bUlletin dinscriptiOn - SaiSoN 2011/2012 (1) dun mEmbre dune associAtion affilie

La saison 2011/2012 commence le 1er septembre 2011 et se termine le 31 aot 2012 (1) Remplir le document au stylo noir et crire en lettres majuscules. Votre bulletin dinscription (dossier complet avec votre date et signature) sera valid compter de sa date de rception par la Fdration dpartementale (2) Les codes correspondant vos rponses gurent au verso de ce bulletin (3) Veuillez vous reporter au rglement mdical 2008 de lUFOLEP (4) En cas de non-acceptation, veuillez contacter votre responsable associatif (5) Veuillez prendre contact avec le prsident dassociation pour connatre les ventuelles garanties directement souscrites par votre association auprs dAPAC Assurances.

mon association
N dafliation: Nom :

inscription n
Madame
Nom : Prnom : Date de naissance : Adresse complte :

Mademoiselle

Monsieur

Mon abonnement les Ides en mouvements

oui, je mabonne pour 19 pour 10 numros

Mon abonnement Enjeu, une autre ide du sport

oui, je mabonne pour 12,50 5 numros UFOLEP oui, je mabonne pour 12,50 5 numros USEP oui, je mabonne pour 20 10 numros UFOLEP et USEP

Mes activits educatives et culturelles

praTiques dans mon association (2)
Tlphone : Portable : Email : Profession (2) :
Acceptez-vous de recevoir des informations provenant de la Ligue de lenseignement, de lUFOLEP, de lUSEP ? Oui Non Acceptez-vous que la Ligue de lenseignement, lUFOLEP ou lUSEP communiquent vos coordonnes des tiers partenaires ? Oui Non ADULTE UFOLEP
n en 1994 et avant

Mes activits usep et pri-scolaire

praTiques dans mon association (2) Licenci Adulte Animateur Formateur

JEUNE UFOLEP
n de 1995 2000

ENFANT UFOLEP
n en 2001 et aprs

Mes activits sportives ufolep

praTiques dans mon association (2)
Liste des activits secondaires (2) Est-ce une mutation ? Oui Non

Licence Non Pratiquant : Dirigeant (non pratiquant) Animateur (non pratiquant) Ofciel (non pratiquant) Licence Pratiquant : Sans pratique comptitive

Activit principale

(2)

2
Activit principale
(2)

Liste des activits secondaires (2)

(11)

2
Date de surclassement (3) Numro du CASM Moto Pour les licencis UFOLEP non pratiquants et de risque R1, R2 ou R3 Votre association a souscrit auprs de lAPAC une assurance collective Multirisque Adhrents Association qui comprend la garantie Responsabilit Civile obligatoire. Elle vous propose en outre une garantie Individuelle Accident . Jaccepte les conditions de cette garantie Individuelle Accident de base (4) dont la notice dinformation de garanties et de prix ma t remise au pralable, et je souhaite souscrire loption supplmentaire suivante (voir au verso le tableau de ces garanties) : Complmentaire Individuelle de Personnes - CIP option 1 Complmentaire Individuelle de Personnes - CIP option 2 Complmentaire Individuelle de Personnes - CIP option 3 (pour les mineurs) Attention: Les licencis rsidant ltranger ne disposent daucune garantie ( lexception de lIndividuelle Accident) dans le pays de leur domicile. Date et signature du licenci UFOLEP :
(ou si mineur, du reprsentant lgal)

Date de visite mdicale (3) Date du CASM Moto Pour les licencis UFOLEP de risque R4 Je prends note que ma licence ne procure aucune assurance, quil sagisse de garanties en Responsabilit Civile comme de lIndividuelle Accident (5). Je conrme avoir t inform (conformment larticle L. 321-4 du Code du Sport) de lintrt bncier de garanties Individuelle Accident couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut mexposer. Date et signature du licenci UFOLEP :
(ou si mineur, du reprsentant lgal)

LICENCE PROVISOIRE UFOLEP

(A homologuer par le Dlgu dpartemental UFOLEP)

N de licence : Nom : Prnom : Date de naissance : Activits :

Attention : cette licence provisoire est valable 2 mois compter de la date dhomologation; aprs cette date, le licenci doit prsenter sa licence dnitive.
Valable uniquement avec la date, le cachet et la signature de la Fdration dpartementale

information cnil

La Ligue de lenseignement dclare ses chiers de membres et dassociations aflies la Commission Nationale de lInformatique et des Liberts (CNIL). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modie, vous bnciez dun droit daccs et de rectication aux informations qui vous concernent. Veuillez vous adresser votre association.

