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ro fissio a o d n liza e

u ilia d x res e

Enfermagem

Cadernos do Aluno

FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

S reta d G o d T b lh e d E u a n S e ec ria e est o ra a o a d c o a a d D a m to d G o d E u a n S e ep rta en e est a d c o a a d P jeto d P fissio a o d s T b lh d res d d E ferm g ro e ro n liza o ra a a o a rea e n a em

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Enfermagem

Cadernos do Aluno
S r FC m n a eE u a e S e ie . o u ic o d c o m a d 2a E i oR v d e ista 1aR im r ss e pe o

FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
Braslia - DF 2003

2001. Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 2. edio revista - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares E laborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7. andar, sala 733 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel.: (61) 315 2993 Fundao Oswaldo Cruz Presidente: Paulo Marchiori Buss Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim V enncio: Andr Paulo da Silva Malho Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de E nfermagem Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho Colaboradores: Jlia Ikeda Fortes, Maria Antonieta Benko, Maria Regina Arajo Reichert Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Solange Baraldi Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes Ilustraes: Marcelo Tibrcio e Maurcio Veneza Revisores de portugus e copidesque: Napoleo Marcos de Aquino, Marcia Stella Pinheiro Wirth Apoio: Abrasco Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: fundamentos de enfermagem / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade, Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed. rev., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. 128 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 85-334-0539-1 1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WY 18.8 Catalogao na fonte - Editora MS

SUM RI O

Apresentao

pg. 7

Fundamentos da Enfermagem

pg. 9

S ade da Mulher, da Criana e do Adolescente

Sade do Adulto Assistncia Cirrgica

S ade do Adulto Atendimento de E mergncia

Anatomia e Fisiologia

ci pl i n a s P Di s r

Sade do Adulto Assistncia Clnica

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Sade Coletiva

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a l i za n t e s

Parasitologia e Microbiologia

Fundamentos de E nfermagem

Di sci p
Sade Mental

Psicologia Aplicada

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tica Profissional

ns

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m en ta i s
Nutrio e Diettica

E studos Regionais

Higiene e Profilaxia

TAO APRESEN TAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE ENFERMAGEM

processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS) colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro. A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos de gesto do Sistema. A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implantlo efetivamente. Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao. Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade. Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes

para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar. No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo, formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada dignidade no setor da sade. O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que, historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade. Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao. Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e controle social no setor de sade. Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade

de Enfermagem

F undamentos

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NDICE
1 2 Apresentao A contextualizao da Enfermagem no processo do trabalho em sade e a preveno da infeco 2.1 Caracterizando a Enfermagem 2.2 O hospital, a assistncia de enfermagem e a preveno da infeco 2.2.1 Atendendo o paciente no hospital 2.2.2 Sistema de informao em sade 2.2.3 Sistema de informao em Enfermagem Fundamentando a assistncia de Enfermagem na preveno e controle da infeco 3.1 Fonte de infeco relacionada a artigos hospitalares 3.1.1 Classificao de artigos hospitalares 3.1.2 Processamento de artigos hospitalares 3.2 Fonte de infeco relacionada ao ambiente 3.2.1 Classificao das reas hospitalares 3.2.2 Mtodos e freqncia da limpeza, desinfeco e descontaminao 3.2.3 Principais desinfetantes hospitalares para superfcies 3.2.4 Unidade do paciente 3.2.5 Limpeza e preparo da unidade do paciente 3.3 Fonte de infeco relacionada equipe de sade 3.3.1 Lavando as mos 3.3.2 Luvas esterilizadas e de procedimento


15 16 16 19 21 24 25 28 28 29 29 34 34 35 37 37 38 40 41 43

3.4 Fonte de infeco relacionada ao paciente 3.4.1 Higienizando a boca 3.4.2 Realizando o banho 3.4.3 Lavando os cabelos e o couro cabeludo 3.4.4 Cuidados com a alimentao e hidratao 3.4.5 Nutrio enteral 3.4.6 Medindo a altura e o peso no adulto 4 Atuao da equipe de Enfermagem na preveno e controle das principais infeces hospitalares 4.1 Na infeco do trato urinrio hospitalar 4.1.1 Instalando o cateter vesical 4.1.2 Coletando urina por jato mdio 4.2 Na infeco do trato respiratrio (pneumonia hospitalar) 4.2.1 Controlando a freqncia respiratria 4.2.2 Realizando a oxigenoterapia 4.3 Na infeco de stio cirrgico 4.3.1 Tipos de curativos 4.3.2 Realizando o curativo 4.4 Nas infeces relacionadas ao uso de cateteres intravasculares 4.5 Precaues-padro e isolamento 4.5.1 Precaues-padro 4.5.2 Precaues de contato 4.5.3 Precaues respiratrias 4.5.4 Precaues empricas Fundamentando a assistncia de Enfermagem frente identificao e tratamento das infeces 5.1 Implementando medidas para a identificao de infeces

44 45 46 48 49 50 55 56 56 57 59 59 60 61 63 66 67 70 71 73 74 74 75 76 69

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5.1.1 Controlando a temperatura corporal 5.1.2 Controlando o pulso 5.1.3 Controlando a presso arterial Teraputica medicamentosa aplicada s infeces 5.2.1 Antibiticos 5.2.2 Medicamentos antivirais 5.2.3 Analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios Princpios da administrao de medicamentos 5.3.1 Administrando medicamentos por via oral e sublingual 5.3.2 Administrando medicamentos por via retal 5.3.3 Administrando medicamentos tpicos por via cutnea, ocular, nasal, otolgica e vaginal 5.3.4 Administrando medicamentos por via parenteral 5.3.5 Transfuso de sangue e seus componentes Clculo de medicao 5.4.1 Clculo de medicao utilizando a regra de trs simples 5.4.2 Calculo de medicao utilizando a porcentagem 5.4.3 Clculo de gotejamento de infuso venosa Teraputica no-medicamentosa aplicada s infeces Assistncia ao paciente grave e ao morto
76 79 81

5.2

83

84 90 90 92 95 96 97

5.3

99 107 110 110 114 115 116 118 121

5.4

5.5 5.6 6 7

Referncias bibliogrficas Anexos


!

125

de Enfermagem

F undamentos

Identificando a ao educativa

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1- APRESE1.

1- APRESENTAO

s princpios, conceitos e tcnicas enfocados no presente mdulo so essenciais ao bom desenvolvimento das demais disciplinas profissionalizantes, representando uma introduo prtica da Enfermagem e um de seus alicerces.

APRESENTAO

A abordagem proposta neste trabalho, que articula os princpios da infeco hospitalar aos procedimentos bsicos de enfermagem, foi inspirada no programa desenvolvido pela Escola de Formao Tcnica em Sade Enfermeira Izabel dos Santos, sita no Rio de Janeiro. Considerando-se que grande parte dos atos realizados em pacientes envolve risco potencial de infeco, imprescindvel que o auxiliar de enfermagem, j no incio de sua formao, v gradativamente incorporando os princpios de preveno de infeco s tcnicas de enfermagem.

Seu contedo majoritariamente composto por conhecimentos tcnico-cientficos que exigem prtica em laboratrio e no campo de estgio, ressaltando a importncia da habilidade do saber-fazer em Enfermagem - ao que sempre e concomitantemente conjuga-se com a competncia humana necessria para lidar com o ser humano, expressa atravs da comunicao, da tica e do respeito aos seus direitos e valores.

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Fundamentos de Enfermagem O captulo inicial propicia uma viso panormica da Enfermagem e da organizao do sistema de sade, convergindo, a seguir, para a caracterizao do hospital. Nos captulos posteriores, so abordados os princpios das tcnicas de enfermagem, ordenadas de modo a facilitar as associaes com a preveno e o controle da infeco hospitalar.

Embora haja uma inter-relao entre os captulos sua forma de organizao oferece certa flexibilidade para se trabalhar os contedos, sem necessariamente exigir que se siga, de modo rgido, a seqncia aqui estabelecida.

Ressaltamos que os procedimentos descritos so orientaes gerais que devem ser ajustadas de acordo com as necessidades dos pacientes e do mbito no qual exercido o cuidado de enfermagem.

2- A CONTEXTUALIZAO DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE E A PREVENO DA INFECO 2.1 Caracterizando a Enfermagem

A Enfermagem - reconhecida por seu respectivo conselho profissional - uma profisso que possui um corpo de conhecimentos prprios, voltados para o atendimento do ser humano nas reas de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, composta pelo enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem.

http://www.cofen.com.br, 25/12/2000.

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Nos ltimos anos, a crena na qualidade de vida tem influenciado, por um lado, o comportamento das pessoas, levando a um maior envolvimento e responsabilidade em suas decises ou escolhas; e por outro, gerado reflexes em esferas organizadas da sociedade - como no setor sade, cuja tnica da promoo da sade tem

A Enfermagem realiza seu trabalho em um contexto mais amplo e coletivo de sade, em parceria com outras categorias profissionais representadas por reas como Medicina, Servio Social, Fisioterapia, Odontologia, Farmcia, Nutrio, etc. O atendimento integral sade pressupe uma ao conjunta dessas diferentes categorias, pois, apesar do saber especfico de cada uma, existe uma relao de interdependncia e complementaridade.

De acordo com os dados cadastrais do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN1), obtidos em outubro/2001, h no Brasil 92.961 enfermeiros, 111.983 tcnicos e 469.259 auxiliares de enfermagem.

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direcionado mudanas no modelo assistencial vigente no pas. No campo do trabalho, essas repercusses evidenciam-se atravs das constantes buscas de iniciativas pblicas e privadas no sentido de melhor atender s expectativas da populao, criando ou transformando os servios existentes.

Quanto s aes e tarefas afins efetivamente desenvolvidas nos servios de sade pelas categorias de Enfermagem no pas, estudos realizados pela ABEn e pelo INAMPS2 as agrupam em cinco classes, com as seguintes caractersticas:

No tocante enfermagem, novas frentes de atuao so criadas medida que essas transformaes vo ocorrendo, como sua insero no Programa Sade da Famlia (PSF), do Ministrio da Sade; em programas e servios de atendimento domiciliar, em processo de expanso cada vez maior em nosso meio; e em programas de ateno a idosos e outros grupos especficos.

Aes de natureza propedutica e teraputica complementares ao ato mdico e de outros profissionais - as aes propeduticas complementares referem-se s que apiam o diagnstico e o acompanhamento do agravo sade, incluindo procedimentos como a observao do estado do paciente, mensurao de altura e peso, coleta de amostras para exames laboratoriais e controle de sinais vitais e de lquidos. As aes teraputicas complementares asseguram o tratamento prescrito, como, por exemplo, a administrao de medicamentos e dietas enterais, aplicao de calor e frio, instalao de cateter de oxignio e sonda vesical ou nasogstrica; Aes de natureza teraputica ou propedutica de enfermagem - so aquelas cujo foco centra-se na organizao da totalidade da ateno de enfermagem prestada clientela. Por exemplo, aes de conforto e segurana, atividades educativas e de orientao;

Aes de natureza complementar de controle de risco - so aquelas desenvolvidas em conjunto com outros profissionais de sade, objetivando reduzir riscos de agravos ou complicaes de sade. Incluem as atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica e as de controle da infeco hospitalar e de doenas crnico-degenerativas; Aes de natureza administrativa - nessa categoria incluem-se as aes de planejamento, gesto, controle, superviso e avaliao da assistncia de enfermagem; Aes de natureza pedaggica relacionam-se formao e s atividades de desenvolvimento para a equipe de enfermagem.

%

ABEn/INAMPS, 1987.

Fundamentos de Enfermagem A assistncia da Enfermagem baseia-se em conhecimentos cientficos e mtodos que definem sua implementao. Assim, a sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) uma forma planejada de prestar cuidados aos pacientes que, gradativamente, vem sendo implantada em diversos servios de sade. Os componentes ou etapas dessa sistematizao variam de acordo com o mtodo adotado, sendo basicamente composta por levantamento de dados ou histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, plano assistencial e avaliao.

Durante o exame fsico, imprescindvel preservar a privacidade do paciente.

Na fase inicial, realizado o levantamento de dados, mediante entrevista e exame fsico do paciente. Como resultado, so obtidas importantes informaes para a elaborao de um plano assistencial e prescrio de enfermagem, a ser implementada por toda a equipe.

Interligadas, essas aes permitem identificar as necessidades de assistncia de sade do paciente e propor as intervenes que melhor as atendam - ressalte-se que compete ao enfermeiro a responsabilidade legal pela sistematizao; contudo, para a obteno de resultados satisfatrios, toda a equipe de enfermagem deve envolverse no processo.

Na etapa seguinte, faz-se a anlise e interpretao dos dados coletados e se determinam os problemas de sade do paciente, formulados como diagnstico de enfermagem. Atravs do mesmo so identificadas as necessidades de assistncia de enfermagem e a elaborao do plano assistencial de enfermagem.

O exame fsico inicial realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo reavaliado diariamente e, em algumas situaes, at vrias vezes ao dia. Como sua parte integrante, h a avaliao minuciosa de todas as partes do corpo e a verificao de sinais vitais e outras medidas, como peso e altura, utilizando-se tcnicas especficas.

A entrevista - um dos procedimentos iniciais do atendimento - o recurso utilizado para a obteno dos dados necessrios ao tratamento, tais como o motivo que levou o paciente a buscar ajuda, seus hbitos e prticas de sade, a histria da doena atual, de doenas anteriores, hereditrias, etc. Nesta etapa, as informaes consideradas relevantes para a elaborao do plano assistencial de enfermagem e tratamento devem ser registradas no pronturio, tomando-se, evidentemente, os cuidados necessrios com as consideradas como sigilosas, visando garantir ao paciente o direito da privacidade.

O plano descreve os cuidados que devem ser dados ao paciente (prescrio de enfermagem) e implementados pela equipe de

&

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enfermagem, com a participao de outros profissionais de sade, sempre que necessrio. Na etapa de avaliao verifica-se a resposta do paciente aos cuidados de enfermagem a ele prestados e as necessidades de modificar ou no o plano inicialmente proposto.
Assistncia sanitria - refere-se modalidade de atuao realizada pela equipe de sade, junto populao, na promoo e proteo da sade e na recuperao e reabilitao de doentes.

O termo hospital origina-se do latim hospitium, que quer dizer local onde se hospedam pessoas, em referncia a estabelecimentos fundados pelo clero, a partir do sculo IV dC, cuja finalidade era prover cuidados a doentes e oferecer abrigo a viajantes e peregrinos. Segundo o Ministrio da Sade3, hospital definido como estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia sanitria em regime de internao a uma determinada clientela, ou de no-internao, no caso de ambulatrio ou outros servios.

2.2 O hospital, a assistncia de enfermagem e a preveno da infeco

De acordo com a especialidade existente, o hospital pode ser classificado como geral, destinado a prestar assistncia nas quatro especialidades mdicas bsicas, ou especializado, destinado a prestar assistncia em uma especialidade, como, por exemplo, maternidade, ortopedia, entre outras.

Para se avaliar a necessidade de servios e leitos hospitalares numa dada regio faz-se necessrio considerar fatores como a estrutura e nvel de organizao de sade existente, nmero de habitantes e freqncia e distribuio de doenas, alm de outros eventos relacionados sade. Por exemplo, possvel que numa regio com grande populao de jovens haja carncia de leitos de maternidade onde ocorre maior nmero de nascimentos. Em outra, onde haja maior incidncia de doenas crnico-degenerativas, a necessidade talvez seja a de expandir leitos de clnica mdica.

Na regio onde voc mora h hospital geral e ou especializado? Se h, ele suficiente para atender s necessidades da populao?

Considera-se como especialidades mdicas bsicas: clnica mdica, clnica cirrgica, clnica gineco-obsttrica e clnica peditrica.

Conforme as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), os servios de sade em uma dada regio geogrfica - desde as unidades bsicas at os hospitais de maior complexidade - devem estar integrados, constituindo um sistema hierarquizado e organizado de acordo com os nveis de ateno sade. Um sistema assim constitudo

Um outro critrio utilizado para a classificao de hospitais o seu nmero de leitos ou capacidade instalada: so considerados como de pequeno porte aqueles com at 50 leitos; de mdio porte, de 51 a 150 leitos; de grande porte, de 151 a 500 leitos; e de porte especial, acima de 500 leitos.

'

Ministrio da Sade, 1998, p.11.

Fundamentos de Enfermagem disponibiliza atendimento integral populao, mediante aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade.

Hospital secundrio hospital geral ou especializado, destinado a prestar assistncia nas especialidades mdicas bsicas. Resolubilidade - capacidade que o servio tem de resolver os problemas de sade de seus pacientes no prprio hospital.

As unidades bsicas de sade (integradas ou no ao Programa Sade da Famlia) devem funcionar como porta de entrada para o sistema, reservando-se o atendimento hospitalar para os casos mais complexos - que, de fato, necessitam de tratamento em regime de internao.

Hospital tercirio - hospital especializado ou com especialidades, destinado a prestar assistncia em outras reas mdicas alm das bsicas, como, por exemplo, neurocirurgia e nefrologia.

De maneira geral, o hospital secundrio oferece alto grau de resolubilidade para grande parte dos casos, sendo poucos os que acabam necessitando de encaminhamento para um hospital tercirio.

Hospital pblico - aquele que integra o patrimnio da Unio, estados, Distrito Federal e municpios; autarquias, fundaes institudas pelo poder pblico, empresas pblicas e sociedades de economia mista (pessoas jurdicas de direito privado).

Hospital privado ou particular aquele que integra o patrimnio de uma pessoa natural ou jurdica de direito privado, noinstituda pelo Poder Pblico.

OPAS/OMS, 1998.

Uma outra caracterstica a quantidade e diversidade de procedimentos diariamente realizados para prover assistncia ao paciente, cuja maioria segue normas rgidas no sentido de proporcionar segurana mxima contra a entrada de agentes biolgicos nocivos ao mesmo.


Para alcanar os objetivos da instituio, o trabalho das equipes, de todas as reas, necessita estar em sintonia, haja vista que uma das caractersticas do processo de produo hospitalar a interdependncia.

Para que o paciente receba todos os cuidados de que necessita durante sua internao hospitalar, faz-se necessrio que tenha sua disposio uma equipe de profissionais competentes e diversos servios integrados - Corpo Clnico, equipe de enfermagem, Servio de Nutrio e Diettica, Servio Social, etc. -, caracterizando uma extensa diviso tcnica de trabalho.

O hospital privado pode ter carter beneficente, filantrpico, com ou sem fins lucrativos. No beneficente, os recursos so originrios de contribuies e doaes particulares para a prestao de servios a seus associados - integralmente aplicados na manuteno e desenvolvimento de seus objetivos sociais. O hospital filantrpico reserva servios gratuitos para a populao carente, respeitando a legislao em vigor. Em ambos, os membros da diretoria no recebem remunerao.

O sistema de sade vigente no Brasil agrega todos os servios pblicos das esferas federal, estadual e municipal e os servios privados, credenciados por contrato ou convnio. Na rea hospitalar, 80% dos estabelecimentos que prestam servios ao SUS so privados e recebem reembolso pelas aes realizadas, ao contrrio da ateno ambulatorial, onde 75% da assistncia provm de hospitais pblicos4. Na reorganizao do sistema de sade proposto pelo SUS o hospital deixa de ser a porta de entrada do atendimento para se constituir em unidade de referncia dos ambulatrios e unidades bsicas de sade.

Ao dar entrada no hospital, o paciente j pode estar com uma infeco, ou pode vir a adquiri-la durante seu perodo de internao. Seguindo-se a classificao descrita na Portaria no 2.616/98, do Ministrio da Sade5, podemos afirmar que o primeiro caso representa uma infeco comunitria; o segundo, uma infeco hospitalar que pode ter como fontes a equipe de sade, o prprio paciente, os artigos hospitalares e o ambiente. Visando evitar a ocorrncia de infeco hospitalar, a equipe deve realizar os devidos cuidados no tocante sua preveno e controle, principalmente relacionada lavagem das mos, pois os microrganismos so facilmente levados de um paciente a outro ou do profissional para o paciente, podendo causar a infeco cruzada.

No hospital concentram-se os hospedeiros mais susceptveis - os doentes - e os microrganismos mais resistentes. O volume e a diversidade de antibiticos utilizados provocam alteraes importantes nos microrganismos, dando origem a cepas multirresistentes, normalmente inexistentes na comunidade. A contaminao de pacientes durante a realizao de um procedimento ou por intermdio de artigos hospitalares pode provocar infeces graves e de difcil tratamento. Procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos - como dilise peritonial, hemodilise, insero de cateteres e drenos, uso de drogas imunossupressoras so fatores que contribuem para a ocorrncia de infeco.

O ambiente hospitalar considerado um local de trabalho insalubre, onde os profissionais e os prprios pacientes internados esto expostos a agresses de diversas naturezas, seja por agentes fsicos, como radiaes originrias de equipamentos radiolgicos e elementos radioativos, seja por agentes qumicos, como medicamentos e solues, ou ainda por agentes biolgicos, representados por microrganismos.

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Infeco comunitria - a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. Infeco hospitalar - qualquer infeco adquirida e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta do paciente, cujo foco relacione-se com a realizao de procedimentos hospitalares.

A internao a admisso do paciente para ocupar um leito hospitalar, por perodo igual ou maior que 24 horas. Para ele, isto significa a interrupo do curso normal de vida e a convivncia temporria com pessoas estranhas e em ambiente no-familiar. Para a maioria das pessoas, este fato representa desequilbrio financeiro, isolamento social, perda de privacidade e individualidade, sensa-

O paciente procura o hospital por sua prpria vontade (necessidade) ou da famlia, e a internao ocorre por indicao mdica ou, nos casos de doena mental ou infectocontagiosa, por processo legal instaurado.

2.2.1 Atendendo o paciente no hospital

Ministrio da Sade, 1998.

Fundamentos de Enfermagem o de insegurana, medo e abandono. A adaptao do paciente a essa nova situao marcada por dificuldades pois, aos fatores acima, soma-se a necessidade de seguir regras e normas institucionais quase sempre bastante rgidas e inflexveis, de entrosar-se com a equipe de sade, de submeter-se a inmeros procedimentos e de mudar de hbitos.

A enfermagem desempenha importante papel no cuidado ao paciente e seus familiares durante a hospitalizao, porque lhe presta assistncia continuamente, 24 horas, sem interrupo, mediante o trabalho de uma equipe constituda por enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem.

Tudo isso reflete as mudanas em curso nas relaes que se estabelecem entre o receptor do cuidado - o paciente - e o profissional que o assiste, tendo influenciado, inclusive, a nomenclatura tradicionalmente utilizada no meio hospitalar.

O movimento de humanizao do atendimento em sade procura minimizar o sofrimento do paciente e seus familiares, buscando formas de tornar menos agressiva a condio do doente institucionalizado. Embora lenta e gradual, a prpria conscientizao do paciente a respeito de seus direitos tem contribudo para tal intento. Fortes6 aponta a responsabilidade institucional como um aspecto importante, ao afirmar que existe um componente de responsabilidade dos administradores de sade na implementao de polticas e aes administrativas que resguardem os direitos dos pacientes. Assim, questes como sigilo, privacidade, informao, aspectos que o profissional de sade tem o dever de acatar por determinao do seu cdigo de tica, tornam-se mais abrangentes e eficazes na medida em que tambm passam a ser princpios norteadores da organizao de sade.

Fortes, 1996, p.48.

O primeiro contato entre o paciente, seus familiares e a equipe muito importante para a adaptao na unidade. O tratamento realizado com gentileza, cordialidade e compreenso ajuda a despertar a confiana e a segurana to necessrias. Assim, cabe auxili-lo a se familiarizar com o ambiente, apresentando-o equipe presente e a

Ao receber o paciente na unidade de internao, o profissional de enfermagem deve providenciar e realizar a assistncia necessria, atentando para certos cuidados que podem auxili-lo nessa fase.

O termo paciente, por exemplo, deriva do verbo latino patiscere, que significa padecer, e expressa uma conotao de dependncia, motivo pelo qual cada vez mais se busca outra denominao para o receptor do cuidado. H crescente tendncia em utilizar o termo cliente, que melhor reflete a forma como vm sendo estabelecidos os contatos entre o receptor do cuidado e o profissional, ou seja, na base de uma relao de interdependncia e aliana. Outros tm manifestado preferncia pelo termo usurio, considerando que o receptor do cuidado usa os nossos servios. Neste livro, entretanto, ser mantida a denominao tradicional, porque ainda dessa forma que a maioria se reporta ao receptor do cuidado.

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outros pacientes internados, em caso de enfermaria, acompanhandoo em visita s dependncias da unidade, orientando-o sobre o regulamento, normas e rotinas da instituio. tambm importante solicitar aos familiares que providenciem objetos de uso pessoal, quando necessrio, bem como arrolar roupas e valores nos casos em que o paciente esteja desacompanhado e seu estado indique a necessidade de tal procedimento.
Arrolar - descrever em rol, listar e guardar todos os pertences do paciente quando de sua admisso. Esse procedimento promove controle e segurana tanto para a instituio como para seus profissionais, no sentido de que nenhum pertence seja perdido/extraviado.

Aps a sada do paciente, h necessidade de se realizar a limpeza da cama e mobilirio; se o mesmo se encontrava em isolamento, deve-se tambm fazer a limpeza de todo o ambiente (limpeza terminal): teto, paredes, piso e banheiro.

Na ocasio da alta, o paciente e seus familiares podem necessitar de orientaes sobre alimentao, tratamento medicamentoso, atividades fsicas e laborais, curativos e outros cuidados especficos momento em que a participao da equipe multiprofissional importante para esclarecer quaisquer dvidas apresentadas.

O perodo de internao do paciente finaliza-se com a alta hospitalar, decorrente de melhora em seu estado de sade, ou por motivo de bito. Entretanto, a alta tambm pode ser dada por motivos tais como: a pedido do paciente ou de seu responsvel; nos casos de necessidade de transferncia para outra instituio de sade; na ocorrncia de o paciente ou seu responsvel recusar(em)-se a seguir o tratamento, mesmo aps ter(em) sido orientado(s) quanto aos riscos, direitos e deveres frente teraputica proporcionada pela equipe.

O tempo de permanncia do paciente no hospital depender de vrios fatores: tipo de doena, estado geral, resposta orgnica ao tratamento realizado e complicaes existentes. Atualmente, h uma tendncia para se abreviar ao mximo o tempo de internao, em vista de fatores como altos custos hospitalares, insuficincia de leitos e riscos de infeco hospitalar. Em contrapartida, difundem-se os servios de sade externos, como a internao domiciliar, a qual estende os cuidados da equipe para o domiclio do doente, medida comum em situaes de alta precoce e de acompanhamento de casos crnicos - importante que, mesmo neste mbito, sejam tambm observados os cuidados e tcnicas utilizadas para a preveno e controle da infeco hospitalar e descarte adequado de material perfurocortante.

importante lembrar que, mesmo na condio de doente, a pessoa continua de posse de seus direitos: ao respeito de ser chamado pelo nome, de decidir, junto aos profissionais, sobre seus cuidados, de ser informado sobre os procedimentos e tratamento que lhe sero dispensados, e a que seja mantida sua privacidade fsica e o segredo sobre as informaes confidenciais que digam respeito sua vida e estado de sade.

No caso de transferncia do paciente, os relatrios mdico e de enfermagem auxiliam na continuidade do tratamento.

Fundamentos de Enfermagem As rotinas administrativas relacionadas ao preenchimento e encaminhamento do aviso de alta ao registro, bem como s pertinentes contabilidade e apontamento em censo hospitalar, deveriam ser realizadas por agentes administrativos. Na maioria das instituies hospitalares, porm, estas aes ainda ficam sob o encargo dos profissionais de enfermagem.

Um aspecto particular da alta diz respeito transferncia para outro setor do mesmo estabelecimento, ou para outra instituio. Deve-se considerar que a pessoa necessitar adaptar-se ao novo ambiente, motivo pelo qual a orientao da enfermagem importante. Quando do transporte a outro setor ou ambulncia, o paciente deve ser transportado em maca ou cadeira de rodas, junto com seus pertences, pronturio e os devidos registros de enfermagem. No caso de encaminhamento para outro estabelecimento, enviar os relatrios mdico e de enfermagem.

O paciente poder sair do hospital s ou acompanhado por familiares, amigos ou por um funcionrio (assistente social, auxiliar, tcnico de enfermagem ou qualquer outro profissional de sade que a instituio disponibilize); dependendo do seu estado geral, em transporte coletivo, particular ou ambulncia. Cabe enfermagem registrar no pronturio a hora de sada, condies gerais, orientaes prestadas, como e com quem deixou o hospital.

Quando da alta, alguns hospitais j fornecem ao paciente o seu pronturio, para guarda domiciliar.

No hospital, a disponibilidade de uma rede integrada de informaes atravs de um sistema informatizado muito til porque agiliza o atendimento, tornando mais rpido o processo de admisso e alta de pacientes, a marcao de consultas e exames, o processamento da prescrio mdica e de enfermagem e muitas outras aes freqentemente realizadas. Tambm influencia favoravelmente na rea gerencial, disponibilizando em curto espao de tempo informaes atualizadas de diversas naturezas que subsidiam as aes administrativas, como recursos humanos existentes e suas caractersticas, dados relacionados a recursos financeiros e oramentrios, recursos materiais (consumo, estoque, reposio, manuteno de equipamentos e fornecedores), produo (nmero de atendimentos e procedimentos realizados) e aqueles relativos taxa de nascimentos, bitos, infeco hospitalar, mdia de permanncia, etc.
"

Um sistema de informao representa a forma planejada de receber e transmitir dados. Pressupe que a existncia de um nmero cada vez maior de informaes requer o uso de ferramentas (internet, arquivos, formulrios) apropriadas que possibilitem o acesso e processamento de forma gil, mesmo quando essas informaes dependem de fontes localizadas em reas geogrficas distantes.

