1.000 V), labor realizada por la vctima en el momento sufrir la lesin, rganos comprometidos en el sitio de contacto primario y secundario, niveles de creatinina y CPK, necesidad de fasciotoma o amputaciones, infecciones asociadas, prdida de funcin, estancia hospitalaria y necesidad de cuidado intensivo. Resultados. El 88% de los pacientes eran econmicamente activos y la edad oscil entre 15 y 64 aos, con un promedio de 30 aos; los hombres representaron el 91% de los casos; en 93% de los casos la quemadura fue ocasionada por alto voltaje; 49% de los casos ocurrieron el hogar y 45% laborando; en 77% ocurri contacto directo con la fuente de energa; las principales reas de primer contacto fueron la mano derecha (29%) y el trax (22%).
El electrocardiograma slo present alteraciones en 4% de los casos; los niveles de CPK fueron mayores de 1.000 en 39% de los pacientes, mientras que la creatinina fue de 0,9 en promedio y slo fue mayor de 1,3 en 8%. Se present mioglobinuria en 29% de los casos; 83% de los pacientes requirieron fasciotoma de urgencia, mientras que slo 5% requiri liberacin del tnel carpiano; fue necesario realizar amputaciones en 29% de los pacientes, la ms frecuente fue la del miembro superior derecho, en 10 pacientes; en 27% de los casos hubo infecciones asociadas. El 11% de los pacientes requiri su ingreso a la unidad de cuidado intensivo, con un promedio de estancia de 3,5 das. El promedio de estancia hospitalaria, en general, fue de 19,5 das y la mortalidad de 2%. Conclusin. Las quemaduras elctricas son causa de graves daos en el organismo y requieren un manejo especializado en una unidad especial. A pesar de la seriedad de los casos, un manejo adecuado conduce a una mortalidad relativamente baja. Los pacientes muertos presentaron niveles altos de CPK, mayor de 3.000, quemaduras totales de 40%, aproximadamente, y, uno de ellos, trauma raquimedular grave.
Mortalidad posoperatoria en 433 pacientes de 70 aos o ms, en una cohorte de 1.606 pacientes operados en un servicio de ciruga general de tercer nivel
scar Guevara, Ariel Ruiz Clnica San Pedro Claver, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria, Bogot, D.C. Introduccin. La poblacin mayor de 70 aos ha crecido en la ltima dcada, aumentando la demanda de servicios quirrgicos. Se deben conocer mejor los resultados en ellos. Hiptesis. La mortalidad posoperatoria es diferente en pacientes de 70 aos o ms, respecto a la de los menores de 70 aos. Materiales y mtodos. Cohorte prospectiva de pacientes consecutivos, operados en el servicio de ciruga general de la Clnica San Pedro Claver, institucin de tercer nivel. Exclusin. Se excluyeron los menores de 18 aos y los operados previamente en otra institucin. El desenlace
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principal fue la mortalidad a los 30 das. Las covariables analizadas fueron: 30 prequirrgicas, 19 operatorias y 10 posoperatorias. El anlisis estadstico se realiz con Stata v8.0. En variables categricas se utiliz 2 y en continuas, la t de Student o Mann Whitney. El valor de p<0,05 se consider estadsticamente significativo. El protocolo fue aprobado por el comit biotico. Resultados. Ingresaron a la cohorte 1.606 pacientes, 433 (27%) de 70 o ms aos. Las siguientes variables eran significativamente diferentes en los dos grupos (>70 aos Vs. <70 aos): sexo, EPOC, clasificacin ASA y uso de inotrpicos intraoperatorios. La mortalidad a los 30 das fue de 12% Vs. 3,2% (p<0,05). El riesgo relativo de mortalidad en el primer grupo (>70 aos) en ciruga programada y de urgencia fue de 2,8 (IC95% 1,3-5,9) y de 4,2 (IC95% 2,6-6,8), en el segundo (<70 aos). Conclusin. Los pacientes de 70 aos o ms tienen un riesgo mayor de fallecer en los siguientes 30 das despus de la ciruga, especialmente, los operados de urgencia. La seleccin y la indicacin de la ciruga deben ser cuidadosas. Financiacin. Divisin de Investigaciones Bogot. Universidad Nacional de Colombia.
Resultados. Ingresaron a la unidad de trauma peditrico 122 pacientes menores de 14 aos, 90 de ellos menores de 12 aos; el principal mecanismo de trauma fue bala perdida, La mortalidad fue de 6%, secundaria a choque hipovolmico. La morbilidad fue de 20% y la coleccin intraabdominal fue la principal complicacin. El procedimiento realizado con mayor frecuencia fue laparotoma exploratoria en 40% de los pacientes operados. Conclusiones. Las heridas por proyectil de arma de fuego en nios cobran un nmero importante de vctimas, que se convierte en un problema de salud pblica inaceptable en una sociedad democrtica. La atencin de estos pacientes debe realizarse en un centro de referencia que permita tener la suficiente experiencia en el manejo de esta poblacin especial, con el objetivo de disminuir su morbimortalidad.
Validacin de la curva de aprendizaje en ganglio centinela para cancer de seno con azul de metileno
Vctor Buchelli E., Jaime Rubiano Vinueza. Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Cali. Valle del Cauca. Introduccin. El manejo del Cncer de seno ha cambiado dramticamente en los ltimos aos. De la mastectoma radical se pas a la lumpectoma simple con vaciamiento axilar. Con el advenimiento de la deteccin temprana, los tumores se diagnostican de menor tamao y con axila negativa. Esto ha llevado a plantear la necesidad de no hacer vaciamiento sino a quien verdaderamente tenga compromiso axilar. Para definir este compromiso se requiere entonces encontrar el ganglio centinela, que es el primer ganglio al cual drena el tumor. Existen dos formas de hacerlo: una con medicina nuclear y otra con azul de metileno. Un experimento clnico controlado demostr que ambas formas tienen igual porcentaje de deteccin y de falsos negativos siendo la una muchsimo ms barata (azul de metileno) que la otra (medicina nuclear). Materiales y mtodos. Se utiliz azul de metileno subareolar para determinar la validez de la curva de aprendizaje (se ha determinado que 30 es el nmero adecuado para esta validacin). A todos los pacientes
Experiencia en el Hospital Universitario del Valle de los procedimientos quirrgicos en 122 nios menores de 14 aos vctimas de heridas por proyectil de arma de fuego en Cali, Colombia
Eduardo Caas, Ral Astudillo Hospital Universitario del Valle, cali Introduccin. La violencia en Colombia es un problema de salud pblica que involucra tanto a adultos como a nios, y Cali es una de las ms violentas del pas. Registramos la experiencia de cinco aos en el Hospital Universitario del Valle, centro de referencia para trauma peditrico. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio descriptivo entre enero de 2001 y enero de 2006, con fuentes de informacin en la base de datos del Departamento de Ciruga Peditrica, historia clnica e informacin de la unidad de trauma peditrico.
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se les identific ganglio centinela y se les hizo vaciamiento axilar. Resultados. De los 31 pacientes el ganglio centinela fue positivo en 9 casos y negativo en 20; en dos casos no se identific ganglio centinela. El porcentaje de deteccin fue de 93,54% (29/31) y no hubo falsos negativos (0/7); en dos casos el ganglio centinela fue el nico ganglio positivo. Conclusin. Se dice que la validacin de la curva de aprendizaje se alcanza con porcentajes de deteccin del 95% y falsos negativos menores del 5%. Con nuestros resultados (deteccin del 94% y falsos negativos de 0%) se garantiza que en adelante no es necesario hacer vaciamiento axilar si el ganglio centinela es negativo (que es lo que estamos haciendo actualmente). El gran aporte del azul de metileno es su bajo costo, especialmente en Hospitales de escasos recursos como los nuestros.
La exploracin de la actitud de los individuos (en este caso, mujeres bogotanas provenientes de niveles socioeconmicos, culturales y educativos diversos) frente a un problema de salud concreto (el cncer de mama), constituye el primer paso para lograr el adecuado diseo de estrategias educativas futuras, orientadas a la prevencin primaria y secundaria de esta enfermedad. Se llev a cabo un estudio cualitativo de tipo observacional, descriptivo, empleando la tcnica de entrevista estructurada. Se emple un muestreo por conveniencia en tres diferentes poblaciones de mujeres residentes en Bogot, representantes de diferentes sectores econmicos, sociales, culturales y educativos.
Clculo de riesgo de presentar cncer de seno usando redes bayesianas

Fabio Torres, Luis Novoa, Barrios Carolina Fundacin Santa Fe, Bogot, D.C. Universidad de los Andes, Bogot, D.C. Propsito. Desarrollar una herramienta que sirva de soporte a la toma de decisiones, basada en una tcnica de inteligencia artificial que permita estimar el riesgo de aparicin de cncer de seno en mujeres colombianas. Mtodos. El proyecto comprende dos fases; en la primera, ya finalizada, se construy un modelo bayesiano con factores de riesgo relacionados con cncer de seno. Posteriormente, se redujo el tamao comprendiendo los factores que se consideraron ms relevantes (menarquia, edad al primer hijo vivo, antecedente familiar de cncer y edad). Enseguida, se desarroll una base que recolect informacin de 214 pacientes con cncer tratadas en la Fundacin Santa Fe. Utilizando datos epidemiolgicos y los datos recolectados, se calcularon las probabilidades condicionales. La siguiente fase del proyecto pretende ampliar el tamao de la muestra y lograr la inclusin de otros factores estadsticamente significativos y rerpesentativos de la poblacin colombiana. Resultados. El parentesco con personas que han presentado cncer de seno tiene el mayor impacto en el riesgo de presentar el cncer. Se encontr que una mujer con una pariente en primer grado que haya sufrido de cncer de seno tiene una probabilidad de 17,4% de desarrollar el cncer, en comparacin con 8% de una
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Tamizaje en cncer de mama: conocimiento, actitudes y prcticas en una muestra de la poblacin bogotana
Mauricio Tawil, Lilian Torregrosa, Andrs Monroy Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C. En nuestro pas desconocemos cules son las nociones y prcticas de las mujeres respecto a las medidas recomendadas internacionalmente y empleadas en otros pases para la deteccin temprana del cncer de seno. El presente trabajo explora, en tres muestras de poblacin bogotana, las conductas respecto a la realizacin del autoexamen de seno y la frecuencia con que se efecta. As mismo, pretende estimar el conocimiento existente frente a los mtodos de tamizaje, especficamente mamografa, autoexamen mamario y consultas mdicas oportunas para la evaluacin clnica de la mama (signos de alarma). Es importante conocer las creencias existentes en relacin con la enfermedad y la manera como las mujeres interpretan los sntomas iniciales, ya que estos aspectos subjetivos pueden tener influencia sobre la manera como afrontarn su enfermedad y sobre el cumplimiento con los programas de prevencin y tratamiento que se les propongan.
mujer sin factores de riesgo. Tambin, se encontr que la edad de la menarquia influye en segundo lugar, seguida por la edad en el momento del primer hijo. Conclusiones. Este modelo es el primer paso en un ambicioso proyecto, cuyo resultado es una herramienta til de soporte a las decisiones para mdicos que quieran implementarla con fines de seguimiento metodolgicamente sustentado.
Ninguna de las pacientes requiri reintervencin por sangrado, ni consult en el postoperatorio inmediato por dolor. Dos pacientes (11%) presentaron infeccin superficial del sitio operatorio y en una de ellas se realiz una mastectoma higinica. Dos pacientes (11%) presentaron seromas posquirrgicos, los cuales fueron drenados en la consulta sin ninguna complicacin posterior. Todas las pacientes cumplieron el manejo analgsico ambulatorio, con buena respuesta. Conclusin. En Medelln no es una prctica rutinaria el manejo ambulatorio de las pacientes operadas con ciruga radical por cncer de mama. La evaluacin de estos dos aos en nuestra institucin mostr que el manejo ambulatorio es seguro, con pocas complicaciones, sin ninguna mortalidad asociada a la ciruga y el manejo del dolor postoperatorio fue satisfactorio. Es por esto que esta prctica se est tornando rutinaria en varias instituciones de la ciudad.
Ciruga radical ambulatoria en cncer de mama, experiencia clnica Vida Medelln

Jorge Alberto Bernal, Evelyn Astrid Dorado Clnica Vida, Fundacncer, Torre Mdica Intermdica, CES, Medelln Hiptesis. Es seguro el manejo ambulatorio en las pacientes en quienes se realiza mastectoma radical modificada por cncer avanzado de mama? Materiales y mtodos. Es un estudio observacional descriptivo de cohorte retrospectiva. Los datos se obtuvieron de los registros de las historias clnicas y se confirmaron con llamadas telefnicas. La muestra incluy 18 pacientes con los siguientes criterios: Criterios de inclusin: Pacientes mayores de 18 aos Sexo femenino Diagnstico de cncer de mama con estadificacin Sometidas a mastectoma radical modificada y operadas en la Clnica Vida Manejo ambulatorio en el posquirrgico Criterios de exclusin: Cncer in situ Manejo hospitalario del posquirrgico de la mastectoma radical modificada Resultados. Se evaluaron dos aos en la institucin en donde se inici el manejo ambulatorio para mastectoma radical modificada. Se encontraron 18 pacientes con cncer de mama localmente avanzado, candidatas para mastectoma radical modificada
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Tamizaje de enfermedad carotdea e ndices tobillo/brazo en poblacin boyacense

Jorge Hernando Ulloa, Ricardo Meja Fundacin Vascular, Bogot, D.C Hiptesis. Existe una discordancia entre lo manifestado por los estudios clsicos sobre hallazgos ecogrficos y dplex de las velocidades carotdeas, y de los ndices tobillo/brazo anormalmente elevados con pocas manifestaciones clnicas en la poblacin de referencia estudiada. Materiales y mtodos. De 843 pacientes incluidos, slo se reclutaron 64en el estudio, de 24 municipios del rea de influencia de un hospital mayor del norte del departamento de Boyac, con factores de riesgo segn la escala SCORE y Framingham. Se calcularon los ndices tobillo/ brazo y se realiz ecografa dplex carotdea, as como medicin del grosor medio de la ntima. Se hizo anlisis multivarianza apropiados para cada variable. Resultados. Se presenta la discordancia existente entre la placa arteriosclertica de la bifurcacin carotdea y la falta de correlacin existente en las velocidades sistlicas y de fin de distole. Del mismo modo, se presenta la elevada incidencia de ndices tobillo/brazo elevados que no se correlacionan con el cuadro clnico.
Conclusin. Se deben mirar con ojo crtico los estudios internacionales que sirven de patrn de anlisis para nuestra poblacin. Sin embargo, es necesario ampliar la muestra y expandir la poblacin de estudio para poder emitir conclusiones ms definitivas.
Aneurisma roto de aorta abdominal, se justifica operar?: experiencia institucional

Juan Guillermo Barrera1, Camilo Espinel, Jaime Caldern, Marisol Carreo, Andrs Martnez, Cristian Sierra Servicio de Cirugia Vascular, Fundacin Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander. Hiptesis. La mortalidad reportada para los pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal infrarrenal sometidos a ciruga de urgencia es mayor de 70% (60% a 80%). El objetivo de este estudio es evaluar la mortalidad operatoria de este tipo de pacientes en una institucin de referencia en el manejo de patologa vascular. Materiales y mtodos. Estudio descriptivo en el que se evaluaron todos los pacientes con diagnstico de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal que ingresaron a la institucin desde enero de 2003 hasta abril de 2006. El criterio de inclusin para este estudio fue el hallazgo intraoperatorio de aneurisma roto, contenido o no. El anlisis de los datos se realiz en Stata/SE 8.0. Resultados. Se encontraron 83 pacientes con diagnstico de aneurisma de aorta abdominal sometidos a ciruga. Catorce (16,9%) se encontraban rotos. El 79,5% eran hombres con una edad promedio de 738,6 aos. Los antecedentes, en orden de importancia, fueron: hipertensin arterial, 9 (75%); EPOC, 2 (15%), y enfermedad cardiaca, 3 (24,9%). En 12 pacientes (85,7%) se realiz abordaje retroperitoneal con prtesis aortobifemoral. El tiempo quirrgico fue de 139,656,5 minutos. La mortalidad fue de 57,1% (8 pacientes). Conclusin. La mortalidad en este grupo es comparable y superior a la de las series evaluadas en otros centros de ciruga vascular. Est plenamente justificado el someter a tratamiento quirrgico a los pacientes con aneurisma abdominal infrarrenal roto, a pesar de la alta mortalidad y alto costo.
Aneurisma de aorta abdominal roto. Que estamos haciendo

Jos L. Mercado, Jos Enrique Montoya R., Oswaldo Ceballos. Hospital de San Jos, Fundacin de ciencias de la salud. Bogot, D.C., Colombia Cual es la caracterizacin del Aneurisma de Aorta abdominal Roto? Metodologa. Es un estudio descriptivo retrospectivo (serie de casos) realizado en el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia. Se tomaron los pacientes ingresaron al servicio de urgencias en el Hospital San Jos con diagnstico de Aneurisma de Aorta abdominal roto (AAAR), en el periodo de enero 2000 a diciembre 2006. Se encontraron 21 pacientes con diagnostico de aneurisma de aorta abdominal rotos (AAAR), los cuales se dividieron en dos grupos, en Aneurisma de Aorta abdominal Roto Contenido (AAARC) y aneurisma de Aorta abdominal roto no contenido (AAARNC). Se analizaron las siguientes variables edad, sexo. Tiempo de los sntomas, tipos de diagnostico, factores de riesgo, tamao del aneurisma. Tiempo entre el diagnostico y la ciruga. Resultados. La principales causas de morbilidad fueron IAM y SDRA. Con mortalidad global (AAAR) de 57,14 % siendo la mayor causa por choque hipovolmico Un gran porcentaje de pacientes con AAAR, llegaron con ruptura libre (no contenidos) presentando choque hipovolmico y una mortalidad de 69.23% Conclusin. Los estudios encontrados en la literatura mundial estn muy cercanos a esta cifra y hablan de 70%. La principal causa de mortalidad fue choque hipovolmico, seguido de falla multisistmica Discusin. Es posible que la reparacin programada de AAA haya desembocado en el descenso del nmero de AAAR a partir del ao 2000. Y el nmero de AAAR y las cifras de fallecimientos producidos por esta patologa pueden disminuir mediante la deteccin sistemtica entre la poblacin de riesgo.
Evaluacin de la docencia en salas de ciruga

Lilian Torregrosa, Juan Carlos Ayala, Mauricio Tawil, Oscar Alberto Ochoa Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C. Escasas publicaciones en nuestro medio abordan el tema de la docencia en las salas de ciruga. Aunque ha exis41
tido por muchos aos enseanza exitosa en las principales escuelas colombianas de ciruga, se ha hecho cada vez ms evidente la necesidad de estudiar cules son las caractersticas de un docente ideal en el escenario del quirfano (como aula central en las especialidades quirrgicas). La docencia es un arte que se puede perfeccionar pero para ello los profesores deben ser retroalimentados con los resultados de su desempeo que, necesariamente, deben medirse de manera confiable, vlida y repetible. Con este fin, se implement el uso de una nueva forma de evaluacin empleada ampliamente en el Reino Unido, en un grupo docente de diferentes especialidades quirrgicas, perteneciente a la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogot, determinando su utilidad y aplicabilidad en nuestro medio. Se trata de un estudio descriptivo analtico de una cohorte retrospectiva con seguimiento temprano, en el que se aplic una escala previamente validada y se evaluaron todos los docentes de las especialidades quirrgicas de la Facultad de Medicina, por la totalidad de residentes de su correspondiente especialidad. Durante el anlisis, se evalu la aplicabilidad y utilidad de la escala, as como el resultado global y particular de la evaluacin de cada grupo docente respecto a los aspectos particulares del instrumento. Con los resultados de esta experiencia se pretende resaltar la importancia de la evaluacin de la docencia en las salas de ciruga y promover la utilizacin de esta u otra escala en las diferentes escuelas quirrgicas y facultades de medicina del pas.
escalas de riesgo cardiovascular son suficientes para establecer el riesgo de morbimortalidad en este grupo de pacientes. Material y mtodo. Estudio de cohorte, retrospectivo. Se evaluaron pacientes con diagnstico de aneurisma de aorta abdominal operados en la Fundacin Cardiovascular de Colombia, desde el 2003 hasta el 2007. La muestra se calcul en Epinfo con una p<0,05. El anlisis de los datos se realiz en Stata/SE 8,0. Resultados. Se evaluaron 83 pacientes evaluados, 79,5% hombres con edad promedio de 70,58,8 aos. Se realiz ecocardiograma bajo estrs a 58 pacientes, de los cuales, 10,3% fueron positivos y se trataron antes de la ciruga. Todos fueron evaluados con escala ASA, Goldman y Eagle. El 57,7% se clasificaron como de bajo riesgo segn la escala Eagle. El 46,9% se operaron de manera electiva y el 24% de urgencia. En general, hubo complicaciones en el 38,5%, 13,3% cardiacas (arritmias) sin eventos de isquemia miocrdica. La mortalidad global fue de 16,9%, en pacientes de ciruga electiva, 7,7%, y de ciruga urgente, 45%. Los factores asociados a la mortalidad fueron: ciruga de urgencia (p=0,001) y aneurisma roto (p=0,001), RR=6,57 IC95% (2,7-15,9) y nmero de transfusiones p=0,0031. Conclusiones. Los resultados de mortalidad en este grupo son comparables a los reportados por la literatura mundial. El ecocardiograma bajo estrs con dobutamina puede omitirse en pacientes de riesgo bajo mediante una adecuada evaluacin clnica y estratificacin por la escala de Eagle. Las acciones de prevencin secundaria deben minimizar el riesgo de mortalidad, al detectar pacientes de manera precoz para ser intervenidos electivamente.
Isquemia perioperatoria en pacientes sometidos a ciruga de aneurisma de aorta abdominal: cohorte descriptiva
Juan Guillermo Barrera, Camilo Espinel, Jaime Caldern, Marisol Carreo, Andrs Martnez, Cristian Sierra Servicio de Cirugia Vascular, Fundacin Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander. Introduccin. La isquemia miocrdica perioperatoria es la primera causa de muerte en pacientes sometidos a ciruga de aorta abdominal. La valoracin clnica y las
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Ligadura de Vasos Gonadales con Tcnica Laparoscpica (LVGTL) para la Insuficiencia Venosa Plvica (IVP)
Lus Gerardo Cadavid Velsquez, John Fernando Garca Vlez, Alejandro Meja Meja Universidad CES, Medelln, Antioquia. Hiptesis: La LVGTL para el manejo de la IVP es una tcnica eficaz, con excelentes resultados estticos y escasas complicaciones. Materiales y mtodos: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo en la Clnica Cardiovascular
Santa Mara y Clnica El Rosario de Medelln, desde enero 2001 hasta diciembre 2006, a 104 pacientes con signos y sntomas de IVP y vrices en miembros inferiores. Su diagnstico se hizo con ecografa dplex color venosa de miembros inferiores y flebografa de venas ovricas e hipogstricas. Se les realiz LVGTL. Resultados: Se realiz varicectoma en 98%. Se encontr mejora o desaparicin de los sntomas en miembros inferiores en 89.4% y en rea plvica en 92.3%. El 95% de las pacientes estn satisfechas. Hubo complicaciones en el 4.8%. Todos fueron tratados satisfactoriamente con manejo medico quirrgico. En 100% se realiz tcnica laparoscpica. El tiempo necesario para iniciar actividad fsica fue 2.5 das.
manejo de ingeniera biomdica, mediante el cual se disminuye 100 veces el tamao de la ya pequea burbuja esclerosante de 50 . Se presenta el mtodo mediante el cual se realiza este proceso y se muestran los alcances que se podran lograr con este manejo.
Trasplante de clulas madre en insuficiencia arterial: qu se ha aprendido?

