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dEmande daffiliatiOn dune associAtion a la lIgue de lensEignement - SaiSoN 2011/2012

La saison 2011/2012 commence le 1er septembre 2011 et se termine le 31 aot 2012.

N dafliation :

Afliation lUFOLEP ? NON OUI

Afliation lUSEP ? NON OUI

CooRDoNNeS Du SieGe SoCiaL


Titre complet :
(appelation gurant dans les statuts)

Adresse du sige social : Code postal : Tlphone : Site internet : Ville : Fax : Email :

caractristiques
Votre association a t dclare le : de : Quel est le statut juridique de votre association ? 1 1 Lafliation de votre association concerne :
(1)

la Prfecture (ou Tribunal dinstance pour lAlsace-Moselle)

Combien avez-vous dAdministrateurs ?

toutes les activits/sections de lassociation uniquement certaines sections de lassociation Oui , prcisez : Oui, prcisez : Affaires trangres Education nationale Environnement Jeunesse et ducation populaire Sport Autre, prcisez :

Avez-vous un agrment ministriel ?

Non

Votre association est-elle employeur ? Non

Nombre de salaris quivalent temps plein : (1) Votre convention collective : 7 4 Etes-vous adhrent un syndicat employeur ? Non Oui

CooRDoNNeS Du PRSiDeNT
Nom : Prnom : Date de naissance : Adresse complte : Nom : Prnom :

CooRDoNNeS Du TRsoRieR

Date de naissance : Adresse complte :

Tlphone : Portable : Email :

Tlphone : Portable : Email

CooRDoNNeS Du SeCRTaiRe
Nom : Prnom : Date de naissance : Adresse complte : Nom :

CooRDoNNeS Du correspondant
Prnom : Date de naissance : Adresse complte :

Tlphone : Portable : Email :

Tlphone : Portable : Email :

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(1) Les codes correspondant vos rponses gurent en page 2.

caractristiques de lassociation
STATUT JURIDIQUE DE LA PERSONNE MORALE 1100 Association 1101 Section dune association locale 1102 Section dune association dpartementale 1103 Section dune association nationale 1104 Groupement ou collectif 1105 Collectivit territoriale 1106 Service dune collectivit 1107 Mutuelle 1108 SCOP SCIC 1109 Comit dentreprise 1110 Etablissement scolaire 1111 Autre tablissement public 1112 Autre statut juridique CARACTERISTIQUES 2000 Uniquement scolaire dans le cadre dune cole lmentaire ou maternelle 2001 Uniquement scolaire dans le cadre dun collge 2002 Uniquement scolaire dans le cadre dun lyce 2003 Maison des lycens 2004 Foyer socio-ducatif 2005 Universitaire 2006 Etudiante

4007 4008 4009 4010 4014 4050 4051

France Europe International Communaut dagglomrations Pays

5019 5020 7400 7401 7402 7403

Dispositif Veille ducative Rseau dducation prioritaire

ACTIVITES POUR DES PUBLICS PARTICULIERS Publics en difcult sociale Publics des tablissements scolaires intgrs au dispositif Accompagnement ducatif 4052 Publics du milieu carcral 4053 Publics handicaps 4054 Publics des zones urbaines sensibles IMPLICATION DANS LES DISPOSITIFS PUBLICS Rseau russite scolaire Contrat ducatif local Contrat local daccompagnement la scolarit 5004 Rseau ambition russite 5005 Contrat enfance jeunesse 5007 Dispositif engagement des jeunes 5008 Conseil de dveloppement 5009 Contrat urbain de cohsion sociale 5010 Grand projet de ville 5011 Opration de renouvellement urbain 5012 Contrat local de scurit 5013 Dlgation ou march public 5014 Dispositif Ville-Vie-Vacances 5015 Dispositifs europens 5016 Autre : prcisez . 5017 Programme Russite ducative 5018 Dispositif Ecoles Ouvertes

EMPLOI Convention collective Convention collective de lanimation Convention collective 51/66 Convention collective Formation Convention collective du tourisme social et familial 7404 Autre : prcisez : EMPLOI Cotisation un organisme de formation professionnelle 7405 Uniformation 7406 Promofaf 7407 Habitat - formation 7408 Autre : prcisez.