Date dhomologation :

Date dhomologation UFOLEP

les aCTiViTS non sportives pratiques au sein de lassociation

9990 9991 9999 Promotion des valeurs de la Ligue Engagement militant - question de socit Activits statutaires 3306 3307 3308 3309 3310 Actions prvention jeunes Action dinsertion sociale Centres ducatifs renforcs Sant Autres 3526 3527 Mtier de limprimerie Bande dessine ARTS ET CULTURE, Arts visuels et appliqus 3530 Diffusion 3531 Education, Mdiation 3532 Arts plastiques 3533 Vido 3534 Photographie 3535 Mode ARTS ET CULTURE, Arts appliqus, arts dcoratifs 3536 Art oral 3537 Forme et couleur 3538 Atelier dart 35905 Travaux manuels 35906 Patchwork 35907 Scrapbooking 35908 Loisirs cratifs 35909 Broderie 35910 Peinture 35911 Couture 35912 Poterie 35916 Tapisserie 35917 Dcoration ARTS ET CULTURE, Cinma 3540 Diffusion 3541 Education, Mdiation Culture scientique et technique 3550 Club, atelier de pratique 3551 Sensibilisation, ducation, mdiation 3552 Informatique 3553 Astronomie Culture et patrimoine 3560 Echanges interculturels 3561 Cultures rgionales 3562 Cultures du monde 3563 Promotion, valorisation du patrimoine 3564 Chantiers de rnovation Action culturelle tous champs artistiques 3570 Diffusion 3571 Education, mdiation 3572 Pratique amateur 3573 Organisation dvnement, prcisez ................................... 3574 Echanges intergnrationels 3575 Expositions AUTRES ACTIVITES CULTURELLES 35913 Cuisine 35914 35915 35901 35902 35903 35904 35918 35919 35920 35921 Oenologie Gastronomie Jeux de socits Jeux de cartes Jeux ludiques Ludothque Relaxation Apprentissage de la langue Anglais Espagnol

PROFESSION 01 Agriculteur exploitant 05 Artisan, commerant et chef dentreprise 09 Cadre et profession intellectuelle suprieure 06 Employ 07 Enseignant 03 Etudiant 13 Ouvrier 14 Profession intermdiaire 11 Retrait 04 Sans activit professionnelle REFLEXIONS-DEBATSDEFENSE DES DROITS 3100 Confrences dbats 3101 Universit populaire 3102 Groupe dtude ou de recherche 3103 Droits de lHomme 3104 Droits de lEnfant 3105 Lutte contre les discriminations 3106 Lutte contre le racisme 3107 Education la paix 3108 Autres : prcisez 3109 Cercles Condorcet FORMATION 3200 Formation professionnelle 3201 Insertion sociale 3202 Formation des enseignants 3203 Formation des bnvoles 3204 Formation BAFA BAFD 3205 BP JEPS 3206 Formation aux mtiers de lanimation 3207 Alphabtisation 3208 Illettrisme 3209 Rseau dchanges et de savoirs 3210 Formation des animateurs 3211 DEFA DEJEPS 3212 Formation professionnelle sport ACTION SOCIALE 3300 Gestion dtablissement dducation spcialise pour enfants 3301 Gestion dtablissement pour adultes handicaps 3302 Services ou missions mdico-sociales 3303 Services ou missions sociales 3304 Haltes-garderies crches 3305 Accueil demandeurs dasiles ou rfugis