Jorge Hernando Ulloa, Jorge Ulloa, Alejandro Montoya, Rodolfo Vega, Nicols Barbosa Fundacin Vascular, Bogot, D.C. Hiptesis. El tratamiento con clulas madre proangioblsticas ha comenzado sus aplicaciones en las fases III y IV. La terapia de trasplante celular autlogo para generar de angiognesis y vasculognesis muestra una nueva etapa en el manejo de la patologa arterial obstructiva de los miembros inferiores, al aumentar los tiempos de aparicin de la claudicacin absoluta y aumentar las distancias de su presentacin, a la vez que se elevan los parmetros fisiolgicos y de calidad de vida de un paciente que es declarado inoperable por los cnones actuales. Materiales y mtodos. En este protocolo se incluyeron los pacientes con insuficiencia arterial perifrica declarados inoperables. Se analizaron la presin transcutnea de oxigeno, la termografa, el ultrasonido arterial dplex, el ndice tobillo/brazo y la prueba de claudicacin en el momento del reclutamiento. Se procedi a movilizar de la mdula sea, clulas de linaje CD34+ proangioblsticas mediante inoculacin subcutnea con G-CSF, extrayndose tasas de estas clulas de 16% y 36 clulas/l. Se realiz el transplante mediante inoculacin intramuscular en la masa gemelar medial y al cabo de 8 semanas se repitieron los estudios iniciales. Resultados. Se obtuvieron elevaciones de los tiempos de claudicacin, las distancias de claudicacin, la presin transcutnea de oxgeno y los ndices tobillo/brazo. La termografa mostr elevaciones discretas, aunque significativas estadsticamente. Conclusin. El trasplante de clulas madre proangioblsticas del linaje CD34+ parece ser una op43
Conclusiones: La ausencia o disminucin de la sintomatologa en miembros inferiores y rea plvica se evidenci en 89 y 92% respectivamente. Con este procedimiento es posible realizar la evaluacin completa de la cavidad abdominal, pudindose diagnosticar y tratar otras patologas. Las complicaciones presentadas tuvieron una incidencia y complejidad bajas. Se encontraron excelentes resultados estticos y pronta incorporacin a la actividad fsica. Los buenos resultados obtenidos la convierten en una alternativa efectiva en el tratamiento de las pacientes con varicocele plvico.
Nanotecnologa en insuficiencia venosa crnica

Jorge Hernando Ulloa, Jorge Reynolds, Jorge Ulloa Fundacin Vascular, Bogot Las nuevas aplicaciones nanotecnolgicas se han venido incorporando a las terapias tradicionales en ciruga vascular. La espuma esclerosante es sometida a un
cin prometedora en el manejo de este tipo de patologa. No se descarta un pronto paso hacia la patologa coronaria. Nuestra experiencia es una de las ms amplias y, por lo tanto, merece particular atencin.
Hiptesis. La espuma de oclusin endoluminal (ENOF) ecoguiada por catter para la insuficiencia venosa superficial, ha venido ganando posicin por ser un procedimiento prctico, fcil y costo/benfico, y la baja tasa de morbilidad asociada. Se presenta la experiencia multicntrica de esta tcnica colombiana. Materiales y mtodos. Cuatro centros nacionales unificaron sus criterios de diagnstico, tcnica quirrgica y evaluacin postoperatoria para determinar los resultados de esta gran cohorte de 429 pacientes intervenidos en los ltimos 48 meses. Se analizan la tasa de oclusin absoluta y la mejora en la sintomatologa, y se presentan las complicaciones presentadas. Resultados. La alta tasa de oclusin absoluta al final de los 6 meses postoperatorios y la mejora en la calidad de vida de los pacientes intervenidos por insuficiencia de la vena safena mayor, ponen sobre la mesa una tcnica fiable, prctica y poco mrbida. Se presentan las tablas explicativas. Conclusin. La espuma de oc0lusin endoluminal debe ser reconocido como una alternativa en el manejo de la insuficiencia venosa superficial, dados los resultados mostrados en este estudio multicntrico.
Factor de crecimiento vascular derivado del endotelio en reparo de heridas crnicas

Jorge Hernando Ulloa, Jorge Ulloa, Ricardo Meja, Carolina Gmez Fundacin Vascular, Bogot, D.C. Hiptesis. El factor de crecimiento derivado del endotelio recombinante humano es un generador de vasos sanguneos y, por lo tanto, un formador de matriz para la cicatrizacin. No se ha demostrado su utilidad en lceras venosas. Postulamos que su uso mediante aplicacin periulcerosa favorece los tiempos de cicatrizacin y cierre. Materiales y mtodos. Veinticuatro pacientes con lcera activa de origen venoso superficial (C6EpAsPr?) fueron sometidos a terapia con inoculacin de rh VEGF 121 ? mediante inyecciones periulcerosas bisemanales. Se practic campimetra de la lcera mediante calcado en acetato de la superficie de la herida y escaneo de la misma para anlisis digital. La terapia no se asoci a otro tipo de manejo. Resultados. Se presenta un anlisis comparativo con la prueba t a dos colas que mostr una disminucin drstica en los tiempos de cierre de las lceras. Conclusin. La utilizacin de rhVEGF es efectiva en la terapia de la insuficiencia venosa avanzada. La aplicacin de este factor de crecimiento es muy bien tolerada y costo/beneficio?, por lo cual debe considerarse la incorporacin de este nuevo tipo de medicamentos en el arsenal teraputico mdico.
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El resultado de la biopsia esofgica modifica el tratamiento farmacolgico en pacientes con esofagitis por reflujo?
Brenda Luca Arturo, Lzaro Arango, Mario Santacoloma, Alberto Angel y Pablo Navarro Facultad de Ciencias para la salud, Universidad de Caldas - Manizalez. Objetivo. evaluar los cambios de medicamentos realizados posteriores a la biopsia en el tratamiento farmacolgico instaurado en pacientes con diagnstico endoscpico de esofagitis erosiva, en diferentes centros mdicos de Manizales. Materiales y mtodos. estudio prospectivo. Poblacin de estudio. 102 pacientes con esofagitis erosiva diagnosticados por endoscopia en dos instituciones de salud de Manizales, entre el 1 de noviembre de 2006 y 15 de abril de 2007. A todos los pacientes se les tomaron dos biopsias del esfago comprometido. Se identific el manejo farmacolgico instaurado inicialmen-
Espuma de oclusin endoluminal: terapia endovascular para la insuficiencia venosa, estudio multicntrico
Jorge Ulloa, Emil Maraby, Csar Hernndez, Hctor Jimnez Fundacin Vascular, Bogot, D.C. Instituto Cardiovascular de la Costa, Barranquilla, Clnica de los Andes, Tunja, Centro de Fertilidad de Medelln, Medelln.
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te. Se describi s despus del reporte de la anatoma patolgica hubo cambios en el tratamiento farmacolgico inicial y cules fueron estos. Los pacientes fueron seguidos telefnicamente para obtener la informacin relacionada con el reporte de la biopsia, el tratamiento farmacolgico y la formacin del mdico tratante. Variables. clasificacin de esofagitis, resultado de la biopsia esofgica, tratamiento recibido previo y post endoscopia y biopsia, mdico tratante previo a la endoscopia, post endoscopia y biopsia. Anlisis. las variables fueron descritas con sus frecuencias absolutas y relativas. La concordancia entre la clasificacin de los Angeles y la de Savary Miller y, entre el tratamiento farmacolgico pre y post endoscopia y biopsia, se evalu con el ndice de kappa. Los puntos de corte utilizados fueron los de Altman D, 1991. Resultados. se evaluaron 102 pacientes de los cuales 66 presentaron esofagitis grado A (65,0%), el 25,0% (n=26) tena esofagitis grado B, el 6,0% (n=6) se clasific como grado C y el 4,0% (n=4) present grado D. La clasificacin de Savary Miller se utiliz igualmente en todos los casos y se encontr una concordancia buena (ndice Kappa:0,713, p=0,000) con la clasificacin de los Angeles. Tres de cada cuatro pacientes present,
segn la histologa, esofagitis leve. Los inhibidores de bomba fueron los medicamentos ms utilizados en el tratamiento de los pacientes con esofagitis erosiva. El omeprazol se us en el 73,0% de los pacientes despus de la endoscopia y en el 71,0 % despus de la biopsia. La dosis ms formulada post-endoscopia y post-biopsia fue de 40 mg. El lansoprazol y el esomeprazol tambin se formularon, pero con menos frecuencia. En la poblacin analizada los mdicos generales fueron quienes ms formularon (83,0%) los anticidos en el tratamiento inicial de los pacientes. Contrario a esto, los gastroenterlogos no lo usaron en ninguno de los casos. En el anlisis de la concordancia entre el tratamiento previo a la endoscopia y el instaurado despus de la misma, se observ un ndice de kappa pobre (<0.20) y no estadsticamente diferente de cero (p>0,05); mientras que fue muy bueno (0,81-1,00, p=0,000), entre el tratamiento recibido despus de la endoscopia y el instaurado despus de la biopsia. Conclusiones. en pacientes con esofagitis erosiva no complicada, es decir, en aquellos que no tengan evidencia de Esfago de Barrett o cncer, el manejo instaurado despus del diagnstico endoscpico no se modific luego de la lectura de la biopsia esofgica.
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FACTORESPRONSTICO EN PERFORACIONES ESOFGICAS
Indicaciones a los autores

1. La Revista Colombiana de Ciruga es el rgano oficial de la Asociacin Colombiana de Ciruga. Publica colaboraciones originales sobre temas de ciruga general y de inters para toda la profesin mdica, incluso los de carcter humanstico, socioeconmico y los referentes a la educacin mdica. 2. Los trabajos deben ser inditos y suministrados exclusivamente a la Revista Colombiana de Ciruga; impresos y en texto electrnico (correo electrnico, CD o disquete). Deben ajustarse a las reglas gramaticales y a los trminos tcnicos y cientficos correctos. Se recomienda a los autores someter sus escritos a un corrector de estilo profesional antes de enviarlos para publicacin en la Revista. 3. Cada trabajo debe estar acompaado de una carta del autor principal en la que se exprese que ha sido aprobado por todos los coautores. Si ha sido publicado previamente en forma parcial, la carta debe incluir los permisos respectivos para reproducir figuras, tablas, etc., tomadas de sta y de otras fuentes. El autor debe conservar copia del material enviado, por cuanto la Revista podr devolver o no el material que haya recibido. Todos los trabajos deben venir acompaados del documento de definicin de autora, conflicto de inters y transferencia de copyright. Debe hacerse explcito dentro del texto del artculo, la aprobacin por parte del comit de tica en caso de trabajos que involucren pacientes. 4. Los trabajos deben ser elaborados segn las normas del International Committee of Medical Journal Editors definidas en: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals (www.icmje.org). Las abreviaturas de los nombres de las revistas deben aparecer de acuerdo con las del Cumulated Index Medicus. 5. La Revista publicar excepcionalmente "presentacin de casos", slo cuando se trate de algo raro y de gran inters, siempre y cuando est acompaada de una extensa revisin bibliogrfica. 6. Los trabajos deben ser divididos en secciones as: Todo el manuscrito debe estar escrito en letra Arial 12 a doble espacio y sin justificar. Recomendamos usar de preferencia los programas MS Word o Word Perfect. Todas las hojas deben venir numeradas en el extremo superior derecho. Pgina de presentacin: ttulo breve y conciso; nombre completo y apellido/s del autor y los coautores, seguidos del cargo en la institucin donde se realiz el trabajo (sin utilizar iniciales del segundo apellido, ni abreviaturas del nombre de la institucin), ciudad y pas. En la parte inferior de la pgina el nombre, direccin postal y electrnica, telfono y fax del autor o coautor a quien debe ser dirigida la correspondencia. Resumen: de 200 palabras. No se deben usar abreviaturas ni referencias. Para los trabajos originales el resumen debe ser estructurado con las siguientes secciones: introduccin, materiales y mtodos, resultados y conclusiones. Adems, se deben incluir entre tres y seis palabras claves. stas pueden ser consultadas en la direccion www.bireme.br bajo el ttulo TERMINOLOGA DeCS-MeSH. El texto, dividido en las siguientes secciones: Introduccin; Materiales y mtodos; Resultados; Discusin; Conclusiones; Abstract (la Revista se reserva el derecho de modificar el resumen en ingls elaborado por el autor); Referencias bibliogrficas. Las tablas, cuadros y figuras deben aparecer en hojas separadas, cada uno con su correspondiente ttulo breve, en formato digital, en diapositiva de 35 mm o impresas. El autor debe conservar copias. Cuando se desee imprimir figuras en color, el costo correspondiente corre por cuenta del autor. Las referencias bibliogrficas se enumeran segn el orden de aparicin en el texto y con el nmero entre parntesis. Cuando se trate de artculos de revisin, tambin se acepta, en vez del nmero, colocar entre parntesis el apellido del autor y el ao; en tal caso, la lista de referencias, al final del texto, debe aparecer en orden alfabtico. La lista de referencias, al final del texto debe aparecer as: * Artculos en revistas en ingls o en otros idiomas diferentes del espaol, segn este ejemplo: Turner RR, Giuliano AE, Hoon DSB, et al. Pathologic examination of sentinel lymph node for breast carcinoma. World J Surg 2001;25:798-805. * Artculos en espaol, segn este ejemplo: Domnguez AM, Vanegas S, Camacho F y col. Programa de seguimiento de la infeccin quirrgica y el sitio operatorio. Fundacin Santa Fe de Bogot, 1989-1999. Rev Colomb Cir 2001;16:44-57. * Captulos de libros; segn este ejemplo: Kurzer A, Agudelo G: Trauma de cabeza y cuello, facial y de tejidos blandos. En: Olarte F, Aristizbal H, Restrepo J (eds.). Ciruga. Medelln. Universidad de Antioquia, 1983, pp. 311-328. 7. Una proporcin importante de las referencias bibliogrficas debe corresponder a autores colombianos y latinoamericanos, para lo cual se deben consultar las correspondientes bases de datos: SIBRA/Colombia de FEPAFEM para la literatura colombiana y LILACS de BIREME para la literatura latinoamericana y del Caribe. La no inclusin de autores colombianos y latinoamericanos es motivo de rechazo del artculo por el Comit Editorial de la Revista Colombiana de Ciruga. 8. Se reciben editoriales, sobre temas de actualidad o a manera de comentario pertinente a artculos de especial relevancia. 9. Se reciben Cartas al Editor, en forma de comentarios cortos segn algn trabajo publicado anteriormente o sobre temas de inters actual. 10. La Revista Colombiana de Ciruga no asume responsabilidad por las ideas expuestas por los autores, quienes son los responsables de las mismas. 11. Toda colaboracin ser enviada a miembros del Comit Editorial o a consultores, que actan como rbitros para expedir concepto sobre la calidad del trabajo y observaciones o recomendaciones. 189
EDITORIAL MARULANDA
S.
2007 - Vol. 22 N 4 Rev Colomb Cir
Sancin presidencial de la Ley de Talento Humano en Salud

STEVENSON MARULANDA PLATA, MD*
Al solemne acto asistieron la senadora Dilian Francisca Toro; la ex senadora Flor Modesta Genecco; el representante a la Cmara, Roy Barreras; Ignacio Ucrs, presidente de la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas; Gustavo Malagn y Jorge Maldonado, representantes de la Academia Nacional de Medicina, y distinguidos miembros de las diferentes sociedades cientficas mdicas y no mdicas, de la Asociacin de Profesiones de la Salud (Assosalud), de la Confederacin de Profesionales de la Salud (Copsa), de la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, de los distintos colegios de profesiones de la salud, de Conaces, de importantes grupos de investigadores en salud, de las facultades de salud, y algunos asesores y tcnicos parlamentarios, entre otros invitados especiales. Los Colegios de Profesiones de la Salud son organizaciones democrticas pertenecientes a la institucionalidad civil colombiana a los cuales, por expresa disposicin constitucional y por mandato de esta nueva Ley, se les asignan funciones pblicas, por lo que
es posible atribuirles la tarea de ordenar el ejercicio de las profesiones de la salud en Colombia. Los Colegios de Profesiones de la Salud no responden simplemente a una necesidad asociativa entre sus integrantes para alcanzar fines individuales de cada uno de nosotros, sino que se proyectan hacia el entorno social. En efecto, como patrimonios de la sociedad civil y como protectores de la humanidad, su primordial objeto radica en fortalecer el desarrollo de las profesiones de la salud y, por consiguiente, de su profesionalismo. Los Colegios de Profesiones de la Salud velan por la moral, la tica, la idoneidad y el conocimiento cientfico de quienes tienen a cargo la atencin de la salud en Colombia, porque consideran que stos son los valores indispensables para alcanzar el bienestar de la poblacin, en cuanto ellos protegen su salud fsica, mental, espiritual y social. Asimismo, los Colegios de Profesiones de la Salud se interesan por la racionalidad del gasto en salud y por la equidad, la calidad, la cantidad, la oportunidad y la eficiencia en la prestacin de los servicios de salud. Desde luego, los Colegios tambin se preocupan por la formacin acadmica, el aquilatamiento, la preparacin, el rendimiento, el prestigio y la creciente y permanente capacitacin profesional, as como de las sanas prcticas de competencia de quienes ejercen y habrn de ejercer las respectivas profesiones de la salud, pues de lo que se trata es brindar garantas a la sociedad.
Presidente del Colegio Mdico Colombiano, Expresidente Asociacin Colombiana de Ciruga. Discurso pronunciado el 17 de noviembre de 2007, por el Dr. Stvenson Marulanda, Presidente del Colegio Mdico, en el Saln de Protocolos de la Casa de Nario, con ocasin de la sancin presidencial a Ley del Talento Humano en Salud.
Fecha de recibo: Octubre 18 de 2007 Fecha de aprobacin: Octubre 20 de 2007
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SANCIN PRESIDENCIAL DE LA LEY DE TALENTO HUMANO EN SALUD
Los Colegios de Profesiones de la Salud somos conscientes de que nuestros problemas son tan grandes como nuestras responsabilidades. Por ello, entendemos que nuestra responsabilidad social y moral va mucho ms all de la inmediatez del oficio de curar, aliviar o consolar a un paciente en su microambiente determinado y especfico. Sabemos que tambin es nuestra obligacin ayudar a curar, aliviar y consolar a una sociedad dolida, enferma, de necesidades y de tragedias permanentes, sumida en la pobreza, el hambre, el conflicto armado, el narcotrfico y la corrupcin. Los Colegios tambin somos conscientes de los indudables beneficios del capital y del mundo industrializado; sin embargo, consideramos que sus intereses deben ser mejor matizados, modulados y mezclados con las necesidades de los ms vulnerables para beneficio, bienestar y felicidad de toda la humanidad. Los Colegios celebramos y aplaudimos con alborozo la sancin presidencial de esta ley, porque con ella sentimos que el gobierno del seor presidente, lvaro Uribe Vlez y su ministro de la Proteccin Social, doctor Diego Palacio Betancurt, junto con el Honorable Congreso de la Repblica, en cabeza, de su expresidenta, honorable senadora, mdica reumatloga, Dilian Francisca Toro Torres, a quien especialmente agradecemos su permanente preocupacin y gestin, acompaada por otros prestigiosos mdicos senadores y representantes, entre ellos, Roy Barrera, Eduardo Bentez, Carlos Ignacio Cuervo y Elas Raad, y por la sicloga Flor Genecco, interpretaron fielmente el Estado social, democrtico y participativo y pluralista que propuso el constituyente de 1991. Agradecemos tambin la inmensa gestin tcnica de la odontloga Mery Barragn vila y los oficios del jurista Juan Jos Trujillo.
Celebramos la Ley 1164 porque recogi muchas de nuestras preocupaciones, por ello que tenemos la esperanza de que esta ley y sus futuros decretos reglamentarios, unidos a la moral, a la buena fe, a la buena voluntad, al conocimiento cientfico y al profesionalismo de aproximadamente 350.000 profesionales en ejercicio activo en todo el pas, potenciales colegiados, idneos y ticos, preocupados por la salud de los colombianos y organizados en la Asociacin de Profesiones de la Salud (Assosalud) y en las sociedades cientficas, mdicas y no mdicas, pondrn en movimiento una de las instituciones ms vigorosas de la Repblica: el corazn, el intelecto y la sinergia social de todos los profesionales de la salud. As, en estas horas aciagas, esta nueva fuerza social ser un instrumento democrtico que rescatar la autonoma profesional y equilibrar y modular nuestro sistema sanitario convirtindolo en el ms clido y de ms alta calidad y, en el ms equitativo, solidario, oportuno y eficiente de Amrica Latina. Invitamos a la Academia Nacional de Medicina, a la Asociacin Colombiana de Universidades y a sus Facultades de Salud, a la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, a todas las sociedades cientficas, a los aseguradores y empleadores, y en general a las dems organizaciones de la salud y actores en el SGSSS, a que nos acompaen en esta causa para que sea un verdadero propsito nacional.
Correspondencia: STEVENSON MARULANDA PLATA, MD Correo electrnico: refesalud@hotmail.com Bogot, Colombia
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ARTCULO ASENSIO JA., PETRONE P., ORIGINAL
PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones

