O PAPEL DA POLITECNIA NA FORMAO PROFISSIONAL DE TCNICOS DE NVEL MDIO ENVOLVIDOS NA REA DE MANUTENO PREDIAL E DE EQUIPAMENTOS EM ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS DE SADE

(EAS). Gracia Maria de Miranda Gondim Professora-Pesquisadora da EPSJV-Escola Politecnica de Sade Joaquim Venncio da FIOCRUZ Jos Mauro Carrilho Guimares Mestrando em Educao, Trabalho e Sade da EPSJV - Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da FIOCRUZ

RESUMO: A gerncia de manuteno da infra-estrutura fsica dos estabelecimentos assistenciais de sade da rede publica tem sido deficitria, pois, entre outras razes, nem sempre etapas bsicas de um processo de desenvolvimento gerencial so articuladas entre o planejamento, o projeto, a execuo e a manuteno. A preocupao maior concentrada na execuo de obras e na aquisio de equipamentos sendo que a manuteno, at por uma questo cultural, negligenciada levando descontinuidade e baixa qualidade na prestao de servios. Uma expressiva parte dos dispndios com manuteno na rea de equipamentos mdicohospitalares conseqncia da carncia de recursos humanos habilitados para a gerncia e manuteno desse arsenal tecnolgico. Em decorrncia da falta de mo-de-obra especializada as instituies pblicas de sade utilizam os servios de manuteno oferecidos por terceiros a custo muitas vezes exorbitante e sem acompanhamento dos servios e controle de qualidade com desperdcio de recursos financeiros. PALAVRAS-CHAVES: Manuteno Hospitalar; Tcnicos de Nvel Mdio e Politcnica.

1. Introduo A gerncia e manuteno da infra-estrutura fsica dos estabelecimentos assistenciais de sade da rede pblica tm sido deficitria, pois, entre outras razes, nem sempre as etapas

bsicas em um processo de desenvolvimento gerencial so articuladas entre o planejamento, o projeto, a execuo e a manuteno (NETO, 2004; GUIMARES, 2006). Uma expressiva parte dos dispndios com manuteno especialmente na rea de equipamentos mdico-hospitalares conseqncia da carncia de recursos humanos habilitados para a gerncia e manuteno desse arsenal tecnolgico. Em decorrncia da falta de mo-de-obra especializada, as instituies pblicas de sade utilizam parte do universo de seus equipamentos, os servios de manuteno oferecidos por terceiros, a custo muitas vezes exorbitante e sem acompanhamento dos servios e controle de qualidade, tendo, como conseqncia uma rede prestadora de servios de sade desigual, com desperdcio de recursos financeiros e em muitos casos negligenciando o gerenciamento de riscos a pacientes e operadores. Visando reverter esse quadro o Ministrio da Sade, a partir de 1990, desenvolveu um Programa, que teve entre suas metas a finalidade de contribuir para que o sistema de sade pudesse dispor, em todos os nveis, de equipamentos em condies excelentes para apoiar as aes e servios de sade, atravs de seus subprogramas de Formao e Qualificao de Recursos Humanos, Gerncia e Manuteno (Engenharia Clinica), Normas, Qualidade e Tecnologia. Esses programas j foram levados a diversos Estados e Municpios dando origem celebrao de convnios com instituies de ensino para formao de Engenheiros Clnicos, Tcnicos e Artfices em Manuteno, bem como, na celebrao de convnios para a implantao de sistemas de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares e outras aes como publicao de normas e manuais tcnicos de orientao, alm de implementar um programa na rea de certificao de conformidade s normas visando criao de laboratrios de controle de qualidade. Os trabalhadores do nvel mdio representam mais da metade dos profissionais dedicados sade, responsveis pela execuo da maioria das aes de contato direto e continuado com os usurios. Foram historicamente, incorporados aos servios de sade para, em seguida, serem treinados nos servios. O atual grau de desenvolvimento e diversificao dos conhecimentos e tecnologias em sade, entretanto, no mais permite a incorporao espontnea ou no profissionalizada de trabalhadores. A educao profissional tcnica de nvel mdio em sade tem o desafio de apropriar os princpios da educao problematizadora, da humanizao e da integralidade do SUS para formar trabalhadores com potencial crtico e criativo e no meros cumpridores de ordens, porque estes no ajudam a crescer o sistema de sade.

Fundamental pensar na formao Politcnica como um processo educativo que para alm da formao de Tcnicos de qualidade, busca formar o homem em sua totalidade, em suas capacidades intelectivas tcnica, poltica, social, cultural, afetiva, artstica. (RAMOS & PEREIRA, 2006). Por isso, a educao politcnica pode ser uma mediao importante para a consolidao desse projeto. A educao fragmentada e o processo de trabalho dividido social e tecnicamente , ao contrrio, o impedimento da consolidao desse projeto. 2. Referencial Terico A gerncia e manuteno da infra-estrutura fsica dos estabelecimentos assistenciais de sade da rede pblica tm sido deficitria, pois, entre outras razes, nem sempre as etapas bsicas em um processo de desenvolvimento gerencial so articuladas entre o planejamento, o projeto, a execuo e a manuteno. A preocupao maior concentrada na execuo de obras e na aquisio de equipamentos sendo que a manuteno, at por uma questo cultural, negligenciada levando descontinuidade e baixa qualidade na prestao de servios. Uma expressiva parte dos dispndios com manuteno especialmente na rea de equipamentos mdico-hospitalares conseqncia da carncia de recursos humanos habilitados para a gerncia e manuteno desse arsenal tecnolgico. Em decorrncia da falta de mo-de-obra especializada, as instituies pblicas de sade utilizam, parte do universo de seus equipamentos, os servios de manuteno oferecidos por terceiros, a custo muitas vezes exorbitante e sem acompanhamento dos servios e controle de qualidade, tendo, como conseqncia uma rede prestadora de servios de sade desigual, com desperdcio de recursos financeiros e em muitos casos negligenciando o gerenciamento de riscos a pacientes e operadores. Na rea de edificaes, tambm se sente carncia de profissionais especializados na gerncia e manuteno de infra-estrutura fsica em sade, um dos suportes bsicos na qualidade da prestao de assistncia sade. inquestionvel a dificuldade que as gerncias dos servios de sade do pas enfrentam para identificar e conduzir processos sistemticos de planejamento, administrao e avaliao do desenvolvimento da infra-estrutura dos servios de sade, processos estes entendidos enquanto a conjugao de recursos humanos, fsicos e tecnolgicos utilizando critrios de racionalidade e confiabilidade na anlise da situao e na tomada de decises. Visando reverter esse quadro o Ministrio da Sade, a partir de 1990, desenvolveu um Programa, que teve entre suas metas a finalidade de contribuir para que o sistema de sade

