Manual de Atencin

Urgencias Obsttricas en Unidades de Primer Nivel

15,000 ejemplares Primera edicin diciembre 2001 ISBN 970-721-019-2 Derechos Reservados
2001 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P 11750 Mxico, D. F . . Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

Directorio
SECRETARA DE SALUD
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovacin y Calidad

Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Roberto Castan Romo

Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario

Lic. Mara Eugenia de Len-May

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Coordinador General de Planeacin Estratgica

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Director General de Comunicacin Social

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez

Directora General de Salud Reproductiva

DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez
Directora General de Salud Reproductiva

Dr. Vicente Daz Snchez

Director de Normatividad y Asistencia Tcnica en Planificacin Familiar

Dra. Mirella Loustalot Laclette

Directora de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer

Act. Yolanda Varela Chvez

Directora de Desarrollo Gerencial

Biol. Laura Tapia Maruri

Directora de Desarrollo Humano

Dr. Ramiro Moreno Ponce

Director del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida

DIRECCIN DEL PROGRAMA DE ACCIN ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA

Dr. Ramiro Moreno Ponce
Director del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida

Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara

Subdirector de Atencin al Embarazo, Parto y Puerperio

Dr. Gustavo Adolfo von Schmeling Gan

Subdirector de Atencin al Recin Nacido

Dra. Marcela B. Vela Amieva

Jefa del Departamento de Prevencin de Defectos al Nacimiento

Dr. Claudio Armando Martnez lvarez

Jefe del Departamento de Vigilancia de la Mortalidad Materna y Perinatal

GRUPO TCNICO
Secretara de Salud - Direccin General de Salud Reproductiva
Dr. Ramiro Moreno Ponce Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Dra. Mara Elena Reyes Gutirrez Dr. Juan Demetrio Rodrguez Morales Dr. Evelio Cabezas Garca

APOYOS TCNICOS
Sra. Clara Lilia Martnez Lpez Sra. Lilia Salas G. C. P Carlos Arturo Bonilla Barajas . T. C. Luis Ivn Ruz Pasos

ndice
Introduccin 1. Preeclampsia/Eclampsia
A) Definicin y clasificacin B) Etiologa C) Factores de riesgo D) Cuadro clnico E) Actividades mdicas en la consulta prenatal F) Criterios de referencia de pacientes

9 11
11 11 12 13 13 15

2. Hemorragia Obsttrica
A) Definiciones B) Clasificacin C) Hemorragia en estado grvido Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina D) Hemorragia puerperal Causa uterina - Atona uterina - Retencin placentaria y de restos placentarios Causa extrauterina - Desgarro y laceracin del tracto genital

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17 18 19 19 23 25 27 29 31 33 33 33 36 38 38

3. Infeccin Puerperal
A) Definicin B) Etiologa C) Factores de riesgo D) Formas clnicas E) Cuadro clnico y manejo F) Actividades mdicas en el Primer Nivel de Atencin

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41 41 42 43 43 44

4. Bibliografa

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Urgencias Obsttricas en Unidades de Primer Nivel

Introduccin
El Programa de Salud Reproductiva tiene como objetivo fundamental que toda la poblacin tenga acceso a informacin amplia y a una gama completa de servicios de salud con calidad y con una clara perspectiva de gnero. Est constituido por los componentes de planificacin familiar, salud de la mujer y el Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida. El Programa debe asegurar el derecho de todos los individuos y parejas a decidir de una manera libre, responsable y bien informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos y a travs del componente de salud perinatal, garantizar en todas las mujeres mexicanas una maternidad saludable y sin riesgos, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Una accin fundamental del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, para lograr esos objetivos es la prevencin, deteccin temprana y manejo oportuno de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio, que pueden evolucionar hasta convertirse en urgencias obsttricas. Para lograr la atencin de las complicaciones de la gestacin y el puerperio se requiere de personal actualizado en el manejo inicial de este tipo de pacientes, la difusin de campaas multimedia permanentes y la participacin activa de la comunidad y de organizaciones no gubernamentales. Las estrategias y acciones de este Manual estn dirigidas a la prevencin, diagnstico temprano y manejo mdico de las alteraciones de la gestacin que constituyen las principales causas de muerte materna: preeclampsia/ eclampsia, hemorragia obsttrica, infeccin puerperal y las complicaciones del aborto. Estas intervenciones requieren de personal mdico y equipos de salud debidamente capacitados en el manejo de la paciente obsttrica en estado crtico y la disponibilidad y acceso permanente de los insumos requeridos en cada caso. Con el propsito de establecer acciones homogneas en la prestacin de servicios de salud reproductiva en el rea de la salud perinatal, el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, coordinado por la Secretara de Salud, elabor el Manual de Atencin de las Urgencias Obsttricas para Unidades de Primer Nivel de Atencin.