PATRIZIO PETRONE, MD*, JUAN A. ASENSIO, MD**, MARCELA PARDO, MD*, BRIAN KIMBRELL, MD*, ERIC KUNCIR, MD*
Palabras clave: perdida quirurgica de sangre, hemorragia, laparotomia, heridas y lesiones, sobrevida
Resumen
Introduccin: El trauma es una epidemia en las sociedades modernas. La causa de muerte ms frecuente en pacientes traumatizados es la prdida masiva de sangre, lo cual puede ocurrir en el lugar mismo del trauma o despus de aplicar medidas de reanimacin en los servicios de urgencias. El objetivo de este trabajo es la revisin de los pacientes con diagnstico de prdida sangunea masiva atendidos en un servicio de trauma de referencia en Estados Unidos. Materiales y mtodos: Se realiz una revisin de los registros clnicos de los pacientes con diagnstico de prdida masiva de sangre (sangrado>2000 ml en el intraoperatorio o necesidad de transfusin de ms de 1500 ml) en el Centro de Trauma del Hospital del Condado de Los ngeles de la University of Southern California (Los Angeles County and University of Southern California Medical Center). Se recolect la informacin de las variables demogrficas, clnicas y de gravedad del trauma, lo mismo que los des* University of Southern California - Los ngeles County Medical Center, Los ngeles, California.
enlaces de morbimortalidad. Se realiz un anlisis para determinar los factores de riesgo relacionados con la muerte. Resultados: Se incluyeron 548 pacientes. El 82% sufrieron lesiones penetrantes. El valor medio del RTS fue de 4,383,31 y el del ISS fue de 3220. La mortalidad global fue de 69%. El anlisis de regresin logstica identific los siguientes factores pronsticos independientes de supervivencia: ISS<20, presencia de respiracin espontnea en el servicio de urgencias, reanimacin con menos de 4.000 ml de concentrados de hemates, ausencia de necesidad de toracotoma de urgencia y ausencia de lesiones vasculares abdominales. Conclusin: La prdida masiva de sangre es una entidad clnica que requiere un pensamiento rpido y una actitud quirrgica agresiva. El tratamiento debe ir dirigido al control de la hemorragia, seguido de una cuidadosa monitorizacin y reanimacin. La supervivencia de estos enfermos puede estimarse por algunos signos clnicos y parmetros fisiolgicos, que son los que deben gobernar la toma de decisiones.
Introduccin
La prdida de sangre es una entidad muy temida pero de ninguna manera desconocida para el cirujano de trauma. El aumento de la violencia en nuestra sociedad, junto con la mejora de los sistemas de urgencia que permite
** University of Miami - Ryder Trauma Center, Miami, Florida.
Fecha de recibo: Abril 5 de 2006 Fecha de aprobacin: Octubre 30 de 2007
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FACTORES PRONSTICOS DEL SNDROME DE EXANGUINACIN PARA EL CONTROL DE LESIONES
el traslado rpido de los lesionados, han facilitado la asistencia a pacientes que antes no hubieran sobrevivido antes de llegar a un centro de trauma (1); sin embargo, la definicin del cuadro clnico y su correcto manejo an no estn del todo bien establecidos. Anderson (2) propuso que un paciente que se desangra es aquel que pierde toda su volemia en minutos. Trunkey (3) describi las hemorragias en funcin del flujo; as, la hemorragia grave es aquella con una prdida sangunea mayor de 150 ml por minuto. El manual del programa Advanced Trauma Life Support del American College of Surgeons (4) define la exanguinacin como el cuadro clnico de shock hipovolmico en pacientes que han perdido 40% o ms de su volemia y en quienes hay un riesgo inminente de muerte. No hay duda de que todas estas definiciones indican que se trata de una situacin crtica, pero ninguna de ellas establece una definicin completa de la exanguinacin como sndrome fisiolgico ni clnico. Asensio (1, 5) defini la exanguinacin como la forma ms grave de hemorragia, generalmente producida por lesiones en los componentes principales del sistema cardiovascular, en las vsceras slidas intrabdominales, o en ambos. Es una hemorragia en la que hay una prdida inicial de la volemia de 40%, seguida de una prdida superior a 250 ml por minuto con la cual, si no se controla, el paciente perder la mitad de su volumen circulatorio en 10 minutos. Es decir, que la exanguinacin implica una velocidad de prdida de volumen circulatorio tal, que no se puede restituir con las medidas habituales de reanimacin y, por ello, requiere la intervencin quirrgica inmediata (1, 5).
Recolectamos los datos demogrficos de los pacientes, como edad y mecanismo de lesin, los signos vitales que presentaban antes de su llegada al hospital y los valores pronsticos fisiolgicos (presencia de respiracin espontnea, pulso carotdeo, movimiento de extremidades, actividad elctrica cardaca, necesidad de intubacin prehospitalaria y reanimacin cardiopulmonar), adems de la presencia de signos vitales en el rea de hospitalizacin, factores pronsticos fisiolgicos del resultado final en la sala de emergencia, as como el ndice de gravedad de las lesiones (injury severity score, ISS), y el ndice revisado de trauma (revised trauma score, RTS). Otros datos recolectados fueron el volumen y el tipo de las soluciones para reanimacin, los productos sanguneos utilizados, la necesidad de intubacin de urgencia y de toracotoma en la sala de urgencias, los hallazgos intraoperatorios, que incluyeron el nmero de rganos lesionados, la prdida sangunea estimada, el tiempo operatorio, la cantidad de fluidos, sangre o sus productos derivados administrados intraoperatoriamente, la necesidad de toracotoma en el quirfano, las determinaciones del pH, y la presencia de complicaciones intraoperatorias, como hipotermia, coagulopata y arritmias cardacas. Se calcul la mortalidad general y ajustada por edad, y se determin el ndice de prdidas sanguneas entre los volmenes estimados y el tiempo operatorio. Para identificar los factores de riesgo, tomamos en consideracin dos variables dependientes: 1) los pacientes fallecidos en la sala de emergencia vs. los pacientes que llegaron al quirfano, y 2) los sobrevivientes que llegaron al quirfano vs. los pacientes fallecidos. Para el anlisis estadstico, en ambas fases, se utiliz un anlisis univariado como la t de Student, para comparar las medias de cada valor para cada uno de los grupos (fallecidos vs. supervivientes), y la prueba de chi al cuadrado, para valorar el significado de la asociacin entre las diferentes variables y la mortalidad. Las variables independientes de inters clnico que mostraban cierto nivel de significancia (p<0,2) con la variable final se sometieron a anlisis de regresin logstica para saber si tenan valor pronstico de supervivencia. Los clculos estadsticos se hicieron con el programa SAS, versin 6.12, para Windows 1989-1996 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina).
Materiales y mtodos
En un perodo de 72 meses (1/1/1993 a 12/31/1998) se revisaron de forma retrospectiva las historias clnicas de los pacientes hospitalizados en el Centro de Trauma del Hospital del Condado de Los ngeles y de la Universidad del Sur de California (Los ngeles County and University of Southern California Medical Center) con diagnstico de exanguinacin. Los pacientes deban presentar uno o ms de los criterios de inclusin al estudio, entre ellos, prdida sangunea intraoperatoria mayor de 2.000 ml, transfusin de concentrado de hemates de 1.500 ml o ms durante el perodo de reanimacin, y cumplir con los parmetros de diagnstico para exanguinacin.
Resultados
Durante el perodo del estudio se incluyeron 548 pacientes fueron hospitalizados en nuestro centro de trau193
PETRONE P., ASENSIO JA., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
ma con el diagnstico de exanguinacin, basado en los criterios de inclusin. Hubo 484 (88%) hombres y 64 (12%) mujeres, con una edad media de 3013 aos (rango, 9 a 94). El 82% (449 pacientes) sufrieron traumatismos penetrantes: 352 (78%) heridas por arma de fuego, 88 (20%) por arma blanca y 9 (2%) heridas por escopeta. Adems, hubo 99 (18%) casos por traumatismo cerrado: 52 (53%) pacientes por colisiones de trnsito, 36 (36%) lesiones por atropellamiento, 6 (6%) agresiones agravadas, y 5 (5%) cadas de gran altura. En la valoracin prehospitalaria, presentaron una presin arterial sistlica media de 4046 mm Hg (rango, 40 a 180) y una frecuencia cardaca media de 8749 latidos por minuto (rango, 20 a 200). Los datos del examen fsico prehospitalario incluyeron 124 (31%) pacientes con pupilas no reactivas, 105 (24%) no presentaban movimientos respiratorios, en 96 (23%) no se palpaba el pulso carotdeo, 342 (80%) pacientes tenan una presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg, y 80 (22%) presentaban un ritmo cardaco no sinusal. Adems, 102 (27%) pacientes requirieron maniobras de reanimacin cardiopulmonar antes de su llegada al servicio de urgencias, y 226 (50%) requirieron intubacin, ya sea en el lugar del accidente o a su llegada a urgencias. En el momento de la hospitalizacin, la presin arterial media fue de 6354 mm Hg (rango, 30 a 198); la frecuencia cardaca media fue de 7855 latidos por minuto (rango, 18 a 180), y el volumen medio de reanimacin en el servicio de urgencias fue un poco mayor a 2.500 ml (valor medio de cristaloides=2.0091.507 ml, y concentrado de hemates = 513787 ml). El valor medio del ndice revisado de trauma (RTS) fue de 4,383,31, y el del ndice de gravedad de las lesiones (ISS) fue de 3220. En 257 (57%) pacientes el valor inicial del pH fue de 7,15 (rango, 6,56 a 7,55). En 180 (33%) pacientes se consider necesaria la toracotoma de urgencia con oclusin de la aorta torcica y reanimacin cardiopulmonar abierta, de los cuales 99 (55%) fallecieron en urgencias, y 81 (45%) pacientes llegaron con vida al quirfano, los cuales, sumados a los 117 pacientes que requirieron toracotoma en la sala de operaciones, representan un total de 198 pacientes que requirieron toracotoma, ya sea en el servicio de urgencias o en quirfano, y de los cuales 56 (28%) sobrevivieron y fueron dados de alta. Los valores iniciales del pH en el quirfano en 304 (68%) pacientes revelaron valores medios de 7,15 (ran-
go, 6,56 a 7,55). La temperatura media en 290 (65%) pacientes fue de 34,3C (rango, 28 a 39,2). Todos los pacientes fueron sometidos a control de las lesiones o se intent hacerlo. El pH ms bajo encontrado fue de 6,65 y la temperatura ms baja fue de 30,5C. El valor de otras mediciones que se relacionaron con la supervivencia incluyeron un volumen medio de cristaloides infundidos de 6.552+4.618 ml (rango, 0 a 30.000), y reanimacin con concentrados de hemates de 4.649+3.950 ml (rango, 0 a 26.340). Para la reanimacin de los pacientes que llegaron al quirfano se utilizaron cristaloides, coloides, sangre y productos derivados con un valor medio de 14.165 ml (tabla 1).
TABLA 1 Remplazo intraoperatorio de fluidos

Tipo de fluido Datos Datos disponibles disponibles (n) (%) 425 428 428 424 426 426 426 95 95 95 94 95 95 95 Volumen medio/DE (ml) Rango
Cristaloides Coloides Concentrado de hemates Sangre total Plasma fresco congelado Plaquetas Crioprecipitado Total
6.5524.618 0-30.000 8911.439 0-10.000 4.6493.950 0-26.340 8642.314 0-15.550 7561.003 437948 16103 14.165 0-4.660 0-9.000 0-1.600
En la primera fase del anlisis estadstico (mortalidad en urgencias), se identificaron como factores pronstico los signos vitales y la condicin fisiolgica durante la admisin al servicio de urgencias (p<0,001), RTS, el ndice de coma de Glasgow (Glasgow coma scale, GCS), ISS de 20 menor, y sin necesidad de toracotoma de emergencia (p<0,001). Los pacientes que presentaban lesiones cardacas y torcicas, especialmente aqullos con lesiones del parnquima y vasos pulmonares (p<0,001), con lesiones vasculares abdominales (p=0,002) y con lesiones renales y de la vasculatura renal (p=0,038), fueron los que tuvieron mayor probabilidad de fallecer en el servicio de urgencias (tabla 2).
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TABLA 2 Caractersticas de los pacientes que fallecieron en el servicio de urgencias y de los que llegaron con vida a la sala de operaciones
Total Caractersticas
ISS RTS GCS Total <20 >20 >0 0 >3 <3 >9 <9 Contuso Penetrante Reactivas No reactiva S No S No S No 0 0-89 90+ >0 0 0 0-9 10+ >0 0 No S No S No S No S No S No S S No S No S No S No
n
548 174 366 356 141 307 184 274 217 100 446 301 163 312 214 330 153 275 197 190 125 207 332 190 209 6 288 294 209 367 180 407 136 504 38 430 114 308 238 508 38 208 316 177 350 64 460 66 458
%
100 32,2 67,8 71,6 28,4 62,5 37,5 55,8 44,2 18,3 81,7 64,9 35,1 59,3 40,7 68,3 31,7 58,3 41,7 36,4 23,9 39,7 63,6 36,4 41,5 1,2 57,3 58,5 41,5 67,1 32,9 75 25 93 7 79 21 56,4 43,6 93 7 39,7 60,3 33,6 66,4 12,2 87,8 12,6 87,4
Sobrevivieron en el servicio de urgencias n %

449 157 285 342 61 300 94 269 125 87 360 295 75 308 121 321 68 269 106 101 121 203 324 101 115 6 284 290 115 361 88 348 101 426 23 384 65 290 159 429 20 190 257 157 290 60 386 63 384 81,9 90,2 77,9 96,1 43,3 97,7 51,1 98,2 57,6 87 80,7 98 46 98,7 56,5 97,3 44,4 97,8 53,8 53,2 96,8 98,1 97,6 53,2 55 100 98,6 98,6 55 98,4 48,9 85,5 74,3 84,5 60,5 89,3 57 94,2 66,8 84,5 52,6 91,3 81,3 88,7 82,9 93,8 83,9 95,5 83,8
Fallecieron en el servicio de urgencias n %