2.2.2 Sistema de informao em sade

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As informaes do paciente, geradas durante seu perodo de internao, constituiro o documento denominado pronturio o qual, segundo o Conselho Federal de Medicina (Resoluo n 1.331/89), consiste em um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveniente de vrias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente.

O pronturio agrega um conjunto de impressos nos quais so registradas todas as informaes relativas ao paciente, como histrico da doena, antecedentes pessoais e familiares, exame fsico, diagnstico, evoluo clnica, descrio de cirurgia, ficha de anestesia, prescrio mdica e de enfermagem, exames complementares de diagnstico, formulrios e grficos. direito do paciente ter suas informaes adequadamente registradas, como tambm acesso - seu ou de seu responsvel legal - s mesmas, sempre que necessrio. Legalmente, o pronturio propriedade dos estabelecimentos de sade e aps a alta do paciente fica sob os cuidados da instituio, arquivado em setor especfico. Quanto sua informatizao, h iniciativas em andamento em diversos hospitais brasileiros, haja vista que facilita a guarda e conservao dos dados, alm de agilizar informaes em prol do paciente. Devem, entretanto, garantir a privacidade e sigilo dos dados pessoais.

A importncia do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem a nica que permanece continuamente e sem interrupes ao lado do paciente, podendo informar com detalhes todas as ocorrncias clnicas. Para maior clareza, recomenda-se que o registro das informaes seja organizado de modo a reproduzir a ordem cronolgica dos fatos isto permitir que, na passagem de planto, a equipe possa acompanhar a evoluo do paciente. Um registro completo de enfermagem contempla as seguintes informaes:
n

Uma das tarefas do profissional de enfermagem o registro, no pronturio do paciente, de todas as observaes e assistncia prestada ao mesmo - ato conhecido como anotao de enfermagem.

2.2.3 Sistema de informao em enfermagem

Ordem cronolgica - seqncia em que os fatos acontecem, correlacionados com o tempo.

Observao do estado geral do paciente, indicando manifestaes emocionais como angstia, calma, interesse, depresso, euforia, apatia ou agressividade; condies fsicas, indicando alteraes relacionadas ao estado nutricional, hidratao, integridade cutneo-mucosa, oxigenao, postu-

Fundamentos de Enfermagem ra, sono e repouso, eliminaes, padro da fala, movimentao; existncia e condies de sondas, drenos, curativos, imobilizaes, cateteres, equipamentos em uso;
n

A ao de medicamentos e tratamentos especficos, para verificao da resposta orgnica manifesta aps a aplicao de determinado medicamento ou tratamento, tais como, por exemplo: alergia aps a administrao de medicamentos, diminuio da temperatura corporal aps banho morno, melhora da dispnia aps a instalao de cateter de oxignio;

A realizao das prescries mdicas e de enfermagem, o que permite avaliar a atuao da equipe e o efeito, na evoluo do paciente, da teraputica medicamentosa e no-medicamentosa. Caso o tratamento no seja realizado, necessrio explicitar o motivo - por exemplo, se o paciente recusa a inalao prescrita, deve-se registrar esse fato e o motivo da negao. Procedimentos rotineiros tambm devem ser registrados, como a instalao de soluo venosa, curativos realizados, colheita de material para exames, encaminhamentos e realizao de exames externos, bem como outras ocorrncias atpicas na rotina do paciente;

A assistncia de enfermagem prestada e as intercorrncias observadas. Incluem-se neste item, entre outros, os dados referentes aos cuidados higinicos, administrao de dietas, mudanas de decbito, restrio ao leito, aspirao de sondas e orientaes prestadas ao paciente e familiares; As aes teraputicas aplicadas pelos demais profissionais da equipe multiprofissional, quando identificada a necessidade de o paciente ser atendido por outro componente da equipe de sade. Nessa circunstncia, o profissional notificado e, aps efetivar sua visita, a enfermagem faz o registro correspondente.

A seguir, destacamos algumas significativas recomendaes para maior preciso ao registro das informaes:

Para o registro das informaes no pronturio, a enfermagem geralmente utiliza um roteiro bsico que facilita sua elaborao. Por ser um importante instrumento de comunicao para a equipe, as informaes devem ser objetivas e precisas de modo a no darem margem a interpretaes errneas. Considerando-se sua legalidade, faz-se necessrio ressaltar que servem de proteo tanto para o paciente como para os profissionais de sade, a instituio e, mesmo, a sociedade.

os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legvel e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul indicada para o plan-

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to diurno; a vermelha, para o noturno. No aconselhvel deixar espaos entre um registro e outro - o que evita que algum possa, intencionalmente, adicionar informaes. Portanto, recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar pargrafo ao iniciar a frase, manter espao em branco entre o ponto final e a assinatura;

verificar o tipo de impresso utilizado na instituio e a rotina que orienta o seu preenchimento; identificar sempre a folha, preenchendo ou completando o cabealho, se necessrio; indicar o horrio de cada anotao realizada; como no se deve confiar na memria para registrar as informaes, considerando-se que muito comum o esquecimento de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida prestao do cuidado, observao de intercorrncias, recebimento de informao ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento; ler a anotao anterior, antes de realizar novo registro;

quando do registro, evitar palavras desnecessrias como paciente, por exemplo, pois a folha de anotao individualizada e, portanto, indicativa do referente;

jamais deve-se rasurar a anotao; caso se cometa um engano ao escrever, no usar corretor de texto, no apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alteraes de dados despertam suspeitas de que algum tentou deliberadamente encobrir informaes; em casos de erro, utilizar a palavra digo, entre vrgulas, e continuar a informao correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma nica linha e escrever a palavra erro; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: Refere dor intensa na regio lombar, administrada uma ampola de Voltaren IM no glteo direito, digo, esquerdo. Ou: ... no glteo esquerdo; em caso de troca de papeleta, riscar um trao em diagonal e escrever Erro, papeleta trocada;

distinguir na anotao a pessoa que transmite a informao; assim, quando o paciente que informa, utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: Informa que ..., Refere que ..., Queixase de ...; j quando a informao fornecida por um acompanhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: A me refere que a criana ... ou Segundo a nutricionista ...; atentar para a utilizao da seqncia cfalo-caudal quando houver descries dos aspectos fsicos do paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII;

Fundamentos de Enfermagem organizar a anotao de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expresso entrada tardia ou em tempo para acrescentar informaes que porventura tenham sido anteriormente omitidas;

utilizar a terminologia tcnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo: Apresenta dor de cabea cont. ... por Apresenta cefalia contnua ...; evitar anotaes e uso de termos gerais como segue em observao de enfermagem ou sem queixas, que no fornecem nenhuma informao relevante e no so indicativos de assistncia prestada; realizar os registros com freqncia, pois se decorridas vrias horas nenhuma anotao foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que nenhuma assistncia lhe foi prestada;

registrar todas as medidas de segurana adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas preveno de complicaes, por exemplo: Contido por apresentar agitao psicomotora; assinar a anotao e apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem).

3- FUNDAMENTANDO A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENO E CONTROLE DA INFECO

&

Denominam-se artigos hospitalares os materiais empregados com o objetivo de prevenir danos sade das pessoas ou de restabelec-la, necessrios aos cuidados dispensados. Eles tm grande varie-

3.1 Fonte de infeco relacionada a artigos hospitalares

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A equipe de enfermagem tem importante papel na manuteno dos artigos hospitalares de sua unidade de trabalho, seja em ambulatrios, unidades bsicas ou outros setores em que esteja atuando. Para sua previso e proviso, deve-se levar em considerao as necessidades de consumo, as condies de armazenamento, a validade dos produtos e o prazo de esterilizao. Os artigos permanentes devem ter seu uso assegurado pela limpeza, desinfeco, descontaminao e esterilizao. dade e as mais diversas finalidades, podendo ser descartveis ou permanentes, e esterilizveis ou no.

Os artigos utilizados nos servios de sade so classificados em trs categorias, propostas pela primeira vez por Spaulding7, conforme o grau de risco de provocar infeco nos pacientes.
Artigos crticos Classificao Materiais com elevado potencial de risco de provocar infeco, porque so introduzidos diretamente em tecidos normalmente estreis Aqueles que entram em contato com mucosa ntegra e pele no-intacta; pode-se tornar artigo crtico se ocorrer leso acidental durante a realizao do procedimento Materiais que entram em contato somente com a pele ntegra e geralmente oferecem baixo risco de infeco Conceito Indicao de esterilizao Processo Instrumental cirrgico, agulhas, cateteres intravasculares e dispositivos a eles conectados, como equipos de soluo e torneirinhas Equipamentos de anestesia e endoscpios Exemplos

3.1.1 Classificao de artigos hospitalares

Artigos semicrticos

A esterilizao no obrigatria, porm desejvel; h indicao de, no mnimo, desinfeco de alto nvel

Artigos no- crticos

Dependendo do grau Artigos como comadre, papagaio, de contaminao, termmetros podem ser submetidos limpeza ou desinfeco de baixo ou mdio nvel

Descontaminao, segundo Rutala8, o processo que visa destruir microrganismos patognicos, utilizado em artigos contaminados ou em superfcie ambiental, tornando-os, conseqentemente, seguros ao manuseio.

3.1.2 Processamento de artigos hospitalares

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7 8

Apud Padoveze e Del Monte, 1999. Rutala, 1996.

Fundamentos de Enfermagem Pode ser realizada por processo qumico, no qual os artigos so imersos em soluo desinfetante antes de se proceder a limpeza; por processo mecnico, utilizando-se mquina termodesinfectadora ou similar; ou por processo fsico, indicando-se a imerso do artigo em gua fervente durante 30 minutos9 - mtodo no indicado por Padoveze10 pois, segundo ele, h impregnao de matria orgnica quando aplicado a artigos sujos.

Os detergentes enzimticos so indicados para a limpeza de qualquer material ou instrumental mdico-hospitalar que contenha matria orgnica. Dissolvem sangue, restos mucosos, fezes, vmito e outros restos orgnicos. So desenvolvidos especificamente para limpeza manual, automtica, ultrasnica e lavadoras de endocpios.

A limpeza de artigos no ambiente hospitalar pode ser realizada manualmente ou em mquinas lavadoras, associadas ou no ao processo de desinfeco.

Para a realizao da descontaminao e limpeza dos materiais, recomenda-se adotar as seguintes medidas11:

Limpar procedimento que deve sempre preceder a desinfeco e a esterilizao; quanto mais limpo estiver o material, menor a chance de falhas no processo. A matria orgnica, intimamente aderida ao material, como no caso de crostas de sangue e secrees, atua como escudo de proteo para os microrganismos, impedindo que o agente desinfetante/esterilizante entre em contato com a superfcie do artigo, tornando o procedimento ineficaz. os procedimentos s devem ser feitos por profissionais devidamente capacitados e em local apropriado (expurgo); quando do manuseio de artigos sujos, estar devidamente paramentado com equipamentos de proteo: avental impermevel, luvas de borracha antiderrapantes e de cano longo, culos de proteo e mscara ou protetor facial;

A limpeza o ato de remover a sujidade por meio de frico e uso de gua e sabo ou solues detergentes. H vrias frmulas de detergentes disponveis no mercado, variando do neutro a especficos para lavadoras. Ainda nesta classificao, podemos apontar os enzimticos utilizados para limpeza de artigos por imerso, bastante recomendados, atualmente, por sua eficcia na limpeza - so capazes de remover a matria orgnica da superfcie do material em tempo inferior a 15 minutos (em mdia, 3 minutos), no danificam os artigos e so atxicos e biodegradveis.

sempre utilizar sapatos fechados, para prevenir a contaminao por respingos;

utilizar escovas de cerdas macias, evitando a aplicao de materiais abrasivos, como palhas de ao e saplio;

as pinas devem estar abertas quando de sua imerso na soluo; desconectar os componentes acoplados, para uma efetiva limpeza; enxaguar os materiais em gua corrente potvel; secar os materiais com tecido absorvente limpo, atentando para o resultado da limpeza, principalmente nas ranhuras das pinas;

9 Padoveze e Del Monte, 1999, p. 5. 10 Op. cit, 1999. 11 Ibidem, 1999.

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Desinfeco o processo de destruio de microrganismos em estado vegetativo (com exceo das formas esporuladas, resistentes ao processo) utilizando-se agentes fsicos ou qumicos. O termo desinfeco aplicado tanto no caso de artigos quanto de superfcies ambientais. alto nvel: quando h eliminao de todos os microrganismos e de alguns esporos bacterianos; A desinfeco pode ser12 de: armazenar o material ou encaminh-lo para desinfeco ou esterilizao.

nvel intermedirio ou mdio: quando h eliminao de micobactrias (bacilo da tuberculose), bactrias na forma vegetativa, muitos vrus e fungos, porm no de esporos; baixo nvel: quando h eliminao de bactrias e alguns fungos e vrus, porm sem destruio de micobactrias nem de esporos.

A gua em ebulio ou fervura utilizada para desinfeco de alto nvel em artigos termorresistentes. Consiste em imergir totalmente o material em gua fervente, com tempo de exposio de 30 minutos13, aps o que o material retirado com o auxlio de pina desinfetada e luvas de amianto de cano longo. Em seguida, deve ser seco e guardado em recipiente limpo ou desinfetado ressalve-se que esse procedimento indicado apenas nas situaes em que no se disponha de outros mtodos fsicos ou qumicos. A desinfeco de artigos hospitalares por processo qumico feita por meio de imerso em solues germicidas. Para garantir a eficcia da ao faz-se necessrio: que o artigo esteja bem limpo, pois a presena de matria orgnica reduz ou inativa a ao do desinfetante; que esteja seco, para no alterar a concentrao do desinfetante; que esteja totalmente imerso na soluo, sem a presena de bolhas de ar; que o tempo de exposio recomendado seja respeitado; que durante o processo o recipiente seja mantido tampado e o produto esteja dentro do prazo de validade. Esterilizao o processo utilizado para destruir todas as formas de vida microbiana, por meio do uso de agentes fsicos (vapor saturado sobre presso autoclave e vapor seco estufa) e qumi-

A pasteurizao uma desinfeco realizada em lavadoras automticas, com exposio do artigo em gua a temperaturas de aproximadamente 60 a 90 graus centgrados por 10 a 30 minutos, conforme a instruo do fabricante. indicada para a desinfeco de circuitos de respiradores.

Os processos fsicos de desinfeco so a pasteurizao e a gua em ebulio ou fervura.

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12 Brasil, Ministrio da Sade, 1994. 13 APECIH, 1998.

Fundamentos de Enfermagem cos (xido de etileno, plasma de perxido de hidrognio, formaldedo, glutaraldedo e cido peractico).

Na estufa, o calor produzido por resistncias eltricas e propaga-se lentamente, de maneira que o processo moroso e exige altas temperaturas - vrios autores indicam a esterilizao por esse mtodo apenas quando haja impossibilidade de submeter o material autoclavao, como no caso de ps e leos14,15. O material a ser processado em estufa deve ser acondicionado em caixas metlicas e recipientes de vidro refratrio. Frise-se que a relao tempo-temperatura para a esterilizao de materiais por esse mtodo bastante controvertida e as opinies muito divergentes entre os diversos autores16.

A esterilizao pelo vapor saturado sob presso realizada em autoclave, que conjuga calor, umidade, tempo e presso para destruir os microrganismos. Nela podem ser esterilizados artigos de superfcie como instrumentais, baldes e bacias e artigos de espessura como campos cirrgicos, aventais e compressas, e artigos crticos e semicrticos termorresistentes e lquidos.

O quadro a seguir apresenta os principais desinfetantes qumicos utilizados em artigos hospitalares, e os principais esterilizantes qumicos:
Desinfetante/ Esterilizante Caractersticas Ao rpida, fcil aplicao, vivel para artigos metlicos; ao tima na concentrao de 70% Em forma lquida (hipoclorito de sdio) ou slida; as solues devem ser estocadas em frascos opacos; ao rpida e baixo custo Indicaes Desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies. Ex: superfcies externas de equipamentos metlicos, termmetros, estetoscpios, ampolas, vidros, etc. Desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies e descontaminao de superfcies. Ex: materiais de inaloterapia e oxigenoterapia no metlicos, como mscaras de inalao e nebulizao, circuitos ventilatrios; desinfeco de lactrios, cozinhas etc. Esterilizao e desinfeco de alto nvel de artigos termossensveis; indicado para endoscpios semicrticos (digestivos, broncoscpios, Desvantagens Inflamvel; resseca plsticos e opacifica artigos acrlicos

lcool (etlico e isoproplico)

C loro e compostos clorados

corrosivo para artigos e superfcies metlicas; irrita as mucosas; odor forte; reduo de atividade em presena de matria orgnica; incompatvel com detergentes; soluo pouco estvel Irritante para mucosas e pele (olhos, nariz, garganta, etc.)

Glutaraldedo

No danifica instrumentais, plsticos e borrachas; com atividade germicida em presena de matria

14 Padoveze e Del Monte, 1997. 15 APECIH, 1998. 16 Op. cit, 1998.

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Desinfetante/ Esterilizante Caractersticas
orgnica; no indicado para superfcies

Indicaes
laringoscpios, retossigmoidoscpios) e crticos (artroscpios e laparoscpios) em situaes nas quais a esterilizao no seja possvel; artigos semicrticos, como espculos vaginais, lminas de laringoscpios (sem lmpada)

Desvantagens

Fenlicos

Toxicidade drmica, podendo provocar a despigmentao cutnea

Desinfeco de nvel mdio e Podem ser absorvidos por baixo; indicado para artigos no- materiais porosos, como crticos e superfcies plstico e borrachas, e o efeito residual pode causar irritao tecidual mesmo aps enxge criterioso; contra-indicado em berrios e reas de manuseio de alimentos Desinfeco de baixo nvel; indicado para superfcies e equipamentos em local de manuseio de alimentos Desinfeco de capilares do sistema de dialisadores, em soluo aquosa, na concentrao de 4% por 24 horas

Quaternrios de amnio

Baixa toxicidade; so bons agentes de limpeza

g Bactrias Gram-negativas tm possibilidade de sobreviver nesses compostos


Embora considerado desinfetante e esterilizante, seu uso limitado devido a sua ao txica, irritante, odor forte e desagradvel e comprovado potencial carcinognico Alto custo do equipamento

Formaldedo

Requer tempo prolongado para agir

Plasma de perxido de hidrognio

cido peractico

C onsiderado quarto estado da matria, diferente dos estados lquido, slido e gasoso. A esterilizao por esse mtodo realizada atravs de equipamento automatizado e computadorizado No forma resduos txicos

Esterilizao de artigos sensveis ao calor e umidade

Formulaes associadas a perxido de hidrognio so indicadas para reprocessamento de capilares de hemodialisadores

Instvel aps a diluio

xido de etileno

Processo de esterilizao Esterilizao de artigos termossensveis combinado ao calor mido da autoclave

* Bactericida, fungicida, viruscida e tuberculocida

Txico para pele e mucosas; os materiais necessitam de aerao prolongada para remoo do gs
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Fundamentos de Enfermagem

Superfcies - compreendem pisos, paredes, tetos, portas, janelas, mobilirios, equipamentos e demais instalaes fsicas.

Os cuidados com o ambiente esto centrados principalmente nas aes de limpeza realizadas pelo Servio de Higiene Hospitalar. H uma estreita relao deste com o Servio de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar, cabendo-lhe as seguintes incumbncias: padronizar produtos a serem utilizados na limpeza; normatizar ou indicar o uso de germicidas para as reas crticas ou para as demais, quando necessrio; participar de treinamentos e dar orientao tcnica equipe de limpeza; participar da elaborao ou atualizao de manuais a respeito do assunto.

O ar, a gua e as superfcies inanimadas verticais e horizontais fazem parte do meio ambiente de uma instituio de sade. Particularmente no hospital, o ambiente pode tornar-se foco de infeco hospitalar, embora estudos tenham demonstrado no ser esse o principal meio de transmisso.

3.2 Fonte de infeco relacionada ao ambiente

A freqncia da limpeza varia de acordo com as reas do hospital. Da mesma maneira que os artigos, as reas hospitalares tambm foram classificadas de acordo com os riscos de infeco que possam oferecer aos pacientes:
Classificao rea crtica So as reas de maior risco para a aquisio de infeces, devido a presena de pacientes mais susceptveis ou pelo nmero de procedimentos invasivos realizados; so tambm considerados como crticos os locais onde os profissionais manipulam constantemente materiais com alta carga infectante Grau de risco UTI, centro cirrgico, centro obsttrico e de recuperao ps-anestsica, isolamentos, setor de hemodilise, banco de sangue, laboratrio de anlises clnicas, banco de leite, dentre outros Exemplos

3.2.1 Classificao das reas hospitalares

rea semicrtica So as reas ocupadas por pacientes que no necessitam de cuidados intensivos ou de isolamento rea no-crtica So todas as reas no ocupadas por pacientes

Enfermarias, ambulatrios

reas administrativas, almoxarifado.

!"

De maneira geral, a limpeza suficiente para reduzir os microrganismos existentes nas superfcies hospitalares, reservando-se os processos de desinfeco e descontaminao para as reas onde h deposio de matria orgnica. Para a descontaminao, indica-se a aplicao de desinfetante sobre a matria orgnica; em seguida, aguardar o tempo de ao, remover o contedo descontaminado com papel absorvente ou tecidos e realizar a limpeza com gua e soluo detergente.

3.2.2 Mtodos e freqncia da limpeza, desinfeco e descontaminao

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Matria orgnica so as secrees, excrees e exsudatos como sangue, urina, pus, fezes. Exsudatos elementos sangneos que saem dos vasos, devido a ocorrncia de processos inflamatrios (fluido rico em protenas).

Na desinfeco, remover a matria orgnica com papel absorvente ou tecidos, aplicar o desinfetante sobre a rea atingida, aguardar o tempo de ao, remover o desinfetante com papel absorvente ou pano e realizar a limpeza com gua e soluo detergente.

A limpeza pode ser do tipo concorrente e terminal. O primeiro tipo feito diariamente e consiste na limpeza do piso, remoo de poeira do mobilirio, limpeza completa do sanitrio, reposio de material de higiene e recolhimento do lixo, repetido conforme a necessidade; o segundo, realizado periodicamente, de acordo com a rea de risco do hospital, e consiste na limpeza de paredes, pisos, tetos, janelas, portas e sanitrios.

A limpeza das reas hospitalares um procedimento que visa remover a sujidade e detritos orgnicos de superfcies inanimadas, que constituem timo habitat para a sobrevivncia de microrganismos no mbito hospitalar. O agente qumico utilizado na limpeza o detergente, composto de substncia tensoativa que facilita a remoo da sujeira.

O desinfetante habitualmente utilizado para a descontaminao e desinfeco de superfcies o cloro orgnico (clorocide) ou inorgnico (hipoclorito de sdio a 1%), com tempo de exposio de 10 minutos.

O quadro abaixo apresenta a freqncia e tipo de limpeza por reas crticas, semicrticas e no-crticas, e as observaes pertinentes:

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Fundamentos de Enfermagem
rea Limpeza concorrente Duas vezes ao dia e quando se fizer necessrio Limpeza terminal Aps alta, bito, transferncia do paciente ou a cada 7 dias nos casos de permanncia prolongada no mesmo ambiente Ao trmino da programao cirrgica do dia Semanal Observaes Na limpeza terminal, deve-se limpar as grelhas do sistema de ar condicionado, janelas, peitoris, teto, luminria e realizar troca de cortinas, se houver A limpeza do mobilirio e dos equipamentos de responsabilidade do corpo de enfermagem, tanto na limpeza concorrente quanto na terminal; nas demais unidades crticas, a limpeza do mobilirio e dos equipamentos poder ser feita pelo profissional de limpeza, desde que treinado para a funo especfica Equipamentos e artigos so de responsabilidade do corpo de enfermagem; o mobilirio de responsabilidade do profissional de limpeza Na presena de carpetes e tapetes, deve-se efetuar aspirao diria e lavagem semestral

Crticas U nidades de internao

Bloco cirrgico

A cada cirurgia

Demais unidades crticas

U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio

Semicrtica U nidades de internao

U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio

Ambulatrio, servio diagnstico, consultrio No-crtica

Aps alta, bito, transferncia do paciente ou a cada 15 dias nos casos de permanncia prolongada no mesmo ambiente Semanal (devido ao alto fluxo de pessoas) Mensal

U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio U ma vez ao dia e quando se fizer necessrio

Fonte: FERREIRA, T. M. e cols. Limpeza e desinfeco de reas hospitalares. In: APECIH - Limpeza, desinfeco de artigos e reas hospitalares e antissepsia. So Paulo, 1999.

MOP o conjunto de carrinho, baldes, espremedor tipo prensa e cabeleira.

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atribuio do Servio de Higiene realizar a limpeza do piso, paredes, teto e mobilirio da unidade, como mesas, telefones, extintores de incndio. Ao Servio de Enfermagem cabem as tarefas de limpeza e desinfeco de equipamentos e artigos relacionados assistncia do paciente, como bombas de infuso, monitores, aspiradores, comadre, bacias.

Os mtodos de limpeza podem ser classificados em varredura mida, que visa a remoo da sujeira do cho, sem que ocorra suspenso de partculas no ar, realizada com o MOP ou pano mido envolto no rodo, e lavagem, que visa remover a sujidade pelo uso de gua e detergente neutro, feita manual ou mecanicamente, utilizando-se mquinas lavadoras.

H vrios produtos indicados para a desinfeco do ambiente hospitalar, dos quais apresentamos os principais:
Desinfetante Indicaes Contra-indicaes Uso

3.2.3 Principais desinfetantes hospitalares para superfcies

P OF AE R

lcool (etlico ou isoproplico) C ompostos fenlicos

Mobilirio em geral

Desinfeco de superfcies fixas e mobilirios em geral

Opacificao de acrlicos e ressecamento de plsticos e borrachas

C oncentrao a 70%; frico por 30 segundos C oncentrao de uso de acordo com as recomendaes do fabricante

C loro inorgnico (hipoclorito)

Desinfeco ou descontaminao de superfcies fixas

C loro orgnico, p Descontaminao de ou pastilha superfcie com matria (C lorocide) orgnica; para desinfeco, utilizar diluio Q uaternrio de amnio Superfcies fixas e mobilirio; reas de alimentao e berrio

C orrosiva para metais e tecidos Descontaminao entre 1,8% e 6%, com tempo de exposio de 10 minutos Pode sofrer inativao na presena de matria orgnica C oncentrao entre 2% e 3% com tempo de exposio de 10 minutos

C orrosivo sobre metais e tecidos; no deve ser associado a detergentes; inativado na presena de matria orgnica

Em berrios e reas de contato com alimentos; evitar contato com a pele ou mucosas; pode sofrer inativao na presena de matria orgnica; so txicos e poluentes ambientais

C oncentrao de 1% com tempo de exposio de 10 minutos

A unidade do paciente, seja ambiente individualizado (quarto) ou espao coletivo (enfermaria), deve proporcionar-lhe completa segurana e bem-estar. Nesse sentido, lembramos que o estado de conservao do teto, piso e paredes, instalao eltrica e hidrulica, disposio do mobilirio e os espaos para a movimentao do paciente, da equipe e dos equipamentos so aspectos importantes a ser considerados. Outra questo a influncia do ambiente e dos fatores

Esta unidade o espao fsico hospitalar onde o paciente permanece a maior parte do tempo durante seu perodo de internao. basicamente composta por cama, mesa de cabeceira, cadeira, mesa de refeies e escadinha. O paciente acamado deve ter sempre disposio uma campainha para chamar o profissional de enfermagem, caso necessite.

3.2.4 Unidade do paciente

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Fundamentos de Enfermagem estticos sobre o estado emocional e o humor das pessoas. Decorao atraente, cores de paredes e tetos agradveis, iluminao adequada, ambiente arejado, calmo e silencioso, proporcionam maior aconchego s pessoas, especialmente quando doentes.

Alm das questes estticas que ocasionam no paciente, familiares e profissionais uma sensao mais agradvel, a prtica da assistncia humanizada pressupe a preservao dos direitos dos pacientes e uma maior aproximao no campo das relaes humanas. Pressupe, ainda, tratar das atividades cotidianas de forma a melhor atender s necessidades do paciente. Por exemplo: ampliao do horrio de visitas, facilitao do uso de meios de comunicao com o exterior, conservao de objetos pessoais e possibilidade do recebimento de cartas. Isto permite que a pessoa, ao ser internada, possa considerar a unidade que lhe foi destinada como seu espao, um local privativo e sob seu controle, onde lhe possvel expressar sentimentos e valores, dispondo de objetos relacionados ao seu mundo e que lhe despertam recordaes, como fotografias, objetos religiosos, etc. A enfermagem deve zelar pela unidade do paciente sem, contudo, desrespeitar a privacidade que lhe cabe por direito.