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El Manual es complemento de los lineamientos tcnicos para la prevencin, diagnstico y manejo de la preeclampsia/eclampsia, de la hemorragia obsttrica y de la infeccin puerperal. Su aplicacin permitir incrementar la calidad de la atencin a la salud materna en las unidades de primer nivel. En el Manual se presentan, en forma resumida, las acciones que deben realizarse en el nivel comunitario y en las unidades de primer nivel, para la atencin de las urgencias obsttricas. El Manual deber ser revisado con la participacin de los prestadores de servicios de salud y actualizado peridicamente con base en las evidencias de la prctica mdica a nivel jurisdiccional, delegacional y estatal.

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1. Preeclampsia/Eclampsia (1)
A) Definicin y clasificacin
- Preeclampsia
Es el sndrome que se presenta a partir de la vigsima semana de gestacin, parto o los primeros catorce das del puerperio, caracterizado principalmente por hipertensin y proteinuria; la preeclampsia se clasifica en leve y severa. Preeclampsia leve: en sta, la elevacin de la presin arterial es de cifras mayores de 140/90, pero menor de 160/110. Preeclampsia severa: la hipertensin arterial en este caso es de 160/ 110 mm Hg o mayor. Eclampsia: a la sintomatologa de preeclampsia se asocia la presencia de convulsiones y/o coma.

Existen otros trastornos hipertensivos en el embarazo: Hipertensin arterial crnica: es la hipertensin que se presenta independientemente de la gestacin o anterior a las veinte semanas de embarazo, con cifras de tensin arterial mayores de 140/90 mm Hg. Preeclampsia /Eclampsia agregada a hipertensin: es la hipertensin arterial previa al embarazo agregndose un cuadro de preeclampsia y/o eclampsia.

B) Etiologa
La naturaleza exacta del factor etiolgico primario de este padecimiento sigue siendo desconocido, aunque se reconoce su origen multifactorial, el cual incluye alteraciones placentarias, vasculares, metablicas, renales, hepticas, hematolgicas, inmunolgicas o mixtas; a lo anterior se suman los factores de ndole cultural, social, econmico y geogrfico.
1. Fuente: Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia /Eclampsia. Mxico 2000.

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C) Factores de riesgo
- Los factores de riesgo para este padecimiento son:

FACTORES PERSONALES
Paciente primigesta o multigesta. Edad menor de 18 mayor de 35 aos. Desnutricin (baja ingesta de caloras, protenas, hierro, y/o cido flico). Inestabilidad emocional (estrs, depresin, angustia, mal ambiente familiar, etc.).

FACTORES INHERENTES AL EMBARAZO

Embarazo en mujeres adolescentes. Intervalo intergensico menor de 2 aos. Asistencia a pocas o a ninguna consulta prenatal. Embarazo mltiple, polihidramnios.

OTROS FACTORES
Preeclampsia/eclampsia en embarazo anterior y/o antecedentes familiares del padecimiento. Hipertensin arterial crnica. Diabetes mellitus (1 2) o gestacional. Enfermedad renal previa o recurrente. Infecciones crnicas o recurrentes. Enfermedad trofoblstica. Enfermedad autoinmune.

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D) Cuadro clnico
- Preeclampsia leve
Tensin arterial mayor de 140/90 pero menor de 160/110. Proteinuria entre 300 mg/l y 3 g/l en orina de 24 horas. Edema ligero en zonas declives (miembros inferiores o manos).