99 17 81 14 80 7 90 5 92 13 86 6 88 4 93 9 85 6 91 89 4 4 8 89 94 0 4 4 94 6 92 59 35 78 15 46 49 18 79 79 18 18 59 20 60 4 74 3 74 18,1 9,8 22,1 3,9 56,7 2,3 48,9 1,8 42,4 13 19,3 2 54 1,3 43,5 2,7 55,6 2,2 46,2 46,8 3,2 1,9 2,4 46,8 45 0 1,4 1,4 45 1,6 51,1 14,5 25,7 15,5 39,5 10,7 43 5,8 33,2 15,6 47,4 8,7 18,7 11,3 17,1 6,3 16,1 4,5 16,2
Riesgo relativo
1,2 2,2 1,9 1,7 1,1
IC 95%
Valor de p
(1,08-1,25) (1,83,2,69) (1,66-2,21) (1,52-1,91) (0,99-1,18)
0,001 0,001 0,001 0,001 0,141
Mecanismo de lesin En urgencias Pupilas Respiracin espontnea Pulso carotdeo Movimiento de extremidades Presin sistlica
2,1 1,7 2,2 1,8 -
(1,80-2,52) (1,55-1,97) (1,83-2,61) (1,60-2,07) -
0,001 0,001 0,001 0,001 0,001
1,8 -
(1,61-2,10) -
0,001 <0,001
Frecuencia respiratoria
1,8 2
(1,58-2,03) (1,73-2,34)
0,001 0,001
Toracotoma rganos lesionados Pulmn Vasos pulmonares Corazn Trax Vasos torcicos Vascular abdominal Hgado Rin Pelvis
1,2 1,4 1,6 1,4 1,6 1,1 1,1 1,1 1,1
(1,04-1,28) (1,08-1,81) (1,33-1,84) (1,28-1,55) (1,18- 2,17) (1,05-1,20) (1,00-1,15) (1,04-1,20) (1,07-1,22)
0,003 0,001 0,001 0,001 0,001 0,002 0,077 0,038 0,013
ISS: ndice de severidad de lesiones; RTS: ndice de trauma revisado; GCS: ndice de coma de Glasgow
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El anlisis de regresin logstica identific los siguientes factores independientes de buen pronstico antes de llegar al quirfano: presencia de traumatismo penetrante, presencia de respiracin espontnea y sin necesidad de toracotoma de urgencia en el servicio de urgencias. En presencia de estos tres factores, la posibilidad de supervivencia fue del 0,996. En el quirfano se registr un pH medio de 7,15 (rango, 6,56 a 7,55) y una temperatura media de 34,3C (rango, 28 a 39,2). Hemos encontrado una correlacin entre la temperatura corporal y la mortalidad, ya que fallecieron el 100% de los pacientes en los que se registr una temperatura corporal menor de 31C. En la segunda fase del anlisis estadstico (fallecidos vs. supervivientes de los pacientes que llegaron con vida al quirfano), observamos que los parmetros fisiolgicos a su llegada al servicio de urgencias tienen un gran significado pronstico, as como el que no haya necesidad de toracotoma en el quirfano (p<0,001), mientras que los pacientes con lesiones vasculares torcicas (p<0,001) o abdominales (p<0,001) y los que desarrollaron complicaciones intraoperatorias como coagulopata (p<0,001; riesgo relativo (RR)=3,8, e intervalo de confianza [IC] de 95%: 1,98 - 7,46) o arritmias (p<0,001; RR=19, e IC 95%: 7,19 - 50) tuvieron mayor mortalidad. El anlisis de regresin logstica identific los siguientes factores pronsticos independientes de supervivencia: ISS menor de 20, presencia de respiracin espontnea en el servicio de urgencias, reanimacin con menos de 4.000 ml de concentrados de hemates, ausencia de necesidad de toracotoma de urgencia, y ausencia de lesiones vasculares abdominales. La mortalidad global fue de 69% (379 fallecidos del total de 548 pacientes). Si excluimos a los 99 enfermos que fallecieron en urgencias, obtenemos un valor de mortalidad ajustada de 62,3% (281 fallecidos de 449 pacientes).
cientes que llegan al servicio de urgencias con criterios de choque hipovolmico clase IV, segn el manual Advanced Trauma Life Support (4) o mediante los datos de algunos estudios de series de autopsias, adecuadamente realizados. Adems del clsico estudio de Trunkey (6) en el que demuestra que hasta el 50% de las muertes por trauma en la poblacin civil ocurre en la primera hora y se debe a lesiones de exanguinacin o a lesiones del sistema nervioso central, y que otro 30% ocurre entre la segunda y tercera hora y se debe a hemorragias internas graves; existen mltiples estudios (7, 8) que han corroborado esos datos, tanto en la poblacin civil como en la militar. En una extensa revisin de la literatura (1, 5, 9) se encontr que las lesiones cardacas, de grandes vasos y del hgado son las principales causantes de exanguinacin. Las lesiones arteriales que pueden producirla son las de la aorta torcica y sus ramas principales, aorta abdominal y arteria mesentrica superior. La vena cava inferior, ya sea en su porciones infrarrenal, suprarrenal o retroheptica, y la vena porta son las estructuras venosas cuyas lesiones conllevan mayor riesgo de exanguinacin. Dada la rpida velocidad de prdida del volumen sanguneo, la intervencin quirrgica temprana ofrece las mayores posibilidades de supervivencia al paciente. Por lo tanto, son de mxima importancia las maniobras de reanimacin, con una rpida reposicin del volumen circulatorio perdido, y el control rpido y eficaz de la hemorragia. En la figura 1 se muestra el algoritmo utilizado en Los ngeles County and University of Southern California Medical Center para el manejo del paciente politraumatizado con hemorragia y riesgo de exanguinacin. Entre las maniobras de reanimacin, la venoclisis adecuada es prioritaria, aunque en presencia de choque hipovolmico y de colapso generalizado, es difcil de practicar. Lo deseable es la colocacin de dos catteres venosos de gran calibre en las extremidades superiores, pero cuando no es posible, debe considerarse la venoclisis en otros sitios de acceso como las venas subclavia, yugular o femoral. Nuestra preferencia es la canalizacin percutnea de la vena femoral, salvo ante la sospecha de lesiones de grandes vasos venosos intraabdominales, en cuyo caso recomendamos la venoclisis en las extremidades superiores. El uso de
Discusin
Hay poca informacin en la literatura que establezca con exactitud la incidencia de exanguinacin y hay todava menos datos sobre las lesiones que presentan mayor tendencia a producir este sndrome. La incidencia del sndrome de exanguinacin se puede estimar analizando datos indirectos, como el porcentaje de pa196
catteres cortos de gran calibre y con dimetro grande, el uso de los sistemas de infusin rpida y el uso de presin para aumentar el flujo son los pilares de la rpida reposicin del volumen circulatorio perdido.
Primera fase: clasificacin del paciente 1. Inestabilidad hemodinmica 2. Prdida sangunea inicial estimada mayor de 40% 3. Persistencia de hemorragia masiva 4. Lesiones con predisposicin para la exanguinacin Segunda fase: resucitacin siguiendo los protocolos del manual ATLS 1. 2 a 3 litros de cristaloides 2. Sangre: sin cruzar, isogrupo, cruzada 3. Infusin a gran velocidad de fluidos calientes 4. Establecer la necesidad de toracotoma de emergencia y oclusin artica Tercera fase: traslado inmediato al quirfano 1. Establecer la necesidad de toracotoma y oclusin artica previa a la laparotoma 2. Control de las lesiones sangrantes 3. Establecer la necesidad de otras tcnicas como los infusores rpidos, la autotransfusin, el cortocircuito aurculo-cava o el empaquetamiento heptico Cuarta fase: unidad de cuidados intensivos 1. Asistencia respiratoria mecnica 2. Monitorizacin hemodinmica invasiva 3. Continuar con la resucitacin 4. Continuar la restauracin de la temperatura corporal 5. Radiologa intervencionista FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de la exsanguinacin.
extracelular es utilizado para remplazar el volumen intravascular perdido (12, 15). Shires (16) demostr que para que la reanimacin sea adecuada, se deben reponer no slo las prdidas del volumen intravascular, sino tambin las prdidas de volumen intersticial. En ello se basa el concepto de la reposicin sangunea utilizando la regla del 3 por 1 (3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida) desarrollado por Pruitt y sus colaboradores en 1965 (17). Dado que el objetivo de la reanimacin es la adecuada perfusin tisular y el adecuado intercambio celular de oxgeno, en estos pacientes con hemorragias importantes, es necesaria la transfusin de sangre para garantizar el aporte de oxgeno. Nuestro protocolo incluye la transfusin sangunea inmediata en aquellos enfermos en los que no se ha obtenido respuesta tras un primer bolo de 2 litros de solucin de lactato de Ringer o si se estima una hemorragia igual o mayor del 40% de la volemia. Inicialmente, utilizamos sangre del grupo 0 Rh (+) y continuamos con la sangre compatible que se comienza a administrar en cuanto est disponible, lo que suele demorar alrededor de 30 minutos. En los casos de mujeres en edad frtil, empleamos preferentemente sangre del grupo 0 Rh (-). Sin embargo, el remplazo agresivo del volumen, imprescindible para evitar los efectos del choque hipovolmico, tiene sus efectos negativos, como la hipotermia, que puede dar lugar a arritmias cardacas potencialmente letales y disfuncin plaquetaria, la coagulopata por hemodilucin y de consumo, y la acidosis producida por el metabolismo anaerobio secundario a la hipoperfusin tisular. Con el conocimiento del crculo vicioso de la acidosis, la hipotermia y la coagulopata, Stone (18) propuso un nuevo planteamiento quirrgico, que luego fue perfeccionado por Rotondo (19), denominado ciruga para el control de lesiones (damage control). Consiste en el rpido control quirrgico de las lesiones sangrantes y de aqullas que producen contaminacin, la finalizacin precoz de la laparotoma con traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos, difiriendo la reparacin de las lesiones para una segunda fase en la que la hipotermia, la coagulopata, la acidosis y la hipoperfusin se hayan corregido. El momento de terminar la ciruga y optar por una tcnica de control de lesiones se define para la mayora de los cirujanos como la observacin intraoperatoria de un sangrado por coagulopata de consumo; sin embar-
La solucin de eleccin es la solucin de lactato de Ringer. Esta prctica ha sido convalidada en diversos estudios (10-13), incluso un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorios (14). Esta solucin cristaloide tiene un pH medio de 6,5 y contiene lactato el cual, al ser metabolizado a bicarbonato, contribuye a neutralizar la acidosis metablica producida por la hipoperfusin. Adems, su concentracin de electrolitos es muy similar a la del lquido intersticial, mientras que la solucin salina posee un pH medio de 5, lo que puede provocar una acidosis hiperclormica. Mientras que la masa hemtica disminuye rpidamente al 50% durante las prdidas sanguneas, el plasma se reduce slo en 35%, debido a que el volumen
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go, cuando la coagulopata ya est presente quiz sea demasiado tarde. Nuestro propsito fue identificar marcadores que indicaran la necesidad de una laparotoma abreviada para el control de las lesiones, antes de que el paciente hubiera entrado ya en ese crculo vicioso. Cosgriff y Moore (20) propusieron un modelo de prediccin de mortalidad que incluye el ISS igual o mayor de 25, una presin arterial sistlica igual o menor de 70 mm Hg, un pH menor de 7,1 y una temperatura menor de 34C. Adems, otros autores han identificado como indicadores, la transfusin de 25 concentrados de hemates (21), tiempo de protrombina mayor de 16, tiempo de tromboplastina mayor de 50 (22), y choque hipovolmico por ms de 70 minutos (23). La propuesta basada en estudios prospectivos realizados por nuestro grupo (9) consiste en la monitorizacin intraoperatoria de las necesidades de volumen y de parmetros fisiolgicos e indicar la ciruga abreviada cuando: se requieran ms de 4 litros de concentrados de hemates; se transfunda una combinacin de hemates y sangre total mayor de 5 litros; el volumen total de fluidos administrado supere los 12 litros; pH menor de 7,2; temperatura menor de 34C; o una prdida sangunea estimada mayor de 5.000 ml. La laparotoma abreviada para el control de los daos exige el adecuado control de las lesiones con sangrado activo o de aqullas que produzcan contaminacin. Una vez se haya comprobado que no hay una estructura vascular responsable que pudiera empeorar el crculo vicioso (23), se realiza el empaquetamiento de los lechos sangrantes. Igualmente, es fundamental limitar la contaminacin que es un factor desencadenante de sepsis y de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, para lo cual es necesario el cierre rpido o la reseccin con suturas mecnicas de los segmentos de vsceras huecas con perforaciones, de los tramos intestinales inviables (24) y el adecuado drenaje del pncreas cuando est lesionado (9).
Finalmente, se debe cerrar la cavidad abdominal, para lo cual se han descrito mltiples alternativas. Se inicia la aproximacin de la piel y, si ello genera empeoramiento de la funcin respiratoria o hemodinmica del paciente, o se presentan signos del sndrome de compartimiento abdominal, se deja la laparotoma abierta. En estos casos es necesario cubrir las vsceras con una bolsa estril de 2 litros de suero salino (tambin llamada bolsa de Bogot) suturada a los bordes de la piel y un gran apsito adhesivo por encima, que lo deje adecuadamente sellado para disminuir la contaminacin. La tcnica de la ciruga de control de daos, pionera en el concepto y la ms comnmente utilizada, es el empaquetamiento heptico, el cual fue descrito por Pringle para el tratamiento de las lesiones hepticas complejas (25), de las cuales, aproximadamente, el 5% requiere el uso de esta tcnica. Las indicaciones actuales incluyen las hemorragias que no son coercibles con otras medidas y en las que se considera que el sangrado es secundario al crculo vicioso de acidosis, hipotermia y coagulopata (26). La segunda parte en el manejo de estos pacientes despus de una ciruga, ya sea abreviada o completa, es su manejo en la unidad de cuidados intensivos. Quienes sobreviven a una ciruga mayor por lesiones con exanguinacin, ingresan en dicha unidad con inestabilidad hemodinmica extrema y la mayora se encuentran en el crculo vicioso de hipotermia, acidosis y coagulopata, por lo que es necesario continuar con una reanimacin agresiva. Generalmente, este tipo de pacientes se encuentran intubados y con asistencia respiratoria mecnica, y pueden necesitar de agentes vasoactivos en el camino entre el quirfano y la unidad de cuidados intensivos. Se trata de un grupo de pacientes con altsimo riesgo y con secuelas de choque muy importantes, y muchos de ellos habrn entrado ya en el camino hacia la falla multiorgnica. Requieren monitorizacin invasiva, correccin de la hipotermia, recuperacin del volumen circulatorio, correccin de la acidosis y restablecimiento de una adecuada perfusin tisular. La hipotermia, definida como una temperatura corporal central menor de 35C, es una complicacin prcticamente constante en estos pacientes (27). En nuestra serie, la temperatura media fue de 34,2C (rango, 28 a 39,2). Hay mltiples factores que contribuyen a produ-
198
cir hipotermia, como la exposicin a ambientes fros, tanto en el rea de reanimacin como en el quirfano, la reposicin de cristaloides a temperatura ambiente, la transfusin de sangre almacenada a 4C, la presencia de ms de una cavidad abierta simultneamente y la hemorragia masiva. La prevencin comienza desde el servicio de urgencias, donde se debe cubrir al enfermo con mantas calientes e iniciar la transfusin con cristaloides y sangre tibios. Es recomendable el uso de los sistemas de infusin rpida desde este momento y durante todo el proceso, en el quirfano y en la unidad de cuidados intensivos. En el quirfano se deben colocar vendas en las extremidades inferiores y cubrir toda la superficie corporal que sea posible con un cobertor de aire caliente. Adems, es conveniente irrigar regularmente las cavidades expuestas con suero salino caliente y mantener la temperatura ambiente en 29C. El xito est relacionado con el tiempo que se emplee en controlar la hemorragia con exanguinacin y en restaurar el volumen circulatorio. En nuestra serie, hemos observado una mortalidad del 100% para aquellos pacientes con una temperatura corporal menor de 31C. La coagulopata28 es otra complicacin frecuente con orgenes multifactoriales, pues depende de la acidosis, de la trombocitopenia por hemodilucin (que es directamente proporcional al nmero de unidades transfundidas) y de la disfuncin plaquetaria secundaria a la hipotermia y a la disminucin de los factores de la coagulacin. Se aconseja realizar la transfusin de plasma fresco congelado y plaquetas a temperaturas por encima de los 34C, ya que esto mejora la actividad de ambos (29, 30). Tambin, disminuye la concentracin y la actividad del fibringeno, por lo que debe considerarse su administracin. Nuestra prctica habitual se centra en iniciar la transfusin de plasma fresco congelado despus de haber transfundido 10 unidades de sangre, administrando 30 ml por kg de peso hasta que los tiempos de coagulacin y las plaquetas se normalicen. Se debe administrar
crioprecipitado cuando los niveles de fibringeno estn por debajo de 200 mg/dl o cuando se hayan transfundido ms de 15 unidades de sangre. La tercera fase de este planteamiento teraputico consiste en una nueva laparotoma para revisin, el retiro del empaquetamiento y la reparacin definitiva de las lesiones que as lo requieran. En la actualidad, sigue en discusin el momento adecuado para esta nueva intervencin quirrgica. Por un lado, es necesario diferir la nueva laparotoma hasta que se haya completado la reanimacin del enfermo y la acidosis, y la hipotermia y la coagulopata estn adecuadamente corregidas, lo que con un correcto manejo en la unidad de cuidados intensivos debe obtenerse en un plazo de 24 a 48 horas (23). Por otro lado, es conveniente realizar la nueva exploracin lo antes posible, ya que mltiples series han demostrado que el empaquetamiento prolongado, especialmente mayor de 72 horas, aumenta significativamente el nmero de abscesos intraabdominales y otras complicaciones (31) . Tambin est indicada una nueva laparotoma precoz en los casos en los que se sospeche la persistencia del sangrado o aparezca el sndrome de compartimiento abdominal (24). En resumen, podemos concluir que la exanguinacin es una entidad clnica mal definida, pero de gran importancia y que requiere un pensamiento rpido y una actitud quirrgica agresiva, enmarcados dentro de un plan de actuacin establecido con anticipacin, para obtener buenos resultados. El tratamiento debe ir dirigido al control de la hemorragia que causa la exanguinacin, seguido de una cuidadosa monitorizacin y reanimacin en la unidad de cuidados intensivos (32). La supervivencia de estos enfermos puede estimarse por algunos signos clnicos y parmetros fisiolgicos, que son los que deben gobernar la toma de decisiones.
Factors predicting institution of damage control in the exanguination syndrome Abstract

Background: The objectives of this study were to investigate the relationship between survival and patient characteristics, such as vital signs, mechanisms of injury, and management, as well as to determine if levels of pH, temperature, and blood loss can predict survival.
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Materials and methods: A retrospective 72-month-study performed at Los Angeles County and University of Southern California Medical Center, including patients with diagnosis of exsanguination. Inclusion criteria: intraoperative blood loss of >2,000 ml, transfusion of packed red blood cells of >1,500 ml during the resuscitation period. Exclusion criteria: patients younger than 18 years old. Other information collected included age, gender, mechanisms of injury, vital signs on arrival, presence of spontaneous respiration, pulse, movements of the extremities, electrical cardiac activity, need of orotracheal intubation and cardiopulmonar resuscitation. Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS), and Glasgow Coma Scale (GCS) were also recorded. Analysis was made in two phases: -death vs. survival in Emergency Department (ED), and death vs. survival in operating room (OR). Analysis was performed using t-Student test. Results: 548 patients were identified. Penetrating injuries: 82% vs. blunt injuries: 18%. Vital signs in ED: mean systolic blood pressure 6354 mm Hg (range: 30-198), mean heart rate 7855 beats per minute (range: 18-180). Mean RTS: 4,38; mean ISS 32. Mean OR pH 7.15, and temperature 34.3C. Mortality was 69% (379 out of 548). Analysis phase 1: Logistic regression. Independent risk factors for survival penetrating trauma, spontaneous ventilation, and no ED thoracotomy (p<0.001). Analysis phase 2: Logistic regression. Independent risk factors for survival: ISS<20, spontaneous ventilation in ED, OR packed red blood cells replacement < 4,000 ml, no ED or OR thoracotomy, and absence of abdominal vascular injury (p<0.001). Conclusions: Survival rates can be predicted in this patient population. Damage control should be instituted following these guidelines. Key words: keywords: surgical blood loss, hemorrhage, laparotomy, guideline, wounds and injuries, survival
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Correspondencia: PATRIZIO PETRONE, MD, Correo electrnico: petrone@usc.edu Los ngeles, California
Asociacin Colombiana de Ciruga

Sitio en la Red: www.ascolcirugia.org E-mail: info@ascolcirugia.org
Revista Colombiana de Ciruga

