MS Dossier Financier MS Financial Registration form

Dossier Financier
Mastère Spécialisé Management des Biens et Activités Culturels
Financial File
Specialised Master Management of Cultural and Artistic Activities
2016-2017
Ce dossier doit être envoyé par courrier avant le 3 janvier 2017 à :
rd
This form must be returned before january 3 2017 to :
ESCP Europe/Tuition & Fees - Véronique Derrien
79 avenue de la République
75011 Paris
France

Etudiant / Student
Nom / Last Name :____________________________ Prénom / First name :_________________________________
Né(e) le / Born on :___/___/______ Ville (dept) / City (zip) :________________________ Sexe / Gender : H/M F/F
Pays / Country :______________________________Nationalité / Nationality :_________________________________
Adresse / Address :________________________________________________________________________________
Code Postal / Postal Code :______________________ Ville / City :_________________________________________
Pays / Country :_______________________________ E-mail :____________________________________________
Téléphone / Phone :___________________________ Portable / Mobile :___________________________________

Engagement de paiement / Agreement of payment

Je soussigné / I, the undersigned,____________________________________________________________________
(Nom, Prénom / Last name, First Name) :
- m’engage à régler l’intégralité des droits de scolarité afférents à mon inscription au programme MS au titre
de l’année académique 2016-2017, soit un montant de 7.645€ (dont acompte 2 000€)
- agree to pay the tuition fees corresponding to my enrolment in the MS program for the 2016-2017 academic year for
the amount of €7,645 ( including deposit : €2,000).
- certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à informer ESCP Europe
(tuitionfees@escpeurope.eu) de tout changement (adresse, coordonnées bancaires…).
certify that the information given on this form is accurate and agree to inform ESCP Europe
(tuitionfees@escpeurope.eu) of any changes (address, bank details…).
Date: :_____________________________________ Signature de l’étudiant précédée de « lu et approuvé »
Student’s signature preceded by « read and approved »

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Modalités et calendrier de paiement / Terms and payment schedule

Le montant de la formation fera l’objet d’une facture unique en janvier 2017 / The fulll amount of the tuition fees for the
program will be sent in a single invoice in January 2016.
L’acompte de 2000€ versé lors de la confirmation sera déduit du montant restant à payer. Le montant à payer
tiendra également compte de l’éventuelle bourse accordée / The deposit of €2,000 made upon confirmation of enrolment
will be deducted from the remaining amount. The amount to be paid will also take into account any scholarships.
Un abattement sur le montant des droits de scolarité facturés est accordé dans le cas d’une scolarisation simultanée
de plusieurs enfants d’une même famille dans les établissements de la CCI Paris IDF (10% pour deux enfants, 20%
pour trois enfants et plus). Merci de fournir les certificats de scolarité originaux et une copie du livret de famille avec
ce dossier avant le 30 décembre 2016. / A 10% discount is available for students with a sibling already enroled in a CCI Paris
IDF school, and a 20% rebate is available for those with 2 or more siblings in a CCI Paris IDF school. Please send copies of all
th
school attendance records and copies of birth certificates before December 30 , 2016.
Toute demande de report de diplôme fera l’objet d’une facture supplémentaire de 410€ pour un report simple et de
610€ s’il y a des cours non validés / Those postponing their graduation will receive a separate invoice of €410 for a simple
adjournment and €610 if there are not validated courses.

Les modalités de règlement des droits de scolarité

merci de cocher le mode de paiement de votre choix : / The remaining amount will be paid according to one of the
following terms and payment schedules. Please tick your choice:
- Paiement en une fois à réception de la facture annuelle / Payment in one installment upon receipt of the yearly
invoice
Par virement bancaire avec le nom de l’étudiant dans son libellé / By bank transfer with the student’s
name mentioned
IBAN : FR76 3000 4015 3600 0235 5988 092
BIC(SWIFT) : BNPAFRPPPGA

Par chèque à l’ordre de « CCI Paris IDF » / By check to “CCI Paris IDF”

- Paiement en 3 fois (particuliers seulement) / 3 installments (for individuals only)

L’échéancier proposé ne pourra être modifié en cours d’année / These installments cannot be modified during
the year
Fév 17, Mar 17, Avr 17 / Feb 17, Mar 17, Apr 17
Prélèvement automatique / Direct debit
Nécessite un compte bancaire français / Requires a French bank account
Pièces à joindre : le formulaire Mandat de prélèvement SEPA dûment rempli ainsi qu’un RIB (IBAN) du
compte français qui sera prélevé / Enclosed documents : the SEPA Mandate Direct Debit Form filled and
signed, as well as the bank details (RIB - IBAN) of the french account to be debited.

Le choix pour ce mode de paiement n’est possible qu’au moment de l’inscription. Une seule échéance
impayée pourra rendre exigible l’intégralité du solde de la dette en principal / This choice can be made only
upon registration. One overdue payment may lead ESCP Europe to request full and immediate payment of the
debt balance.

