INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA

Dra. Maria E. Ferreiro ICC 2009 H.J.P II I.C.C

Estado fisiopatolgico dado por la incapacidad del fisiopatol corazn o del sistema circulatorio de mantener un VM coraz adecuado a las demandas de O2 del organismo Fase compensada: mecanismos compensadores de reserva Fase descompensada: mecanismos patolgicos de patol compensancin, con manifestaciones clnicas compensanci cl

INSUFICIENCIA CARDIACA
INADECUADA LIBERACION DE O2

INSUFICIENCIA CARDIACA
Emergencia cardiovascular mas frecuente en

Contenido de O2 x Gasto Cardaco Card Sat O2 x Hgb Mecanismos compensadores : Precarga: >llenado diastlico (Frank-Starling) diast (Frank- Starling) Poscarga: > de resistencias perifricas perif Inotropismo: >Contractilidad Inotropismo: FC Saturacin sistmica de O2 y Hgb Saturaci sist
FC x VS

pediatra. pediatr El 50% de las CC cursan con IC, el 85-90 % de las 85mismas durante el 1 ao de vida, con una 1 incidencia anual de 2 nacidos vivos Alta mortalidad: 90% en el RN y 50% en lactantes y nios mayores ni

INSUFICIENCIA CARDIACA
Clasificacin: Clasificaci Forma de presentacin: Aguda-Crnica presentaci Aguda- Cr Alteracin de la Funcin Sistlica: Alteraci Funci Sist
a) Sobrecarga de presin y volumen: VD ( T.Fallot, EP severa, presi T.Fallot, HTP) ; VI (CIV, Ductus, E Ao. crtica ) Ductus, Ao. cr b) Alteracin miocrdica primaria: Miocarditis, Coronaria Alteraci mioc anmala, Carditis reumtica an reum Alteracin de la Funcin Diastlica: Alteraci Funci Diast Disminucin de la compliance ventricular Disminuci Rigidez: MCP Hipertrfica, HTA Hipertr Restriccin al llenado: MCP restrictiva Restricci Fisiopatolgica: Disfuncin sistlica-diastlica Fisiopatol gica: Disfunci sist lica-diast Snd.Clnico: Izquierda, derecha, global nd.Cl nico: Bajo gasto/alto gasto

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS DE LA IC
a) PRIMARIA: Alteracin intrnseca del miocardio: con deficiencia de la funcin Alteraci intr miocardio: funci contrctil del mismo. Ej.: Isquemia miocrdica, Miocarditis, contr mioc etc.. Cardiopatas: congnitas o adquiridas que causan sobrecarga Cardiopat cong anormal sobre el corazn, an con contractilidad normal. coraz a b) SECUNDARIA: IC hiperdinmica, por situaciones que hiperdin mica, exigen mayor gasto cardaco, como la Anemia, Fiebre, S. card Nefrtico, Hipertiroidismo, desnutricin, sobrecarga hdrica, Nefr desnutrici h iatrognica, etc. iatrog
1)1)-

IC: CAUSAS POR EDAD

FETALES: HIDROPS FETALIS
Anemia Hemoltica (transfusin feto materna, incompatibilidad Rh) Hemol (transfusi Anemia hipoplsica hipopl 2)- Arritmias 2)TSV (FA-AA), BAVC (FA3)- Cardiopatas congnitas con sobrecarga de volumen 3)- Cardiopat cong Insuficiencias severas de VAV ( Canal AVC, Ebstein) Ebstein) Cierre precoz del FO, Fstula AV F 4)- Miocarditis 4)-

CAUSAS POR EDAD RECIEN NACIDOS

1)-

CAUSAS POR GRUPO ETAREO

LACTANTES
1)- CC (shunt de I-D) 1)(shunt ITronco arterioso, Ductus, Ventana aortopulmonar, CIV, VU Ductus, aortopulmonar, AU, RVPAT 2)- Anormalidades del miocardio 2)ALPACA-Fibroelastosis endocrdica-E. por ALPACAendoc rdicaalmacenamiento-Kawasaki-Miocarditis almacenamiento-Kawasaki3)- Extracardacas 3)- Extracard E. Renal-Hiper o hipotensin-Sepsis- PO2 crnica: Renalhipotensi Sepsiscr displasia br-pulm, ARM. br-pulm,

