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QUERATOSIS ACTNICA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN La queratosis actnica es un carcinoma in situ intraepidrmico que aparece en reas fotoexpuestas de adultos, como resultado de una proliferacin y diferenciacin anmala de queratinocitos epidrmicos con riesgo de progresin a carcinoma epidermoide infiltrante o carcinoma basocelular.

centes a la lesin nos permiten sugerir que existe una progresin gradual desde la lesin inicial de los queratinocitos epidrmicos hasta el desarrollo de la displasia y ocasionalmente del carcinoma infiltrante. Aproximadamente el 50% de las queratosis actnicas y de los carcinomas epidermoides infiltrantes muestran sobrexpresin de ciclina D y positividad para p53. En un pequeo porcentaje de casos se encuentran tambin mutados los genes ras.

ETIOLOGA CLNICA El principal agente etiolgico es la exposicin crnica a radiaciones ultravioletas, sobre todo solares, bien de forma acumulativa a lo largo de la vida, o intermitente pero intensa, en forma de quemaduras durante la infancia y adolescencia; lo que explica su aparicin en zonas fotoexpuestas de individuos de piel clara que han sufrido una exposicin solar excesiva. La radiacin solar ultravioleta (UV) consta de tres bandas con diferentes longitudes de onda: la UVC (200-280 nm), la UVB (280-315 nm) y la UVA (315-400 nm); que se modifican al atravesar la atmsfera terrestre, de forma que a la superficie slo llega el 5% de la UVB y el 95% de la UVA emitidas, mientras que no llega nada de la UVC. Aunque la banda UVB constituye slo el 5% de toda la energa solar terrestre, su poder carcingeno es muy superior al de la UVA, siendo por tanto, la radiacin UVB la principal responsable del cncer de piel fotoinducido. Aunque el mecanismo es complejo y no del todo conocido, se sabe que los rayos UVB producen un dao directo sobre el ADN celular, mientras que los UVA daan al ADN de forma indirecta al generar radicales libres de oxgeno. En cualquier caso, y aunque con distinta eficiencia mutgena, tanto la radiacin UVA como UVB son claros carcingenos. Las alteraciones que se detectan en el ADN de los queratinocitos adya534

La queratosis actnica se manifiesta como mculas o ppulas eritematosas, que progresivamente se recubren de una escama adherente que al desprenderse, deja una erosin superficial (Fig. 1). Generalmente son asintomticas o discretamente pruriginosas, y su tamao vara entre mms y cms. (Fig. 2). A menudo son mltiples y se acompaan de otros signos de dao solar, como lentigos, elastosis y telangiectasias, en zonas fotoexpuestas de adultos, sobre todo en la cara (nariz, frente, pabellones auriculares), dorso de manos y cuero cabelludo. Adems de esta forma tpica eritematosa, se describen otras menos frecuentes, como la queratosis actnica hipertrfica, que se presenta como una ppula o placa engrosada con una superficie queratsica que, en ocasiones, es el componente predominante y que puede adoptar una morfologa caracterstica excrecente y constituir un cuerno cutneo. Otra forma es la queratosis actnica liquenoide o atrfica que se confunde habitualmente con el carcinoma basocelular por su color rosado y aspecto perlado, y se localiza, sobre todo, en tronco y extremidades superiores. Por ltimo, la queratosis actnica pigmentada consiste en ppulas o placas muy pigmentadas que pueden confundirse con un lentigo solar o un melanoma.

Queratosis actnica

Figura 1. Queratosis actnica: Mltiples lesiones ulcero-costrosas en la cara, especialmente en reas seborreicas, sobre una base de telangiectasias.

Figura 2. Queratosis actnica: Placa rosada, parcialmente ulcerada en dorso de mano con reas blanquecinas, atrficas alrededor.

HISTOPATOLOGA La queratosis actnica clsica se caracteriza por una paraqueratosis focal, con prdida de la capa

granulosa y moderado engrosamiento de la epidermis con formacin de crestas irregulares. Excepcionalmente, la epidermis puede estar adelgazada. En todos los casos hay una prdida variable de la
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Queratosis actnica hiperplsica: Marcada hiperqueratosis de tipo paraqueratsico sobre una lesin muy hiperplsica de la epidermis. Ntese el limite perfectamente definido con la epidermis no lesional prxima.

