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Fiche sant individuelle

Emplacement pour
une vignette de mutuelle
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A co mplter par l es parents ou t out m embre m ajeur au d but de ch aque anne


scoute, avant le camp ou la formation.
Cette fiche a pour objectif dtre au plus prs de votre enfant/de vous-mme en cas de
ncessit. Elle sera un appui pour les animateurs ou le personnel soignant en cas de
besoin. Il est essentiel que les renseignements que vous fournissez soient complets,
corrects et jour au moment des activits concernes.
Nhsitez pas ajouter des informations crites ou orales auprs des animateurs si
cela vous semble utile.
Identit du participant
Nom : ................................................................................ Prnom : ........................................................................
N(e) le ...................................................................
Adresse : rue ......................................................................... n ..................................... bte ................................
Localit : ............................................................................. CP : ................................... tl. : ................................
Pays : .........................................................................................
Personnes contacter en cas durgence
Nom Adresse : ........................................................................................................................................................
Lien de parent : ........................................................................................ tl. / GSM : ...........................................
Nom Adresse : ........................................................................................................................................................
Lien de parent : ........................................................................................ tl. / GSM : ...........................................
Mdecin traitant
Nom Adresse : ........................................................................................................................................................
................................................................................................................... tl. / GSM : ...........................................
Informations confidentielles concernant la sant du participant
Le participant peut-il prendre part aux activits proposes ? (sport, excursions, jeux, natation)
...................................................................................................................................................................................
Raisons dune ventuelle non-participation ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Y a-t-il des donnes mdicales spcifiques importantes connatre pour le bon droulement de lactivit/ du
camp ? ( ex. : pr oblmes ca rdiaques, pi lepsie, asthme, di abte, mal des t ransports, rhumatisme,
somnambulisme, affections cutanes, handicap moteur ou mental) Indiquez la frquence, la gravit et les
actions mettre en uvre pour les viter et/ou y ragir.
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Quelles sont les maladies ou les interventions mdicales qua d subir le participant ? (+ annes respectives) ?
(rougeole, appendicite) ...........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Le participant est-il en ordre de vaccination contre le ttanos ? Oui

Non

Date du dernier rappel : .............................................................................................................................................


Le participant est-il allergique certaines substances, aliments ou mdicaments ? Oui

Non

Si oui, lesquels ? .......................................................................................................................................................


Quelles en sont les consquences ? .........................................................................................................................
A-t-il un rgime alimentaire particulier ? Si oui, lequel ? ............................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants (problmes de sommeil, incontinence
nocturne, problmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif). ............................................
...................................................................................................................................................................................
Le participant doit-il prendre des mdicaments ? Si oui lesquels : ............................................................................
En quelle quantit ? ...................................................................................................................................................
Quand ? .....................................................................................................................................................................
Est-il autonome dans la prise de ces mdicaments ? (Nous rappelons que les mdicaments ne peuvent pas tre
partags entre les participants) ..................................................................................................................................
Remarques
Les animateurs disposent dune boite de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans lattente
de larrive du mdecin, ils peuvent administrer les mdicaments cits ci-dessous et ce bon escient :
paractamol, lopramide (plus de 6 ans), crme larnica, crme Euceta ou Calendeel, dsinfectant
(Cdium ou Isobtadine), Flamigel.
Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estims ncessaires soient entrepris
durant le sjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service mdical qui y est
associ. Jautorise le mdecin local prendre les dcisions quil juge urgentes et indispensables pour assurer
ltat de sant de lenfant, mme sil sagit dune intervention chirurgicale dfaut de pouvoir tre contact
personnellement.

Date et signature

Les informations contenues dans la fiche sant sont confidentielles. Les animateurs qui ces informations sont
confies sont tenus de respecter la loi du 8 dcembre 1992 relative la protection de la vie prive ainsi qu la loi
du 19 juillet 2006 modifiant celle du 3 juillet 2005 relative aux droits des volontaires (notion de secret
professionnel stipule dans larticle 458 du Code pnal). Les informations communiques ici ne peuvent donc
tre divulgues si ce nest au mdecin ou tout autre personnel soignant consult. Conformment la loi sur le
traitement des donnes personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier tout moment. Ces donnes
seront dtruites un an aprs le sjour si aucun dossier nest ouvert.

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