Disfuncin miocrdica Disfunci mioc Asfixia, sepsis, isquemia miocrdica transitoria, miocarditis mioc 2)- Sobrecarga de presin 2)presi Card. Cong. con OTSVI: S CIH, E Ao, Co Ao, Interr A Ao Card. Ao, Ao, 3)- Sobrecarga de volumen 3)CCID: Ductus, Tronco arterioso, Ventana aortopulmonar, CIV, Ductus, aortopulmonar, Canal AVC, VU sin EP, Fstulas AV F 4)- Taqui (AA-FA) o bradiarritmias (BAVC) 4)(AA5)- Extracardacas 5)- Extracard Afecciones musculares, renales, hipertiroidismo, hiperplasia suprarrenal congnita, sobrehidratacin cong sobrehidrataci

CAUSAS POR EDAD

NIO Y ADOLESCENTE NI
1)- Cardiopata congnita paliada, residual y/o no tratada 1)- Cardiopat cong 2)- Cardiopata adquirida (Valvulopatas) 2)- Cardiopat (Valvulopatas) 3)- FR 3)4)- Miocarditis viral Miocardiopata idioptica 4)Miocardiopat idiop 5)- Endocarditis infecciosa 5)6)- Extracardaca (HTA secundaria a GMF, Tirotoxicosis, 6)- Extracard Tirotoxicosis, Miocardiopata por inmunosupresores, Anemia falciforme, Miocardiopat Fibrosis quistica) quistica)

FISIOPATOLOGIA

Fallo sistlico sist

Sobrecarga de presin: CoA, E.Ao, E.P, etc presi CoA, E.Ao, Alt. Miocrdica: miocarditis, enf. Isqumicas, etc Mioc enf. Isqu

1. 2. 3. 4.

Deterioro de la FSVI con cada del inotropismo ca PFDVI elevada por aumento del llenado ventricular Disminucin del GC Disminuci Mecanismos compensadores

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
ICC

Fallo diastlico diast

Retardo en la Relajacin ventricular Relajaci
Hipertrofia ventricular Isquemia miocrdica mioc Sobrecarga volumtrica severa, volum Pericarditis constrictiva, Miocardiopata restrictiva, Miocardiopat Isquemia aguda, Rechazo Tx
PVC

VM del FSR del FG

Congestion hepatica-edemas hepatica-

Restriccin Restricci ventricular

catabolismo de la aldosterona SRAA Hiperaldosteronismo 2

Reabsorcin de Na y H2O Reabsorci Hipo Na y K dilucional

INSUFICIENCIA CARDIACA
Mecanismos compensadores:
Mecanismo de Frank Starling: a > dimetro > Starling: di contractilidad lo que lleva aun aumento de la precarga para aumentar el VS Estimulacin simptico adrenrgica, que lleva a un aumento Estimulaci simp adrenrgica, de la FC y de la Poscarga al producir vasoconstriccin vasoconstricci Sistema Neurohumoral: Retencin hidrosalina (SRAA, Neurohumoral: Retenci (SRAA, endotelinas, PNA-PNB, Citokinas), para aumentar la endotelinas, PNACitokinas) precarga y poscarga Hipertrofia miocrdica con aumento de la masa mioc ventricular: Contractilidad

INSUFICIENCIA CARDIACA
EVALUACION CLINICA Antecedentes:
1. Familiares (cardiopatas, MS, arritmias, (cardiopat

miocardiopatas, enferm geneticas) miocardiopat as, geneticas)

2. Personales (cardiopata congnita o adquirida, (cardiopat cong

neumopata a repeticin, enfermedad renal, etc) neumopat repetici Signos y Sntomas: S Disnea , taquipnea, taquicardia, cianosis, tos, peso, taquipnea, sudoracin, dificultad en la alimentacin, dolor sudoraci alimentaci abdominal, edema vespertino, palpitaciones, pulso alternante

CLINICA
Score de Ross (S: 75%, E: 85%)*
0 Vol.de alimentacin alimentaci T.de alimentacin alimentaci FR FC Patrn respiratorio Patr R3 Hepatomegalia Perfusin Perifrica Perfusi Perif
> 100cc < 40 min < 50/min 50/min <160/min <160/min normal ausente <2cm normal

EVALUACION CLINICA
Grados de incapacidad ( NYHA): Grado I: corre, juega pero se cansa mas que otros Grado II: camina 200 a 500 mts, notorio cansancio mts, Grado III: camina 100 a 200 mts a paso lento Grado IV: no camina, o solo en la habitacin habitaci