A limpeza da unidade objetiva remover mecanicamente o acmulo de sujeira e ou matria orgnica e, assim, reduzir o nmero de microrganismos presentes. Pode ser de dois tipos:

3.2.5 Limpeza e preparo da unidade do paciente

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A realizao da limpeza da unidade requer conhecimentos bsicos de assepsia e uso de tcnica adequada, visando evitar a disseminao de microrganismos e a contaminao ambiental. Assim, o profissional responsvel por essa tarefa deve ater-se a algumas medidas de extrema importncia:

limpeza terminal: feita em todo o mobilirio da unidade do paciente; realizada quando o leito desocupado em razo de alta, bito ou transferncia do paciente, ou no caso de internaes prolongadas. Na maioria dos estabelecimentos, ainda feita pelo pessoal de enfermagem, embora haja crescente tendncia para ser realizada pela equipe de higiene hospitalar, desde que devidamente treinada, de modo que a enfermagem possa ter mais tempo disponvel nos cuidados aos pacientes.

limpeza concorrente: feita diariamente aps a arrumao da cama, para remover poeira e sujidades acumuladas ao longo do dia em superfcies horizontais do mobilirio; normalmente, suficiente a limpeza com pano mido, realizada pelo pessoal de enfermagem;

P OF AE R
executar a limpeza com luvas de procedimento; realizar a limpeza das superfcies com movimentos amplos e num nico sentido; colocar sempre a superfcie j limpa sobre outra superfcie limpa; limpar com soluo detergente e, em seguida, remover o resduo; substituir a gua, sempre que necessrio. seguir do local mais limpo para o mais contaminado;

importante ressaltar que um leito confortvel, devidamente preparado e biologicamente seguro, favorece o repouso e sono adequado ao paciente.
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A arrumao da cama deve ater-se s seguintes caractersticas: a cama fechada indicada para receber um novo paciente, caso em que deve ser submetida prvia limpeza terminal; a cama aberta preparada para o paciente que tem condies de se locomover; a cama aberta com paciente acamado aquela preparada com o paciente no leito e a cama de operado preparada para receber paciente operado ou submetido a procedimentos diagnsticos ou teraputicos sob narcose.

A limpeza da unidade deve abranger a parte interna e externa da mesa de cabeceira, travesseiro (se impermevel), colcho, cabeceira da cama, grades laterais, estrado, ps da cama, paredes adjacentes cama, cadeira e escadinha.

Arrumando a cama aberta e fechada Material necessrio: 1 lenol mvel 1 cobertor 1 colcha 1 impermevel 1 toalha de banho 1 toalha de rosto

2 lenis (1 protetor do paciente e 1 protetor do colcho)

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Fundamentos de Enfermagem
Sempre que a roupa de cama apresentar sujidade ou estiver molhada com fluidos corpreos, deve ser trocada para garantir o conforto e evitar a formao de dermatite e escarificao da pele do paciente.

Recolhimento da roupa usada

Cama de operado

Visando no disseminar microrganismos, lavar sempre as mos antes e aps a realizao do procedimento, jamais colocar a roupa limpa sobre o leito de outro paciente e evitar o manuseio excessivo da roupa - como esticar o lenol alisando-o com as mos e o seu contato com seu prprio uniforme profissional ou o cho.

Observar a reorganizao da unidade ao trmino da arrumao.

No preparo da cama, o profissional deve organizar o trabalho de forma a evitar problemas posturais e desperdcio de energia. Portanto, deve providenciar todo o material necessrio antes de iniciar sua tarefa; dobrar a roupa de cama de maneira funcional, na ordem de instalao; soltar, primeiramente, todo o lenol da cama e, em seguida, preparar todo um lado da cama e depois o outro.

Ergonomia conjunto de estudos que visam organizao metdica do trabalho em funo do fim proposto e das relaes entre o homem e a mquina.

Para evitar futuros problemas posturais, o profissional deve realizar os movimentos respeitando os princpios da ergonomia, principalmente ao cuidar de pacientes acamados. Nestes cuidados muito comum ocorrer levantamento de peso excessivo, incorreto ou repetitivo, o que, com o tempo, pode vir a prejudicar a coluna. Assim, ao executar atividades que requeiram esse tipo de esforo, o profissional deve solicitar o auxlio de um colega, planejar estratgias que favoream a tarefa e, ao faz-la, manter as costas sempre eretas e os joelhos flexionados.

Se a cama estiver destinada ao recebimento de paciente operado, a arrumao dos lenis deve ser feita de modo a facilitar o acolhimento, aquecimento e a higiene do mesmo.

Ao deslocar o paciente de posio, deve cuidar para evitar trauma(s) - por compresso - de alguma parte do corpo do mesmo, pois podem formar lceras de presso; alm disso, atentar para no tracionar as sondas, cateteres e tubos, que podem desconectar-se com movimentos bruscos ou mesmo lesar o local onde esto instaladas.

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A equipe de sade tem importante papel na cadeia de transmisso da infeco hospitalar ou domiciliar. As prticas adotadas para sua preveno visam controlar a propagao de microrganismos que habitam o ambiente hospitalar e diminuir os riscos do paciente vir a adquirir uma infeco. Por outro lado, tanto as medidas gerais como as especficas de preveno e controle de infeco implantadas na instituio tambm direcionam-se para proteger o prprio trabalhador que ali desempenha sua funo, quer seja prestando assistncia direta ao paciente, como no caso do auxiliar de enferma-

3.3 Fonte de infeco relacionada equipe de sade

P OF AE R
Toda a equipe de sade tem responsabilidade com relao preveno da infeco hospitalar, devendo fazer correto uso das tcnicas asspticas, dos equipamentos de proteo individual (EPI) e ou coletivo (EPC), quando necessrio. Por sua vez, o empregador tem a responsabilidade de disponibilizar os recursos necessrios efetivao desses cuidados. A preveno e o controle da infeco fundamentam-se nos princpios de assepsia, mediante a utilizao de medidas para impedir a penetrao de microrganismos (contaminao) em local onde no estejam presentes. gem ou do enfermeiro, quer seja indiretamente, como o funcionrio da higiene hospitalar, da lavanderia ou da nutrio e diettica.

As medidas que visam reduzir e prevenir o crescimento de microrganismos em tecidos vivos so denominadas antissepsia.

As tcnicas de assepsia devem ser utilizadas por todos os profissionais de sade em todos os procedimentos, e so agrupadas sob a denominao de assepsia mdica e cirrgica. A primeira, refere-se s medidas adotadas para reduzir o nmero de microrganismos e evitar sua disseminao; a segunda, para impedir a contaminao de uma rea ou objeto estril. A adeso da equipe s medidas gerais de preveno e controle de infeco ainda dependem da conscientizao e mudana de hbitos dos profissionais. Entretanto, sua adoo implica a realizao de atos simples e de fcil execuo, tais como: manter os cabelos longos presos durante o trabalho, pois quando soltos acumulam sujidades, poeira e microrganismos, favorecendo a contaminao do paciente e do prprio profissional; evitar o uso de jias e bijuterias, como anis, pulseiras e demais adornos, que podem constituir-se em possveis fontes de infeco pela facilidade de albergarem microrganismos em seus sulcos e reentrncias, bem como na pele subjacente; manter as unhas curtas e aparadas, pois as longas facilitam o acmulo de sujidades e microrganismos; lavar sempre as mos antes de realizar qualquer procedimento um dos mais importantes meios para prevenir a infeco cruzada;

Equipamentos de proteo so aqueles destinados a proteger o profissional durante o exerccio de suas atividades, visando reduzir riscos. Podem ser individuais (EPI), como mscaras, luvas, botas, ou coletivos (EPC), como a caixa prpria para desprezar materiais perfurocortantes.

no encostar ou sentar-se em superfcies com potencial de contaminao, como macas e camas de pacientes, pois isto favorece a disseminao de microrganismos.

No dia-a-dia de nosso trabalho executamos grande variedade de procedimentos, muitos deles repetidas vezes. Em geral, a importncia que lhes conferida associa-se ao grau de complexidade, tecnologia envolvida, capacidade de provocar danos ou complicaes ao paciente e freqncia de realizao. A pouca adeso dos profissionais da rea de sade prtica de

3.3.1 Lavando as mos

A devida ateno aos princpios de assepsia evita a ocorrncia de infeco tanto no profissional como no paciente.

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Fundamentos de Enfermagem lavagem das mos reflete em parte essa situao, pois procedimento simples, comum na esfera social como hbito de higiene, o que certamente no lhe confere o valor e o status de alta tecnologia. E muitas so as justificativas usadas pela equipe para no faz-lo, como, dentre outras: falta de pias e degermantes adequados, sobrecarga de servio, situaes de emergncia17. Em contrapartida, os especialistas so unnimes em afirmar que este um dos procedimentos mais significativos para a preveno e o controle da infeco hospitalar, sendo-lhe atribuda a possibilidade de reduo acentuada da carga microbiana quando as mos so lavadas com gua e sabo e com degermantes como povidine ou clorhexidine18. Tcnica de lavagem das mos
Para que a lavagem das mos seja eficaz, faz-se necessrio utilizar uma tcnica apropriada para a remoo mecnica da sujidade, suor, clulas descamativas e microrganismos transitrios em todas as partes da mo: palma, dorso, espaos interdigitais, unhas e punhos. Visando evitar contaminao durante o processo, antes de iniciar a lavagem das mos devem ser retirados objetos como anis, pulseiras e relgio de pulso. Preferencialmente, utilizar sabo lquido, pois o sabo em barra facilmente se torna meio de contaminao. Outro cuidado adicional evitar que, durante a lavagem, as mos entrem em contato direto com a pia.

A lavagem das mos de extrema importncia para a segurana do paciente e do prprio profissional, haja vista que, no hospital, a disseminao de microrganismos ocorre principalmente de pessoa para pessoa, atravs das mos.

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Lavagem das mos

O processo de frico repetida deve ser realizado com as mos e os antebraos voltados para baixo, evitando-se que o sabo e a gua, j sujos, retornem s reas limpas. Cinco frices de cada tipo so suficientes para remover mecanicamente os microrganismos. Aps esse processo, as mos no devem ser enxagadas em gua corrente, mas sim posicionadas sob a torneira com os dedos voltados para cima, de modo que a gua escorra das mos para os punhos. Aps a lavagem, mantendo os dedos voltados para cima, secar as mos com papel-toalha descartvel, comeando pelas mos e, depois, os antebraos.

Para uma lavagem adequada das mos deve-se, aps molhlas e colocar o sabo, fazer os seguintes movimentos: friccionar palma contra palma (figura 1), palma direita sobre o dorso da mo esquerda, com os dedos entremeados (figura 2) e vice-versa, palma contra palma, friccionando a regio interdigital com os dedos entremeados (figura 3), dedos semifechados em gancho da mo esquerda contra a mo direita (figura 4) e vice-versa, movimento circular do polegar direito (figura 5) e esquerdo, movimento circular para a frente e para trs com os dedos fechados da mo direita sobre a palma da mo esquerda (figura 6) e vice-versa.

17 Ibidem, 1998. 18 Dealey, 1996.

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O uso de sabo suficiente para a lavagem rotineira das mos. Em situaes especiais, como surtos de infeco ou isolamento de microrganismo multirresistente, seguir as orientaes do setor responsvel pela preveno e controle de infeco hospitalar.

Outra barreira utilizada para o controle da disseminao de microrganismos no ambiente hospitalar so as luvas, esterilizadas ou no, indicadas para proteger o paciente e o profissional de contaminao.

3.3.2 Luvas esterilizadas e de procedimento

P OF AE R
Se no houver disponibilidade de papel-toalha, antes de fechar o fluxo de gua deve-se despejar gua com as mos em concha sobre a torneira ensaboada - procedimento que assegurar que as mos, j limpas, toquem apenas a superfcie tambm limpa da torneira.

As luvas esterilizadas, denominadas luvas cirrgicas, so indicadas para a realizao de procedimentos invasivos ou manipulao de material estril, impedindo a deposio de microrganismos no local. Exemplos: cirurgias, suturas, curativos, cateterismo vesical, dentre outros.

As luvas de procedimento so limpas, porm no esterilizadas, e seu uso indicado para proteger o profissional durante a manipulao de material, quando do contato com superfcies contaminadas ou durante a execuo de procedimentos com risco de exposio a sangue, fluidos corpreos e secrees. No h nenhum cuidado especial para cal-las, porm devem ser removidas da mesma maneira que a luva estril, para evitar que o profissional se contamine.
Antes de qualquer coisa, ressalte-se que a luva deve ter um ajuste adequado, cuja numerao corresponda ao tamanho da mo.

Calando e descalando luvas estreis

Calando 2 1 4

Abra o pacote de luvas posicionando a abertura do envelope para cima e o punho em sua direo (figura 1). Toque somente a parte externa do pacote, mantendo estreis a luva e a rea interna do pacote.

Segure a luva pela dobra do punho, pois a parte que ir se aderir pele ao cal-la, nica face que pode ser tocada com a mo no-enluvada (figura 1) - desta forma, sua parte externa se mantm estril (figura 2). Calando a luva, mantenha distncia dos mobilirios e as mos em nvel mais elevado, evitando a contaminao externa da mesma.

Para pegar a outra luva, introduza os dedos da mo enluvada sob a dobra do punho (figura 3) e calce-a, ajustando-a pela face externa (figuras 4 e 5). Aps o uso, as luvas esto contaminadas. Durante sua retirada a face externa no deve tocar a pele. Para que isto no ocorra, puxe a primeira luva em direo aos dedos, segurando-a na altura do punho com a mo enluvada (figura 6); em seguida, remova a segunda luva,segurando-a pela parte interna do punho e puxando-a em direo aos dedos (figura 7). Esta face deve ser mantida voltada para dentro para evitar autocontaminao e infeco hospitalar.

Descalando 6 7

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Fundamentos de Enfermagem

Na maioria das vezes, a pessoa hospitalizada tem seus mecanismos de defesa comprometidos pela prpria doena, tornando-se mais susceptvel s infeces. Alm disso, a infeco hospitalar pode ser predisposta por fatores tais como:

3.4 Fonte de infeco relacionada ao paciente

idade - os idosos so mais susceptveis s infeces porque apresentam maior incidncia de doenas bsicas que acabam debilitando e afetando seu sistema imunolgico, e pelas alteraes de estrutura e funcionamento do organismo;

condies de higiene - a integridade da pele e da mucosa funciona como barreira mecnica aos microrganismos. A camada externa da pele constituda por clulas que se renovam e descamam continuamente; como conseqncia, diversos tipos de sujidades a ela aderem com facilidade e microrganismos multiplicam-se intensamente em toda a sua superfcie; movimentao - a imobilidade no leito, causada por distrbios neurolgicos ou fraqueza, torna o paciente mais susceptvel s infeces. Nessas condies, apresenta maiores chances de desenvolver lceras de presso, que causam ruptura na pele e facilitam a penetrao de microrganismos; estado de nutrio - a carncia de protenas e de outros nutrientes prejudica a formao e renovao das clulas do nosso corpo, causando diminuio da resistncia e retardamento do processo de cicatrizao de feridas.

certas enfermidades - como a Aids, em conseqncia da diminuio da defesa orgnica causada pela prpria doena;

lcera de presso a leso que, em geral, aparece em pessoas acamadas e com pouco movimento do corpo. Formase em locais onde h salincias sseas, como a regio sacra e nos calcanhares, pois essas estruturas comprimem os tecidos moles contra o colcho, provocando leses devido diminuio da circulao sangnea no local.

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Assim, importante que os cuidados no sejam realizados de maneira automatizada e impessoal, como se o paciente fosse uma mquina a ser analisada e manipulada nas suas diferentes peas. Apesar de estar doente, ele no perde a condio de sujeito e cidado. Sua autonomia deve ser resguardada. Ele tem total direito de ser esclarecido sobre os objetivos e natureza dos procedimentos de enfermagem, sua invasibilidade, durao dos tratamentos, benefcios, provveis desconfortos, inconvenientes e possveis riscos fsicos, psquicos, econmicos e sociais, ou seja, sobre tudo o que possa fundamentar suas decises. muito comum o profissional de sade argumentar que boa parte dos pacientes no compreende as informaes prestadas. Esquecem que, na maioria das vezes, isto causado pela inadequao de como so passadas, e no na pretensa incapacidade de compreenso do paciente.

Ao prestar qualquer cuidado ou execuo de uma tcnica, fundamental que o profissional de enfermagem contemple o paciente em sua dimenso biopsicossocial.

P OF AE R
O natural pudor e intimidade dos pacientes devem ser sempre respeitados, pois espera-se que os profissionais de enfermagem lhes assegurem ao mximo a privacidade. A intimidade deve ser preservada mesmo quando so feitas perguntas pessoais, por ocasio do exame fsico e do tratamento, lembrando que o conceito de intimidade tem diferentes significados para cada pessoa e fatores como idade, sexo, educao, condies socioeconmica e culturais tm influncia no mesmo.

Os pacientes sempre esperam que o enfermeiro, tcnico ou auxiliar de enfermagem que lhe presta cuidados seja um profissional competente, com habilidade e segurana. Para que isto seja uma realidade e os resultados eficazes, todos os cuidados devem ser previamente planejados e organizados. Os materiais necessrios execuo dos procedimentos devem ser reunidos e levados numa bandeja para junto do paciente, e o ambiente devidamente preparado para evitar idas e vindas desnecessrias e a impresso de desleixo. Para a segurana do paciente, do prprio profissional e das pessoas que com ele trabalham, indica-se, mais uma vez, lavar sempre as mos antes e logo aps os cuidados dispensados. Para diminuir os riscos de o paciente vir a desenvolver infeco durante sua internao, a enfermagem implementa cuidados bastante diversificados, de acordo com as condies e necessidades que cada um apresenta. Dentre eles, os que visam manuteno da integridade cutneomucosa, atravs de cuidados de higiene, mobilizao e alimentao adequada, so os que causam grande impacto nos resultados do tratamento.

A higiene oral freqente reduz a colonizao local, sendo importante para prevenir e controlar infeces, diminuir a incidncia de cries dentrias, manter a integridade da mucosa bucal, evitar ou reduzir a halitose, alm de proporcionar conforto ao paciente. Em nosso meio, a maioria das pessoas est habituada a escovar os dentes - pela manh, aps as refeies e antes de deitar - e quando isso no feito geralmente experimenta a sensao de desconforto.
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3.4.1 Higienizando a boca

Higienizando a boca bandeja

Material necessrio: escova de dentes ou esptula com gazes cuba-rim creme dental, soluo dentifrcia ou soluo bicarbonatada copo com gua (e canudo, se necessrio) toalha de rosto lubrificante para os lbios, se necessrio luvas de procedimento
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Halitose mau hlito.

Fundamentos de Enfermagem Avaliar a possibilidade de o paciente realizar a prpria higiene. Se isto for possvel, colocar o material ao seu alcance e auxili-lo no que for necessrio. Caso contrrio, com o material e o ambiente devidamente preparados, auxiliar o paciente a posicionar-se, elevar a cabeceira da cama se no houver contra-indicao e proteger o trax do mesmo com a toalha, para que no se molhe durante o procedimento.
Em pacientes inconscientes ou impossibilitados de realizar a higiene bucal, compete ao profissional de enfermagem lavar-lhe os dentes, gengivas, bochechas, lngua e lbios com o auxlio de uma esptula envolvida em gaze umedecida em soluo dentifrcia ou soluo bicarbonatada a qual deve ser trocada sempre que necessrio. Aps prvia verificao, se necessrio, aplicar um lubrificante para prevenir rachaduras e leses que facilitam a penetrao de microrganismos e dificultam a alimentao.

Por sua vez, pacientes inconscientes no devem permanecer com prtese dentria. Nesses casos, o profissional deve acondicion-la, identific-la, realizando anotao de enfermagem do seu destino e guard-la em local seguro ou entreg-la ao acompanhante, para evitar a possibilidade de ocorrer danos ou extravio. A mesma orientao recomendada para os pacientes encaminhados para cirurgias. Ao manipular a dentadura, a equipe de enfermagem deve sempre utilizar as luvas de procedimento.

O paciente que faz uso de prtese dentria (dentadura) tambm necessita de cuidados de higiene para manter a integridade da mucosa oral e conservar a prtese limpa. De acordo com seu grau de dependncia, a enfermagem deve auxili-lo nesses cuidados. A higiene compreende a escovao da prtese e limpeza das gengivas, bochechas, lngua e lbios - com a mesma freqncia indicada para as pessoas que possuem dentes naturais.

Aps a higiene bucal, colocar o paciente numa posio adequada e confortvel, e manter o ambiente em ordem. Anotar, no pronturio, o procedimento, reaes e anormalidades observadas.

Para a proteo do profissional, convm evitar contato direto com as secrees, mediante o uso de luvas de procedimento.

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Os movimentos e a frico exercidos durante o banho estimulam as terminaes nervosas perifricas e a circulao sangnea. Aps

Os hbitos relacionados ao banho, como freqncia, horrio e temperatura da gua, variam de pessoa para pessoa. Sua finalidade precpua, no entanto, a higiene e limpeza da pele, momento em que so removidas clulas mortas, sujidades e microrganismos aderidos pele.

3.4.2 Realizando o banho

P OF AE R
um banho morno, comum a pessoa sentir-se confortvel e relaxada. A higiene corporal pode ser realizada sob asperso (chuveiro), imerso (banheira) ou abluso (com jarro banho de leito). O autocuidado deve ser sempre incentivado Assim, deve-se avaliar se o paciente tem condies de se lavar sozinho. Caso seja possvel, todo o material necessrio higiene oral e banho deve ser colocado na mesa-de-cabeceira ou carrinho mvel do lado da cama, da forma que for mais funcional para o paciente. A enfermagem deve dar apoio, auxiliando e orientando no que for necessrio.

Para os pacientes acamados, o banho dado no leito, pelo pessoal de enfermagem. Convm ressaltar que a grande maioria deles considera essa situao bastante constrangedora, pois a incapacidade de realizar os prprios cuidados desperta sentimentos de impotncia e vergonha, sobretudo porque a intimidade invadida. A compreenso de tal fato pelo profissional de enfermagem, demonstrada ao prover os cuidados de higiene, ajuda a minimizar o problema e atitudes como colocar biombos e mant-lo coberto durante o banho, expondo apenas o segmento do corpo que est sendo lavado, so inegavelmente mais valiosas do que muitas palavras proferidas. O banho no leito, como qualquer outro procedimento, requer prvio planejamento e organizao dos materiais e roupas da unidade considerando as especificidades do paciente.

Inicialmente, retirar o cobertor do leito do paciente, dobr-lo e inseri-lo entre os lenis e colcha limpos, devidamente organizados na ordem de utilizao. Para facilitar a tarefa, solicitar ou trazer o paciente o mais prximo da borda da cama. Antes de iniciar o banho, elevar um pouco a cabeceira da cama, para evitar que o paciente aspire lquido.

Tradicionalmente, costuma-se lavar primeiro o rosto, braos, regio ventral, membros inferiores, dorso e genitais, contudo importante que o profissional de enfermagem avalie o estado geral do paciente e estabelea a melhor maneira de prestar o cuidado, sempre lembrando que a higiene deve ser realizada da regio mais limpa para a mais suja, evitando-se levar sujidade e contaminao s reas limpas. Ao se posicionar o paciente de lado, para lavar o dorso, habitualmente se realiza uma massagem de conforto para ativar a circulao local. Quando do banho, expor somente um segmento do corpo de cada vez, lavando-o com luva de banho ensaboada, enxaguando-o - tendo o cuidado de remover todo o sabo - e secando-o com a toalha de banho. Esse processo deve ser repetido para cada segmento do corpo. A secagem deve ser criteriosa, principalmente nas pregas cutneas, espaos interdigitais e genitais, base dos seios e do abdome em obesos evitando a umidade da pele, que propicia proliferao de microrganismos e pode provocar assaduras. Procurando estimular a circulao, os movimentos de frico da pele devem preferencialmente ser direcionados no sentido do retorno venoso.

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Fundamentos de Enfermagem Na higiene ntima do sexo feminino, a limpeza deve ser realizada no sentido ntero-posterior; no masculino, o prepcio deve ser tracionado, favorecendo a limpeza do meato urinrio para a base da glande, removendo sujidades (plos, esmegma, urina, suor) e inibindo a proliferao de microrganismos. A seguir, recobrir a glande com o prepcio.

Esmegma sujidade acumulada na regio da glande.

Ao trmino do banho, abaixar a cabeceira da cama e deixar o paciente na posio em que se sinta mais confortvel, desde que no haja contra-indicao. Avaliar as possibilidades de coloc-lo sentado na poltrona. Providenciar o registro das condies do paciente e de suas reaes.

Durante todo o banho o profissional de enfermagem deve observar as condies da pele, mucosas, cabelos e unhas do paciente, cuidando para mant-lo saudvel.

A lavagem dos cabelos e do couro cabeludo visa proporcionar higiene, conforto e estimular a circulao do couro cabeludo. Quando o paciente no puder ser conduzido at o chuveiro, esta tarefa deve ser realizada no leito. O procedimento a seguir descrito apenas uma sugesto, considerando-se que h vrias formas de realiz-lo. Material necessrio: dois jarros com gua morna sabo neutro ou xampu duas bolas de algodo pente balde bacia

3.4.3 Lavando os cabelos e o couro cabeludo

toalha grande de banho (duas, caso necessrio) luvas de procedimento

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Previamente lavagem, proteger os ouvidos do paciente com bolas de algodo, visando evitar a entrada de gua. Para facilitar o procedimento e evitar a fadiga, o paciente deve ser posto em decbito dorsal, com um travesseiro ou coxim sob os ombros; a cama deve estar forrada com oleado impermevel e toalha, e a bacia mantida sob a cabea.

Antes de iniciar o procedimento, certifique-se de que no haja contra-indicaes ou prescrio de cuidados especiais, como nos casos de pacientes graves, submetidos a cirurgias de cabea e pescoo ou com traumatismo raquimedular.

impermevel / saco plstico

Manter a organizao da unidade e registrar as observaes realizadas.

Aps a lavagem, retirar, com a toalha, o excesso de gua dos cabelos e providenciar a secagem.

No intuito de propiciar conforto ao paciente, moderar, no enxge, a quantidade de gua, mas cuidar para que todo o sabo seja removido. Realizar movimentos de frico do couro cabeludo, para estimular a circulao.

P OF AE R

Como sabemos, a alimentao essencial para nossa sade e bem-estar. O estado nutricional interfere diretamente nos diversos processos orgnicos como, por exemplo, no crescimento e desenvolvimento, nos mecanismos de defesa imunolgica e resposta s infeces, na cicatrizao de feridas e na evoluo das doenas.

3.4.4 Cuidados com a alimentao e hidratao

A subnutrio - conseqente de alimentao insuficiente, desequilibrada ou resultante de distrbios associados sua assimilao - vem cada vez mais atraindo a ateno de profissionais de sade que cuidam de pacientes ambulatoriais ou internados em hospitais, certos de que apenas a teraputica medicamentosa no suficiente para se obter uma resposta orgnica satisfatria. O profissional de enfermagem tem a responsabilidade de acompanhar as pessoas de quem cuida, tanto no nvel domiciliar como no hospitalar, preparando o ambiente e auxiliando-as durante as refeies.

importante verificar se os pacientes esto aceitando a dieta e identificar precocemente problemas como a bandeja de refeio posta fora do alcance do mesmo e sua posterior retirada sem que ele tenha tido a possibilidade de toc-la19 - fato que se observa com certa freqncia.Os motivos desse tipo de ocorrncia so creditados ao insuficiente nmero de pessoal de enfermagem e ou ao envolvimento dos profissionais com atividades consideradas mais urgentes. Alm de causas estruturais como a falta de recursos humanos e materiais, evidenciam-se valores culturais fortemente arraigados no comportamento do profissional, como a supervalorizao da tecnologia e dos procedimentos mais especializados, o que, na prtica, se traduz em dar ateno, por exemplo, ao preparo de uma bomba de infuso ou material para um curativo, ao invs de auxiliar o paciente a alimentar-se. Coincidentemente, os horrios das refeies se aproximam do incio e trmino do planto, momentos em que h grande preocupao da equipe em dar continuidade ao turno anterior ou encerrar o turno de planto, aspecto que representa motivo adicional para o abandono do paciente. No entanto, os profissionais no devem eximir-se de tal responsabilidade, que muitas vezes compromete os resultados do prprio tratamento.

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19 Arrowsmith, 1998.

Fundamentos de Enfermagem Os pacientes impossibilitados de alimentar-se sozinhos devem ser assistidos pela enfermagem, a qual deve providenciar os cuidados necessrios de acordo com o grau de dependncia existente. Por exemplo, visando manter o conforto do paciente e incentiv-lo a comer, oferecer-lhe o alimento na boca, na ordem de sua preferncia, em pores pequenas e dadas uma de cada vez. Ao trmino da refeio, servir-lhe gua e anotar a aceitao da dieta no pronturio. Durante o processo, proteger o trax do paciente com toalha ou guardanapo, limpando-lhe a boca sempre que necessrio, so formas de manter a limpeza. Ao final, realizar a higiene oral.

Ao auxiliar o paciente a alimentar-se, evite atitude de impacincia ou pressa o que pode vir a constrang-lo. No interrompa a refeio com condutas teraputicas, pois isso poder desestimul-lo a comer.

Visando evitar que o paciente se desidrate, a enfermagem deve observar o atendimento de sua necessidade de hidratao. Desde que no haja impedimento para que receba lquidos por via oral, cabe ao Servio de Nutrio e Diettica fornecer gua potvel em recipiente apresentvel e de fcil limpeza, com tampa, passvel de higienizao e reposio diria, para evitar exposio desnecessria e possvel contaminao.

Nem sempre os pacientes atendem adequadamente necessidade de hidratao, por falta de hbito de ingerir suficiente quantidade de gua fato que, em situaes de doena, pode lev-lo facilmente desidratao e desequilbrio hidroeletroltico. Considerando tal fato, importante que a enfermagem o oriente e incentive a tomar gua, ou lhe oferea auxlio se apresentar dificuldades para faz-lo sozinho. A posio sentada a mais conveniente, porm, se isto no for possvel, devese estar atento para evitar aspirao acidental de lquido.