- Preeclampsia grave
Tensin arterial mayor de 160/110. Proteinuria mayor de 3 g/l. Edema generalizado. Sntomas vasculoespasmdicos: - cefalea. - visin borrosa. - acfenos. - dolor epigstrico o en barra del lado derecho. - hiperreflexia osteotendinosa.

E) Actividades mdicas en la consulta prenatal

Al primer nivel de atencin le corresponden las actividades preventivas, optimizando el uso de la Historia Clnica y Carnet Perinatal y de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, haciendo de la consulta o de la atencin prenatal de calidad, una oportunidad valiosa para la deteccin temprana de este padecimiento. El examen sistemtico en la consulta prenatal dar al mdico el perfil clnico de la paciente, teniendo como objetivo la bsqueda intencionada de los siguientes signos y sntomas de preeclampsia/eclampsia:

- Interrogatorio
Cuando se sospecha de un cuadro clnico de preeclampsia/eclampsia es muy importante dirigir el interrogatorio, para obtener informacin respecto a:

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La presencia en embarazos anteriores con cuadros similares. Antecedentes familiares de preeclampsia/eclampsia. Antecedentes de hipertensin arterial en la paciente. Se interrogar a la paciente con respecto a la presencia de sntomas de dispepsia (nuseas, vmito persistente, dolor en rea heptica, dolor en barra en epigastrio), signos urinarios (oliguria, anuria) y datos vasculoespasmdicos (Cefalea persistente, acfenos, fosfenos).

- Exploracin fsica
Se tomar la tensin arterial, cuyo aumento es un signo de alarma. Se realizar la toma con la mujer sentada habiendo estado en esa posicin por 5 minutos, en el brazo derecho con un esfigmomanmetro mercurial; colocando este en posicin horizontal a la altura aproximada del corazn y apoyndolo en una mesa o silla. Se evaluar la ganancia de peso durante el embarazo, siendo un dato de alarma un aumento brusco y exagerado de una a otra consulta prenatal. El fondo uterino deber corresponder a la edad gestacional un dato sugestivo ser cuando el crecimiento sea menor al esperado. Deber evaluarse tambin la frecuencia cardiaca fetal, pudiendo o no existir sufrimiento fetal, el cual se considerara si se encontraran cifras menores de 120 latidos por minuto (bradicardia) o mayores de 160 latidos por minuto (taquicardia). Se explorar el reflejo rotuliano, cuyo dato sugestivo ser la presencia de hiperreflexia osteotendinosa.

- Exmenes de laboratorio
Se debern realizar los siguientes estudios de laboratorio (Biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, grupo sanguneo y Rh, VDRL.), durante la primera consulta prenatal (12 semanas de gestacin) y tercera consulta (27-29 semanas de gestacin). En el caso de existir la presencia de edema en la paciente deber solicitarse un examen en orina de 24 hrs. con el fin de evaluar la presencia de proteinuria.

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- Prescripcin
A toda paciente gestante deber indicrsele dieta normo o hiposdica, una alimentacin balanceada en la medida de sus posibilidades, as como prescribrsele hierro y cido flico (0.4 mg/diarios, con especial nfasis durante el primer trimestre) de manera sistemtica.

F) Criterios de referencia de pacientes

El tratamiento definitivo de la preeclampsia/eclampsia se efectuar en unidades de segundo o tercer nivel de atencin. Las formas de preeclampsia con embarazo de menos de 28 semanas de gestacin, debern enviarse de ser posible directamente a unidades de tercer nivel.

- Preeclampsia leve
En estos casos el mdico de la unidad de primer nivel de atencin, elaborar el diagnstico y efectuar la referencia de la paciente a una unidad de segundo nivel de atencin, con historia clnica y nota de traslado para su manejo y tratamiento hasta la resolucin del embarazo.

- Preeclampsia severa/Eclampsia
En este caso, la paciente deber ser trasladada urgentemente con soluciones parenterales y medicamentos para el control de la hipertensin y las crisis convulsivas. Las condiciones de traslado de una paciente con preeclampsia severa o eclampsia debern ser las siguientes: Preferentemente en ambulancia. Con personal mdico capacitado. Paciente en decbito lateral izquierdo. Con oxigeno (3 litros/min). Soluciones parenterales.

