Byatt gst all a pe REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE ats 539 Aula) chstaglly MINISTERE DEL! ET DES COLLECTIVITE Kiple dat bps ql 5 lal Photographie d'identite Agia oll Cay pl) AiUay y shall hg Cased 9 Gavi SSN) lew 35x45mm FORMULAIRE DE DEMANDE, DU PASSEPORT ET DE LA CARTE NATIONALE D'IDENTITE ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES Ayn a pa Hy Athan Saag Document DemanpE a hy co Fee a ‘AD ETAT CIVIL DU DEMANDEUR DU DOCUMENT Tig ae I ama ws = trrtaoms mouse was Li ee 2 oO = = = Dal Ce 7 : oe Pour les personnes nées en Algérie Jey Gnslyall Galt Ayailly ws — vane Pour les personnes nées a l'étranger EAR, Gast pall Gabaat Ayal aga Le, as tad eae nes. Le oe ease fp er —— O vos OD kao Marte) Caltatare Situation familial ewes eos 11, Nom de époux ahaits avasas coe ond Groupe sanguin Couleur des cheveusx couleur des yeu papa cude317 Signes particuliers 12, Prénom de V’épous swansecnncg LLL 1 Ips ss ganna aaira oan eon “3 snes LLL LS gastpasrassins aga Dibut de residence a cette adresse (nom) agua a utr rabriques en Arabe en Fran (i a2 Sa Sy pg Sh 2 oh std a5 Sea cla abl 3 remplirfanneeTutseléealn ay ya shade oe yeotgdags nile ‘Remarque importante:B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE Naa ciel rat a6 iisstas 21. Nom au pire 28Prénomi(s) du per oa a0 som tei9 ie gs aT ora Lise de neiatsnes da pire pire) (1) 13ay Gutsy) Gets Ray ay Jwitaye AVétranger Qe pire) (8) CARY Oats Galt Hetty Pour les personnes 40 Pays de naissance ‘INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE Wee cage (E ese sata 5. Nom de la mire S6.Prénom(s) dela mere saa eit Sac.a7 Nationale actuelle dela mitre Nationalité origine dela mire pli ty a siswaeuo Lieu de nsiasance de In mitre Pour les personnes nées en Algérie (a mire) (1) 3aRy Guts yll gett Laaiy ay iy Commune witaya Pour les personnes nées a 'étranger (a mire) (fil) @ASRY Codsall Gotti Heatly iyo Pays de naissance Baa RL aad Rane oe ty Cl Je déclare solonnellement que les renseignements contenue dane cette demande sont authentiques. Fo gst lH th ws os Pa ty Jem Signature du demandour ot du tateur io pS GP a gal pour les minewrs