Desde que a funo do trato gastrintestinal esteja preservada, a nutrio enteral (NE) indicada nos casos em que o paciente est impossibilitado de alimentar-se espontaneamente atravs de refeies normais.

3.4.5 Nutrio enteral

Gastrostomia - abertura cirrgica do estmago, para introduo de uma sonda com a finalidade de alimentar, hidratar e drenar secrees estomacais.

Jejunostomia - abertura cirrgica do jejuno, proporcionando comunicao com o meio externo, com o objetivo de alimentar ou drenar secrees.

A instalao da sonda tem como objetivos retirar os fluidos e gases do trato gastrintestinal (descompresso), administrar medicamentos e alimentos (gastrclise) diretamente no trato gastrintestinal, obter amostra de contedo gstrico para estudos laboratoriais e prevenir ou aliviar nuseas e vmitos. Inserindo a sonda nasogstrica Material necessrio: gazes sonda de calibre adequado

A nutrio enteral consiste na administrao de nutrientes por meio de sondas nasogstrica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no estmago) ou transpilrica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no duodeno ou jejuno), ou atravs de gastrostomia ou jejunostomia.

lubrificante hidrossolvel (xilocana a 2% sem vasoconstritor)


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P OF AE R
seringa de 20 ml toalha recipiente com gua estetoscpio luvas de procedimento tiras de fita adesiva (esparadrapo, micropore, etc.)

A posio de flexo da cabea reduz a probabilidade da sonda penetrar na traquia. Para passar a sonda do esfncter cricofarngeo para o esfago, solicitar ao paciente para que degluta, o que facilita a progresso no tubo digestivo. A localizao da sonda no interior do estmago deve ser certificada atravs dos testes de aspirao de suco gstrico, ausculta do rudo em regio epigstrica simultaneamente introduo de 10 ml de ar pela sonda; ou mergulhando-se a extremidade da mesma em um copo com gua: se borbulhar, a sonda provavelmente se encontra nas vias respiratrias, devendo ser imediatamente retirada. Caso o paciente apresente sinais de sufocamento, tosse, cianose ou agitao, deve-se suspender a manobra e reinicila aps sua melhora.

A realizao da sondagem nasogstrica com o paciente sentado ou decbito elevado previne a aspirao do contedo gstrico caso ocorra vmito.

A sonda deve ser lubrificada com soluo hidrossolvel, antes de sua introduo na narina - o que facilita a manobra e atenua o traumatismo, pois diminui o atrito com a mucosa nasal - e introduzida sempre aberta, o que permite identificar a sada do contedo gstrico ou ar.

Como a sonda nasogstrica um procedimento realizado sobre limites anatmicos externos, deve-se estar muito atento para estabelecer o mais precisamente possvel esses limites descritos na tcnica. O comprimento da sonda a ser introduzida deve ser medido colo- Como medir a sonda nasogstrica cando-se a sua extremidade na ponta do nariz do paciente, alongando-a at o lbulo da orelha e, da, at o apndice xifide; marcando esta delimitao com uma fina tira de adesivo - marcao que assegurar a introduo e o alcance da sonda no estmago.

Para o paciente, a sonda nasogstrica pode representar uma experincia negativa devido dor causada por microtraumatismos de mucosa e reflexo do vmito gerado durante sua introduo. Para minimizar seu sofrimento, imprescindvel orient-lo quanto necessidade da sonda e etapas do processo.

Sonda nasogstrica instalada

Dieta

Equipo

Sonda

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Fundamentos de Enfermagem

A fixao das sondas deve ser feita apenas por fitas adesivas, no sendo indicados quaisquer outros anexos (tais como cateteres, canudinhos, barbantes) pois isto propicia maior difuso de microrganismos circulantes. No dia-a-dia, essas invenes costumam ser chamadas de gambiarras, totalmente desprovidas de fundamentaes tcnicas, ou seja, no so aes de profissionais competentes.

Quando de sua retirada a sonda nasogstrica deve estar sempre fechada, o que evita o escoamento do contedo gstrico - pelos orifcios da sonda - no trato digestivo alto, fato que provoca irritao.

A limpeza dos orifcios nasais do paciente, pelo menos uma vez ao dia, retira as crostas que se acumulam ao redor da sonda; visando prevenir ulceraes, o profissional de enfermagem deve inspecionar o local e mantenha a sonda livre de presso sobre a mucosa nasal.

comum que o paciente com sonda respire pela boca, o que pode vir a provocar ressecamento e fissuras nos lbios. Visando evitar tais ocorrncias, a higiene oral e lubrificao dos lbios deve ser realizada no mnimo trs vezes ao dia, o que promove o conforto e evita infeco, halitose e o ressecamento da mucosa oral.

Se a sonda nasogstrica foi indicada para esvaziamento gstrico, deve ser mantida aberta e conectada a um sistema de drenagem. Se no houver drenagem e o paciente apresentar nuseas, vmitos ou distenso abdominal, indica-se aspirar a sonda suavemente com uma seringa, pois pode estar obstruda.

Sempre que possvel, orientar o paciente a manter-se predominantemente em decbito elevado, para evitar a ocorrncia de refluxo gastroesofgico durante o perodo que permanecer com a sonda.

O volume e aspecto do contedo drenado pela sonda aberta deve ser anotado, pois permite avaliar a retirada ou manuteno da mesma e detecta anormalidades.

A fixao da sonda nasogstrica deve ser segura, sem compresso, para evitar irritao e leso cutnea.

Administrando a dieta enteral A dieta enteral pode ser administrada por mtodo intermitente ou contnuo.

A bomba de infuso um equipamento que controla o gotejamento de solues com segurana, seguindo rigorosamente o gotejamento planejado, o que no isenta o profissional de controlar o volume infundido.

A melhor forma desse tipo de administrao o gotejamento por gravidade, num perodo de 20 a 30 minutos, ou por bomba de infuso.

Na administrao intermitente o volume a ser administrado varia em torno de 350 ml/vez, de 4 a 6 vezes ao dia. A introduo da alimentao pode ser feita com uma seringa, com fluxo lento, para evitar a ocorrncia de nuseas, diarria, aspirao, distenso e clicas. A administrao contnua pode ser feita por meio de gotejamento gravitacional. Neste caso, deve-se estabelecer rigoroso controle do gotejamento (aproximadamente a cada 30 minutos). A maneira mais segura a administrao por meio de bomba de infuso, com fluxo de

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gotejamento constante - mais indicada quando do uso de sondas enterais transpilricas, haja vista que o duodeno e o jejuno so mais sensveis concentrao e ao volume do que o estmago.
realizar a limpeza e a desinfeco do balco - mantendo o local livre de qualquer material desnecessrio preparao; O preparo inicial para a administrao da nutrio enteral simples. Os cuidados de enfermagem consistem em:

conferir o rtulo da nutrio enteral - no qual devem constar: nome do paciente, registro hospitalar, nmero do leito, composio qualitativa e quantitativa de todos os componentes, volume total, velocidade de administrao, via de acesso, data e hora da manipulao, prazo de validade, nmero seqencial de controle e condies de temperatura para conservao e nome e nmero do registro profissional do responsvel tcnico pelo processo20;

Durante toda a administrao da dieta e at aproximadamente uma hora aps, o paciente deve ser posicionado - e mantido - com o trax mais elevado que o resto do corpo, o que evita a ocorrncia de refluxo gstrico e aspirao. Lembrar sempre que os pacientes muito debilitados e inconscientes apresentam maiores riscos de broncoaspirao.

Ressalte-se que todo esse processo exige higiene e assepsia rigorosas, seja em nvel hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, pois a composio da nutrio enteral constitui um meio propcio ao desenvolvimento de bactrias.

conectar o equipo de infuso no recipiente de nutrio enteral; em seguida, na insero da sonda ou gastrostomia cuja administrao deve cumprir exatamente o prazo estabelecido.

testar o posicionamento da sonda e sua permeabilidade, antes de instalar a nutrio enteral;

checar as condies de limpeza e funcionamento da bomba de infuso, antes de us-la;

verificar a integridade da embalagem e o aspecto da soluo, observando se h alguma alterao visvel (presena de elementos estranhos). Se houver, suspender a dieta desse horrio e comunicar o fato ao Servio de Nutrio e Diettica;

Aps a alimentao intermitente, lave a sonda com 30 a 50ml de gua, para remover os resduos aderidos parede interna, evitando sua obstruo. O controle do peso dos pacientes pode ser feito diariamente, a cada 48-72 horas ou uma vez por semana, variando conforme a necessidade frente ao distrbio que apresentam e a utilizao desse dado para modificaes da teraputica utilizada (alterao de doses medicamentosas, tipo ou freqncia da dieta, entre outras situaes).

A observao de sinais, sintomas de intercorrncias e complicaes e o adequado registro dos dados so outros cuidados indispensveis a serem observados pela enfermagem.

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20 Brasil, 2001.

Fundamentos de Enfermagem O quadro a seguir apresenta as intercorrncias e complicaes mais freqentemente relacionadas nutrio enteral, e as intervenes/ cuidados que devem ser prestados pela enfermagem:
Intercorrncias/ complicaes /complicaes Principais causas Doena de base Administrao rpida Contaminao por bactrias Intolerncia lactose Intervenes/cuidados Comunicar nutricionista Higiene e limpeza rigorosas durante o preparo, conservao e administrao da NE Troca de recipiente da NE e equipo a cada 12-24h ou conforme normas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Administrao gota a gota (gotejamento lentificado) Preparao com nutrientes sem lactose ou troca de outros elementos da dieta Balano hdrico (controlar ganhos e perdas lquidas)

Diarria (mais freqente)

Dieta concentrada (hiperosmolar)

Nuseas, vmitos, gases, empanturramento, clicas

Estase gstrica (esvaziamento do estmago retardado) Administrao rpida Volume inadequado (maior) Entrada de ar pela sonda

Obstipao Pneumonia aspirativa

Falta de fibras Ingesta inadequada de lquidos Posicionamento inadequado da sonda Posicionamento inadequado do paciente Tosse e vmito excessivo Administrao de volume em excesso Estado de inconscincia ou debilidade muito grande

Desidratao

Ingesta insuficiente de lquidos Vmitos e diarria excessiva Excesso de protenas ingeridas

Controle do balano hdrico Ajuste do tipo de dieta Reposio adequada de lquidos e eletrlitos Avaliao laboratorial

Avaliao da posio da sonda Sondas calibrosas aumentam o risco de refluxo gstrico Elevao da cabeceira do paciente Administrao gota a gota ou em bomba de infuso Sugerir a troca da sonda nasogstrica por sonda nasoenteral ou transpilrica Comunicar o fisioterapeuta se houver acompanhamento por parte deste profissional

Comunicar nutricionista Sugerir aumento da ingesta de lquidos, se no houver restrio hdrica

Administrao gota a gota; manuteno de fluxo uniforme; no aumentar o gotejamento para acertar o horrio do volume em atraso Aumentar o volume gradativamente, avaliando-se a tolerncia do paciente Em caso de nuseas, diminuio da velocidade ou interrupo por uma hora ou mais; a distenso pode melhorar com a deambulao Avaliao do resduo gstrico: volume maior que 150ml indica retardo do esvaziamento gstrico

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Os dados antropomtricos so largamente utilizados nas unidades de sade e o profissional de enfermagem deve estar atento s suas variaes, comparando-os aos valores anteriormente obtidos.

O paciente submetido teraputica nutricional necessita de controle dirio de peso. Gestantes e crianas nos primeiros anos de vida so sempre pesados nos retornos consulta mdica. As medidas de peso e altura so utilizadas para identificar transtornos nutricionais que, junto com outros parmetros, como permetro ceflico e torcico, so considerados indicadores antropomtricos.

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No hospital, as medidas de peso e altura devem ser obtidas no ato da internao. Certas doenas ou tratamentos podem provocar oscilaes rpidas e freqentes de peso, por reteno ou perda de lquidos do organismo. Nesses casos, h necessidade de controle mais freqente. Quanto ao paciente acamado, seu controle de peso feito por intermdio de balanas especiais (cama-balana).
Para se tarar uma balana, fazse necessrio soltar a trava, colocar os pesos de quilo e grama no zero e observar o nivelamento do fiel da balana com a marca na trava. Quando h desnivelamento, movimentase o calibrador at o nivelamento em todo esse processo no deve haver nada sobre a balana.

3.4.6 Medindo a altura e o peso no adulto


Material necessrio: balana papel para forrar a plataforma da balana
Pesagem

A balana a ser utilizada deve ser previamente aferida (nivelada, tarada) para a obteno de valores mais exatos e destravada somente quando o paciente encontra-se sobre ela.

O piso da balana deve estar sempre limpo e protegido com papel-toalha, evitando que os ps fiquem diretamente colocados sobre ele. Para prevenir a ocorrncia de quedas, fornecer auxlio ao paciente durante todo o procedimento.

O paciente deve ser pesado com o mnimo de roupa e sempre com peas aproximadas em peso. Para obter um resultado correto, deve ser orientado a retirar o calado e manter os braos livres. Aps terse posicionado adequadamente, o profissional deve deslocar os pesos de quilo e grama at que haja o nivelamento horizontal da rgua graduada; a seguir, travar e fazer a leitura e a anotao de enfermagem. Para maior exatido do resultado na verificao da altura, orientar o paciente a manter a posio ereta, de costas para a haste, e os ps unidos e centralizados no piso da balana. Posicionar a barra sobre a superfcie superior da cabea, sem deixar folga, e travla para posterior leitura e anotao.

Em pacientes internados, com controle dirio, o peso deve ser verificado em jejum, sempre no mesmo horrio, para avaliao das alteraes.

Medio de altura

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Fundamentos de Enfermagem

4- ATUAO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA PREVENO E CONTROLE DAS PRINCIPAIS INFECES HOSPITALARES 4.1 Na infeco do trato urinrio hospitalar

Topografia - refere-se delimitao de uma rea do corpo.

A enfermagem tem papel de destaque na preveno e controle da infeco do trato urinrio, cuja principal causa (aproximadamente, 80%) atribuda insero de cateter urinrio e, estatisticamente, representa a topografia com maior ndice de infeco hospitalar. Segundo Manrique21, 10% a 25% dos pacientes internados em hospitais gerais so, em algum momento da internao,submetidos cateterizao. O cateterismo vesical consiste na introduo de um cateter estril na bexiga, pela uretra, com a finalidade de drenar urina procedimento que deve ser realizado com todo o rigor da tcnica assptica.

Diversas vias possibilitam o acesso dos microrganismos s vias urinrias de pacientes cateterizados. Pela via direta, ocorre a inoculao de microrganismos na bexiga no momento da insero do cateter o que refora a importncia do uso rigoroso da tcnica assptica na cateterizao vesical. Pela via extraluminal, verifica-se a migrao das bactrias pelo espao periuretral ao redor da superfcie externa do cateter - a higiene ntima como medida preparatria e a antissepsia para a insero do cateter, assim como a manuteno da higiene durante o perodo de permanncia da sonda contribuem para reduzir a colonizao bacteriana local.

O cateter mais comumente utilizado o de Folley, composto de ltex com balo de reteno na extremidade. Havendo necessidade de irrigao contnua da bexiga, utiliza-se um cateter similar de trs vias. Atualmente, encontram-se disponveis no mercado outras opes de cateteres uretrovesicais, como o de silicone - porm, devido ao alto custo, seu uso ainda restrito. Existem, ainda, os cateteres impregnados com antimicrobianos, como prata e nitrofurazona.

No de demora, o cateter introduzido com a finalidade de manter a drenagem contnua da urina nos casos de controle rigoroso de volume urinrio, cirurgias e pacientes com obstruo urinria, podendo permanecer no paciente por vrios dias.

Pode ser de alvio ou de demora. No de alvio, o cateter introduzido com a indicao de esvaziamento da bexiga de pacientes com reteno urinria, sendo retirado em seguida, tendo como vantagem promover menor risco de infeco.

21 Manrique, In: APECIH, 2000.

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Pela via intraluminal, a migrao das bactrias ocorre atravs do lmen do cateter vesical. A contaminao pode ocorrer durante o esvaziamento da bolsa coletora ou pela desconexo da juno sondasistema coletor quando do esvaziamento da bolsa, o profissional deve utilizar luvas de procedimento e evitar tocar a ponta do dispositivo de esvaziamento no clice graduado ou qualquer outra superfcie.

4.1.1 Instalando o cateter vesical


Material necessrio: pacote de cateterismo contendo 1 cuba-rim, 1 cuba redonda, 1 pina cheron, gazes, 1 campo fenestrado e 1 ampola de gua destilada

seringa de 10ml povidine tpico

lubrificante estril

micropore, esparadrapo ou similar 1 par de luvas estril biombo 1 pacote de compressas

sistema de drenagem fechado (para cateterismo vesical de demora)

Quando o paciente est com sonda vesical e h necessidade de coletar urina para exame, deve-se desinfetar o intermedirio de ltex da extenso do sistema com lcool a 70% e puncionar o mesmo, usando seringa e agulha fina estreis. A desconexo da juno sonda-sistema coletor contra-indicada, pois favorece a contaminao e, conseqentemente, a infeco.

sonda Folley ou uretrovesical simples


Como todo procedimento, deve-se preparar o ambiente, o paciente e o material de modo a propiciar conforto, segurana e privacidade.

Por ser um procedimento invasivo e a bexiga um local isento de microrganismos, todo o material a ser utilizado no cateterismo deve ser esterilizado e manuseado estritamente com tcnica assptica. Para evitar a contaminao do lubrificante, desinfetar o lacre antes de perfurar com agulha estril - o lubrificante visa facilitar a introduo do cateter na uretra masculina ou feminina, reduzindo o atrito e traumatismo de mucosa. Ressaltamos que faz-se necessrio dispor um espao livre junto ao perneo, para colocar o campo, com todo o material esterilizado, entre as pernas do paciente.

A higiene ntima, realizada antes do cateterismo vesical, reduz a colonizao local, tornando o meio mais seguro para a introduo do cateter. A utilizao de gua morna e sabo promove a remoo mecnica eficiente de secrees e microrganismos.

Assepsia feminina e masculina

Basicamente, os aspectos tcnicos do cateterismo vesical compreendem: posicionamento do paciente, abertura do pacote de cateterismo e de todo o material necessrio sobre o campo esterilizado (sonda vesical, sistema de drenagem fechado, seringa e gua destilada, lubrificante, antissptico na cuba redonda) e a colocao da sonda propriamente dita.

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Fundamentos de Enfermagem No cateterismo de demora, os especialistas em infeco hospitalar recomendam a conexo do sistema de drenagem fechado sonda no momento em que so colocados no campo estril, ou seja, antes da insero da sonda no paciente.

Aps a colocao das luvas e da seringa no campo, faz-se o teste para avaliar a integridade do balonete, insuflando-se ar com a seringa e desinsuflando em seguida; quebra-se a ampola estril de gua destilada e aspira-a na seringa, deixando-a pronta para o momento de uso. Com a colocao de campo fenestrado sobre o perneo, procurase ampliar a rea estril, tornando mais segura e eficaz a realizao do cateterismo - momento em que se deve lubrificar o cateter.
A visualizao do meato urinrio importante para o sucesso do cateterismo. Assim, a posio mais adequada do paciente aquela que permite sua melhor visualizao - no caso, o decbito dorsal tem sido usual nesse procedimento.

Posio da sonda instalada na mulher e no homem

Quando o paciente apresenta baixo dbito urinrio (choque, desidratao), a sada da urina no serve como parmetro para avaliar a eficcia do cateter de demora.

A fixao adequada aquela que evita a trao da sonda. Na mulher, a sonda fixada na face interna da coxa; no homem, na regio hipogstrica - cuidado que reduz a curva uretral e a presso no ngulo peniano-escrotal, prevenindo a formao de fstulas. Com relao ao coletor, deve ser mantido abaixo do nvel da bexiga, para evitar o refluxo da urina e, conseqentemente, infeco urinria ascendente. Nos casos de transporte do paciente, pinar o tubo coletor (atualmente, h coletores com vlvula anti-refluxo). Outros cuidados so fixlo ao leito - sem que toque no cho e, para possibilitar o fluxo contnuo da urina, evitar dobras.
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Para a introduo do cateter no canal uretral, devemos considerar a anatomia geniturinria masculina e feminina. No homem, o pnis deve ser seguro numa posio quase vertical, procurando diminuir os ngulos e a resistncia esfincteriana; na mulher introduz-se o cateter aps o afastamento dos pequenos lbios, solicitando-lhe que respire profundamente para relaxar e diminuir a resistncia esfincteriana. Instalado o cateter, insufla-se o balo com a gua destilada e, bem devagar, o traciona-se at que atinja o colo vesical.

No sexo feminino, necessrio manter os grandes e os pequenos lbios afastados com o polegar e o primeiro ou segundo dedo; no masculino, retrair o prepcio com o pnis elevado perpendicularmente ao corpo momentos em que deve ser realizada a antissepsia com povidine tpico: na mulher, em movimento unidirecional do pbis em direo ao nus; no homem, do meato urinrio para o corpo da glande at a sua base.

No sexo masculino, aps a sondagem vesical o prepcio deve ser recolocado sobre a glande, pois sua posio retrada pode vir a causar edema.

Ao trmino do procedimento, registrar se houve sada de urina, sua colorao e volume, como tambm possveis intercorrncias tais como sangramento, ausncia de urina, dificuldade na passagem da uretra, vrias tentativas de passagem e outras.

No h indicao de troca rotineira de cateter urinrio; porm, situaes como presena de grande quantidade de sedimentos, obstruo do cateter ou tubo coletor e outros sinais de infeco urinria podem indicar a necessidade de troca do cateter vesical. Nestes casos, o cateter e o sistema de drenagem devem ser trocados simultaneamente. No cateterismo de alvio o procedimento similar, s que o cateter retirado aps a drenagem da urina.

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Fixao da sonda vesical na mulher e no homem

A coleta de urina por jato mdio realizada quando o paciente no se encontra cateterizado. Deve ser precedida de higiene ntima rigorosa com gua e sabo, principalmente quando se trata de amostra para cultura (urocultura). A tcnica consiste em deixar correr o fluxo inicial de urina e recolher o jato mdio num recipiente esterilizado para receber a amostra.

4.1.2 Coletando urina por jato mdio

A infeco do trato respiratrio constitui o segundo principal stio de infeco hospitalar, alcanando ndice aproximado de 13% a 18% do total de casos22. Destes, cerca de 20% a 75% esto associados mortalidade e a maioria de pacientes internados em UTI, sob ventilao mecnica.

4.2 Na infeco do trato respiratrio (pneumonia hospitalar)

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22 APECIH, 1997.

Fundamentos de Enfermagem Um dos principais fatores de risco a intubao das vias areas e a ventilao mecnica. Os tubos endotraqueais atuam como corpo estranho, traumatizando a mucosa e desequilibrando a atividade ciliar traqueal e a flora bucal. A manipulao direta do tubo endotraqueal para aspirao de secrees propicia a contaminao e a proliferao de microrganismos, principalmente porque as defesas naturais se encontram suprimidas. Outros fatores que predispem o paciente infeco respiratria so diminuio do nvel de conscincia, existncia de sonda nasogstrica, vmitos, debilidade fsica, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), cirurgia torcica ou abdominal, alta imobilidade prolongada no leito e diminuio da resistncia imunolgica.

Ressaltamos que o risco de infeco cruzada pode ser diminudo com a adoo rigorosa de lavagem das mos e utilizao de tcnica assptica. As luvas devem ser utilizadas criteriosamente, sem negligenciar os cuidados associados ao seu uso, e devem ser obrigatoriamente trocadas ao se passar dos cuidados de um paciente a outro. As aes gerais preconizadas para prevenir infeco do trato respiratrio referem-se a cuidados que auxiliam a mobilizar secrees pulmonares e evitar broncoaspirao. O paciente acamado, com pouca mobilidade no leito, pode ter acmulo de secrees nos pulmes, favorecendo a infeco. Portanto, faz-se necessrio realizar mudanas de decbito ou coloc-lo na poltrona e promover a deambulao o mais precocemente possvel. Outro cuidado mant-lo posicionado com o trax mais elevado, visando evitar refluxo gstrico, principalmente durante e aps a administrao de dieta por sonda. A hidratao importante para promover a fluidificao da secreo pulmonar de forma a facilitar sua eliminao.

Os cuidados de enfermagem que um paciente entubado com respirador necessita so complexos e exigem do profissional certos conhecimentos e habilidades para viabilizar uma assistncia segura e livre de danos. Conhecimentos sobre anatomia e funcionamento do aparelho respiratrio so importantes para identificar as anormalidades no padro respiratrio e tomar as providncias necessrias para seu atendimento.

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O controle da freqncia respiratria normalmente realizado em seguida ao controle do pulso, para evitar que o paciente perceba e exera controle voluntrio. Mantendo-se a mesma posio adotada para o controle de pulso, contar o nmero de respiraes no perodo de um minuto, observando-se os movimentos torcicos. Cada respira-

4.2.1 Controlando a freqncia respiratria

importante observar caractersticas que indicam normalidade da respirao, como intervalos regulares entre a inspirao e expirao, movimento torcico simtrico, ausncia de esforo e rudo.

o compreende o movimento de inspirao e expirao. Em um indivduo adulto, os valores normais variam entre 14 e 20 respiraes por minuto.

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O padro respiratrio de uma pessoa pode sofrer alteraes fisiolgicas em algumas situaes, como na realizao de esforos fsicos, estresse emocional ou durante o choro. bradipnia - freqncia respiratria abaixo da normal; taquipnia - freqncia respiratria acima da normal; dispnia - dificuldade respiratria; apnia - parada respiratria; ortopnia - respirao facilitada em posio vertical; respirao de Cheyne Stokes - caracteriza-se por aumento gradual na profundidade das respiraes, seguido de decrscimo gradual dessa profundidade, com perodo de apnia subseqente; respirao estertorosa - respirao ruidosa. Os principais tipos de alteraes respiratrias so:

O oxignio um gs inflamvel que exige cauteloso manuseio relacionado ao seu transporte, armazenamento em ambiente livre de fontes que favoream combusto (cigarros, substncias) e cuidados no uso da vlvula do manmetro. Na maioria das instituies de sade, o oxignio canalizado; mas tambm existe o oxignio armazenado em cilindros de ao portteis, que permitem seu transporte de um setor para outro, em ambulncias, para residncias, etc.

Muitas doenas podem prejudicar a oxigenao do sangue, havendo a necessidade de adicionar oxignio ao ar inspirado. H vrias maneiras de ofertar oxignio ao paciente, como, por exemplo, atravs de cateter ou cnula nasal, nebulizao contnua ou respiradores.

4.2.2 Realizando a oxigenoterapia

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Fundamentos de Enfermagem

Cnula de oxignio

Mscara de oxignio
A administrao de oxignio deve ser feita com cautela, pois em altas doses pode vir a inibir o estmulo da respirao.

Um outro dispositivo para administrar oxignio o cateter nasal, que, no entanto, provoca mais incmodo ao paciente que a cnula nasal. Da mesma forma que a cnula, o oxignio tambm umidificado antes de chegar ao paciente. Para instal-lo, faz-se necessrio medir o comprimento a ser introduzido - calculado a partir da distncia entre a ponta do nariz e o lbulo da orelha e, antes de sua insero, lubrificar a ponta do cateter, visando evitar traumatismo.

O dispositivo mais simples e bem tolerado pelo paciente para a administrao de oxignio a cnula nasal, feita de material plstico com uma ala para fixao na cabea e uma bifurcao prpria para ser adaptada nas narinas, atravs da qual o oxignio - ao sair da fonte e passar por um umidificador com gua estril - liberado.

A instalao da nebulizao semelhante da inalao. Ao fluxmetro, de oxignio ou ar comprimido, conecta-se o nebulizador e a este o tubo corrugado(conector); a mscara facial acoplada outra

O profissional deve verificar a posio correta do cateter, inspecionando a orofaringe e observando se o mesmo encontra-se localizado atrs da vula. Caso o paciente apresente reflexos de deglutio, tracionar o cateter at a cessao dos reflexos.

extremidade do tubo e deve estar bem ajustada ao rosto do paciente.

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O inalador possui dupla sada: uma, que se conecta mscara facial; outra, ligada a uma fonte de oxignio - ou ar comprimido - atravs de uma extenso tubular. Ao passar pelo inalador, o oxignio - ou ar comprimido - vaporiza a soluo que, atravs da mscara facial, repassada ao paciente.

A inalao que deve ser realizada com o paciente sentado - uma outra maneira de fluidificar secrees do trato respiratrio ou administrar medicamentos broncodilatadores.

As solues utilizadas no inalador devem seguir exatamente a prescrio mdica, o que evita complicaes cardiorrespiratrias. Recomendase a no utilizao de soluo fisiolgica, pois esta proporciona acmulo de cristais de sdio na mucosa respiratria, provocando irritao e aumento de secreo.

A nebulizao - utilizada principalmente para fluidificar a secreo das vias respiratrias tem efeito satisfatrio quando h formao de nvoa. Durante o procedimento, o paciente deve inspirar pelo nariz e expirar pela boca.

A cirurgia um procedimento traumtico que provoca o rompimento da barreira de defesa da pele, tornando-se, assim, porta de entrada de microrganismos. A infeco do stio cirrgico manifesta-se entre 4 a 6 dias aps a realizao da cirurgia, apresentando localmente eritema, dor, edema e secreo. A preveno da infeco de stio cirrgico envolve medidas pr-operatrias na Unidade de Internao, tais como, por exemplo, abreviao do tempo de internao, lavagem criteriosa das mos pelos profissionais de sade, banho pr-operatrio e tricotomia. No Centro Cirrgico, as medidas adotadas relacionam-se preparao do ambiente, equipe cirrgica e paciente.