Sitio en la Red: www. ascolcirugia.org/revista www.encolombia.com/rcirugia.htm www.imbiomed.com/index3.html
201
ARTCULO ORIGINAL SANABRIA A., ZIGA S.
Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia
LVARO SANABRIA, MD, MSC*; SERGIO ZIGA, MD**
Palabras clave: cncer de tiroides, patologa quirrgica, recurrencia, nio
Resumen
Introduccin. El carcinoma papilar en jvenes tiene un mejor pronstico que en adultos, a pesar de que se presenta en etapas ms avanzadas, tiene un mayor nmero de recurrencias regionales y su tratamiento puede llevar a un mayor nmero de complicaciones. Se ha demostrado que el tamao, la variedad histolgica, la presencia de invasin capsular, peritiroidea y vascular, la multifocalidad y la presencia de ganglios comprometidos en el momento del diagnstico, son factores pronsticos. Se analiza la relacin de los factores de riesgo patolgicos clsicos con la presencia de metstasis ganglionares cervicales en el momento del diagnstico y la recurrencia local, regional y sistmica. Materiales y mtodos. Se diagnosticaron y trataron 35 nios y adolescentes menores de 21 aos con carcinoma papilar de tiroides entre febrero de 1985 y diciembre de 2004, en el Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia. Se hizo un anlisis
* Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C.
univariado y multivariado de las variables histopatolgicas clsicas, la recurrencia y la supervivencia global. Resultados. La distribucin por estadios clnicos fue: 23 pacientes en I (65,8%), 6 pacientes en II (17,1%) y 6 pacientes en III (17,1%). Se encontr compromiso ganglionar en 22 (62,9%). En 5 (14,3%) pacientes hubo compromiso multifocal del tumor, 11 (31,4%) tuvieron invasin a la cpsula, 2 (5,71%) tuvieron invasin vascular y 9 (25,7%) presentaron compromiso peritiroideo microscpico. En 10 sujetos (28,6%) se present recurrencia durante el seguimiento. El nico factor que mostr relacin estadsticamente significativa con la recurrencia fue la invasin vascular. Discusin. La invasin vascular demostr ser un factor pronstico importante en el anlisis univariado y multivariado respecto a la recurrencia.
Introduccin
La incidencia de ndulos tiroideos en nios y adolescentes es baja, en comparacin con los adultos (1-3).1-3 Sin embargo, cuando se presentan, se relacionan estrechamente con malignidad. De dichos ndulos, la mayora corresponden a carcinoma papilar y, otros pocos casos, a folicular y medular relacionados con neoplasia endocrina mltiple. Se reconoce que el carcinoma papilar en jvenes tiene un mejor pronstico que en adultos, se presen-
** Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot, D.C., Colombia
Fecha de recibo: Diciembre de 2006 Fecha de aprobacin: Septiembre de 2007
202
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN NIOS Y ADOLESCENTES: RELACIN DE LAS CARACTERSTICAS PATOLGICAS...
ta en etapas ms avanzadas, tiene un mayor nmero de recurrencias regionales y su tratamiento puede llevar a un mayor nmero de complicaciones (4-6). El tratamiento aceptado en el momento es la tiroidectoma total, la terapia con 131I posoperatoria y la supresin con hormona tiroidea (7). Se ha demostrado que el tamao, la variedad histolgica, la presencia de invasin capsular, peritiroidea y vascular, la multifocalidad y la presencia de ganglios comprometidos en el momento del diagnstico, son factores pronsticos para la recurrencia y la supervivencia (8-14) . Es comn encontrar estudios que identifiquen factores de riesgo para desarrollar metstasis ganglionares y recurrencia en poblaciones adultas, pero dichos datos son escasos para el caso de los nios y adolescentes. Ms an, en los estudios que evalan nios y adolescentes, se suelen combinar todos los tumores diferenciados de la tiroides, lo cual puede sesgar los resultados finales, dado el comportamiento biolgico diferente del carcinoma papilar y el folicular (15). El conocimiento de dichos factores de riesgo puede modificar la conducta teraputica al identificar aquellos pacientes que requieren un tratamiento inicial mucho ms agresivo. Este estudio presenta una serie de pacientes menores de 21 aos con carcinoma papilar de tiroides, con diagnstico y tratamiento en una institucin colombiana especializada en cncer, y analiza la relacin de los factores de riesgo patolgicos clsicos con la presencia de metstasis ganglionares cervicales en el momento del diagnstico y la recurrencia local, regional y sistmica.
firmacin histolgica de metstasis ganglionares. En caso de compromiso ganglionar, adems de la tiroidectoma, se practic vaciamiento cervical modificado.
Ciruga
El tipo de ciruga practicada se distribuy as: 22 (62,9%) casos de tiroidectoma total y 13 (37,1%) de tiroidectoma subtotal. A 26 (74,3%) pacientes se les practic diseccin ganglionar cervical.
Estudios anatomopatolgicos
La evaluacin anatomopatolgica se llev a cabo en el Departamento de Patologa por especialistas en patologa oncolgica. Se utiliz la clasificacin histolgica de la Organizacin Mundial de la Salud y se valoraron el tamao del tumor, la presencia de multifocalidad, la invasin capsular, vascular y microscpica peritiroidea, y la variedad histolgica del tumor.
Seguimiento
Despus de la ciruga inicial, 20 (57,1%) pacientes recibieron tratamiento complementario con yodo, con un esquema de 30 a 150 mCi. Despus, se les hizo seguimiento cada tres meses el primer ao, cada cuatro meses el segundo ao y anualmente a partir del tercer ao, con radiografa de trax y tiroglobulina srica. En el momento del anlisis, el tiempo promedio de seguimiento era de 6,43,8 aos (rango, 0,7 a 15; mediana, 3 aos), en 15 pacientes ms de 5 aos y en 6 ms de 10 aos. El estado de la recurrencia, confirmada por estudios anatomopatolgicos, se determin al momento del ltimo registro escrito en la historia clnica, punto que se us para censar las observaciones. La recurrencia se clasific de acuerdo con el sitio, fuera local regional (confinado al lecho tiroideo y el cuello) o sistmica.
Pacientes y mtodos
Se diagnosticaron y trataron por carcinoma papilar de tiroides 35 pacientes, nios y adolescentes menores de 21 aos, entre febrero de 1985 y diciembre de 2004 en el Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia. Al ingreso, la edad promedio fue de 16,23,3 aos (rango 9 a 20) y 16 pacientes eran menores de 16 aos. Treinta (85,7%) eran mujeres. Ninguno tena antecedentes de radioterapia cervical. Los pacientes se valoraron clnicamente y aqullos con sospecha de compromiso ganglionar fueron llevados a ecografa cervical con biopsia aspirativa para con-
Anlisis estadstico
Las variables continuas se presentan como promedios, desviacin estndar y medianas cuando no seguan una distribucin normal. Las variables discretas se presentan como porcentajes. El tiempo libre de enfermedad se
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SANABRIA A., ZIGA S.
calcul utilizando el mtodo de Kaplan-Meier; el tiempo 0 fue el momento de la ciruga. Se hizo un anlisis univariado entre los factores histolgicos y la presencia de ganglios en el momento del diagnstico utilizando una tabla de 2x2 y se inform el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza de 95%. Para el caso de la relacin entre los factores histolgicos y el tiempo libre de enfermedad, el anlisis univariado utiliz el hazard ratio con un intervalo de confianza de 95% con el mtodo de Mantel-Cox. Para este ltimo caso, tambin se utiliz un anlisis multivariado con el mtodo de riesgos proporcionales de Cox, incluyendo todas las variables.
TABLA 2 Anlisis univariado de los factores histolgicos y su relacin con el compromiso ganglionar al momento del diagnstico
Variable Ganglios negativos Ganglios positivos RR (IC 95%)
Tamao <5 cm >5 cm Multifocalidad Negativa Positiva Invasin capsular Negativa Positiva Invasin vascular Negativa Positiva Invasin peritiroidea Negativa Positiva Histologa Clsico Otras variantes
7 6 2 11 7 6 1 12 3 10 5 8
16 6 3 19 4 18 1 21 6 16 9 13
0,72 (0,38 - 1,34)
0,95 (0,44 - 2,03)
Resultados
La distribucin por estadios clnicos de los 35 pacientes identificados fue: I en 23 pacientes (65,8%), II en 6 pacientes (17,1%) y III en 6 pacientes (17,1%). Se encontr compromiso ganglionar en 22 (62,9%) pacientes, en 40,9% de forma bilateral. Cinco (14,3%) pacientes tuvieron tumores de hasta 1 cm, 9 (25,7%) de 1 a 3 cm, 9 (25,7%) de 3 a 5 cm y 12 (34,3%) mayores de 5 cm. Hubo compromiso multifocal del tumor en 5 (14,3%), invasin a la cpsula en 11 (31,4%), invasin vascular en 2 (5,71%) y compromiso peritiroideo microscpico en 9 (25,7%) pacientes. La distribucin segn la variante histolgica del tumor se aprecia en la tabla 1.
0,48 (0,21 - 1,09)
0,78 (0,19 - 3,21)
1,08 (0,62 - 1,88)
1,03 (0,62 -1,73)
Durante el seguimiento, 10 sujetos (28,6%) tuvieron recurrencia: local o regional en 8 (2,02,78 aos, mediana 1,16 aos (0,3 a 8,7)) y sistmica a pulmn y hueso en 2 pacientes (2,560,6 aos, mediana 2,56 aos: 2,1 a 2,9), con un tiempo promedio global libre de enfermedad de 4,74 aos (figura 1). El porcentaje de sujetos libres de enfermedad a los 5 aos fue de 72,4%. Slo un paciente muri por la enfermedad (2%).
TABLA 1 Distribucin de los tipos histolgicos de cncer papilar de tiroides en nios y adolescentes
Variante histolgica Clsico Folicular Clulas altas Esclerosante Nmero (%) 21 (60) 10 (28,6) 3 (8,6) 1 (2,9)
La tabla 2 muestra el resultado del anlisis univariado de cada factor histopatolgico con la presencia de compromiso ganglionar. Ninguna variable present una relacin estadsticamente significativa.
FIGURA 1. Tiempo libre de enfermedad para nios y adolescentes con carcinoma papilar de tiroides.
204
La tabla 3 muestra el resultado del anlisis univariado de la presencia de ganglios y cada caracterstica anatomopatolgica con el tiempo libre de enfermedad. El nico factor que mostr relacin estadsticamente significativa con la recurrencia fue la invasin vascular (figura 2). Sin embargo, las grficas de Kaplan-Meier muestran tendencia de la multifocalidad y los ganglios positivos hacia mayor recurrencia (figuras 3 y 4). Al realizar el anlisis multivariado de Cox, la invasin vascular fue el nico factor que mantuvo relacin estadsticamente significativa con la recurrencia (HR=30,3) (IC95%: 2,17-421,5).
FIGURA 3. Relacin de la multifocalidad con el tiempo de recurrencia.
TABLA 3 Anlisis univariado de los factores histolgicos y su relacin con el tiempo libre de enfermedad
Variable Ganglios positivos Tamao >5 cm Multifocalidad positiva Invasin capsular positiva Invasin vascular positiva Invasin peritiroidea (+) Histologa otras variantes HR: hazard ratio HR (IC 95%) 2,60 (0,55 - 12,40) 0,08 (0,004 - 1,47) 1,88 (0,40 - 8,9) 0,61 (0,14 - 2,76) 31,9 (3,56 - 287,2) 1,24 (0,32 - 4,86) 0,57 (0,14-2,38)
FIGURA 4. Relacin del compromiso ganglionar con el tiempo de recurrencia.
Discusin
La realizacin de estudios de carcinoma de tiroides en nios y adolescentes es difcil, dada la baja frecuencia de la enfermedad (16, 17). Si se pretende discriminar entre los diferentes tipos histolgicos, la situacin se torna an ms compleja. Slo aquellos centros de referencia con protocolos de tratamiento previamente diseados y con periodos de seguimiento prolongados, ofrecen informacin de alta calidad que permita sacar conclusiones slidas. Los datos del presente estudio fueron obtenidos del Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia, centro especializado en tratamiento del cncer, que mantiene un registro institucional de historias clnicas de ms de 30 aos, y se logr tener un seguimiento promedio de 6,4 aos.
205
FIGURA 2. Relacin de la invasin vascular con el tiempo de recurrencia.
Los resultados del presente estudio, respecto a la edad y el sexo de los sujetos de investigacin, fueron similares a los reportados en otros estudios, al igual que la magnitud de la ciruga, la realizacin de linfadenectoma cervical y de tratamiento complementario con 131I. Estos hallazgos sugieren que las conclusiones pueden ser fcilmente extrapoladas a otras poblaciones similares. Es claro que el comportamiento biolgico del carcinoma papilar en nios es diferente al de los adultos (4-7, 18-25) . A pesar de una supervivencia larga, la frecuencia de recurrencia local y regional es mayor y la presentacin inicial con compromiso ganglionar es mayor, datos confirmados en este estudio. Sin embargo, el nfasis de este estudio fue puesto en la determinacin de la importancia pronstica de las caractersticas patolgicas del tumor. Aproximadamente, 30% de los tumores tenan un tamao mayor de 5 cm. Sin embargo, el tamao no fue un factor relacionado con la presencia de metstasis ganglionares al inicio, ni con un menor tiempo libre de enfermedad. Ortiz (26) encontr en 200 pacientes que el tamao tena relacin con la recurrencia en el anlisis univariado, pero dicho efecto desapareci al controlar por otras variables. La presencia de multifocalidad, invasin a la cpsula, invasin vascular, invasin perivascular y variante histolgica, fue similar a lo reportado en otras series y no fue posible encontrar factores patolgicos pronsticos para la presentacin inicial con ganglios cervicales comprometidos. Mirallie (27), en 158 pacientes adultos con carcinoma papilar, logr identificar que la invasin peritiroidea y de la cpsula fueron factores pronsticos del compromiso ganglionar en un estudio multivariado. Sin embargo, no existe informacin de la relacin de estos hallazgos en nios y adolescentes. Es probable que esto se deba a los tamaos de muestra tan pequeos; no obstante, tambin debe investigarse el efecto de algunos factores de carcter celular o molecular del tumor o genticos del husped, diferentes a los clsicamente mencionados, como el contenido no diploide de ADN en los tumores de los nios (28) o la mejor diferenciacin de estos tumores con mayor respuesta a la terapia supresiva con hormona tiroidea (5, 29), que deben explicar este comportamiento inicial tan agresivo. Respecto a la invasin capsular, multifocalidad, invasin peritiroidea, variedad histolgica y compromiso
ganglionar, tampoco pudo demostrarse relacin con la recurrencia. Sin embargo, s pudo observarse una asociacin de la multifocalidad y el compromiso ganglionar con una mayor recurrencia, aunque sin significancia estadstica. Esto puede deberse al nmero reducido de sujetos incluidos en el estudio. Anteriormente, en un estudio con 100 pacientes, La Quaglia (4) haba informado la variante histolgica de patrn folicular como factor de riesgo para recurrencia, en comparacin con la variante clsica; y Grigsby (21), en 56 pacientes, encontr que la invasin capsular y la peritiroidea se relacionaron con una mayor recurrencia. Borson (19), en 74 pacientes, identific los ganglios como factor pronstico para la recurrencia. An existe controversia respecto al valor pronstico del compromiso ganglionar en el cncer diferenciado de la tiroides. Sin embargo, en los ltimos aos han aparecido ms estudios que relacionan la positividad de los ganglios con una mayor frecuencia de recurrencia local, regional y sistmica (26, 30-33). An no existe confirmacin de estos hallazgos, pero dicho compromiso debe considerarse, al menos, un factor de mayor agresividad del tumor. De otro lado, la invasin vascular demostr ser un factor pronstico importante en el anlisis univariado y multivariado respecto a la recurrencia. El tiempo promedio de aparicin de la recurrencia fue de 0,6 aos en el grupo con compromiso vascular versus 5 aos en el grupo sin compromiso. Varios autores (14, 34) ya haban identificado la invasin vascular como un factor pronstico importante en adultos, pero sta es la primera vez que aparece como factor pronstico en nios. Sin embargo, Grigsby (21) no pudo encontrar ninguna relacin en un estudio similar. Es importante mencionar que, dada la relacin existente entre invasin vascular y recurrencia, ste debera ser un tem de reporte obligatorio en los informes patolgicos, junto con otros factores ms comnmente informados, como la invasin de la cpsula. Finalmente, deben tenerse en cuenta las debilidades de los estudios retrospectivos como stos, en los cuales pueden aparecer sesgos por falta de registro de informacin. Sin embargo, en esta enfermedad sta parece ser la metodologa ms factible para obtener tamaos de muestra relevantes. De otro lado, tambin deben tenerse en cuenta los cambios que pueden ocurrir durante periodos de diagnstico y tratamiento tan largos como los reportados. No obstante, en el caso del tratamiento
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del cncer papilar del tiroides, no han ocurrido cambios sustanciales durante los ltimos 25 aos que indiquen la presencia de este sesgo.
En conclusin, la invasin vascular es un factor pronstico importante para la aparicin de recurrencia en carcinoma papilar de tiroides en nios. En estos casos, es recomendable realizar un tratamiento quirrgico y complementario ms agresivo.
Thyroid papillary carcinoma in children and adolescents: relationship of pathological characteristics with recurrence Abstract
Introduction. Thyroid papillary carcinoma has a better prognosis in younger people than in adults, in spite that in the younger population it presents in more advanced stages, exhibits a greater rate of local recurrences, and treatment may lead to a greater number of complications. It has been demonstrated that tumor size, histological type, capsular, perithyroidal and vascular invasion, multiflocality and metastatic lymph nodes are all prognostic factors. We have analyzed the relationship between the classical pathological risk factors with the presence of involved cervical nodes at the time of diagnosis and the local, regional and systemic recurrences. Materials and methods. At the National Cancer Institute of Colombia (Bogot, Colombia) 35 children and 21 adolescents (younger than 21 years) presented with the diagnosis of papillary carcinoma between February 1985 and December 2004. Univariate and multivariaty analyses of the three classical histopathological variables, recurrence and overall survival were carried out. Results. Distribution by clinical stage was as follows: 23 patients in stage I (65.8%), 6 patients in stage II (17.1%), and 6 patients in stage III (17.1%). Node involvement was found in 22 patients (62.9%), tumor multifocality in 5 (14.3%), capsular involvement in 11 (31.4%), vascular invasion in 2 (5.71%), and microscopic perithyroidal invasion in 9 (25.7%). Ten patients (28.6%) developed recurrence. The only factor that showed significant statistical relationship with recurrence was vascular invasion. Discussion. In the univariate and multivariate analyses, vascular invasion appears to be an important prognostic factor in reference to recurrence. Key words: thyroid neoplasms, surgical pathology, recurrence, child.
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Correspondencia: LVARO SANABRIA, MD, MSC Correo electrnico: alvarosanabria@gmail.com Bogot, D.C., Colombia
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ARTCULO ORIGINAL TERAPIA DE PRESIN
2007 - EL 22 N 4 DE HERIDAS NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPUTICA EN Vol.MANEJORev Colomb Cir COMPLEJAS...
Terapia de presin negativa: una nueva modalidad teraputica en el manejo de heridas complejas, experiencia clnica con 87 casos y revisin de la literatura
CSAR EDUARDO JIMNEZ JIMNEZ, MD*
Palabras clave: lcera cutnea, cicatrizacin de heridas, heridas y lesiones, presin atmosfrica.
Resumen
Las heridas crnicas o agudas de difcil cicatrizacin son un reto para los profesionales de la salud y un problema de salud pblica dados los altos costos y la morbilidad que generan. La terapia de presin negativa es un mtodo avanzado de cuidado de heridas, que utiliza presin negativa para el cierre de mltiples lesiones en diferentes zonas del cuerpo. La presin negativa favorece el cierre de las heridas por diferentes mecanismos, entre ellos la remocin de lquido intersticial, estimulacin de la angiognesis y mitosis, y disminucin de la carga bacteriana. El sistema utiliza presin subatmosfrica, entre -50 y -200 mm Hg, generados por una bomba elctrica con un microcomputador y un sistema de esponjas de caractersticas especiales.
Nuestro objetivo fue evaluar el sistema de presin negativa en heridas de difcil manejo y de diferentes caractersticas, en un periodo de un ao comprendido (junio de 2005 y junio de 2006), durante el cual se manejaron 87 pacientes con heridas de diferente etiologa, luego de obtener consentimiento informado para su utilizacin. Los hallazgos ms importantes del estudio fueron el cierre rpido y ptimo de diferentes heridas crnicas con el sistema de presin negativa, disminucin de costos directos e indirectos, disminucin del tiempo de enfermera y de atencin mdica, disminucin el tiempo de hospitalizacin y mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.
Introduccin
Las heridas crnicas representan un problema de salud pblica en nuestro pas, que no ha sido reconocido por las aseguradoras, los profesionales de la salud ni el gobierno nacional. Existen diferentes tipos de heridas crnicas, las ms frecuentes son las lceras vasculares (venosas y arteriales), las lceras por presin? lceras de decbito?, las heridas derivadas del pie diabtico y el abdomen abierto, entre otras.
Ex coordinador, Clnica de Heridas, Clnica del Occidente, Bogot, D.C., Colombia. Fellow, Ciruga Vascular y Endovascular, Arizona Heart Institute, Phoenix, Arizona, USA.
Fecha de recibo: Junio de 2007 Fecha de aprobacin: Octubre de 2007
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JIMNEZ CE.
Este tipo de heridas se denominan crnicas cuando su periodo de evolucin o ausencia de cicatrizacin es mayor de 4 semanas, son de muy difcil manejo y se asocian a complicaciones sistmicas o locales que pueden generar prdida de la extremidad o, inclusive, la muerte (1, 2). Adems, generan altos costos para los sistemas de salud y disminuyen la calidad de vida de los pacientes y la capacidad laboral de un pas. En los ltimos 30 aos, hemos entrado a una era en que las personas viven ms, tienen patologas ms difciles de tratar y son sometidos a procedimientos quirrgicos ms complejos; esto ha generado que el nmero de heridas crnicas se incremente y, secundariamente, los gastos en salud. La terapia de presin negativa hace parte del arsenal teraputico para el manejo de heridas crnicas; se basa en el uso de presin subatmosfrica en diferentes niveles e intensidades para cerrar heridas complicadas. Consta de una mquina de succin, un conjunto de apsitos y reservorios de plstico. Los beneficios de la terapia de presin negativa se obtienen gracias a dos mecanismos bsicos: control del exudado y estimulacin local mecnica de la herida. El espectro de uso de la terapia de presin negativa abarca todas las especialidades quirrgicas, ya que las heridas pueden ser secundarias a diferentes patologas o procedimientos quirrgicos y diferentes especialistas se ven involucrados en el cuidado de heridas complejas. En el ltimo simposio de sociedades internacionales para el cuidado de heridas, realizado en 2004 en Pars, se hicieron ms de 66 presentaciones relacionadas directamente con el uso de terapia de presin negativa, que incluyeron 20 trabajos clnicos. La terapia de presin negativa ejemplifica el delicado equilibrio entre arte y ciencia en el cuidado avanzado de heridas, en el cual la medicina basada en la evidencia (sic.) juega un papel preponderante, al igual que la experiencia clnica de los profesionales de la salud que trabajan este tipo de tratamientos y juegan con la tecnologa, descubriendo nuevos usos y beneficios para los pacientes.
En el presente artculo se revisa el concepto de presin negativa, sus indicaciones y contraindicaciones clnicas, y la experiencia en un centro especializado en cuidado avanzado de heridas, con un grupo de 87 pacientes tratados con el sistema de presin negativa durante un periodo de un ao.
Materiales y mtodos
El estudio fue de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo. Se analizaron 87 pacientes tratados con terapia de presin negativa en un periodo de un ao, comprendido entre junio de 2005 y junio de 2006. Todos los pacientes fueron manejados con el sistema de presin negativa, VAC Therapy, KCI Inc. (San Antonio, Texas). El propsito del estudio fue evaluar el uso de la terapia de presin negativa en diferentes tipos de heridas de difcil manejo e informar la experiencia con este tipo de tecnologa en Colombia, y permite concluir que la terapia de presin negativa sea mejor o peor que otras tcnicas avanzadas en el cuidado de heridas. Los datos se obtuvieron de las historias clnicas y del archivo fotogrfico personal del autor; se obtuvo consentimiento informado, con nfasis en el uso de este tipo de tecnologa, antes de utilizarlo en cada paciente; se consign en la historia clnica y se obtuvo el permiso del comit tcnico cientfico y de tica de la Clnica del Occidente, antes de instaurar la terapia de presin negativa.
Poblacin en estudio
Incluy pacientes de la Clnica del Occidente, provenientes de dependencias mdicas o quirrgicas, con heridas agudas o crnicas de difcil manejo, que fueron manejados por la clnica de heridas de la Clnica del Occidente, en el periodo mencionado. El grupo de la clnica de heridas consta de un mdico especialista, una enfermera jefe y una auxiliar de enfermera, con disponibilidad de 24 horas, los siete das de la semana.
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TERAPIA DE PRESIN NEGATIVA: UNA NUEVA MODALIDAD TERAPUTICA EN EL MANEJO DE HERIDAS COMPLEJAS...
Variables
La edad oscilaba entre los 20 y 89 aos, con un promedio de 45 aos. Se evaluaron 40 hombres y 47 mujeres. Los tipos de heridas tratadas fueron agudas y crnicas, a saber: abdomen abierto y sndrome de hipertensin abdominal, 11 pacientes; lceras por presin? lceras de decbito?, 15 pacientes; pie diabtico, 12 pacientes; heridas posquirrgicas complicadas, 20 pacientes; heridas postraumticas ortopdicas complicadas, 14 pacientes; lceras vasculares de miembros inferiores, 7 pacientes; infeccin necrosante de tejidos blandos, 2 pacientes, y fstulas enterocutneas, 6 pacientes. Todos los pacientes fueron tratados con terapia de presin negativa hasta su completa cicatrizacin, hasta cuando el tejido fuera apto para un cierre quirrgico en un segundo tiempo o se continuara el cierre con apsitos de tecnologa de heridas, o hasta cuando el paciente falleciera.
La terapia de presin negativa se aplic de manera estndar luego del desbridamiento del tejido necrtico; en los casos en que fue necesario, los apsitos se cortaron de acuerdo con las dimensiones de la herida y se cubrieron con el adhesivo transparente para aislar y sellar la herida. El sistema se utiliz a una presin que oscilaba entre 120 y 200 mm Hg de presin negativa, de manera continua, durante las primeras 48 horas, y luego en forma intermitente, a excepcin de los casos de fstulas gastrointestinales, en los cuales se utiliz de manera continua durante todo el tratamiento. Los cambios de apsitos variaron de acuerdo con el tipo de herida, la produccin de exudado, la tolerancia del paciente o la falla en el sistema.
Abdomen abierto y sndrome de hipertensin abdominal

Se utiliz terapia de presin negativa en 7 pacientes con sndrome de hipertensin abdominal, en uno (14%) con abdomen abierto secundario a pancreatitis y en 6 pacientes (85,7%) con peritonitis terciaria. Dos pacientes fallecieron. Estos pacientes fueron manejados en la unidad de cuidado intensivo. En la primera laparotoma se utiliz bolsa de Bogot; a las 24 a 28 horas se inici el manejo con sistema de presin negativa y se comenzaron los lavados abdominales y cambios del sistema cada 48 a 72 horas, segn las necesidades de cada paciente, para un promedio de 5 episodios de lavados abdominales y cambios de apsito, durante un periodo promedio de 2,5 semanas. En dos pacientes (28%) fue posible el cierre primario quirrgico de la cavidad abdominal, luego de solucionar la patologa subyacente, por medio del afrontamiento de la aponeurosis con sutura absorbible. Los otros cuatro pacientes tuvieron un promedio de cierre del defecto abdominal de 3,4 semanas luego de suspender la terapia de presin negativa y se les practic eventrorrafia con malla despus de 6 a 8 meses.
Objetivo
Las patologas tratadas con esta terapia son diversas, no permiten ser agrupadas en una sola entidad nosolgica y es difcil comparar los resultados de unas con otras. Sin embargo, este trabajo pretende mostrar la experiencia de esta nueva teraputica en un centro dirigido especialmente al manejo de heridas complicadas, estableciendo una nueva modalidad de servicio asistencial dentro de un hospital general: la clnica de heridas. Adems, es una nueva tcnica, con poca experiencia en el pas y es importante dar a conocer sus beneficios. Tambin es difcil comparar los resultados entre diferentes productos para el cuidado de heridas; por ejemplo, el uso de hidrocoloides o alginatos versus la terapia de presin negativa, ya que sus mecanismos de accin, indicaciones y resultados al final de su utilizacin son diferentes entre los dos grupos. Para este estudio, se definieron como heridas crnicas todas aqullas que permanecen abiertas por ms de 4 semanas y no muestran ningn signo de cicatrizacin. Entre ellas las ms comunes son las lceras vasculares de los miembros inferiores, las lceras de decbito y las lceras secundarias a pie diabtico.
lceras de decbito
Se utiliz la terapia de presin negativa en 15 pacientes con lceras de decbito de grado III a IV, 15 l211
JIMNEZ CE.
ceras sacras, 22 lceras trocantricas y 4 isquiticas. Las lceras de decbito tenan un tiempo de evolucin que oscilaba entre los 2 meses y los 12 meses. Todos los pacientes haban sido manejados previamente con medidas locales y apsitos convencionales sin ninguna mejora, y ninguno fue candidato para ciruga debido a la presencia de espasticidad y desnutricin leve a moderada. Los pacientes cursaban con lceras de decbito por trauma raquimedular y estancia permanente en cama.
altura, con exposicin sea e importante prdida de tejidos blandos, muchas de ellas ya infectadas y con material de osteosntesis expuesto. Con estas caractersticas se manejaron 14 pacientes: 3 con exposicin sea y 4 con material de osteosntesis, y el resto con trauma extenso de tejidos blandos y degloving? de alguna extremidad.
lceras vasculares de miembros inferiores