pudesse dispor, em todos os nveis, de equipamentos em condies excelentes para apoiar as aes e servios de sade, atravs de seus subprogramas de Formao e Qualificao de Recursos Humanos, Gerncia e Manuteno (Engenharia Clinica), Normas, Qualidade e Tecnologia. Na rea de edificaes, o Ministrio da Sade vem atuando no sentido de reverter esse quadro com a publicao da Portaria n. 1884/98 e do Manual de Orientao Para o Planejamento, Programao e Projetos Fsicos, bem como no desenvolvimento de um programa para capacitao de profissionais envolvidos. Esses programas j foram levados a diversos Estados e Municpios dando origem celebrao de convnios com instituies de ensino para formao de Engenheiros Clnicos, Tcnicos e Artfices em Manuteno, bem como, na celebrao de convnios para a implantao de sistemas de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares e outras aes como publicao de normas e manuais tcnicos de orientao, alm de implementar um programa na rea de certificao de conformidade s normas visando criao de laboratrios de controle de qualidade. Inexplicavelmente, at hoje, no havia sido feita nenhuma ao visando aplicao das diretrizes polticas e das metas acima referenciadas nas Unidades Hospitalares no Estado do Rio de Janeiro. O objetivo do trabalho deixar registrado a existncia de um corpo tcnico, formado ou em formao, que no est sendo absorvido pelo dito mercado de trabalho, procurando demonstrar de que forma podemos inseri-los na linha de produo em razo de sua formao tcnica. O trabalho est organizado em tpicos: 1) No primeiro realizamos uma reviso bibliogrfica acerca do objeto de estudo as tecnologias em sade; 2) No segundo contextualizamos o objeto no interior da rede fsica de servios de sade do Sistema nico de Sade (SUS); o perfil da fora de trabalho de nvel mdio e o seu papel na manuteno de equipamentos e tecnologias em sade; os riscos decorrentes da ausncia de manuteno de equipamentos nos Estabelecimentos Assistenciais de Sade e a importncia da manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos dos EAS realizada por pessoal qualificado; 3) Nas consideraes retomamos algumas argumentaes colocadas na contextualizao para afirmarmos a necessidade de formulao de uma formao tcnica pblica e de qualidade para pessoal de nvel mdio, de moda a assegurar a qualidade e eficcia das tecnologias em sade.

3. Objetivos A Gesto REFIT Recursos Fsicos e Tecnolgicos da Sade, proposio do Ministrio da Sade, como rol de atividades, ir tratar dos Recursos de Infra-estrutura da Sade, dos Recursos de Equipamentos Mdicos, dos inventrios e diagnsticos dos Parques Tecnolgicos, das Manutenes (Preventiva, Corretiva e Preditiva), da Terceirizao, Treinamento e Capacitao dos Profissionais envolvidos, do Planejamento, Controle e Fiscalizao, terem software como ferramenta, criar e manter indicadores, pensar em incorporaes tecnolgicas futuras, incorporar Recursos Humanos (Arquitetos, Engenheiros Civil, Eltrico, Eletrnico, Mecnico, Clinico, Biomdico, Tecnlogos e Tcnicos), tratar de Contratos, documentaes e normas, entre algumas atividades e atribuies. (MINISTRIO DA SADE, 2006) O profissional Gestor REFIT envolvido deve ter em mente que ter habilidade (saber fazer), ter atitude (saber ser) e ter conhecimento (saber) so ingredientes fundamentais para o desempenho de uma nova atribuio. (GUIMARES, 2006) Ter conhecimento e vivencia da rede de sade (da rede bsica at os grandes hospitais), ter conhecimento do funcionamento da hierarquizao da rede, conhecer a poltica e os mecanismos administrativos e de gesto do Ministrio e do SUS, conhecer situaes micro e marco e de interdependncias de realidades locais (cada caso um caso), serem agregador dos multiprofissionais que compem a rede e o sistema nico de sade, conhecer normas e leis (por exemplo, a Lei 8666 e a RDC 50), conhecerem o planejamento do Sistema como um todo, ter capacidade de deciso, mobilidade de administrar os recursos fsicos, financeiros e humanos com eficincia e eficcia, e, ter compromisso com o SUS, so predicados para ser um bom Gestor de REFIT (GUIMARES, 2006). Desde o incio da dcada de 90, no Brasil, podemos perceber alguma preocupao do governo, dos produtores e dos usurios com a qualidade dos produtores e dos usurios com a qualidade dos produtos consumidos e servios prestados no Pas. Esta ateno rea da sade manifestada com o surgimento de aes, atividades e legislaes, tais como as Leis Orgnicas da Sade nmeros 8080/90 e 8142/90 e Decreto 99438/90, as normas operacionais NOB editadas em 1991 e 1993, o Cdigo de Defesa do Consumidor (Art. 3, pargrafo 2 da Lei n. 8078 de 22 de setembro de 1990) e o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP). O Ministrio da Sade instituiu ainda nesta poca, em conjunto com seu Plano Qinqenal, o Programa de Equipamentos Odonto-Mdico-Hospitalares PROEQUIPO (Port. n. 101, 18/09/1991, Secretaria Nacional de Sade/MS, DOU 22/07/1991, sec. II, pg.