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- Control de la tensin arterial

Se aplicarn algunos de los siguientes medicamentos a la paciente antes del traslado: Hidralazina 25 a 50 mg V.O. Alfametildopa 250 a 500 mg V.O. Nifedipina 10 a 20 mg oral o sublingual.

- Control de las crisis convulsivas

En caso de que una paciente llegue a la unidad de primer nivel de atencin e inicie con convulsiones, stas se controlarn con alguno de los siguientes medicamentos: Fenitoina 250 mg I.V. Diacepam 10 mg I.V. o I.M.

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2. Hemorragia obsttrica (2)

Datos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, trabajo de parto, puerperio, as como por diagnsticos y tratamientos errneos de enfermedades que se presentan durante la gestacin. Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la hemorragia posparto es la complicacin ms frecuente, presentndose en un 75% de los casos del puerperio patolgico. Este periodo es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre y sus derivados. La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro pas y en un nmero considerable de casos es origen de secuelas orgnicas irreversibles.

A) Definiciones
- La hemorragia obsttrica
Es la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a travs de los genitales externos).

- La hemorragia posparto
Es la prdida sangunea mayor a 1000 ml posterior al nacimiento, sea posparto o postcesrea y que produce alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas.

2. Fuente: Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica. Mxico 2000.

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B) Clasificacin
- Hemorragia en el estado grvido
Sndrome de aborto. Embarazo ectpico. Enfermedad trofoblstica gestacional. Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Ruptura uterina.

- Hemorragia puerperal
Causa uterina: - Atona uterina. - Inversin uterina. - Retencin placentaria y de restos placentarios. - Acretismo placentario. Causa extrauterina: - Desgarro o laceraciones del tracto genital. - Trastornos de la coagulacin.

- Complicaciones de la hemorragia obsttrica

Choque hipovolemico. Coagulacin intravascular diseminada.

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C) Hemorragia en el estado grvido SNDROME DE ABORTO

- Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas de la gestacin; el feto habr de pesar menos de 500 gramos.

- Clasificacin y datos clnicos

Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.

Datos clnicos: Amenorrea secundaria. Prueba inmunolgica de embarazo positiva. Presencia de vitalidad fetal. Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente.

Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, an sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.

Datos clnicos: Dolor tipo clico en hipogastrio. Volumen uterino igual o menor que por amenorrea. Hemorragia abundante o ruptura de membranas. Puede o no haber dilatacin cervical.

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Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin.

Datos clnicos: Expulsin del tejido ovular inminente. Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia. Volumen menor que por amenorrea. Hemorragia persistente. Dilatacin cervical ostensible.

Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina.

Datos clnicos: Expulsin parcial del producto de la concepcin. Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical evidente y volumen uterino no acorde con amenorrea.

Aborto completo o consumado: Aquel en el que la expulsin del huevo ha sido total.

Datos clnicos: Expulsin completa del producto de la concepcin. Disminucin de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical.

Aborto diferido o huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.

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Datos clnicos: Volumen uterino menor que por amenorrea. Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal). No hay modificaciones cervicales. Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden asociarse un trastorno de la coagulacin.

Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones o de 5 embarazos en forma alterna.

Aborto sptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina.

Datos clnicos: Puede presentarse en cualesquiera de las formas clnicas de aborto. Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin hematopurulenta a travs del cervix. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdominoplvico a la movilizacin del cervix y tero. Ataque al estado general.

- Manejo en el primer nivel de atencin

Amenaza de Aborto: Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual. Reposo en cama. Hidratacin va oral. Puede administrar antiespasmdicos VO butilhioscina cada 8 horas. Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes prenatales: biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL.

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Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin o inminente, aborto inevitable, aborto diferido/huevo muerto retenido: en estos casos, el manejo deber realizarse en el 2 nivel de atencin, por lo que la paciente ser referida inmediatamente.

Aborto sptico: Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad. Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente de la edad gestacional.