Se manejaron 7 pacientes con lceras de los miembros inferiores, 2 con lceras arteriales, luego de habrseles realizado revascularizacin, y 5 con lceras vasculticas; stas ltimas fueron secundarias a artritis reumatoidea (3 pacientes), a enfermedad mixta del colgeno (1 paciente) y a lupus eritematoso sistmico (1 paciente). Todas tuvieron un tamao mayor de 5 cm y se manejaron previamente con mltiples terapias locales y sistmicas, sin mejora.
Pie diabtico
Se manejaron 12 pacientes con lceras secundarias a neuropata diabtica, todos con necrosis e infeccin subyacente que requirieron desbridamiento quirrgico y terapia con antibiticos, segn el cultivo y la compensacin metablica y nutricional; posterior a ello, se utiliz la terapia de presin negativa. Es de anotar que 7 de los pacientes fueron valorados por fuera de la institucin y se enviaron a nuestro servicio con indicacin de amputacin mayor; luego del uso de terapia de presin negativa, ningn paciente requiri amputacin.
Infeccin necrosante de tejidos blandos

Se manejaron con terapia de presin negativa dos pacientes con gangrena de Fournier o infeccin necrosante perineal, secundaria a traumas perineales. Inicialmente se practic desbridamiento quirrgico amplio, manejo con antibiticos de amplio espectro, y soporte metablico y hemodinmico. Cuando la respuesta inflamatoria se control y las biopsias de tejido no reportaron infeccin necrosante, se inici el cubrimiento de la herida con terapia de presin negativa, con lo cual se obtuvo rpidamente tejido de granulacin; posteriormente, se cubri con injertos autolgos en la misma hospitalizacin.
Heridas posquirrgicas complicadas

En 20 pacientes se catalogaron las heridas como posquirrgicas complicadas. Para este estudio, se definieron como heridas posquirrgicas aqullas de diferente ndole, con dehiscencia, necrosis e infeccin grave con compromiso sistmico asociado, que requirieron desbridamiento amplio de secciones anatmicas como el trax, el abdomen o las extremidades. En este grupo encontramos heridas de laparotoma y de toracotoma.
Fstulas enterocutneas
Se manejaron 6 pacientes con fstulas del tracto gastrointestinal, 5 de intestino delgado, una gstrica y una de colon derecho; el tiempo promedio de cierre fue de 4,5 semanas, sin complicaciones hidroelectrolticas. Dos de los pacientes fallecieron por complicaciones de su enfermedad de base, neumona hospitalaria y broncoaspiracin, pero con las fstulas ya cerradas.
Heridas postraumticas ortopdicas complicadas

Este grupo de heridas se define como aqullas secundarias a traumas automovilsticos o cadas de gran
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Resultados
Los resultados obtenidos en este trabajo sirven para mostrar que el cierre de heridas y la aparicin de tejido de granulacin son mucho ms rpidos con terapia de presin negativa que con las medidas convencionales para el manejo de heridas que se usan actualmente. En muchos de los pacientes de esta serie se logr cierre de las heridas, las cuales venan siendo manejadas con terapias dismiles e ineficaces. En los pacientes con pie diabtico, se evit la realizacin de un procedimiento quirrgico para solucionar una herida complicada (bsicamente, amputacin), que representa mayor morbimortalidad y detrimento en la calidad de vida y se demostr que existen otras posibilidades teraputicas, antes de utilizar un procedimiento mutilador. En el grupo de heridas quirrgicas complicadas y ortopdicas, la terapia de presin negativa sirvi como adyuvante a procedimientos reconstructivos con injertos, en trabajo conjunto con los cirujanos plsticos. El tiempo de cierre obtenido en fstulas gastrointestinales es mucho menor que el reportado en la literatura. Como previamente se discuti en el inicio del artculo, se observ un incremento significativo en la formacin de tejido de granulacin, de manera subjetiva, con una disminucin del tamao de la herida en la mayora de los casos. El tiempo de tratamiento fue variable para cada tipo de herida, segn su tamao, su localizacin y la presencia de infeccin.
Con la terapia de presin negativa, se evidenci un cierre ms rpido, disminuy el nmero de lavados y hubo facilidad de uso por el personal mdico y paramdico; al recolectarse el fluido abdominal de manera estril y controlada, se pudo prevenir y tratar las colecciones residuales y la persistencia de fluido abdominal inflamatorio y, por lo tanto, la resolucin de los procesos inflamatorios intrabdominales fue ms rpida. Los pacientes con fstulas abdominales tuvieron una respuesta ms sorprendente; la fstula se canaliz y se organiz rpidamente, se gener tejido de granulacin a su alrededor y el cierre secundario fue ms rpido que con las medidas locales convencionales comnmente utilizadas, las que generan complicaciones locales, desnutricin, sepsis y estancias hospitalarias prolongadas. Los volmenes de lquido drenados por el sistema sobrepasaban los 1.000 ml, sin ningn cambio hemodinmico o alteracin hidroelectroltica.
lceras de decbito
Los pacientes con lceras de decbito sometidos a terapia de presin negativa generaron rpidamente tejido de granulacin, despus de las primeras 48 a 72 horas de manejo. Es importante anotar que el manejo nutricional y los cambios de posicin que evitan la presin sobre las zonas enfermas, son condiciones indispensables para el cierre ptimo de este tipo de heridas. La terapia de presin negativa estimul la rpida aparicin de tejido de granulacin, lo cual permiti el uso de injertos por ciruga plstica o la continuacin de curaciones avanzadas con otro tipo de apsitos hasta el cierre definitivo. Un hallazgo particular en las lceras de decbito y en las lceras venosas fue la disminucin en la induracin alrededor de la herida despus de las primeras 48 horas de tratamiento con terapia de presin negativa. Luego de 8 a 12 semanas, 10 lceras de decbito cicatrizaron, 3 se cubrieron con injertos y en 2 se continu el manejo con apsitos avanzados.
Abdomen abierto, sndrome de hipertensin abdominal y fstulas enterocutneas

Todos los pacientes con patologa abdominal respondieron favorablemente al uso de la terapia de presin negativa. Los fallecimientos se debieron a la respuesta inflamatoria grave producida por la patologa de base y la falla multiorgnica secundaria.
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JIMNEZ CE.
F IGURA 2. lceras de decbito grado IV manejadas con desbridamiento quirrgico y terapia de presin negativa durante 3 semanas.
Heridas posquirrgicas complicadas

La remocin de lquido alrededor de este tipo de heridas gener la aparicin de tejido de granulacin rpidamente.
FIGURA 1. Infeccin intrabdominal grave en una paciente obesa, manejo con terapia de presin negativa por 4 semanas.
En grandes zonas que se sometieron a desbridamiento quirrgico por tejido desvitalizado o infectado se trata-
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ron con terapia de presin negativa, con lo cual se gener rpidamente tejido de granulacin; se cubrieron, especialmente, estructuras anatmicas importantes, como hueso y paquetes vasculo-nerviosos, preservndolos y protegindolos de la desecacin. Las heridas agudas, ortopdicas y postraumticas complicadas, respondieron mucho mejor y ms rpidamente a la terapia de presin negativa que las heridas crnicas.
Pie diabtico
Es importante anotar que el grupo de pacientes diabticos presentaba neuropata, ninguna enfermedad vascular. La terapia de presin negativa siempre debe usarse cuando el lecho est muy bien irrigado; si no es as, dicha terapia falla. En 7 pacientes se preserv la extremidad, al evitarse una amputacin mayor, al generarse tejido de granulacin con esta terapia sobre lechos cruentos e infectados. Las extremidades se preservaron y se continu el tratamiento con apsitos especializados o con el concurso de ciruga plstica cuando el tejido de granulacin era ptimo.
Heridas postraumticas ortopdicas complicadas

En este grupo de heridas se contemplaron aquellos defectos con exposicin sea y de material de osteosntesis. Es importante anotar que, en el grupo con material protsico ortopdico, se logr el cubrimiento con la terapia de presin negativa en 3 de los 4 pacientes; en los dos casos con exposicin sea, se obtuvo la aparicin de tejido de granulacin y en ambos se utiliz el apsito de polivinilo blanco.
lceras vasculares de miembros inferiores

Este tipo de heridas, de difcil cierre, respondieron bien a la terapia de presin negativa. Se removieron pequeas cantidades de exudado de estas heridas (25 a 50 ml al da) y en la mayora apareci tejido de granulacin dentro de los primeros 4 a 6 das de tratamiento; posteriormente, se utilizaron injertos de espesor parcial para su cubrimiento.
Infecciones necrosantes de tejidos blandos

En los dos pacientes con infecciones necrosantes en la zona perineal, una vez controlado el proceso infeccioso con desbridamientos y terapia antibitica adecuada, la terapia de presin negativa fue exitosa; gener tejido de granulacin de manera rpida, lo que permiti el cubrimiento rpido y duradero por ciruga plstica.
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FIGURA 3. Mun infectado de amputacin infracondlea, manejado con terapia de presin negativa por 4 semanas.
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FIGURA 4. lceras vasculares con necrosis e infeccin grave, manejadas con terapia de presin negativa por 7 semanas.
FIGURA 5. Infeccin necrosante de tejidos blandos del perin?, manejada con desbridamiento quirrgico, terapia de presin negativa y, luego, cubrimiento con injertos, en un tiempo total de 5 semanas.
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Principios generales en el manejo de heridas crnicas

Para instaurar una teraputica adecuada, el primer paso en el manejo de las heridas crnicas es saber identificarlas y clasificarlas de acuerdo con su etiopatogenia, conociendo las diferencias clnicas entre los diferentes tipos de heridas. Una vez establecido el tipo de herida a la cual nos enfrentamos, es importante evaluar al paciente como un todo y no slo por la herida que presenta, contemplando todos los factores que influyen en el proceso de cicatrizacin, como son el estado nutricional y metablico, el compromiso vascular perifrico, las enfermedades asociadas, el uso de medicamentos y, muy importante, el entorno psicosocial del paciente. El principio bsico en el cuidado de las heridas es mantenerlas en un medio hmedo en forma continua, ya que la cicatrizacin ser mucho mejor, rpida y eficiente, que en un medio seco. Otros factores que se deben considerar son: el desbridamiento, con las diferentes tcnicas que existen y cuyo objetivo principal es el retiro del tejido necrtico; el manejo de la carga bacteriana, tratando la infeccin cuando sta impida el proceso de cicatrizacin; proteger la piel vecina a la herida, y el manejo del dolor. Entre las facilidades modernas con que se cuenta para el manejo de las heridas complejas, estn el grupo de los apsitos especializados y las tcnicas avanzadas. Los apsitos se pueden agrupar en siete tipos que son: los hidrocoloides, los alginatos, las pelculas transparentes, los hidrogeles, los apsitos mixtos, los apsitos para control de la infeccin y los apsitos de matriz extracelular. Entre las tcnicas avanzadas en el cuidado de heridas, tenemos el uso de ultrasonido, los factores de crecimiento, los apsitos biolgicos, la terapia con larvas y la terapia de presin negativa (1, 2).
se cubre con una pelcula transparente y se conecta a un sistema de mangueras que terminan en una mquina de succin especializada, con un microcomputador que regula el suministro de presin negativa o subatmosfrica, que oscila entre -50 y -200 mm de Hg. Esta presin se puede dar de manera continua o intermitente, de acuerdo con la indicacin clnica (3, 4). La terapia de presin negativa fue diseada para facilitar el tratamiento de una amplia variedad de heridas, con el nimo de incrementar la comodidad del paciente y disminuir la morbilidad, los costos y el tiempo de hospitalizacin. Esta tcnica se puede usar como terapia coadyuvante antes o despus de la ciruga, o inclusive, como una alternativa a la ciruga en casos bien seleccionados (5-8). La terapia de presin negativa funciona al generar los siguientes efectos: 1. remocin del exceso de lquido de las heridas, lo cual disminuye el edema; 2. aumento de la vascularizacin; 3. disminucin del recuento bacteriano; 4. aumento de la mitosis celular, la angiognesis y la produccin de factores de crecimiento, por medio del estiramiento generado en las clulas; 5. remocin de metaloproteinasas del lecho de la herida, y 6. disminucin de la tensin de oxgeno local, lo que estimula la angiognesis.
Historia
Los primeros en usar la presin negativa como herramienta para el cierre de heridas, fueron Usupof y Yepifanov en la antigua Unin Sovitica, en 1987. Con base en estos estudios, Argenta y Morykwas, de Wake Forest University (Carolina del Norte, Estados Unidos), desarrollaron an ms el concepto y crearon un sistema de presin negativa regulada para el uso en humanos, en 1997. Este primer aparato dio origen al que se usa
Definicin
La terapia de presin negativa consiste en la aplicacin de una espuma estril sobre una herida, cuyo conjunto
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actualmente y con el cual se han hecho la mayora de estudios sobre presin negativa, el mismo que se us en el grupo de pacientes tratados en la Clnica del Occidente, conocido como sistema VAC (Vacuum Assisted Closure), de la compaa KCI USA Inc., San Antonio, Texas (2, 9).
Indicaciones clnicas
Actualmente, la terapia de presin negativa es una modalidad de tratamiento para una amplia gama de heridas, tanto agudas como crnicas, y en diferentes partes de la economa. Sus indicaciones son (3, 19-25): 1. abdomen abierto y sndrome de hipertensin abdominal; 2. lceras de decbito; 3. pie diabtico; 4. heridas posquirrgicas complicadas infectadas; 5. heridas postraumticas ortopdicas complicadas; 6. lceras vasculares de los miembros inferiores; 7. fstulas gastrointestinales; 8. injertos de piel; y 9. heridas del esternn complejas posesternotoma. Abdomen abierto y sndrome de hipertensin abdominal. El abdomen abierto, como su nombre lo indica, consiste en comunicar la cavidad abdominal con el medio externo por medio de una bolsa de polietileno u otro elemento que permita la contencin de las vsceras abdominales; hay diferentes causas por las cuales es necesario dejar a un paciente con el abdomen abierto; las ms frecuentes son la peritonitis terciaria, la pancreatitis, el sndrome de hipertensin abdominal y la ciruga de control de daos. El sndrome de hipertensin abdominal se caracteriza por aumento de la presin abdominal, que causando disminucin de la perfusin esplcnica y la motilidad diafragmtica, y genera complicaciones sistmicas (20, 26, 27). La terapia de presin negativa est ampliamente aceptada como opcin teraputica en los casos de abdomen abierto y sndrome de hipertensin abdominal. Las ventajas de esta teraputica son: a. disminuye los defectos abdominales gigantes; b. permite el cierre temprano de la cavidad abdominal;
Estudios en animales
Muchos estudios basados en experimentacin con animales han validado la eficacia de la terapia de presin negativa; uno de los ms importantes fue el realizado por Morykwas y Argenta, en 1997, quienes compararon el uso de la presin negativa y la curacin con gasa hmeda, en cerdos de 20 kg de peso a los cuales se les produjeron dos heridas en la lnea media, una de ellas se trat con gasa hmeda y la otra con presin negativa. Las variables que se estudiaron fueron la perfusin local, la aparicin de tejido de granulacin y la disminucin del recuento bacteriano. En el estudio se concluy que el uso de presin negativa acelera la aparicin de tejido de granulacin en un 103,4%, comparado con la gasa hmeda que lo hace en 63,3%, disminuye el recuento bacteriano por debajo de 100.000 organismos por gramo de tejido y optimiza la perfusin local al disminuir el edema (10-12, 33).
Indicaciones y contraindicaciones
Antes de utilizar la terapia de presin negativa es muy importante evaluar el lecho de la herida, especialmente, para constatar que no exista necrosis; se debe desbridar el tejido necrtico antes de utilizar esta teraputica. La Food and Drug Administration (FDA) aprob la terapia de presin negativa en marzo de 1995, para el tratamiento de heridas de difcil cicatrizacin. Sus indicaciones se ampliaron en enero de 2000; se extendieron a heridas crnicas, agudas postraumticas, e injertos de piel. Se consideran contraindicaciones absolutas para el uso de la terapia de presin negativa las heridas con tejido necrtico, la osteomielitis no tratada, las fstulas no organizadas y la malignidad; una contraindicacin relativa de la terapia de presin negativa es su uso sobre estructuras vasculares (15-18).
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c. disminuye la necesidad de lavados peritoneales; d. disminuye los costos; e. disminuye el tiempo de enfermera en las unidades de cuidado intensivo y la contaminacin externa, y f. recolecta y cuantifica el fluido inflamatorio abdominal, evita la hipotermia y controla mejor el equilibrio hidroelectroltico del paciente. lceras de decbito, antiguamente llamadas escaras, reflejan el cuidado de enfermera y atencin al paciente con incapacidad para moverse, tanto en instituciones hospitalarias como en unidades de cuidado intermedio o paliativo. En Estados Unidos, es la herida crnica ms frecuente en los Home Care y representa un alto costo para los servicios de salud, con una elevada morbimortalidad. Muchos de los pacientes que ingresan por los servicios de urgencias con lceras de decbito, se caracterizan por presentar desnutricin, infeccin y abandono social, adems de graves infecciones locales e inclusive sistmicas que representan una emergencia quirrgica, amenazan la vida del paciente, y necesitan desbridamientos quirrgicos amplios, terapia antibitica sistmica y, frecuentemente, el uso de colostomas derivativas; se requiere el concurso de mltiples especialistas, es decir, cirujano general, cirujano plstico y grupo de soporte nutricional. Despus de compensar al paciente y tratar al mximo sus morbilidades asociadas, la terapia de presin negativa constituye una excelente arma para el cierre rpido y definitivo de las lceras de decbito, especialmente, con su uso en forma ambulatoria en los ancianatos o sitios de cuidado intermedio. Es importante recalcar que, especialmente en los casos de lceras de decbito, y pie diabtico, el desbridamiento quirrgico es el primer paso a seguir y nunca se debe colocar presin negativa hasta que no se haya retirado totalmente el tejido necrtico de la herida (3, 19, 28-31) . Pie diabtico. La diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia que afecta, principalmente, a los obesos caucsicos y la poblacin hispana; las complicaciones de la diabetes en las extremidades inferiores
son la principal causa de su amputacin en los Estados Unidos. Existen dos tipos de complicaciones, el pie diabtico neuroptico y el pie diabtico neuroisqumico. El primero de ellos se caracteriza por todo el conjunto de alteraciones sensitivas, autonmicas y motoras que generan lceras neuropticas por falta de sensibilidad o deformidad anatmica del pie. El pie diabtico neuroisqumico es menos frecuente y est causado por la enfermedad arterial del diabtico, que no es ms que la arteriosclerosis de evolucin ms rpida y maligna que en las personas sin diabetes, con afectacin de troncos medios y distales de la extremidad inferior (32, 34-37). Ya existen mltiples estudios en la literatura que avalan el uso de la terapia de presin negativa para el manejo de cualquier complicacin de la diabetes en los miembros inferiores, que ha demostrado que evita la amputacin de la extremidad o disminuye su nivel, baja los costos y el tiempo de manejo ambulatorio, controla la infeccin local y hace menor la necesidad de lavados quirrgicos o desbridamientos; de esta manera, se disminuyen los costos para los servicios de salud y las complicaciones para los pacientes, especialmente, el temor a una amputacin mayor. Heridas posquirrgicas complicadas. Con el aumento de la expectativa de vida y la aparicin de ms procedimientos quirrgicos para diferentes patologas, es de esperarse que las complicaciones quirrgicas tambin aumenten; las heridas infectadas y dehiscentes toracoabdominales o de esternn son una complicacin que genera tiempos de hospitalizacin prolongados, infeccin local y sistmica, y eventualmente, hasta la muerte. Para este tipo de heridas, la terapia convencional con cubrimiento de las heridas con gasas no es el adecuado y se necesita la terapia de presin negativa para el cierre de la herida o, por lo menos, para su preparacin para un cubrimiento diferido por el cirujano plstico; adems, genera un ambiente estril y hermtico, previniendo la contaminacin externa y la prdida de fluidos y temperatura (38-40). Heridas postraumticas ortopdicas complicadas. Con el aumento del uso de vehculos automotores y de las velocidades que logran, los accidentes se han hecho ms frecuentes, generando grandes traumas
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ortopdicos que requieren de material de osteosntesis y, muchas veces, exposiciones seas. La terapia de presin negativa ha mostrado ser una medida eficaz para el manejo de heridas ortopdicas amplias, tipo degloving, y exposiciones articulares, seas y de material protsico ortopdico, al estimular la formacin de tejido de granulacin sobre estas estructuras y as poder realizar cierre diferidos (41-44). lceras vasculares de los miembros inferiores. Las lceras ms comunes y las heridas crnicas ms frecuentes son las lceras venosas secundarias a insuficiencia venosa crnica. Su manejo se basa en el cuidado local de la herida con apsitos especializados, la compresin elstica y los hemorreolgicos; la terapia de presin negativa se deja para los casos que no responden o las heridas muy grandes de difcil cierre, en los cuales la teraputica antes mencionada ha fallado. Los otros tipos de lceras vasculares, como las arteriales y vasculticas, pueden manejarse con terapia de presin negativa, siempre y cuando la causa de base de la lcera se controle, es decir, se obtenga un buen flujo arterial distal y se controle la autoinmunidad (2, 3, 45, 46). Fstulas gastrointestinales. La terapia de presin negativa ha generado un cambio significativo en el manejo de las fstulas gastrointestinales. Recordemos que una fstula es la comunicacin anormal entre dos epitelios; existen muchas causas, entre las cuales la posquirrgica es la ms comn. Las fstulas generan trastornos hidroelectrolticos graves, desnutricin y complicaciones locales, como quemadura de la piel e infeccin, entre otras. Los pacientes pueden fallecer por sepsis o desnutricin. La terapia de presin negativa se ha convertido en la mejor opcin en los casos de fstulas gastrointestinales, en vista de la efectividad y la rapidez en su cierre, adems de la comodidad y la disminucin de complicaciones, para el paciente y los profesionales de la salud; permite canalizar el lquido inflamatorio, controlar su volumen y el cierre progresivo de la herida (1, 2, 20, 47-49). Injertos de piel. Una medida teraputica para el cierre de heridas despus de la aparicin de tejido de granulacin, es el cierre quirrgico por medio de injertos de piel. La integracin de estos injertos se aumenta y
optimiza con la terapia de presin negativa que, adems, disminuye la incidencia de infeccin. En la ciruga plstica el uso de la terapia de presin negativa viene aumentando cada da, dados los beneficios que ha mostrado, especialmente, en el manejo de heridas postraumticas con degloving y prdidas importantes de piel, y en los casos de cirugas de reseccin amplia por cncer (1- 3, 46, 47, 50). Heridas esternales complejas posesternotoma. Dado el aumento de procedimientos cardiovasculares en gente mayor, la incidencia de complicaciones en los abordajes tambin aumenta. Las infecciones del esternn son una complicacin temida por los cirujanos torcicos y cardiovasculares, ya que pueden generar altos costos, mediastinitis y muerte. El tratamiento de este tipo de heridas ha evolucionado en los ltimos diez aos y ha cambiado debido a la introduccin de la terapia de presin negativa. Antiguamente se usaban los lavados continuos y las infusiones con diferentes sustancias. El uso de colgajos, como el del msculo pectoral mayor, el dorsal ancho, el recto abdominal y el uso de epipln, ha mostrado algunos beneficios, pero la terapia de presin negativa es actualmente el tratamiento de referencia (51, 52).
Complicaciones de la terapia de presin negativa