5001 5002 5003

4001 4002 4003 4004 4005 4006

TERRITOIRE OU SE DEROULENT LES ACTIVITES Etablissement scolaire Quartier spcique Ensemble de la commune Groupement de communes Dpartement Rgion

les aCTiViTS non sportives pratiques au sein de lassociation


9990 9991 3100 3101 3102 3103 3104 3105 3106 3107 3108 3109
Promotion des valeurs de la Ligue Engagement militant - question de socit

REFLEXIONS DEBATS DEFENSE DES DROITS Confrences dbats Universit populaire Groupe dtude ou de recherche Droits de lHomme Droits de lEnfant Lutte contre les discriminations Lutte contre le racisme Education la paix Autres : prcisez ........ Cercles Condorcet FORMATION 3200 Formation professionnelle 3201 Insertion sociale 3202 Formation des enseignants 3203 Formation des bnvoles 3204 Formation BAFA BAFD 3205 BP JEPS 3206 Formation aux mtiers de lanimation 3207 Alphabtisation 3208 Illettrisme 3209 Rseau dchanges et de savoirs 3210 Formation des animateurs 3211 DEFA DEJEPS 3212 Formation professionnelle sport ACTION SOCIALE

34032 Organisation de vacances pour enfants 34041 Inscriptions de vacances / adolescents 34042 Organisation de vacances pour 34051 Inscriptions de vacances / familles 34052 Organisation de vacances pour familles 34061 Accueil de personnes en situation de 34071 34081 34091 34101
handicap en accueils collectifs de mineurs Aide aux projets autonomes de vacances Excursions Organisation de voyages Organisation de sjours linguistiques adolescents

ARTS ET CULTURE, Arts appliqus, arts dcoratifs 3536 Art oral 3537 Forme et couleur 3538 Atelier dart 35905 Travaux manuels 35906 Patchwork 35907 Scrapbooking 35908 Loisirs cratifs 35909 Broderie 35910 Peinture 35911 Couture 35912 Poterie 35916 Tapisserie 35917 Dcoration

3300 Gestion dtablissement dducation 3301 Gestion dtablissement pour adultes


3302 3303 3304 3305 3306 3307 3308 3309 3310 spcialise pour enfants handicaps Services ou missions mdico-sociales Services ou missions sociales Haltes-garderies crches Accueil demandeurs dasiles ou rfugis Actions prvention jeunes Action dinsertion sociale Centres ducatifs renforcs Sant Autres

ARTS ET CULTURE, Spectacle vivant 3500 Diffusion / Cration 3501 Education artistique, mdiation 3502 Arts du cirque, Arts de la rue 3503 Thtre 3504 Chant choral 3505 Musique 35051 Musique traditionnelle 35052 Musique acoustique 35053 Musique actuelle 35054 Cours de musique 35055 Cours de solfge 35056 Guitare 35057 Accordon 35058 Piano 3507 Danses classiques et traditionnelles 3508 Danses modernes et contemporaines 3509 Danses urbaines 3510 Danses de salon

3540 3541 3550 3551 3552 3553 3560 3561 3562 3563 3564 3570 3571 3572 3573

ARTS ET CULTURE, Cinma Diffusion Education, Mdiation Culture scientique et technique Club, atelier de pratique Sensibilisation, ducation, mdiation Informatique Astronomie Culture et patrimoine Echanges interculturels Cultures rgionales Cultures du monde Promotion, valorisation du patrimoine Chantiers de rnovation

3520 3521 3522 3524 3525 3526 3527 3530 3531 3532 3533 3534 3535

ARTS ET CULTURE, Livre, lecture, criture Diffusion Mdiation Pratique amateur Technique du livre Calligraphie Mtier de limprimerie Bande dessine ARTS ET CULTURE, Arts visuels et appliqus Diffusion Education, Mdiation Arts plastiques Vido Photographie Mode