LOISIRS VACANCES 34000 Activits de dtente 34010 Organisation de ftes, bals, kermesses 34021 Inscriptions des accueils de loisirs 34031 Inscriptions de dpart Vacances / enfants 34032 Organisation de vacances pour enfants 34041 Inscriptions de vacances / adolescents 34042 Organisation de vacances pour adolescents 34051 Inscriptions de vacances / familles 34052 Organisation de vacances pour familles 34061 Accueil de personnes en situation de handicap en accueils collectifs de mineurs 34071 Aide aux projets autonomes de vacances 34081 Excursions 34091 Organisation de voyages 34101 Organisation de sjours linguistiques ARTS ET CULTURE, Spectacle vivant 3500 Diffusion / Cration 3501 Education artistique, mdiation 3502 Arts du cirque, Arts de la rue 3503 Thtre 3504 Chant choral 3505 Musique 35051 Musique traditionnelle 35052 Musique acoustique 35053 Musique actuelle 35054 Cours de musique 35055 Cours de solfge 35056 Guitare 35057 Accordon 35058 Piano 3507 Danses classiques et traditionnelles 3508 Danses modernes et contemporaines 3509 Danses urbaines 3510 Danses de salon ARTS ET CULTURE, Livre, lecture, criture 3520 Diffusion 3521 Mdiation 3522 Pratique amateur 3524 Technique du livre 3525 Calligraphie

COMMUNICATION ET MEDIAS 3580 Promotion, ducation, mdiation 3581 Gestion et diffusion presse, radio, tlvision, internet 3582 Cration multimdia INTERNATIONAL 3600 Actions de solidarit nord - sud 3601 Activits europennes - Programmes de coopration europens 3610 Activits europennes - Fonds structurels 3602 Echanges franco-allemands 3603 Education au dveloppement 3604 Rencontres internationales de jeunes 3605 Rencontres sportives 3606 Chantiers internationaux 3607 Voyages ducatifs internationaux 3608 Voyages solidaires 3609 Tourisme solidaire ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT DURABLE 3801 Dfense, lobby 3802 Chantiers environnement 3803 Education lenvironnement 3804 Protection de la nature 3805 Promotion du commerce quitable 3806 Autre dveloppement durable ACTIVITES SCOLAIRES ET PERISCOLAIRES 3900 Ateliers relais 3901 Classes relais 3902 Internats (relais ou de russite ducative) 3903 Animation pri-scolaire 3904 Radio scolaire / Journaux scolaires 3906 Accompagnement la scolarit 3907 Lire et Faire Lire 3908 Formation des dlgus lves 3909 Restauration denfants et de jeunes 3910 Garderie scolaire 3911 Travail avec les familles

les aCTiViTeS sportives ufolep pratiques au sein de lassociation

Sports individuels-Risque 1 22001 Billard (11) 27004 Boules 24001 Boomerang (11) 22002 Bowling (11) 24002 Cerf-volant (11) 22021 Crocquet 22003 Danse sportive (11) 22020 Autre danse (urbaine, classique,...) (11) 22022 Double Dutch 22023 Eveil corporel 22024 Football de table 26004 Golf et activits golques 22004 Gymnastique dentretien (APE) (11) 22005 Jogging (11) 22025 Marche nordique (11) 22010 Match dimprovisation thtrale (11) 24010 Modlisme arien (- 25 Kg) (11) 24012 Modlisme naval (11) 24013 Modlisme roulant (11) 22026 Pche 27007 Ptanque 22006 Randonnes pdestres (11) 22009 Raquette neige (11) 22008 Sophrologie (11) 23015 Tai -Chi-Chuan (11) 22007 Yoga Qi-Cong (11) Sports collectifsRisque 2 25001 Base-ball 25002 Basket ball 29200 Ecole du sport labellise (7) (11) 26040 Flag 25015 Floorball 25003 Football 25016 Football Amricain 25004 Futsal 25005 Hand-ball 25006 25007 25008 25014 25009 25010 26041 26001 26036 26037 25012 25013 Hockey sur gazon Hockey sur glace Inter-cross Kin-ball Korfbal Rugby Speed ball Sports collectifs locaux ou traditionnels Street Hockey Tchoukball Volley ball Water-polo 27006 Haltrophilie force athltique musculation 23010 Judo 26034 Ju Jitsu 23012 Karat 26035 Kourach et luttes traditionnelles 27022 Marche sportive 21002 Natation 26005 Patinage sur glace 28003 Roller 27014 Sarbacane 28005 Skate 28020 Ski alpin 28021 Ski de fond de randonne 26002 Sports locaux ou traditionnels 27013 Squash 28022 Surf et autres activits neige 27008 Tennis 27009 Tennis de table 27010 Tir 27011 Tir larc 26038 Trottinette 27012 Twirling baton 27032 Trampoline 26039 Viet Vo Dao 21012 Voile 21010 Autres activits nautiques non motorises Sports individuelsRisque 3 29042 Accrobranche 28010 Alpinisme et escalade sur glace 29001 Auto - Ecole dintitiation la conduite et de pilotage de 16 18 ans 29002 Auto - Endurance (4 roues) 29003 Auto - Gymkhana 29020 Auto - Kart-cross 29021 Auto - Karting piste 29004 Auto - Poursuite sur terre 29005 Auto - Trial 4x4 26010 Biathlon duathlon triathlon bike and run 26011 Cyclo - Bicross 29038 Cyclo - Cyclocross 26012 Cyclo - Cyclosport 26013 Cyclo - Cyclotourisme 29037 Cyclo - Dirt 29041 Cyclo - Vlo couch 26015 Cyclo - Vlo-trial-bike trial 26014 Cyclo - VTT 26021 Epreuves combines- canyonning raid multi-activits 28001 Equitation 29032 Moto - Activit enduro 29033 Moto - Activit 50cc (9) 29034 Moto - Activit Moto-cross (10) 29035 Moto - Activit Trial 29030 Moto - Ecole de conduite (12) 29036 Moto - Randonnes loisirs (13) 21023 Motonautisme (sauf VNM-Jet-ski) 29039 Parkour (14) 21022 Plonge sous-marine 29040 Rafting 28002 Randonnes questres 21030 Ski nautique 28004 Splologie Sports individuelsRisque 4 (Formules dassurance souscrire directement auprs de la Dlgation dpartementale APAC) 21031 VNM-Jet-ski 24011 Modlisme arien (25 kg et +) 24021 Parachutisme 24022 ULM 24023 Vol voile 24024 Vol libre