Las complicaciones de la terapia de presin negativa son realmente pocas y se relacionan con la manipulacin y el control tcnico de la bomba de presin. La principal complicacin es el dao del tejido adyacente a la herida, debido a su exposicin a la espuma y la presin, que puede generar maceracin y destruccin de la piel circundante a la lesin. Esta complicacin se previene al colocar la espuma sobre el rea exacta de la herida y no sobre la piel sana. La movilizacin o el desalojo de la manguera de succin es otra complicacin frecuente, dada por la traccin que el paciente pueda generar sobre el sistema, arrancando la ventosa de la pelcula transparente. Esto se ve, especialmente, en pacientes con incapacidad para moverse en quienes, al ser movilizados por la enferme-
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ra, se generan desplazamientos de los diferentes elementos del sistema (12-14). Es caracterstico que, en casos de lceras vasculticas, se presente dolor al inicio de la terapia de presin negativa, el cual se maneja con analgsicos convencionales y, en algunos casos, con la infusin y el lavado de la herida con anestsicos locales con vasoconstrictor. La medida profilctica ms importante en estos casos es elevar la presin de manera lenta y progresiva, permitiendo que el paciente se acostumbre a la sensacin de presin negativa y el dolor se disipe.
ducida por la herida. Son desechables, hermticos y tienen filtros de carbn para impedir la salida de olores al medio externo (8).
Mquinas de succin
Son sistemas especializados de succin, con autonoma de funcionamiento y un microcomputador de manejo fcil, por medio de una pantalla de cristal lquido y con instrucciones en diferentes idiomas en forma de programas de autoenseanza tutorial (8).
Componentes del sistema de presin negativa Pelculas transparentes

Las pelculas de plstico hechas en polivinilo permiten el intercambio gaseoso y de vapor de agua entre la herida y el medio ambiente, y mantienen el hermetismo del sistema; aslan la herida y la protegen de la contaminacin externa (8).
Conclusiones
Se debe enfatizar que la terapia de presin negativa fue desarrollada como una teraputica para ayudar o promover el cierre de heridas complicadas, no para cerrarlas del todo, y nunca va a remplazar los procedimientos quirrgicos. En muchos de los casos aqu presentados, la terapia de presin negativa prepar el lecho de la herida para la ciruga, minimizando el tiempo de cierre y de hospitalizacin, y disminuyendo los costos. La terapia de presin negativa es una parte del tratamiento de las heridas complicadas. Es muy importante compensar las enfermedades asociadas, tratar la infeccin con antibiticos adecuados y mantener o restaurar una nutricin adecuada, ya que una herida nunca cicatrizar si el paciente se encuentra desnutrido o en riesgo de desnutricin. Es una terapia coadyuvante en el manejo avanzado de heridas, que incluye apsitos y otro tipo de tecnologas. Sin embargo, la terapia de presin negativa no se debe usar sola y se deben conocer las otras modalidades teraputicas en el cuidado avanzado de las heridas. Este estudio piloto sugiere que el uso de terapia de presin negativa disminuye las complicaciones, acelera la cicatrizacin y disminuye las amputaciones, los costos y el tiempo de hospitalizacin en los diferentes tipos de heridas observadas. Adems, provee datos y experiencias para futuras investigaciones multicntricas y aleatorias sobre la terapia de presin negativa.
Espumas de poliuretano (negras) y de polivinilo (blancas)

Las espumas o apsitos de poliuretano y polivinilo estn diseadas para diferentes tipos de herida y poseen pequeos poros, entre 600 y 800 m, por los cuales pasa el efluente? la secrecin? el lquido inflamatorio? de la herida, el cual se recoge en los tarros? reservorio? canisters? (8).
Ventosa
Consiste en un dispositivo de plstico con mltiples perforaciones unido a un tubo; las perforaciones estn en contacto con la espuma y, el tubo, con el reservorio canister (8).
Reservorio o canister
Son cajas de plstico, con diferentes capacidades (300, 500, 1.000 ml), en las cuales se recoge la secrecin pro-
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En este trabajo no tenemos un grupo control, ya que todos los pacientes fueron tratados de la misma forma, con terapia de presin negativa, de tal manera que la observacin de la evolucin de los pacientes nos permiti comparar, de manera subjetiva en muchos casos, esta terapia con las ya existentes y con lo que se reporta en la literatura. Sin embargo, es importante recalcar que en todos se obtuvo un cierre satisfactorio de las heridas, en pato-
logas en las cuales hay poco por ofrecer a los pacientes, como amputaciones o resecciones quirrgicas mayores, procedimientos que aumentan la morbimortalidad. La terapia de presin negativa hace parte de la cultura de ciruga mnimamente invasiva que se est usando mundialmente, como la terapia endovascular o la ciruga laparoscpica. Adems de mejorar la atencin a nuestros pacientes, es costo-efectiva.
Vacuum assisted closure: a novel therapeutic modality for the management of complex wounds. Clinical experience with 87 cases and literature review Abstract
Complex wounds, acute or chronic, represent a serious challenge to the health professionals and constitute a public health problem causing high morbility and elevated costs. Vacuum assisted closure is an advanced method for the care of complex wounds, that utilizes negative pressure for the healing of a variety of lesions at different anatomical sites. Negative pressure favors wound closure through different mechanisms including the removal interstitial fluid, angiogenesis and mitosis, and decrease of the bacterial load. This system creates subathmospheric pressure, -50 to -200 mm Hg, by means of an electrical pump, a microcomputer, and a system of dressings of special characteristics. Our purpose was to evaluate the negative pressure system in wounds of difficult management and of different characteristics during the period June 2005 to June 2206, during which we managed 87 patients with wounds of varied etiology, under informed consent. The main findings were the rapid and optimal closure of different chronic wounds, diminution of direct and indirect costs, reduction of nursing and medical care times, shorter hospital stays, and much improvement in the patients quality of life. Key words: skin ulcer, wound healing, wounds and injuries, atmospheric pressure.
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39. ARGENTA LC, DAVID LR. The use of vacuum assisted closure in the treatment of burns. Plastic and Reconstructive Surgery. 2000;100(3):567-73. 40. FABIAN TS, KAUFMAN H, LETT ED, THOMAS JB, RAWL DK, LEWIS PL, SUMMIT JB, MERYMAN JI, SCAEFFER TD, SAGENT LA, BURNS RP. The evaluation of sub atmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing. The American Surgeon. 2000;66(12):1136-43. 41. CHANTAL M, MOUES et al. An economic evaluation of the use of TNP on full thickness wounds. Journal of Wound Care. 2005;14(5):1-6. 42. BICKLS J, KOLLENDER Y, WITTING J. Vacuum assisted closure after resection of musculoskeletal tumors. Clinical Orthopedics and Related Research. 2005;441:346-50. 43. MORYKWASS MJ, ARGENTA LC. Use of subatmosperic pressure to prevent doxorubicin extravasation ulcers in a swine model. Journal of Surgical Oncology. 1999;72:14-7. 44. CADENA M, et al. Terapia de presin negativa en el manejo de fsitulas gastrointestinales. Revista Colombiana de Ciruga. 2004;23(2). 45. BOOKOUT K, MCCORD S, MCLANE K. Case studies of an infant, a toddler and an adolescent treated with a negative pressure wound treatment system. JWOCN. 2004:31(4):84-194. 46. ORGILL D, AUSTERN W, BUTTER C, FINE N. Guidelines for treatment of complex chest wounds with negative pressure wound therapy. Wounds. supplement B to December 2004. 47. WONGWORAT M, SCHALLS S, HOLTON P. Negative pressure wound therapy as an alternative technique for the treatment of infected wounds. Clinical Orthopedics and Related Research. Vol. 414, Sept 2003.
Correspondencia: CSAR EDUARDO JIMNEZ JIMNEZ, MD Correo electrnico: cesarejmd@yahoo.com Colombia
FELAC
Federacin Latinoamericana de Ciruga
Sitio en la Red y Boletn trimestral en Internet www.felacred.org
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NDICE DE AUTORES
NDICE 2007 - Vol. 22 N 4 Rev Colomb Cir DE AUTORES
ndice de autores Volumen 22, 2007

LVAREZ ANDRS Propuesta de creacin de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22 (1): 72 NGEL JAVIER Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo mtodo diagnstico para la deteccin de metstasis ganglionares plvicas. Vol 22 (1): 33 - 38 APONTE ORDEZ PEDRO Manejo endoscpico de fstulas pancreticas. Reporte de dos casos. Vol 22 (1): 27 - 32 ARANGO MOLANO LZARO ANTONIO Propuesta de creacin de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22 (1): 72 La Ley de Talento Humano en Salud: en medio de los interrogantes, una oportunidad para unirnos y ser grandes. Vol 22 (3): 144 - 147 ARIAS GMEZ RAFAEL HUMBERTO Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 ARISTIZABAL VSQUEZ GONZALO Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 ASENSIO JUN Lesiones vasculares abdominales. El desafo del cirujano de trauma. Vol 22 (2): 124 - 134 Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones Vol 22 (4): 192 - 201 BENTEZ PAZ FEDERICO ANDRS Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 BENTEZ ESPAA GILBERTO Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156 BERMDEZ CHARLES Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis. Vol 22 (1): 13 - 16 BERMDEZ LUIS Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156 CAICEDO JOS JOAQUN Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 CAYCEDO GLORIA Propuesta de creacin de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22 (1): 72 CANO RESTREPO FIDEL Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156
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NDICE DE AUTORES
CARVAJAL CARMONA LUIS Sndrome de Peutz Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179. CASTAO LLANO RODRIGO Sndrome de Peutz Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179 CORAL HERRERA IGNACIO Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 DAZ SANDRA Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 DOMNGUEZ LUIS CARLOS Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis. Vol 22 (1): 13 -16 DONADO JORGE Costos, das estancia y complicaciones segn tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. Vol 22 (3): 157 - 165 DUARTE CARLOS Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 FERNNDEZ ISABEL Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156 FERREIRA EUGENIO Quo vadis ciruga: tecnologa antes del conocimiento... antes del sentido comn? Vol 22 (2): 76 - 77 FIGUEROA JUN DAVID Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo mtodo diagnstico para la deteccin de metstasis ganglionares plvicas. Vol 22 (1): 33 - 38 Mastitis granulomatosa crnica lobular idioptica: una patologa vigente. Vol 22 (2): 83 - 90
FLYE WILLIAM Propuesta de creacin de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22 (1): 72 FOMINAYA ROBERTO Reparacin endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I). Epidemiologa indicaciones y limitaciones. Vol 22 (2): 91 - 101 GAITN BUITRAGO MARA HELENA Sndrome de Peutz Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179 GARCA OSCAR Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 GIRALDO NUBIA Costos, das estancia y complicaciones segn tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. Vol 22 (3): 157 - 165 GMEZ GABRIEL Cierre de la pared abdominal: qu tcnica y qu sutura se deben usar. Vol 22 (2): 102 -108 GMEZ CRUZ MARA CONSTANZA Mastitis granulomatosa crnica lobular idioptica: una patologa vigente. Vol 22 (2): 83 - 90 GRANADOS SNCHEZ MARCELA Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 GUTIRREZ JAIME Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla en una capa. Vol 22 (2): 109 - 115 Quistes esplnicos no parasitarios. Vol 22 (3): 180 - 185
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HENAO KATHERINE Costos, das estancia y complicaciones segn tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. Vol 22 (3): 157 - 165 HOYOS SERGIO Costos, das estancia y complicaciones segn tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. Vol 22 (3): 157 - 165 IBAEZ MILCIADES Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana. Vol 22 (1): 17 - 26 JAIME CONTRERAS MARTINIANO Los posgrados en salud por una poltica para afrontar un mundo globalizado. Vol 22 (1): 2 - 3 La importancia a veces desapercibida de nuestra Revista Colombiana de Ciruga? Vol 22 (3): 142 - 143 JIMNEZ CSAR EDUARDO Terapia de presin negativa: una nueva modalidad teraputica en el manejo de heridas complejas, experiencia clnica con 87 casos y revisin de la literatura Vol 22 (4): 209 - 224 JULIAO BAOS FABIN Sndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 KIMBRELL BRIAN Lesiones vasculares abdominales. El desafo del cirujano de trauma. Vol 22 (2): 124 - 134 Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones Vol 22 (4): 192 - 201 KUNCIR ERIC Lesiones vasculares abdominales. El desafo del cirujano de trauma. Vol 22 (2): 124 - 134
Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones Vol 22 (4): 192 - 201 LEHMANN CARLOS Cierre de la pared abdominal: qu tcnica y qu sutura se deben usar. Vol 22 (2): 102 - 108 LPEZ MARVIN Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156 MARTNEZ JORGE EDUARDO Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 -12 MARULANDA STVENSON Propuesta de creacin de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22 (1): 72 Sancin presidencial a la Ley de Talento Humano en salud Vol 22 (4): 190-191 MAYNAR MANUEL Reparacin endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I). Epidemiologa indicaciones y limitaciones. Vol 22 (2): 91 - 101 MOLANO JULIN ANDRS Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 MORALES CARLOS HERNANDO Evaluacin de la insercin de catter peritoneal por laparoscopia en pacientes con dilisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123 Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156 MOZO JAVIER Manejo endoscpico de fstulas pancreticas. Reporte de dos casos. Vol 22 (1): 27 - 33
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NDICE DE AUTORES
OCAMPO MARISOL Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 -12 ORDEZ CARLOS Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 -12 OROZCO ALEJANDRO Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 PARDO MARCELA Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones Vol 22 (4): 192 - 201 PELEZ MNICA Costos, das estancia y complicaciones segn tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. Vol 22 (3): 157 - 165 PEALOZA ARECIO Manejo endoscpico de fstulas pancreticas. Reporte de dos casos. Vol 22 (1): 27 - 46 PERRY FERNANDO Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 PETRONE PATRIZIO Lesiones vasculares abdominales. El desafo del cirujano de trauma. Vol 22 (2): 124 - 134 Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones Vol 22 (4): 192 - 201 PINEDA JAIME ANDRS Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 PINEDA PAULA ANDREA Quistes esplnicos no parasitarios. Vol 22 (3): 180
PINTO YADIRA Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana. Vol 22 (1): 17 - 26 QUINTERO ELAS Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47- 71 RAMREZ CAROLINA Evaluacin de la insercin de catter peritoneal por laparoscopia en pacientes con dilisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123 RAMREZ CLAUDIA Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 RAMREZ LINA Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156 RAMREZ NELSN Evaluacin de la insercin de catter peritoneal por laparoscopia en pacientes con dilisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123 RAMREZ SANDRA Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana. Vol 22 (1): 17 -26 RNGEL NELSN Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana. Vol 22 (1): 17 -26 RESTREPO JOS IGNACIO Sndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179 RESTREPO HERNN Sndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179 ROBLEDO JOS FERNANDO Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 -71
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NDICE DE AUTORES
RODRGUEZ MARA CONSTANZA Manejo endoscpico de fstulas pancreticas. Reporte de dos casos. Vol 22 (1): 27 - 32 ROSERO EDGAR Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 - 156 ROSTAGNO ROMN Reparacin endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I). Epidemiologa indicaciones y limitaciones. Vol 22 (2): 91 - 101 RUBIANO JAIME Atrofia, metaplasia y cncer gstrico: dnde est la evidencia? Vol 22 (1): 39 - 46 RUEDA MARIO La Asociacin Colombiana de Ciruga, una experiencia de vida. Vol 22 (2): 78 - 82 RUIZ MARIO HERNN Sndrome de Peutz Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 185 SANABRIA LVARO Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis. Vol 22 (1): 13 - 26 Cierre de la pared abdominal: qu tcnica y qu sutura se deben usar. Vol 22 (2): 102 -108 Complicaciones y recurrencia en el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerologa. Vol 22 (3): 166 -174 Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia Vol 22 (4): 202 - 208 SNCHEZ CATALINA Evaluacin de la insercin de catter peritoneal por laparoscopia en pacientes con dilisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123
SNCHEZ RAMIRO Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 SNCHEZ WILLIAM Propuesta de creacin de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22 (1): 72 Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana. Vol 22, (1): 17 - 26 SERNA ADRIANA Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis. Vol 22 (1): 13 - 26 TORREGROSA EDUARDO Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo mtodo diagnstico para la deteccin de metstasis ganglionares plvicas. Vol 22 (1): 33 - 38 Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 Mastitis granulomatosa crnica lobular idioptica: una patologa vigente. Vol 22 (2): 83- 90 TORO LUIS EDUARDO Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 TORRES FABIO Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47- 71 VALDIVIESO EDUARDO Cierre de la pared abdominal: qu tcnica y qu sutura se deben usar. Vol 22 (2): 102 - 108 VANEGAS DIEGO Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana. Vol 22 (1): 17- 26
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NDICE DE AUTORES
VELSQUEZ MAURICIO Atrofia, metaplasia y cncer gstrico: dnde est la evidencia?. Vol 22 (1): 39 - 46 VLEZ ALEJANDRO Sndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179 VLEZ DAVID RICARDO Quistes esplnicos no parasitarios. Vol 22 (3): 180 - 185 VIAA LUIS FERNANDO Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo mtodo diagnstico para la deteccin de metstasis ganglionares plvicas. Vol 22 (1): 33 - 38 Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71
Mastitis granulomatosa crnica lobular idioptica: una patologa vigente. Vol 22 (2) : 83 - 90 VILLEGAS MARA ISABEL Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22(3):148 - 156 ZIGA SERGIO Complicaciones y recurrencia en el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerologa. Vol 22 (3): 166 - 174 Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia Vol 22 (4): 202 - 208
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NDICE DE MATERIAS
NDICE 2007 - Vol. 22 N 4 Rev Colomb CirDE MATERIAS
ndice de materias Volumen 22, 2007

Cncer PINTO Y., IBEZ M., RANGEL N., RAMREZ S., SNCHEZ W., VANEGAS D. Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana Vol 22 (1): 17 - 26 TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., NGEL J., VIAA LF., FIGUEROA JD. Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo mtodo diagnstico para la deteccin de metstasis ganglionares plvicas. Vol 22 (1): 33 - 38 RUBIANO J., VELSQUEZ M. Atrofia, metaplasia y cncer gstrico: dnde est la evidencia? Vol 22 (1): 39 - 46 CAICEDO JJ., QUINTERO E., ROBLEDO JF., PERRY F., RAMREZ C., DUARTE C., NGEL J., D AZ S., O ROZCO A., V IAA LF., TORREGROSA E., GARCA O., TORRES F., SNCHEZ R. Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 SANABRIA A., ZIGA S. Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia. Vol 22(4): 202 - 208. LEHMANN C., SANABRIA ., VALDIVIESO E., GMEZ G. Cierre de la pared abdominal: qu tcnica y qu sutura se deben usar. Vol 22 (2): 102 - 108 GUTIRREZ J. Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla en una capa. Vol 22 (2): 109 - 115 RAMREZ N., MORALES C., RAMREZ C., SNCHEZ C. Evaluacin de la insercin de catter peritoneal por laparoscopia en pacientes con dilisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123 HOYOS SI., GIRALDO N., DONADO J., HENAO K., PELAEZ M. Costos, das estancia y complicaciones segn tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. Vol 22 (3): 157 - 165 GAITN MH., VLEZ A., CARVAJAL-CARMONA LG., RESTREPO JI., RUIZ MH., JULIAO F., CASTAO R. Sndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia. Vol 22 (3): 175 - 179 GUTIRREZ JO., VLEZ DR., PINEDA PA. Quistes esplnicos no parasitarios. Vol 22 (3): 180 - 185
Ciruga abdominal ORDOEZ CA.,BENITEZ FA., TORO LE., BADIEL M., ARIAS RH., ARISTIZABAL G., PINEDA JA., MARTNEZ JE., GRANADOS M., MOLANO JA., CORAL IR., MARTNEZ JS. Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 SANABRIA A., BERMDEZ C., DOMNGUEZ LC., SERNA A. Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis. Vol 22 (1): 13 - 16 PEALOZA A., RODRGUEZ MC., MOZO J., APONTE P. Manejo endoscpico de fstulas pancreticas. Reporte de dos casos. Vol 22 (1): 27 - 32
Ciruga de cuello ZIGA S., SANABRIA A. Complicaciones y recurrencia en el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerologa. Vol 22 (3): 166 - 174 SANABRIA A., ZIGA S. Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia. Vol 22(4): 202 - 208 Ciruga Vascular F OMINAYA R., M AYNAR M., R OSTAGNO R. Reparacin endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I). Epidemiologa indicaciones y limitaciones. Vol 22 (2): 91 -101
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NDICE DE MATERIAS
Educacin JAIME M. Los posgrados en salud por una poltica para afrontar un mundo globalizado. Vol 22 (1): 2 - 3 FERREIRA E. Quo vadis ciruga: tecnologa antes del conocimiento... antes del sentido comn? Vol 22 (2): 76 - 77 RUEDA M. La Asociacin Colombiana de Ciruga, una experiencia de vida. Vol 22 (2): 78 - 82 JAIME M. La importancia a veces desapercibida de nuestra Revista Colombiana de Ciruga? Vol 22 (3): 142 - 143
Mama PINTO Y., IBEZ M., RANGEL N., RAMREZ S., SNCHEZ W., VANEGAS D. Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana. Vol 22 (1): 17 - 26 CAICEDO J.J., QUINTERO E., ROBLEDO J.F., PERRY F., RAMREZ C., DUARTE C., NGEL J., D AZ S., O ROZCO A., V IAA L.F., TORREGROSA E., TORRES F., SNCHEZ R. Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual. Vol 22 (1): 47 - 71 TORREGROSA-DIAZGRANADOS E., GMEZ M.C., VIAA L.F., F IGUEROA J.D. Mastitis granulomatosa crnica lobular idioptica: una patologa vigente. Vol 22 (2): 83 - 90
Endoscopia Obituario PEALOZA A., RODRGUEZ MC., MOZO J., APONTE P. Manejo endoscpico de fstulas pancreticas. Reporte de dos casos. Vol 22 (1): 27 - 32 MARIO RUEDA GMEZ. (23 de marzo de 1931 - julio 12 de 2007) Vol 22 (3): 140-141
Gremio MARULANDA S., SNCHEZ W., FLYE W., ARANGO L., LVAREZ A., CAICEDO GE. Propuesta de creacin de CIRUCOOP (Cooperativa de los cirujanos para los cirujanos). Vol 22(1): 72 ARANGO LA. La Ley de Talento Humano en Salud: en medio de los interrogantes, una oportunidad para unirnos y ser grandes. Vol 22 (3): 144 - 147
Trauma ORDOEZ CA.,BENITEZ FA., TORO LE., BADIEL M., ARIAS RH., ARISTIZABAL G., PINEDA JA., MARTNEZ JE., GRANADOS M., MOLANO JA., CORAL IR., MARTNEZ JS. Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga de control de daos. Vol 22 (1): 4 - 12 ASENSIO J., P ETRONE P., K IMBRELL ., K UNCIR E. Lesiones vasculares abdominales. El desafo del cirujano de trauma. Vol 22 (2): 124 - 134 VILLEGAS MI., MORALES CH., ROSERO E., BENTEZ G., CANO F., FERNNDEZ IM., LPEZ M., RAMREZ LM., BERMDEZ LA. Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos. Vol 22 (3): 148 156 PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones. Vol 22(4): 192 - 201
Heridas JIMNEZ C.Terapia de presin negativa: una nueva modalidad teraputica en el manejo de heridas complejas. Experiencia clnica con 87 casos y revisin de la literatura. Vol 22(4):
209 - 224
Laparoscopia RAMREZ N., MORALES C., RAMREZ C., SNCHEZ C. Evaluacin de la insercin de catter peritoneal por laparoscopia en pacientes con dilisis peritoneal. Vol 22 (2): 116 - 123
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NDICE DE CONTENIDOS
NDICE Cir 2007 - Vol. 22 N 4 Rev Colomb DE CONTENIDOS
ndice de contenidos Volumen 22, 2007