Action culturelle tous champs artistiques Diffusion Education, mdiation Pratique amateur Organisation dvnements, prcisez ................................... 3574 Echanges intergnrationels 3575 Expositions

LOISIRS VACANCES 34000 Activits de dtente 34010 Organisation de ftes, bals, kermesses 34021 Inscriptions des accueils de loisirs 34031 Inscriptions de dpart Vacances / enfants

35913 35914 35915 35901 35902 35903 35904 35918 35919

AUTRES ACTIVITES CULTURELLES Cuisine Oenologie Gastronomie Jeux de socits Jeux de cartes Jeux ludiques Ludothque Relaxation Apprentissage de la langue

Page 2

35920 Anglais 35921 Espagnol


COMMUNICATION ET MEDIAS Promotion, ducation, mdiation Gestion et diffusion presse, radio, tlvision, internet 3582 Cration multimdia

3607 Voyages ducatifs internationaux 3608 Voyages solidaires 3609 Tourisme solidaire
ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT DURABLE 3801 Dfense, lobby 3802 Chantiers environnement 3803 Education lenvironnement 3804 Protection de la nature 3805 Promotion du commerce quitable 3806 Autre dveloppement durable ACTIVITES SCOLAIRES ET PERISCOLAIRES 3900 Ateliers relais 3901 Classes relais 3902 Internats (relais ou de russite ducative) 3903 Animation pri-scolaire 3904 Radio scolaire / Journaux scolaires

3580 3581

3906 3907 3908 3909 3910 3911 3912

INTERNATIONAL 3600 Actions de solidarit nord - sud 3601 Activits europennes - Programmes de coopration europens 3610 Activits europennes - Fonds structurels 3602 Echanges franco-allemands 3603 Education au dveloppement 3604 Rencontres internationales de jeunes 3605 Rencontres sportives 3606 Chantiers internationaux

3914 3915 3916 3917

Accompagnement la scolarit Lire et Faire Lire Formation des dlgus lves Restauration denfants et de jeunes Garderie scolaire Travail avec les familles Organisation de classes de dcouverte ( partir de 6 jours et 4 nuits) Organisation de sjours ducatifs USEP (multisports) Organisation de sjours scolaires courts (jusqu 4 jours et 3 nuits) Voyages scolaires ducatifs

les aCTiViTeS sportives ufolep pratiques au sein de lassociation


Sports individuels-Risque 1
22001 27004 24001 22002 24002 22021 22003 22020 22022 22023 22024 26004 22004 22005 22025 22010 24010 24012 24013 22026 27007 22006 22009 22008 23015 22007 25001 25002 29200 26040 25015 25003 25016 25004 25005 25006 25007 25008 25014 25009 25010 26041 26001 26036 26037 25012 25013
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Billard (11) Boules Boomerang (11) Bowling (11) Cerf-volant (11) Crocquet Danse sportive (11) Autre danse (urbaine, classique,...) (11) Double Dutch Eveil corporel Football de table Golf et activits golques Gymnastique dentretien (APE) (11) Jogging (11) Marche nordique (11) Match dimprovisation thtrale (11) Modlisme arien (- 25 Kg) (11) Modlisme naval (11) Modlisme roulant (11) Pche Ptanque Randonnes pdestres (11) Raquette neige (11) Sophrologie (11) Tai-Chi-Chuan (11) Yoga Qi-Cong (11)

Sports individuelsRisque 2
26030 23011 26031 27001 27002 21001 23013 27003 23020 23021 26032 21020 23014 21011 27020 27021 26033 26020 26003 27005 27030 27031 27006 23010 26034 23012 26035 27022 21002 26005 28003 27014 28005 28020 28021 26002 27013 28022 27008 27009 27010 27011 26038 27012 27032 26039 21012 21010

Sports collectifsRisque 2

Base-ball Basket ball Ecole du sport labellise (7) (11) Flag Floorball Football Football Amricain Futsal Hand-ball Hockey sur gazon Hockey sur glace Inter-cross Kin-ball Korfbal Rugby Speed ball Sports collectifs locaux ou traditionnels Street Hockey Tchoukball Volley ball Water-polo