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EMBARAZO ECTPICO
- Definicin
Es aqul en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (Endometrio).

- Prevencin
Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como son: antecedentes de ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria bilateral, patologa tubaria, enfermedades de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.

- Diagnstico en el primer nivel de atencin

La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL EMBARAZO ECT PICO

S NTOMAS
Dolor abdominal Retraso menstrual Hemorragia transvaginal leve V rtigo o s ncope S ntomas gastrointestinales S ntomas de embarazo

% 90 75 70 35 15 15

SIGNOS
Hiperestesia en fosa il aca afectada Hiperestesia abdominal Dolor a la movilizaci n del c rvix y masa en anexo C rvix con signos de embarazo Cambios ortostticos Fiebre

% 90 85 50 30 15 10

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MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

El mdico del primer nivel deber referir a un segundo nivel de atencin a las pacientes con diagnstico clnico probable de embarazo ectpico, para corroborar su diagnstico e iniciar tratamiento oportuno. Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal mdico y con va permeable para administrar solucin cristaloide (Hartmman o solucin fisiolgica). Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin, si es posible administrar oxgeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros por minuto. El expediente clnico y el carnet perinatal sern marcados (sello) como Embarazo de Riesgo y se deber notificar a la Jurisdiccin Sanitaria para la vigilancia y seguimiento de la paciente.

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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

- Definicin
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica HGC acompaada o no de embrin o feto.

Se incluyen cuatro formas clnico-patolgicas: 1. Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial) 2. Mola invasora 3. Coriocarcinoma 4. Tumor trofoblstico del sitio placentario

- Cuadro clnico
Datos clnicos sugestivos: Hemorragia en la primera mitad del embarazo. Dolor en hipogastrio. Preeclampsia antes de la semana 20 de la gestacin. Hiperemesis. tero mayor que la fecha de gestacin. Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales. Quistes ovricos bilaterales.

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MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

El personal mdico de primer nivel debe sospechar el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con datos clnicos y en paciente con embarazos molares previos, mujeres adolescentes, mujeres mayores de 30 aos. Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir al segundo nivel de atencin para la confirmacin del diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional, mediante la toma de ultrasonido plvico, la cuantificacin de la fraccin beta de la HGC. En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referir al segundo nivel de atencin para descartar persistencia de enfermedad trofoblstica.

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PLACENTA PREVIA
- Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.

- Clasificacin
De acuerdo a la localizacin del sitio de implantacin, la placenta previa se clasifica en cuatro formas: Insercin Baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm. del orificio cervical interno. Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical. Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno. Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatacin avanzada.

- Cuadro clnico
Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, su comienzo es sbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina. El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto. La implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua. Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez.

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Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna.

MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Con toda mujer embarazada que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, es obligatorio su traslado al segundo nivel de atencin para su estudio y tratamiento.
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones: Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter No. 18 para infusin rpida). Administrar carga rpida de solucin Hartmman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia, y continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia. Signos vitales y Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) cada 15 minutos. Avisar del traslado a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel. Asistencia del mdico tratante y enfermera. Mantener las vas areas permeables. Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

- Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia.

- Factores de riesgo
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un diagnstico oportuno: Trastornos hipertensivos en el embarazo. Descompresin brusca del tero. Edad materna mayor de 35 aos. Tabaquismo y alcoholismo. Cordn umbilical corto. Traumatismo abdominal. Tumoraciones uterinas. Iatrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas). Corioamnioitis. Ruptura prematura de membranas (prolongada). Embarazo con dispositivo intrauterino.

- Cuadro clnico
Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento. Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero. Hipertona y polisistola uterina. Datos de sufrimiento fetal agudo. Hipovolemia y choque hemorrgico. Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el tero est ocupado.

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MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Considerar que esta condicin constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre:
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones: La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata. El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona uterina, polisistola uterina y alteraciones en el estado materno fetal). El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin de la circulacin materno fetal. Aun con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).

Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento con los siguientes requisitos. Mantener vas areas permeables. Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. Se deber instalar venoclisis con solucin Hartmman administrando carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia. Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo. Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis. Signos vitales cada 15 minutos.