Sports individuelsRisque 2 26030 Accro-Basket 23011 Akido 26031 Arbalte 27001 Arts du cirque 27002 Athltisme 21001 Activits aquatiques dentretien (11) 23013 Autres arts martiaux 27003 Badminton 23020 Boxe ducative 23021 Boxe franaise 26032 Caisse savon 21020 Cano-kayak 23014 Capoera (11) 21011 Char voile 27020 Course dorientation 27021 Course hors stade 26033 Echasse urbaine 26020 Epreuves combines / raid multi-activits (8) 26003 Escalade 27005 Escrime 27030 Gymnastique artistique 27031 Gymnastique rythmique sportive

(Votre association dispose de notices individuelles prcisant les tarifs et les conditions de souscription)
Nature des garanties Frais de soins accident Prothse dentaire Lunettes de vue et lentilles Prestations complmentaires Invalidit permanente : - de 1 50% - de 51 100% Dcs par accident Tarifs 2011/2012 UFOLEP Plafond Garanties de base 7.623 336 / dent 610 305 458 pour les licencis UFOLEP 30.490 x taux 91.470 x taux > 50% Maximum 60.980 6.098 7.623 pour les licencis UFOLEP 1,14 Plafond CIP option 1 7.623 336 / dent 610 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 15.245 22,80 Plafond CIP Option 2 7.623 336 / dent 610 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 30.490 + 7.623 au conjoint + 3.812 par enfant charge (capital total maximum de 60.980 ) 29,40 Plafond CIP Option 3 (6) 7.623 336 / dent 610 1.525 76.225 x taux 228.674 x taux > 50% Maximum 152.450 6.098 7.623 pour les licencis UFOLEP 21,70

assurance individuelle accident

(6) Loption 3 est rserve aux mineurs nexerant pas une activit salarie et aux tudiants scalement charge de leurs parents - (7) Les activits doivent se limiter celles de risque 2 (R2), mais si une cole du sport a des activits de risque 3 (R3), elle devra souscrire auprs de lAPAC une RAT la journe ou une CAP annuelle - (8) Sans les activits relevant du risque 3 (R3) ou du risque 4 (R4) - (9) Vitesse, endurance, 50 A Galet - (10) Course sur prairie, endurance tout terrain, 50cc, quad - (11) Activits o le certicat mdical est obligatoire uniquement la 1re dlivrance de la licence sil ny a pas de pratique comptitive. La licence portera la mention Pas de pratique comptitive - (12) Pour les licencis en prparation du CASM partir de 6 ans - (13) Dispens du CASM mais permis de conduire obligatoire. pour les motos et quad - (14) Cf. rglement technique UFOLEP.