5174). Esse Programa visava contribuir para que o sistema de sade possusse, em todos os nveis, equipamentos odonto-mdico-hospitalares, dentro de padres tcnicos de segurana e de qualidade e recursos humanos qualificados para gerir todo esse parque. Esperava-se dessa forma evitar riscos aos operadores e pacientes, desperdcios de recursos financeiros e sucateamento precoce dos equipamentos. Dessas iniciativas algumas como o Programa de Ensaios de Conformidade em Equipamentos para a Sade PECES (Subprograma do PROEQUIPO para ensaios de conformidade em equipamentos para a sade) e o Sistema de Manuteno de Equipamentos Mdico-hospitalares SISMEq (Subprograma do PROEQUIPO para a criao de Sistemas de manuteno de equipamentos mdico-hospitalares) conseguiram, apesar do curto espao de tempo, resultados como a induo ao uso de normas tcnicas pelo setor de sade, ampliao da produo de Normas Tcnicas para o setor e o treinamento de tcnicos e artfices em manuteno de equipamentos mdico-hospitalares. Para retomar as aes de gerenciamento da tecnologia na rede pblica de sade, o Ministrio da Sade, no ano de 2002, atravs da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA assumiu a responsabilidade de promover a fiscalizao por critrios e normas de vigilncia sanitria dos hospitais e servios de sade para garantir a segurana sanitria de seu atendimento. Atuando na ps-comercializao, detectando eventos adversos no identificados durante a avaliao da pr-comercializao, a Tecnovigilncia, como denominada pela ANVISA, busca gerenciar a utilizao de dispositivos e equipamentos mdico-hospitalares prevenidos para que os riscos caractersticos do ambiente hospitalar no possam produzir agravos indesejveis a pacientes, trabalhadores e visitantes. (ANVISA, 2003, p. 12, 13). Todo este esforo fortalece uma estratgia para melhoria dos servios mdicohospitalares. Seus produtos, por estarem diretamente associados segurana ou vida de seus usurios, tm sido objetos de estritas exigncias de segurana e garantia da qualidade. O reflexo desse desenvolvimento pode ser observado nos ltimos dez anos com a elaborao pela ABNT de um nmero superior a 130 de normas tcnicas especficas para equipamentos eletromdicos. Normas para instalaes eltricas em unidades de sade, a implementao de normas para boas prticas de fabricao de equipamentos mdicos e a certificao de empresas e as normas para as boas prticas de aquisio de equipamentos so iniciativas motivadas pelo PROEQUIPO e que, atualmente, esto sendo continuadas pela Tecnovigilncia da ANVISA.

Todo processo de mudana que envolve hbitos e conceitos h muito sedimentados tende a ser lento e deve ser o resultado do produto da interao do novo paradigma com suas realidades. O Ensino Baseado em Problemas (EBP) segundo Francisco de Paula Bueno de Azevedo citando Nunes (1998), cria, a partir da identificao dos problemas verdadeiros, condies de mudana da realidade institucional atravs da resposta eficaz a esses problemas, promovendo pela interveno do novo modelo, aes visando fazer as coisas que j vm sendo feitas, e propor que quem j faz, sejam o agente de transformao. Aproveita-se o saber j existente, discute-se a realidade (critica) na perspectiva da criao de um novo saber (uma nova maneira de fazer) que resulte do consenso entre o saber institucional e o saber prtico/terico do investigador. Ser no mbito dos prprios profissionais do hospital, na troca de saberes, atravs de discusses, que sairo as melhores solues para a segurana e qualidade do ambiente hospitalar (NETO, 2004). Na verdade, alm de trein-los para verificaes antes no realizadas, vamos criar uma nova cultura para manuteno onde atitudes pr-ativas substituiro o servio de bombeiro, apagando incndios. Reeducar a equipe de funcionrios ser essencial neste processo de engajamento aos novos procedimentos. 4. Metodologia O dado qualitativo a representao simblica atribuda a manifestaes de um evento qualitativo. uma estratgia de classificao de um fenmeno aparentemente impondervel que, fixando premissas de natureza ontolgica e semntica, instrumentaliza o reconhecimento do evento, a anlise de seu comportamento e suas relaes com outros eventos... O dado qualitativo uma forma de quantificao do evento qualitativo que normatiza e confere um carter objetivo sua observao. Neste sentido, constituiu-se em alternativa chamada pesquisa qualitativa, que tambm se ocupa da investigao de eventos qualitativos, mas com referenciais tericos menos restritivos e com maior oportunidade de manifestao para a subjetividade do pesquisador. (PEREIRA, 2001). Foi adotado no trabalho o Estudo qualitativo que se utilizou das seguintes tcnicas: Reviso bibliogrfica foram lidos textos nas reas de Manuteno Hospitalar, Engenharia e Arquitetura Hospitalar, Sade e Recursos Fsicos e Tecnolgicos da Sade abrangendo 10 (dez) textos. Anlise documental foram analisados alguns programas e normativas do Ministrio da Sade (MS) REFORSUS, voltados para a manuteno de equipamentos hospitalares; normas tcnicas da ABNT; resolues da diretoria colegiada (RDC) da ANVISA relacionadas

s tecnologias de servios de sade, alm de outros textos publicados em bases de dados cientficas - Biblioteca Virtual em Sade (BVS) e Associao Brasileira de Saneamento Ambiental (ABES) relacionadas ao tema de modo a subsidiar as argumentaes do trabalho no que tange a necessidade de formao de profissionais tcnicos de nvel mdio para a rea em questo. 5. Desenvolvimento Segundo o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) o Sistema nico (SUS) vem sendo implantado ao longo dos ltimos 20 anos como um processo social em permanente construo (CONASS, 2006). Embora institudo recentemente com a Constituio Federal de 1988, na qual esto explicitados seus princpios e diretrizes, suas origens remontam luta dos trabalhadores da sade e da populao brasileira por melhores condies de trabalho e assistncia. Esse movimento de mudana se inicia na segunda metade do sculo XX com a crise do modelo mdico assistencial privatista no interior do processo de industrializao, e se consolida nos anos 1970 como um movimento pela Reforma Sanitria Brasileira (CONASS, 2006). Numa perspectiva institucionalista, a reforma sanitria brasileira teve a constrang-la no seu escopo as trajetrias passadas do sistema de sade brasileiro, especialmente alguns presentes no mencionado modelo mdico assistencial privatista e na Sade Suplementar (CONASS, 2006). O modelo mdico assistencial privatista caracteriza-se pela extenso da cobertura previdenciria a segmentos urbanos da populao economicamente integrada; ao privilgio da prtica mdica individual e curativa em detrimento das aes de sade pblica de carter coletivo; o fomento e consolidao de um complexo mdico-industrial; e o foco da oferta de servios mdicos em instituies privadas de fins lucrativos e no lucrativos (Silva, 1983 Apud CONASS, 2006). A implementao do SUS produziu impactos e resultados imediatos em todo territrio nacional. Destaca-se o trmino da separao entre um sistema pblico de sade para includos e outro para os no includos economicamente. O sistema previdencirio atendia aos includos portadores de direitos por meio da carteirinha do INAMPS; j aos excludos sobrava-lhes o sistema pblico ambulatorial ofertado por unidades de medicina simplificada e a ateno hospitalar prestada por entidades filantrpicas aos indigentes. O SUS ps fim, em pouco tempo, a essa figura inqua dos indigentes sanitrios, promovendo a integrao do INAMPS ao sistema pblico nico de sade. Dessa forma, o