1
50-100cc 50> 40 min 50-60/min 50-60/min 160-170/min 160-170/min anormal presente 2-3cm 2disminuda disminu ---

2
< 50cc > 60/min 60/min >170/min >170/min ---->3cm ---

Total: 0-2= no IC; 3-6= IC leve; 7-9= IC mod. 10-12= IC Severa 10-12=
Pediatr Cardiol, 1992; 13; 72 Cardiol,

IC: SINDROMES CLINICOS

INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA CARD
Sndrome de Bajo VM : Falla del VI con repercusin antergrada repercusi anter Laboratorio: acidosis Laboratorio: metablica , hipoNa metab Rx de torax: Cardiomegalia torax: Redistribucin de FP Redistribuci ECG: SAI-SVI ECG: SAI-

IC: SINDROMES CLINICOS

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA Sndrome de congestin venosa pulmonar: congesti
Disfuncin diastlica o dificultad de llenado VI, con Disfunci diast aumento de las presiones de AI y capilar pulmonar Disnea Taquipnea Ortopnea Cianosis Tos y expectoracin expectoraci Estertores subcrepitantes Lab: Acidosis M ixta Lab: Hipoxia Rx Tx:Cardiomegalia y Tx:Cardiomegalia edema de pulmn pulm ECG: SAD , SAI, SVI

Pulsos perifricos pequeos perif peque Taquicardia Sudoracin Sudoraci Mala perfusin perifrica perfusi perif Oliguria Taquipnea

IC: SINDROMES CLINICOS

INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA CARD Sndrome De Congestin venosa sistmica: Por falla del VD Congesti sist Hepatomegalia Edemas Ingurgitacin yugular Ingurgitaci Rx de Torax: Cardiomeg. Torax: Cardiomeg. Cavidades D Hipoflujo pulmonar

INSUFICIENCIA CARDIACA
LABORATORIO
Hemograma VSG - PCR Glucemia Uremia - Creatinina ECOCARDIOGRAMA Definir anatoma cardaca anatom card Evaluar funcin funci

ECG
Evaluar alteraciones especficas espec Trastornos metablicos metab

INSUFICIENCIA CARDIACA MIXTA En los lactantes y nios, la IC generalmente es mixta, con falla ni de ambos ventrculos y signos de bajo volumen minuto con ventr congestin venosa. congesti

Ionograma - EAB Orina

INSUFICIENCIA CARDIACA

ECOCARDIOGRAMA

Rx de TORAX
ICT: RN (<24 hs): 65% hs):
RN (>24 hs): 60% hs): Lactante: 55% Nio mayor: 50% Ni

Vascularizacin: Vascularizaci
I (PCP:15): inversin del patrn normal inversi patr II ( PCP:15-20): microndulos vasculares en campos medios, PCP:15micron edema hiliar III (PCP:20-25): DP, lneas B (PCP:20l IV (PCP >25): edema en alas de mariposa, macrondulos. macron dulos.

INSUFICIENCIA CARDIACA: TRATAMIENTO

SINTOMATICO General Especfico Espec

ETIOLOGICO y de la causa desencadenante y/o predisponente OBJETIVOS Mejorar estado inotrpico del msculo inotr m Mejorar las condiciones de carga Disminuir la congestin congesti

INSUFICIENCIA CARDIACA: TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA CARDIACA: TRATAMIENTO

Digoxina:

SINTOMATICO GENERAL: Reposo Posicin Semisentada Posici Control de la Temperatura Corporal Administracin de Oxigeno Administraci Restriccin Hdrica Restricci H Tratamiento de la Infeccin Infecci Tratamiento de la Anemia: Hto. >30 % C.C Aciantica Hto. Acian Hto. >35 % C.C.Ciantica Hto. C.C.Cian Alimentacin Alimentaci

Efecto inotrpico positivo por inhibicin de la Na-K inotr inhibici NaIncrementa la fuerza y la velocidad de la contraccin contracci Efecto neuro humoral, reduce actividad simptica simp Dosis:
Lactante prematuro: 0.02mg/k 0.02mg/k RNT: 0.03-0.04 mg/k 0.03mg/k 1 mes a 2 aos: 0.03-0.05 mg/k a 0.03mg/k