4.3 Na infeco de stio cirrgico

Stio cirrgico - ferida cirrgica. Edema inchao.

Eritema - manchas vermelhas, que podem ter vrias tonalidades.

Na presente edio, priorizaremos os cuidados no psoperatrio, especificamente nos aspectos pertinentes preveno de infeco da ferida operatria. Como esses cuidados derivam dos mesmos princpios aplicados s feridas de maneira geral, abordaremos as questes de preveno e tratamento no sentido mais genrico - no especificamente relacionado ferida cirrgica.

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Fundamentos de Enfermagem Ferida o nome utilizado para designar qualquer leso de pele que apresente soluo de continuidade. Para prestar os cuidados adequados a algum que apresente uma ferida, faz-se necessrio conhecer o tipo de leso, o padro normal e os fatores que afetam a cicatrizao. Um aspecto importante na abordagem do paciente que tem feridas observar suas condies psicolgicas e oferecer-lhe apoio - muitas vezes, h necessidade de seu encaminhamento para outro profissional - como o psiclogo -, pois, dependendo do local e aspecto da ferida, a sua auto-imagem pode estar seriamente comprometida - situao bastante comum, por exemplo, nos casos de vtimas de queimaduras.

Soluo de continuidade - termo utilizado para designar ruptura da pele e tecidos adjacentes.

Numa abordagem mais simplificada, podemos agrupar as feridas de acordo com sua causa, poca de ocorrncia e camada da pele lesada.

Considerando a continuidade da assistncia de enfermagem, de que forma a equipe de enfermagem previne a lcera de presso?

Quanto causa, a ferida pode ser classificada como intencional, para fins de tratamento, como a inciso cirrgica, ou no intencional, como as provocadas por agentes cortantes, como facas; perfurantes, como pregos; escoriaes por atritos em superfcies speras; queimaduras provocadas por agentes fsicos, como o fogo, e qumicos, como os cidos. Ainda nesse grupo, classificamos a lcera de presso (escara) causada por deficincia circulatria em pontos de salincia ssea, como a regio sacra, que se desenvolve devido compresso da pele e tecidos circunvizinhos com o colcho, em pacientes acamados e sem mobilidade. Pessoas diabticas podem vir a desenvolver feridas ulcerativas tambm causadas por deficincia circulatria localizada em membros inferiores. Quanto poca, a ferida pode ser aguda, quando sua ocorrncia muito recente, ou crnica, caso de feridas antigas e de difcil cicatrizao.

Logo aps a ocorrncia de feridas o organismo inicia o processo biolgico de restaurao e reparao dos tecidos lesados. As feridas podem cicatrizar-se por primeira inteno quando as bordas da pele se aproximam e o risco de desenvolvimento de infeco mnimo, ou por segunda inteno, quando as bordas da pele no se aproximam e a ferida mantida aberta at ser preenchida por tecido de cicatrizao caso em que h maior possibilidade de infeco. idade - a circulao sangnea e a concentrao de oxignio no local da leso so prejudicados pelo envelhecimento, e o risco de infeco maior;
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Quanto camada da pele lesada, a ferida classificada em estgio I quando atinge a epiderme; estgio II quando atinge a derme; estgio III quando atinge o subcutneo e estgio IV quando atinge o msculo e estruturas sseas.

Os fatores que influenciam a cicatrizao de leses so:

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nutrio - a reparao dos tecidos e a resistncia s infeces dependem de uma dieta equilibrada e aepisdios como cirurgias, traumas graves, infeces e deficincias nutricionais pr-operatrias aumentam as exigncias nutricionais;

obesidade - o suprimento sangneo menos abundante dos tecidos adiposos impede o envio de nutrientes e elementos celulares necessrios cicatrizao normal; extenso da leso - leses mais profundas, envolvendo maior perda de tecido, cicatrizam mais vagarosamente e por segunda inteno, sendo susceptveis a infeces;

imunossupresso - a reduo da defesa imunolgica contribui para uma cicatrizao deficiente; diabetes - o paciente portador de diabetes tem alterao vascular que prejudica a perfuso dos tecidos e sua oxigenao; alm disso, a glicemia aumentada altera o processo de cicatrizao, elevando o risco de infeco.

Curativo o tratamento utilizado para promover a cicatrizao de ferida, proporcionando um meio adequado para este processo. Sua escolha depender do tipo e condies clnicas da ferida.

Os critrios para o curativo ideal foram definidos por Turner, citado por Dealey23: 1. Manter alta umidade entre a ferida e o curativo, o que promove epitelizao mais rpida, diminuio significativa da dor e aumento do processo de destruio natural dos tecidos necrosados;

Macerao - refere-se ao amolecimento da pele que geralmente ocorre em torno das bordas da ferida, no mais das vezes devido umidade excessiva.

Exsudao - o extravasamento de lquido da ferida, devido ao aumento da permeabilidade capilar.

2. Remover o excesso de exsudao, objetivando evitar a macerao de tecidos circunvizinhos; 3. Permitir troca gasosa ressalte-se que a funo do oxignio em relao s feridas ainda no est muito esclarecida;

4. Fornecer isolamento trmico, pois a manuteno da temperatura constante a 37C estimula a atividade da diviso celular durante o processo de cicatrizao; 5. Ser impermevel s bactrias, funcionando como uma barreira mecnica entre a ferida e o meio ambiente; 6. Estar isento de partculas e substncias txicas contaminadoras de feridas, o que pode renovar ou prolongar a reao inflamatria, afetando a velocidade de cicatrizao;

Em feridas abertas no se recomenda o uso de curativo seco, deve-se umidific-la com soluo fisiolgica a 0,9% . Desta forma, no h necessidade de secar ferida aberta aps a limpeza, somente a pele ntegra ao seu redor.

7. Permitir a retirada sem provocar traumas, os quais com freqncia ocorrem quando o curativo adere superfcie da ferida; nessas condies, a remoo provoca uma ruptura considervel de tecido recm-formado, prejudicando o processo de cicatrizao. O curativo aderido ferida deve ser reti-

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23 Turner, In: Dealey, 1996.

Fundamentos de Enfermagem rado aps umedecimento com soluo fisiolgica (composta por gua e cloreto de sdio), sem esfreg-la ou atrit-la.

A troca de curativos pode baixar a temperatura da superfcie em vrios graus. Por isso, as feridas no devem ser limpas com solues frias e nem permanecerem expostas por longos perodos de tempo.

Um curativo encharcado ou vazando favorece o movimento das bactrias em ambas as direes ferida e meio ambiente , devendo, portanto, ser trocado imediatamente. No se deve usar algodo ou qualquer gaze desfiada.

Atualmente, existem muitos curativos com formas e propriedades diferentes. Para se escolher um curativo faz-se necessrio, primeiramente, avaliar a ferida, aplicando o que melhor convier ao estgio em que se encontra, a fim de facilitar a cura. Deve-se limpar as feridas antes da colocao de cobertura com soluo fisiolgica a 0,9%, morna, aplicada sob presso. Algumas coberturas podem permanecer por vrios dias e as trocas dependero da indicao do fabricante e evoluo da ferida. Alginatos So derivados de algas marinhas e, ao interagirem com a ferida, sofrem alterao estrutural: as fibras de alginato transformam-se em um gel suave e hidrfilo medida que o curativo vai absorvendo a exsudao. Esse tipo de cobertura indicado para feridas com alta ou moderada exsudao e necessita de cobertura secundria com gaze e fita adesiva.
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4.3.1 Tipos de curativos

Carvo ativado Cobertura composta por tecido de carvo ativado, impregnado com prata - que exerce ao bactericida e envolto por uma camada de no-tecido, selada em toda a sua extenso. Muito eficaz em feridas com mau odor, indicada para cobertura das feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor. Tambm necessita de cobertura secundria com gaze e fita adesiva.
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Desbridamento - retirada de tecido necrosado, sem vitalidade, utilizando cobertura com ao desbridante ou retirada mecnica com pina, tesoura ou bisturi.

Hidrocolide As coberturas de hidrocolides so impermeveis gua e s bactrias e isolam o leito da ferida do meio externo. Evitam o ressecamento, a perda de calor e mantm um ambiente mido ideal para a migrao de clulas. Indicada para feridas com pouca ou moderada exsudao, podendo ficar at 7 dias.
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Hidrogel Proporciona um ambiente mido oclusivo favorvel para o processo de cicatrizao, evitando o ressecamento do leito da ferida e aliviando a dor. Indicada para uso em feridas limpas e no-infectadas, tem poder de desbridamento nas reas de necrose.
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Filmes Tipo de cobertura de poliuretano. Promove ambiente de cicatrizao mido, mas no apresenta capacidade de absoro. No deve ser utilizado em feridas infectadas.
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Papana A papana uma enzima proteoltica proveniente do ltex das folhas e frutos do mamo verde adulto. Age promovendo a limpeza das secrees, tecidos necrticos, pus e microrganismos s vezes presentes nos ferimentos, facilitando o processo de cicatrizao. Indicada para feridas abertas, com tecido desvitalizado e necrosado.
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cidos graxos essenciais (AGE) Produto base de leo vegetal, possui grande capacidade de promover a regenerao dos tecidos, acelerando o processo de cicatrizao. Indicada para preveno de lcera de presso e para todos os tipos de feridas, apresentando melhores resultados quando h desbridamento prvio das leses.
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Antisspticos So formulaes cuja funo matar os microrganismos ou inibir o seu crescimento quando aplicadas em tecidos vivos. Os antisspticos recomendados so lcool a 70%, clorexidina tpica e PVP-I tpico. Atualmente, no so recomendados o hexaclorofeno, os mercuriais orgnicos, o quaternrio de amnia, o lquido de Dakin, a gua oxigenada e o ter.
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Realizando curativo atravs de irrigao com soluo fisiolgica Hoje, os especialistas adotam e indicam a limpeza de feridas atravs de irrigao com soluo fisiolgica morna e sob presso, utilizando-se seringa de 20ml conectada agulha de 40 x 12, o que fornece uma presso capaz de remover partculas, bactrias e exsudatos24. Para completa eficcia, a agulha deve estar o mais prximo possvel da ferida. Aps a limpeza por esse mtodo, deve-se secar apenas a pele ntegra das bordas e aplicar a cobertura indicada no leito da ferida, usando tcnica assptica.
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4.3.2 Realizando o curativo

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24 Pinheiro, 1997.

Fundamentos de Enfermagem
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Realizando curativo com pinas Material necessrio: bandeja pacote de curativo composto por pinas anatmicas e Kelly, estreis

gazes estreis cuba-rim

adesivos (micropore, esparadrapo ou similar) soluo fisiolgica morna


Para realizar um curativo de ferida limpa, inicie a limpeza de dentro para fora (bordas); para um curativo de ferida contaminada o procedimento inverso, ou seja, de fora para dentro.

cobertura ou soluo prescrita

Ao realizar curativo com pina, utilizar luvas estreis se a ferida for extensa ou apresentar muita secreo ou sangue.
Orientar o paciente quanto tcnica de realizao do curativo e suas possveis adaptaes no domiclio imprescindvel continuidade de seu tratamento e estimula o autocuidado.

No desenvolvimento de um curativo, observar o princpio de assepsia, executando a limpeza da leso a partir da rea menos contaminada e manuseando o material (pacote de curativo, pinas, luvas estreis) com tcnica assptica.

Executar o procedimento em condies ambientais favorveis (com privacidade, boa iluminao, equipamentos e acessrios disponveis, material devidamente preparado, dentre outros), que evitem a disseminao de microrganismos. Preparar o paciente e orient-lo sobre o procedimento.

luvas de procedimento (devido presena de secreo, sangue)

Quando do registro do procedimento, o profissional deve caracterizar a reao do paciente, condies da pele, aspectos da ferida e tipo de curativo aplicado, destacando as substncias utilizadas. Realizando curativo com luva estril O material a ser utilizado o mesmo do curativo com pina, excluindo-se o pacote de curativo.
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Utilizando a luva de procedimento, retirar a cobertura do curativo. Em seguida, abrir o pacote de gaze cuidadosamente, para no contaminar seu interior pode-se, inclusive, utiliz-lo como campo estril. Calar a luva estril, mantendo a mo predominante para manipular a gaze e a rea da ferida, seguindo rigorosamente os princpios de assepsia. Com a outra mo, manipular o material e a soluo.
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A infeco do stio de insero do cateter (IRC) caracterizada pela presena de sinais (eritema, calor, edema e dor local) no local da insero do dispositivo intravascular, associados presena de secreo purulenta e/ou cultura positiva da ponta do cateter25, sem evidncias de infeco da corrente sangnea. Na infeco primria da corrente sangnea ou bacteremia relacionada ao cateter, observa-se a presena de um mesmo microrganismo nas culturas de sangue e de cateter, sem que haja outro agente infeccioso26. A colonizao cutnea e da conexo do cateter so as duas fontes mais significativas na IRC e ambas mantm estreita relao com procedimentos e contaminao ocasionada pelo manuseio inadequado da equipe.

A utilizao de cateteres intravasculares em unidades de sade atualmente prtica comum e essencial para a administrao de fluidos, eletrlitos, sangue, hemoderivados, medicamentos e suporte nutricional, e para disponibilizar monitorizao hemodinmica. Por ser um procedimento invasivo, sua insero, manuteno e manipulao deve ser feita com todo o rigor da tcnica assptica.

4.4 Nas infeces relacionadas ao uso de cateteres intravasculares

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Outros fatores de contaminao so infuso contaminada, cateterizao prolongada, manipulao freqente do sistema, material do cateter, gravidade da doena de base e local de insero do cateter.

Na colonizao cutnea a contaminao ocorre a partir de microrganismos localizados na pele ao redor do cateter, por onde penetram acompanhando seu trajeto at alcanar a ponta e a corrente sangnea. Na colonizao da conexo do cateter, a manipulao o principal fator e, uma vez instalada, os microrganismos migram ao longo de sua superfcie interna.

A equipe desempenha importante papel na instalao e manuteno do cateter, tanto central quanto perifrico. Embora se trate de procedimento em rea localizada, no se devem negligenciar os cuidados gerais que interferem na questo da infeco, como a lavagem das mos, pela equipe, e a higiene corporal adequada do paciente. A enfermagem providencia o material, auxilia o mdico na instalao do cateter central e presta os cuidados para manter este instrumento em bom estado de funcionamento. O mesmo ocorre com o cateter perifrico, incluindo a responsabilidade por sua instalao. A manipulao de ambos os cateteres durante a permanncia no paciente bastante freqente, principalmente pela enfermagem, que administra solues venosas e medicamentos diretamente na corrente sangnea - o que exige rigor nas tcnicas asspticas.

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25 APECIH, 1999, p.2. 26 Op. cit, 1999.

Fundamentos de Enfermagem O cateter central instalado pelo mdico, com toda a tcnica assptica, com acesso via percutnea (atravs de puno da pele) no caso de insero de cateter de curta permanncia em veia subclvia ou jugular, ou disseco venosa atravs de pequena inciso cirrgica em membro superior. Os cuidados com os cateteres esto relacionados principalmente troca do curativo, desinfeco do injetor lateral para administrao de medicamentos, manipulao da torneirinha e da conexo do equipo e cateter. Recomenda-se nunca mobilizar o cateter; se estiver solto ou com hiperemia local, deve-se comunicar o fato enfermeira ou ao mdico.

O uso da tcnica assptica para sua instalao deve ser rigorosamente respeitada, pois as infeces decorrentes desses procedimentos apresentam alto risco para o paciente.
Nos casos de puno venosa com a finalidade de colher sangue para hemocultura, realizar a antissepsia da pele com lcool a 70%. O sangue colhido deve ser homogeneizado com o meio de cultura e imediatamente encaminhado ao laboratrio, para evitar alteraes no resultado.
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O cateter perifrico instalado pelo profissional de enfermagem quando h necessidade do paciente receber medicamentos e outros fluidos por via endovenosa. No adulto, na criana em idade pr-escolar e escolar so utilizadas as veias do brao, antebrao e dorso das mos, devendo-se evitar as articulaes. No recm-nascido e lactentes, utilizase mais o acesso venoso na regio ceflica, dorso das mos, antebrao e brao.

Colhendo sangue para hemocultura

No adulto, a quantidade suficiente de sangue a ser colhida de no mximo 20ml, distribudos em dois frascos (anaerbio e aerbio); na criana, de 1 a 3ml, colocados em apenas um frasco de hemocultura 27.

No se recomenda a troca de agulhas entre a coleta e a distribuio do sangue nos frascos especficos. Evite coletar material de cateter, pois isto facilita a contaminao, tornando o paciente suscetvel a processos infecciosos generalizados.

27 Arajo, 1988. 28 APECIH, 1999.

As mais utilizadas nos servios de sade, institucionalizados ou domiciliares, fundamentam-se no Guideline do CDC (Centro de Controle e Preveno de Doenas) de Atlanta e no HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee), nos EUA, publicado em 199628.
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As normas relativas s precaues e ao isolamento constituem-se na adoo de medidas que possibilitam a preveno da transmisso de microrganismos e que tm por objetivo principal proteger o paciente e o profissional de sade.

4.5 Precaues-padro e isolamento

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Os microrganismos podem ser transmitidos por contato com gotculas, aerossis e exposio a sangue e outros lquidos corpreos, como veremos a seguir:

por contato - ocorre principalmente atravs das mos dos profissionais ou por contato com artigos e equipamentos contaminados. Exemplos: herpes simples, diarria infecciosa; por gotculas - ocorre atravs de gotculas produzidas pela fala, tosse, espirro e aspirao orotraqueal. As gotculas podem atingir at 1 metro de distncia e rapidamente se depositam no cho, no permanecendo suspensas no ar. Exemplos: coqueluche, difteria, rubola, meningite bacteriana;

por aerossis - pequenas partculas contendo microrganismos eliminados durante a respirao, tosse ou espirro ressecam-se, podendo permanecer durante horas suspensas no ar. As partculas ressecadas so capazes de atingir distncias maiores que 1 metro. Algumas doenas, como a tuberculose e o sarampo, so transmitidas dessa forma; por exposio a sangue e outros lquidos corpreos a transmisso ocorre quando estes esto contaminados e entram em contato com mucosa ou pele no-ntegra. Por exemplo, o vrus da imunodeficincia humana (HIV), os vrus da hepatite B e C. precaues-padro, indicadas a todos os pacientes;

Esse sistema de precaues e isolamento indica dois nveis de precaues, a saber:

precaues baseadas no modo de transmisso dos agentes infecciosos: precaues de contato e precaues respiratrias para gotculas e aerossis.

As precaues-padro devem ser utilizadas no atendimento de todos os pacientes sempre que houver risco de contato com sangue, lquidos corpreos, secrees e excrees, peles no-ntegras e mucosas. lavar as mos: antes e aps o contato com o paciente; aps descalar as luvas, pois nelas podem haver pequenos furos ou ocorrer contaminao durante a remoo; aps contato com sangue, secrees e excrees, equipamentos e artigos contaminados; entre a realizao de procedimentos com o mesmo paciente, como curativo, aspirao traqueal, coleta So aes das precaues-padro:

4.5.1 Precaues-padro

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Fundamentos de Enfermagem de sangue, etc.; entre a manipulao de um paciente e outro; entre a realizao do mesmo procedimento em pacientes diferentes, como esvaziamento de urina do sistema de drenagem fechado;

utilizar luvas estreis antes da execuo de procedimento assptico e luvas de procedimento sempre que existir a possibilidade de contato com sangue, lquidos corpreos, secrees e excrees, mucosa, pele no-ntegra e artigos, equipamentos e superfcies contaminados; retirar as luvas imediatamente aps o uso e antes de tocar em outro paciente ou qualquer material ou superfcie, como caneta, telefone, papeleta, maaneta de porta, etc.; usar avental limpo no-estril ou impermevel (quando necessrio) nos casos de risco de contato com respingos de lquidos corporais e/ou sangue; retir-lo aps o trmino do procedimento;

utilizar mscara, protetor de olhos e protetor de face sempre que realizar procedimentos sujeitos a risco de respingos de liqudos corporais e/ou sangue como, por exemplo, aspirao de secreo traqueal; manter os cuidados adequados com os artigos e equipamentos de uso em pacientes, no tocante limpeza, desinfeco ou esterilizao;

prevenir acidentes com materiais perfurocortantes: ter cuidado com o uso, manipulao, limpeza e descarte de agulhas, bisturis e similares; no remover as agulhas contaminadas das seringas; no realizar o reencape das agulhas; usar recipiente apropriado para o descarte de materiais perfurocortantes;

realizar o controle ambiental: fazer a limpeza e descontaminao de superfcies ambientais e mobilirio, quando contaminados com sangue e/ou lquidos corporais; cuidar das roupas usadas: utilizar luvas de procedimento ao manusear as roupas sujas de sangue, lquidos corporais, secrees e excrees, evitando o contato direto com pele e mucosas, bem como com a prpria roupa; utilizar quarto privativo nos casos em que haja risco de contaminao ambiental.

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Medidas de precauo-padro

Alm das medidas de precauo-padro, as precaues de contato envolvem as medidas de uso de quarto privativo ou comum para pacientes que apresentem a mesma doena ou microrganismo; o uso de avental na possibilidade de risco de contato das roupas do profissional com rea ou material infectante quando da realizao de higiene do paciente com diarria, incontinncia fecal/urinria e ferida com secreo no-contida pelo curativo; manuteno do paciente no quarto/enfermaria, evitando sua sada; uso exclusivo de artigos e equipamentos pelo paciente; limpeza e desinfeco ou esterilizao dos mesmos aps a alta do paciente. Os familiares devem ser orientados quanto aos cuidados a serem tomados para evitar risco de contaminao.

As precaues de contato so indicadas para pacientes colonizados ou infectados por microrganismos veiculados por contato direto ou indireto (ex: objetos), que tenham grande importncia epidemiolgica - como infeco por agentes multirresistentes.

4.5.2 Precaues de contato

Medidas de precauo de contato

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Fundamentos de Enfermagem

As precaues respiratrias para aerossis exigem as medidas de utilizao das precaues-padro; quarto privativo, sendo obrigatrios: manter a porta fechada; utilizar mscara apropriada (tipo N95) ao prestar cuidados a pacientes com suspeita ou doena confirmada de transmisso por aerossis; manter o paciente no quarto, evitando sua sada - caso haja necessidade de transport-lo, colocar mscara comum tipo cirrgica.

4.5.3 Precaues respiratrias

Medidas de precauo respiratria

As precaues respiratrias para gotculas necessitam de medidas de utilizao das precaues-padro; quarto privativo ou comum para pacientes com a mesma doena; uso de mscara comum, tipo cirrgica, por todas as pessoas que entrem no quarto no perodo de transmisso da doena - sendo necessrio desprez-la sada do quarto; manter o paciente no quarto, evitando sua sada - caso haja necessidade de transport-lo, colocar mscara comum tipo cirrgica no mesmo.

As precaues empricas so indicadas para os casos de pacientes sem diagnstico definitivo, porm com indcios de infeco por agentes que necessitem de precaues. Devem permanecer at que haja confirmao ou esclarecimento do diagnstico. Nestes casos inserem-se: precaues de contato: diarrias agudas de etiologia infecciosa, erupo vesicular, abcessos ou feridas com exsudato que extravase a cobertura; precaues para aerossis: erupo vesicular, tosse com febre e infiltrao de lobo pulmonar em qualquer local em paciente HIV positivo; precaues para gotcula: meningite, exantema petequial e febre.

4.5.4 Precaues empricas

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Um nmero muito restrito de sinais e sintomas comum nos processos infecciosos, dentre eles destacam-se: a) Hipertermia ou febre A maioria dos processos infecciosos acompanhada de hipertermia, cujas distines - como intensidade, tempo de durao e periodicidade - variam conforme a natureza da infeco e caractersticas orgnicas do paciente. A hipertermia costuma ser acompanhada de alteraes cardiorrespiratrias, incluindo aumento da freqncia respiratria (taquipnia) e dos batimentos cardacos (taquicardia). So comuns as queixas de fadiga, mal-estar, dores no corpo, secura na boca e falta de apetite, que causam muito desconforto pessoa acometida. A febre pode provocar perodos de calafrio, fazendo com que o indivduo sinta necessidade de se agasalhar; em outros momentos, podem ocorrer episdios de transpirao e sensao de calor;

equipe de enfermagem tem papel fundamental no diagnstico e controle das doenas infecciosas e da infeco hospitalar, pois so os cuidados por ela prestados continuamente ao paciente que possibilitam a identificao precoce dos sinais e sintomas, proporcionando condies de agilizar a adoo das medidas mais adequadas de proteo e tratamento.

5- FUNDAMENTANDO A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM FRENTE IDENTIFICAO E TRATAMENTO DAS INFECES

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Sinais so manifestaes clnicas que podem ser observadas no doente e sintomas so as manifestaes subjetivas, ou seja, sentidas pelo doente e no podem ser detectados por outra pessoa. Por exemplo, a cor amarela da pele (ictercia) um sinal e a dor um sintoma.

b) Inflamao A inflamao uma resposta do tecido agresso, com o envolvimento de vasos sangneos, componentes do sangue e clulas locais que se concentram para destruir os agentes agressores e propiciar a recuperao. Durante esse processo ocorre a formao de uma substncia chamada exsudato inflamatrio, contendo produtos qumicos liberados pelas clulas mortas, pelas clulas de defesa, pelos agentes infecciosos - se a agresso foi por eles provocada , por lquidos extravasados atravs dos capilares sangneos, etc. So sinais e sintomas clssicos de inflamao: dor: as terminaes nervosas locais so estimuladas pelo exsudato inflamatrio;

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Fundamentos de Enfermagem calor: devido ao aumento do fluxo sangneo local; rubor: por causa do maior fluxo sangneo, a pele no local fica avermelhada; Dependendo da defesa orgnica do paciente e da capacidade dos agentes infecciosos causarem danos ao hospedeiro, a infeco ser ou no controlada. Em alguns casos, pode generalizar-se, caracterizando septicemia na qual os agentes infecciosos disseminam-se pelo organismo por meio da corrente sangnea, podendo provocar o desenvolvimento de um quadro grave, denominado choque sptico. Este quadro causa uma srie de transtornos circulatrios que comprometem seriamente a irrigao de diversos rgos e tecidos, colocando em risco a vida do paciente, pois pode ocasionar o bito. edema: resultante do exsudato inflamatrio, tambm chamado de tumor.

O processo infeccioso capaz de modificar a funo orgnica que se reflete nos sinais vitais, cujos parmetros so temperatura, pulso, respirao e presso arterial o que tambm ocorre com muitas doenas noinfecciosas, ratificando o fato de que a realizao freqente do controle dos sinais vitais fornece subsdios para o diagnstico, tratamento e acompanhamento do estado de sade do paciente.

5.1 Implementando medidas para a identificao de infeces

H ainda outros fatores que promovem alteraes transitrias da temperatura corporal, tais como fator hormonal (durante o ciclo menstrual), banhos muito quentes ou frios e fator alimentar (ingesto de alimentos e bebidas muito quentes ou frias).
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Diversos fatores de ordem psicofisiolgica podero influenciar no aumento ou diminuio da temperatura, dentro dos limites e padres considerados normais ou fisiolgicos. Desta forma, podemos citar o sono e repouso, emoes, desnutrio e outros como elementos que influenciam na diminuio da temperatura; e os exerccios (pelo trabalho muscular), emoes (estresse e ansiedade) e o uso de agasalhos (provocam menor dissipao do calor), por exemplo, no seu aumento.

Vrios processos fsicos e qumicos, sob o controle do hipotlamo, promovem a produo ou perda de calor, mantendo nosso organismo com temperatura mais ou menos constante, independente das variaes do meio externo. A temperatura corporal est intimamente relacionada atividade metablica, ou seja, a um processo de liberao de energia atravs das reaes qumicas ocorridas nas clulas.

5.1.1 Controlando a temperatura corporal

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A alterao patolgica da temperatura corporal mais freqente caracteriza-se por sua elevao e est presente na maioria dos processos infecciosos e/ou inflamatrios. muito difcil delimitar a temperatura corporal normal porque, alm das variaes individuais e condies ambientais, em um mesmo indivduo a temperatura no se distribui uniformemente nas diversas regies e superfcies do corpo. Assim, podemos considerar como variaes normais de temperatura29:
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temperatura axilar: 35,8C - 37,0C; temperatura oral: 36,3C - 37,4C; temperatura retal: 37C - 38C.

A temperatura corporal pode ser verificada pelos seguintes mtodos:

O controle da temperatura corporal realizado mediante a utilizao do termmetro - o mais utilizado o de mercrio, mas cada vez mais torna-se freqente o uso de termmetros eletrnicos em nosso meio de trabalho. oral - o termmetro de uso oral deve ser individual e possuir bulbo alongado e achatado, o qual deve estar posicionado sob a lngua e mantido firme com os lbios fechados, por 3 minutos. Esse mtodo contra-indicado em crianas, idosos, doentes graves, inconscientes, com distrbios mentais, portadores de leses orofarngeas e, transitoriamente, aps o ato de fumar e ingesto de alimentos quentes ou frios;

retal - o termmetro retal de uso individual e possui bulbo arredondado e proeminente. Deve ser lubrificado e colocado no paciente em decbito lateral, inserido cerca de 3,5cm, em indivduo adulto, permanecendo por 3 minutos. A verificao da temperatura retal considerada a mais fidedigna contra-indicada em pacientes submetidos a intervenes cirrgicas do reto e perneo, e/ou que apresentem processos inflamatrios locais; axilar - a verificao mais freqente no nosso meio, embora seja a menos precisa. O termmetro deve permanecer por, no mximo, 7 minutos (cerca de 5 a 7 minutos). hipotermia - temperatura abaixo do valor normal; febrcula - temperatura entre 37,2oC e 37,8oC. As principais alteraes da temperatura so: hipertermia - temperatura acima do valor normal;

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29 Atkinson, 1989.