No. 1 (enero - marzo)
Editorial Los posgrados en salud por una poltica para afrontar un mundo globalizado JAIME M. .............................................................................. 2 Artculos originales Resultados clnicos en pacientes con anastomosis intestinal primaria en ciruga en control de daos ORDEZ C.A. y cols. ........................................................... 4 al AL., Sn Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis SANABRIA ., BERMDEZ C., DOMNGUEZ L.C., SERNA A. ..... 13 Polimorfismos del gen P53 en cncer mamario familiar en una poblacin colombiana PINTO Y., IBEZ M., RANGEL N., RAMREZ S., SNCHEZ W., VANEGAS D. ....................................................................... 17 Reporte de caso Manejo endoscpico de fstulas pancreticas. Reporte de dos casos PEALOZA A., RODRGUEZ M.C., MOZO J., APONTE P. .......... 27 Ganglio postcentinela en melanoma: nuevo mtodo diagnstico para la deteccin de metstasis ganglionares plvicas TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., NGEL J., VIAA L.F., FIGUEROA J.D. .................................................................... 33 Revisin de tema Atrofia, metaplasia y cncer gstrico: dnde est la evidencia? RUBIANO J., VELSQUEZ M. ................................................. 39 Cncer de seno y hormonoterapia. Estado actual CAICEDO J.J., y cols. ........................................................... 47
No. 2 (abril - junio)

Editorial Quo vadis ciruga: tecnologa antes del conocimiento... antes del sentido comn? FERREIRA E. ........................................................................ 76 Artculo especial La Asociacin Colombiana de Ciruga, una experiencia de vida RUEDA M. .......................................................................... 78 Artculos originales Mastitis granulomatosa crnica lobular idioptica: una patologa vigente TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GMEZ M., VIAA L., FIGUEROA J. ........................................................................ 83 l AL., Sn Reparacin endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I) Epidemiologa, indicaciones y limitaciones FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R. ............................ 91 Cierre de la pared abdominal: qu tcnica y qu sutura se deben usar LEHMANN C., SANABRIA ., VALDIVIESO E., GMEZ G. ......... 102 Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla en una capa GUTIRREZ J. ..................................................................... 109 Evaluacin de la insercin de catter peritoneal por laparoscopia en pacientes con dilisis peritoneal RAMREZ N., MORALES C., RAMREZ C., SNCHEZ C. ............ 116 Revisin de tema Lesiones vasculares abdominales. El desafo del cirujano de trauma ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. ............... 124 Cartas al editor ............................................................... 135
233
NDICE DE CONTENIDOS
No. 3 (julio - septiembre)

In memoriam RUEDA M. .......................................................................... 140 Editorial La importancia a veces desapercibida de nuestra Revista Colombiana de Ciruga? JAIME M. ............................................................................ 142 Artculo especial La Ley de Talento Humano en Salud: en medio de los interrogantes, una oportunidad para unirnos y ser grandes ARANGO L.A. .................................................................... 144 Artculo originales Trauma cardaco penetrante: factores pronsticos VILLEGAS M.I., MORALES C.H., ROSERO E., BENTEZ G., CANO F., FERNNDEZ I.M., LPEZ M., RAMREZ L.M., BERMDEZ L.A. .................................................................. 148 Costos, das estancia y complicaciones segn tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave HOYOS S.I., GIRALDO N., DONADO J., HENAO K., PELEZ M. ......................................................................... 157 Complicaciones y recurrencia en el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerologa ZIGA S., SANABRIA A. .................................................... 166 Sndrome de Peutz - Jeghers. Seguimiento de una familia GAITN M.H., VLEZ A., CARVAJAL-CARMONA L.G., RESTREPO J.I., RESTREPO H., RUIZ M.H., JULIAO F., CASTAO R. ......... 175 Reporte de caso Quistes esplnicos no parasitarios GUTIRREZ J.O., VLEZ D.R., PINEDA P.A. ........................... 180
No. 4 (octubre - diciembre)

Editorial Sancin presidencial de la Ley de Talento Humano en Salud MARULANDA S. .................................................................. 190 Artculos originales Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E. .......................................................................... 192 Carcinoma papilar de tiroides en nios y adolescentes: relacin de las caractersticas patolgicas con la recurrencia SANABRIA A., ZIGA S. ..................................................... 202 Terapia de presin negativa: una nueva modalidad teraputica en el manejo de heridas complejas. Experiencia clnica con 87 casos y revisin de la literatura JIMNEZ C. .......................................................................... 209 Visbal AL., Sn Resmenes Trabajos libres XXXIII Congreso Nacional Avances en Ciruga 21 a 24 de agosto de 2007, Cartagena de Indias ............ 1 ndice autores de resumenes .............................................. 46 ndice de autores Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ................................ 225 ndice de materias Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ................................ 231 ndice de contenidos Vol. 22, enero - diciembre de 2007 ................................. 233
234
FACTORESPRONSTICO EN PERFORACIONES ESOFGICAS
Congresos de Ciruga
ARGENTINA 79 Congreso Argentino de Ciruga Noviembre 12 al 16 de 2008 Hotel Sheraton Informes: Tels.: 54 114 822 64 89 Fax: 54 114 822 64 58 info@acc.org.ar Toronto University y Princesa Margareth Hospital Abril 11 de 2008 Hotel Tequendama Saln Rojo Coordinador: Dr. Jaime Escalln SIMPOSIO Trauma en pocas de guerra Hospital Militar Central Abril 25 y 26 de 2008 Coordinador: Dr. William Snchez CONGRESO INTERMEDIO Trauma, Shock y sepsis: nuevos horizontes Hotel Intercontinental de Medelln Mayo 8 al 10 de 2008 Coordinadores: Dr. Martiniano Jaime Contreras y Dr. Carlos Lerma XXXIV Congreso Nacional Avances en Ciruga Centro de Convenciones Gonzalo Jimnez de Quesada 18 - 21 de agosto de 2008 Bogot Informes: Asociacin Colombiana de Ciruga Telefax: (571) 2574560 2574501 6114776 info@ascolcirugia.org Home page: www.ascolcirugia.org Bogot
BRASIL 11 Congreso Regional de Videociruga Sociedad Brasilera de Videociruga Mayo 22 a 24 de 2008 Buzios - RJ 2007 Informes: www.sobracilrj.com.br/congresso XXI Congreso Panamericano de Trauma VII Congreso de la Sociedad Brasilera de Atencin al paciente Traumatizado X Congreso Brasilero de Trauma Noviembre 19 a 22 de 2008 Campinas, So Paulo. Informes: www.traumasemfronteiras.com.br
COLOMBIA SIMPOSIO INTERNACIONAL Es la ciruga laparoscpica la ltima frontera? Marzo 14 y 15 de 2008 Hotel Dann Carlton Barranquilla Coordinadores: Dr. Jess Cure, Dr. Jos Real. SIMPOSIO INTERNACIONAL Explorando nuevas direcciones en el manejo de cncer mamario
CUBA X Congreso Cubano de Ciruga Palacio de las Convenciones Diciembre 1o al 5 de 2008 La Habana Informes: Dr. Jos Goderich Laln pepin@medired.scu.sld.cu
235
MORALES C.H., URIBE J.A., GMEZ F.
Congresos de Ciruga
Informes: Asociacin Colombiana de Ciruga Telefax: (571) 2574560 2574501 6114776 info@ascolcirugia.org Home page: www.ascolcirugia.org Bogot Informes: www.ccf.org/florida/research/cme SAGES Abril 9-12 de 2008 Pensilvania Convention Center Philadelphia Informes: www. sages.org
CUBA X Congreso Cubano de Ciruga Palacio de las Convenciones Diciembre 1o al 5 de 2008 La Habana Informes: Dr. Jos Goderich Laln pepin@medired.scu.sld.cu
ESTADOS UNIDOS 94 American College of Surgeons ACS Octubre 12 - 16 de 2008 San Francisco, CA 95 American College of Surgeons ACS October 11 -15 de 2009 Chicago, Il Informes: American College of Surgeons Tel: 312 2025000 Fax : 312 2025001 postmaster@facs.org www.facs.org 19 th Annual Colorectal Disease Symposium Febrero 14 - 16 de 2008 Harbor Beach Marriot, Fort Lauderdale, Fl. Informes: www.ccf.org/florida/research/cme 7 th Annual Surgery of the Foregut Symposium Febrero 17 - 20 de 2008 Hotel Biltmore, Coral Gables, Florida
JAPN 11 th World Congress of Endoscopic Surgery 21 st Annual Meeting of Japan Society for Endoscopic Surgery Septiembre 2 - 6 de 2 008 Pacifico Yokohama Informes: www.wces2008.com
GUATEMALA VIII Congreso Latinoamericano de Ciruga Endoscpica ALACE Centro de Convenciones Westin Camino Real Junio 30 a 4 de julio de 2008 Informes: congresoguatemala@alacered.com comiteorganizador@alacered.com
MEXICO XXXII Congreso Mexicano de Ciruga Asociacin Mexicana de Ciruga Octubre 26 al 31 de 2008 World Trade Center Veracruz Informes: Tel.: 525555682417 Fax: 52 555 5658613 cirugia@mexis.com www.amcg.org.mx
236
NDICE DE AUTORES TRABAJOS LIBRES NDICE DE AUTORES TRABAJOS LIBRES
ndice de autores Trabajos libres
A Acevedo Juan 29 Aguado Claudia 30 Aguilera Santiago 36 Alan Manuel 13 Aldana Guillermo 12, 16 lvarez Jos 11 Alzate Sandra 5 Anselmi Mario 13 ngel Alberto 44 Aranda Paola 1 Arango Lzaro 44 Arias Fernando 32 Arturo Brenda 44 Ascione Giovanni 34 Astudillo Ral 38 Ayala Bernardo 34 Ayala Juan 41 B Barbosa Nicols 43 Barjun Yamil 36 Barrera Juan 8, 41, 42 Barrios Carolina 39 Becerra Andrs 2 Beltrn Rafael 2, 5, 9 Bernal Jorge 30, 40 Berro John 3, 36 Betancourt Andrea 16 Buchelli Vctor 9, 36, 38 Buitrago Jairo 2 Buitrago Miguel 5 Burbano Csar 22 Burgos Luis 15
46
C Cadavid Luis 42 Cadena Manuel 32 Caldern Jaime 8, 41, 42 Canas John 30 Caas Alejandra 3 Caas John 36 Caas Eduardo 17, 38 Cardona Uriel 36 Carreo Marisol 8, 41, 42 Carrera Javier 25, 29, 31 Casabn Fernando 22 Castilla Jorge 2 Castillo Jos 17 Castro Jorge 27 Ceballos Oswaldo 41 Coral Ignacio 36 D Daza Sara 35 Daz Camilo 6 Daz Julio 1, 10, 11 Daz Sergio 33 Domnguez Luis 29 Dorado Evelyn 40 Durango Evis 14 E Echeverri Carolina 5 Espinel Camilo 8, 41, 42 F Fajardo Roosevelt 32 Ferrada Ricardo 36
NDICE DE AUTORES TRABAJOS LIBRES
Ford K. 32 Franco Hernn 5 G Garca Alberto 19, 21, 35 Garca Andrs 19, 21 Garca Carlos 10, 11 Garca John 42 Garca Rafael 29 Gemmato Ana 13 Gmez Carolina 44 Gmez Cristian 6, 9 Gmez D. 32 Gmez Gabriel 2 Gmez Santiago 30 Gonzlez Adolfo 14, 21, 34 Granados lvaro 10, 11, 12 Guerra B. 32 Guevara scar 6, 7, 37 Guzmn Carlos 5, 16, 18 H Hadad Adolfo 19 Hernndez Csar 44 Hernndez Susana 22 Herrera lvaro 1, 10, 11 Herrera G. 32 Herrera Sabrina 2 Hormaza Jos 25, 28, 31 Hoyos Sergio 5, 16, 18 I Ibez Heinz 25, 28, 31 J Jimnez Fabin 7 Jimnez Hctor 44 Juliao Fabin 5 Junca Germn 6 Jurado Ciro 23, 24 K Kestemberg Abraham 9, 30 Kling Josef 7 L Londoo Eduardo 29, 32 Lpez Eugenia 33
Lpez Hctor 22 Losada Hctor 13, 15 M Manterota Carlos 13 Maraby Emil 44 Mrquez Jorge 8 Mrquez Rita 24 Martn Patricia 23, 24 Martnez Alfredo 9 Martnez Andres 8, 41, 42 Martnez Carlos 25, 28, 31 Mateus Ligia 8 Mateus Lina 25, 29, 31 Meja Alejandro 42 Meja Ricardo 40, 44 Mena lvaro 5 Mercado Jos 41 Meza Rafael 30, 33 Milln Mauricio 19, 21 Molano Julin 36 Molina Ral 17, 19, 21 Monroy Andrs 39 Montoya Alejandro 43 Montoya Jos 10, 41 Mora Hernando 23, 24 Morales Carlos 34 Moreno Emilio 22 Moros Manuel 23, 24 Moyn Miguel 5 Muoz ngela 34 Muoz Mario 30 N Nassar Ricardo 32 Navarro Pablo 44 Navarro Robert 6 Novoa Luis 39 O Ochoa Andrs 34 Ochoa Francisco 33 Ochoa scar 41 Osorio Fernando 35 P Pelez Mauricio 3 Peraza Simn 23, 24 Prez Gabriel 1
47
NDICE DE AUTORES TRABAJOS LIBRES
Pineda Viviana 13 Pino Luis 34, 36 Pieres Amy 16, 18 Q Quelal Andrs 22 Quintero Sandra 34 R Rasero Germn 22 Restrepo Jos 30 Rey Mario 22 Reyes Juan 25, 28, 31 Reynolds Jorge 43 Rivera Jorge 5 Rodrguez Carolina 11, 12 Rodrguez Hctor 12 Rodrguez Lizeth 6, 7, 11 Rubiano Jaime 17, 36, 38 Ruiz Ariel 37 Ruiz Juan 8 Russi Hernando 3 S Snchez Norha 36 Santacoloma Mario 44 Santos Marieta 24 Senejoa Nairo 25, 28, 31 Seplveda Mara 5 Sierra Cristian 8, 41, 42 Siljic Ivo 35, 36 Silva Jorge 15 Surez Juliana 35, 36 Surez Sergio 11 Surgos Luis 15
T Tawil Mauricio 39, 41 Tello Liliana 17 Torregrosa Lilian 39, 41 Torres Fabio 39 Torres Germn 7 Trochez Juan 36 U Ulloa Jorge 43, 44 Ulloa Jorge Hernando 40, 43, 44 V Valderrama Gustavo 3 Valencia Juan 3, 36 Vanegas Felipe 33 Vallejo John 30 Vega Rodolfo 43 Vega Valentn 22 Velsquez Lina 18 Vlez Luis 12 Vial Manuel 13 Villegas Mara 34 W Wilches Germn 23, 24 Y Yepes Nora 5 Z Zarama Ricardo 22 Zuluaga Mauricio 36
48

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OCTUBRE-DICIEMBRE 2007

Incluida en el Index Mdico Latinoamericano (IMLA)

RGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIN COLOMBIANA DE CIRUGA

Incluida en el Index Mdico Latinoamericano (IMLA)

Incluida en el Index Mdico Latinoamericano (IMLA)

ASOCIACIN COLOMBIANA DE CIRUGA

Masa tmica en cuello: reporte de un caso y revisin de la literatura

Cncer de paratiroides intratiroideo: reporte de un caso y revisin de la literatura

Bocio endotorcico: presentacin de un caso

Cncer de paratiroides Vs. adenoma atpico, una misma entidad?

Complicaciones asociadas al uso de endoprtesis metlicas en el manejo de estenosis benigna de trquea

Schwannoma con compromiso raquimedular: presentacin de un caso y revisin de la literatura

Estrangulacin gstrica por vlvulo, secundaria a hernia diafrgmatica de bochdalek en adulto

Pseudotumor inflamatorio de la va biliar que simula un colangiocarcinoma hiliar

Linfoma primario de pncreas

Colangiocarcinoma originado en un adenoma velloso del coldoco

Sndrome de aorta pequea

Tumores retro rctales. Presentacin de casos clnicos y revisin de la literatura

Teratoma maduro en adolescente

Manejo quirrgico de patologa de glndulas salivales

Cultivos de bilis positivos en pacientes con derivacin de la va biliar

Correlacin bioqumica y de anatoma patolgica en tumores periampulares llevados a Whipple

Pancreatoduodenectoma ceflica en el manejo de tumores periampulares

TABLA 1 Diagnsticos de los pacientes

diagnostico de apendicitis aumenta si sumamos signos y sntomas de mayor poder.

Ayuda el recuento de leucocitos y neutrfilos a definir si su paciente tiene apendicitis?

Leucocitos >11.999 Neutrfilos >7.999

TABLA 4 Caractersticas operativas del leucograma

Leucocitos >11.999 Neutrfilos >7.999

LR+ 1,0 y LR- 1,0. likelihood ratio, positivo y negativo

Estrategia de intervencin frente al cncer gstrico en Norte de Santander

Experiencia en ciruga laparoscpica colorrectal en el Hospital Militar Central de Bogot, 2005-2007

Minimizar los riesgos en ciruga colorrectal

Experiencia en el manejo de las fstulas perianales complejas en el Hospital Militar Central

Utilizacin del estimulador del nervio sacro en el tratamiento de la incontinencia fecal

Colectoma laparoscpica Vs. abierta en cncer de colon: nuestra experiencia

Prolapso rectal: experiencia local con la tcnica de Delorme

Apendicectoma laparoscpica de rutina: manejo actual y favorable de la apendicitis aguda

Colecistectoma laparoscpica. Experiencia en el Hospital de San Juan de Dios de Cali

Trauma vascular abdominal

Antibiticos profilcticos en ciruga de aumento mamario con implantes, se justifica su uso?

Once aos de experiencia en el manejo de quemaduras elctricas en una unidad especializada

Clculo de riesgo de presentar cncer de seno usando redes bayesianas

Ciruga radical ambulatoria en cncer de mama, experiencia clnica Vida Medelln

Tamizaje de enfermedad carotdea e ndices tobillo/brazo en poblacin boyacense

Aneurisma roto de aorta abdominal, se justifica operar?: experiencia institucional

Aneurisma de aorta abdominal roto. Que estamos haciendo

Evaluacin de la docencia en salas de ciruga

Trasplante de clulas madre en insuficiencia arterial: qu se ha aprendido?

Nanotecnologa en insuficiencia venosa crnica

Factor de crecimiento vascular derivado del endotelio en reparo de heridas crnicas

FACTORESPRONSTICO EN PERFORACIONES ESOFGICAS

Indicaciones a los autores

2007 - Vol. 22 N 4 Rev Colomb Cir

Sancin presidencial de la Ley de Talento Humano en Salud

Fecha de recibo: Octubre 18 de 2007 Fecha de aprobacin: Octubre 20 de 2007

SANCIN PRESIDENCIAL DE LA LEY DE TALENTO HUMANO EN SALUD

Correspondencia: STEVENSON MARULANDA PLATA, MD Correo electrnico: refesalud@hotmail.com Bogot, Colombia

ARTCULO ASENSIO JA., PETRONE P., ORIGINAL

PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.

2007 - Vol. 22 N 4 Rev Colomb Cir

Factores pronsticos del sndrome de exanguinacin para el control de lesiones

** University of Miami - Ryder Trauma Center, Miami, Florida.

Fecha de recibo: Abril 5 de 2006 Fecha de aprobacin: Octubre 30 de 2007