SUS rompeu com a trajetria de formao do Estado brasileiro assentada na centralizao e com uma concepo de cidadania que vinculava os direitos sociais insero no mercado de trabalho, a cidadania regulada (Santos, 1979 apud CONASS, 2006, p 26). na perspectiva de permanente construo e reconstruo social, que o SUS a partir de sua constituio jurdica, foi se recriando por meio de reformas incrementais leves, representadas pelas normas operacionais, obtidas por consenso das trs esferas de governo aps longas negociaes e finalmente materializadas em Portarias ministeriais. (CONASS, 2006). O Pacto pela Sade institudo em 2006, foi mais um dos movimentos de mudana necessrios ao SUS. No se caracteriza como uma norma operacional, mas como um acordo inter-federativo que articula em seu interior 03 intencionalidades reorganizativas: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto. O Pacto pela Sade introduz um sentido de gesto pblica por resultados e de responsabilizao sanitria, estende a discusso da Sade fora dos limites setoriais e aprofunda a descentralizao do SUS para Estados e municpios de forma compartilhada (CONASS, 2006, p 28) Conclui-se que o SUS, a partir da Constituio Federal de 1988, enfrenta desafios permanentemente, por meio de reformas incrementais, acordadas pelos trs entes federativos, representados pelo Ministrio da Sade, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Portanto, uma poltica pblica jovem e dinmica, com capacidade de auto-organizar-se de forma criativa e continuamente (CONASS, 2006). Mesmo com todos os avanos conquistados ao longo de 02 dcadas, ainda persistem problemas a serem enfrentados para consolidar o SUS como um sistema pblico de acesso universal, com capacidade de ofertar servios de qualidade a toda populao brasileira. Dentre eles, destacam: o desafio da universalizao; o desafio do financiamento; o desafio do modelo institucional; o desfio do modelo de ateno sade; o desfio da gesto do trabalho; e o desafio da participao social (CONASS, 2006). Para o CONASS (2006) o SUS deve ser reafirmado, cotidianamente e para todo cidado, como poltica de Estado, mais que de governos. Assim, respeitadas as nuanas que os partidos polticos devem colocar nas suas polticas de sade, especialmente na interpretao operacional dos princpios do SUS e na prioridade poltica da Sade, expressa no seu financiamento o que da essncia da democracia -, o SUS deve ser entendido como compromisso permanente ao longo prazo, assumido pelo conjunto da sociedade e

preservado, em seus tempos de governana, pelos distintos grupos polticos no poder (p. 47). nessa direcionalidade que se propugna que as instituies pblicas de sade, das trs esferas de gesto, devam estar isentas das barganhas dos micro-poderes da poltica, os quais podem ser feitos ou articulados por interesses no sinrgicos s necessidades de sade dos usurios do SUS (CONASS, 2006). Nesse sentido, o novo modelo de ateno proposto pelo SUS ancora-se em uma concepo ampliada do processo sade-doena, que requer para a organizao da rede de servios e para assegurar o acesso adoo de polticas pblicas equnimes e mais amplas, capazes de promover sade e qualidade de vida. Desse modo, diferencia-se do modelo anterior, que dissociava abertamente as aes preventivas das aes curativas, a sade coletiva da ateno individual, e centrava-se em uma rede de servios organizada a partir do hospital para atender demanda por assistncia mdica e s corporaes mdicas privadas (MINISTRIO DA SADE, 2006). Nessa nova organizao da rede de servios de sade, a Ateno Bsica deve ser estruturada por Unidades Bsicas e de Unidades de Sade da Famlia, com diferentes equipamentos assistenciais: Postos de Sade, Centros de Sade, Policlnicas e Hospitais de Pequeno Porte e estar respaldada por uma Rede de Mdia e Alta Complexidade que inclui Hospitais com Alta Densidade Tecnolgica. Alm do artigo 196, que vincula o direito sade implementao de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e outros agravos, a Constituio Federal estabelece: Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade. A lei 8.080/90, em diversas passagens, especifica o que se entende por ateno integral: Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com

as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda os seguintes princpios: I universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e continuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema. A integralidade da assistncia em sade inclui quatro aes: - A articulao entre os nveis de ateno, garantindo a primazia das aes de promoo e preveno, e tambm as de assistncia a doentes; - A articulao entre as unidades de uma rede, das mais bsicas s mais complexas tecnologicamente, segundo uma distribuio e um ordenamento espacial compatvel com a demanda populacional de cada territrio (regionalizao e hierarquizao), garantindo a referncia e a contra-referncia; - A articulao em cada unidade (entre os servios) e em cada servio (entre as diversas aes), visando uma ao integrada para cada problema e para cada indivduo ou coletividade coberta; - A oferta de servios cuja organizao atenda demanda espontnea e programao de aes para problemas prioritrios. (MINISTRIO DA SADE, 2006, volume 1, p 37) O princpio da integralidade se materializa pautado nas normativas supracitadas como uma oferta adequada e oportuna de recursos tecnolgicos necessrios para prevenir ou para resolver problemas de sade, no nvel dos indivduos ou das coletividades. Mesmo assim, pode-se afirmar que esse aspecto, talvez ainda permanea sendo o menos desenvolvido no SUS. Segundo o Ministrio da Sade (2006), nem a legislao exaustiva a respeito, nem as sucessivas NOBs lograram enfrentar a questo da reformatao dos processos de trabalho no interior do SUS, haja vista a grande presso provocada tanto pela tradio assistencial dos profissionais quanto pela demanda reprimida por assistncia mdica. 6. Concluses Os trabalhadores do nvel mdio representam mais da metade dos profissionais dedicados sade, responsveis pela execuo da maioria das aes de contato direto e continuado com os usurios. Foram historicamente, incorporados aos servios de sade para, em seguida, serem treinados nos servios. O atual grau de desenvolvimento e diversificao