Fundamentos de Enfermagem Verificando a temperatura corporal


Para garantir a preciso do dado, recomenda-se deixar o termmetro na axila do paciente por 3 a 4 minutos; em seguida, proceder leitura rpida e confirmar o resultado recolocando o termmetro e reavaliando a informao at a obteno de duas leituras consecutivas idnticas30.

Material necessrio: bandeja termmetro clnico lcool a 70% caneta bloco de papel bolas de algodo seco

O ponto de localizao do mercrio indica a temperatura

Bulbo

Corpo

Coluna de mercrio

O bulbo do termmetro deve ser colocado sob a axila seca e o profissional deve solicitar ao paciente que posicione o brao sobre o peito, com a mo em direo ao ombro oposto. Manter o termmetro pelo tempo indicado, lembrando que duas leituras consecutivas com o mesmo valor reflete um resultado bastante fidedigno. Para a leitura da temperatura, segurar o termmetro ao nvel dos olhos, o que facilita a visualizao. Aps o uso, a desinfeco do termmetro deve ser realizada no sentido do corpo para o bulbo, obedecendo o princpio do mais limpo para o mais sujo, mediante lavagem com gua e sabo ou limpeza com lcool a 70% - processo que diminui os microrganismos e a possibilidade de infeco cruzada.

As orientaes seguintes referem-se ao controle de temperatura axilar, considerando-se sua maior utilizao. Entretanto, faz-se necessrio avaliar esta possibilidade observando-se os aspectos que podem interferir na verificao, como estado clnico e psicolgico do paciente, existncia de leses, agitao, etc.

30 Beland, 1979.

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Cuidados de enfermagem na alterao de temperatura corporal


Alterao da temperatura Hipotermia Cuidados de enfermagem

P OF AE R

Hipertermia

Orientar o paciente sobre a importncia dos procedimentos a serem realizados para reduzir a temperatura Controlar a temperatura com maior freqncia at sua estabilizao Aumentar a ingesta lquida, se no houver contra-indicao Providenciar banho morno e repouso - o banho morno provoca menos tremores e desconforto que o frio Nos casos de febre muito alta, aplicar compressas frias de gua ^ Durante o perodo de calafrios, cobrir o paciente e protege-lo de correntes de ar; no perodo de transpirao, arejar o ambiente e providenciar roupas leves Fornecer medicao de acordo com a prescrio mdica Comunicar ao enfermeiro ou mdico e fazer o registro no pronturio Orientar o paciente sobre a importncia dos procedimentos a serem realizados para elevar a temperatura Aquecer o paciente com agasalhos e cobertores Manter o ambiente aquecido Proporcionar repouso e ingesto de alimentos quentes

H fatores que podem provocar alteraes passageiras na freqncia cardaca, como as emoes, os exerccios fsicos e a alimentao. Ressalte-se, ainda, que ao longo do ciclo vital seus valores vo se modificando, sendo maiores em crianas e menores nos adultos. A freqncia do pulso no recm-nascido , em mdia, de 120 batimentos por minuto (bpm), podendo chegar aos limites de 70 a 170 bpm31. Aos 4 anos, a mdia aproxima-se de 100 bpm, variando entre 80 e 120 bpm, assim se mantendo at os 6 anos; a partir dessa idade e at

Esta manobra, denominada controle de pulso, possvel porque o sangue impulsionado do ventrculo esquerdo para a aorta provoca oscilaes ritmadas em toda a extenso da parede arterial, que podem ser sentidas quando se comprime moderadamente a artria contra uma estrutura dura. Alm da freqncia, importante observar o ritmo e fora que o sangue exerce ao passar pela artria.

Tambm consideradas como importante parmetro dos sinais vitais, as oscilaes da pulsao, verificadas atravs do controle de pulso, podem trazer informaes significativas sobre estado do paciente.

5.1.2 Controlando o pulso

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31 Naganuma, 1995.

Fundamentos de Enfermagem os 12 anos a mdia fica em torno de 90 bpm, com variao de 70 a 110 bpm. Aos 18 anos, atinge 75 bpm nas mulheres e 70 bpm nos homens32.

O pulso normal - denominado normocardia - regular, ou seja, o perodo entre os batimentos se mantm constante, com volume perceptvel presso moderada dos dedos. O pulso apresenta as seguintes alteraes: bradicardia: freqncia cardaca abaixo da normal; taquicardia: freqncia cardaca acima da normal; taquisfigmia: pulso fino e taquicrdico; filiforme: pulso fino.
Femoral

Habitualmente, faz-se a verificao do pulso sobre a artria radial e, eventualmente, quando o pulso est filiforme, sobre as artrias mais calibrosas - como a cartida e a femoral. Outras artrias, como a temporal, a facial, a braquial, a popltea e a dorsal do p tambm possibilitam a verificao do pulso.

A partir da adolescncia observamos ntida diferenciao entre o crescimento fsico de mulheres e homens, o que influencia a freqncia do pulso: na fase adulta, de 65 a 80 bpm nas mulheres e de 60 a 70 bpm, nos homens33.

bradisfigmia: pulso fino e bradicrdico;

Cartida e temporal Pediosa

Locais de verificao do pulso


32 Sigaud, 1996, p.261. 33 Rio de Janeiro, 1996.

Braquial, cubital radial e ulnar

Posio dos dedos para verificao de pulso

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Verificando a pulsao Material necessrio: relgio papel e caneta

P OF AE R

A pulsao da artria radial pode ser verificada exercendo moderada presso dos dedos mdio e indicador sobre o rdio e o polegar oposto a estes dedos sobre a parte posterior dos punhos (movimento de preenso). O profissional no deve usar o polegar para fazer a palpao do pulso, pois pode vir a confundir sua prpria pulsao com a do paciente. Contar o nmero de pulsaes por um minuto, observados no relgio na outra mo. Registrar o procedimento, destacando as caractersticas observadas.

Outro dado imprescindvel na avaliao de sade de uma pessoa o nvel de sua presso arterial, cujo controle realizado atravs de aparelhos prprios. a) do dbito cardaco relacionado capacidade de o corao impulsionar sangue para as artrias e do volume de sangue circulante;

5.1.3 Controlando a presso arterial

A presso arterial resulta da tenso que o sangue exerce sobre as paredes das artrias e depende:

b) da resistncia vascular perifrica, determinada pelo lmen (calibre), elasticidade dos vasos e viscosidade sangnea, traduzindo uma fora oposta ao fluxo sangneo; c) da viscosidade do sangue, que significa, em outros termos, sua consistncia resultante das protenas e clulas sangneas.

Hipertenso arterial o termo usado para indicar presso arterial acima da normal; e hipotenso arterial para indicar presso arterial abaixo da normal. Quando a presso arterial se encontra normal, dizemos que est normotensa. A presso sangnea geralmente mais baixa durante o sono e ao despertar. A ingesto de alimentos, exerccios, dor e emoes
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O controle compreende a verificao da presso mxima ou sistlica e da presso mnima ou diastlica, registrada em forma de frao ou usando-se a letra x entre a mxima e a mnima. Por exemplo, presso sistlica de 120mmHg e diastlica de 70mmHg devem ser assim registradas: 120/70mmHg ou 120x70mmHg. Para um resultado preciso, ideal que, antes da verificao, o indivduo esteja em repouso por 10 minutos ou isento de fatores estimulantes (frio, tenso, uso de lcool, fumo).

mmHg - milmetro de mercrio

Fundamentos de Enfermagem como medo, ansiedade, raiva e estresse aumentam a presso arterial. Habitualmente, a verificao feita nos braos, sobre a artria braquial.

A presso arterial varia ao longo do ciclo vital, aumentando conforme a idade. Crianas de 4 anos podem ter presso em torno de 85/ 60mmHg; aos 10 anos, 100/65mmHg34. Nos adultos, so considerados normais os parmetros com presso sistlica variando de 90 a 140mmHg e presso diastlica de 60 a 90mmHg. Verificando a presso arterial Material necessrio: estetoscpio esfigmomanmetro algodo seco lcool a 70%
Oliva

caneta e papel
Vlvula Manguito

Pra

Diafragma

Antes e aps a realizao do procedimento deve-se realizar a desinfeco do diafragma e olivas do estetoscpio, promovendo a autoproteo e evitando infeco cruzada. Para que a aferio seja fidedigna, o brao do paciente deve estar apoiado ao nvel do corao; o manguito deve ser colocado acima da prega do cotovelo, sem folga, e a colocao do diafragma sobre a artria braquial no deve tocar a borda inferior do manguito. Outro cuidado a ser observado que o tamanho do manguito deve ser adequado circunferncia do brao.

Verificao da presso arterial

34 Potter, 1996.

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No realizar o procedimento em membros com fstulas artrio-venosa e cateteres venosos, para evitar estase sangnea e risco de obstruo da fstula ou cateteres.

Na verificao da presso arterial, insuflar o manguito rapidamente e desinsufl-lo lentamente. O som do primeiro batimento corresponde presso sistlica (mxima) e o desaparecimento ou abafamento do mesmo corresponde presso diastlica (mnima).

O limite normal de diferena entre a presso sistlica e diastlica de 30 a 50mmHg.

Se houver a necessidade de repetio do exame, retirar todo o ar do manguito e aguardar cerca de 20 a 30 segundos para restabelecer a circulao sangnea normal e promover nova verificao.

P OF AE R

Atualmente, muitos servios utilizam aparelhos eletrnicos que no necessitam de estetoscpio; a inflao e deflao do manguito automtica e os valores pressricos so apresentados no visor.

Para que possamos administrar os medicamentos com a segurana necessria e orientar os pacientes quanto a seu uso, imprescindvel termos um pouco de conhecimento sobre farmacologia - cincia que estuda os medicamentos e suas aes no organismo. Denomina-se droga qualquer substncia capaz de produzir alteraes somticas ou funcionais no organismo vivo, resultando em efeito benfico, caso dos antibiticos, ou malfico, a cocana, por exemplo.

A maioria das infeces tratada com medicamentos denominados antibiticos, que tm por objetivo destruir ou inativar os microrganismos que se instalam no organismo. Adicionalmente, so prescritos medicamentos do grupo dos analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios, indicados principalmente para aliviar sintomas que acompanham processos infecciosos, como hipertermia, mal-estar geral e dor.

5.2 Teraputica medicamentosa aplicada s infeces

O paciente tem o direito de saber seus valores pressricos. Nunca lhe negue esse direito nem diga frases como est tima!. As alteraes devem ser comunicadas ao paciente e/ ou familiar de modo adequado. Nos casos de hipertenso ou hipotenso, a enfermeira ou o mdico devem ser imediatamente comunicados.

Dose refere-se quantidade de medicamento que deve ser ministrada ao paciente a cada vez. Dose mnima a menor quantidade de um medicamento capaz de produzir efeito teraputico; dose mxima, a maior, capaz de produzir efeito teraputico sem, contudo, apresentar efeitos indesejveis. Dose teraputica aquela capaz de produzir o efeito desejado; dose de manuteno aquela necessria para manter os nveis desejveis de medicamento na corrente sangnea e nos tecidos, durante o tratamento.

Uma droga pode agir como medicamento ou como txico, dependendo de certos fatores, como a dose utilizada, as vias de administrao e as condies do paciente. A margem de segurana refere-se aos limites existentes entre a dose teraputica e a dose txica. Por exemplo, os digitlicos possuem pequena margem de segurana porque o paciente, mesmo fazendo uso de dose teraputica, pode, com relativa facilidade, apresentar sinais de intoxicao digitlica.

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Fundamentos de Enfermagem Os medicamentos tambm podem ser classificados segundo seu poder de ao, que pode ser local ou sistmica. A ao local, como o prprio nome indica, est circunscrita ao prprio local de aplicao. Exemplos: cremes e pomadas, supositrios de efeito laxativo, colrios. Na ao sistmica, o medicamento absorvido e veiculado pela corrente sangnea at o tecido ou rgo sobre o qual exercer seu efeito. Exemplos: aplicao de vasodilatador coronariano sublingual, administrao de diurtico via oral. Comumente, os medicamentos so encontrados nos estados slido, semi-slido, lquido e gasoso, fabricados em diversas apresentaes (ver tabela na pgina seguinte).

Um dos grandes desafios da medicina moderna o controle das infeces provocadas por bactrias multirresistentes, capazes de sobreviver ao dos antibiticos mais potentes atualmente existentes. Produtos antes eficazes acabam no tendo efeito sobre elas, pois atravs de mudanas em sua constituio desenvolveram um processo de resistncia aos mesmos. Dessa forma, dizemos que uma bactria resistente a determinado antibitico quando tem a capacidade de crescer in vitro, em presena da mesma concentrao que o antibitico alcana na corrente sangnea.

A produo dos antibiticos pode ocorrer de forma natural, ou seja, originria de microrganismos como fungos do gnero Penicillium e Cephalosporium e de bactrias do gnero Bacillus e Streptomyces; de forma semi-sinttica, obtida a partir de modificaes dos antibiticos naturais por intermdio de processos qumicos; e sinttica, atravs de processos qumicos.

Os antibiticos so drogas capazes de inibir o crescimento de microrganismos ou destru-los. Constituem um grupo de medicamentos com ao bactericida/fungicida, causando a destruio das bactrias/fungos, pois desencadeiam alteraes incompatveis com sua sobrevida e ao bacteriosttica/fungisttica, promovendo a inibio do crescimento e reproduo bacteriana/fngica, sem necessariamente provocar sua morte imediata. O efeito pode ser reversvel se o uso da droga for suspenso.

5.2.1 Antibiticos

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Ressaltamos a importncia da enfermagem na minimizao do problema, cumprindo com rigor as normas para o preparo e administrao de antibiticos. Durante o preparo destes medicamentos na forma injetvel, deve-se ter o cuidado de no dispersar aerossis no meio ambiente ao desconectar a agulha do frasco-ampola e ao retirar o ar da seringa. Outro aspecto relevante propiciar a manuteno relativamente estvel dos nveis de medicamentos na corrente sangnea, administrando-os no horrio estabelecido.

Apresentao de medicamentos
Estado P Forma Conceito

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Comprimido Cpsula Drgea Supositrio vulo Plula

O medicamento apresenta-se na forma de p, contido em envelopes, frascoampolas, frascos

O medicamento em p submetido compresso em um molde geralmente em forma de disco de faces planas ou de lentilhas O medicamento, em p ou lquido, colocado em um invlucro de gelatina de consistncia dura

Slidos

Forma slida associada gelatina, que se desfaz temperatura corporal, sendo ento absorvida; indicado para aplicao retal Forma slida ovide, para aplicao vaginal Forma slida achatada e circular, indicada para dissoluo na boca

Espcie de comprimido recoberto por um revestimento aucarado, com ou sem corante; geralmente, indicado quando se deseja uma absoro em nvel intestinal

Pastilha

Pomada Semi-slidos (pastosos) Creme Gel Soluo Xarope Suspenso Lquidos Tintura Emulso Elixir Gasosos Aerossol Gs

Medicao de forma esfrica, podendo ser ou no revestida de substncia aucarada

Mistura de medicamentos com uma base gordurosa, de consistncia macia Preparado semi-slido de leo, gua e medicamento Substncia de consistncia gelatinosa

Soluo aquosa concentrada de acar, contendo ou no medicamentos e aromatizantes

Preparao lquido-aquosa, apresentando uma ou mais substncias nela dissolvidas, formando uma mistura homognea

Preparado alcolico contendo princpio ativo de origem animal, vegetal ou mineral

Mistura de partculas de medicamentos slidos dispersos em meio lquido; em repouso, as partculas podem depositar-se no fundo do frasco

Preparao medicamentosa na qual se acha, em suspenso, uma substncia gordurosa sob forma de finssimas gotculas. Exemplo: emulso de vaselina lquida Oxignio, halotano Soluo composta de lcool, acar e gua, destinada a uso oral

Medicamento slido ou lquido, encerrado em um recipiente pressurizado. Exemplo: Aerolin spray


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Fundamentos de Enfermagem Todos os antibiticos apresentam grande potencial de produzir efeitos colaterais - efeitos secundrios e indesejveis da utilizao dos antibiticos, resultantes de aes txicas ou irritantes inerentes droga, ou de intolerncia do paciente.
Choque anafiltico - a reao exagerada do organismo a substncias as quais est sensibilizado.

Flebite - processo inflamatrio das veias, com apresentao de sinais e sintomas de dor, calor e rubor. A veia inflamada torna-se palpvel, dando a sensao de cordo endurecido.

Podem tambm desencadear efeitos colaterais de natureza irritativa, derivados da natureza custica do produto, atingindo basicamente os locais de contato com o medicamento. Na mucosa gastrintestinal provocam dor, sensao de queimao, nuseas, vmitos e diarria. Essas manifestaes clnicas so aliviadas quando o medicamento administrado com alimentos ou leite. Exemplo: Ampicilina. Nos msculos, a aplicao de antibiticos (por via intramuscular) provoca reaes que variam desde dor e endurao local at formao de necrose e abscesso. Exemplo: Benzetacil. Na administrao endovenosa as reaes mais freqentes so dor e flebite ocasionadas pelo contato do medicamento com o endotlio vascular - medicamentos como a anfotericina B, penicilina G cristalina e vancomicina exigem diluio em grande quantidade de soluo e aplicao intermitente, gota a gota.

Os antibiticos podem desencadear manifestaes alrgicas por reaes de hipersensibilidade, com efeitos benignos, como urticria, ou graves, como choque anafiltico.

Os antibiticos so indicados para agir sobre a clula bacteriana, porm, quando introduzidos no organismo, podem interferir tambm nas prprias clulas, causando graus variveis de leso tecidual em diversos rgos, produzindo efeitos colaterais de natureza txica tais como: cefalia, convulses, alucinaes, delrios, agitao, depresso, confuso mental - provenientes da ao no sistema nervoso central;

O fgado responsvel pela metabolizao de substncias como protenas, gorduras, carboidratos e medicamentos.

zumbidos, tonturas, vertigem, alteraes do equilbrio e perda de audio, muitas vezes irreversvel - no sistema nervoso perifrico, alguns grupos de antibiticos atingem o nervo auditivo, interferindo em sua funo, caso dos aminoglicosdeos; astenia, anorexia, nuseas, vmitos, hipertermia, artralgias, acolia, colria e ictercia - causadas por alteraes da funo do fgado, que podem ser transitrias, desaparecendo com a supresso do medicamento; anemia hemoltica, leucopenia, entre outras - os antibiticos podem afetar o sistema hematopoitico, alterando a composio sangnea; comprometimento da funo renal provocada por antibiticos nefrotxicos, como os aminoglicosdeos e anfotericina B;

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P OF AE R
hipotenso, arritmias e parada cardiorrespiratria causados pela administrao de antibiticos como a Anfotericina B, por exemplo, em infuso rpida, por via endovenosa.

Os principais antibiticos de ao bactericida ou bacteriosttica so: Penicilinas

Sobre o metabolismo e sistema imunolgico, a administrao oral de antibiticos de amplo espectro, por perodo prolongado, provoca efeitos que podem alterar a flora intestinal e causar distrbios na absoro do complexo B. Persistindo tal situao, o paciente pode manifestar sinais de hipoavitaminose.

Termo genrico que abrange grande grupo de frmacos. A penicilina uma droga bactericida, de baixa toxidade. Por ser capaz de desencadear reaes de sensibilizao, o profissional deve estar atento a esse tipo de manifestao.

Penicilina G cristalina - possui ao rpida, devendo-se repetir a dose a cada 4 horas. Em adultos, a administrao deve ser feita por infuso venosa, por aproximadamente 30 minutos, em 50 a 100ml de soluo;

Penicilina G procana e penicilina G benzatina - verificam-se aes mais prolongadas nos casos de utilizao dos medicamentos Wycillin (penicilina G procana) e Benzetacil (penicilina G benzatina). Devem ser aplicadas exclusivamente por via intramuscular profunda, com cautela, para evitar administrao acidental intravenosa, intra-arterial ou junto a grandes nervos. Leses permanentes podem resultar de aplicaes nas proximidades ou no nervo; Outras penicilinas: oxacilina (Oxacilina, Staficilin N), ampicilina (Ampicilina, Ampicil, Amplofen, Binotal), amoxicilina (Amoxil , Clavulin, Larocin, Novocilin), carbenicilina (Carbenicilina) - podem provocar reaes alrgicas e, na administrao oral, irritao gstrica. Cefalosporinas

As cefalosporinas constituem um dos grupos de antibiticos mais prescritos no nosso meio e tm a vantagem de ser agentes bactericidas e gerar poucos efeitos colaterais. De maneira geral, so drogas bem toleradas pelo organismo mas devem ser usadas com cautela em pacientes penicilino-alrgicos e/ou com histria de doena gastrintestinal. As principais cefalosporinas so: cefalexina (Keflex ,

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Fundamentos de Enfermagem Cefaporex), cefalotina (Keflin), cefadroxil (Cefamox), cefoxitina (Mefoxin), cefuroxina (Zinacef), ceftriaxona (Rocefin), ceftazidima (Kefadim, Fortaz), cefoperazona sdica (Cefobid). Aminoglicosdeos A grande maioria das drogas que compem este grupo bactericida. Os aminoglicosdeos so frmacos que apresentam ndice teraputico e txico muito estreito, com alto grau de ototoxidade (irreversvel) e nefrotoxidade e pouca absoro por via oral. Os principais aminoglicosdeos so: sulfato de gentamicina (Garamicina), sulfato de amicacina (Novamin, Briclin), estreptomicina (Climacilin, Sulfato de Estreptomicina) e outros aminoglicosdeos (Neomicina, Kanamicina, Kantrex, Netromicina, Tobramicina). Cloranfenicol So drogas bacteriostticas, contra-indicadas para portadores de depresso medular ou insuficincia heptica e recm-nascidos. Podem ser utilizadas por via tpica, oral e parenteral. Sua formulao apresenta-se sob a forma de pomadas, colrios, cpsulas, drgeas e frascos em p. Comercialmente conhecidas como Quemicetina, Sintomicetina . Tetraciclinas Possuem ao bacteriosttica. Seu uso em mulheres grvidas, em processo de lactao e em crianas menores de 8 anos contra-indicado porque provoca descolorao dentria permanente (cor cinza-marrom, cinza-castanho) e depresso do crescimento sseo. No devem ser administradas com anticidos que contenham alumnio, clcio ou magnsio, nem associadas a medicamentos que possuam ferro na frmula, porque interferem na sua absoro. A administrao concomitante com leite e derivados provoca sua inativao pelo clcio. As principais tetraciclinas so: tetraciclina (Tetrex); oxitetraciclina (Terramicina); doxiciclina (Vibramicina). Vancomicina Deve ser administrada por via endovenosa (Vancomicina), em infuso intermitente, em 100 a 200ml de soluo salina ou glicosada, por 60 minutos. A infuso rpida provoca a reao sndrome do pescoo vermelho, caracterizada por rubor de face, pescoo, trax,
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prurido, hipotenso e choque anafiltico - sintomas que costumam cessar com a interrupo da infuso. irritante para o tecido, podendo causar dor e at necrose em administraes intramusculares ou quando de extravasamento acidental nas aplicaes endovenosas. A ocorrncia de tromboflebite pode ser minimizada com aplicaes lentas e bem diludas. Metronidazol Bactericida especfico para os germes anaerbios, comercializado sob os nomes Flagyl e Metronix. Sua administrao deve ser realizada por infuso venosa, numa velocidade de 5ml/minuto, por 30 minutos. Durante sua administrao no se devem infundir outras solues concomitantemente e, para evitar tromboflebite, o acesso venoso deve ser seguro. Podem ocorrer sinais gastrintestinais como anorexia, nuseas, gosto metlico na boca, dor epigstrica, vmitos e diarria. As bebidas alcolicas no devem ser consumidas durante o tratamento, devido possibilidade de surgirem clicas abdominais, nuseas, vmitos, cefalia e rubor facial. Sulfametoxazol-trimetoprima So bacteriostticos, usualmente administrados por via oral e comercializados sob o nome Bactrim. A soluo para infuso deve ser utilizada nas primeiras 6 horas aps preparao, e administrada em 30 a 60 minutos. Se durante a administrao surgir turvao ou cristalizao, a infuso deve ser interrompida. A infuso venosa de Bactrim exige diluio conforme orientao do fabricante no devendo em hiptese alguma ser injetada diretamente na veia em sua forma pura e requer acesso venoso exclusivo. Anfotericina B (Fungizon) - s deve ser infundida em soluo glicosada a 5%, pois a adio de eletrlitos causa precipitao. Devido sua ao txica, h necessidade de monitorar a freqncia cardaca. Sua aplicao rpida pode causar parada cardiorrespiratria. Deve-se observar o aparecimento de sinais de alteraes urinrias, devido nefrotoxidade. Geralmente, os pacientes submetidos a tratamento com esse medicamento precisam ser hospitalizados. A piridoxina indicada para minimizar ou evitar os sintomas de neurite perifrica. Manifestaes como febre, calafrios, nuseas, vmitos, cefalia e hipotenso so freqentes durante a infuso na primeira semana, diminuindo posteriormente. A droga provoca hipopotassemia e altamente irritativa para o endotlio. A Os principais antibiticos de ao fungicida ou fungisttico so:
Tromboflebite - inflamao de um vaso sangneo, causada pela presena de um trombo (cogulo).

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Fundamentos de Enfermagem flebite pode ser minimizada pela administrao cuidadosa e lenta. A anfotericina B deve ser mantida sob refrigerao e protegida contra exposio luz;

Nistatina (Micostatin) - indicado para tratamento de candidase; Fluconazol (Zoltec) - utilizado para preveno e tratamento de infeces fngicas em pacientes imunodeprimidos.

Os principais anti-retrovirais so: zidovudina ou azidotimidina (AZT , Retrovir ), didanosina (ddl, Videx), zalcitabina (ddC, Hivid), lamivudina (3TC, Epivir), saquinavir (Invirase), ritonavir (Norvir), delavirdina (Rescriptor).

Expressivo nmero de medicamentos antivirais foi ultimamente desenvolvido para o tratamento de pessoas portadoras do vrus HIV ou Aids. So conhecidos pelo nome de anti-retrovirais e capazes de eliminar grande parte dos vrus circulantes na corrente sangnea. O esquema de tratamento compreende a associao de vrios medicamentos, sendo conhecido como coquetel. A maioria desses medicamentos apresenta efeitos colaterais que causam muito desconforto, dificultando a adeso ao tratamento. As mais freqentes so dor de cabea, nusea e vmito, diarria, fraqueza, formigamentos, perda de apetite, febre.

5.2.2 Medicamentos antivirais

Outro medicamento antiviral o aciclovir (Zovirax), utilizado para tratamento de herpes genital, orolabial primria e recorrente, encefalite herptica e infeco por vrus varicela-zoster em pacientes imunodeprimidos.

Os principais analgsicos/antipirticos esto includos nos seguintes grupos:


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Uma das caractersticas do ser humano sua capacidade de manter a temperatura corporal constante, por ao dos centros termorreguladores do hipotlamo. Na ocorrncia de hipertermia, certas drogas so capazes de agir sobre o hipotlamo, abaixando a temperatura febril. Em geral, as doses teraputicas dessas drogas so incapazes de alterar a temperatura corporal normal. Os medicamentos analgsicos/antipirticos, alm de abaixarem a temperatura febril, possuem atividade analgsica e muitos deles atuam como excelentes antiinflamatrios.

5.2.3 Analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios

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Opiides - tambm conhecidos como hipnoanalgsicos ou narcticos, pela capacidade de proporcionarem sonolncia e analgesia. Derivados do pio ou anlogos, so indicados nas dores moderadas e intensas, especialmente nos casos de cncer. O pio possui cerca de 25 alcalides farmacologicamente ativos, cujos efeitos devem-se principalmente morfina. Os principais medicamentos opiides so: morfina (Dimorf ); meperidina (Demerol , Dolosal , Dolantina ); fentanil (Fentanil ); fentanil associado (Inoval ); codena + paracetamol (Tylex);

Derivados do para-aminofenol seu principal representante o paracetamol. Possuem ao antipirtica e analgsica e pouco efeito antiinflamatrio. Os efeitos colaterais so pouco significativos quando usados em doses teraputicas, porm podem ocorrer reaes cutneas alrgicas. Exemplo: paracetamol (Tylenol, Parador);

Derivados do cido saliclico - eficientes para diminuir a temperatura febril e aliviar dor de baixa a moderada intensidade. So indicados no tratamento da artrite reumatide e febre reumtica. Alm de possurem efeito irritante sobre a mucosa gstrica, podem provocar aumento do tempo de coagulao. Exemplo: cido acetilsaliclico (AAS, Aspirina, Endosprin);

Por induzir dependncia fsica e psquica, a morfina e anlogos so rigidamente controlados e devem ser guardados em armrios ou gavetas devidamente trancadas.

Derivados dos cidos arilalcanicos - caracterizam-se por sua ao analgsica, antipirtica e antiinflamatria e baixa incidncia de efeitos colaterais. Exemplo: diclofenaco (Voltaren, Biofenac, Cataflan). Cuidados de enfermagem Os profissionais de enfermagem devem estar atentos aos cuidados que devem ser prestados ao paciente que faz uso de analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios. Medicamentos como cido acetilsaliclico, por exemplo, devem ser administrados por via oral, com leite, para minimizar a irritao gstrica.