INSUFICIENCIA CARDIACA : TRATAMIENTO

Diurticos: Diur

IC:TRATAMIENTO

DIGOXINA: modestos beneficios en trabajos pequeos, no peque randomizados

Diferente mecanismo y sitio de accin acci la precarga por volemia = edema y congestin congesti Mejora sntomas s Dosis:
Furosemida:EV: 1-2 mg/k/dosis,Oral:2-3 mg/k/da Furosemida:EV: mg/k/dosis,Oral:2 mg/k/d Tiazidas: HCTZ: 2-4 mg/k/dia Tiazidas: 2- mg/k/dia Clorotizadida: 20-40 mg/k/d Clorotizadida: 20mg/k/d Espironolactona: 2-4 mg/k/d Espironolactona: 2- mg/k/d

50 % mejora clnica y en la respuesta inotrpica (p<0.02) mejor cl inotr Tendencia a mejora sintomtica (NS) mejor sintom Aumento de la contractilidad en CCID con RVP bajas pero sin beneficios en pctes con shunts intracardiacos y severo RVP y RVS

Reponer K: 1-2 Meq/k/dia 1- Meq/k/dia

INSUFICIENCIA CARDIACA
Dopamina:
Estimulacin directa del receptor 1 Estimulaci Con dosis bajas estimula los receptores dopaminrgicos dopamin renales, a dosis altas estimula receptor con RVS

INSUFICIENCIA CARDIACA: TRATAMIENTO

IECA
Vasodilatacin perifrica por inhibicin de la ECA Vasodilataci perif inhibici disminuyendo los niveles de Angiotensina II y Aldosterona Los trabajos en pediatra han demostrado mejora clnica e pediatr mejor cl impacto en marcadores N-H al menos a corto plazo, asi como Nefectos "anti-remodelamiento y disminucin del CCID en "anti-remodelamiento disminuci

Dobutamina: Dobutamina:
Agonista del receptor 1 con menor efecto 2 y Mejora el estado contrctil contr Dosis: 2-10 g/k/m 2-

shuntadas Cardiomiopata dilatada: Tto. convencional vs Tto. C.+ Cardiomiopat Tto. Tto. Captopril, de la sobrevida a 2 aos (p<0.05) y NS a 5 aos (Lewis, Pediatric Captopril, a a (Lewis,
cardiology, 1993) cardiology,

IC: TRATAMIENTO
Captopril: Captopril:
Antagonista de la Ez convertidora RVS y RVP, VS. Dosis: RN: 0.1-0.4 mg/K/da, lactantes y nios: 0.5-0.8mg/k/da, 0.1mg/K/d ni 0.5-0.8mg/k/d adolescentes: 60-75mg 60-

IC:TRATAMIENTO
Nitroglicerina:
Incrementa la capacitancia venosa, la precarga y mejora la congestin congesti Dosis: 1-5 g/k/min (no pasar 10 g/k) 1- g/k/min Vida media:1-4 minutos media:1-

Enalapril: Enalapril:
Prodroga que se transforma en el hgado h vida media Dosis mxima: lactantes: 0.1 mg/K/da, nios: 5-10/mg/da, m mg/K/d ni 5-10/mg/d adolescentes: 20 mg/da mg

IC:TRATAMIENTO
Nitroprusiato de sodio:
Potente dilatador mixto IC aguda con VM (POP Cx) VM, capacitancia RVS, RVP, precarga Dosis: 0.5-10 g/k/m, accin 1-2 minutos 0.5acci 1En presencia de fallo renal el tiocianato puede producir toxicidad

IC:TRATAMIENTO
Hidralazina: Hidralazina:
Accin directa sobre el msculo liso arteriolar Acci m > accin sobre lechos coronario, cerebral, esplcnico,renal acci espl Via oral: dosis: 0.1-5 mg/k/dia (hasta:200mg); accin: 60 minutos. 0.1- mg/k/dia acci Via EV: dosis: 0.10-0.50 mg/kg; accin: 5-10 minutos 0.10mg/ kg; acci

INSUFICIENCIA CARDIACA EN NI INSUFICIENCIA CARDIACA NIOS

B BLOQUEANTES : Demostraron claro efecto sobre la sobrevida en adultos con Miocardiopata isqumica Miocardiopat isqu NIOS: Propanolol, Metoprolol y Carvedilol NI Propanolol, 2 trabajos no randomizados en nios demostraron: ni - mejora en la funcin ventricular. mejor funci - mayor tolerancia al ejercicio. - disminucin de la necesidad de transplante. disminuci