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Payeur / Payer
Etudiant ou un tiers / student or a third party
Pièce à joindre : justificatif de domicile (copie de la facture de téléphone fixe ou mobile, EDF...).
Please attach: proof of residence (i.e. telephone or electricity bill).
Nom / Last Name:_____________________________ Prénom / First name:__________________________________
Adresse de facturation / Billing address :_______________________________________________________________
Code Postal / Postal Code :______________________ Ville / City :_________________________________________
Pays / Country :_______________________________ E-mail :____________________________________________
Téléphone /Telephone :___________________________Portable / Mobile :___________________________________

Date:_____________________________________ Signature:

Votre employeur / Your employer

- Paiement au comptant à réception de la facture / Payment is due immediately upon receipt of invoice
- Pièce à joindre : prise en charge sur papier à entête de l’entreprise, datée et signée, indiquant le montant de
cette dernière ainsi que le nom de l’étudiant au plus tard le premier jour de la formation. A défaut, le
montant total des droits de scolarité sera facturé à l’étudiant.
Please attach: a document on letter-headed paper stating the company agrees to bear all expenses, indicating the
student’s name and the full amount to be covered. This should be provided before the first day of training otherwise all
the tuition fees will be charged to the student.
Raison sociale / Company name:______________________________________________________________________
Adresse / Address :________________________________________________________________________________
Code Postal / Postal Code :______________________ Ville / City :_________________________________________
Pays / Country :_______________________________ E-mail :____________________________________________
Téléphone / Telephone :__________________________ N° réf/ Ref number:___________________________________

Un organisme financeur (Fongecif, OPCA…) / A funding agency (Fongecif, OPCA…)

Pièce à joindre :accord de prise en charge avec l’adresse de l’organisme financeur et la référence du dossier au plus
tard le premier jour de la formation. A défaut, le montant total des droits de scolarité sera facturé à l’étudiant ou à
l’employeur si le dossier est présenté par l’employeur. / Les heures auxquelles l’étudiant n’assiste pas ne sont pas
prises en charge par l’organisme et sont donc facturées à l’étudiant. Enfin, si un montant n’était pas pris en charge
par l’organisme, ce dernier devrait être payé par l’étudiant.
Please attach: a document stating that the agency agrees to bear expenses and citing their address and reference number at the
latest the first day of the training. If the application is sent by the employer, the entire school fees will be charged to the
employer or the student. / Moreover, the hours when the student is absent from class are not reimbursed by the agency and
thus charged to the student. Finally, any expense not covered by the agency will be charged to the student.
Raison sociale / Company name:______________________________________________________________________
Adresse / Address :________________________________________________________________________________
Code Postal / Postal Code :______________________ Ville / City :_________________________________________
Pays / Country :_______________________________ E-mail :____________________________________________
Téléphone / Telephone :__________________________ N° réf/ Ref number:___________________________________

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Eléments à vérifier avant dépôt du dossier/ Financial form’s check list

Etudiant/Student information
J’ai renseigné mes informations personnelles / I have given my personnal information

Engagement de paiement / Agreement of payment

Le payeur a lu l’engagement de paiement et indiqué son nom / prénom ./ The payer, student or third party, has
read and written his/her first name and last name

Le Payeur a daté et signé la Section « Engagement de paiement » et sa signature est précédée de « lu et approuvé
» / The Payer, Student or Third Party, has put the date and signed the Section « Agreement of payment » and his/her signature is
preceded by “read and approved”.

Le Payeur a joint un justificatif de domicile / The payer has attached a proof of residence.

Modalités de paiement
Le Payeur a sélectionné un mode de paiement parmi les choix suivants : « Par chèque », « Par virement » ou « Par
prélèvement automatique » / The Payer has ticked a payment method, among “By check”, “By bank transfer” or “By direct
debit”.

En cas de paiement « Par prélèvement automatique », joindre / In case of payment “By direct debit”, join :
Le Mandat de prélèvement SEPA rempli et signé par le Payeur dont le modèle est donné p.4 / the SEPA
Direct Debit Mandate Form filled and signed by the Payer whose template is given p.5
RIB (IBAN) du compte français qui sera prélevé / Bank details (RIB - IBAN) of the french account to be
debited.

Si je demande une réduction sur les frais de scolarité car j’ai un ou plusieurs frères ou sœurs scolarisés dans un
autre établissement de la CCI Paris Ile de France, je joins les certificats de scolarité originaux correspondants et une
copie du livret de famille à ce dossier avant le 30 décembre 2016 / If I ask for a discount on my tuition fees since I have
siblings in a CCI Paris Ile de France school, I attach their certificates of school attendance and copies of birth certificates before
th
December 30 , 2016.