dos conhecimentos e tecnologias em sade, entretanto, no mais permite a incorporao espontnea ou no profissionalizada de trabalhadores. A educao profissional brasileira de hoje, ademais, conta com uma poltica nacional segundo a qual uma das formas de imprimir maior qualidade ao trabalho e segurana aos usurios, assim como dignidade aos trabalhadores em sade, a ampliao da oferta de cursos de formao profissional bsica e especializada. Nesse novo cenrio tecnolgico, sob a tica do modelo de educao profissional vigente, a questo da formao de quadros docentes crucial. A educao profissional tcnica de nvel em sade tem o desafio de apropriar os princpios da educao problematizadora, da humanizao e da integralidade do SUS para formar trabalhadores com potencial crtico e criativo e no meros cumpridores de ordens, porque estes no ajudam a crescer o sistema de sade. Este desafio est, justamente, em construir todos os caminhos para uma formao tcnica por itinerrio no SUS. A formao tcnica por itinerrio no SUS representa uma importantssima conquista da rea institucional da sade junto da educao, porque permite a qualificao e a habilitao de quadros de servios, aceitando a existncia de um conhecimento tcito e imprescindvel -, provenientes da experincia acumulada no exerccio ocupacional. Essa modalidade educacional, ainda, inclui todos os trabalhadores no processo de formao, uma vez que as etapas/mdulos/percursos da formao no so excludentes, mas complementares, e esto organizadas sob o foco da complexidade das competncias do perfil profissional e no da diviso tcnica do trabalho. Isso significa que os trabalhadores do nvel mdio ingressam nos cursos organizados em itinerrio tm como destino a habilitao tcnica, mesmo com formao organizada na escola e nos servios. Desenvolver polticas do primeiro emprego em sade para jovens e egressos de educao tcnica pode significar o incremento da qualidade e resolubilidade do trabalho. A diversificao das profisses tcnicas deve ser bem vinda e devem ser ampliadas as ofertas de formao para todas elas, garantindo-se a convivncia e a aprendizagem da interdisciplinaridade para contribuir para o real avano do SUS. A poltica de expanso das escolas tcnicas deve enfocar e privilegiar os sistemas pblicos de educao. A universalidade do acesso, a integralidade da ateno e a constituio de relacionamentos interententes federativos do setor sade harmnicos e efetivos, em um pas

em desenvolvimento como o Brasil, em que as desigualdades sociais e regionais so profundas, constituem uma agenda complexa e de mdio em longo prazo. Embora esses princpios, diretrizes e a urgente necessidade de implementao tenham sido aprovados pela populao nas Conferncias Nacionais de Sade (1992, 1996, 2000 e 2003), muito ainda necessita ser melhorado. A eqidade, como entendida em todos os documentos consultados na pesquisa, como a principal meta a ser atingida na rea da sade, assim se pronunciando: a construo da eqidade na rea da sade consiste, basicamente, em investir na oferta de servios para grupos populacionais com acesso e utilizao insuficientes, entre outros mecanismos, sem reprimir a demanda de servios necessria a segmentos e grupos que j tenham o acesso garantido (MINISTRIO DA SADE, 2002: p.22). A nfase na eqidade, nesse sentido, uma estratgia para a garantia dos principais constitucionais de universalidade e integralidade. Por sua vez, a qualificao da ateno sade se constitui um dos objetivos estratgicos para a melhoria do processo de gesto. Nas relaes entre espao e tecnologia, no contexto das transformaes dos espaos hospitalares e da constituio da Rede de Sade no pas, pode-se, com propriedade, resgatar o pensamento de Santos, quando diz: O espao formado por objetos tcnicos. O espao do trabalho contm tcnicas que nele permanecem como autorizaes para fazer isto ou aquilo, desta ou daquela forma, neste ou naquele ritmo, segundo esta ou outra sucesso. (SANTOS, 2002:55). Tem-se a impresso de que, por um lado, h tendncia de desacelerao no incremento de unidades hospitalares, por outro lado, se nos voltarmos para o incremento de unidades bsicas, se percebe uma curva ainda em ascenso. Por sua vez, Dimas (2003) comenta que os custos para a operao e a manuteno da Rede existente tornam-se cada vez mais um desafio. Nas sociedades contemporneas, as condies da incorporao de tecnologias em sade e, mais especificamente, na assistncia mdico-hospitalar, vm ampliando a capacidade de o homem intervir sobre os fenmenos da vida, permitindo minorar o sofrimento humano e proporcionando significativo aumento da durao e da qualidade da vida, embora acarrete acrscimo dos custos econmicos da decorrentes. Paralelamente, e agravando a situao no tocante s questes de sustentabilidade da Rede SUS, estudos demonstram que o processo de envelhecimento no Brasil no decorre da melhoria das condies gerais de vida da populao mais idosa, mas sim da diminuio das taxas de natalidade e de mortalidade nas faixas etrias mais baixas. Tal fato constitui um