Derivados da pirazolona - o que apresenta ao predominantemente analgsica e antipirtica a dipirona, cujo uso intravenoso pode provocar hipotenso arterial. Exemplo: dipirona (Novalgina);

Com relao ao grupo dos opiides, a enfermagem deve estar atenta para os seguintes sinais e sintomas: analgesia; sonolncia; bnubilao; nuseas e vmitos; alteraes de humor (variando de torpor a intensa euforia); sinais de depresso respiratria; miose, que pode indicar toxicidade do medicamento; hipotenso ortosttica, pois a morfina

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Fundamentos de Enfermagem e anlogos causam vasodilatao perifrica; manifestaes crnicas: dependncia fsica e psicolgica; desenvolvimento de tolerncia: os usurios de opiides toleram grandes doses, bem maiores do que a habitualmente utilizada. na forma aguda, pupila puntiforme, depresso respiratria e coma, secura da boca, analgesia, hipotenso arterial, cianose, hipotonia muscular, respirao de Cheyne-Stokes; Os opiides podem causar toxicidade de forma aguda ou crnica:

na forma crnica, dependncia fsica e psicolgica. A falta da droga provoca sndrome de abstinncia caracterizada por nervosismo, ansiedade, sonolncia, sudorese, pele arrepiada, contraes musculares, dores acentuadas nas costas e pernas, vmitos, diarria, aumento de presso arterial, aumento de temperatura, sofrimento psicolgico. Ressalte-se que um avanado grau de dependncia faz com que o indivduo procure compulsivamente a droga, utilizando qualquer meio para obt-la.

5.3 Princpios da administrao de medicamentos

Geralmente, os medicamentos de uma unidade de sade so armazenados em uma rea especfica, dispostos em armrios ou prateleiras de fcil acesso e organizados e protegidos contra poeira, umidade, insetos, raios solares e outros agentes que possam alterar seu estado ressalte-se que certos medicamentos necessitam ser armazenados e conservados em refrigerador.
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A administrao de medicamentos uma das atividades que o auxiliar de enfermagem desenvolve com muita freqncia, requerendo muita ateno e slida fundamentao tcnico-cientfica para subsidi-lo na realizao de tarefas correlatas, pois envolve uma seqncia de aes que visam a obteno de melhores resultados no tratamento do paciente, sua segurana e a da instituio na qual realizado o atendimento. Assim, importante compreender que o uso de medicamentos, os procedimentos envolvidos e as prprias respostas orgnicas decorrentes do tratamento envolvem riscos potenciais de provocar danos ao paciente, sendo imprescindvel que o profissional esteja preparado para assumir as responsabilidades tcnicas e legais decorrentes dos erros que possa vir a incorrer.

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Os recipientes contendo a medicao devem possuir tampa e rtulo, identificados com nome (em letra legvel) e dosagem do frmaco.

Os pacientes e/ou familiares necessitam ser esclarecidos quanto utilizao dos medicamentos receitados pelo mdico, e orientados em relao ao seu armazenamento e cuidados - principalmente se houver crianas em casa, visando evitar acidentes domsticos.

A embalagem com dose unitria, isto , separada e rotulada em doses individuais, cada vez mais vem sendo adotada em grandes centros hospitalares como meio de promover melhor controle e racionalizao dos medicamentos.

A administrao de medicamentos segue normas e rotinas que uniformizam o trabalho em todas as unidades de internao, facilitando sua organizao e controle. Para preparar os medicamentos, faz-se necessrio verificar qual o mtodo utilizado para se aviar a prescrio - sistema de carto, receiturio, prescrio mdica, folha impressa em computador. Visando administrar medicamentos de maneira segura, a enfermagem tradicionalmente utiliza a regra de administrar o medicamento certo, a dose certa, o paciente certo, a via certa e a hora certa. Durante a fase de preparo, o profissional de enfermagem deve ter muita ateno para evitar erros, assegurando ao mximo que o paciente receba corretamente a medicao. Isto justifica porqu o medicamento deve ser administrado por quem o preparou, no sendo recomendvel a administrao de medicamentos preparados por outra pessoa.

Os entorpecentes devem ser controlados a cada turno de trabalho e sua utilizao feita mediante prescrio mdica e receita contendo nome do paciente, quantidade e dose, alm da data, nome e assinatura do mdico responsvel. Ao notar a falta de um entorpecente, notifique tal fato imediatamente chefia.

Atualmente, muitas farmcias hospitalares tm implantado as chamadas doses individuais, que so o fornecimento dos medicamentos por turno de trabalho, por paciente e por horrio (com as doses prescritas para os horrios determinados), facilitando o trabalho da equipe de enfermagem e o reconhecimento dos medicamentos pelo paciente.

As orientaes a seguir compreendem medidas de organizativas e de assepsia que visam auxiliar o profissional nesta fase do trabalho: preparar o medicamento em ambiente com boa iluminao;

Aviar - significa aprontar, executar, preparar (no caso, os medicamentos prescritos).

lavar sempre as mos antes do preparo e administrao de medicamentos, e logo aps; concentrar-se no trabalho, evitando distrair a ateno com atividades paralelas e interrupes que podem aumentar a chance de cometer erros; ler e conferir o rtulo do medicamento trs vezes: ao pegar o frasco, ampola ou envelope de medicamento; antes de colocar o medicamento no recipiente prprio para administrao e ao

'!

Fundamentos de Enfermagem recolocar o recipiente na prateleira ou descartar a ampola/frasco ou outra embalagem - um profissional competente no se deixa levar por comportamentos automatizados, pois tem a conscincia de que todo cuidado pouco quando se trata de preparar e administrar medicamentos;

realizar o preparo somente quando tiver a certeza do medicamento prescrito, dosagem e via de administrao; as medicaes devem ser administradas sob prescrio mdica, mas em casos de emergncia aceitvel faz-las sob ordem verbal (quando a situao estiver sob controle, todas as medicaes usadas devem ser prescritas pelo mdico e checadas pelo profissional de enfermagem que fez as aplicaes); identificar o medicamento preparado com o nome do paciente, nmero do leito, nome da medicao, via de administrao e horrio;

observar o aspecto e caractersticas da medicao, antes de prepar-la;

deixar o local de preparo de medicao em ordem e limpo, utilizando lcool a 70% para desinfetar a bancada; quando da preparao de medicamentos para mais de um paciente, conveniente organizar a bandeja dispondo-os na seqncia de administrao.

utilizar bandeja ou carrinho de medicao devidamente limpos e desinfetados com lcool a 70%;

Objetivando reduzir a zero o erro na administrao de medicamentos, preconiza-se seguir a regra dos cinco certos: medicamento certo, via certa, dose certa, hora certa e paciente certo.

Similarmente, seguem-se as orientaes relativas fase de administrao: manter a bandeja ou o carrinho de medicao sempre vista durante a administrao, nunca deixando-os, sozinhos, junto ao paciente; antes de administrar o medicamento, esclarecer o paciente sobre os medicamentos que ir receber, de maneira clara e compreensvel, bem como conferir cuidadosamente a identidade do mesmo, para certificar-se de que est administrando o medicamento pessoa certa, verificando a pulseira de identificao e/ou pedindo-lhe para dizer seu nome, sem induzilo a isso;

permanecer junto ao paciente at que o mesmo tome o medicamento. Deixar os medicamentos para que tome mais tarde ou permitir que d medicao a outro so prticas indevidas e absolutamente condenveis; efetuar o registro do que foi fornecido ao paciente, aps administrar o medicamento.

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P OF AE R
Todo medicamento administrado deve ser registrado e rubricado na prescrio. Nas aplicaes parenterais importante anotar o local de administrao. Alguns medicamentos pressupem a coleta de informaes e cuidados especficos antes ou aps sua administrao, tais como a medida da freqncia cardaca antes da administrao de cardiotnicos ou antiarrtmicos, o controle da temperatura aps a administrao de antitrmicos, etc. episdios que devem ser devidamente anotados na papeleta do paciente, para acompanhamento de possveis alteraes.

A omisso inadvertida de um medicamento deve ser registrada e comunicada enfermeira e/ou ao mdico to logo seja detectada. Algumas omisses so deliberadas, como, por exemplo, medicamento oral em paciente que vai submeter-se cirurgia de emergncia. Em caso de recusa do medicamento, o profissional de enfermagem deve relatar imediatamente o fato enfermeira e/ou ao mdico, e anot-lo no pronturio. Em nosso meio, convencionalmente, quando o medicamento no foi administrado por algum motivo o horrio correspondente deve ser circundado (rodelado, bolado) caneta e a justificativa devidamente anotada no pronturio do paciente. importante verificar o(s) motivo(s) de recusa do paciente e tentar reorient-lo quanto importncia do(s) medicamento(s) em seu tratamento. comum o paciente queixar-se dos efeitos que alguns medicamentos produzem no seu organismo, e a equipe de enfermagem pode ajud-lo avaliando e procurando alternativas que melhorem a situao de acordo com os problemas apresentados. s vezes, o simples fato de desconcentrar os medicamentos em horrios diferentes pode oferecer resultados satisfatrios.

5.3.1 Administrando medicamentos por via oral e sublingual


Material necessrio: bandeja copinhos descartveis

fita adesiva para identificao gua, leite, suco ou ch

material acessrio: seringa, gazes, conta-gotas, etc.


Avaliar o paciente antes de preparar os medicamentos, verificando as condies e os fatores que influenciam a administrao por essas vias, como jejum, controle hdrico, sonda nasogstrica, nuseas e vmitos.
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Fundamentos de Enfermagem

Os cuidados para o preparo de medicamentos administrados por via oral dependem de sua apresentao. No caso do medicamento lquido, recomenda-se agitar o contedo do frasco antes de entorn-lo no recipiente graduado (copinho), segurando-o com o rtulo voltado para cima, para evitar que o medicamento escorra acidentalmente. Envolver o gargalo do frasco com uma gaze uma alternativa para aparar o lquido, caso ocorra tal circunstncia. O momento de entornar o contedo do frasco, segurando-o na altura dos olhos junto ao copinho, facilita a visualizao da dose desejada. Comprimidos, drgeas ou cpsulas devem ser colocados no copinho, evitando-se toc-los diretamente com as mos para tanto, utilizar a tampa do frasco para repass-los ao copinho, ou mant-los na prpria embalagem, se unitria. Para evitar interaes medicamentosas, os medicamentos no devem ser dados simultaneamente. Assim, sempre que possvel, o planejamento dos horrios de administrao deve respeitar esse aspecto. Quando da administrao simultnea de vrios medicamentos, a prtica mais segura a utilizao de recipientes separados, possibilitando a correta identificao dos medicamentos que efetivamente o paciente recebeu, nos casos de aceitao parcial ou perdas acidentais de parte deles as embalagens unitrias no fornecem este risco.

Interao medicamentosa - quando o efeito de um ou mais medicamentos so alterados pela administrao simultnea, neutralizando sua ao ou provocando uma reao adversa no paciente.

Quando da administrao de medicao sublingual, observar a correta colocao do medicamento sob a lngua do paciente, orientandoo para que o mantenha, sem mastig-lo ou engoli-lo at ser totalmente dissolvido. No se deve oferecer lquidos com a medicao sublingual.

5.3.2 Administrando medicamentos por via retal


Material necessrio: bandeja gazes luvas de procedimento
Para quem tem intolerncia gstrica, alguns analgsicos so apresentados sob a forma de supositrio.

forro de proteo

medicamento slido ou lquido


As formulaes destinadas para uso retal podem ser slidas ou lquidas. A slida, denominada supositrio, possui formato ogival e consistncia que facilita sua aplicao, no devendo ser partida. Dissolve-se em contato com a temperatura corporal e indicada principalmente para a estimulao da peristalse, visando facilitar a defecao geralmente, os resultados manifestam-se dentro de 15 a 30 minutos, mas podem tardar at uma hora.
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comadre (opcional)

A formulao lquida, tambm denominada enema, consiste na introduo de uma soluo no reto e sigmide. As indicaes variam, mas sua maior utilizao a promoo da evacuao nos casos de constipao e preparo para exames, partos e cirurgias - porm, h enemas medicamentosos para teraputicas especficas, como base de neomicina, visando reduzir a flora bacteriana intestinal.

Se o paciente estiver capacitado para realizar o procedimento, o profissional deve oferecer-lhe o supositrio envolto em gaze e orient-lo a introduzi-lo no orifcio anal, no sentido do maior dimetro para o menor (afilado), o que facilita a insero. Caso esteja impossibilitado, o auxiliar de enfermagem, utilizando luvas de procedimento, com o paciente em decbito lateral, realiza essa tarefa.

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5.3.3 Administrando medicamentos tpicos por via cutnea, ocular, nasal, otolgica e vaginal
Material necessrio: bandeja gaze esptula, conta-gotas, aplicador luvas de procedimento
De maneira geral, recomenda-se a realizao de teste de sensibilidade antes da aplicao medicamentosa por via cutnea.

medicamento

Antes da aplicao ocular, faz-se necessrio limpar os olhos para remover secrees e crostas. Com o paciente confortavelmente posicionado em decbito dorsal ou sentado, com o rosto voltado para cima, o profissional deve expor a conjuntiva da plpebra inferior e solicitar-lhe que dirija o olhar para cima, aps o que instila a soluo com o conta-gotas (figura 1). Seqencialmente, orientar o paciente para que feche as plpebras e mova os olhos, o que espalha uniformemente o medicamento. Identicamente, as mesmas orientaes devem ser seguidas para
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Para a aplicao tpica ocular, nasal e otolgica recomendvel que o frasco conta-gotas seja individual e, durante a aplicao, no encoste na pele ou mucosa.

Para que haja melhor absoro do medicamento pela pele, a mesma deve estar limpa e seca antes da aplicao. As loes, pastas ou pomadas so colocadas na pele e espalhadas uniformemente com gaze, com a mo devidamente enluvada, seguindo-se as orientaes especficas de cada medicamento em relao frico, cobertura, aplicao de calor, etc.

Fundamentos de Enfermagem

Na aplicao otolgica a posio mais adequada o decbito lateral. A fim de melhor expor o canal auditivo, o profissional deve puxar delicadamente o pavilho do ouvido externo para cima e para trs, no caso de adultos, e para baixo e para trs, em crianas, e instilar o medicamento (figura 4). Para maior conforto do paciente, utilizar soluo morna. Os medicamentos intravaginais tm a forma de creme e vulos, que so introduzidos com o auxlio de um aplicador de uso individual. O horrio de aplicao mais recomendado noite, ao deitar, aps a realizao de higiene ntima. Com a mo enluvada, o profissional deve encher o aplicador com o creme (ou inserir o vulo) e, mantendo a paciente em decbito dorsal, introduzi-lo aproximadamente 7,5 cm e pressionar o mbolo para aplicar o medicamento (figura 5). A paciente deve ser orientada para permanecer deitada logo aps a aplicao, visando evitar o refluxo do medicamento. As mulheres com condies de auto-aplicar-se devem ser instrudas quanto ao procedimento.

Para a instilao de medicamento nas narinas o paciente deve manter a cabea inclinada para trs; nesta posio, o profissional aproxima o conta-gotas e pinga o nmero prescrito de gotas do medicamento (figura 3a) .

a aplicao de pomada a ser distribuda ao longo da plpebra superior e inferior (figura 2).

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A via parenteral usualmente utilizada quando se deseja uma ao mais imediata da droga, quando no h possibilidade de administr-la por via oral ou quando h interferncia na assimilao da droga pelo trato gastrintestinal. A enfermagem utiliza comumente as seguintes formas de administrao parenteral: intradrmica, subcutnea, intramuscular e endovenosa.

5.3.4 Administrando medicamentos por via parenteral

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Fundamentos de Enfermagem Material necessrio: Seringa Agulha Bandeja ou cuba-rim Algodo

lcool a 70%

arrote (aplicao endovenosa)

Medicamento (ampola, frasco-ampola)


Ampola 1 2

A administrao de medicamento por via parenteral exige prvio preparo com tcnica assptica e as orientaes a seguir enunciadas visam garantir uma maior segurana e evitar a ocorrncia de contaminao. Ao selecionar os medicamentos, observar o prazo de validade, o aspecto da soluo ou p e a integridade do frasco.

Frasco ampola

Observar a integridade dos invlucros que protegem a seringa e a agulha; colocar a agulha na seringa com cuidado, evitando contaminar a agulha, o mbolo, a parte interna do corpo da seringa e sua ponta.

Certificar-se de que todo o medicamento est contido no corpo da ampola, pois muitas vezes o estreitamento do gargalo faz com que parte do medicamento fique retida.

4 3

No caso do frasco-ampola, aspirar o diluente, introduzi-lo dentro do frasco e deixar que a fora de presso interna desloque o ar para o interior da seringa. Homogeneizar o diluente com o p liofilizado, sem sacudir, e aspirar. Para aspirar medicamentos de frasco de dose mltipla, injetar um volume de ar equivalente soluo e, em seguida, aspir-lo. O procedimento de introduzir o ar da seringa para o interior do frasco visa aumentar a presso interna do mesmo, retirando facilmente o medicamento, haja vista que os lquidos movem-se da uma rea de maior presso para a de menor presso. Portanto, ao aspirar o medicamento, manter o frasco invertido (figura 4). Aps a remoo do medicamento, retirar o ar com a agulha e a seringa voltadas para cima. Recomenda-se puxar um pouco o mbolo, para remover a soluo contida na agulha, visando evitar seu respingo quando da remoo do ar.

Proteger os dedos com algodo embebido em lcool a 70% na hora de quebrar a ampola ou retirar a tampa metlica do frasco- ampola. Para aspirar o medicamento da ampola ou frasco ampola, segur-lo com dois dedos de uma das mos, mantendo a outra mo livre para realizar, com a seringa, a aspirao da soluo (figura 2 e 3).

Desinfetar toda a ampola com algodo embebido em lcool a 70%, destacando o gargalo (figura 1); no caso de frasco-ampola, levantar a tampa metlica e desinfetar a borracha.



As precaues para administrar medicamentos pela via parenteral so importantes para evitar danos muitas vezes irreversveis ao paciente. Antes da aplicao, fazer antissepsia da pele, com lcool a 70%.

Identificar o material com fita adesiva, na qual deve constar o nome do paciente, nmero de leito/quarto, medicamento, dose e via de administrao.

A agulha deve ser protegida com o protetor e o mbolo da seringa com o prprio invlucro.

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importante realizar um rodzio dos locais de aplicao, o que evita leses nos tecidos do paciente, decorrentes de repetidas aplicaes. Observar a angulao de administrao de acordo com a via e comprimento da agulha, que deve ser adequada via, ao tipo de medicamento, idade do paciente e sua estrutura fsica.

Aps a introduo da agulha no tecido e antes de pressionar o mbolo da seringa para administrar o medicamento pelas vias subcutnea e intramuscular, deve-se aspirar para ter a certeza de que no houve puno de vaso sangneo. Caso haja retorno de sangue, retirar a puno, preparar novamente a medicao, se necessrio, e repetir o procedimento.

Desprezar a seringa, com a agulha junta, em recipiente prprio para materiais perfurocortantes.

Via intradrmica a administrao de medicamentos na derme, indicada para a aplicao de vacina BCG e como auxiliar em testes diagnsticos e de sensibilidade.
Para testes de hipersensibilidade, o local mais utilizado a regio escapular e a face interna do antebrao; para aplicao de BCG, a regio deltide do brao direito.

Quando a aplicao correta, identifica-se a formao de ppula, caracterizada por pequena elevao da pele no local onde o medicamento foi introduzido.

O volume a ser administrado no deve ultrapassar a 0,5ml, por ser um tecido de pequena expansibilidade, sendo utilizada seringa de 1ml e agulha 10x5 e 13x4,5.

Esticar a pele para inserir a agulha, o que facilita a introduo do bisel, que deve estar voltado para cima; visando atingir somente a epiderme, formar um ngulo de 15 com a agulha, posicionando-a quase paralela superfcie da mesma. No se faz necessrio realizar aspirao, devido ausncia de vaso sangneo na epiderme.



Fundamentos de Enfermagem

15

Locais de aplicao pela via intradrmica

Via subcutnea

ngulos de aplicao

Seus locais de aplicao so a face externa do brao, regio gltea, face anterior e externa da coxa, regio periumbilical, regio escapular, regio inframamria e flanco direito ou esquerdo.
Para no ultrapassar o tecido, deve-se primeiramente observar a constituio do tecido subcutneo do paciente, definindo o ngulo a ser administrado conforme a agulha disponvel (se agulha de 10x5, aplicar em ngulo de 90; se de 25x7, aplicar em ngulo de 45).

a administrao de medicamentos no tecido subcutneo, cuja absoro mais lenta do que a da via intramuscular. Doses pequenas so recomendadas, variando entre 0,5ml a 1ml. Tambm conhecida como hipodrmica, indicada principalmente para vacinas (ex. anti-rbica), hormnios (ex. insulina), anticoagulantes (ex. heparina) e outras drogas que necessitam de absoro lenta e contnua.

Quando da introduo da agulha, fazer uma prega no tecido subcutneo, para facilitar sua localizao. Para promover a absoro gradativa do medicamento, efetuar leve compresso sem friccionar ao retirar a agulha da pele.



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90

45

ngulos de aplicao

Locais de aplicao pela via subcutnea

Via intramuscular A via intramuscular utilizada para administrar medicamentos irritantes, por ser menos dolorosa, considerando-se que existe menor nmero de terminaes nervosas no tecido muscular profundo. A absoro ocorre mais rapidamente que no caso da aplicao subcutnea, devido maior vascularizao do tecido muscular. O volume a ser administrado deve ser compatvel com a massa muscular, que varia de acordo com a idade, localizao e estado nutricional. Considerando-se um adulto com peso normal, o volume mais adequado de medicamento em aplicao no deltide de aproximadamente 2ml; no glteo, 4 ml e na coxa, 3 ml35, embora existam autores que admitam volumes maiores. De qualquer maneira, quantidades maiores que 3ml devem ser sempre bem avaliadas pois podem no ter uma adequada absoro36.
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35 Guariente, 1997. 36 Potter, 1996.

Fundamentos de Enfermagem As complicaes mais comuns da aplicao intramuscular so a formao de ndulos, abscessos, necrose e leses de nervo.
Preparar o medicamento, atentando para as recomendaes da prescrio e do fabricante. Para aplicao em adulto eutrfico, as agulhas apropriadas so 25x7, 25x8, 30x7 e 30x8. No caso de medicamentos irritantes, a agulha que aspirou o medicamento deve ser trocada, visando evitar a ocorrncia de leses teciduais.

Administrando medicamentos por via intramuscular

Eutrfico - com boa nutrio.

Num movimento nico e com impulso moderado, mantendo o msculo com firmeza, introduzir a agulha num ngulo de 90, puxar o mbolo e, caso no haja retorno de sangue administrar a soluo. Aps a introduo do medicamento, retirar a agulha - tambm num nico movimento - e comprimir o local com algodo molhado com lcool a 70%. Os locais utilizados para a administrao de medicamentos so as regies do deltide, dorsogltea, ventrogltea e antero-lateral da coxa.

Evite a administrao de medicamentos em reas inflamadas, hipotrficas, com ndulos, paresias, plegias e outros, pois podem dificultar a absoro do medicamento.

Orientar o paciente para que adote uma posio confortvel, relaxando o msculo, processo que facilita a introduo do lquido, evita extravasamento e minimiza a dor.

A regio ventrogltea, por ser uma rea desprovida de grandes vasos e nervos, indicada para qualquer idade, principalmente para crianas. Localiza-se o local da injeo colocando-se o dedo indicador sobre a espinha ilaca antero-superior e, com a palma da mo sobre a cabea do fmur (trocanter), em seguida desliza-se o adjacente (mdio) para formar um V. A injeo no centro do V alcana os msculos glteos (figura 6).
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O msculo vasto lateral encontra-se na regio antero-lateral da coxa. Indica-se a aplicao intramuscular no tero mdio do msculo, em bebs, crianas e adultos (figura 4 e 5).

Para a aplicao de injeo no deltide, recomenda-se que o paciente esteja em posio sentada ou deitada. Medir 4 dedos abaixo do ombro (figura 2) e segurar o msculo durante a introduo da agulha (figura 3) .

A regio dorsogltea tem o inconveniente de situar-se prxima ao nervo citico, o que contra-indica esse tipo de aplicao em crianas. A posio recomendada o decbito ventral, com os ps voltados para dentro, facilitando o relaxamento dos msculos glteos; caso no seja possvel, colocar o paciente em decbito lateral. O local indicado o quadrante superior externo, cerca de 5cm abaixo do pice da crista ilaca. Outra maneira de identificar o local de aplicao traando uma linha imaginria da espinha ilaca pstero-superior ao trocanter maior do fmur; a injeo superior ao ponto mdio da linha tambm segura (figura 1) .

Neste caso, a pele deslocada lateralmente para longe do local previamente escolhido para aplicao da injeo (figura 7). Penetra-se a agulha no msculo, injetando a medicao lentamente. Retira-se a agulha e solta-se a pele, formando o Z (figura 8). O local da injeo no deve ser massageado, pois isto pode provocar leso tecidual.

Para aplicar medicamentos muito irritantes por via intramuscular, a tcnica em Z indicada, pois promove a vedao do trajeto e a manuteno do medicamento no espao intramuscular.

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Locais de aplicao pela via intramuscular e a tcnica em Z.

Via endovenosa A via endovenosa utilizada quando se deseja uma ao rpida do medicamento ou quando outras vias no so propcias. Sua administrao deve ser feita com muito cuidado, considerando-se que a medicao entra diretamente na corrente sangnea, podendo ocasionar srias complicaes ao paciente caso as recomendaes preconizadas no sejam observadas. As solues administradas por essa via devem ser cristalinas, no-oleosas e sem flocos em suspenso.

Para a administrao de pequenas quantidades de medicamentos so satisfatrias as veias perifricas da prega (dobra) do cotovelo, do antebrao e do dorso das mos. A medicao endovenosa pode ser tam-

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Fundamentos de Enfermagem bm aplicada atravs de cateteres intravenosos de curta/longa permanncia e flebotomia. Material necessrio: bandeja bolas de algodo lcool a 70% garrote fita adesiva hipoalergnica escalpe(s) adequado(s) ao calibre da veia do paciente)
Deve-se, preferencialmente, administrar o medicamento no paciente deitado ou sentado, j que muitos medicamentos podem produzir efeitos indesejveis de imediato; nesses casos, interromper a aplicao e comunicar o fato enfermeira ou ao mdico.

O medicamento pode ainda ser aplicado nas veias superficiais de grande calibre: regio cubital, dorso da mo e antebrao.

seringa e agulha

Inspecionar as condies da rede venosa do paciente e selecionar a veia mais apropriada; garrotear o brao aproximadamente 10cm acima da veia escolhida. Para facilitar a visualizao da veia de mo e brao, solicitar que o paciente cerre o punho durante a inspeo e a puno venosa. Esticar a pele durante a introduo da agulha, com o bisel voltado para cima mantendo um ngulo de 15 a 30. Observar o retorno do sangue, soltar o garrote e injetar o medicamento lentamente; ao retirar a agulha, comprimir o local. Na administrao de solues, no deve haver presena de ar na seringa, o que evita embolia gasosa.

Venclise Venclise a administrao endovenosa de regular quantidade de lquido atravs de gotejamento controlado, para ser infundido num perodo de tempo pr-determinado. indicada principalmente para repor perdas de lquidos do organismo e administrar medicamentos. As solues mais utilizadas so a glicosada a 5% ou 10% e a fisiolgica a 0,9%.

Antes de iniciar o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o perodo previsto de administrao, correlacionando-o com a importncia do tratamento e da necessidade de troca a cada 72 horas. O profissional deve evitar frases do tipo no di nada, pois este um procedimento dolorido que muitas vezes requer mais de uma tentativa. Isto evita que o paciente sinta-se enganado e coloque em cheque a competncia tcnica de quem realiza o procedimento.
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Material necessrio: o mesmo utilizado na aplicao endovenosa, acrescentando-se frasco com o lquido a ser infundido, suporte, medicamentos, equipo, garrote, cateter perifrico como escalpe, gelco ou similar, agulha, seringa, adesivo (esparadrapo, micropore ou similar), cortado em tiras e disposto sobre a bandeja, acessrios como torneirinha e bomba de infuso, quando necessria.

A puno venosa deve ser feita em local longe de articulaes e de fcil acesso, visando facilitar a manuteno da via e oferecer conforto ao paciente. Jamais puncionar veias esclerosadas, devido deficincia circulatria.

No preparo da soluo, atentar para a correta identificao, registrando no rtulo do frasco o nome do paciente, a soluo a ser injetada, os medicamentos, tempo em que a soluo dever correr, nmero de gotas/minuto, incio e trmino, data e assinatura.

Realizar a puno com tcnica assptica, mantendo todo o conjunto de puno limpo, inclusive sua fixao, para prevenir infeco local. Manter as conexes do sistema bem adaptadas, evitando extravasamento de soluo, contaminao, refluxo sangneo e entrada de ar.

A fim de detectar precocemente a infiltrao de soluo nos tecidos adjacentes, manter constante observao do local. Na presena de sinais de flebite, retirar o dispositivo de puno e providenciar outra via de acesso.

Veias esclerosadas - veias com paredes espessas, endurecidas.

Para garantir a infuso do volume e dosagem dentro do tempo estabelecido, controlar constantemente o gotejamento da infuso. Estes cuidados visam evitar desequilbrio hidroeletroltico e/ou reaes adversas. O gotejamento no deve ser alterado em casos de atraso de infuso, para que no haja sobrecarga cardaca por aumento brusco de volume. Na administrao de solues, no deve haver presena de ar no sistema, para evitar embolia gasosa. Quando a soluo do frasco estiver acabando, ficar atento para promover a troca imediata aps seu trmino, evitando a interrupo e perda da via de acesso.