Figura 4. Queratosis actnica atrfica: Gruesa capa de paraqueratosis sobre una epidermis adelgazada con atipia celular, ncleos irregulares e hipercromticos y desorden arquiectural de los queratinocitos. Las alteraciones son ms marcadas en las capas profundas y se interrumpen bruscamente en el lmite con la epidermis normal.

correcta estratificacin de la epidermis, asociada a atipia moderada o intensa de los queratinocitos (Fig. 3). Si la atipia es intensa y afecta a todo el espesor de la epidermis englobando a la mayora
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de los queratinocitos podemos aplicar el trmino de queratosis actnica bowenoide. La displasia puede extenderse por la porcin infundibular del folculo piloso o incluso provocar hendiduras

Queratosis actnica

suprabasales. Las columnas de paraqueratosis a veces, son tan pronunciadas que dan lugar a cuernos cutneos. En la dermis es frecuente la presencia de elastosis solar, en ocasiones muy intensa, acompaada de un discreto infiltrado inflamatorio crnico (Fig. 4). La forma hiperplsica o hipertrfica se caracteriza por ortoqueratosis y paraqueratosis prominente, acompaada de una epidermis con hiperplasia psoriasiforme, a veces papilomatosa con displasia queratinoctica moderada y limitada a la capa basal (Fig. 3). La variante pigmentada de la queratosis actnica, se caracteriza por abundante melanina en la epidermis, que est presente tanto en melanocitos como en queratinocitos. Son frecuentes en esta variante los melanfagos drmicos. La queratosis actnica liquenoide se caracteriza por un infiltrado inflamatorio crnico en banda, superficial, con ocasionales queratinocitos apoptticos y degeneracin vacuolar de la basal. La queratosis actnica en pacientes inmunodeprimidos presenta alguna caracterstica especial, como la atipia queratinoctica intensa, paraqueratosis confluente y cambios verruciformes.

tolgicamente una interrupcin en la maduracin de los queratinocitos epidrmicos, prdida de polaridad, aumento de los espacios intercelulares, ncleos extremadamente pleomrficos, grandes e irregulares, figuras de mitosis en capas mediasaltas de la epidermis y apoptosis. A veces es tambin difcil determinar microscpicamente, si nos encontramos ante una queratosis actnica o un carcinoma epidermoide microinfiltrante. En estos casos, la presencia de clulas atpicas en la dermis reticular y el desprendimiento de pequeos nidos de queratinocitos de capas bajas de la epidermis hacia la dermis es criterio suficiente para diagnosticar infiltracin. En estas biopsias es fundamental la seriacin de la muestra. Sin embargo, ya que un carcinoma epidermoide que slo infiltra dermis papilar no tiene capacidad metastsica, en caso de duda y desde un punto de vista prctico, si no hay clara infiltracin de la dermis reticular, debemos considerar la lesin una queratosis actnica.

TRATAMIENTO Aunque el riesgo de progresin a neoplasia maligna invasiva es menor del 1%, la mayora de los dermatlogos prefieren tratar las queratosis actnicas, como medida preventiva. Hay muchos tratamientos efectivos disponibles y la eleccin de uno u otro depende de las caractersticas individuales del paciente, as como del tamao, nmero y localizacin de las lesiones. Entre las tcnicas no quirrgicas, las ms empleadas son la crioterapia, el curetaje y electrocoagulacin y el 5-fluoracilo tpico. Otros tratamientos menos comunes incluyen la dermabrasin, el peeling qumico, el criopeeling, la terapia con lser y la terapia fotodinmica. Recientemente se estn observando buenos resultados con inmunomoduladores tipo imiquimod, con retinoides tpicos y con cido saliclico. El tratamiento quirrgico de las queratosis actnicas, aunque curativo, rara vez se realiza dada la amplia excisin precisada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, el diagnstico diferencial de la queratosis actnica eritematosa se establece con la queratosis seborreica, la verruga vulgar, la poroqueratosis, la psoriasis, el lupus eritematoso discoide y, sobre todo, con el carcinoma epidermoide, por su implicacin pronstica y por el diferente tratamiento que precisa. La variante hipertrfica se debe distinguir del cuerno cutneo secundario a verruga, queratosis seborreica y carcinoma epidermoide; la forma liquenoide, del carcinoma basocelular, y la forma pigmentada del lentigo solar y lentigo maligno. Microscpicamente, es importante distinguir la queratosis actnica de las alteraciones dismadurativas epidrmicas secundarias al tratamiento con quimioterapia. En estos casos se observa histopa-

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