desafio ao sistema de sade no sentido de efetivar uma rpida qualificao da ateno a essa camada social representada pela Terceira Idade, uma vez que semelhante sobrevida se dar com intenso e crescente amparo do SUS, em especial no que se refere ao uso de tecnologias voltadas para o diagnstico e terapia vinculada s doenas crnicas e degenerativas, que so as que mais cometem essa parcela da populao. Nesse sentido, premido pelas demandas da sociedade, cabe ao Sistema de Sade buscar nova funo para cada unidade hospitalar existente, revendo seus papis nas Redes de Servios loco - regionais, por perceb-las como um dos componentes mais complexos e onerosos para o SUS. Ser necessrio, ento, repensar, o porte, o perfil, a complexidade e a capacidade resolutiva de cada Unidade Hospitalar, racionalizando processos e procedimentos. Focalizando especificamente o processo de incorporao de tecnologias, o Sistema nico de Sade vivencia a dualidade na propriedade de investimentos, uma vez que, por um lado, seria preciso incorporar novas e modernas mquinas para a ateno curativa terciria, que surgem cada vez mais rpido, como nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal; por outro lado, buscam-se ainda novas tecnologias de promoo e preveno da sade para lidar com as chamadas doenas da pobreza atravs da ateno bsica, como, por exemplo, a estratgia de Sade da Famlia. Paralelamente, os avanos cientficos e tecnolgicos disponibilizam solues eficientes para cada vez mais problemas de sade, sobretudo, para quem pode pagar por eles, aumentando a presso em relao ao financiamento do setor sem que estudos de custoefetividade sejam operacionalizados para balizar escolhas e prioridades na alocao dos recursos de investimentos e, conseqentemente, na incorporao de novas tecnologias de ateno sade. indiscutvel que o processo de incorporao de tecnologias na assistncia mdicohospitalar ocorre de modo acelerado, irreversvel e implacvel. Em nosso modo de ver, tal processo marcado por quatro dimenses estruturantes, que lhe imprimem maior grau de complexidade: - A incorporao de mquinas e equipamentos biomdicos no substitui a mo-de-obra existente; - A incorporao de tecnologias para o apoio ao diagnstico cumulativa uma nova tecnologia no prescinde da anterior; - A incorporao de tecnologias na sade pressupe a formao/capacitao constante de operadores;

- As incorporaes de tecnologias na sade pressupem cuidados redobrados com a sade do parque tecnolgico, com vistas a sua confiabilidade. Nesse contexto, as preocupaes com a racionalizao e a eficincia dos investimentos em sade no Brasil, sobretudo os relativos incorporao de tecnologias iniciados no final da dcada de 1970 antecedem o boom tecnolgico da prxima dcada. A esse respeito diz Milton Santos: O perodo tcnico-cientfico da histria humana, que balbuciava desde o fim da Segunda Guerra Mundial, ia pouco a pouco tomando mais corpo, mostrando aqui e ali seus aspectos centrais, mas permitindo apenas lentamente uma apropriao sistemtica de seus fundamentos. Com os anos 80, veio a grande acelerao. (SANTOS, 2002:17). A mesma dinmica vem impulsionando as transformaes das Redes Fsicas e Tecnolgicas de Sade nos diferentes continentes e pases, inclusive naqueles em processo de desenvolvimento, trazendo tona dilemas profundos no que concerne aos desafios da alocao de recursos para tal finalidade. Estudos tm mostrado que, em pases desenvolvidos, cerca de 25 a 50% dos parques de equipamento no esto sendo totalmente utilizados. As razes para o uso ineficiente so variadas e incluem: dificuldades na aquisio de materiais de consumo e de peas de reposio; falta de recursos humanos treinados; inadequada infra-estrutura para instalao e operao ou demanda muito baixa de pacientes. Para o sculo XXI, temos como o maior legado do antecessor, a Norma Operacional de Ateno Sade (NOAS), de 2001, que pretende nortear a reorganizao da Rede SUS com base nos princpios da Regionalizao, da Descentralizao e da Hierarquizao dos Servios de Sade, cuja porta de entrada no Sistema Ateno Bsica seria atravs do Programa de Sade da Famlia. Fundamental pensar na formao Politcnica como um processo educativo que para alm da formao de Tcnicos de qualidade, busca formar o homem em sua totalidade, em suas capacidades intelectivas tcnica, poltica, social, cultural, afetiva, artstica (Ramos e Pereira, 2006). O Dicionrio de Educao Profissional em Sade, (EPSJV/Fiocruz, 2009, 2. ed. Ver. Ampl., p 168) cita: Politecnia refere-se a um conceito central do pensamento pedaggico que toma o trabalho como princpio educativo. Ele compreende uma avaliao crtica da viso pragmtica e instrumentalista das relaes entre educao e trabalho e do dualismo entre ensino geral / acadmico e ensino profissional, que seriam expresses da diviso social do trabalho. Do conceito de politecnia, surgem propostas sobre a formao

omnilateral (do latim ominis = tudo e latus = lado, significa desenvolvimento integral do homem) a partir da integrao e prtica, da cultura geral e tecnolgica e das diversas dimenses do processo educativo (intelectual, tecnolgico, fsico, esttico, tico, ldico, etc.). Isso no significa ensinar tudo, mas orientar o processo de ensino / aprendizagem pelo princpio ontolgico da totalidade. As primeiras publicaes sobre politecnia so contemporneas do Movimento da Reforma Sanitria, que deu origem ao SUS. Todas essas iniciativas so segundo Isabel Brasil (MINISTRIO DA SADE, FIOCRUZ, Revista POLI, Ano I N. 01 set./out. 2008, p 24), frutos do pensamento crtico e da vontade poltica de fortalecer a esfera pblica voltada para a sade da populao. Tratava-se de aes voltadas para a universalizao e democratizao da sade e reafirmao de uma educao emancipadora dos trabalhadores de nvel mdio e fundamental dessa rea. Uma formao que considera que eles desenvolvem um trabalho humano, e, portanto, reafirma a condio intrnseca de pensar e fazer, diz. Mas as coincidncias no so apenas temporais h semelhanas tambm no projeto de sociedade que esses conceitos e aes carregam. Marise Ramos (MINISTRIO DA SADE, FIOCRUZ, Revista POLI, Ano I N. 01 set./out. 2008, p 24) acha que os princpios do SUS so convergentes com a concepo politcnica por vrias razes. Primeiro, porque a ateno sade, a assistncia e o cuidado, so processos que visam assegurar a produo e reproduo da vida humana, diz. Por isso, a rea da sade pode servir de exemplo para aquele conceito de trabalho mais amplo que vai alm da realidade capitalista porque atua relao entre homem e natureza, vida e homem. Sem essa concepo trazida pela Reforma Sanitria, ainda segundo Marise Ramos (MINISTRIO DA SADE, FIOCRUZ, Revista POLI, Ano I N. 01 set./out. 2008, p 24), o trabalho em sade seria entendido como mercadoria, portanto, como apenas mais um exemplo das relaes sociais de explorao. Sob os princpios da integralidade e da universalidade, o trabalho em sade pode se contrapor alienao e se traduzir como processo de criao humana, completa. O conceito ampliado de sade, que vai alm da doena, tambm permite na opinio de RAMOS (2008) uma aproximao com a idia de politecnia. Porque, ao entender que a sade depende da qualidade de vida, faz com que se busque compreender todas as dimenses da realidade social que determinam as condies de vida das pessoas. Por isso, a educao politcnica em sade no pode ficar restrita aos servios: preciso ir ao SUS. Mas no pode de deter ao SUS, e sim compreend-lo como universo especfico no qual se produzem condies objetivas e subjetivas de manuteno da vida humana, que determinada por