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RUPTURA UTERINA
- Definicin
Condicin obsttrica caracterizada por prdida de continuidad de la pared muscular del segmento y/o cuerpo del tero gestante, independientemente de su magnitud. En esta emergencia obsttrica no se consideran circunstancias como perforacin translegrado, ruptura por embarazo intersticial o prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea.

- Clasificacin
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de vscera involucrada. Espontneas: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico. Traumticas: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto plvico, frceps o versin interna). Completas: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral. Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral. Totales: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino. Parciales: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero.

- Factores de riesgo
Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma, etc.). Trabajo de parto prolongado. Maniobra de Kristeller. Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas. Parto plvico. Multparas. Presentaciones anmalas. Infecciones uterinas. Enfermedad trofoblstica gestacional. Legrados uterinos repetidos. Adenomiosis.

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- Diagnstico
Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias: Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen. Falta de progresin en el trabajo de parto. Dolor suprapbico sbito e intenso. Hemorragia transvaginal. Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal). Aparicin del anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura. Taquicardia e hipotensin arterial no explicables. Hematuria.

MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolmico. Se deber referir de urgencia al segundo nivel de atencin ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirrgico, y de acuerdo a las condiciones de traslado antes mencionadas.

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D) Hemorragia puerperal CAUSA UTERINA

Atona uterina: es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.

- Entre los factores de riesgo se encuentran:

Trabajo de parto prolongado. Miomatosis uterina. Macrosoma fetal. Polihidramnios. Embarazo mltiple. Amnioitis. Multiparidad. Uso de oxitocina. Antecedente de hemorragia postparto. Uso de sulfato de magnesio. Trabajo de parto precipitado. Anestesia general. Embolia de lquido amnitico.

- Prevencin de la hemorragia postparto

Manejo activo del alumbramiento: consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia postparto. Se recomienda este mtodo en pacientes con y sin riesgo de hemorragia postparto.

Medicamentos: 1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartmman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior.

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2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior. 3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina.

- Maniobras en el primer nivel de atencin

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto. Pinzamiento precoz del cordn umbilical. Traccin controlada del cordn umbilical. Inicio inmediato de la lactancia.

- Tratamiento en el primer nivel de atencin

Estas tcnicas sern realizadas slo en caso de extrema urgencia y por personal capacitado. Tcnicas mecnicas: existen dos tcnicas, la manual y el taponamiento. La tcnica manual consiste en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del parto, previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva; reduce la hemorragia hasta en un 50% y es una tcnica efectiva con baja morbilidad.

Se introduce la mano derecha en vagina, y con el puo de esa misma mano se ejerce presin contra la mano izquierda que est sobre el fondo uterino a travs del abdomen. La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin, adems del masaje enrgico que se debe de realizar en forma simultnea.

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El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos, y en muchas ocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo o para su traslado a otra unidad mdica. Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.

Tratamiento mdico: la oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solucin Hartmman o solucin salina para pasar en goteo rpido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo, no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicacin hdrica. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podr administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o por va intravenosa; su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.

PREFERENTEMENTE ESTE MANEJO HABR DE DARSE EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN, POR LO QUE LA PACIENTE DEBER SER TRASLADADA DE INMEDIATO.

Adicionalmente se puede administrar misoprostol a dosis de 600 mg (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.

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- Retencin placentaria y de restos placentarios

Retencin placentaria: es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la posibilidad de un acretismo placentario.

- Diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin

Se establece el diagnstico de retencin placentaria, si despus de 15 minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn umbilical, no se logra el alumbramiento. No se recomienda realizar este procedimiento si no es bajo analgesia, en casos de extrema urgencia y cuando exista personal capacitado y con experiencia. Para la extraccin manual de la placenta (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordn umbilical, mientras el mdico introduce una mano dentro del tero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presin y masaje para facilitar simultneamente la expulsin y contraccin. (Imgenes A y B)

EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA A B

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En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber referir a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones: Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o tercer nivel de atencin: Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter del # 18). Administrar solucin Hartmman 1 000 ml con 40 unidades de oxitocina a goteo rpido y Sol fisiolgica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida. Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal. Vendaje abdominal compresivo. Mantener vas areas permeables. Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo. Signos vitales cada 15 minutos.