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Feuille à conserver par l’étudiant / Sheet to be kept by the student

Modalités et calendrier de paiement / Terms and payment schedule

Le montant de la formation fera l’objet d’une facture unique en Janvier 2017 / The fulll amount of the tuition fees for the
program will be sent in a single invoice in January 2017.
Cette année, le montant à payer s’élève à 7 645€ . This year, the ammount to be paid is €7,645.
L’acompte de 2 000€ versé lors de la confirmation sera déduit du montant restant à payer. Le montant à payer
tiendra également compte de l’éventuelle bourse accordée / The deposit of €2,000 made upon confirmation of enrolment
will be deducted from the remaining amount. The amount to be paid will also take into account any scholarships.
Toute demande de report de diplôme fera l’objet d’une facture supplémentaire de 410€ pour un report simple et de
610€ s’il y a des cours non validés / Those postponing their graduation will receive a separate invoice of €410 for a simple
adjournment and €610 if there are not validated courses.

Les modalités de règlement des droits de scolarité / The remaining amount will be paid according to one of the following
terms and payment schedules
- Paiement en une fois à réception de la facture annuelle / Payment in one installment upon receipt of the yearly
invoice
o Par virement bancaire avec le nom de l’étudiant dans son libellé / By bank transfer with the student’s
name mentioned
IBAN : FR76 3000 4015 3600 0235 5988 092
BIC(SWIFT) : BNPAFRPPPGA

o Par chèque à l’ordre de « CCI Paris IDF » / By check to “CCI Paris IDF”
- Paiement en 3 fois (particuliers seulement) / 3 installments (for individuals only)
L’échéancier proposé ne pourra être modifié en cours d’année / These installments cannot be modified during
the year
Fév 17, Mar 17, Avr 17 / Feb 17, Mar 17, Apr 17
o Prélèvement automatique / Direct debit

Contact Dossier Financier:

Service aux étudiants :
Véronique Derrien
ESCP Europe
79 avenue de la République 75543 Paris Cedex 11
derrien@escpeurope.eu
+33 1 49 23 22 63

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Mandat de Prélèvement SEPA

Référence Unique du M andat

(Zone réservée à l'administrat ion - cet t e réf érence vous sera communiquée ult érieurement )

En signant ce formulaire de mandat, vo us auto risez (A ) la Chambre de co mmerce et d'industrie de régio n P aris Ile-de-France à envo yer des
instructio ns à vo tre banque po ur débiter vo tre co mpte, et (B ) votre banque à débiter votre compte co nformément aux instructions de la Chambre de
co mmerce et d'industrie de régio n P aris Ile-de-France.
Vo us bénéficiez du droit d’ être rembo ursé par vo tre banque selo n les co nditio ns décrites dans la co nvention que vo us avez passée avec elle. Une
demande de rembo ursement do it être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte po ur un prélèvement auto risé.

Titulaire du compte prélevé :

Le s cha m ps m a rqué s * so nt o bliga t o ire s

Nom *
Nom / Prénom

Adresse *

Numéro et nom de rue

* *
C.P. Ville

*
Pays

E-mail @

Désignation du compte à débiter

BIC *

IBAN *

Type de paiement Paiement récurrent

Fait à *

Le * Signature *
J J M M A A A A

No te : vo s dro its co ncernant le présent mandat so nt expliqués dans un do cument que vo us po uvez o btenir auprès de vo tre banque.

Elève / Stagiaire pour le compte duquel le paiement est effectué

Nom
Nom / Prénom

Les info rmatio ns co ntenues dans le présent mandat, qui do it être co mplété, so nt destinées à n'être utilisées par le créancier que po ur la gestio n de sa
relatio n avec son client. Elles po urro nt do nner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses dro its d'o ppositio ns, d'accès et de rectificatio n tels que prévus
aux articles 38 et suivants de la lo i n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

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SEPA Direct Debit Mandate Form

Unique M andate Reference

(Field reserved for the administ ration - t his reference will be sent to you)

B y signing this mandate fo rm, yo u autho rize (A ) the P aris Ile-de-France Chamber o f Co mmerce and Industry to send instructio ns to yo ur bank to
debit yo ur acco unt, and (B ) yo ur bank to debit yo ur acco unt in acco rdance with the instructio ns o f the P aris Ile-de-France Chamber o f Co mmerce
and Industry.
Yo u are entitled to be refunded by yo ur bank in acco rdance with the co nditio ns described in the agreement yo u have signed with it. Requests fo r
refunds must be made within 8 weeks fo llo wing the date o n which yo ur acco unt was debited fo r an autho rized direct debit.

Debtor :
T he f ie lds m a rk e d * a re m a nda t o ry

Name *
Surname / Forename

Address *

Street name and number

* *
Zip Code City

*
Country

E-mail @

Account to be debited

BIC *

IBAN *

Type of payment Recurring payment

Signed in *

On * Signature *
D D M M Y Y Y Y

NB : yo ur rights regardind the present mandate fo rm are detailed in a do cument yo u can get fro m yo ur bank

Third debtor for whom the payment is made

Name
Name / First name

The info rmatio n written o n this mandate which must be co mpleted is o nly intended to be used by the credito r to manage its relatio ns with its client.
The client may exercise his o r her rights o f o ppo sitio n, access and amendment as pro vided in articles 38 and seq, o f Law n° 78-17 o f 6 january 1978 o n
co mputers, files and freedo ms.

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