relaes econmicas, fsico-ambientais, histricas, culturais, dentre outras (MINISTRIO DA SADE, FIOCRUZ, Revista POLI, Ano I N. 01 set./out. 2008, p 24) explica. E conclui: Se a plena formao humana e sua realizao como espcie uma utopia em construo, assim tambm nos parece ser o pleno direito sade e a produo social da vida em condies de igualdade e qualidade, questes tambm presentes no projeto do SUS. Por isso, a educao politcnica pode ser uma mediao importante para a consolidao desse projeto. A educao fragmentada e o processo de trabalho dividido social e tecnicamente , ao contrrio, o impedimento da consolidao desse projeto (MINISTRIO DA SADE, FIOCRUZ, Revista POLI, Ano I N. 01 set./out. 2008, p 24). A rea de Sade estabelece interfaces com todas as reas da atividade humana, na medida em que as questes relativas sade e segurana no trabalho perpassam todos os processos produtivos nos diferentes ramos da atuao e atividades laborais. Em sntese, a Educao Profissional de Tcnicos de Nvel Mdio para a rea da Sade requer uma reviso de paradigmas e pressupostos dessa rea profissional, no sentido de atender s demandas geradas pelo mercado de hoje, nos setores privado e pblico, dada dimenso e heterogeneidade dos municpios brasileiros. Para tanto, as escolas de Educao Profissional, para construir suas propostas de profissionalizao, necessitam responder a uma srie de questionamento: Quem o tcnico de nvel mdio na rea de Sade? Que tipo de profissional pretendemos formar? O que o mercado espera desse profissional? Quais as expectativas profissionais dos alunos de cursos tcnicos da rea de Sade? Como proposta para o processo de manuteno, est considerada os trabalhos que podem ser desenvolvidos por profissionais classificados em cinco nveis bsicos: 1) artfices em manuteno (equipamentos ou predial); 2) tcnicos de nvel mdio (eletrnica, eletrotcnica, edificaes, entre outros); 3) engenheiro biomdico; 4) engenheiro clnico e 5) terceirizao. O grupo selecionado de profissionais classificados nos cinco nveis bsicos dever receber treinamentos especficos administrados por entidades devidamente reconhecidas pelos Ministrios da Educao e da Sade. O desenvolvimento conceitual, organizativo e operativo da sade no Brasil, tendo como referncia doutrinria a Reforma Sanitria movimento oriundo da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, que culminou com a reformulao do Sistema Nacional de Sade vigente a partir da institucionalizao de um sistema unificado de sade, o atual

Sistema nico de Sade (SUS), usado como estratgia para a reordenao setorial e institucional e as tendncias do mercado de trabalho em sade, fornecem indicaes gerais relevantes para a educao profissional especialmente voltada para o setor. Segundo Girardi (1999), o volume da ocupao do Setor Sade corresponde a 8,7% do mercado formal dos empregos no Brasil, tendo apresentado um crescimento em torno de 2% nos anos noventa. Entretanto, a opo de considerar o processo de trabalho em sade como eixo estruturante para a formulao de uma proposta de educao profissional de nvel tcnico... exige uma discusso, ainda que breve, sobre poltica, tecnologia e tica, enquanto conjunto de valores que orientam o trabalho em Sade (MINISTRIO DA EDUCAO, MINSITRIO DA SADE, 1999). Por fim, no Brasil, h uma conscincia no mbito do governo e da sociedade de que se faz necessria uma mudana do modelo assistencial predominante e uma reordenao do sistema de sade com vistas efetividade, qualidade e racionalizao dos custos. A moderna viso de qualidade em sade inclui a humanizao da assistncia; o respeito autonomia do paciente /cliente bem como aos seus direitos como consumidor dos servios; a satisfao das necessidades e expectativas individuais do mesmo; a tecnologia em seu sentido mais amplo e a valorizao da autonomia das pessoas na gesto das questes da sua sade. Essas exigncias apontam para a redefinio dos perfis dos trabalhadores dos servios de Sade para a construo de perfis mais amplos de forma que eles sejam capazes de: Articular a suas atividades profissionais com as aes dos demais agentes da equipe, assim como os conhecimentos oriundos de vrias disciplinas ou cincias destacando o carter Multiprofissional da prtica; Deter uma qualificao profissional, tanto na dimenso tcnica especializada quanto na dimenso tico-poltica, comunicacional e de relaes interpessoais, pois o que se observa atualmente que a postura tica, os valores e princpios, que pertencem ao domnio das atitudes dos profissionais, no acompanharam a evoluo cientfico-tecnolgica. H, portanto, que se resgatar a distncia identificada no perfil dos trabalhadores de Sade, entre os conhecimentos e habilidades que por emanarem da cincia e tecnologia evoluram grandemente nas ltimas dcadas, e os aspectos comportamentais que, advindo dos pactos sociais, como estes, mantiveram-se estacionrios.