- Retencin de restos placentarios

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable y est relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin obsttrica. Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones o fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnstico de alumbramiento incompleto. Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, se efectuar un legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios. En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con cogulos acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto, se podr sospechar en la retencin de restos placentarios o de infeccin puerperal. Las pacientes en quienes se tenga la sospecha de este diagnstico, debern ser referidas al segundo y tercer niveles de atencin para su manejo.

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CAUSA EXTRAUTERINA Desgarros o laceraciones del tracto genital

- Definicin
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin, y pueden ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.

- Clasificacin de los desgarros perineales

Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perine. Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso del perine y exponiendo el esfnter. Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

- Factores de Riesgo
Macrosoma fetal. Atencin de parto en presentacin plvica. Aplicacin de frceps. Parto precipitado. Considerar los antecedentes obsttricos de riesgo, particularmente macrosoma. Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin. Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obsttricos.

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- Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario.

TRATAMIENTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

El mdico del primer nivel de atencin deber diagnosticar y reparar los desgarros vagino perineales de primer grado. Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crmico atraumtico 00 000. Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los msculos perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crmico atraumtico 00. Se debern trasladar al segundo nivel a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con desgarros de la pared lateral de vagina, previo taponamiento en vagina, observando las medidas generales de traslado. Los desgarros del cervix y de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin. El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

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Dos entidades que tambin son causa de hemorragia por causa uterina son: la inversin uterina y el acretismo placentario; la primera de ellas se estima que ocurre en uno de cada 2000 nacimientos, y la segunda en uno de cada 1 500 nacimientos. Ambas son condiciones de extrema urgencia por el volumen de sangrado que ocasionan y son de manejo exclusivo en el segundo o tercer nivel de atencin. Por su parte, los trastornos de la coagulacin constituyen una causa extrauterina de hemorragia; son entidades que dadas las condiciones hemostticas propias de la mujer embarazada, pueden exacerbarse durante este perodo.

ANTE LA SOSPECHA DE PROBABLES TRASTORNOS DE LA COAGULACIN, LA PACIENTE DEBER SER REFERIDA AL SEGUNDO O TERCER NIVEL DE ATENCIN.

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3. Infeccin puerperal (3)

A) Definicin
Enfermedad causada por la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno durante la etapa grvido-puerperal.

B) Etiologa
La etiologa de este padecimiento es de naturaleza polimicrobiana; la mayora de los grmenes causales residen habitualmente en el tracto genital de las mujeres. El efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores predisponentes, as como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales a la resistencia disminuida en el husped, incrementan la virulencia y patogenicidad de estos grmenes, dando lugar a la infeccin puerperal.

Los grmenes patgenos ms frecuentes son: Grmenes aerbicos: Estreptococos alfa y beta hemolticos, Proteus mirabilis, E coli, Klebsiella y Enterococos. Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium perfringens, Bacteroides y Fusobacteras. Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.

3. Fuente: Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Infeccin Puerperal. Mxico. En prensa.

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C) Factores de riesgo
Como en todos los padecimientos, el bajo nivel socioeconmico, anemia, desnutricin, obesidad y las enfermedades crnicas delimitantes, predisponen a las pacientes para contraer una infeccin puerperal. Tambin existen factores de riesgo especficos con los diferentes momentos del embarazo.

Durante el embarazo: Pocas consultas prenatales y de baja calidad. Infecciones de vas urinarias. Infecciones cervicovaginales. Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos y teraputicos. Ruptura prematura de membranas de ms de 6 horas. Aborto inducido en condiciones de riesgo. Obito fetal.

Durante el parto: Trabajo de parto prolongado. Exploraciones vaginales mltiples (ms de cinco). Corioamnioitis. Utilizacin de frceps durante el parto. Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados. Revisin manual de la cavidad uterina. Prdida hemtica mayor de 500 ml.

Durante la cesrea: Tcnica quirrgica inadecuada. Tiempo quirrgico prolongado. Cesrea de urgencia. Prdida hemtica mayor de 1 000 ml. Ruptura de membranas de ms de 6 horas.