Accro-Basket Akido Arbalte Arts du cirque Athltisme Activits aquatiques dentretien (11) Autres arts martiaux Badminton Boxe ducative Boxe franaise Caisse savon Cano-kayak Capoera (11) Char voile Course dorientation Course hors stade Echasse urbaine Epreuves combines / raid multi-activits (8) Escalade Escrime Gymnastique artistique Gymnastique rythmique sportive Haltrophilie force athltique musculation Judo Ju Jitsu Karat Kourach et luttes traditionnelles Marche sportive Natation Patinage sur glace Roller Sarbacane Skate Ski alpin Ski de fond de randonne Sports locaux ou traditionnels Squash Surf et autres activits neige Tennis Tennis de table Tir Tir larc Trottinette Twirling baton Trampoline Viet Vo Dao Voile Autres activits nautiques non motorises

Sports individuelsRisque 3

29042 Accrobranche 28010 Alpinisme et escalade sur glace 29001 Auto - Ecole dintitiation la 29002 29003 29020 29021 29004 29005 26010 26011 29038 26012 26013 29037 29041 26015 26014 26021 28001 29032 29033 29034 29035 29030 29036 21023 29039 21022 29040 28002 21030 28004

conduite et de pilotage de 16 18 ans Auto - Endurance (4 roues) Auto - Gymkhana Auto - Kart-cross Auto - Karting piste Auto - Poursuite sur terre Auto - Trial 4x4 Biathlon duathlon triathlon bike and run Cyclo - Bicross Cyclo - Cyclocross Cyclo - Cyclosport Cyclo - Cyclotourisme Cyclo - Dirt Cyclo - Vlo couch Cyclo - Vlo-trial-bike trial Cyclo - VTT Epreuves combines- canyonning raid multi-activits Equitation Moto - Activit enduro Moto - Activit 50cc (9) Moto - Activit Moto-cross (10) Moto - Activit Trial Moto - Ecole de conduite (12) Moto - Randonnes loisirs (13) Motonautisme (sauf VNM-Jet-ski) Parkour (14) Plonge sous-marine Rafting Randonnes questres Ski nautique Splologie

Sports individuelsRisque 4
(Formules dassurance souscrire directement auprs de la Dlgation dpartementale APAC)

21031 24011 24021 24022 24023 24024

VNM-Jet-ski Modlisme arien (25 kg et +) Parachutisme ULM Vol voile Vol libre

Les activits doivent se limiter celles de risque 2 (R2), mais si une cole du sport a des activits de risque 3 (R3), elle devra souscrire auprs de lAPAC une RAT la journe ou une CAP annuelle Sans les activits relevant du risque 3 (R3) ou du risque 4 (R4) Vitesse, endurance, 50 A Galet Course sur prairie, endurance tout terrain, 50cc, quad Activits o le certicat mdical est obligatoire uniquement la 1re dlivrance de la licence sil ny a pas de pratique comptitive. La licence portera la mention Pas de pratique comptitive Pour les licencis en prparation du CASM partir de 6 ans Dispens du CASM mais permis de conduire obligatoire pour les motos et quad Cf. rglement technique UFOLEP.

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les aCTiViTS pratiques au sein de votre association


Dtaillez prcisment la liste des activits pratiques au sein de lassociation en utilisant la liste des pages 2 et 3 :

A qui sadressent vos activits ? exclusivement vos adhrents vos adhrents et des usagers non adhrents tout public Sur quel territoire se droulent vos activits ?
(1)

Vos activits sont-elles destines des publics particuliers ? Non 4 0 5 4 0 5 Oui, prcisez (1): 4 0 5

4 0

4 0

4 0
(1) :

Avez-vous une implication dans les dispositifs publics ? Non

Oui, prcisez

5 0

5 0

5 0

dans VoS eFFeCTiFS De La SaiSoN PRCDeNTe, aVieZ-VouS ?