A formao dos profissionais de Sade no pode desconsiderar as questes ticas sob o risco de agravar ainda mais a disparidade j existente entre conhecimentos/habilidades tcnicas e as atitudes no perfil desses profissionais. A mudana dos modelos requer tambm a identificao de espaos sociais onde se realizam hoje as prticas de Sade. Assim, alm de pensar os estabelecimentos de Sade (postos e centro de sade, hospitais, laboratrios) e as organizaes ou instituies (Secretarias de Sade ou um Distrito Sanitrio), imprescindvel reconhecer outros espaos de atuao, como as escolas, as creches, o domiclio, a comunidade, os locais de trabalho. (MINISTRIO DA EDUCAO, MINISTERIO DA SADE, 1999). As perspectivas para novos trabalhos abordam os seguintes aspectos: Quanto aos currculos dos cursos tcnicos para a rea de Sade, faz-se indispensvel que: Busquem responder s exigncias geradas pelo perfil demogrfico, epidemiolgico e sanitrio da populao brasileira. Possibilitem a formao de profissionais que compreendam o seu processo de trabalho especfico e tambm o processo global de trabalho em Sade, e que tenham autonomia e iniciativa, mas ao mesmo tempo saibam trabalhar em equipe. Tornem presentes durante todo o desenvolvimento dos cursos as questes relativas tica, ao exerccio profissional, cidadania, ao meio ambiente e viso holstica da sade. Sejam flexveis de forma a atender realidade regional ou local. Favoream a interdisciplinaridade e o contato precoce do aluno com a prtica profissional, rompendo com a dicotomia teoria/prtica. Estejam atualizados e sintonizados com as novas tecnologias. Possibilitem o desenvolvimento de habilidades ligadas ao uso fluente de softwares especficos. Assim, recomenda-se: A adoo de desenhos curricular e alternativas metodolgicas inovadoras e dinmicas como ensino a distncia, pedagogia de projetos, palestras com profissionais atuantes e visitas tcnicas. O uso de metodologias de ensino que exercitem a aprendizagem para a soluo de problemas no somente tcnico - cientifico, mas tambm sociais, para metodologias de trabalho comunitrio, diagnsticos participativos e de outras formas que promovam a reflexo sobre a realidade e a prtica da abordagem coletiva.

A busca de alternativas de gesto de recursos educacionais, como acordos, convnios, patrocnios e parcerias que viabilizem constante renovao e atualizao tecnolgica para que a educao profissional faa parte da efetiva realidade do processo de trabalho da rea. A criao de modelos pedaggicos que reflitam o dia-a-dia do profissional, utilizando laboratrios dotados de aparato tecnolgico que esteja em concordncia com a atualidade do campo profissional. A integrao do ensino-servio como forma de tornar o processo ensino-aprendizagem aderido realidade do trabalho. O estudo e a implantao de forma que facilitem a contratao de profissionais efetivamente engajados no trabalho, adequando os esquemas pedaggicos e administrativos convencionais. A capacitao pedaggica do corpo docente, privilegiando processos pedaggicos crtico-reflexivo-participativo que auxiliem os professores a desempenhar o papel de mediadores do processo ensino-aprendizagem. 7. Referncias 1- BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. SUS: avanos e desafios. /Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2006. 164 p.; 2- MINISTRIO DA SADE, 2006, SUS como Poltica Pblica, Volumes 1 a 6, Verso preliminar, Segurana e conforto na ateno sade, Apostila Curso REFIT Recursos Fsicos e Tecnolgicos em Sade, Programa de Educao a Distancia EAD/ENSP/FIOCRUZ; 3- KARMAN, J. ; FIORENTINI, D. M. F.; KARMAN, J. N. de M.; KARMAN, R. N. de M., Manuteno Hospitalar Preditiva, PINI, 211 P; 4- FILHO, A. A.; TELLES, J. L., Formao de recursos humanos para a sade: ANTIGOS PROBLEMAS, NOVOS DESAFIOS, GT: Trabalho e Educao /n.09, ENSP/FIOCRUZ; 5- BRASIL. 3 Conferencia Nacional de Gesto de Trabalho e da Educao na Sade Trabalhadores de Sade e a Sade de Todos os Brasileiros: prtica de trabalho, gesto, formao e participao - Documento Base, Braslia, junho de 2005; 6- MINISTRIO DA SADE, FIOCRUZ, Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Revista POLI, Sade Educao Trabalho, Ano I, N. 01 Setembro / Outubro 2008, Pginas 23 e 24; 7- MINISTRIO DA EDUCAO. Educao profissional: referenciais curriculares nacionais da educao profissional de nvel tcnico, Braslia: MEC, 2000. 224 p.: il;

8- NETO, F. de P., B. de A.; GUIMARES, J. M. C., 2006, Monografia para Concluso do Curso MBA Gesto em Sade pelo Instituto de Estudo de Administrao Pblica da Cidade do Rio de Janeiro da Fundao Joo Goulart da Secretaria Municipal de Administrao da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro com ttulo Proposta para criao de Unidades de Manuteno no mbito da SMS Secretaria Municipal de Sade da PCRJ Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 87 p; 9 GUIMARES, J. M. C., Artigo A insero dos profissionais tcnicos na rea de manuteno hospitalar, Noticias Hospitalares Gesto de sade em debate, N 58, Ano 5, Agosto/Setembro/Outubro, 2008, pginas 36 e 37; 10 - RAMOS, M. N.; PEREIRA, I. B., Educao Profissional em Sade. 1. ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. v. 1. 118 p.; 11 GUIMARES, J. M. C., Artigo Nasce um ator social: o Gestor de REFIT, Revista Hospitais Brasil, Setembro/Outubro, 2006, pginas 42 e 43. 12 NETO, F. de P., B. de A., Tese de Mestrado Profissional em Cincia e Tecnologia em Sade, Escola Nacional em Sade Pblica, FIOCRUZ, 2004; 13 PEREIRA, Jlio Cesar Rodrigues. Anlise de dados qualitativos estratgias metodolgicas para as cincias da sade, humanas e sociais. 3 ed. EDUSP: So Paulo, 2001 (p.21-22); 14 BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Projeto REFORSUS, Equipamentos Mdico-Hospitalares e o Gerenciamento da Manuteno: capacitao distncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Projeto REFORSUS. Brasilia, DF: Ministrio da Sade 2002. 709 p.: il (Srie F. Comunicao e Educao em Sade); 15- MINISTRIO DA EDUCAO, MINISTRIO DA SADE, 1999. Diretrizes Curriculares Nacionais para o Ensino Tcnico na rea da Sade. Documento elaborado pela equipe tcnica constituda pelo Ministrio da Educao e Ministrio da Sade com Apoio Tcnico da Organizao Pan-Americana de Sade.