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D) Formas clnicas
La infeccin puerperal, de acuerdo a su extensin, puede presentarse de manera localizada o propagada; en el primer caso se trata de la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad mal reparadas del perin, vulva, vagina y crvix, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin cesrea o en el endometrio. Estas formas incluyen: Infecciones de la episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal. Endometritis puerperal. Salpingitis y salpingooforitis puerperal. Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis. Tromboflebitis sptica puerperal. Septicemia. En este documento slo trataremos las dos primeras, que son las que con mayor frecuencia se presentan en el primer nivel de atencin. La infeccin puerperal propagada compromete generalmente a varios rganos genitales internos y al peritoneo, son graves y sino se tratan oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de choque sptico por la propagacin de la infeccin.

E) Cuadro clnico y manejo

Este depender del sitio en el que se encuentre la infeccin.

- Infecciones de la episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal

Cuadro clnico: los sntomas y signos aparecen en los primeros das del puerperio, si se produce el drenaje de la herida de forma espontnea, la infeccin generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de calosfros y fiebre. Elevacin discreta de la temperatura corporal. Edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor local y dolor en la zona afectada. En ocasiones se puede presentar dehiscencia de la herida con sutura.

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- Endometritis puerperal
Cuadro clnico: se manifiesta entre el segundo y quinto das del puerperio y constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal. La rpida administracin de antibiticos suele detener la evolucin del cuadro clnico y evita la extensin de la infeccin. Fiebre elevada de 38-40C, acompaada generalmente de calosfros. Taquisfigmia que guarda relacin con el aumento de la temperatura. tero subinvolucionado, blando y doloroso. Loquios abundantes, oscuros (achocolatados, o seropurulentos), la infeccin por anaerobios es causa de intensa fetidez.

MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Deber inicirsele en cualquiera de estos casos; el manejo de la paciente deber realizarse en el segundo o tercer nivel de atencin, sin embargo y de acuerdo al caso, se deber iniciar en el primer nivel con antibiticos, analgsicos y antipirticos.

F) Actividades mdicas en el Primer Nivel de Atencin

Las acciones de prevencin, en las unidades del primer nivel de atencin, se realizarn a travs de un control prenatal de calidad y estarn enfocadas a los siguientes aspectos: Erradicar o disminuir los factores de riesgo de la infeccin puerperal durante el embarazo, como la anemia, la desnutricin, las infecciones urinarias y la crvicovaginitis. Educar a la poblacin con relacin a la importancia de hbitos y conductas que reduzcan los factores de riesgo para infeccin puerperal. Cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. Referencia adecuada y oportuna de la embarazada con ruptura prematura de membranas. Referencia adecuada y oportuna de las purperas con infeccin.

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En el caso de que una purpera sea diagnosticada en el primer nivel de atencin, deber manejarse de la siguiente manera:

En infecciones superficiales de episiorrafia o herida quirrgica: Curaciones locales con soluciones antispticas Antibioticoterapia con algunos de estos esquemas: - Ampicilina 500 mg V.O. c/6 hrs. por 7-15 das. - Cefalexina 500 mg V.O. c/8 hrs. por 7-15 das. - Gentamicina 80 mg I.M. c/8 hrs. por 7-15 das.

EN CASO DE ABSCESO O DE DEHISCENCIA DE LA HERIDA SE DEBER ENVIAR A LA PACIENTE AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN.

En caso de endometritis puerperal o de alguna de las otras complicaciones mencionadas: Iniciarle antibioticoterapia con base en los 2 esquemas sugeridos de manejo: - Penicilina sdica cristalina (3-5 millones IV) ms Gentamicina (80 mg IV). En los casos en que se sospeche infeccin por anaerobios, aadir Metronidazol (500 mg IV). - Clindamicina (600 mg IV) ms Gentamicina (80 mg IV).

UNA VEZ INICIADO EL MANEJO MENCIONADO, DEBER REFERIR DE INMEDIATO A LA PACIENTE AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN PARA CONTINUAR SU ATENCIN.

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