des membres de lassociation non titulaires dune carte Ligue accompagne ou non dune licence UFOLEP ou USEP Nombre dAdultes Nombre de Jeunes des usagers non membres de lassociation utilisateurs rguliers des activits, services, etc. de lassociation Nombre dAdultes Nombre de Jeunes des bnciaires assistant aux manifestations, spectacles, etc. organiss par lassociation Nombre dAdultes Nombre de Jeunes

dispositif association fedre


Au-del de cette afliation, souhaitez-vous vous engager dans le dispositif associations fdres ? Cest--dire vous impliquer dans un partenariat spcique avec la Fdration dpartementale an dafrmer votre participation la mise en oeuvre du projet de la Ligue de lenseignement sur votre territoire et/ou domaine dintervention ? NON OUI (Une rponse positive entranera un contact personnalis dun responsable de la Fdration dans le mois qui suit la rception de cette demande dafliation).

iNFoRMaTioNS CNiL
La Ligue de lenseignement dclare ses chiers de membres et dassociations aflies la Commission Nationale de lInformatique et des Liberts (CNIL). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modie, vous bnciez dun droit daccs et de rectication aux informations qui vous concernent. Veuillez vous adresser votre Fdration dpartementale. Acceptez-vous de recevoir des informations de la Ligue de lenseignement, de lUFOLEP, de lUSEP ? Oui Non Acceptez-vous de gurer dans un annuaire papier ou lectronique des associations aflies la Ligue de lenseignement, de lUfolep , de lUsep ? Oui Non Acceptez-vous que la Ligue de lenseignement, lUFOLEP, lUSEP communiquent vos coordonnes des tiers partenaires ? Oui Non

a LiRe, DaTeR eT SiGNeR oBLiGaToiReMeNT PaR Le PRSiDeNT


Lafliation la Ligue de lenseignement naccorde pas de garanties dassurance. Seules les adhsions de tous les membres, dirigeants et pratiquants (titulaires dune carte et/ou dune licence) de lassociation octroient les couvertures de la MULTIRISQUE ADHERENTS ASSOCIATION de lAPAC garantissant la responsabilit civile de lassociation personne morale, ses risques divers, la responsabilit civile et lIndividuelle Accident de ses adhrents. Cette couverture doit tre valide aprs rgularisation dune FICHE DIAGNOSTIC qui devra considrer lensemble des membres, dirigeants, pratiquants et usagers mme temporaires. En ce qui concerne les activits sportives : toute association est tenue par le Code du Sport de souscrire un contrat dassurance en Responsabilit Civile pour elle-mme et pour ses adhrents, dirigeants et pratiquants. Le contrat qua conclu lUFOLEP avec lAPAC procure aux associations (ou sections dassociations) aflies lUFOLEP ces garanties obligatoires (2). Jatteste : accepter les conditions dafliation et avoir pris connaissance de la notice descriptive dassurance qui ma t remise, avoir not quau terme de larticle 3 de cette notice : - cette Multirisque est accorde la condition que la totalit des membres de mon association (ou de la section dassociation) soit titulaire dune carte dadhrent la Ligue de lenseignement et dune licence UFOLEP le cas chant, - seules sont garanties les activits impliquant uniquement des personnes titulaires dune carte dadhrent la Ligue de lenseignement et dune licence UFOLEP le cas chant, Dans le cas contraire (activits ouvertes des personnes non titulaires dune carte dadhrent la Ligue de lenseignement, quil sagisse ou non de membres de lassociation ou de sections non aflies), une souscription complmentaire spcique est indispensable (3). avoir not que les garanties dassurance prendront effet au plus tt le jour de rception du dossier dafliation par la Dlgation dpartementale APAC. Pour les activits sportives, les licences UFOLEP devront avoir t pralablement homologues. ATTENTION : Pour les activits classes en risque 4 (R4), seule une souscription spcique auprs de lAPAC permet de bncier des garanties dassurance Responsabilit Civile et Individuelle Accident.

Date et signature du Prsident de lassociation :


(1) Les codes correspondant vos rponses gurent en page 2. (2) En cas de refus des conditions nonces ci-dessus, veuillez contacter votre Comit Dpartemental UFOLEP ainsi que votre Dlgation dpartementale APAC. (3) Dans ces hypothses, demandez conseil votre Dlgation dpartementale APAC.

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