Os pacientes que deambulam devem ser orientados a manter o frasco elevado, para promover gotejamento contnuo, evitar refluxo e coagulao sangnea com possvel obstruo do cateter.

Recomenda-se que os acessos perifricos sejam trocados em intervalos de 72 horas e sempre que necessrio.

A transfuso de sangue um procedimento utilizado para, por meio de acesso venoso, administrar sangue total ou um de seus com-

5.3.5 Transfuso de sangue e seus componentes

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Fundamentos de Enfermagem ponentes, tais como plasma, concentrado de hemcias, crioprecipitado, concentrado de plaquetas.

As pessoas com sangue tipo O so consideradas doadoras universais; as com tipo AB, receptoras universais.

Outro aspecto que deve ser observado nas transfuses sangneas o fator Rh, antgeno tambm presente nas clulas vermelhas da maioria da populao, sendo denominado fator Rh positivo (Rh+); quando ausente, fator Rh negativo (Rh). As reaes de transfuso decorrem de uma reao antgeno-anticorpo, podendo variar de uma reao suave a um choque anafiltico. Por isso, importante a realizao de prova cruzada entre o sangue doado e o sangue de quem vai receb-lo, pois o receptor precisa receber do doador um tipo de sangue compatvel com o seu, para que no haja destruio das hemcias (hemlise).

O grupamento mais importante para a transfuso o sistema ABO, o qual inclui os grupos A, B, O e AB, determinados pela presena ou ausncia de antgenos A e B nas clulas vermelhas. Quando dizemos que pertencemos ao grupo A, porque possumos o antgeno A; ao grupo B, o antgeno B e ao grupo O porque no possumos antgeno A nem B; conseqentemente, as pessoas com grupo sangneo AB possuem os antgenos A e B.

Deve-se colher uma amostra de sangue do paciente, colocada em frasco com anticoagulante, devidamente identificado e encaminhado junto com o pedido para o banco de sangue, visando determinao do grupo sangneo (tipagem sangnea).

A transfuso sangnea, assim como outros medicamentos, deve ser realizada mediante prescrio mdica, na qual deve constar o nome legvel do mdico, sua assinatura e nmero de inscrio no Conselho Regional de Medicina (CRM) local. Alm disso, o pedido de transfuso, que ser encaminhado ao banco de sangue, deve conter a identificao do receptor, o produto hemoterpico indicado e sua respectiva quantidade, a indicao da transfuso e/ou dados que permitam uma avaliao correta pelo hemoterapeuta.

O tratamento com produto hemoterpico deve ser realizado de maneira criteriosa e por profissional competente, que detenha conhecimento sobre os procedimentos tcnicos da transfuso, natureza do produto, possveis reaes adversas e cuidados com o paciente, alm das implicaes ticas que envolvem essa teraputica.

Algumas situaes exigem a necessidade de transfuso sangnea ou de seus componentes, por exemplo: sangue total para repor perdas sangneas provocadas por ato cirrgico ou por politraumatismos; plasma para repor perdas de lquidos em grandes queimados; concentrado de hemcias para casos de anemia grave; crioprecipitado para pessoas hemoflicas; e concentrados de plaquetas para controle de hemorragias.

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O produto hemoterpico dever ter uma etiqueta de identificao com os seguintes dados: nome completo; nmero de registro e localizao do paciente; grupo ABO e tipo Rh do receptor; data e nome do responsvel pela realizao dos testes e sua liberao; e resultado dos testes de compatibilidade. muito importante que o profissional que vai administrar o sangue ou seu componente confira atentamente a etiqueta, para verificar se os dados esto corretos.

O sangue conservado em refrigerador deve ser retirado aproximadamente 30 minutos antes de ser administrado. O aquecimento de rotina no indicado, exceto nos casos de transfuses rpidas ou macias (se absolutamente necessrio), considerando-se o risco de hemlise. Deve-se evitar o banho-maria mas, se este for o nico recurso disponvel, deve-se assegurar que a gua esteja limpa, a temperatura no exceda a 37C e a bolsa convenientemente protegida para evitar contato direto com a gua37. Antes de iniciar a transfuso, faz-se preciso identificar o paciente, perguntando-lhe diretamente o nome ou verificando a pulseira de identificao, e realizar o controle de seus sinais vitais - que funcionar como parmetro para as verificaes posteriores, pois durante a transfuso h a necessidade de controle peridico. O sangue deve ser instalado mediante puno de uma veia calibrosa ou utilizao de cateter venoso central, se disponvel.

Observe se no h presena de bolhas ou alterao na colorao do sangue. A presena de bolhas pode indicar crescimento bacteriano e a cor anormal ou turvao podem ser indicativos de hemlise.

O produto hemoterpico deve ser sempre instalado com equipo prprio com filtro, e trocado a cada 4 horas ou antes, se houver sinais de saturao ou de contaminao, podendo ser usado para mais de uma unidade em um mesmo paciente desde que respeitados esses critrios. Nos primeiros 15 minutos, deve-se deixar o sangue gotejar lentamente, observando as condies do paciente - o que evita a ocorrncia de hemlise. A seguir, pode-se aumentar a velocidade se no houver nenhuma contra-indicao. importante manter vigilncia durante todo o processo de transfuso, observando as reaes do paciente e o aparecimento de sinais ou sintomas como febre, calafrios, tremores, erupes na pele, prurido (coceira) generalizado, cefalia, hipotenso, taquicardia, dispnia. Nesses casos, recomenda-se que sejam tomadas as seguintes providncias38: interromper a transfuso, mantendo a puno venosa com uma soluo fisiolgica a 0,9%; comunicar o fato enfermeira, ao mdico e ao banco de sangue, o mais rapidamente possvel;

terminantemente proibida a adio, ao sangue ou a seus componentes, de quaisquer substncias ou medicamentos, bem como sua infuso concomitante pela mesma linha que a do sangue. Se absolutamente necessrias, optar por solues isotnicas ao sangue, isentas de clcio o que evita a ocorrncia de hemlise.

examinar cuidadosamente todas as etiquetas, rtulos e registros, conferindo novamente os dados do paciente com os da unidade de sangue ou componente em uso; encaminhar a bolsa contendo o restante do sangue ou componente, o equipo e a etiqueta de identificao da bolsa, para o
'

O tempo de transfuso no deve exceder a 4 horas, devido ao risco de proliferao bacteriana.

37 Ministrio da Sade, 1993. 38 Op. cit, 1993.

Fundamentos de Enfermagem banco de sangue, tendo o cuidado de no contaminar o produto durante a manipulao;

colher amostras de sangue para exame;

colher amostra de urina para determinao da hemoglobina.

Uma das atividades que o auxiliar de enfermagem realiza freqentemente a administrao de medicamentos. Para faz-lo corretamente, na dose exata, muitas vezes ele deve efetuar clculos matemticos, porque nem sempre a dose prescrita corresponde contida no frasco. Os clculos, todavia, no so muito complicados; quase sempre podem ser feitos com base na regra de trs simples.

5.4 Clculo de medicao

Na regra de trs simples trabalha-se com trs elementos conhecidos, e a partir deles determina-se o 4 elemento. Algumas regrinhas prticas podem auxiliar-nos no clculo, conforme demonstram os exemplos 1 e 2. O mdico prescreve a um paciente 150mg de amicacina e na clnica existem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml. Resoluo: a) Monte a regra de trs dispondo os elementos da mesma natureza sempre do mesmo lado, ou seja, peso sob peso, volume sob volume; Exemplo 1:

5.4.1 Clculo de medicao utilizando a regra de trs simples

Consulte o Anexo II para relembrar as quatro operaes matemticas bsicas.

Para facilitar a montagem, uma dica fazer a seguinte reflexo: se 500mg equivalem a 2ml, 150mg sero equivalentes a x ml: 500mg = 2ml 150mg = x Na regra de trs, a multiplicao de seus opostos igualam-se entre si. Assim, o oposto de 500 x e o oposto de 150 2, portanto: (500) x (x) = (150) x (2)

b) Utilize os trs elementos para montar a regra de trs e descubra o valor da incgnita x.

500x = 300


P OF AE R
Para se saber o valor de x necessrio isol-lo, ou seja, colocar todos os valores numricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer outro valor que acompanhe a incgnita (x), para o outro lado da igualdade, o que vai gerar uma diviso. Assim: x = 300 500 x = 0,6ml

Portanto, o paciente deve receber uma aplicao de 0,6ml de amicacina. Exemplo 2: Resoluo: Prescrio: 200mg de Keflin EV de 6/6h.

Frasco disponvel na clnica: frasco em p de 1g. a) siga os mesmos passos do exemplo anterior; b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de montar a regra de trs; nesse caso, tem-se que transformar grama em miligrama; consulte o Anexo I. 1.000mg 5 ml 200mg

1grama = 1.000mg Assim, temos:

(1.000) x (x) = 200 x 5

x ml

x = 200 x 5 = 1 ml 1.000

Alguns exemplos de clculo de medicamentos: Ampicilina (Binotal ) Apresentao: frasco-ampola de 1g 1g = 1.000 mg Prescrio mdica: administrar 250mg de ampicilina Resoluo: transformar grama em miligrama Diluindo-se em 4ml, teremos:



Fundamentos de Enfermagem 1.000 mg 4 ml 250 mg x x = (250) x (4) ________ 1.000 x = ____ = 1ml 1.000 1.000

Decadron Apresentao: frasco de 2,5ml com 10mg (4mg/ml) 0,8 mg x (4) x (x) = 0,8 x 1 x = 0,8 4 4 mg 1 ml Prescrio mdica: administrar 0,8mg de Decadron EV

x = 0,2 ml

Para fazer o clculo, pode-se tambm utilizar os elementos 2,5 ml e 10mg: 0,8mg x = 2 10 10mg 2,5ml x (10) x (x) = 0,8 x 2,5

x = 0,2 ml

Penicilina cristalina Apresentao: frasco-ampola de 5.000.000U Prescrio mdica: 3.000.000U Observao: a penicilina de 5 milhes aumenta 2ml aps a diluio. 5.000.000U 10 ml (8ml de diluente + 2ml) 3.000.000U x 5.000.000. x = 3.000.000. 10 x = 30.000.000 5.000.000 x = 6ml



Permanganato de potssio (KMNO4) Apresentao: comprimidos de 100mg Prescrio mdica de KMNO4 a 1:40.000

P OF AE R

Quantos ml de gua so necessrios para se obter a diluio prescrita? Assim: 1.000mg 40.000ml 100mg x

1:40.000 significa: 1g de KMNO4 em 40.000 ml de gua, ou 1.000mg de KMNO4 em 40.000ml de gua.

Portanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de gua, obtm-se soluo de KMNO4 na concentrao 1: 40.000. Alguns exemplos de rediluio: Heparina Apresentao: frasco-ampola de 5ml com 25.000U (5.000/ml) Administrar 200U de Heparina EV. 1 ml 5000 U x = 200 5.000 x ml 200 U (5.000) x (x) = (1) x (200)

x = 100 . 40.000 1000

x = 4.000ml ou 4 litros

x = 0,04 ml

Entretanto, na prtica impossvel aspirar 0,04ml na seringa. Assim, faz-se necessrio fazer a rediluio, acrescentando-se um diluente (gua destilada estril ou soluo fisiolgica). 1 passo: 1ml de heparina 5.000U 2 passo: 1ml de heparina + 9ml de diluente 5.000U 10ml 5.000U x ml

200U

!

Fundamentos de Enfermagem 5000 . x = 10 . 200 x = 2.000 5.000 x = 0,4 ml

Portanto, 200U da prescrio so equivalentes a 0,4ml de heparina rediluda. Hidantal Apresentao: Hidantal, ampola de 5ml, equivalente a 50 mg/ml Prescrio mdica: Hidantal 4mg 50 mg 1ml 4 mg x x=4.1 50 x = 0,08 ml

Como no h a possibilidade de aspirar 0,08ml em uma seringa, faz-se necessrio fazer uma diluio: 50mg 1ml 50mg --- 10ml 50 . x = 4 . 10 4mg x AD 9ml

50mg 10ml x = 4 . 10 = 0,8ml 50


Para se calcular a porcentagem de um nmero qualquer, basta multiplicar a porcentagem desejada por aquele nmero.

O sinal % quer dizer por cento, ou seja, uma quantidade em cada 100. A porcentagem a representao de um nmero fracionrio: 15% = 15 = 0,15 100

5.4.2 Clculo de medicao utilizando a porcentagem

30% =
"

30 = 0,30 100

P OF AE R
40% de 300 = Ex1: porcentagem representada por frao decimal 40 x 300 = 12. 000 = 120 100 1 100

40% de 300 = 0,40 x 300 = 120

Ex2: porcentagem representada por nmero decimal

Ex3: em um grupo de 75 pessoas, sabe-se que 68% j tiveram sarampo. Qual o nmero de pessoas que j tiveram a doena? R: 51 pessoas do grupo tiveram sarampo. Ex4: de 200ml de gua destilada, usei 70%; quantos ml restaram no frasco? 0,70 x 200 = 140ml (usados) 200 - 140 = 60ml R: Restaram no frasco 60ml de gua destilada. 68% de 75 = 0,68 x 75 = 51

5.4.3 Clculo de gotejamento de infuso venosa

Exemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500ml de soluo glicosada (SG) a 5%. possvel calcular o gotejamento de infuses venosas pelos seguintes mtodos: Mtodo A

Soluo glicosada a 5% significa que em cada 100ml de soluo existem 5 gramas de glicose.

1 passo - Calcular o n de gotas que existem no frasco de soluo, lembrando-se que cada ml equiva a 20 gotas. Com trs dados conhecidos, possvel obter o que falta mediante a utilizao de regra de trs simples: x = 500 x 20 = 10.000 gotas 1 500ml x 1ml 20 gotas

2 passo - Calcular quantos minutos esto contidos em 8 horas: 1h 8h 60 minutos x x = 8 x 60 = 480 minutos 1

#

Fundamentos de Enfermagem 3 passo - Calcular o nmero de gotas por minuto, com os dados obtidos da seguinte forma: 10.000 gotas 480 minutos x = 10.000 x 1 = 21 gotas/minuto 480 x 1 minuto

Clculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/min Mtodo B Aplicar a frmula: n de gotas =

volume , sendo 3 uma constante tempo x 3

Aplicando-se a frmula teremos:

n de gotas = 500 n de gotas = 8x3

500 = 21 gotas/minuto 24

$

A aplicao de calor e frio deve incluir informaes relacionadas rea corprea a ser tratada, o tipo, a freqncia e a durao da aplicao. As aplicaes quentes e frias podem ser administradas nas formas secas e midas. Exemplos: aplicaes frias secas (bolsa trmica de gelo) e midas (banho e compressa); aplicaes quentes secas (bolsa trmica de gua quente, fonte de luz natural e artificial, cobertores trmicos, outros) e midas (banho, compressa, outros).

A aplicao de frio ainda uma prtica utilizada com freqncia para diminuir a hipertermia, amenizar a dor e conter edema e hematoma ps-trauma imediato. Sua aplicao diminui a inflamao devido reduo do fluxo sangneo.

A aplicao de calor uma medida teraputica indicada em reas de inflamao e/ou infeco para melhorar a dor e facilitar os processos supurativos. O calor tambm til para promover o relaxamento da musculatura, reduzindo a dor provocada por espasmos ou contraes. Como provoca vasodilatao e aumenta a circulao onde aplicado, no indicado para traumas imediatos, pois facilita o extravasamento de sangue.

5.5 Teraputica no-medicamentosa aplicada s infeces

P OF AE R
n

Material necessrio para aplicao de compressas frias: bandeja toalha compressas impermevel jarro com gua gelada

Material necessrio para aplicao de bolsa de gua quente: bandeja bolsa de gua quente ou hidrotrmica toalha ou fronha gua quente (temperatura de 43 a 46, segundo Potter40, e de 50 a 52, segundo Hornemann41)

Jamais utilizar a bolsa trmica sob superfcies corporais pesadas, que possam vir a comprimi-la e extravasar seu contedo. As compressas midas frias devem ser aplicadas nas regies frontotemporal, axilar e inguinal bilateral, devido superficialidade de vasos calibrosos o que facilita a liberao de calor e promove a reduo da temperatura corporal. Para maior conservao da bolsa trmica, deve ser sempre guardada limpa, seca e preenchida com ar, para evitar aderncia de suas paredes.

Antes de colocar a bolsa trmica no paciente, envolv-la com tecido, evitando, assim, seu contato direto com a pele. O local de aplicao deve ser observado com freqncia, para prevenir a ocorrncia de queimaduras.

Ao utilizar bolsa de gua quente, retirar o ar antes de fech-la, evitando aumento da presso interna e contato diferenciado com a rea de aplicao.

A bolsa trmica deve ser preenchida, com gelo ou gua quente, de 1/3 a 2/3 de sua capacidade, o que proporciona um contato homogneo, amoldando-se superfcie aplicada e dando maior conforto ao paciente.

importante verificar a integridade da bolsa trmica antes de seu uso, como as condies da tampa e do vedamento.

A aplicao de compressas quentes similar de compressas frias, apenas se substitui a gua fria pela quente.

No uso de foco de luz artificial, aplicar em rea seca; para evitar queimaduras, observar a distncia da lmpada pele, o que depender da potncia da lmpada e tolerncia do paciente.
%

40 Potter, 1996. 41 Hornemann, 1977.

Fundamentos de Enfermagem

Ao aplicar calor e frio seco, observar o prazo mximo de 30 minutos; na aplicao de calor e frio midos, de 15 a 20 minutos tempos que no comprometem a circulao e integridade cutnea e garantem a eficcia. A aplicao deve ser feita sobre a rea prescrita e pelo tempo indicado, observando os sinais e sintomas apresentados pelo paciente e as condies de sua pele na eventualidade de qualquer anormalidade, interromper o procedimento. Para se evitar o esfriamento rpido da compressa, sugere-se colocar sobre a mesma uma toalha ou plstico, que retardam a dissipao do calor no meio ambiente.

5.6 Assistncia ao paciente grave e ao morto

Alteraes corporais que normalmente antecedem a morte indicam para a equipe que as condies do paciente so graves e a resposta ao tratamento no satisfatria. comum a presena de sinais e sinto&

A forma de proporcionar conforto, apoio e encorajamento ao paciente e familiares depender das circunstncias, estado emocional e crenas, bem como do grau de sensibilidade e preparo da equipe que presta atendimento.

Assim, a famlia pode sentir-se desorientada sobre como agir ou o que dizer ao paciente, uma vez que a abordagem sobre a morte muito dolorosa e de difcil compreenso e aceitao. Porm, importante que ela sinta que o paciente est recebendo a melhor assistncia possvel e que tudo est sendo feito para minimizar sua dor. Se o paciente ou um familiar manifestar o desejo de receber assistncia espiritual, a equipe de enfermagem pode viabilizar seu encontro com o representante de sua escolha. A compreenso dos seus sentimentos fundamental para a definio da abordagem mais propcia e eficaz.

Na maior parte das situaes, um paciente com infeco severa tambm apresenta condies fsicas bastante comprometidas, principalmente porque a susceptibilidade s infeces notadamente maior nos pacientes graves. Nestes casos, nem sempre se evidencia uma resposta teraputica desejvel e o paciente acaba evoluindo para bito. Qualquer que seja a causa ou doena que provoque a morte, observa-se que muitos chegam fase terminal sem alteraes no estado de conscincia e quando so informados sobre a gravidade e evoluo no-satisfatria da doena apresentam reaes emocionais distintas.

P OF AE R
mas neurolgicos como agitao psicomotora, estado de inconscincia, diminuio ou abolio de reflexos, relaxamento muscular, queda da mandbula, incapacidade de deglutio, acmulo de secreo orofarngea, relaxamento esfincteriano e midrase.

Nesta fase, importante garantir ao paciente a privacidade e a companhia dos seus entes queridos, mantendo-o em quarto ou utilizando biombos caso ele encontre-se em enfermaria. A enfermagem deve zelar para que os cuidados de higiene corporal sejam realizados com a freqncia necessria, bem como as mudanas de decbito e o adequado alinhamento de seu corpo, em cama confortvel e com grades. Os olhos devem ser mantidos ocludos se o reflexo palpebral estiver abolido, visando evitar ulcerao da crnea. Para manter a permeabilidade das vias areas superiores, deve-se realizar aspiraes freqentes de secrees, promover o umedecimento do ar inspirado e retirar as prteses dentrias. Assistncia ao morto A morte ou bito significa a cessao da vida, com interrupo irreversvel das funes vitais do organismo e, legalmente, deve ser constatada pelo mdico. Aps a morte, observa-se esfriamento do corpo, manchas generalizadas de colorao arroxeada, relaxamento dos esfncteres e rigidez cadavrica. A equipe de enfermagem deve anotar no pronturio a hora da parada cardiorrespiratria, as manobras de reanimao, os medicamentos utilizados, a hora e causa da morte e o nome do mdico que constatou o bito.

Outras alteraes indicam falncia cardiocirculatria e respiratria, como pulso filiforme, hipotenso arterial, choque, taquicardia ou bradicardia, dispnia acentuada, respirao ruidosa e irregular, cianose, equimoses, pele plida e fria, sudorese fria e viscosa.

Midrase - dilatao da pupila.

Faz-se necessrio lembrar que o cadver merece todo respeito e considerao, e que sua famlia deve ser atendida com toda a ateno, respeitando-se sua dor e informando-a cuidadosamente, de modo compreensvel, sobre os procedimentos a serem realizados. Geralmente, o mdico quem fornece a informao da causa e hora da morte; no entanto, atualmente, a presena do familiar junto ao paciente terminal tem sido incentivada e autorizada (visitas liberadas), o que permite famlia acompanhar mais de perto a situao. Na medida do possvel, durante a fase terminal, imprescindvel que a equipe de enfermagem sensibilize-se na ajuda/amparo ao familiar do

Somente aps essa constatao inicia-se o preparo do corpo: limpeza e identificao, evitar odores desagradveis e sada de secrees e sangue e adequar a posio do corpo antes que ocorra a rigidez cadavrica.

'

Fundamentos de Enfermagem paciente, o que pode ser conseguido ouvindo-o com ateno, tocando-o, rezando com ele e incentivando-o para que traga msicas suaves que o paciente-famlia gostem.
Antes de preparar o material a ser utilizado, verificar se h necessidade de realizar a higiene do corpo; a seguir, providenciar algodo, pina pean ou similar, atadura de crepe, benzina ou similar para remover esparadrapo, maca sem coxim, lenis, biombo (se houver outros pacientes no quarto) e etiqueta de identificao preenchida e assinada pelo enfermeiro ou responsvel. Aps a limpeza do corpo e retirada de drenos, sondas, cateteres e outros objetos, realizar o tamponamento de cavidades caso no haja contra-indicao religiosa/cultural e se esta for a rotina normal da instituio. Com o auxlio da pina, tamponar com algodo as cavidades do ouvido, nariz, boca, nus e vagina, objetivando evitar a sada de secrees.

Preparo do corpo

Aps esses procedimentos, dar destino adequado aos aparelhos e materiais utilizados na reanimao e providenciar a limpeza da unidade.

Os valores e pertences devem ser entregues aos familiares - na ausncia dos mesmos, arrolados e guardados em local apropriado. Recomenda-se no descartar pertences que aparentemente no possuem valor, como papel de oraes, revistas, etc., deixando para os familiares a tarefa de selecionar o que deve ser desprezado.

Antes que ocorra a rigidez cadavrica, fechar os olhos do morto, colocar dentadura ou ponte mvel (se houver) e, com o auxlio de ataduras de crepe, fixar o queixo, ps e mos. A etiqueta de identificao deve ficar presa ao pulso, e o corpo mantido em posio anatmica: decbito dorsal e braos sobre o trax. O corpo deve ser transferido para maca forrada com lenol disposto em diagonal - com o qual ser enrolado, coberto e transportado ao necrotrio.

 

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___________. FURP. Memento teraputico. 6a ed. So Paulo: Secretaria de Estado de Sade, 1995. SECOLI, SR. Interaes medicamentosas: fundamentos para a prtica clnica da Enfermagem. Rev. da Esc. Enf. USP, v. 35, n.1, p. 28-34, mar. 2001. SIGAUD, CHS et cols. Enfermagem peditrica. O cuidado de enfermagem criana e ao adolescente. So Paulo: EPU, 1996. SILVA, CV et al. Atualizao no controle de infeco hospitalar. Mimeografado, s/d.

SILVA, MAA et cols. Enfermagem na Unidade de Centro Cirrgico. 2a ed. rev. e ampl. So Paulo: EPU, 1997. p. 212-29. SUPPORT. Bases, princpios e dietas. 6a ed. jul./1988, p. 11-19.

STIER, CJN et al. Manual prtico em controle de infeco hospitalar. Curitiba: Netsul, 1996. TEIXEIRA, JMC. Sistemas mdicos, tcnicos e administrativos do hospital moderno: sua ordenao. In: GONALVES, EL (coord.). O hospital e a viso administrativa contempornea. So Paulo: Pioneira, 1983, pp.19-26. TERZI, R et al. Tcnicas bsicas em UTI. So Paulo: Manole, 1992.

WAITZBERG, DL. Nutrio enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo: Atheneu, 1990.
 "

VALLE, LBS et cols. Farmacologia integrada. v. 2. Rio de Janeiro: Atheneu, 1991.

TIAGO, F. Feridas: etiologia e tratamento. Ribeiro Preto, So Paulo: F. Tiago, 1995.

ZANINI, AC; OGA, S. Guia de medicamentos. Grupo Zanini Oga, editores. So Paulo: Atheneu, 1995.

7- ANEXOS ANEXO I

P OF AE R

Principais abreviaturas utilizadas


amp = ampola cc, cm3 = centmetro cbico = ml (mililitro) EV = endovenosa fr = frasco g = grama gt = gota h = hora fr amp = frasco ampola cp ou comp = comprimido

IM = intramuscular IV = intravenosa l = litro mgt = microgota

ID = intradrmica

mcg = micrograma SC = subcutneo Sol = soluo VO = via oral s/n = se necessrio SNG = sonda nasogstrica UI = unidades internacionais 3 x/d = trs vezes ao dia 3/3h = de 3 em 3 horas 4/4h = de 4 em 4 horas 4 x/d = quatro vezes ao dia

mg = miligrama

2 x/d = duas vezes ao dia

 #

Fundamentos de Enfermagem

ANEXO II
1.1 Adio

1 Operaes bsicas com nmeros decimais


Para somar nmeros decimais, escrevemos os nmeros em coluna, colocando vrgula embaixo de vrgula. Efetuamos normalmente a operao e, no resultado, mantemos a vrgula na mesma posio. Exemplo 1: + 1,3 0,8 0,8 + 1,3 + 12,6 = 14,7 12,6 14,7

Exemplo 2: + 111,27

111,27 + 0,03 = 111,30 0,03 111,30

Para subtrair nmeros decimais, escrevemos os nmeros em coluna, colocando vrgula embaixo de vrgula. Efetuamos a operao e, no resultado, mantemos a vrgula na mesma posio. Exemplo 1: 0,600 0,6 - 0,524 = 0,076 0,524 0,076 Exemplo 2: 67,15 67,15 49,1 = 18,05 49,1 18,05

1.2 Subtrao

 $

1.3 Multiplicao de decimais

P OF AE R

multiplicar os nmeros como se fossem inteiros;

Para multiplicar nmeros decimais, proceder da seguinte forma:

no produto, separar com uma vrgula tantas casas decimais quantas existirem nos dois fatores (multiplicando e multiplicador), contando-se da direita para a esquerda. Exemplo 1: 2,65 2,65 x 0,02 = 0,0530 x 0,02 0,0530 Exemplo 2: x 1,06 ______ 2,02 2,02 x 1,06 = 2,1412

1.212 202 2,1412

Para dividir nmeros decimais, igualam-se as casas decimais do divisor e do dividendo, acrescentando-se tantos zeros quantos forem necessrios. A seguir, corta-se as vrgulas e resolve-se a diviso normalmente, como se fossem nmeros inteiros. Exemplo 1: 93 : 1,5 = 62 93,0 1,5 03 0 62 00

1.4 Diviso de decimais

Exemplo 2: 4,050

4,05 : 6 = 0,67 4500 0,67 300


 %

600

Fundamentos de Enfermagem

O sistema usado na dosagem de medicamentos o sistema mtrico, cujas unidades so representadas por: litro para volume (lquidos) grama para massa (slidos) 1.000ml 1.000g
Para transformar grama em miligramas, litro em mililitros ou quilograma em gramas, faz-se a multiplicao por 1.000.

2. Sistema de medidas

Equivalentes: 1 litro (l) 1 grama (g) 1quilograma (kg) 1 mililitro (ml)

= = = =

1.000mg 1cc ou cm3 (centmetro cbico)

Procedimento para converso entre unidades do sistema mtrico Ex. 1: 64 mg correspondem a quantos gramas? 64 : 1000 = 0,064 g Para a obteno da resposta, dividir 64 por 1.000.

Ex. 2: 3,25 g correspondem a quantos miligramas? 3,25 x 1.000 = 3.250

Para a obteno da resposta, multiplicar 3,25 por 1.000.

 &

Formato: 21 x 28 cm Tipologia: Garamond Papel: Alto Alvura 90g/m2(miolo) Carto supremo 250g/m2 (capa) Fotolitos, impresso e acabamento: Grafica e Editora Posigraf S/A - Rua Senador Accioly Filho, 500 Curitiba - PR CEP 81.310-000 Fone: 41 346-5451 e-mail posigraf@positivo.com.br Impresso junho/2002